LAPORAN KASUS SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)
IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn.S
Umur
: 38 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Warga Negara
: Indonesia
Suku Bangsa
: Bugis
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Tanabatue Lapri, Bone
Diagnosa sementara : Skizofrenia Paranoid (F20,0)
LAPORAN PSIKIATRI 1. Riwayat Penyakit (diperoleh dari Alloanamnesa) Nama
: Ny.H
Umur
: 35 tahun
Alamat/tlp
: Tanabatue Lapri, Bone (081355356619)
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Hub. Dgn Pasien
: Istri
A. Keluhan utama : Mengamuk B. Riwayat gangguan sekarang : - Keluhan dan Gejala : Dialami sejak ± 2 bulan yang lalu. Pasien kadang mengamuk apabila ada yang mengganggu. Pasien membongkar barang-barang di rumah. Pasien juga sering berlari-lari subuh dengan menggunakan parfum banyak sekali, sampai-sampai pasien pernah memakai parfum mobil. Pasien sering memakai pakaian yang berlapis-lapis serta memakai ikat kepala dan kopiah atau sorban. Pasien sering mengunjungi rumah keluarganya untuk berceramah. Katanya pasien adala pembawa kebenaran dan pasien ini sebagai pengganti Nabi. Pasien juga sering berbicara sendiri dan mengatakan kalau pasien bisa mengendalikan sinar matahari. Pasien mengatakan dirinya sering mendengar seruan Tuhan, serta para Nabi dan menyuruh untuk menyampaikan kebenaran. Selain itu pasien sering gelisah bahkan mandi 5 kali dalam sehari. Pasien sering bakar kertas di atas sajadahnya. Pasien adalah tamatan fakultas teknik tapi pernah mendalami ajaran agama(jama’ah tabligh). - Hendaya/disfungsi : * Hendaya dalam bidang sosial (+) * Hendaya pekerjaan (+) * Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+) - Faktor stressor psikososial : Stressor psikososial tidak jelas - Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya : - Penyakit fisik tidak ada
- Pasien pernah dirawat di RS DADI pada tgl. 26 Juni 2010 datang dengan keluhan yang sama dan dirawat selama ± 5 hari tetapi akhirnya pasien kabur. Dan Pasien tidak teratur dalam meminum obatnya. C. Riwayat gangguan sebelumnya : - Trauma (-)
- Alkohol (-) disangkal
- Infeksi (-)
- Merokok (+) 1 bungkus/hari
- Kejang (-)
- NAPZA (-) disangkal
D. Riwayat kehidupan pribadi : - Riwayat prenatal dan perinatal (0-3 tahun) Pasien lahir normal, cukup bulan dan persalinan dibantu oleh dukun. Selama masa kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien tumbuh dan berkembang dengan sehat. -Riwayat Masa anak-anak hingga remaja (usia 4-18 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak normal lainnya. Pasien tinggal bersama orang tua dan saudara lainnya. Pasien seorang periang dan senang bergaul. -Riwayat Masa dewasa Pendidikan terakhir pasien ialah lulus S1 Fakultas Teknik. Kemudian pasien berdagang dan akhirnya menikah. E. Riwayat Kehidupan keluarga : - Pasien anak ke 5 dari 6 bersaudara (♀,♀,♂,♀,{♂},♂) - Hubungan dengan orangtua dan saudara lainnya baik - Pasien sudah menikah dan telah memiliki 2 orang putra - Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama (-)
F. Situasi Sekarang : Pasien sekarang tinggal bersama dengan istri dan kedua anaknya, Pekerjaan pasien terbengkalai semenjak terdapat gangguan pada dirinya. Hubungan dengan keluarga baik, tetapi jika diajak bicara pasien mudah tersinggung dan emosi. Pasien susah tidur dan selalu ingin keluar malam. G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien merasa dirinya sebagai Imam Mahdi dan pengganti Nabi (pembawa kebenaran).
Autoanamnesis (15 juli 2010). DM
: Assalamu’alaikum pak, maaf mengganggu, saya Ata, dokter muda yang bertugas di sini. Boleh saya tahu nama anda siapa?
P
: Wa’alaikum salam (sambil menyedorkan tangannya) Syahrir nama asliku. Tapi ada lagi nama lainku dok.
DM
: Oo..siapa lagi nama lainnya pak?
P
: Minta pulpennya sama kertas ( sambil menulis huruf arab pada kerta) dan bacaannya Imam Mahdi
DM
: Jadi anda ini Imam Mahdi?
