Lang leve de eerste lijn “de wijkzuster moet terug” PvdA Plan voor versterking van de eerstelijnszorg
Den Haag, 25 oktober 2004 PvdA Tweede Kamerfractie, Khadija Arib
Lang leve de eerste lijn
Aanleiding De tendens is dat mensen zaken betreffende hun gezondheid zoveel mogelijk thuis of dicht in de buurt geregeld willen hebben. Steeds meer oudere mensen en chronisch zieken hebben de wens om zolang mogelijk thuis te blijven wonen en willen graag in hun eigen omgeving verzorgd en verpleegd worden. Het rapport van het Sociaal en Cultureel Planbureau dat op 14 oktober jl. is verschenen: ‘Verpleging en verzorging verklaard’ bevestigt dit beeld en waarschuwt voor de toenemende vraag naar zorg. Mensen willen zorg dicht in de buurt: b.v. huisarts, verpleegkundige, verloskundige enz. De belangrijkste conclusies uit het SCP rapport “Verpleging en verzorging verklaard”: door de vergrijzing en de toename van het aantal chronisch zieken kan de vraag naar verpleging en verzorging met bijna 40% toenemen van 1,2 miljoen in 2000 tot 1,7 miljoen in 2020 in diezelfde periode zal het gebruik van de AWBZ-gefinancierde verpleging en verzorging toenemen met 30% van ruim 500.000 in 2000 naar een kleine 650.000 in 2020 het gebruik van particuliere zorg zal in diezelfde periode stijgen met 77% van ruim 550.000 in 2000 tot ruim 1 miljoen in 2020. Het aandeel van de AWBZ-zorg in het totaal van de informele, particuliere en AWBZ-zorg zal hierdoor dalen van 31% in 2000 tot 26% in 2020 bezuinigingen op de thuiszorg kunnen leiden tot hogere uitgaven aan andere duurdere vormen van zorg eventuele toename van armoede onder ouderen kan leiden tot hoger gebruik van AWBZ-zorg eventuele afname van mantelzorg (familie, vrienden) kan eveneens leiden tot hoger gebruik van AWBZ-zorg In het rapport wordt geconcludeerd dat bezuinigingen op verpleging en verzorging mogelijk een averechts effect hebben op de uitgaven. Als de thuiszorg uitsluitend gereserveerd wordt voor kwetsbare hulpbehoevenden (dat wil zeggen: alleenstaanden met een laag inkomen en matige of ernstige beperkingen) zullen 200.000 mensen de zorg die ze nu ontvangen kwijtraken. Circa 50.000 van hen komen gezien hun hulpbehoefte in aanmerking voor opname in een instelling. Onder hen zijn bijvoorbeeld mensen met een ernstige chronische aandoening die nu met thuiszorg en hulp van een partner nog zelfstandig kunnen blijven wonen, maar die door het kwijtraken van een van de twee hulpbronnen naar een instelling zouden moeten verhuizen. In dat geval zou in plaats van een besparing aan thuiszorg een andere, grotere kostenpost ontstaan door substitutie naar duurdere zorg.
Inleiding Ouderen en chronisch zieken zijn het meest aangewezen op de eerstelijnszorg en doen er ook vaak terecht een beroep op. De druk op de eerste lijn neemt toe door vergrijzing en door ontwikkelingen als de voortschrijdende extramuralisering in de AWBZ. Deze ontwikkelingen leggen een enorme druk op de eerstelijnszorg. De huisarts is vaak het eerste aanspreekpunt voor mensen. Het probleem is dat de huisarts niet altijd de tijd en de rust heeft om voor alle problemen een antwoord te bieden. Van de huisarts mag niet verwacht worden dat hij zowel maatschappelijke en psychosociale problemen als gezondheidsklachten behandelt. Dat zou eenvoudigweg betekenen dat de huisarts een verdere taakverzwaring krijgt opgedrongen en een vergaarbak wordt voor van alles en nog wat. We zien dus dat door de schotten in de zorg het zorgaanbod vaak onoverzichtelijk is en dat mensen veel moeite hebben de weg te vinden en de zorg af te stemmen op de eigen behoefte. Het Sociaal en Cultureel Planbureau liet onlangs zien dat de gezondheidspositie van mensen het meest bepalend is voor de sociale positie en omgekeerd. Een slechte gezondheidstoestand leidt er geregeld toe dat mensen in een sociaal isolement komen te verkeren. De goede gezondheidstoestand blijkt zelfs belangrijker dan het hebben van een baan voor het sociaal welbevinden. Dit laat nog maar eens zien hoe belangrijk het is