Laat het geen pijn doen Syllabus over doktersrekeningen en ziekenhuisfacturen

Laat het geen pijn doen Syllabus over doktersrekeningen en ziekenhuisfacturen

1

Verbruikersateljee vzw • Agoragalerij Grasmarkt 105/51 • 1000 Brussel Tel. 02 552 02 48 • Fax 02 552 02 55 • [email protected] www.verbruikersateljee.be

2


Laat het geen pijn doen

Inhoudstafel Inleiding 5 Opbouw van de syllabus

6

I

Hoeveel vraagt uw arts

9

Beeldplaat 1 – Op raadpleging bij een verbonden arts Beeldplaat 2 – Op raadpleging bij een niet-verbonden arts

12 20

Wat betaalt u zelf? – Wat betaalt het ziekenfonds

25

Beeldplaat 3 – Met het doktersbriefje naar het ziekenfonds – 1 Beeldplaat 4 – Met het doktersbriefje naar het ziekenfonds – 2 Vooraf bij beeldplaten 5 en 6 Beeldplaat 5 – De maximumfactuur Beeldplaat 5 bis – De maximumfactuur Beeldplaat 6 - Verhoogde tegemoetkoming / Omnio

28 32 36 38 42 50

II

III Vermijd oplopende kosten in het ziekenhuis Beeldplaat 7 – Ziekenhuisartsen Beeldplaat 8 – De ziekenhuiskamers Beeldplaat 9 – De opnameverklaring Beeldplaat 10 – Invullen van de opnameverklaring (oefening) IV De betaling

V

55 58 64 68 74 81

Beeldplaat 11 – Het voorschot Beeldplaat 12 – De ziekenhuisfactuur

84 90

Alternatieven om uw gezondheidszorg betaalbaar te houden

95

Beeldplaat 13 – De derdebetalersregeling Beeldplaat 14 – Gezondheidszorg aan forfaitaire betaling

98 104

Bijlagen 109 1 2 3 4 5

De organisatie van de verplichte ziekteverzekering in België Erelonen en tegemoetkomingen : een voorbeeld Model van het doktersbriefje Waar kunt u terecht met vragen Enkele tips

111 115 119 121 123

3


4



Inleiding

Deze syllabus gaat over de kosten van de gezondheidszorg. Zowat iedereen is vroeg of laat wel eens patiënt en weet dat gezondheid geld kost. Maar vooral mensen die regelmatig een beroep moeten doen op dokters specialisten, ziekenhuizen,… merken dat de uitgaven snel kunnen oplopen. De organisatie van de geneeskunde in ons land wordt gekenmerkt door enerzijds een grote vrijheid voor de artsen, niet alleen inzake de uitoefening van de gezondheidszorg, maar ook wat betreft de erelonen. Anderzijds is er een zeer sterk uitgebouwd systeem van ziekteverzekering, waarvan de oprichters reeds het doel vooropstelden de gezondheidskosten voor iedereen betaalbaar te houden. Dit systeem wordt regelmatig bijgestuurd. Voor de patiënt is het belangrijk een aantal basisprincipes voor ogen te houden. Informatieve gids “laat het geen pijn doen” In 2008 stelde Verbruikersateljee een informatieve gids op die de patiënt wegwijs wil maken in de gezondheidskosten. Deze gids, onder titel “laat het geen pijn doen”, maakt de lezer op een eenvoudige en toegankelijke manier wegwijs in enkele belangrijke basisprincipes: de ereloontarieven, het persoonlijk aandeel en de supplementen, de soorten kamers in ziekenhuizen, de centrale inning van ziekenhuiskosten, enz. Begeleidende vormingen Al vlug bleek het zinvol om de verspreiding van de gids gepaard te laten gaan met begeleidende vormingen. De bedoeling is immers dat de materie voor iedereen maximaal begrijpbaar zou zijn. In de loop van 2009 ontwikkelde Verbruikersateljee voor deze vormingen een methodiek en materialen. Laagdrempeligheid en maximale betrokkenheid van het publiek werden daarbij vooropgesteld. De werkmethode mag overigens absoluut geen eenrichtingsverkeer zijn, maar moet in ruime mate de ervaringen van het publiek aan bod laten komen. De bedoeling is dat deze methodiek en die materialen, samen met de verspreiding van de gids, ter beschikking wordt gesteld van diverse andere organisaties. Deze syllabus is dan ook bedoeld als een leidraad voor degenen die hieromtrent een vorming geven.

5



Opbouw van de syllabus

Vorming aan de hand van beeldplaten Om de stof aanschouwelijk voor te stellen werd voor ieder onderdeel een beeldplaat ontwikkeld. Deze beeldplaten worden in deze syllabus weergegeven en vormen er de rode draad van. Er wordt in het midden gelaten of bij de vorming onmiddellijk de beeldplaat wordt getoond, dan wel of die in de loop van de uiteenzetting stapsgewijs wordt opgebouwd (waarbij eventueel de vooraf gemaakte tekeningen van de onderdelen stelselmatig kunnen worden aangebracht). Zulks hangt af van de eigen inzichten van degene die de vorming geeft. De voornaamste tekeningen Het centrale thema van de vorming zijn de gezondheidskosten en de manier waarop die worden gedekt. Een aantal begrippen komen daarbij regelmatig terug. Zij worden telkens door een voorwerp voorgesteld. • De artsen: Er komen twee types van arts aan bod: de verbonden en de niet-verbonden arts. • De portemonnee = het geld nodig om een dokter aan verbintenistarief te betalen. De portemonnee zal dan na de medische verstrekking gedeeltelijk terug gevuld worden door de ziekteverzekering. • Het spaarvarken = het supplement. Het stelt het bedrag voor dat meer betaald moet worden, bovenop het verbintenistarief. • De kas = het ziekenfonds. Het gaat hier om een gemeenschappelijke kas, waarin verschillende mensen hun bijdrage storten, te vergelijken met een kas van een vereniging waarin de bijdragen van de leden worden gestort.

6


Indeling Deze syllabus is opgebouwd aan de hand van 14 beeldplaten (een beeldplaat bestaat niet altijd uit tekeningen, maar kan ook een uitvergroot document zijn). Per beeldplaat geven we volgende informatie: • Technische fiche: Een korte beschrijving waarvoor de elementen op de beeldplaat staan. • Belangrijk om weten: Een puntsgewijze en korte opsomming van de kerngedachten van wat aan de hand van deze beeldplaat geleerd wordt. Die opsomming kan onder meer dienstig zijn om tijdens de uiteenzetting bij de hand te houden. • Toelichting: Wat in het vorige punt louter opgesomd is, wordt hier nader uitgelegd. De tekst is zo opgebouwd dat de gedeelten die meer achtergrondinformatie inhouden een inspringend gedeelte van de tekst uitmaken. De bedoeling is dat degene die vorming geeft per beeldplaat gemakkelijk kan uitmaken hoe diepgaand het onderwerp wordt uitgespit. Het gaat om een materie die zeer omvangrijk en vaak technisch en ingewikkeld is. In dit onderdeel van de syllabus wordt een poging ondernomen om de belangrijkste elementen op een eenvoudige en toegankelijke wijze mee te geven en de techniciteit en complexiteit tot een minimum te beperken. Tenslotte worden achteraan de syllabus een aantal bijlagen toegevoegd. Deze kunnen onder meer uitgewerkte voorbeelden bevatten, meer achtergrondinformatie, kopies van documenten, enz.

7


8



I Hoeveel vraagt uw arts?

9


10


Technische fiche beeldplaat 1

Op raadpleging bij een verbonden arts In de vorming volgen we een patiënt die beroep doet op gezondheidszorgen. Het zou bijvoorbeeld om Jos kunnen gaan, wiens verhaal ook in de gids aan bod komt. Jos, die carapatiënt1 is, heeft sedert kort weer wat last van zijn ademhaling. Hij besluit naar zijn huisarts te gaan, dokter Berrevoets. In de wachtkamer heeft Jos wel eens een document zien hangen waaruit blijkt dat dokter Berrevoets het akkoord artsen-ziekenfondsen naleeft. Dokter Berrevoets is dan ook een “verbonden” of “geconventioneerde2” arts. Het bezoek van Jos bij dokter Berrevoets is een gewone raadpleging. Jos kent daarvan de prijs nog van vorige bezoeken. Hij heeft dan ook genoeg geld meegenomen: we stellen dit voor door een portemonnee. Na betaling krijgt hij een doktersbriefje. In deze beeldplaat geven we de meest elementaire bouwstenen, waarmee we later verder gaan. • Dokter Berrevoets - de verbonden arts. • De portemonnee - het verbintenistarief (de portemonnee bevat het geld dat we nodig hebben om de arts te betalen indien deze verbonden is). • Het doktersbriefje of “getuigschrift” voor verstrekte hulp” - Hierop staan een aantal vermeldingen, die we niet allemaal op de tekening weergeven. We herinneren er uiteraard aan dat hierop de klever van het ziekenfonds wordt aangebracht en dat de identiteit van de dokter vermeld wordt (in het vervolg van ons verhaal komen die doktersbriefjes namelijk nog terug). Belangrijk is dat de dokter op dit briefje niet alleen zet hoeveel u moet betalen maar ook het nomenclatuurnummer van de verstrekking.

1 In de gids werd deze aandoening als voorbeeld genomen. Deze is niet dramatisch, maar wel chronisch en moet blijven gevolgd worden. Dit betekent dat hij regelmatig naar de dokter moet en geneesmiddelen moet nemen om de zaak onder controle te houden. 2 Dikwijls gebruikt men de term geconventioneerde arts, wat juist hetzelfde betekent als verbonden arts. We gebruiken in deze syllabus echter systematisch de laatste term. 11


Beeldplaat 1

Op raadpleging bij een verbonden arts

12


Belangrijk om weten

Op raadpleging bij een verbonden arts

Belangrijk om weten • Artsen bepalen vrij hun ereloon. • Wanneer een arts verbonden is, moet hij zich houden aan bepaalde tarieven: de verbintenistarieven. • Die verbintenistarieven vinden we terug in de akkoorden artsen – ziekenfondsen. Deze zijn gekend bij onder meer het RIZIV en bij de ziekenfondsen. • Het doktersbriefje dat u ontvangt is uiteraard van belang om van het ziekenfonds een tegemoetkoming te krijgen. Het vermeldt ook het nomenclatuurnummer, dat toelaat het precieze verbintenistarief voor die verstrekking te achterhalen.

13


Toelichting

Op raadpleging bij een verbonden arts Kan de arts zijn ereloon vrij bepalen? In ons land kunnen artsen vrij bepalen hoeveel zij als ereloon aan hun patiënten vragen. Het gaat hier immers bij uitstek om een vrij beroep. Op dit principe zijn er belangrijke uitzonderingen. Welke uitzonderingen zijn er? • De tariefakkoorden De belangrijkste beperking zijn uiteraard de tariefakkoorden die artsen met de ziekenfondsen afspreken. Let wel dat het hier gaat om akkoorden die mede door de artsenorganisaties zelf tot stand komen. De artsen zijn bovendien vrij om al dan niet toe te treden. Van belang is dat, zodra artsen buiten die regeling vallen, zij vrij zijn in het bepalen van hun tarieven. •

De deontologische code

Verder is er de “Code van geneeskundige plichtenleer” van de Orde van Geneesheren. Deze bepaalt onder meer dat de arts “gematigd en bescheiden” moet zijn bij het vaststellen van het ereloon. Verder mag hij, binnen deze beperking, rekening houden met de belangrijkheid van de geleverde prestaties, de economische toestand van de patiënt, zijn eigen faam en de eventuele bijzondere omstandigheden. Als het hem gevraagd wordt moet hij ook uitleg geven over het bedrag van het ereloon. De reglementering van de tarieven van de zorgverstrekkers De grondslag van de tarieven voor geneeskundige prestaties is geen eenvoudige aangelegenheid. Hierna komen de voornaamste elementen aan bod, met name de nomenclatuur en de tariefakkoorden of tariefovereenkomsten. De nomenclatuur De nomenclatuur is de lijst van geneeskundige verstrekkingen die in aanmerking komen voor tegemoetkoming door het ziekenfonds. Deze lijst wordt bij koninklijk besluit opgesteld. In de lijst van de nomenclatuur wordt ook een code toegekend aan ieder verstrekking die in de lijst is opgenomen. Die code vindt men onder meer terug op het getuigschrift van de arts (het doktersbriefje) en laat onder meer toe om het toepasselijke tarief te achterhalen. 14


Voor iedere verstrekking wordt ook de betrekkelijke waarde vastgesteld en de regels waaronder die moet worden toegepast. De nomenclatuur is dus belangrijk voor het achterhalen van het tarief van die verstrekkingen. Het tarief zelf wordt echter bepaald overeenkomstig de akkoorden en overeenkomsten die tussen de zorgverstrekkers en de ziekenfondsen. Een voorbeeld – Zie bijlage 2 In het kader van deze vorming volstaat het dat de term “nomenclatuur” geen vreemd begrip zou zijn. In bijlage 2 wordt - ter illustratie –een voorbeeld gegeven van de vermelding in de nomenclatuur in een courante verstrekking (raadpleging in de spreekkamer van de geaccrediteerde erkende huisarts) en van de wijze hoe het bedrag van het verbintenistarief daaruit wordt afgeleid.

