LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN
No
: _____
Nama
: _________________________________
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Usia
: __________tahun
Sekolah
: ________________________________
Kelas
: ________________________________
Alamat
: _____________________________________________
Skor CDI
: _________
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2 PENILAIAN DEPRESI PADA ANAK ( CHILDREN DEPRESSION INVENTORY )
Nama :
Jenis Kelamin
:
Umur :
Agama
:
Suku :
Tanggal
:
Anak-anak kadang-kadang mempunyai perasaan dan pikiran yang berbeda. Daftar ini menyusun perasaan dan pikiran dalam kelompok-kelompok. Dari setiap kelompok pilihlah satu kalimat yang paling sesuai dengan keadaan dirimu dalam dua minggu terakhir ini. Setelah memilih satu kalimat dari kelompok pertama lanjutkanlah pada kelompok berikutnya. Tidak ada jawaban yang benar atau salah. Pilih saja kalimat yang paling sesuai dengan dirimu akhir-akhir ini. Beri tanda : X disamping jawaban tersebut. Tulislah tanda X itu dalam kotak yang letaknya di samping jawaban yang kamu pilih. Di bawah ini ada contoh bagaimana mengerjakannya.
Cobalah beri tanda pada kalimat yang paling sesuai dengan keadaan dirimu. Contoh : X
Saya selalu membaca buku Kadang-kadang saya membaca buku Saya tidak pernah membaca buku
Ingatlah , pilihlah kalimat yang menggambarkan pikiran dan perasaanmu dalam dua minggu terakhir ini. 1.
Saya kadang-kadang merasa sedih Saya sering merasa sedih Saya selalu merasa sedih
Universitas Sumatera Utara
2.
Saya tidak pernah berhasil Saya tidak yakin apakah saya akan berhasil Biasanya saya berhasil
3.
Saya hampir selalu melakukan segalanya secara benar Saya melakukan banyak hal secara benar Saya melakukan segalanya secara salah
4.
Saya menyenangi banyak hal Saya menyenangi beberapa hal Saya tidak menyenangi apapun
5.
Saya selalu tidak baik Saya sering tidak baik Saya kadang-kadang tidak baik
6.
Saya kadang-kadang memikirkan hal buruk yang dapat menimpa diri saya Saya cemas mengenai hal buruk yang akan menimpa diri saya Saya yakin bahwa hal buruk akan menimpa diri saya
7.
Saya membenci diri saya Saya tidak menyukai diri saya Saya menyukai diri saya
Universitas Sumatera Utara
8.
Semua hal yang buruk adalah salah saya Banyak hal yang buruk adalah salah saya Hal-hal yang buruk biasanya bukan salah saya
9.
Saya tidak memikirkan untuk bunuh diri Saya memikirkan melakukannya
untuk
bunuh
diri
tapi
tidak
akan
Saya ingin bunuh diri
10.
Setiap hari saya merasa ingin menangis Pada banyak hari saya merasa ingin menangis Kadang-kadang saya merasa ingin menangis
11.
Saya selalu merasa diri disusahkan Saya sering kali merasa diri disusahkan Saya kadang-kadang merasa diri disusahkan
12.
Saya senang berada bersama orang lain Saya sering merasa tidak senang berada bersama orang lain Saya sama sekali tidak senang berada bersama orang lain
13.
Saya tidak bisa mengambil keputusan Saya sukar memutuskan sesuatu Saya mudah untuk memutuskan sesuatu
Universitas Sumatera Utara
14.
Penampilan saya baik Ada beberapa hal pada penampilan saya yang tidak baik Penampilan saya buruk
15.
Saya selalu harus memaksa diri saya untuk membuat PR Saya sering kali harus memaksa diri saya untuk membuat PR Mengerjakan PR bagi saya bukan masalah besar
16.
Saya sukar tidur setiap malam Saya sukar tidur pada banyak malam Saya tidur cukup baik
17.
Saya kadang-kadang merasa lelah Saya pada banyak hari merasa lelah Saya setiap saat merasa lelah
18.
Hampir setiap hari saya merasa tidak ingin makan Pada banyak hari saya merasa tidak ingin makan Saya makan cukup baik
19.
Saya tidak cemas mengenai nyeri dan rasa sakit Saya sering kali cemas mengenai nyeri dan rasa sakit Saya selalu cemas mengenai nyeri dan rasa sakit
20.
Saya tidak merasa sendirian Saya sering merasa sendirian Saya selalu merasa sendirian
Universitas Sumatera Utara
21.
Saya tidak pernah merasa senang di sekolah Saya kadang-kadang merasa senang di sekolah Saya sering merasa senang di sekolah
22.
Saya punya banyak kawan Saya punya beberapa kawan tapi ingin punya lebih banyak Saya tidak punya kawan
23.
Hasil pekerjaan sekolah saya baik Hasil pekerjaan sekolah saya tidak sebaik dahulu Hasil pekerjaan saya buruk dalam mata pelajaran yang dahulu saya kuasai
24.
Saya tidak pernah akan sebaik anak lain Saya bisa sebaik anak lain bila saya mau Saya sama baiknya dengan anak lain
25.