dat de gezondheidszorg, vooral waar het de basiszorg betreft, zo dicht mogelijk bij de burger staat dient te staan. Voor mensen die minder eenvoudig de weg weten naar zorginstellingen, mensen die minder mondig zijn of voor mensen bij wie vele problemen zich opstapelen is zorg noodzakelijk die dicht in de buurt is en makkelijk, overzichtelijk en toegankelijk is. Dit is van belang om zo vroegtijdig sociale en gezondheidsproblemen te signaleren en de mensen te verwijzen naar de juiste deskundigen en juiste instanties. Vroegtijdige signalering en goede doorverwijzing leiden er immers vaak toe dat erger kan worden voorkomen en hoge zorgkosten in een later stadium kunnen worden vermeden. Dit geldt voor ouderen en chronisch zieken, maar ook voor jonge, gezonde mensen. Het steeds meer voorkomen van diabetes, het toenemende gewicht van jonge kinderen, zijn maar twee voorbeelden die het belang aangeven van een goede, toegankelijke eerste lijn in de buurt. Een eerste lijn met een compleet zorgaanbod, waarbij alle organisaties samenwerken, doorverwijzen en zich richten op vroegtijdige signalering en preventie is het devies. Wat verstaat de PvdA onder eerstelijnszorg? Eerste lijnszorg omvat alle zorg die in de omgeving van de cliënt wordt aangeboden. Zorg, waarvoor iemand niet behoeft te worden opgenomen in een ziekenhuis, of verpleeghuis, maar die in de wijk of bij de mensen thuis verleend wordt. Nadenken over een nieuwe organisatie van de eerstelijnszorg dient dan ook niet beperkt te blijven tot een klein aantal aanbieders, maar het geheel van zorg in de directe omgeving van de cliënt te omvatten. Met deze modernisering staan de partners in de eerstelijnsgezondheidszorg voor de taak om hun samenwerking aan te scherpen: ieders specifieke mogelijkheden dienen maximaal te worden benut om efficiënt en effectief te produceren. Uitgangspunten van de zorg in de eerste lijn zijn: de juiste zorg op de juiste plaats, laagdrempelig, doelmatig en efficiënt. Verschillende gremia hebben een betere intra- en interdisciplinaire samenwerking bepleit, met versterking van de eerste lijn en meer samenhang en samenwerking (Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, VWS, ZN).
Wat wil de PvdA? De overheid zou alles op alles moeten zetten om op de geschetste ontwikkelingen te anticiperen en maatregelen te nemen. Voorkomen moet worden dat straks een groep ouderen verkommerd of gedwongen wordt tot opname in een verpleeghuis. De overheid moet niet alleen uit kostenbesparende motieven een antwoord op deze problematiek formuleren, maar vooral ook uit morele overwegingen. In een beschaafd land horen mensen een menswaardig bestaan te hebben en de overheid heeft de plicht hierin te voorzien. De PvdA vindt dat de overheid haar verantwoordelijkheid moet nemen. De PvdA is van mening dat het huidige aanbod aan zorg niet adequaat is georganiseerd, soms zelfs ontoereikend is en daardoor onvoldoende antwoord geeft op de groeiende vraag naar zorg. Wanneer niets wordt gedaan zullen grotere tekorten ontstaan bij de diverse beroepsbeoefenaren in de eerste lijn, zoals huisartsen, verloskundigen en praktijkverpleegkundigen, en de continuïteit van de zorg zal worden bedreigd. Daarbij speelt de versnippering ondoelmatigheid en inefficiëntie in de hand. De verschillende beroepsbeoefenaren kunnen elkaar onvoldoende of met moeite vinden, laat staan dat er sprake is van afstemming. De PvdA vindt het essentieel dat de zorg rondom de cliënt beter wordt georganiseerd. Vernieuwing van de eerstelijnszorg is meer dan ooit noodzakelijk om de kwaliteit en toegankelijkheid in de nabije toekomst te garanderen. De vraag naar eerstelijnszorg, de zorgverlening die de burger als eerste opvangt bij medische problemen, groeit nog steeds. De eerstelijnsgezondheidszorg staat dus voor een enorme uitdaging: met beperkte middelen tegemoet komen aan een explosief groeiende zorgvraag. Alles moet op alles moet worden gezet om het maximum te leveren met de beste kwaliteit tegen een zo laag mogelijke prijs.