Tariefakkoorden en tariefovereenkomsten In ons land worden akkoorden of overeenkomsten gesloten tussen de ziekenfondsen en de organisaties van de zorgverstrekkers. Het gaat om een hoeksteen van ons systeem van ziekteverzekering. Daarin maken de organisaties onder meer afspraken over de erelonen die zij mogen toepassen. Als het gaat om de afspraken tussen ziekenfondsen en de artsen of de tandartsen spreken we over akkoorden. Die akkoorden worden trouwens gesloten in de het kader van overlegorganen die door de overheid zijn opgericht, met name de Nationale commissie geneesheren-ziekenfondsen en de Nationale commissie tandheelkundigen-ziekenfondsen, waarin de organisaties van beide groepen zijn vertegenwoordigd. Als het gaat om afspraken tussen ziekenfondsen en andere zorgverstrekkers (de “paramedici”) spreken we over “overeenkomsten”. Het gaat dan om de afspraken met vroedvrouwen, verpleegkundigen en diensten thuisverpleging, kinesitherapeuten, logopedisten, de verstrekkers van prothesen,toestellen en implantaten verplegingsinrichtingen, apothekers, rust- en verzorgingstehuizen, … In de toelichting die hierna volgt zullen we het enkel hebben over de akkoorden die met betrekking tot de tarieven van de artsen. Waarover gaan de akkoorden? De akkoorden stellen in de eerste plaats de honoraria vast, die de artsen die daaraan onderworpen zijn (de “verbonden artsen”) aan de patiënten (voor zover die rechthebbenden zijn onder de verplichte ziekteverzekering) mogen aanrekenen. Zij stellen tevens de vergoeding voor de reiskosten vast. Verder vinden we in de akkoorden afspraken zoals inzake de intenties aangaande het voorschrijven van geneesmiddelen, het globaal medisch dossier en de vergoeding voor de arts die het dossier bijhoudt, de toepassing van de derdebetalersregeling, enz.

15


De inwerkingtreding van de akkoorden Wanneer de artsenorganisaties en de ziekenfondsen tot een akkoord zijn gekomen, betekent zulks nog niet dat die onverkort kunnen worden toegepast en nog minder dat alle artsen daaraan zijn onderworpen. Opdat de akkoorden in werking zouden kunnen treden, moeten de artsen zelf zich daarover eerst kunnen uitspreken. Artsen worden van rechtswege geacht tot die akkoorden te zijn toegetreden wanneer zij niet uitdrukkelijk en volgens de voorgeschreven regels hebben geweigerd. Op die manier moedigt de overheid de aanvaarding van een akkoord aan: degenen die wensen te weigeren die moeten daartoe een stap zetten. Een arts die niet akkoord is met de tarieven moet dit binnen een bepaalde periode met een aangetekende brief aan de Nationale Commissie artsen-ziekenfondsen laten weten. De inwerkingtreding van het akkoord wordt bepaald per streek (in principe is dit een administratief arrondissement). Het akkoord vindt dan toepassing in een bepaalde streek, behoudens indien meer dan 40 pct. van de artsen of van de tandartsen kenbaar hebben gemaakt dat zij weigeren tot het akkoord toe te treden. Opdat in elke streek de akkoorden in werking kunnen treden, mogen bovendien niet meer dan 50 % van de tandheelkundigen, niet meer dan 50 % van de algemeen geneeskundigen, noch meer dan 50 % van de geneesheren-specialisten geweigerd hebben tot het akkoord toe te treden. De Commissie kan oplossingen voorstellen wanneer in bepaalde streken het akkoord niet in werking kan treden wegens een te groot aantal weigeringen. Duur en opzegging Een akkoord wordt in principe gesloten voor een periode van ten minste twee jaar (hiervan kan worden afgeweken). Vb.: Op het ogenblik van de totstandkoming van deze syllabus was het Nationaal akkoord geneesheren-ziekenfondsen van 13 december 2010 van toepassing (van toepassing van 1 januari 2011 tot 31 december 2011). De akkoorden bevatten ook bepalingen die moeten worden nageleefd als een organisatie of arts het akkoord wil opzeggen. Wat indien geen akkoord tot stand is gekomen? Wanneer een akkoord is verstreken zonder dat een nieuw akkoord is gesloten of wanneer er wel nieuw akkoord is dat evenwel niet in alle streken van het land in werking kan treden of blijven, kan de Koning, maximum honoraria vaststellen. Die maxima kunnen van toepassing zijn voor het hele land of voor bepaalde streken, voor alle of voor bepaalde verstrekkingen en voor alle of bepaalde categorieën van rechthebbenden.

16


Waar vindt u het bedrag van het verbintenistarief? Hoe kunt u te weten komen hoeveel een arts u mag aanrekenen? • Uiteraard is het dan vooreerst belangrijk te weten of deze al dan niet verbonden is (zie hierover meer onder beeldplaat 2). Slechts indien het antwoord hierop ja is, kunt u met zekerheid achterhalen waaraan de arts zich te houden heeft • De verbintenistarieven zijn gekend bij het ziekenfonds. Hier kunt u dan ook altijd navragen wat het verbintenistarief is voor een bepaalde verstrekking. Tegenwoordig bieden de ziekenfondsen ook op hun website de mogelijkheid om na te gaan hoeveel het verbintenistarief voor een bepaalde verstrekking bedraagt. Om geheel zeker te zijn lijkt het toch wel noodzakelijk dat u het precieze nomenclatuurnummer van de betrokken verstrekking kent. Eventueel bieden de websites van de ziekenfondsen de mogelijk om die te achterhalen. Het eenvoudigste is wel indien u reeds een doktersbriefje hebt, waarop het betrokken nomenclatuurnummer vermeld staat. Een voorbeeld – zie bijlage 3 In bijlage 3 vindt u een afdruk uit de website van CM, van enkele vaak voorkomende verstrekkingen met het bijhorende verbintenissentarief en de tegemoetkoming door het ziekenfonds.

Het “getuigschrift voor verstrekte hulp” of doktersbriefje De vergoeding vanwege de ziekteverzekering wordt verleend op voorwaarde dat het getuigschrift wordt afgeleverd. Maar dit is ook van belang voor de fiscale verplichtingen van de zorgverstrekkers3. In feite gaat om een formulier bestaande uit twee delen. Het “getuigschrift voor verstrekte hulp” stelt de patiënt in staat om zijn tegemoetkoming te vragen. Het gedeelte “ontvangstbewijs” geldt voor de patiënt als bewijs van betaling. Naargelang de beroepscategorie en het betalingsregime zijn er verschillende modellen (in verschillende kleuren) van dergelijke getuigschriften/ontvangstbewijzen vastgelegd.

3 Het gaat om de fiscale verplichting van beoefenaars van vrije beroepen om een (gedagtekend en ondertekend) ontvangstbewijs af te leveren, waarvan het model door de minister van financiën wordt vastgesteld. Voor artsen en andere zorgverstrekkers is er de bijzonderheid dat dit ontvangstbewijs en het getuigschrift voor verstrekte hulp dat nodig is voor het ziekenfonds, deel moeten uitmaken van hetzelfde formuliertje. 17


In bijlage 4 geven we het officiële model van het formulier voor (onder meer) de artsen die de honoraria voor eigen rekening innen. Men vindt hierop: • Een vak waarop de patiënt zijn gegevens moet invullen, maar waarop men ook een kleefbriefje van het ziekenfonds met die gegevens kan aanbrengen. •

Een vak dat door de arts moet worden ingevuld, met onder meer het volgende:

 Hij moet de naam en voornaam van de patiënt invullen en aanduiden of de patiënt zelf gerechtigde is, dan wel echtgenote, kind of ascendent.  De datum en de nomenclatuurnummer van de verstrekking. Op grond van dit laatste kan het ziekenfonds precies nagaan om welke verstrekking het gaat, wat daarvan het verbintenistarief is. Aan de hand hiervan heeft ook de patiënt dus een houvast indien hij wenst te achterhalen hoeveel de arts mocht vragen indien hij verbonden is.  Een vakje “bedrag K.B. 15.07.2002”. Hier gaat het om een regeling ingevolge de maximumfactuur (zie beeldplaat 5). De zorgverlener moet hier één van de volgende zaken invullen: √ “JA”: indien de rechthebbende het volledige bedrag van het reglementair persoonlijk aandeel heeft betaald. √ “NEEN”: indien de rechthebbende geen persoonlijk aandeel heeft betaald. √ Hetzij het bedrag van de betaalde honoraria.  De identificatiegegevens van de arts en diens handtekening. • En dan is er nog het ontvangstbewijs, met vermelding van datum, handtekening van de arts en de ontvangen som. De arts moet dit stuk niet geven wanneer de betaling is gebeurd op de post- of bankrekening. Het doktersbriefje moet binnen de twee jaar op het ziekenfonds worden binnengeleverd.

18



+

Op raadpleging bij een niet-verbonden arts

Twee weken later gaat Jos opnieuw naar de dokter. Omdat dokter Berrevoets met vakantie is gaat hij naar een andere. Op goed geluk kiest hij voor dokter Metdepenningen, wiens praktijk dicht bij huis is. De beeldplaat geeft hetzelfde situatie als bij dokter Berrevoets - ook hier krijgt de patiënt een doktersbriefje – met één belangrijk verschil. • Het spaarvarken – Jos moet hier meer betalen dan bij dokter Berrevoets (zijn gewone portemonnee volstaat niet meer, zodat er ook geld uit het spaarvarken aan te pas komt). De meerkost is het supplement. Nochtans gaat het bij dokter Metdepenningen om eenzelfde consultatie als bij dokter Berrevoets. .

19


Beeldplaat 2


+

20


Belangrijk om weten


+

Belangrijk om weten • Sommige artsen zijn niet-verbonden. Dit wil zeggen dat zij de akkoorden artsen – ziekenfondsen niet toepassen. Zij mogen een hoger ereloon vragen dan volgens de verbintenistarieven. • We kunnen in dat verband drie soorten artsen onderscheiden:  Verbonden artsen;  Niet-verbonden artsen;  Gedeeltelijk verbonden artsen. • U kunt op voorhand te weten komen of een arts verbonden, niet-verbonden of gedeeltelijk verbonden is. De gemakkelijkste oplossing is het ziekenfonds raadplegen.

21


Toelichting


+

Een hoger ereloon vragen – het supplement Wanneer de organisaties van artsen een akkoord hebben afgesloten met de ziekenfondsen wil dat nog niet zeggen dat alle artsen zich daaraan moeten houden. Zij die ervoor gekozen hebben om zich niet te binden aan deze akkoorden blijven vrij in het bepalen van hun ereloon en kunnen dus meer vragen. Het bedrag dat meer gevraagd wordt is het supplement.

Verbonden, niet-verbonden en gedeeltelijk verbonden artsen We maken in dat verband volgend onderscheid. Verbonden artsen Zoals we eerder al zagen wordt de toetreding van artsen tot de akkoorden vermoed: de verbonden artsen zijn dus alle artsen die niet binnen de reglementaire termijn en op de voorgeschreven wijze aan de Nationale commissie geneesheren-ziekenfondsen hebben meegedeeld dat zij weigeren toe te treden. Deze artsen moeten zich aan de overeengekomen ereloontarieven houden en mogen aan hun patiënten niet meer vragen. Niet-verbonden artsen De niet-verbonden artsen zijn diegenen die wel aan de Nationale commissie geneesherenziekenfondsen hebben meegedeeld dat zij weigeren toe te treden. Voor hen geldt dus in principe de tariefvrijheid (onder voorbehoud van hun deontologische code). Niet-verbonden artsen kunnen hun patiënten hogere erelonen vragen. Gedeeltelijk verbonden artsen Het is ook mogelijk dat artsen aan de Nationale commissie meedelen op welke tijdstippen en op welke plaatsen zij van plan zijn de tarieven die in het akkoord zijn vastgesteld niet te zullen toepassen. Wanneer zij dergelijk bericht hebben gezonden (wat eveneens binnen een bepaalde termijn en op een voorgeschreven wijze moet gebeuren) zijn zij verbonden door de tarieven van het akkoord op alle tijdstippen en/of plaatsen die daarbuiten vallen. Deze artsen kunnen trouwens later nog wijzigingen aanbrengen in hun regeling van tijd en plaats waarop zij de akkoordtarieven toepassen (of niet toepassen).