P
: Itu utusan Tuhan kalau sudah mau kiamat. Imam Mahdi adalah pembawa kebenaran.
DM
: Jadi Pak Syahrir ini diutus sebagai pembawa kebenaran?
P
: Iya.. saya diutus Allah untuk menyampaikan kebenaran dan ajaran yang benar. Saya ini pengganti Nabi
DM
: Berarti anda memiliki kemampuan yang tidak dimiliki oleh manusia biasa??
P
: Oo..iya Alhamdulillah
DM
: Kira-kira seperti apa itu pak??
P
: Saya tidak mempan kalau dibakar??
DM
: Ah..masa’?? seperti Nabi Ibrahim yach Pak?
P
: Iya..coba ambil korek api dan bakarkan ke saya..pasti tidak terbakar..itu matahari juga, saya bias mengendalikannya
DM
: Hebatnya pak..tapi bukannya matahari itu sinarnya karena ditutup awan.
P
: Iya begitulah.
DM
: Apa ada lagi kelebihan Pak Syahrir yang lain?
P
: Saya sudah berkunjung ke Mekkah dan Madinah sejak umur 3 tahun.
DM
: Berkunjung? Bagaimana caranya? Sama siapa ke sananya?
P
: Ruh saya.
DM
: Oo.bagaimana bisa?? Apa yang Pak Syahrir lakukan disana umur 3 tahun??
P
: Pergi haji. Tawaf seperti orang lagi naik haji.. ya seperti itu.
DM
: Kapan Pak Syahrir terakhir kesana?
P
: Kira-kira 1 bulan yang lalu
DM
: Selain itu Pak Syahrir berkunjung kemana lagi?
P
: Ke langit. Saya sudah melihat Surga dan Neraka
DM
: Bagaimana caranya dan seperti apa itu Surga dan Neraka?
P
: Ruh saya, melalui shalat tasbih. Surga itu sangat indah tiada bandingnya dan Neraka itu banyak orang yang disiksa. Lebih banyak perempuan di Neraka.
DM
: Ruhnya saja atau jasad?
P
: Ruhku saja dok. Makanya orang-orang mencari saya selama 2 tahun tidak ketemu-ketemu.
DM
: Jadi jasadnya juga?
P
: Ya seperti itu karena orang-orang tidak melihat saya.
DM
: Siapa lagi yang Pak Syahrir ketemu di langit?
P
: Para Nabi.
DM
: Nabi siapa?
P
: Banyak..nabi Ibrahim, Nuh, Musa, Isa, Adam dan malaikat Jibril
DM
: Apa yang Pak Syahrir lakukan dengan mereka?
P
: Berbincang-bincang
DM
: Apa yang Pak Syahrir bicarakan?
P
: Nabi bilang, kamu harus lanjutkan perjuangan, kamu pembawa kebenaran.
DM
: Maaf pak..nabinya bicara itu,, Pak Syahrir dengar dan melihatnya atau hanya dengar saja?
P
: Bertemu dan berbicara langsung!
DM
: Oo.bagaimana wujudnya Nabi?
P
: Ya seperti manusia tetapi sangat indah.
DM
: Ooo
P
:Kadang Nabi hanya memberi isyarat lewat lambaian tangannya atau menggelengkan kepalanya.
DM
: Oo..berarti Pak Syahrir punya kelebihan yang tidak dimiliki orang lain
P
: Iya Alhamdulillah. Itu datang dari ALLAH
DM
: Oo.iya..pak Syahrir lahir tanggal berapa?
P
: 12-09-1972 sebenarnya tapi bapakku lupa tanggalnya dan dia bilang tanggal 06-06-1973
DM
: Pak Syahrir tahu ini sekarang dimana?
P
: iya dok. Ini di rumah sakit.
DM
: 100-7 berapa pak?
P
: 93
DM
: 93-7?
P
: 86
DM
: 86-7?
P
: 79
DM
: Coba Pak Syahrir mengulang kata yang saya ucapkan ya..meja, buku,apel,mobil
P
: Meja,buku, apel, mobil
DM
: Kalau Pak Syahrir ketemu dompet dijalan,apa yang Pak Syahrir lakukan.?
P
: Saya simpan atau kalau ada yang mencari, saya harus tanyakan dulu, apa betul-betul yang punya orang itu atau bukan..kalaua memang betul ya saya kembalikan.
DM
: Oo..apa artinya besar pasak daripada tiang?
P
: Pengeluaran lebih dari pada pemasukan
DM
: Apa bedanya sepeda dan motor?