Voorstel versterking eerste lijn 1.
Eerstelijnscentra in de wijk
Er dienen eerstelijns centra in de wijk te worden opgericht waar alle eerselijnszorg drempelloos aangeboden kan worden en waar ouderen, chronisch zieken, patiënten, zwangeren terecht kunnen voor hun zorgvraag op medisch, verzorgend en psychosociaal vlak. Alleen met de oprichting van eerstelijns centra kan de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg ook in de toekomst gegarandeerd worden. De eerstelijns zorg dient geen academisch begrip te zijn, maar een organisatie van waaruit zorg en dienstverlening worden verzekerd en gecoördineerd: een drempelloze, vrij toegankelijke zorg, dichtbij of temidden van de doelgroep, gericht op de thuissituatie, waarbij ambulante hulp en zorg wordt gegeven. In deze eerstelijns centra participeren verschillende zorg- en hulpverleners. Een blauwdruk daarvoor is niet te geven, de werkelijke invulling dient te worden afgestemd op de bestaande behoefte in de wijk. Deze centra bieden de volgende mogelijkheden/functies: Spreekruimte voor diverse eerstelijns hulpverleners zoals b.v., huisartsen, • verloskundigen, wijkverpleegkundige, fysiotherapeuten, diëtisten, tandartsen, apothekers, thuiszorgorganisaties, kraamorganisaties, tolkeninstellingen en consultatiebureaus. • Protocollen voor opvang in de eerstelijn waar veel gebruik wordt gemaakt van alle deskundigheid en inzet. Er dienen duidelijke afspraken te komen over wie wat doet. Een beperkt aantal zorgprocessen zoals diabetes, kanker en hart- en vaatziekten dient in de eerstelijn beter georganiseerd te worden. • Aandacht voor preventie en vroegtijdige signalering dient een onderdeel te zijn van de werkzaamheden van de eerstelijnszorg zoals voorlichting (overgewicht, diabetes, medicijngebruik enz). • Consultatiebureau voor 0-19 jarigen Consultatiebureau voor ouderen • • Medische specialisten kunnen zo nodig een spreekuur houden en consultatiebijeenkomsten houden met verschillenden zorgaanbieders • een centrale alarminstallatie voor thuiswonenden. Organisatie van de eerstelijnszorg in centra biedt de volgende voordelen: • Klantvriendelijkheid en maatwerk: door alles onder één dak te organiseren zal er voor de cliënt voor alle vragen op het gebied van zorg één telefoonnummer, één aanspreekpunt, één deur zijn. Het vergroot dus aan de ene kant de bereikbaarheid en de klantvriendelijkheid, aan de andere kant kunnen de diverse partijen (cliënten/patiënten/zorgverleners) beter samenwerken, sneller en doelmatiger overleggen. Kortere lijnen leveren tijdwinst zal opleveren. • Elkaar tegenkomen en kennen is vaan een eerste stap tot samenwerking, onderlinge consulten verlopen soepeler. Voor daadwerkelijke samenwerking is meer nodig, waaronder een goede ICT-infrastructuur om voor iedere cliënt een elektronisch dossier aan te leggen. • Overheadkosten van bijvoorbeeld assistenten, laboratoriumfaciliteiten, echoscopie en voorlichting kunnen op een efficiënte manier gedeeld worden door meerdere disciplines.
