LAMPIRAN-LAMPIRAN
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN RESPON CEMAS ANAK TERHADAP PEMASANGAN INTRAVENA DI RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN Oleh : Merlyn Christine Siholda Napitupulu Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi hubungan dukungan keluarga dengan respon cemas anak terhadap pemasangan intravena. Saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk memberikan jawaban atau tanggapan sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu sendiri. Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas saudara Bapak/Ibu. Informasi yang Bapak/Ibu berikan hanya akan dipergunakan untuk pengembangan Ilmu Keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud-maksud lain. Pertisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini
bersifat sukarela, sehingga
Bapak/Ibu bebas untuk menerima atau menolak menjadi peserta penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden penelitian ini, maka silahkan Bapak/Ibu menandatangani formulir ini. Tanda tangan
:
Tanggal
:
No. Responden
:
(diisi peneliti)
Universitas Sumatera Utara
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN RESPON CEMAS ANAK TERHADAP PEMASANGAN INTRAVENA DI RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN Oleh : Merlyn Christine Siholda Napitupulu Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi hubungan dukungan keluarga dengan respon cemas anak terhadap pemasangan intravena. Saya mengharapkan kesediaan saudara untuk memberikan jawaban atau tanggapan sesuai dengan pendapat saudara sendiri. Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas saudara saudara. Informasi yang saudara berikan hanya akan dipergunakan untuk pengembangan Ilmu Keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud-maksud lain. Pertisipasi saudara dalam penelitian ini
bersifat sukarela, sehingga
saudara bebas untuk menerima atau menolak menjadi peserta penelitian ini. Jika saudara bersedia menjadi responden penelitian ini, maka silahkan saudara menandatangani formulir ini. Tanda tangan
:
Tanggal
:
No. Responden
:
(diisi peneliti)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN Hubungan Dukungan Keluarga dengan Respon Cemas Anak terhadap Pemasangan Intravena di Rumah Sakit Advent Medan Tahun 2009
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah dalam bentuk kuesioner yang akan digunakan untuk melakukan pengumpulan data terhadap subyek yang memenuhi kriteria penelitian. Ada 2 bagian yang termasuk dalam kuesioner ini yaitu: Bagian 1. Kuesioner Data Demografi (KDD) Bagian 2. Kuesioner Dukungan Keluarga (KDK)
Universitas Sumatera Utara
I.
Kuesioner Data Demografi (KDK) Petunjuk pengisian: isilah data di bawah ini dengan lengkap dan berilah tanda cek (√) pada kotak pilihan yang tersedia.
1. Nomor Responden
:
(diisi peneliti)
2. Hubungan dengan pasien : Ayah
Ibu
Lain-lain(
3. Umur
:
4. Pendidikan Terakhir
:
)sebutkan
tahun
Tidak sekolah
SMU
SD
Perguruan Tinggi
SMP 5. Pekerjaan
:
Pegawai Negeri Sipil
Wiraswasta
Pegawai Swasta
Lain-lain(
6. Penghasilan Keluarga
)sebutkan
:
Di bawah Rp 850.000 Di atas Rp 850.000
Universitas Sumatera Utara
II.
Kuesioner Dukungan Keluarga (KDK) Petunjuk pengisian : Berilah tanda cek (√) pada kolom jawaban yang tersedia, dimana TP: Tidak Pernah, KD: Kadang-Kadang, SR: Sering, SL: Selalu.
NO
PERNYATAAN
TP
KD
SR
SL
Dukungan Pengharapan 1
Keluarga memberikan semangat pada anak saat pemasangan intravena
2
Keluarga menenangkan anak saat menangis ketakutan pada pemasangan intravena
3
Keluarga
membujuk
anak
agar
menerima
pemasangan intravena 4
Keluarga
menanggapi
keluhan
anak
saat
anak
saat
pemasangan intravena 5
Keluarga
memperhatikan
reaksi
pemasangan intravena Dukungan Nyata 6
Keluarga menolak memberikan bantuan kepada anak selama pemasangan intravena
7
Keluarga selalu diminta bantuannya oleh anak selama pemasangan intravena
8
Keluarga membantu memenuhi kebutuhan anak saat pemasangan intravena
9
Keluarga secara bergantian menjaga anak selama pemasangan intravena
Universitas Sumatera Utara
10
Keluarga menyediakan dana yang diperlukan anak
yang
berkaitan
dengan
pemasangan
intravena Dukungan Informasi 11
Keluarga terlebih dahulu memberitahu anak sebelum pemasangan intravena dilakukan
12
Keluarga memberitahu anak bahwa pemasangan intravena adalah bagian dari pengobatan yang harus dijalani
13
Keluarga menyarankan anak agar tidak takut terhadap pemasangan intravena
14
Keluarga mengatasi ketakutan anak dengan mengalihkan perhatiannya melalui pembicaraan
15
Keluarga
memegang
tangan
anak
saat
pemasangan intravena Dukungan Emosional 16
Keluarga memarahi anak karena menangis saat pemasangan intravena
17
Keluarga menemani anak saat pemasangan intravena
18
Keluarga
memuji
ketenangan
anak
saat
pemasangan intravena 19
Keluarga
membiarkan anak
menangis saat
pemasangan intravena 20
Keluarga
menanyakan
perasaan
anak
saat
pemasangan intravena
Universitas Sumatera Utara
Hubungan Dukungan Keluarga dengan Respon Cemas Anak terhadap Pemasangan Intravena di Rumah Sakit Advent Medan Tahun 2009
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah dalam bentuk kuesioner yang akan digunakan untuk melakukan pengumpulan data terhadap subyek yang memenuhi kriteria penelitian. Ada 2 bagian yang termasuk dalam kuesioner ini yaitu: Bagian 1. Kuesioner Data Demografi (KDD) Bagian 2. Kuesioner Respon Cemas Anak (KRCA)
I.