22


Kiezen voor een verbonden arts? De boodschap is dat wie zekerheid wil over de tarieven die de arts toepast, kiest voor een verbonden arts. Dit is echter geen absolute stelling. De keuze voor een niet-verbonden arts kan evenzeer gerechtvaardigd zijn, bijvoorbeeld omdat dat die arts volgens de patiënt meer kwaliteit biedt of omdat hij in deze meer vertrouwen heeft. Belangrijk is echter dat de patiënt zijn keuze met kennis van zaken doet, ook wat de toegepaste tarieven betreft. Hoe komt u te weten of uw arts aan tarieven verbonden is of niet? Van de arts zelf U kunt dit aan de arts zelf vragen. Hij moet u hierop antwoorden. Dit volgt zowel uit de wet op de patiëntenrechten als uit de deontologische code. Affichering bij de arts In de wachtkamer van een arts hangt wel eens een document dat meer zegt over de toepassing van de tarieven. Daarop kunt u lezen of de arts tot het akkoord is toegetreden. De akkoorden kunnen de artsen immers verplichtingen opleggen om hun patiënten te informeren of zij al dan niet verbonden zijn. Zo bepaalt het akkoord tussen artsen en ziekenfondsen 2009-2010 dat artsen die niet geweigerd hebben om tot dat akkoord toe te treden een document moeten aanplakken in hun wachtkamer. Het model daarvan wordt door het RIZIV opgemaakt. Op dat document moet te lezen zijn: • dat zij tot het akkoord zijn toegetreden; • en, wanneer zij gedeeltelijk toegetreden zijn: de dagen, uren en plaatsen waarop zij mogen afwijken van de tarieven van het akkoord. Let wel: er bestaat geen enkele verplichting in die zin voor artsen die geweigerd hebben tot het akkoord toe te treden, dus precies diegenen die meer vragen. Bovendien laten ook de verbonden artsen wel eens na dit te afficheren. Wanneer er niets in de wachtkamer hangt, bent u dus van niets zeker. Bij het ziekenfonds Aan de ziekenfondsen kunt u vragen welke artsen verbonden, niet-verbonden of gedeeltelijk verbonden zijn. Vaak geven zij die informatie trouwens ook op hun website. Zij hebben zelf die informatie gekregen van het RIZIV, waar men uit eerste hand weet welke artsen de akkoorden geweigerd of niet geweigerd hebben. Eventueel zullen zij die informatie geven onder voorbehoud van mogelijke wijzigingen. Zo kunnen bijvoorbeeld artsen hun toestemming tot het akkoord opzeggen. Gedeeltelijk verbonden artsen kunnen dan weer wijzigingen aanbrengen in de dagen en uren of plaatsen waarop zij de tarieven niet naleven

23


In het ziekenhuis In het ziekenhuis bevinden zich lijsten van enerzijds de ziekenhuisartsen die zich verbonden hebben de verbintenistarieven toe te passen en anderzijds de ziekenhuisartsen die zich niet verbonden hebben de verbintenistarieven toe te passen. (zie ook beeldplaat 7). Kan ik op voorhand te weten komen hoeveel de arts mij gaat vragen? • Voor verbonden artsen kan het ziekenfonds u precies vertellen hoeveel een bepaalde prestatie zal kosten. • De niet-verbonden artsen daarentegen zijn niet verplicht om hun tarieven kenbaar te maken. Wat indien ik word doorverwezen naar een arts die niet-verbonden is? Als patiënt hebt u recht om uw arts vrij te kiezen en van arts te veranderen. Wanneer uw arts u voor een bepaald onderzoek of bepaalde behandeling doorverwijst naar een andere arts kunt u dit steeds weigeren. U blijft altijd vrij om een andere arts te kiezen, bijvoorbeeld omdat die verbonden is.

24



II Wat betaalt u zelf? – Wat betaalt uw ziekenfonds?

25


26



Persoonlijk aandeel/remgeld Tegemoetkoming

= =

Met het doktersbriefje naar het ziekenfonds - 1 [verbonden arts]

• Het ziekenfonds - Jos gaat met de doktersbriefjes naar het ziekenfonds. Dit betaalt hem een deel van het ereloon dat hij aan de dokter betaald heeft terug. • De portemonnee is gedeeltelijk terug gevuld - Nadat we bij het ziekenfonds langs zijn geweest, heeft de portemonnee (=het totale bedrag dat we bij de geneesheer hebben betaald) twee delen:  Het deel dat terug gevuld is. Dit deel duiden we aan met “tegemoetkoming”.  Het deel dat niet terug gevuld is. Dit deel duiden we aan met “persoonljik aandeel” of “remgeld”. Dit is het bedrag dat we hebben uitgegeven en niet terugbetaald is en we dus uiteindelijk blijven dragen.

27


Beeldplaat 3



= =

28


Belangrijk om weten



= =

Belangrijk om weten • De ziekenfondsen betalen een deel van de medische uitgaven van de patiënten terug. De patiënt betaalt de arts dus eerst het volledige bedrag van het ereloon en trekt pas daarna een deel terug.  Dit is niet het geval voor alle medische kosten. Bij de apotheker bijvoorbeeld betaalt de patiënt enkel het remgeld. Sommige dokters passen voor sommige patiënten het zogenaamde derdebetalerssysteem toe (zie beeldplaat 13).  Sommige verstrekkingen vallen buiten de ziekteverzekering en daarvoor bestaat dan uiteraard geen tegemoetkoming (bijvoorbeeld verstrekkingen met een esthetisch doel). • We kunnen het bedrag van het ereloon dat we betaalden uiteindelijk opdelen in twee delen:  De tegemoetkoming: het gedeelte van de prijs dat door de ziekteverzekering ten laste wordt genomen.  Het persoonlijk aandeel of remgeld: het gedeelte van de prijs dat niet door de ziekteverzekering wordt terugbetaald en dat bijgevolg ten laste van de patiënt blijft. • Het deel (in %) dat door de ziekteverzekering wordt terugbetaald, en bijgevolg ook de grootte van het persoonlijk aandeel dat overblijft, verschilt naargelang de verstrekking.

29


30




Supplement

= = =

Met het doktersbriefje naar het ziekenfonds - 2 [niet-verbonden arts]

Jos heeft ook het doktersbriefje van dokter Metdepenningen bij. • De portemonnee is gedeeltelijk terug gevuld - Ook met dit doktersbriefje krijgt hij een deel terugbetaald. Het is evenveel als bij het doktersbriefje van dokter Berrevoets, ook al betaalde hij bij dokter Metdepenningen meer. • Naar het spaarvarken vloeit geen geld terug - Voor het deel dat Jos uit het spaarvarken haalde om de dokter te betalen, het supplement, krijgt hij niets terug.

31


Beeldplaat 4



Supplement

= = = 32


Belangrijk om weten


Supplement


= = =

Belangrijk om weten • We onderscheiden met betrekking tot het betaalde honorarium drie delen:  de tegemoetkoming  het persoonlijk aandeel  het supplement Wanneer een patiënt beroep heeft gedaan op een niet-verbonden arts, blijft hij na tussenkomst van het ziekenfonds het persoonlijk aandeel en het supplement dragen • Het supplement wordt niet door de ziekenfondsen terugbetaald.

33


Toelichting


Supplement

= = =


Verzekerde verstrekkingen De verstrekkingen die onder de verplichte verzekering vallen, worden in een lange lijst opgesomd. Het gaat om gewone geneeskundige hulp, zoals raadplegingen en bezoeken door uw huisarts, diverse technische versrekkingen, verschillende categorieën van geneesmiddelen, de ziekenhuisopnames, enz. Niet iedere medische handeling komt daarin voor. Zo worden bijvoorbeeld prestaties verricht met esthetisch doel in beginsel uitgesloten: hiervoor komt de verzekering dus niet tussen.

Uit welke onderdelen bestaan de kosten van de gezondheidszorg? Voor een goed begrip zetten we drie onderdelen van de prijs van de gezondheidszorg naast elkaar. Een dergelijke opsplitsing lijkt natuurlijk enigszins kunstmatig voor de patiënt wanneer deze het gevraagde honorarium geheel en liefst in één keer moet betalen. Als we een opsplitsing maken is dat belangrijk omdat het ons iets vertelt over de manier waarop die kosten worden gedekt, of beter: wie die kosten draagt, de patiënt zelf of het ziekenfonds. In de gevallen waarin de patiënt niet het volledige bedrag moet voorschieten (bij de apotheker, in het derdebetalersysteem,…) , heeft die opdeling dan weer onmiddellijk een praktisch gevolg. De tegemoetkoming van het ziekenfonds Een gedeelte van wat u aan de arts betaald hebt, ontvangt u van het ziekenfonds terug. Het persoonlijk aandeel of remgeld Dit is het gedeelte dat u niet terugbetaald krijgt. Bij een verbonden arts draagt u uiteindelijk alleen het persoonlijk aandeel zelf. Het supplement Wanneer u echter bij een niet-verbonden arts gaat riskeert u bovenop het persoonlijk aandeel ook nog eens een supplement te moeten betalen. Dit deel draagt u volledig zelf.

34


Het supplement blijft volledig ten laste van de patiënt Wanneer de patiënt een beroep doet op een verbonden arts is de situatie van de patiënt duidelijk. Er ligt dan wettelijk vast wat het honorarium is, hoeveel het ziekenfonds daarvan terugbetaalt en wat als persoonlijk aandeel overblijft. De ziekenfondsen komen ook tussen voor verstrekkingen door artsen die niet verbonden zijn. Het bedrag van de tegemoetkoming is echter even groot als voor verbonden artsen. Het blijft immers berekend op hetzelfde verbintenistarief, ook al is die dokter daaraan niet gebonden. Het ziekenfonds komt echter niet tussen voor het deel dat de arts meer vraagt dan de verbonden arts (het supplement). Die meerprijs valt dus volledig ten laste van de patiënt.

Hoe groot kan dit supplement zijn? Hoe hoger het honorarium dat de arts vraagt – en die is daarin in principe, mits enige uitzonderingen, vrij in – des te hoger het supplement dat de patiënt moet bijpassen. In bijlage 1 geven we het voorbeeld waarbij een niet-verbonden arts een ereloon van 25 euro vraagt (het gaat om een bedrag dat in de praktijk dikwijls door niet-verbonden huisartsen gevraagd wordt). De meerkost voor de patiënt bedraagt in dit voorbeeld 2,33 euro. Dit hoeft echter niet per se zo te zijn. De niet-verbonden artsen kunnen ook een ander bedrag vragen, die leiden tot bijvoorbeeld een verdubbeling of verdriedubbeling van de verbintenistarieven, en meer. De akkoorden houden de uitgaven van de ziekteverzekering in de hand Wanneer de ziekenfondsen de aangesloten patiënten een deel van de erelonen terugbetalen, baseren zij zich op de verbintenistarieven. Door deze akkoorden worden de toegepaste tarieven en dus meteen ook de uitgaven voor de tegemoetkomingen in de gezondheidskosten in de hand gehouden. De supplementen kunnen die uitgaven dus niet doen oplopen.

35


Vooraf bij beeldplaten 5 en 6

De tegemoetkomingen van het ziekenfonds maken de gezondheidskosten voor de patiënt reeds een groot stuk draaglijk. Maar op zich verhinderen die tegemoetkomingen nog niet dat de gezondheidsuitgaven voor vele mensen nog te aanzienlijk kunnen oplopen en aanleiding geven tot financiële moeilijkheden. Vooral mensen met ernstige en aanslepende gezondheidsproblemen en/of een geringe financiële draagkracht lopen dit risico. Een aantal maatregelen moeten verhinderen dat de medische kosten voor de patiënt uit de hand lopen. • Zo probeert men te verhinderen dat de persoonlijke aandelen die patiënt verschuldigd blijft zich al te zeer zouden opstapelen. • Of men gaat de hoogte van die persoonlijke aandelen voor sommige patiënten verkleinen. In de twee volgende beeldplaten komen kort twee van de belangrijkste maatregelen aan bod die de persoonlijke gezondheidskosten voor de patiënt verminderen. • Maatregelen in het voordeel van alle rechthebbenden in de ziekteverzekering: de maximumfactuur. • Maatregelen in het voordeel van bepaalde categorieën die meer bescherming behoeven  de verhoogde tegemoetkoming;  het omniostatuut. Maar let erop: de impact van deze maatregelen blijft altijd beperkt tot het persoonlijk aandeel dat de patiënt moet dragen in de erelonen zoals die volgens de verbintenistarieven zijn vastgesteld. Zij hebben bijgevolg hun volle effect voor zover de patiënt beroep doet op artsen die verbonden zijn. De maatregelen hebben daarentegen geen enkele invloed op de supplementen die door de niet-verbonden artsen kunnen worden gevraagd.

36



De maximumfactuur

Beeldplaat 5 a • Meerdere portemonnees = meerdere (opeenvolgende) persoonlijke aandelen die ten laste van de patiënt vallen: Wie meerdere malen naar de dokter gaat, naar de apotheker moet en allerhande andere medische uitgaven doet, ziet de kosten al gauw oplopen. Weliswaar wordt een groot deel van die uitgaven terugbetaald door het ziekenfonds, maar doordat de patiënt telkens het persoonlijk aandeel moet dragen, kan dit al gauw hoog oplopen. • De maximumfactuur: Jaarlijks worden die uitgaven voor het persoonlijk aandeel bijgehouden. Het stukje van de portemonnee dat telkens ten laste van de patiënt valt wordt als het ware op een lijst geschreven.

37


Beeldplaat 5

De maximumfactuur

38


Belangrijk om weten

De maximumfactuur

• De maximumfactuur (MAF) zorgt ervoor dat het totaal van de persoonlijke aandelen van een gezin een jaarlijks maximum niet overschrijdt. • Alle rechthebbenden in de ziekteverzekering komen in aanmerking voor de maximumfactuur. Om uit te maken of aan de voorwaarden wordt voldaan om volledige terugbetaling te krijgen, wordt rekening gehouden met het gezin van de rechthebbende (inkomen van het gezin en sociaal statuut van een gezinslid - zie hierna). • Een rechthebbende geniet van de maximumfactuur op grond van één van volgende twee criteria.  Op grond van het inkomen van het gezin waartoe de rechthebbende behoort. √ Men kijkt hiervoor naar het inkomen van het gezin van het derde jaar dat voorafgaat aan dat waarvoor de maximum (mogelijk) wordt toegepast. √ Naarmate het inkomen van het gezin hoger ligt zal ook het maximumbedrag van de remgelden hoger liggen (het gaat om een bepaald bedrag per schijf waarbinnen het gezinsinkomen zich situeert).  Op grond van de sociale categorie van de rechthebbenden, met name wanneer het gezin gevormd wordt door rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming. In dit geval genieten de leden van het gezin van het voordeel van de maximumfactuur zodra het totaal van de persoonlijke aandelen 450 euro bereikt. • Niet alle geneeskundige verstrekkingen komen voor de maximumfactuur in aanmerking. De voornaamste verstrekkingen behoren er wel toe: erelonen van geneesheren, kinesitherapeuten, … , de voornaamste categorieën van geneesmiddelen, de kosten van de ziekenhuisopname, enz.