• •
• • •
Verlies van informatie wordt voorkomen, wat de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg direct ten goede komt en beter inzicht levert in de uitkomsten en kwaliteit van de geleverde zorg. Eerstelijnscentra bieden mogelijkheden tot transmurale zorgverlening dicht bij de cliënt/patiënt. Voor verloskundigen biedt dit bijvoorbeeld de mogelijkheid tot samenwerking op het gebied van prenatale screening, consulten en echografie waarvoor specifieke, tweedelijnszorg nodig is (naast en in aanvulling op de al aanwezige eerstelijns echoscopie). Verbeterde consultatie van medisch specialisten kan in samenwerking met verschillende eerstelijns disciplines worden georganiseerd. De bereikbaarheid van de eerstelijnszorg wordt vergroot. De afstand tot een eerstelijnscentrum zal minder kunnen zijn dan de afstanden die nu, in sommige landelijke gebieden, soms afgelegd moeten worden tot een huisartspost. Geïntegreerde aandacht door verschillende disciplines voor vroegtijdige signalering en preventie is noodzakelijk in een tijd waarin steeds meer gezondheidsproblemen te voorkomen zijn door vroegtijdig ingrijpen op (on)gezond gedrag (overgewicht, diabetes, roken enz)
2. Van zorg aanbieden naar zorg geven: ‘De wijkzuster moet terug’ De PvdA vindt dat een kwalitatief goede eerstelijnszorg valt of staat met de wijkverpleegkundige oftewel de wijkzuster. De laatste jaren is de zorg steeds meer onder druk komen te staan. Door tekort aan personeel, lange wachtlijsten, centrale indicatiestelling, eigen bijdragen en het ‘productiedenken’ is de menselijke kant van de zorg ondergeschikt geraakt. Alles is gericht op het in stand houden van een gesegmenteerd zorgaanbod, wat op zich per onderdeel wel van goede kwaliteit kan zijn, maar wat niet voldoende is om antwoord te geven op de integrale zorgvraag van de cliënt. De menselijke factor is helemaal verdwenen. Veel van de zeer gemotiveerde wijkzusters die vroeger met hart en ziel zorg verleenden zijn ontmoedigd; het is ze onmogelijk gemaakt het werk dat ze vroeger met plezier deden voort te zetten. De verzakelijking, individualisering, schaalvergroting, versnippering van zorg en verregaande fusies hebben als gevolg gehad dat de verankering in en betrokkenheid van de plaatselijke gemeenschappen sterk terugliep. Ondanks de klachten van huisartsen en cliënten over het verdwijnen van de herkenbare wijkzuster achter een woud van procedures, anonieme medewerkers en wachtlijsten is het proces van verzakelijking en schaalvergroting door de overheid doorgezet. Daarbij is de interne speelruimte van het topmanagement aanzienlijk toegenomen. Door schaalvergroting kwam er steeds meer afstand – en managementlagen - tussen uitvoerende werkers en de directies. De icoon van het verleden van de thuiszorg is de wijkzuster op een solex met een zwarte leren jas. Zichtbaar en aanspreekbaar voor huisarts en patiënt. De wijkzuster was tot tien jaar geleden stevig verankerd. De wijkzuster van vroeger moet tegenwoordig na het verbinden van een wond onmiddellijk voort, anders haalt ze haar in zorgminuten gevangen schema niet. De solex is een stopwatch geworden. In de jaren negentig is het credo: zorg op maat. De bezieling van de toegewijde wijkzuster is kopje onder gegaan in een jungle van regeltjes en wetten, allemaal bedoeld ter vergroting van de efficiency en vermindering van de kosten. Voor een kop koffie en zo maar een praatje, belangrijk om de situatie goed in te schatten, is al lang geen tijd meer: de wijkzuster moet zich
aan haar zorgminuten houden. Even snel een paar krukken halen op het wijkbureau kan vaak ook niet meer. Eerst moet nog de horde aan bureaucratie genomen worden. In het streven naar een efficiëntere gezondheidszorg is die bureaucratie, paradoxaal genoeg, uitgedijd tot een monsterachtig gezwel. De wijkzuster moet terug De huisarts heeft momenteel een belangrijke rol als poortwachter in de eerste lijn. Dit betekent dat ziekenfondsverzekerden alleen toegang hebben tot de eerste- (deels) en tweede lijn na een verwijzing van de huisarts. De toenemende werklast in de eerste lijn drukt dan ook voor een groot deel op de schouders van de huisarts. De PvdA is van mening dat niet alleen de huisarts, maar ook de wijkverpleegkundige de taak van poortwachter en wegwijzer voor een belangrijk deel op zich kan nemen. Niet als concurrenten, maar in gezamenlijke afstemming. Waarbij optimaal gebruik wordt gemaakt van elkaar kwaliteiten, zonder dat de medische eindverantwoordelijkheid van de huisarts wordt aangetast. De huisarts kan zijn