Tak seorangpun benar-benar mencintai saya Saya tidak yakin apakah ada seorang yang mencintai saya Saya yakin bahwa ada orang yang mencintai saya
26.
Saya biasanya melakukan apa yang disuruh Saya sering tidak melakukan apa yang disuruh Saya tidak pernah melakukan apa yang disuruh
Universitas Sumatera Utara
27.
Saya dapat bergaul dengan anak lain Saya sering kali terlibat perkelahian Saya hampir selalu terlibat dalam perkelahian
CARA PENILAIAN Setiap jawaban dalam kelompok pernyataan pikiran dan perasaan mempunyai urutan nilai : 0, 1 dan 2. Nilai
: 0 ------------ Tidak ada simtom 1 ------------ Simtom moderat 2 ------------ Simtom serius/berat
Skor total adalah jumlah skor pada 27 pernyataan.
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3 Lembaran Penjelasan Untuk Subyek Penelitian
Dengan hormat, Anak-anak, kalian akan mengisi suatu angket yang disebut dengan skala penilaian depresi pada anak dan remaja (Children’s Depression Inventory) untuk mengetahui apakah kalian memiliki gejala-gejala sindrom depresi atau tidak, karena gangguan tersebut belakangan ini sering ditemui pada anak dan remaja. Setelah diketahui, akan dicari apakah ada hubungan antara sindrom depresi tersebut dengan kelompok usia dan jenis kelamin. Tidak dibutuhkan waktu yang lama untuk mengisi angket ini, kalian dapat mengisinya dalam waktu sekitar 10 -12 menit saja. Partisipasi kalian dalam penelitian ini adalah secara sukarela dan tanpa paksaan serta tekanan dari siapapun. Seandainya pun kalian menolak untuk berpartisipasi, tidak ada sanksi atau pengaruh terhadap kalian. Data yang kalian berikan adalah rahasia dan hanya diketahui oleh peneliti dan kalian sendiri serta diolah secara ilmiah demi menambah ilmu pengetahuan di bidang ilmu kedokteran jiwa, khususnya dalam bidang ilmu kedokteran jiwa anak dan remaja. Hasil penelitian ini juga akan menjadi dasar untuk melakukan konsultasi lanjutan jika ada diantara kalian yang mengalami sindrom depresi tersebut, tentunya dengan sepengetahuan guru dan orangtua kalian masing-masing. Jika selama menjalani penelitian ada hal-hal yang kurang dimengerti yang berhubungan dengan penelitian ini, kalian, bapak ibu guru, atau orangtua dapat menghubungi saya : dr. M. Surya Husada, Sp.KJ, staf pengajar (dosen) di Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / Rumah Sakit H. Adam Malik Medan, dengan nomor Telepon Genggam : 08126439886.
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4 Lembaran Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Sekolah
:
Kelas
:
Telah menerima dan mengerti penjelasan Dokter tentang penelitian : “Hubungan Usia dan Jenis Kelamin Terhadap Sindrom Depresif di Sekolah Favorit Kota Medan” dengan menimbang segala untung ruginya. Saya bersedia menjadi peserta penelitian tersebut dengan kesadaran dan kerelaan sendiri.
Demikianlah surat persetujuan ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari siapapun.
Medan, Yang menyatakan,
(
April 2012 Peneliti,
)
(dr. M. Surya Husada, SpKJ)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5 JADWAL PENELITIAN
No
Uraian
Feb.
Maret
April
Mei
Juni
Juli
2012
2012
2012
2012
2012
2012
X
X
X
1
Persiapan
X
2
Seminar proposal
X
3
Pengumpulan data
4
Analisis data
5
Penyusunan laporan
X
6
Seminar hasil
X
7
Penggandaan
X
X
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6 TABEL INDUK PENELITIAN NAMA ANR DW DMR NS ES FPA SSL ASIP NAS SERA NAS CSG M SBMS JUA DMN DSH NM EAS PM YC RPH PIH IS GSE GS DRSS SAU ADE ENP AZA S N SAA JNZ RTAP MJS YA SAPT VA
UMUR 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
JENIS KELAMIN 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
SKOR CDI 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1
Universitas Sumatera Utara
KAN EKG AA EJ EMN OCMS RA MSN ECP YM NN AKP FFN AZ AK EA AD CMAP ZFN DMN PDPS AS AK NA BVS MS AS VMR MHN FD GHSD RH RH IG CF L PA FF MIR BR VMCM FIS NS VNS NT
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1
Universitas Sumatera Utara
ML TGA SKS SIP MZ CET DH USL DES TH VDH LMS SMA TBD SYN MNA MLN TBH MLG GBH SIT DEP MID VIS HUS HI PYE PIT CAN LA HS CSA MHI HP SIH HS ML WN BU DEA AI MNL BTH MG GH
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1
1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1
Universitas Sumatera Utara
Umur :
1 = 7-12 2 = 13-17
Jenis Kelamin :
1 = Laki-laki 2 = Perempuan
Skor CDI :
1 = < 13 2 = ≥ 13
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7
Universitas Sumatera Utara