39


40


= VOL

Technische fiche beeldplaat 5 Bis

De maximumfactuur

Beeldplaat 5 b • De lijst van de maximumfactuur is vol. Bedoeld wordt dat de persoonlijke aandelen die tot nu toe ten laste van de patiënt zijn gevallen, samengeteld een bepaald maximum hebben bereikt. Dit maximum verschilt naargelang de sociale categorie (waartoe een gezinslid behoort) of het inkomen (van het gezin). • De portemonnee wordt voortaan door het ziekenfonds volledig gevuld. De tegemoetkoming vanwege het ziekenfonds bedraagt nu 100%. De patiënt draagt geen persoonlijk aandeel meer.

41


Beeldplaat 5 bis

De maximumfactuur

= VOL

42


= VOL

Belangrijk om weten beeldplaat 5 bis

De maximumfactuur

• Zodra het maximumbedrag is bereikt, betaalt het ziekenfonds het volledige bedrag van het verbintenistarief terug. • De maximumfactuur wordt automatisch toegepast. De rechthebbende moet dit dus zelf niet aanvragen of enig ander initiatief nemen om ervan te genieten. Dit is een belangrijk voordeel in vergelijking met sommige andere sociale maatregelen, die de betrokkene wel zelf moet aanvragen. • De maximumfactuur geldt enkel voor het persoonlijk aandeel en biedt geen bescherming tegen de supplementen.

43


= VOL

Toelichting

De maximumfactuur Wat is de maximumfactuur? De maximumfactuur zorgt ervoor dat uw persoonlijke aandelen in de kosten een jaarlijks maximum niet overschrijden (men spreekt daarom ook wel van een “remgeldplafond”). Het bedrag van dit maximum is afhankelijk van het netto-inkomen van het gezin. Verder wordt ook rekening gehouden met het statuut en de leeftijd. Houd er wel rekening mee dat de maximumfactuur enkel geldt voor het persoonlijk aandeel. Zij biedt geen bescherming tegen de supplementen, die de gezondheidskosten aanzienlijk kunnen doen oplopen. Op wie is de maximumfactuur van toepassing? Ieder gezin komt in aanmerking voor de bescherming door de maximumfactuur. Over welke persoonlijke aandelen gaat het? Het gaat niet om de persoonlijke aandelen in alle verstrekkingen die door de verplichte ziekteverzekering worden gedekt, maar toch om een zeer groot deel ervan. Het zou te ver leiden om in deze syllabus een volledig overzicht daarvan te geven (die soms nogal gedetailleerd en zeer specifiek is). Wellicht volstaat het in het kader van de vorming te melden dat de meeste en belangrijkste verstrekkingen die onder de verplichte ziekteverzekering zijn vallen in de maximumfactuur worden opgenomen. We geven hierna dan ook de voornaamste verstrekkingen waarvoor het persoonlijk aandeel in aanmerking wordt genomen: • De erelonen van artsen, specialisten, verpleegkundigen en diensten thuisverpleging, kinesitherapeuten, tandartsen • Technische verstrekkingen • Brillen en andere oogprothesen, hoorstoestellen, implantaten, …. • De meeste geneesmiddelen (met name onder meer die van de categorieën A, B en C, de magistrale bereidingen, de geneesmiddelen welke begrepen zijn in de forfaitaire vergoeding in het ziekenhuis,…), • De kosten van opname in een ziekenhuis, (met uitzondering vanaf de 366ste dag voor wat betreft de opneming in een psychiatrisch verzorgingstehuis). Niet: de huisvestingskosten, rustoorden en dergelijke. • … 44


Let er dus wel op dat niet alle gezondheidskosten die onder de verplichte ziekteverzekering vallen erin zijn opgenomen. In dat geval wordt uw persoonlijk aandeel voor die gezondheidskost niet meegeteld in de maximumfactuur (bijvoorbeeld de geneesmiddelen van de categorieën CS, CX en D, de kosten van opname in een psycniatrisch opvangtehuis vanaf de 366ste dag, …). In geval van twijfel informeert de patiënt zich best bij zijn ziekenfonds. Houdt ook voor ogen dat het supplement nooit in aanmerking wordt genomen. Wat is het maximum van uw persoonlijk aandeel? Het maximum van uw persoonlijk aandeel wordt bepaald naargelang het inkomen van uw gezin of naargelang u of een lid van uw gezin behoort tot een bepaalde sociale categorie. 1) Op grond van het inkomen van het gezin Het maximumbedrag dat uw gezin jaarlijks als persoonlijk aandeel in de gezondheidskosten verschuldigd is varieert naargelang het inkomen van het gezin. Men spreekt daarom ook wel over de “inkomensMAF”. • Zodra het maximumbedrag is bereikt dat van toepassing op de inkomenscategorie van het gezin, komt de ziekteverzekering voor 100% tussen in de gezondheidsuitgaven. Naargelang het inkomen gaat het om een maximum van 450, 650, 1000, 1400 of 1800 euro. • Het inkomen dat in aanmerking wordt genomen is het netto-inkomen van het gezin (dus van alle gezinsleden voor dat jaar) van het derde jaar dat voorafgaat aan het jaar waarop de maximumfactuur wordt toegepast. De bedragen van die inkomensgrenzen verschillen, ingevolge indexering, van jaar tot jaar. In het voorbeeld achteraan de toelichting vindt men de bedragen die van toepassing zijn in 2010.  Sedert 2009 is er een speciale regeling voor chronisch zieken. Die is van toepassing wanneer eenzelfde persoon in het gezin telkens minstens 450 euro persoonlijke aandelen ten laste heeft genomen voor verstrekkingen gedurende de twee voorgaande kalenderjaren. Het maximum van de persoonlijke aandelen wordt dan voor het betrokken gezin met 100 euro verminderd. De maxima die dan moeten bereikt worden (opgesomd in het vorige punt) worden dan respectievelijk 350, 550, 900,1300 en 1700 euro1.

1 Die vermindering met 100 euro kan slechts één maal worden toegepast, ook al bevinden zich in het gezin meerdere rechthebbenden die aan die voorwaarde beantwoorden. 45


• Voor de beoordeling van dit inkomen wordt gebruik gemaakt van de gegevens van de fiscale administratie (Administratie van de Ondernemings- en Inkomensfiscaliteit).  Het doorgeven van die informatie verloopt volgens een vastgelegde weg en de ziekenfondsen zijn tot geheimhouding gehouden voor de informatie die zij op deze manier verkrijgen. • Een bijzondere regeling geldt voor kinderen jonger dan 19 jaar die veel gezondheidskosten met zich brengen. Voor hen wordt een maximaal persoonlijk aandeel bepaald op 650 euro, los van het inkomen van het gezin. Bijgevolg: zodra voor een jong gezinslid afzonderlijk dit bedrag is bereikt, komt de ziekteverzekering voor 100% tussen in de gezondheidsuitgaven van die jongere. De persoonlijke aandelen van die jongere blijven bovendien nog meetellen voor het totale bedrag van de persoonlijke aandelen van het gezin.  Dit bedrag wordt echter met 100 euro verminderd, dus 550 euro in plaats van 650 euro, wanneer dit kind minstens 450 euro persoonlijke aandelen ten laste heeft genomen voor verstrekkingen gedurende de twee voorgaande kalenderjaren. • In bepaalde behartenswaardige situaties, waaruit blijkt dat het betrokken gezinsinkomen aanzienlijk is verminderd, kan gevraagd worden dat niet meer met het gezinsinkomen van het derde jaar voordien rekening wordt gehouden. Dit is met name het geval wanneer een rechthebbende:  zijn beroepsactiviteiten heeft stopgezet;  als zelfstandige van bijdragen vrijgesteld is voor een periode van meer dan een kwartaal;  gecontroleerd volledig werkloos is sedert ten minste zes maanden;  arbeidsongeschikt is sedert ten minste zes maanden. De rechthebbende kan dan aan het ziekenfonds vragen dat met het huidige inkomen rekening wordt genomen. Er wordt dan nagegaan of het gezinsinkomen lager is dan een van de eerste twee inkomensgrensbedagen aan de hand waarvan de inkomensMAF wordt bepaald2. De gezinsleden ondertekenen daartoe een verklaring op erewoord. 2) Op grond van de de sociale categorie Een gezin dat wordt gevormd door de rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming of het statuut OMNIO komt eveneens in aanmerking voor de maximumfactuur. Men spreekt dan over de “sociale MAF”. De regeling van de maximumfactuur wordt dan toegepast zonder nog rekening te houden met het gezinsinkomen.

2

Voor 2010 betekent dit dan dat het niet hoger mag zijn dan 24 760,02 euro.

46


• Het volstaat dat de rechthebbenden zich in de loop van het jaar waarin de maximumfactuur wordt toegekend, in een situatie bevinden die daarvoor in aanmerking komt. • Wanneer één of meerdere personen binnen het gezin aan die voorwaarden beantwoorden en de anderen niet, dan worden eerst genoemden voor toepassing van de maximumfactuur als een apart gezin beschouwd. • Het maximum van de persoonlijke aandelen bedraagt dan 450 euro per jaar. Zodra dit bedrag is bereikt, komt de ziekteverzekering voor 100% tussen in de gezondheidsuitgaven.  Ook hier geldt sedert 2009 een speciale regeling voor het geval waarbij eenzelfde persoon in het gezin telkens minstens 450 euro persoonlijke aandelen ten laste heeft genomen voor verstrekkingen gedurende de twee voorgaande kalenderjaren. Het maximum van de persoonlijke aandelen wordt dan voor het betrokken gezin met 100 euro verminderd, en bedraagt bijgevolg 350 euro in plaats van 450 euro3. Wie maakt deel uit van het gezin? Met andere woorden: van wie worden de persoonlijke aandelen in de loop van het jaar samengeteld om na te gaan of het maximum is bereikt? • Alleenstaanden vormen een gezin. • Twee of meer personen die gewoonlijk in dezelfde woonplaats verblijven en er samenleven. De samenstelling van het gezin wordt bepaald aan de hand van de gegevens uit het Rijksregister van Natuurlijke Personen. Het gaat dus niet alleen om gehuwden, maar ook om samenwonenden. • De samenstelling van het gezin die in aanmerking wordt genomen is die op 1 januari van het betrokken jaar in het Rijksregister van Natuurlijke Personen is opgenomen.4 • Een speciaal geval betreft personen die zich in een afhankelijkheidssituatie bevinden (de voorwaarden hiervan worden zeer precies omschreven). Indien zich een dergelijke persoon in het gezin bevindt, dan kan die met het oog op de toepassing van de maximumfactuur een gezin op zich alleen vormen. Desgevallend vormt deze een gezin met zijn/haar echtgenoot/ echtgenote of de persoon waarmee hij een feitelijk gezin vormt (denken we hierbij bijvoorbeeld aan inwonende bejaarde ouders) en hun personen ten laste.

3 Ook hier kan die vermindering met 100 euro slechts één maal worden toegepast, ook al bevinden zich in het gezin meerdere rechthebbenden die aan die voorwaarde beantwoorden. 4 Worden wel in aanmerking genomen gedurende het lopende jaar: de pasgeborenen en diegenen, jonger dan 16 jaar, die uit het buitenland aankomen en een inschrijving in het Rijksregister voor Natuurlijke Personen aanvragen.

47


Hoe kunt de bescherming van de maximumfactuur genieten? De maximumfactuur wordt automatisch toegepast. Het ziekenfonds houdt daartoe het bedrag van uw persoonlijke aandelen bij. U hoeft dus zelf geen initiatief te nemen. Om te weten hoeveel uw betaalde persoonlijke aandelen voor het lopende jaar bedragen, raadpleegt u het ziekenfonds.

Een voorbeeld Jos en zijn gezin komen dit jaar (2010) in aanmerking voor de maximumfactuur. Vooral een langdurige ziekte van Monique deed de kosten sterk oplopen. Totdat zij het maximum remgeld van 1000 euro bereikten. Dit is voor hen het maximumbedrag omdat hun gezamenlijke netto-inkomen in 2007 op 28 300 euro ligt. Zodra het maximum bereikt was, werden hun kosten voor de dokter en de geneesmiddelen volledig door het ziekenfonds terugbetaald. Dit gebeurde zelfs automatisch: zij hoefden hiervoor geen aanvraag in te dienen. Hierna vindt u de bedragen van de inkomens van het gezin die voor de toepassing van de maximumfactuur van toepassing zijn in 2010. In de linkerkolom vindt u de inkomensschijven, in de rechterkolom het maximumbedrag dat het gezin voor dat jaar als persoonlijk aandeel ten laste kan nemen. Zodra de persoonlijke aandelen dit bedrag hebben bereikt worden de gezondheidsuitgaven volledig terugbetaald. Opgepast, de bedragen van de inkomens worden ieder jaar geïndexeerd. De bedragen in eerste kolom zijn deze die alleen van toepassing waren in 2010.