werkzaamheden aanmerkelijk verlichten door samenwerkingsverbanden aan te gaan en een deel van zijn taken aan de herkenbare wijkzuster over te dragen. De wijkzuster dient de spil te zijn in de wijk, zonder dat dat de autonomie van de huisarts aantast. De wijkzuster heeft ‘een zekere bevoegdheid’om bepaalde medisch technische handelingen te verrichten. Maar de manier waarop dit is geregeld staat soms op gespannen voet met de praktijk en betekent een extra belasting van de huisarts. In het perspectief van een gemoderniseerde eerstelijnsgezondheidszorg wil de PvdA legalisering van de eigen functionele bevoegdheid van de wijkzuster: protocollair, dan wel door de instelling of arts geautoriseerd. Een dergelijke aanpassing verlicht de taak van de huisarts aanmerkelijk en bespaart kosten. Het spreekt vanzelf dat de kwaliteit van de beroepsuitoefening wordt bewaakt en scholing gelijke tred dient te houden met wat van ‘moderne verpleegkundigen’ wordt gevraagd. De wijkzuster moet huisbezoeken af leggen en ontvangt cliënten in het eerstelijnscentrum voor eerstelijnszorg, draagt bij aan preventie en voorlichting, signaleert, wijst de weg naar andere zorgaanbieders en verleent zorg. De indicatiestelling moet voor een deel teruggelegd worden bij de wijkverpleegkundige met een vorm van (steekproefsgewijze)toetsing achteraf. Wat immers ooit is bedoeld als onafhankelijke indicatiestelling en toewijzing blijkt nu een bureaucratisch instrument te zijn. In het kader van de ontwikkelingen rondom de WMO kan de wijkverpleegkundige een belangrijke signalerende functie hebben. Voorkomen moet worden dat grote groepen ouderen en chronisch zieken straks te laat zorg krijgen. Een goede samenwerking met gemeenten is hierbij een vereiste. Een optimale organisatie begint bij de voordeur. Daar kan een wijkverpleegkundige een cruciale rol spelen, door de cliënt als eerste te woord te staan – in de wijk of in het zorgcentrum - en op de juiste manier door te verwijzen. Hiervoor zijn in Nederland al een groot deel van de faciliteiten aanwezig bij de thuiszorg, waardoor enorme financiële investeringen niet nodig zijn. Er wordt immers grotendeels gebruik gemaakt van reeds bestaande voorzieningen.
Concrete stappen: 1. De minister en de kamer zullen zich moeten uitspreken over het belang en de cruciale rol van de wijkverpleegkundige. Door goed gebruik te maken van bestaande voorzieningen en expertises, zijn er in de eerstelijnsgezondheidszorg forse kwaliteits- en efficiencywinsten worden behaald. Dit vraagt van alle betrokken partijen niet alleen de nodige inspanningen, maar vooral ook een gedeelde visie op de eerstelijns gezondheidszorg. En het is de overheid die deze visie als eerste zou moeten uitdragen. Met deze notitie biedt de PvdA een aanzet. 2. Van groot belang is dat de eerstelijnszorg eenduidig wordt gefinancierd. Dwz. in 1 compartiment, en liefst in 1 bekostigingssysteem. De huidige tweedeling in eerste en tweede compartimentfinanciering belemmert het realiseren van een efficiënte eerstelijnszorg. De financiering moet zodanig zijn dat zorgverzekeraars daadwerkelijk integraal zorg kunnen inkopen, en hiervoor is het van belang dat de 'eerstelijnsonderdelen' van de thuiszorg uit de AWBZ worden overgeheveld naar het tweede compartiment. Hier is ook inhoudelijk veel voor te zeggen omdat het zorg betreft die qua karakter feitelijk niet onder de AWBZ hoort. Er dient een DBC-structuur voor de 1e lijnszorg te komen waardoor het makkelijk wordt nieuwe zorgvormen te ontwikkelen en in te kopen. 3. Grond/gebouwen voor eerstelijnscentra moeten voor sociale prijzen verkocht worden. Overheid en partijen moeten overleggen met VNG. Ook woningcorporaties dienen hierbij betrokken te worden. 4. Abonnementstarief huisartsen blijft bestaan. Er is berekend dat een huisarts 2350 patiënten kan hebben; drie huisartsen kunnen dus ongeveer 7000 patiënten bedienen. Als er echter een HBO praktijkverpleegkundige bij komt kunnen drie huisartsen 10.000 patiënten verzorgen. (aangezien die laatste 3000 patiënten nu nog betaald worden als patiënten van een huisarts en straks door een praktijkverpleegkundige worden geholpen blijft er dus geld over, om de verpleegkundige van te betalen én om een wijkzuster deels van te betalen. 5. Financiën moet het mogelijk maken dat het praktijkdeel van huisartsen in 10 jaar terugbetaald kan worden in plaats van in één keer De huidige wet- en regelgeving t.a.v. de beroepsuitoefening van de 6. wijkverpleegkundige voldoende ruimte bieden voor deze ontwikkelingen en zo nodig worden aangepast.
