PRESENTASI KASUS
DEMENSIA VASKULER ONSET LAMBAT (F00.1)
Oleh: RENNY ANGGRAINI 0708151236
Pembimbing : dr. Maisarah Zas, SpKJ
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PEKANBARU 2011
LAPORAN KASUS Dokter Muda
: Renny Anggraini
No Status
: 04-80-42
Tahun
: 2011
Masuk ke Poli tanggal
: 27 Juli 2011
IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny.ND
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 70 tahun
Status Perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: PNS
Agama
: Islam
Warga Negara
: Indonesia
Pendidikan
: Tamat SR
Alamat
: Pekanbaru
Keluarga terdekat
: Tn.M (Keponakan pasien)
Alamat
: Pekanbaru
STATUS INTERNUS Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Komposmentis
Nadi
: 82x/ menit
Suhu Tubuh
: 36,5°C
Tekanan Darah
: 120/80
Tinggi badan
: ………cm
Berat badan
: ……kg
Sistem Kardiovaskular
: Dalam batas normal (DBN)
Sistem Gastrointestinal
: Nyeri tekan epigastrium (-), nafsu makan (-)
Sistem Respiratorik
: Vesikuler (+), RR 18x/menit
Sistem Urogenital
: DBN
Kelainan khusus
: DBN
STATUS NEUROLOGIKUS I. Urat saraf kepala (panca indera)
: Dalam Batas Normal
Gejala rangsangan selaput otak
: Kaku kuduk (-)
Gejala tekanan intrakranial
: Tidak ditemukan
Mata -
Gerakan (kelumpuhan, nigtagmus, dsb) : Normal, nistagmus (-) Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Normal, diplopia (-) Pupil; bentuk : Bulat, isokor, kanan=kiri Reaksi cahaya : +/+ Reaksi konvergensi : +/+ Reaksi kornea : +/+ Pemeriksaan ophtalmoskopik : Tidak dilakukan
II. Motorik -
Tonus : Normal Turgor : Baik
- Koordinasi : Baik - Refleks : Fisiologis (+)
III. Sensibilitas
: Baik, dapat melokalisir nyeri, dapat membedakan sensasi rabaan
IV. Susunan saraf vegetatif
: Normal
V. Fungsi-fungsi luhur
: Normal, gangguan bahasa (-), gangguan memori (-), gangguan visuospatial (-)
VI. Kelainan khusus -
Kaku : (-) Tremor : (-) Nasal stiffness : (-)
- Oculorigic crisis - Tortikolis - Lain-lain
: (-) : (-) : (-)
ALLO ANAMNESIS Allo anamnesis diperoleh dari Nama
: Tn. M
Alamat
: Pekanbaru
Pendidikan
: S1
Hubungan dgn penderita : Keponakan pasien
Keluhan utama : Pasien berbicara sendiri, kadang tidak bisa mengenali orang sekitar (keluarga). Tidak bisa beraktivitas seperti biasa (mandi, BAK dll) sejak 3 minggu yang lalu. Riwayat Gangguan Sekarang : -
-
Sejak 3 minggu yang lalu pasien bicara sendiri, tidak mau makan, tidak mau mandi, bicara kadang melantur, shalat tidak ingat lagi, kadang pasien BAK di celana serta pasien sulit tidur . Pasien tidak kenal dengan orang disekitarnya. Tidak bisa berjalan sejak 1 minggu yang lalu Pasien dirasakan mulai menunjukkan gejala setelah pasien merasa sering sedih karena takut keponakan pasien tidak selesai sekolah karena faktor ekonomi
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya Riwayat trauma (-) Riwayat kejang (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat stroke (-)
Riwayat Kehidupan Pribadi : -
Pasien lahir normal, cukup bulan Pasien bersekolah hingga tamat SR Pasien mempunyai anak sebanyak 4 orang dari 2 kali pernikahan pasien. Keempat anak pasien meninggal saat usia kecil, dan pasien tidak mengalami gangguan jiwa dengan kematian anak tersebut.
Riwayat Keluarga
Ayah pasien memiliki 9 orang istri dan ibu pasien merupakan istri yang pertama Pasien menikah dua kali. Dari pernikahan pertama, mendapatkan 4 orang anak yang telah meninggal dan dari perikahan kedua tidak dikaruniai anak. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama atau menderita gangguan jiwa
GENOGRAM
1
1
2
AUTOANAMNESIS
DM
: Assalamuaikum, selamat pagi buk. Perkenalkan saya dokter muda disini. Nama ibu siapa?