Maximum remgelden dat het gezin moet betalen alvorens een beroep te doen op de maximumfactuur

Inkomen

Van 0 tot 16 106,04 euro Van 16 106,05 tot 24 760,02 euro Van 24 760,03 tot 33 414,03 euro Van 33 414,04 tot 41 707,44 euro Hoger dan 41 707,44 euro

450 euro 650 euro 1 000 euro 1 400 euro 1 800 euro

Vivianne, van haar kant, kreeg vorig jaar ook een volledige terugbetaling toen haar persoonlijke aandelen in totaal 450 euro hadden bereikt. Zij heeft recht op deze maximumfactuur omdat zij als leefloontrekker een verhoogde tegemoetkoming geniet.

48



+ GEEN verhoogde tegemoetkoming/omnio

+ WEL verhoogde tegemoetkoming/omnio

Verhoogde tegemoetkoming / Omnio

We bekijken nu een bijzondere situatie, waarbij bepaalde categorieën van patiënten, die extra bescherming genieten, een hogere tegemoetkoming van het ziekenfonds krijgen. • De portemonnee wordt voor een groter deel gevuld door het ziekenfonds - Bepaalde categorieën van patiënten genieten een hogere tegemoetkoming van het ziekenfonds. Het deel dat niet opgevuld geraakt, het persoonlijk aandeel, wordt dan kleiner dan bij de gewone verzekerde. Het gaat om de rechthebbenden op een verhoogde tegemoetkoming of degenen die het omniostatuut genieten. • Het spaarvarken blijft echter onaangeroerd - Het supplement blijft nog steeds volledig ten laste van de patiënt. Ook als deze verhoogde tegemoetkoming of omnio geniet, wordt hij dus niet beschermd tegen dit soort kosten.

49


Beeldplaat 6


+

+

GEEN verhoogde tegemoetkoming/omnio

WEL verhoogde tegemoetkoming/omnio

50


Belangrijk om weten

+

+




Belangrijk om weten • Via verhoogde tegemoetkoming en omniostatuut genieten patiënten van een hogere tussenkomst door het ziekenfonds. Het resultaat is dat zij minder remgeld betalen. • Een patiënt heeft recht op verhoogde tegemoetkoming  wanneer hij tot een bepaalde sociale categorie behoort. Het gaat onder meer om gepensioneerden, weduwnaars en weduwen, wezen, personen die een invaliditeitsuitkering genieten, rechthebbenden aan wie een leefloon werd toegekend, enz.  en, voor somige van die categorieën, wanneer een bepaald inkomen niet wordt overschreden. • Personen die niet onder een bepaalde categorie onder te brengen zijn, kunnen via het Omniostatuut recht krijgen op de verhoogde tegemoetkoming.  Het gaat om gezinnen in een moeilijke situatie.  Het gezinsinkomen mag een bepaald bedrag niet overschrijden.

51


Toelichting

+

+




Wat is de verhoogde tegemoetkoming? Het gaat om een hogere tegemoetkoming door het ziekenfonds ten gunste van personen die tot bepaalde categorieën behoren.

In bijlage 2 wordt een voorbeeld gegeven van de verhoogde tegemoetkoming

Wie geniet de verhoogde tegemoetkoming? We geven hierna enkele van de belangrijkste categorieën. Volgende categorieën van personen genieten de verhoogde tegemoetkoming, indien hun inkomen niet hoger ligt dan een bepaald (geïndexeerd vanaf 1 september 2011) maximum (ligt dit op 15 782,42 euro jaarlijks belastbaar brutobedrag, te vermeerderen met 2 921,74 euro per persoon ten laste): • • • • • • •

Gepensioneerden Weduwnaars en weduwen Wezen Personen die een invaliditeitsuitkering genieten Langdurig werklozen (gedurende ten minste één jaar volledige werkloosheid) Eénoudergezinnen Rechthebbenden op een verwarmingstoelage

De volgende categorieën van personen genieten van de verhoogde tegemoetkoming zonder dat er een inkomensvoorwaarde geldt (aangezien er reeds een inkomensonderzoek plaatsvond): • Rechthebbenden op het leefloon die dit reeds ontvangen hebben voor een ononderbroken periode van minstens 3 maanden of gedurende minstens 6 maanden in de loop van 12 opeenvolgende kalendermaanden. • Rechthebbenden aan wie het OCMW sociale steun toekent die door de federale staat ten laste wordt genomen, en dit reeds ontvangt voor een ononderbroken periode van minstens 3 maanden of gedurende minstens 6 maanden in de loop van 12 opeenvolgende kalendermaanden. • Rechthebbenden op de inkomensgarantie voor ouderen of op rentebijslag • Rechthebbenden aan wie een tegemoetkoming voor gehandicapten wordt toegekend • Kinderen die getroffen zijn door een lichamelijke of geestelijke ongeschiktheid van ten minste 66%

52


Wat is OMNIO? De rechthebbenden van het statuut OMNIO genieten dezelfde verzekeringstegemoetkoming. Het gaat om gezinnen met bescheiden inkomens.

verhoogde

Wie geniet het OMNIO-statuut? Het OMNIO-statuut wordt toegekend aan gezinnen waarvan het jaarlijks belastbaar brutoinkomen gedurende het voorgaande kalenderjaar een bepaald grensbedrag niet overschrijdt (bijvoorbeeld: wanneer de aanvraag in 2011 wordt gedaan, mag het inkomen voor 2010 niet hoger liggen dan 15 163,96 euro, te vermeerderen met 2 807, 26 euro per gezinslid dat niet rechthebbende is). Enkel het persoonlijk aandeel, niet de supplementen De verhoogde tegemoetkoming vermindert het persoonlijk aandeel van de patiënt. De maatregel verandert dus niets aan de supplementen die de patiënt moet betalen. Het sociale voordeel kan hierdoor in belangrijke mate verwateren. Wanneer immers een patiënt behandeld wordt door een niet-verbonden arts, dan is zijn persoonlijk aandeel wel lager, maar dan moet hij daar bovenop en onverkort een supplement betalen, waarvoor de verplichte ziekteverzekering niet tussenkomt. Geen automatisme In tegenstelling tot de maximumfactuur moeten de verhoogde tegemoetkoming en het omniostatuut worden aangevraagd. Dit onderscheid is zeer belangrijk. Bij automatische toekenning moet de patiënt geen stappen zetten om zich te informeren en om een aanvraag in te dienen. De maatregel bereikt dus degene die erdoor begunstigd wordt. Is er geen automatisch toekenning, dan moet de begunstigde vooreerst al op de hoogte zijn en vervolgens zelf stappen zetten om er aanspraak op te maken. In dergelijk geval dreigen mensen uit de boot te vallen. Het is dus belangrijk dat patiënten die mogelijk in aanmerking komen bij hun ziekenfonds navraag doen welke de voorwaarden zijn en welke stappen zij moeten zetten om van dit recht te genieten.

53


54



III Vermijd oplopende kosten in het ziekenhuis

55


56


Technische fiche beeldplaat 7 Verbonden artsen

Niet-verbonden artsen

Ziekenhuisartsen

Tot nu toe bekeken we de situatie waarbij Jos te maken heeft met individuele huisartsen. In het ziekenhuis is de situatie echter complexer. In ons verhaal stelt de dokter op een bepaald moment vast dat de toestand van Jos ernstiger is geworden. Hij beveelt hem aan om naar het ziekenhuis te gaan, voor verschillende noodzakelijke onderzoeken. Jos zal een aantal dagen in het ziekenhuis moeten verblijven. In de uiteenzetting en de voorbeelden hierna focussen we op een klassieke opname in een algemeen ziekenhuis. Het gaat dus bijvoorbeeld niet om een daghospitalisatie, waarvoor soms specifieke regels gelden (zo is er bijvoorbeeld een apart model van opnameformulier) • Twee groepen artsen – In het ziekenhuis zijn meerdere beoefenaars van medische en paramedische beroepen actief. In het voorbeeld bekijken we enkel de ziekenhuisartsen. Net zoals bij de artsen buiten het ziekenhuis, bestaan er twee soorten ziekenhuisartsen, degenen die verbonden en degenen die niet verbonden zijn. • Spaarvarken doorstreept of niet doorstreept - Ook in het ziekenhuis geldt de regel dat de verbonden artsen aan de tarieven verbonden zijn en geen ereloonsupplementen mogen vragen. Niet-verbonden ziekenhuisartsen moeten die tarieven niet respecteren en mogen wel ereloonsupplementen vragen. • De lijsten - Op de plaat zijn de ziekenhuisartsen nog als twee herkenbare groepen getekend, in werkelijkheid moet de patiënt proberen te weten te komen welke ziekenhuisarts verbonden is en welke niet. In het ziekenhuis bestaan er echter lijsten van beide groepen.

57


Beeldplaat 7

Ziekenhuisartsen

Verbonden artsen


58


Belangrijk om weten Verbonden artsen


Ziekenhuisartsen

• Ziekenhuisartsen oefenen de geneeskunde uit in het ziekenhuis, maar werken niet onder het gezag van het ziekenhuis. Zij blijven bijvoorbeeld vrij in de uitoefening van hun beroep (om bijvoorbeeld bepaalde medische prestaties al dan niet uit te voeren). Zij zijn ook vrij in het behartigen van hun financiële belangen, en zo ook in hun keuze om al dan niet toe te treden tot de akkoorden die de artsen en de ziekenfondsen over de tarieven hebben gesloten. • In een ziekenhuis kunnen we dus zowel verbonden als niet-verbonden artsen tegenkomen. Hoe komen we in het ziekenhuis dan te weten welke artsen verbonden zijn en welke niet?  Men kan dit natuurlijk aan de ziekenhuisarts zelf vragen.  In het ziekenhuis bevinden zich echter ook lijsten van de verbonden en de nietverbonden geneesheren. Als patiënt kunt u die lijsten raadplegen. • Net zoals voor de artsen buiten het ziekenhuis geldt voor de ziekenhuisartsen de algemene regel dat zij de patiënt geen ereloonsupplementen mogen vragen wanneer zij verbonden zijn en dat zij dit wel mogen wanneer zij niet-verbonden zijn.  We houden echter nu al voor ogen dat in het ziekenhuis hierop echter belangrijke uitzonderingen bestaan (zie beeldplaat 10).

59


Toelichting Verbonden artsen

Ziekenhuisartsen


Ziekenhuisartsen blijven vrij Ziekenartsen oefenen, net als alle andere artsen, een vrij beroep uit. Zij werken dus niet in loondienst of onder het gezag van het ziekenhuis. De ziekenhuisartsen worden trouwens bij het beleid van het ziekenhuis betrokken via de medische raad. De wet voorziet de organisatie van dergelijke raad in de ziekenhuizen en bepaalt tevens wanneer en hoe die door de leiding van het ziekenhuis (de “ziekenhuisbeheerder”) moet gekend worden. Verbonden en niet-verbonden ziekenhuisartsen Ook de vrijheid van geneesheren inzake de bepaling van hun ereloon blijft behouden. Zoals andere artsen kunnen zij individueel weigeren tot de akkoorden toe te treden. Zij brengen het ziekenhuis hiervan op de hoogte. Dit laat het ziekenhuis toe om de wettelijk verplichte lijsten van verbonden en van niet-verbonden ziekenhuisartsen bij te houden. Het ziekenhuis is trouwens verplicht om de patiënten in staat te stellen deze lijsten te raadplegen. Van belang is dus dat de ziekenhuispatiënt hieromtrent goed is geïnformeerd. Sedert enige jaren bevat de wet op de ziekteverzekering trouwens een stok achter de deur. Wanneer de patiënt niet voorafgaandelijk door het ziekenhuis uitdrukkelijk werd geïnformeerd aangaande het al dan niet toegetreden zijn tot de akkoorden door de zorgverlener, dan gelden de tarieven die uit de nomenclatuur voortvloeien als de maximumhonoraria die kunnen worden geëist voor verstrekkingen verleend in het ziekenhuis. Bovendien wordt de patiënt bij opname in het ziekenhuis uitgenodigd een keuze te maken met betrekking tot de behandeling door verbonden en niet-verbonden ziekenhuisartsen. We komen hier uitvoeriger op terug in de beeldplaten betreffende de opnameverkaring.

60


De ereloonsupplementen in ziekenhuizen. Ook in het ziekenhuis zijn verbonden artsen verplicht de akkoorden inzake ereloontarieven na te leven en mogen ze geen ereloonsupplementen aan de patiënt vragen. Niet-verbonden ziekenhuisartsen moeten die tarieven niet naleven en mogen wel ereloonsupplementen vragen. De situatie in het ziekenhuis is echter iets ingewikkelder. Hierop komen we later nog terug (zie de toelichting bij beeldplaat 10), maar we houden nu al voor ogen dat:  niet-verbonden ziekenhuisartsen aan bepaalde patiënten en in bepaalde omstandigheden geen ereloonsupplementen mogen vragen aan de patiënten (in gemeenschappelijke kamers en in tweepatiëntenkamers;  verbonden artsen toch vrij zijn om in individuele kamers ereloonsupplementen te vragen. De ereloonsupplementen in ziekenhuizen kunnen vaak hoog zijn. Niet verbonden huisartsen vragen bijvoorbeeld 25 of 30 euro voor een raadpleging, of nauwelijks enkele euro’s meer dan het honorarium volgens de akkoordtarieven. Ziekenhuizen kondigen echter vaak in hun opnameformulier al aan dat de niet-verbonden ziekenhuisartsen bij hen een honorariumsupplement tot 100% (=een verdubbeling van het honorarium), 150%, 200% en meer mogen aanrekenen.