P
: Yang motor pakai bensin dan sepeda dikayuh
DM
: Hmm.Pak Syahrir sampai disini dulu perbincangannya. Terima kasih atas waktunya.
P
: Iya sama-sama dok.
DM
: Pak Syahrir masih ingat namaku?
P
: Hm.. Ata.
DM
: Ok..makasih pak.. assalamu’alaikum
P
: wa’alaikum salam
2. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum : 1. Penampilan : tampak seorang laki-laki, 38 tahun memakai kemeja,wajah sesuai umur,cukup rapi dan memakai ikat kepala dan penutup(kopiah) kulit agak hitam dan perawakan tinggi sedang. 2. Kesadaran : Berubah 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Cukup tenang 4. Pembicaraan : intonasi sedang , suara jelas dan lancar 5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif. B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati,perhatian: 1. Mood : Sulit dinilai 2. Afek : Inapropriate 3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan C. Fungsi Intelektual (kognitif): 1. Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan pasien 2. Daya konsentrasi : Baik 3. Orientasi : Baik 4. Daya ingat : cukup 5. Pikiran abstrak : Cukup 6. Bakat kreatif : Tidak ada 7. Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup D. Gangguan persepsi :
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik (+), pasien sering mendengar suara tuhan dan para nabi, halusinasi visual (+) bertemu dengan nabi dan berbincangbincang dengan mereka 2. Ilusi : Tidak ada 3. Depersonalisasi : Tidak ada 4. Derealisasi : Tidak ada E. Proses berpikir : 1. Arus pikiran : a. Produktivitas : Cukup spontan b. Kontiniuitas : Relevan c. Hendaya berbahasa : Tidak ada 2. Isi pikiran, a. Preokupasi : Tidak ada b. Gangguan isi pikiran : - Waham kebesaran (+), pasien menganggap dirinya Imam Mahdi dan pembawa kebenaran F. Pengendalian impuls : Terganggu G. Daya Nilai 1. Norma Sosial : Terganggu 2. Uji daya Nilai : Terganggu 3. Penilaian Realitas : Terganggu
H. Tilikan (insight) : Derajat 1 (Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit) I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya.
3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT : A. Status Internus. - Keadaan umum : Baik - Suhu : 36,9 °C - Tekanan darah : 120/70 mmHg - Nadi : 84 x/i - Pernapasan : 24 x/i B. Status Neurologis. Dalam batas normal. Tidak ditemukan hal-hal bermakna lainnya pada pemeriksaan fisik, pemeriksaan Laboratorium dan penunjang lainnya. 4. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA : Seorang ♂, umur 38 tahun MRS dengan keluhan utama mengamuk. apabila ada yang mengganggu. Pasien juga sering berlari-lari subuh dengan menggunakan parfum banyak sekali, sampai-sampai pasien pernah memakai parfum mobil. Pasien sering memakai pakaian yang berlapis-lapis serta memakai ikat kepala dan kopiah atau sorban. Pasien sering mengunjungi rumah keluarganya untuk berceramah. Katanya pasien adalah pembawa kebenaran dan pasien ini sebagai pengganti Nabi. Pasien juga sering berbicara sendiri dan mengatakan kalau pasien bisa mengendalikan sinar matahari. Pasien mengatakan dirinya sering mendengar seruan Tuhan, serta para Nabi dan menyuruh untuk menyampaikan kebenaran. Selain itu pasien sering gelisah bahkan kadang dalam mandi 5 kali dalam sehari. Pasien sering bakar kertas di atas sajadahnya. Pasien adalah tamatan fakultas teknik tapi pernah mendalami ajaran agama(jama’ah tabligh). Dari pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran berubah, mood sulit dinilai, afek inappropriate, empati tidak dapat dirabarasakan perilaku dan aktifitas psikomotor gelisah. Pembicaraan spontan dengan intonasi sedang, suara jelas dan lancar. Sikap terhadap pemmeriksa kooperatif,, taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai tingkat pendidikan. Daya konsentrasi cukup, orientasi(waktu, tempat dan orang) baik. Terdapat halusinasi auditorik yaitu pasien sering mendengar suara tuhan dan para nabi. Juga halusinasi visual sering meliahat nabi dan berbincang-bincang dengan mereka. Ditemukan