Kuesioner Data Demografi (KDK) Petunjuk pengisian: isilah data di bawah ini dengan lengkap dan berilah tanda cek (√) pada kotak pilihan yang tersedia.
1. Nomor Responden
:
(diisi peneliti)
2. Jenis Kelamin
:
Laki-laki
3. Umur
:
tahun
Perempuan
4. Pengalaman pemasangan intravena: belum pernah
sudah pernah(
)sebutkan berapa kali
Universitas Sumatera Utara
II.
Kuesioner Respon Cemas Anak (KRCA) Petunjuk: Berilah tanda cek (√) pada setiap kolom jawaban yang tersedia di bawah ini dengan kondisi dan situasi yang anda alami berhubungan dengan pemasangan intravena. Keterangan: TP : Tidak pernah KK : Kadang-kadang SR : Sering SL : Selalu
No 1
Pernyataan
TP
KK
SR
SL
Saya merasa takut pada saat perawat akan melakukan pemasangan intravena
2
Saya
menangis
dan
berteriak
agar
pemasangan intravena tidak dilakukan 3
Saya berusaha menolak dengan membentak perawat yang akan melakukan pemasangan intravena
4
Saya merasa tangan saya gemetar ketika pemasangan intravena dilakukan
5
Saya merasa jantung saya berdebar-debar dan berdetak
kencang
ketika
pemasangan
intravena dilakukan 6
Saya merasa sulit untuk bernafas ketika pemasangan intravena dilakukan
7
Saya membayangkan sesuatu yang buruk akan terjadi ketika jarum yang digunakan untuk
pemasangan
intravena
mulai
didekatkan pada saya
Universitas Sumatera Utara
8
Saya merasa tegang atau merasa pikiran kacau karena saya terlalu banyak berpikir dan mencurahkan perhatian pada pemasangan intravena
9
Saya menjerit kesakitan saat pemasangan intravena
10
Saya merasa pemasangan intravena adalah tindakan yang menyenangkan
11
Saya yakin bahwa pemasangan intravena tidak menyakitkan
12
Saya hanya diam dengan tenang pada saat pemasangan intravena
13
Saat pemasangan intravena saya berusaha merangkul orang tua saya
14
Saya berbicara dengan perawat atau orang tua dengan tenang saat pemasangan intravena
15
Saya tidak takut saat pemasangan intravena dilakukan
16
Saya senang terhadap pemasangan intravena
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5 Anggaran Biaya Penelitian
1. Persiapan Proposal - Biaya pengetikan
Rp.
120.000
- Penggandaan sumber-sumber tinjauan pustaka
Rp.
50.000
- Perbanyak Proposal
Rp.
100.000
- Biaya Internet
Rp.
45.000
- Sidang Proposal
Rp.
45.000
- Pembelian buku
Rp
150.000
- Izin Penelitian
Rp.
100.000
- Transportasi
Rp.
100.000
- Penggandaan Kuesioner
Rp.
50.000
- Biaya pengetikan
Rp.
100.000
- Penjilidan
Rp.
100.000
- Penggandaan laporan penelitian
Rp.
200.000
4. Sidang Akhir
Rp.
150.000
Biaya Tak Terduga
Rp. 130.000
2. Pengumpulan Data
3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Perbaikan
Jumlah :
Rp. 1.470.000
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6 CURRICULUM VITAE
Nama
: Merlyn Christine Siholda Napitupulu
NIM
: 061101065
Tempat/tanggal lahir
: Medan, 4 Mei 1989
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Kristen Advent
Alamat
: Jl. Sakti Lubis gg. Amal no. 59 Medan
Tahun Ajaran
: 2006
RiwayatPendidikan
:
-
TK Swasta Prabhudy PWKI Medan (1994)
-
SD Swasta Prabhudy PWKI Medan (1994-2000)
-
SLTP Swasta Advent 1 Medan (2000-2003)
-
SMA Negeri 2 Medan (2003-2006)
-
S1 Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