61


62


Technische fiche beeldplaat 8 Gemeenschappelijke kamer

Tweepatiënten kamer

Individuele kamer

De ziekenhuiskamers

In de vorige beeldplaat hadden we het enkel over de erelonen die u als patiënt aan de ziekenhuisarts verschuldigd bent voor diens prestaties. Daarnaast zijn er nog andere kosten: zo vraagt het ziekenhuis een vergoeding voor het verblijf in een ziekenhuiskamer. De prijs voor het verblijf in een ziekenhuiskamer is gereglementeerd. Maar voor sommige kamers mag een ziekenhuis meer vragen. We spreken dan van kamersupplementen. Omdat het om een meerkost gaat, bovenop de gewone prijs, stellen we deze supplementen eveneens voor door een spaarvarken • De bedden - In het ziekenhuis treffen we drie soorten kamers aan, naargelang het aantal bedden: de gemeenschappelijke kamer, de tweepatiëntenkamer en de individuele kamer. • Spaarvarken doorstreept of niet doorstreept - Sedert 1 januari 2010 is er inzake de kamersupplementen enkel nog een onderscheid tussen de individuele kamers en de andere kamers:  De gemeenschappelijke kamer en de tweepatiëntenkamer : Het ziekenhuis mag geen kamersupplementen aanrekenen aan patiënten die in dergelijke kamer verblijven.  De individuele kamer: Het ziekenhuis mag wel kamersupplementen aanrekenen. Hiervoor geldt geen maximum.

63


Beeldplaat 8

De ziekenhuiskamers

Gemeenschappelijke kamer


Individuele kamer

64


Belangrijk om weten Gemeenschappelijke kamer


Individuele kamer

De ziekenhuiskamers

• Supplementen kunnen de factuur van het ziekenhuis sterk doen stijgen  We kenden al de ereloonsupplementen : het bedrag dat de arts aanrekent bovenop het ereloon volgens het akkoord artsen – ziekenfondsen.  Maar er zijn ook de kamersupplementen: de toeslag die het ziekenhuis aanrekent bovenop uw normale verblijfskosten. De kosten voor het verblijf in het ziekenhuis zijn gereglementeerd. Het kamersupplement wordt daar echter bovenop aangerekend. • De kamersupplementen zijn √ verboden in de gemeenschappelijke kamer en in de tweepatiëntenkamer; Pas sedert 1 januari 2010 zijn de kamersupplementen ook verboden in de tweepatiëntenkamer. Voordien waren ze daar ook toegelaten, maar dan tot een bepaald maximum. √ vrij in de individuele kamer. • De kamersupplementen komen, net zoals de ereloonsupplementen, niet in aanmerking voor een tegemoetkoming door het ziekenfonds en vallen dus volledig ten laste van de patiënt. Bij opname doet de patiënt er dus goed aan zich daarvan bewust te zijn en de mogelijkheden te kennen om deze bijkomende kosten te vermijden. • De keuze van de kamer heeft geen invloed op de medische verzorging die de patiënt krijgt. Die moet voor iedereen dezelfde zijn.

65


66



De opnameverklaring

Wanneer Jos in het ziekenhuis wordt opgenomen, krijgt hij onder meer een document aangeboden, met als titel: “Opnameverklaring voor klassieke opname: kamerkeuze en financiële voorwaarden” Daarna volgen teksten in kadertjes, bedragen en vierkantjes waarvan hij er blijkbaar moet aankruisen. Daarop volgen nog bladzijden met als titel “Toelichting bij de opnameverklaring” Bij dit deel hoort geen beeldplaat, wel het document zelf waarover het gaat. De meest voor de hand liggende werkwijze tijdens de vorming is dan ook een exemplaar van de opnameverklaring uit te delen. Opm.: Het formulier van opnameverklaring moet door de ziekenhuizen worden opgemaakt volgens een eenvormig model. Dit model werd intussen een aantal malen gewijzigd, zodat u mogelijk hier en daar nog voorbeelden kunt vinden die van het huidige formulier afwijken. Hier gebruiken we het model dat gepubliceerd werd in het Belgisch Staatsblad van 18 augustus 2011.

67


Beeldplaat 9

De opnameverklaring

68


Belangrijk om weten

De opnameverklaring

• Uiterlijk bij de aanvang van de opname in een ziekenhuis wordt de patiënt een bundel van documenten ter ondertekening aangeboden, waaronder de opnameverklaring. Het gaat om een wettelijke verplichting. • In de opnameverklaring wordt de patiënt uitgenodigd om een aantal keuzen te maken inzake het statuut van de ziekenhuisarts en de kamer. Deze keuze heeft belangrijke financiële gevolgen, met name wat betreft de mogelijkheid om ereloonsupplementen en kamersupplementen aan te rekenen. • Het is belangrijk dat de patiënt deze keuze ook daadwerkelijk zelf maakt.

69


Toelichting

De opnameverklaring

De opnameverklaring – Waarover gaat het? De wet voorziet in een formele informatieplicht in hoofde van het ziekenhuis aan de patiënt wanneer die opgenomen wordt. • Welke documenten moet de patiënten ontvangen? Bij de opname moet het ziekenhuis aan de patiënt een bundel ter ondertekening voorleggen, die bestaat uit drie documenten  Een opnameverklaring. Het gaat om een formulier dat informatie bevat over de tarieven die worden toegepast bij het verblijf en de behandeling van de patiënt in het ziekenhuis (erelonen, kosten van het verblijf, geneesmiddelen, …). Dit formulier moet zijn opgemaakt volgens een model dat bij koninklijk besluit is vastgelegd. Er bestaan drie modellen, naargelang het gaat om: √ een klassieke opname in een algemeen ziekenhuis; √ een daghospitalisatie in een algemeen ziekenhuis; √ een opname in een psychiatrisch ziekenhuis.  Een toelichting bij die opnameverklaring. Ook hier moet een vastgelegd model worden gevolgd naargelang het gaat om: √ een klassieke opname of een opname in een dagziekenhuis; √ een opname in een psychiatrisch ziekenhuis.  Een overzichtslijst met de actuele prijzen van de goederen en diensten die in het ziekenhuis worden aangeboden. Dit is een lijst van goederen en diensten die te maken hebben met kamercomfort (telefoon, ijskast, televisie, internetaansluiting), eten en drinken, hygiënische produkten, was, kosten van de begeleider en diverse andere goederen en diensten.  Wanneer het gaat om een kind met begeleidende ouder dan moet er naast het voorgaande nog een vierde document aan worden toegevoegd. In dit bijkomend document kan met name gekozen worden ofwel om volgens verbintenistarief behandeld te worden ofwel om te verzaken aan de mogelijkheid om volgens verbintenistarief verzorgd te worden en te kiezen voor de individuele kamer (in dit geval moet ook nog de gewone opnameverklaring gegeven worden, maar dan geldt die enkel als kennisgeving). • Wanneer ontvangt de patiënt deze documenten? De patiënt moet die documenten ten laatste bij de aanvang van zijn opname ontvangen. 70


Mogelijk stuurt het ziekenhuis die reeds daags voor de opname op. Dat is uiteraard de beste manier van handelen. De formulieren zijn immers niet zo eenvoudig, maar bevatten zeer belangrijke informatie over de financiële gevolgen van de opname. Het is dus beter die vooraf te kunnen doornemen dan in de drukte van de opname zelf. • Wat indien de patiënt niet bij kennis is op het moment van de opname? De documenten moeten niet noodzakelijk aan de patiënt zelf worden gegeven. De bundel kan ook worden gegeven aan een wettelijke vertegenwoordiger (ouders, voogd, …). Deze mag ook de nodige handtekeningen zetten.

Belang van de opnameverklaring De informatie • De opnameverklaring geeft een aantal kostenelementen inzake de financiële voorwaarden van het verblijf en de behandeling in het ziekenhuis. Het gaat dan onder meer om de bedragen van het persoonlijk aandeel in de verblijfskosten die de patiënt moet dragen, maar ook om de bedragen van de kamersupplementen en ereloonsupplementen die in het ziekenhuis worden toegepast. En er is natuurlijk ook de prijslijst van goederen en diensten die het ziekenhuis aanbiedt. • Niettemin vermeldt het formulier uiteindelijk slechts enkele elementen aan de hand waarvan nadien de diverse rubrieken van de ziekenhuisfactuur zullen worden ingevuld. Het gaat dus geenszins om een globaal overzicht van de kosten die op de specifieke situatie van de patiënt van toepassing zijn. Nog minder gaat het om een bestek. Het opnameformulier vertelt niet hoeveel het verblijf en de behandeling in het ziekenhuis – al was het maar bij benadering en onder voorbehoud van verwikkelingen – hem in totaal zullen kosten. De keuzen van de patiënt

71


In de opnameverklaring wordt de patiënt gevraagd om een aantal keuzen aan te kruisen. Het gaat met name over de keuzen inzake: • de ereloonsupplementen;

• de kamerkeuze. In de gids “laat het geen pijn doen” geven we hieromtrent volgende raadgeving. ! Kies zelf en kies bewust U bent volledig vrij in uw keuze van de arts en van het soort kamer. Zorg ervoor dat u deze keuzen zelf maakt! Neem uw tijd om het document door te nemen en doe dit met de nodige aandacht. Indien u op voorhand over een opnameverklaring beschikt, bespreek dit dan met uw ziekenfonds zodat u zeker bent dat u de juiste keuzes maakt. De informatie die telt is dat wat in de opnameformulier staat Elke informatie of clausule in een ander document dan het opnameformulier en die met dit laatste strijdig is of andere bedragen bevat, is nietig.

72



Invullen van de opnameverklaring [oefening]

Jos heeft gemerkt dat hij op de opnameverklaring keuzen moet maken. Die vinden we terug in het eerste deel van de opnameverklaring, dat als titel draagt: “1. Kamersupplementen – honorariumsupplementen – voorschotten”. We proberen die keuze samen te maken. Het is hierbij aan te bevelen dat iedere deelnemer aan de vorming een exemplaar van het opnameformulier krijgt. Op die manier kan iedereen duidelijk zien wat daarin zoal vermeld staat. • Het is mogelijk om daarvoor het model van het opnameformulier te gebruiken, zoals dit op de beeldplaat staat afgedrukt. • Het kan ook interessant zijn om een kopie van een bestaand ziekenhuis (bijvoorbeeld van een ziekenhuis uit de omgeving) te gebruiken. Nadeel kan dan wel zijn dat de bestaande formulieren niet altijd het volledige gamma aan mogelijkheden bieden (bijvoorbeeld doordat de ziekenhuizen 0% ereloonsupplementen invullen in gevallen waarbij wettelijk wel ereloonsupplementen zijn toegestaan). Naar keuze kan aan de deelnemers eerst de gelegenheid worden gegeven om het opnameformulier voor zichzelf in te vullen of kan de invulling onmiddellijk met de gehele groep worden gedaan. Wel moet het volgende duidelijk zijn: • De opgave luidt welke keuze vanuit financieel oogmerk de voordeligste is. Die keuze hoef niet per definitie altijd de beste keuze te zijn1. Er moeten twee keuzen worden gemaakt, dus zetten we ook twee kruisjes.

1 Er kunnen bijvoorbeeld redenen zijn om zich in het ziekenhuis door een bepaalde arts te laten behandelen die niet verbonden is. Of er kunnen redenen zijn om ervoor te opteren alleen in 73 een kamer te liggen.


Beeldplaat 10


74


Belangrijk om weten


A) Keuze van het statuut van de arts De eerste keuze die moet worden gemaakt is tussen de twee zinnen die telkens beginnen met “OFWEL” in het vet gedrukt staan. Voor alle duidelijkheid tonen we die op de beeldplaat. “OFWEL tegen verbintenistarief (ZONDER honorariumsupplementen). Ik ben er mij bewust van dat mijn vrije artsenkeuze hierdoor beperkt wordt en ik kies voor het tarief van:” “OFWEL volgens de verschillende statuten van de artsen (MET eventueel honorariumsupplementen) en ik kies voor het taref van:” • De financieel voordeligste keuze is de eerste, die tegen verbintenistarief.

Belangrijk om weten • Kiest de patiënt om uitsluitend door verbonden artsen te worden behandeld:  dan kunnen hem in het ziekenhuis geen ereloonsupplementen worden aangerekend;  wordt zijn keuze van ziekenhuisartsen beperkt (enkel die welke verbonden zijn);  wordt ook zijn keuze uit de kamers beperkt (de individuele kamer valt weg). • Kiest de patiënt om zowel door verbonden artsen als niet verbonden artsen te worden behandeld:  dan kunnen niet-verbonden artsen hem ereloonsupplementen aanrekenen;  wordt zijn keuze van ziekenhuisartsen niet beperkt;  wordt zijn keuze van kamers niet beperkt. • Op de algemene regel inzake het aanrekenen van ereloonsupplementen bestaan in het ziekenhuis belangrijke uitzonderingen.  In een aantal gevallen moeten de niet-verbonden artsen zich toch aan de verbintenistarieven houden in de gemeenschappelijke - en tweepatiëntenkamers.  De verbonden artsen kunnen toch supplementen vragen in individuele kamers.