P
: ND
DM
: Umur ibu N berapa?
P
: 15 tahun
DM
: Memang ibu lahir tahun berapa?
P
: Tidak tau
DM
: Ibu tau ini dimana?
P
: Rumah Sakit
DM
: Rumah sakit apa?
P
: Tidak Tau
DM
: Ibu tau kenapa ibu dibawa kesini?
P
: Ini sakit *menunjuk kakinya*
DM
: Ibu, ini Rumah Sakit Jiwa Tampan, ibu merasa tidak kalau ibu sakit?
P
: Tidak, saya tidak sakit
DM
: Tadi ibu kesini bersama siapa?
P
: Tidak tahu
DM
: Ini siapa? *menunjuk keponakan pasien*
P
: Anak adik
DM
: Kalau yang ini siapa? *menunjuk keponakan pasien yang lain*
P
: Tidak tahu
DM
: Tadi kesini ibu pakai apa?
P
: Tidak tahu
DM
: Tidak tahu ya bu? Pakai mobil atau pakai motor?
P
: Tidak tahu
DM
: Bu N sudah menikah?
P
: *Pasien mengangguk
DM
: Suami ibu dimana?
P
: Sudah meninggal
DM
: Punya anak ibu N?
P
: Punya. 4 orang. Sudah meninggal.
DM
: Bisa ibu sebutkan nama anak-anak ibu buk?
P
: Tidak
DM
: Ibu N dulu bersekolah?
P
: Tidak tahu
DM
: Ibu bisa membaca?
P
: Tidak
DM
: Ibu tau ini namanya apa? *menunjuk buku
P
:Tidak tahu
DM
: Umm. Subuh tadi ibu shalat tidak?
P
: Tidak
DM
: Kenapa?
P
: Lupa bagaimana caranya.
DM
: Sudah berapa lama lupa shalatnya bu?
P
: Tidak tahu
DM
: Kalau suara-suara aneh/ bisikan-bisikan ibu ada dengar tak?
P
: Tidak
DM
: Kalau melihat-lihat sesuatu seperti hantu, ibu ada tidak?
P
: Tidak
DM
: Ibu N tau arti besar pasak dari tiang?
P
: Tidak
DM
: Oo, ya sudah, terimakasih ya Bu. Silakan tunggu diluar
IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI I.
DESKRIPSI UMUM
A. Penampilan
: Kurang rapi, berpakaian sesuai dengan jenis kelamin dan umur
B. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang C. Sikap terhadap pemeriksa
: Kooperatif
II. KEADAAN SPESIFIK A. MOOD
: Hipotim
B. AFEK
: Menumpul
C.KESERASIAN
: Serasi
D. EMPATI
: Tidak dapat dirabarasakan
III. PEMBICARAAN Lambat, menjawab sesuai pertanyaan IV. Gangguan Persepsi Halusinasi : belum dapat dinilai V. PIKIRAN a. Proses pikir : Logis b. Bentuk pikir: koheren c. Isi pikir : Waham belum dapat dinilai VI. KESADARAN DAN KOGNISI a. Taraf kesadaran
: Kompos mentis
b. Orientasi
: Waktu, tempat, dan orang terganggu
c. Daya ingat : - Jangka panjang
: buruk
- Jangka pendek
: buruk
- Jangka segera
: buruk
d. Konsentrasi dan Perhatian
: Kurang baik
e. Kemampuan membaca dan menulis
: Belum dapat dinilai
f. Kemampuan visuospasial
: Belum dapat dinilai
g. Pikiran abstrak
: Kurang baik
h. Intelegensi dan kemampuan informasi
: Baik
VII. Pengendalian Impuls
: Baik
VIII. Daya Nilai dan Tilikan : Derajat 1 XI. Taraf dapat dipercaya
: Dapat dipercaya
DIAGNOSA AKSIS Aksis I
: F00.1
Aksis II
: Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan Retardasi Mental
Aksis III
: Tidak ditemukan kelainan medis
Aksis IV
: Masalah dengan “primary support group”
Aksis V
: GAF 50-40
ANJURAN TERAPI
Psikoterapi Psikofarmaka
: Mersitropil 800mg 1x1 Remital 5 mg 1x ½ Mersibion 1x1 Curcuma 2x1 Triheksilpenidil 2x ½ Bicefort syr 2x 1 sdt