gangguan isi pikir berupa waham kebesaran yaitu pasien menganggap dirinya Imam Mahdi dan pembawa kebenaran. Pengendalian impuls dan daya nilai terganggu. Serta didapatkan tilikan I, pasien menyangkal penuh bahwa dirinya sakit. \ 5. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL Aksis I. Berdasarkan Autoanamnesis dan Alloanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna dimana pasien datang dengan keluhan mengamuk, gelisah,sulit tidur, ingin keluar malam, sering bicara sendiri, menggunakan pakaian berlapislapis,memakai parfum berlebihan. Mandi 5 kali sehari. Hal ini menimbulkan penderitaan yang bermakna bagi pasien dan keluarganya. Juga mengakibatkan hendaya dalam hubungan sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang, sehingga dikatakan gangguan jiwa. Ditemukan gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual (mendengar suara tuhan dan bertemu dengan para nabi) sehingga digolongkan gangguan jiwa psikotik. Pemeriksaan fisis, status internis dan neurologis tidak ditemukan kelainan sehingga digolongkan gangguan psikotik NonOrganik. Ditemukan juga gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual serta gangguan isi pikir berupa waham kebesaran. Gejala-gejala tersebut berlangsung > 1 bulan sehingga memenuhi kriteria umum dan didiagnosis Skizofrenia(F.20). Karena gejala klinis berupa halusinasi dan waham menonjol dari pasien ini yakni pasien sering mendengar suara Tuhan dan melihat serta bertemu dengan para Nabi, waham kebesaran yang menganggap dirinya Imam Mahdi dan pembawa kebenaran maka pasien ini didiagnosis skizofrenia paranoid(F.20.0) Aksis II. Tidak ditemukan adanya ciri kepribadian yang khas Aksis III. Tidak ditemukan adanya kelainan organobiologik. Aksis IV. Stressor psikososial tidak jelas Aksis V.
GAF scale 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
6. DAFTAR PROBLEM - Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna. Tetapi karena terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka diperlukan farmakoterapi. - Psikologik : Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi maka pasien memerlukan psikoterapi. - Sosiologik : Ditemukan hendaya sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi. 7. PROGNOSIS 1. Faktor Penghambat :
Stressor psikososial yang kurang jelas
Pasien pernah dirawat di RS DADI tetapi pasien kabur
Ketidakpatuhan pasien terhadap pengobatan
2. Faktor Pendukung :
Gejala positif menonjol berupa waham dan halusinasi
Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama
Tidak adanya kelainan organobiologik.
Karena itu prognosis pasien dubia
8. DISKUSI PEMBAHASAN Berdasarkan PPDGJ III, skizofrenia didefinisikan sebagai suatu sindrom dengan variasi penyebab perjalanan penyakit, serta sejumlah akibat tergantung pada pertimbangan pengaruh genetik, fisik, sosial dan budaya.
Skizofrenia pada umumnya ditandai dengan adanya penyimpangan fundamental dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar atau tumpul. Biasanya kesadaran tetap terpelihara dan kemampuan intelektual juga terpelihara walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian. Dalam diagnosis skizofrenia harus ditemukan minimal 1 dari kriteria berikut : 1. Though of echo, though of insertion, atau though withdrawl, atau thought broadcasting 2. Delusion of control, delusion of influence, delusion of passivity, delusion of perception 3. Halusinasi auditorik 4. Waham menetap lainnya yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil. Atau minimal 2 dari kriteria di bawah ini : 1. Halusinasi menetap dari panca indera apa saja 2. Arus pikiran terputus atau terganggu, yang berakibat irrelevant atau inkoheren atau neologisme 3. Perilaku katatonik 4. Gejala negatif ( seperti apatis, bicara sangat jarang, respon emosional yang tumpul dan tidak wajar )
Gejala khas harus berlangsung minimal 1 bulan dan harus ada perubahan konsisten dan bermakna dan mutu keseluruhan aspek perilaku pribadi dengan manifestasi hilangnya minat, hidup tak berguna, tidak berbuat sesuatu, self absorbed Pada skizofrenia paranoid, -
Halusinasi dan/atau waham harus menonjol seperti :
a. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi peluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing) b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lainlain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol. c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau ‘passive’ (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar, adalah yang paling khas. -
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol.
9. RENCANA TERAPI a. Psikofarmaka :
Haloperidol 1,5 mg 3x1
Clorpromazin 100 mg 0-0-1
b. Psikoterapi - Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan sehingga pasien merasa lega. - Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien agar memahami penyakitnya dan bagaimana cara menghadapinya. c. Sosioterapi : Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang-orang di sekitarnya. Sehingga dapat menerima dan menciptakan suasana lingkungan yang membantu.
10. FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.