75


Toelichting


De regeling inzake ereloontarieven en supplementen in de ziekenhuizen Het principe van de naleving van de verbintenistarieven door verbonden artsen en de vrijheid om het ereloon te bepalen door niet-verbonden artsen moet worden genuanceerd. We geven hierna schematisch het overzicht van de regeling voor ziekenhuizen. Naleving van de verbintenistarieven Gemeenschappelijke kamers en tweepatiëntenkamers • De verbonden ziekenhuisartsen moeten de verbintenistarieven naleven. • De niet-verbonden ziekenhuisartsen moeten de verbintenistarieven niet naleven en kunnen supplementen aanrekenen. Uitzondering In volgende situaties dienen ook de niet-verbonden ziekenhuisartsen de verbintenistarieven na te leven. - wanneer de patiënt buiten zijn wil is opgenomen op een eenheid voor intensieve zorg of voor spoedgevallenzorg en dit voor de duur van het verblijf in dergelijke eenheid; - wanneer de patiënt als begeleidende ouder met een kind in het ziekenhuis verblijft. Ook voor volgende categorieën van patiënten moeten de niet-verbonden ziekenhuisartsen zich toch houden aan de verbintenistarieven: - rechthebbenden op een verhoogde tegemoetkoming en OMNIO. - kinderen die aan de medische voorwaarden voldoen om recht te geven op verhoogde kinderbijslag; - patiënten doe recht hebben op een tegemoetkoming voor incontinentiemateriaal; - patiënten opgenomen in een Sp-dienst (palliatieve zorg) of die een palliatieve tegemoetkoming ontvangen; - chronisch zieken die daarvoor een forfaitaire toelage ontvangen.

76


Naleving van de verbintenistarieven Individuele kamers • Zowel de verbonden als de niet-verbonden ziekenhuisartsen kunnen supplementen vragen. Uitzondering In volgende situaties dienen zowel de verbonden als de niet-verbonden ziekenhuisartsen de verbintenistarieven na te leven. - wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt of de technische voorwaarden van onderzoek, van behandeling of van toezicht het verblijf in een individuele kamer vereisen; - wanneer het verblijf in een individuele kamer vereist wordt omwille van de noodwendigheden van de dienst of omdat het ziekenhuis niet beschikt over onbezette bedden in tweepatiëntenkamers of in gemeenschappelijke kamers; - wanneer de patiënt buiten zijn wil is opgenomen op een eenheid voor intensieve zorg of voor spoedgevallenzorg en dit voor de duur van het verblijf in dergelijke eenheid; - wanneer de patiënt als begeleidende ouder met een kind in het ziekenhuis verblijft. De ziekenhuisarts kan toch supplementen vragen aan het kind met begeleidende ouder, wanneer zij op hun uitdrukkelijk verzoek in een individuele kamer verblijven2 en voor zover tenminste aan de voorwaarde is voldaan dat er een voldoende aantal bedden beschikbaar is voor kinderen die samen met de begeleidende ouder in het ziekenhuis verblijven.

2 gen?

Waaruit blijkt dat kind en begeleidende ouder op eigen verzoek in een individuele kamer lig-

Aan de begeleidende ouder wordt tegelijk met de opnameverklaring een afzonderlijk document ter ondertekening voorgelegd. In dat document kan die ouder kiezen voor opname aan verbintenistarieven of daarvan afzien en uitdrukkelijk kiezen voor een individuele kamer. Wanneer er geen dergelijk ondertekend document is, zijn de verbintenistarieven van toepassing

77


Belangrijk om weten


B) Keuze van de kamer • Wanneer we de keuze hebben gemaakt om uitsluitend door artsen tegen verbintenistarief te worden behandeld, merken we dat de keuze van de kamers nu beperkt is: we kunnen enkel nog kiezen tussen de gemeenschappelijke kamer en de tweepatiëntenkamer. De individuele kamer is er niet bij. Reden is dat in die kamers alle artsen, zelfs degene die verbonden zijn, supplementen mogen vragen.  Aangezien het voor ziekenhuizen niet meer mogelijk is om kamersupplementen te vragen in tweepatiëntenkamers, heeft wat dat betreft het onderscheid tussen de gemeenschappelijke kamer en de tweepatiëntenkamer geen belang meer. • Indien we hadden gekozen voor de mogelijkheid om zowel door verbonden als door nietverbonden geneesheren te worden behandeld, dan hadden we de keuze gehad tussen de drie kamers. Dan staat ook de individuele kamer op de lijst.  Indien we willen vermijden dat ons kamersupplementen worden aangerekend kruisen we ofwel de gemeenschappelijke kamer, ofwel de tweepatiëntenkamer aan en vermijden dus de individuele kamer. Belangrijk om weten • De keuze voor de individuele kamer is financieel de onzekerste:  Sedert 1 januari 2010 kunnen enkel voor het verblijf in de individuele kamer nog kamersupplementen worden gevraagd.  We herinneren eraan dat in die kamer bovendien ook de verbonden artsen ereloonsupplementen kunnen vragen. • In een aantal gevallen mag het ziekenhuis geen kamersupplementen aanrekenen aan patiënten die in een individuele kamer verblijven. • Het is belangrijk dat de patiënt zijn keuze zelf maakt (zowel wat betreft de artsen als wat betreft de kamer) en zich niet laat beïnvloeden. Maak uw keuze zelf !!! De patiënt is volkomen vrij in zijn kamerkeuze. Laat u dus niet ompraten om toch maar een individuele kamer te nemen als u liever een gemeenschappelijke kamer of tweepatiëntenkamer wenst. De bewering dat de gemeenschappelijke kamers volzet zijn of dat het ziekenhuis niet over een gemeenschappelijke kamers beschikt, heeft geen enkel belang. Desnoods moet men u in een individuele kamer onderbrengen, maar moet het ziekenhuis de tarieven van de 78 gemeenschappelijke kamer toepassen.


Toelichting


• Het ziekenhuis mag het kamersupplement aanrekenen op voorwaarde dat tenminste de helft van het aantal bedden in het ziekenhuis beschikbaar kan worden gesteld voor het onderbrengen van patiënten die zonder supplementen wensen te worden opgenomen. Dit aantal moet ook een voldoende aantal bedden omvatten voor kinderen die samen met een begeleidende ouder in het ziekenhuis verblijven. • Uiteindelijke moet u ook daadwerkelijk hebben ingestemd met de opname in een individuele kamer. • Wettelijk is ook de mogelijkheid voorzien dat een maximum voor dit kamersupplement wordt opgelegd. In de periode dat het kamersupplement in tweepatiëntenkamers toegelaten was, gold daarvoor een maximum. Voor de individuele kamers is dat echter nooit gedaan. • In een aantal gevallen mag het ziekenhuis geen kamersupplementen aanrekenen aan patiënten die in een individuele kamer verblijven (zie opsomming in onderstaand kader.) Kamersupplementen Gemeenschappelijke kamers en tweepatiëntenkamers • Er mogen geen kamersupplementen worden aangerekend. Kamersupplementen Individuele kamers • Er mogen wel kamersupplementen worden aangerekend. Uitzondering In volgende gevallen mag het ziekenhuis geen kamersupplementen aanrekenen. • wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt of de technische voorwaarden van onderzoek, van behandeling of van toezicht het verblijf in een individuele kamer vereisen; • wanneer het verblijf in een individuele kamer vereist wordt omwille van de noodwendigheden van de dienst of omdat het ziekenhuis niet beschikt over onbezette bedden in tweepatiëntenkamers of in gemeenschappelijke kamers; • wanneer de patiënt buiten zijn wil is opgenomen op een eenheid voor intensieve zorg of voor spoedgevallenzorg en dit voor de duur van het verblijf in dergelijke eenheid; • wanneer de patiënt als begeleidende ouder met een kind in het ziekenhuis verblijft. 79


80



IV De betaling

81


82



Het voorschot

We zien een voorbeeld van een betalingsbewijs voor een voorschot in een ziekenhuis. In dit geval gaat het om een voorschotbedrag van 210 euro; het kan dus om hoge bedragen gaan. Het is dan ook niet verwonderlijk dat voor mensen met weinig (liquide) middelen het voorschot een belangrijke drempel kan zijn voor de toegang tot de gezondheidzorg. Het is alleszins aangewezen om bij het betalen van het voorschot een ontvangstbewijs te vragen (hierover is wettelijk niets bepaald, maar dit lijkt ons voor de hand te liggen).

83


Beeldplaat 11

Het voorschot

84


Belangrijk om weten

Het voorschot

• In de gezondheidszorg is het niet verboden om voorschotten te vragen.  Wanneer u echter dringende zorgen moet ondergaan, mag het ziekenhuis u deze niet weigeren omdat u het voorschot niet kan of wil betalen.  Verder zijn er maxima op de voorschotten die het ziekenhuis u mag vragen. • De patiënt die een voorschot betaalt, vraagt daarvoor best een ontvangstbewijs. • De voorschotten betaald in het ziekenhuis, moeten kunnen terug te vinden zijn op de ziekenhuisfactuur.

85


Toelichting

Het voorschot

Voorschotten zijn niet verboden Ziekenhuizen, geneesheren en andere zorgverstrekkers vragen geregeld een voorschot aan patiënten voordat een onderzoek, medische behandeling of opname plaatsvindt. Uit recent onderzoek van Verbruikersateljee, blijkt dat het vragen van voorschotten geen uitzonderlijke praktijk is3. Patiënten ervaren het voorschot als zeer ongelegen. Wanneer zij in een ziekenhuis worden opgenomen of een behandeling moeten ondergaan, maken zij zich hoe dan ook reeds zorgen en stellen zij zich allerlei vragen. Net op dat moment worden zij op een harde manier geconfronteerd met de financiële kant van de zaak. Het voorschot moet beschouwd worden als een vorm van voorwaardelijke weigering en bijgevolg als een financiële beperking van het recht op gezondheidszorg. Nochtans is het vragen van een voorschot in de huidige wetgeving toegelaten. Dit mag er evenwel niet toe leiden dat afbreuk wordt gedaan aan de verplichting tot het verlenen van dringende verzorging in noodsituaties. Verder zijn er een aantal beperking voor de voorschotten die door ziekenhuizen worden gevraagd. Regeling door ziekenhuizen4 . • Wat betreft de voorschotten die door ziekenhuizen kunnen worden gevraagd, gelden er bepaalde maxima 5  Gemeenschappelijke kamer en tweepatiëntenkamer: √ 150,00 euro; √ 75 euro voor de kinderen ten laste zijn in de zin van de ZIV-wet en die geen recht hebben op verhoogde tegemoetkoming; √ 50 euro voor personen die recht hebben op een verhoogde tegemoetkoming en hun personen ten laste.  Individuele kamer (indien opname op eigen verzoek): √ Er mag nog een bijkomend voorschot worden gevraagd van maximum zeven maal het bedrag van het supplement voor een één- of tweepersoonskamer 3 “Is uw portemonnee ook ziek? – Een onderzoek naar medische kosten en schulden”, Verbruikersateljee, 2008 – In dit onderzoek werden onder meer schuldhulpverleners en schuldenaars betrokken. 4 Het gaat om beperkingen die voortvloeien uit de overeenkomst verplegingsinrichtingen - ziekenfondsen van 24 juni 2011. 5 Het gaat om het voorschot voor de verblijfskosten, het forfaitair persoonlijk aandeel in de kosten van de vergoedbare farmaceutische specialiteiten, het bijkomend aandeel van de patiënt betreffende de eerste hospitalisatiedag en de andere persoonlijke aandelen in de verpleegdagprijs. 86


• Het voorschot kan ten vroegste op het ogenblik van de opname worden gevraagd. • Een nieuw voorchot mag worden gevraagd bij het begin van elke nieuwe verblijfsperiode van zeven dagen. • De onmogelijkheid om het voorschot te betalen kan geen reden zijn het verblijf van een rechthebbende te weigeren tegen de toegelaten verpleegdagprijs.

87


88



Ziekenhuisartsen

De ziekenhuisfactuur

Ziekenhuisartsen

+

+...

Een tijdje na het ontslag uit het ziekenhuis ontvangt Jos de factuur. Er kunnen zich volgende situaties voordoen • Hij ontvangt één factuur • Hij ontvangt twee facturen

89


Beeldplaat 12


Ziekenhuisartsen

Ziekenhuisartsen

+

+... 90


Belangrijk om weten

Ziekenhuisartsen

Ziekenhuisartsen

+


+...

• Inzake de facturatie kunnen zich volgende situatie voordoen:  De patiënt ontvangt één factuur. Dit is het geval waarbij het ziekenhuis zelf de inning van de erelonen van de ziekenhuisartsen organiseert. Alle kosten in verband met de opname moet de patiënt daarin terugvinden. Het gaat dan niet alleen over de kosten van de medische behandeling zelf, zoals de erelonen van de artsen, maar ook over die voor de geneesmiddelen, voor het verblijf in het hospitaal, voor diverse diensten zoals TV, telefoon, enzovoort.  De patiënt ontvangt twee facturen. Dit is het geval waarbij een afzonderlijke dienst, de medische raad6, de erelonen van de ziekenhuisartsen int. Het is namelijk mogelijk dat de artsen in het ziekenhuis ervoor gekozen hebben om hun erelonen afzonderlijk te innen. √ De ene factuur betreft de prestaties van de ziekenhuisartsen. √ De andere factuur betreft de kosten die aan het ziekenhuis zelf verschuldigd zijn.  Maar houd voor ogen dat het mogelijk is dat de patiënt dat ook nadien nog bijkomende facturen toegestuurd krijgt. Dit is het geval wanneer bij het opmaken van de eerste factuur nog niet alle gegevens beschikbaar waren.

6 De medische raad van een ziekenhuis is het orgaan waarlangs de ziekenhuisartsen 91 hun belangen in het betrokken ziekenhuis verdedigen


Toelichting

Ziekenhuisartsen


Ziekenhuisartsen

+

+...

Wat bij problemen met de ziekenhuisfactuur (en andere rekeningen van medische kosten)? U hebt vragen bij een doktersrekening of een ziekenhuisfactuur, bij voorschotten of supplementen die u worden aangerekend. Wat moet u doen? Medische facturen zijn niet altijd gemakkelijk te lezen en te ontcijferen. Indien u vragen hebt, aarzel dan niet om contact op te nemen met de zorgverstrekker zelf. In het ziekenhuis kunt u terecht bij de dienst facturatie of eventueel de sociale dienst7. Wanneer u met vragen blijft zitten, neem dan contact op met uw ziekenfonds. Doe dit bij voorkeur alvorens u de factuur betaalt. Bij het ziekenfonds zal men u bijvoorbeeld steeds kunnen helpen wanneer u vragen hebt bij wat een ziekenhuis of zorgverstrekker mag vragen voor een prestatie of dienst. Wat indien u de ziekenhuisfactuur niet kunt betalen? Bij betaalmoeilijkheden neemt u best contact op met het ziekenhuis. Zo vermijdt u dat het ziekenhuis later aanmaningsbrieven stuurt of andere stappen zet die u eventueel nog worden aangerekend. Indien u tijdens de opname vreest dat u later niet zult kunnen betalen, wendt u zich best zo vroeg mogelijk tot de sociale dienst van het ziekenhuis. Doe dit liefst nog voor het einde van de opname. Later, na versturen van de factuur, zal het voor de sociale dienst veelal moeilijker zijn om iets te ondernemen. Vraag het ziekenhuis om het verschuldigde bedrag geleidelijk te mogen afbetalen. Hou hierbij rekening met uw mogelijkheden. Indien u met een afbetalingsplan akkoord gaat, moet u zich hieraan ook houden.

Wat indien de gezondheidszorg te duur wordt? OCMW’s bieden verschillende vormen van hulp aan klanten die het financieel moeilijk hebben om naar de dokter, apotheker, ziekenhuis,… te gaan. Dit kan gebeuren door de kosten van de gezondheidszorg voor te schieten of te waarborgen (bijvoorbeeld door de uitreiking van een “gezondheidskaart”). Deze hulp kan zeer uiteenlopende vormen aannemen. Voor de concrete mogelijkheden informeert u zich best bij het bevoegde OCMW. 7 In de ziekenhuizen bestaat er ook een ombudsfunctie. Deze dienst staat in principe enkel in voor de opvang van klachten in verband met de patiëntenrechten en niet in verband met facturen.

92


93


94



V Alternatieven om uw gezondheidszorg betaalbaar te houden

95


96


Technische fiche beeldplaat 13 Tegemoetkoming

De derdebetalersregeling Persoonlijk aandeel Tegemoetkoming

We herinneren aan de oorspronkelijke situatie, de raadpleging bij dokter Berrevoets (beeldplaat 1). We hebben gezien dat Jos met zijn portemonnee naar dokter Berrevoets ging en dat hij nadien voor een stuk werd terugbetaald: de tegemoetkoming. Bij Vivianne is de situatie anders. • De portemonnee waarmee zij naar de dokter gaat is minder gevuld (een deel kan worden geschrapt) - Ook Vivianne gaat op raadpleging bij dokter Berrevoets, maar zij geniet de derdebetalersregeling. Dit betekent dat zij niet, zoals Jos, met een volle portemonnee naar de dokter moet gaan. Zij heeft immers enkel het geld nodig dat overeenstemt met haar persoonlijk aandeel. Het geld dat nodig is om het deel te betalen dat zij nadien van het ziekenfonds zou terugkrijgen, mag ze schrappen. Zij betaalt dus niet het volledige ereloon, maar slechts een deel. Zij moet dan ook achteraf niet meer langs het ziekenfonds om de tegemoetkoming te innen. Die wordt door het zieken fonds rechtstreeks aan dokter Berrevoets gestort.

97


Beeldplaat 13

De derdebetalersregeling

Tegemoetkoming

Persoonlijk aandeel Tegemoetkoming

98


Belangrijk om weten Tegemoetkoming


• Wanneer een zorgverstrekker de derdebetalersregeling toepast, betekent dat het volgende:  De patiënt betaalt aan de zorgverstrekker slechts het persoonlijk aandeel. Hij moet dan ook slechts dit bedrag - en niet het volledige bedrag van het ereloon - voorhanden hebben alvorens hij naar de arts gaat.  Het overige gedeelte van het ereloon, dat overeenstemt met het bedrag van de tegemoetkoming, ontvangt de arts rechtstreeks van het ziekenfonds. • De derdebetalersregeling is regel bij onder meer:  De apotheker  In het ziekenhuis • Bij de artsen is dit systeem geen regel en zelfs principieel uitgesloten. Hierop bestaan echter een aantal uitzonderingen.  Zo kan de derdebetalersregeling toegepast worden voor de behandeling van bepaalde categorieën van patiënten.  Het is echter geen recht dat de patiënt kan doen gelden. De arts moet immers het initiatief nemen om die werkwijze toe te passen.

99


Toelichting Tegemoetkoming


Principe De gewone regel is dat de patiënt het totale bedrag van het ereloon aan de zorgverstrekker betaalt en achteraf, na inlevering van het doktersbriefje, het deel van de tegemoetkoming bij het ziekenfonds terugtrekt. Dit laatste deel heeft hij dus voorgeschoten. Dit probleem kennen we niet bij de derdebetalersregeling. De arts int hierbij het deel dat door de ziekteverzekering gedekt is rechtstreeks bij het ziekenfonds. De patiënt betaalt zelf dan enkel nog zijn persoonlijk aandeel. De derdebetalersregeling wordt toegepast in de ziekenhuizen. Dit merken we bijvoorbeeld aan de ziekenhuisfactuur, waarop kolommen voorkomen met als hoofding enerzijds “ten laste van het ziekenfonds/verzekering” en anderzijds “ten laste van de patiënt”. Het zijn enkel de bedragen in die laatste kolom die voor de patiënt van onmiddellijk belang zijn. Ook bij de apotheker betaalt u enkel uw eigen aandeel. Zowel bij ziekenhuisopname en bij de apotheker is het overigens van belang dat de patiënt steeds zijn SIS-kaart bij zich heeft. Hierdoor hebben zij toegang tot de gegevens van ziekteverzekering betreffende de betrokken patiënt. De derdebetalersregeling wordt in sommige gevallen door de wet opgelegd (ziekenhuizen), in andere gevallen principieel uitgesloten en voor bepaalde situaties dan weer onder voorwaarden toegestaan. Derdebetalersregeling bij de huisartsen Voor het gros van de verstrekkingen door huisartsen (raadplegingen en dergelijke) wordt de derdebetalersregeling in beginsel krachtens de wet verboden. Hierop bestaan echter een aantal uitzonderingen, met name voor de verstrekkingen:

100


• in het kader van de gezondheidszorg onder forfaitaire betaling (zie beeldplaat 14); • in centra voor geestelijke gezondheidszorg, centra voor gezinsplanning en sexuele voorlichting en centra voor toxicomanen; • in inrichtingen gespecialiseerd in het verzorgen van kinderen, bejaarden of mindervaliden; • aan rechthebbenden die tijdens de behandeling overlijden of zich in comateuze toestand bevinden; • aan rechthebbenden die zich in een occasionele individuele financiële noodsituatie bevinden; • aan rechthebbenden op een verhoogde tegemoetkoming; • aan rechthebbenden met een jaarlijks bruto belastbaar gezinsinkomen dat niet hoger is dan het leefloon en om die reden zijn vrijgesteld van bijdrageplicht; • aan rechthebbenden die sedert minstens 6 maanden volledig werkloos zijn en werknemer met gezinslast of alleenstaande zijn; • aan kinderen die om medisch-sociale redenen recht geven op verhoogde kinderbijslag; • wanneer de rechthebbende de huisarts gevraagd heeft een globaal medisch dossier bij te houden en wanneer hij de diabetespas gebruikt; • in het kader van een huisartsenwachtdienst. De derdebetalersregeling kan een uitkomst bieden voor mensen die over weinig financiële draagkracht beschikken. Dit laat hen toe om beroep te doen op geneeskundige verzorging, zonder dat zij het volledige bedrag van het ereloon moeten voorschieten. Let er wel op deze personen, hoewel er een wettelijk kader bestaat dat de derdebetalersregeling in sommige omstandigheden toestaat, geen recht op die derdebetalersregeling hebben. Het is de gezondheidsverstrekker die voor de toepassing van deze regeling kan kiezen.

101


102


Technische fiche beeldplaat 14 VAST bedrag Groep van verzorgingsverstrekkers

Gezondheidszorg aan forfaitaire betaling

In ons land bestaat er ook een vorm van gezondheidsverstrekking die op een totaal andere leest is geschoeid. • Groep van zorgverstrekkers - Het gaat om medische verzorging die wordt uitgeoefend door een groep van zorgverstrekkers. • Het geld vloeit rechtstreeks van het ziekenfonds naar deze zorgverstrekkers – Bovendien gaat het om een vast bedrag. Hiermee wordt bedoeld dat het niet om een vergoeding gaat per prestatie. • De portemonnee is doorstreept - De patiënt moet geen geld meenemen als hij naar de zorgverstrekkers gaat.

103


Beeldplaat 14


VAST bedrag Groep van verzorgingsverstrekkers

104


Belangrijk om weten VAST bedrag Groep van verzorgingsverstrekkers


• In het forfaitair systeem worden de zorgverstrekkers niet meer per prestatie betaald, maar aan een vast bedrag per periode (maand). • Die betaling gebeurt door de ziekenfondsen rechtstreeks aan de zorgverstrekkers. Dit gebeurt grond basis van een akkoord dat is gesloten tussen de ziekenfondsen en de zorgverstrekkers. • De patiënt die van dit systeem gebruik wenst te maken moet zich bij een groep van zorgverstrekkers laten inschrijven. Zijn vrije keuze van de arts is vanaf dan beperkt.

105


Toelichting VAST bedrag Groep van verzorgingsverstrekkers


Akkoorden tussen zorgverstrekkers en ziekenfondsen Huisartsen, kinesisten en verpleegkundigen kunnen het forfaitair betalingssysteem toepassen. Zij sluiten daarvoor een akkoord met de ziekenfondsen. • De akkoorden worden gesloten volgens regels die zjin opgemaakt binnen het RIZIV. Zij worden voor de duur van een jaar gesloten, maar zijn verlengbaar. • Het gaat om artsen die de verbintenistarieven toepassen. • De zorgverstrekkers ontvangen op grond van het akkoord van het ziekenfonds een vast bedrag per maand voor ieder van hun patiënten, ongeacht of deze een beroep heeft gedaan op de zorgverstrekking of niet. • De zorgverstrekkers mogen de verstrekkingen waarvoor zij onder het forfaitair betalingssysteem vallen, niet verlenen tegen betaling per verstrekking.  Hierop bestaan uitzonderingen (bijvoorbeeld in het kader van wachtdiensten). • De zorgverstrekkers dienen bepaalde gegevens bij te houden. Zo moeten zij onder meer voor iedere ingeschreven rechthebbende de verstrekkingen optekenen die aan hem of haar werden verleend. Inschrijving • De patiënten die een beroep willen doen op het forfaitaire betalingssysteem moeten zich daarvoor inschrijven bij een groep van zorgverstrekkers. Van dan af kunnen zij een beroep doen op de zorgverstrekkers zonder dat zij nog iets moeten betalen of zelfs maar voor te schieten. • Dit bekent wel dat de vrije keuze van de patiënt beperkt blijft tot de zorgverstrekkers die bij de groep betrokken zijn.  Wanneer de patiënt beroep doet op een zorgverstrekker daarbuiten, komt het ziekenfonds daarvoor niet tussen. Hierop bestaan een aantal uitzonderingen. Zo zal de betrokken zorgverstrekker of groep van zorgverstrekkers onder meer de raadpleging van een wachtdienst georganiseerd door een andere zorgverstrekker ten laste nemen, wanneer die door de ingeschreven patiënt werd geraadpleegd. 106


• Inschrijving kan door de groep van zorgverstrekkers niet geweigerd worden aan gezinsleden van iemand die reeds ingeschreven is. • De rechthebbende kan de inschrijving op het einde van ieder kwartaal opzeggen. Dit kan bij met reden omkleed verzoek ook eerder gebeuren. Omgekeerd kunnen ook zorgverstrekkers per kwartaal een einde maken aan de inschrijving van een rechthebbende. Geneeskunde aan een vast bedrag • In de traditionele gezondheidszorg betaalt u de arts per prestatie (bijvoorbeeld een bedrag voor iedere raadpleging). Dit is geheel anders in het forfaitair betalingssysteem. In dat systeem wordt de geneeskundige verzorging verstrekt tegen een vast bedrag. Het vast bedrag is verschuldigd voor elke rechthebbende die zich bij een dergelijke zorgverstrekker of groep van zorgverstrekkers laat inschrijven. • Door dit vast bedrag worden gedekt:  Wat betreft de verstrekkingen door algemeen geneeskundigen: √ Raadplegingen; √ Bezoeken; √ Niet: technische verstrekkingen.  Wat betreft de verstrekkingen door kinesitherapeuten en verpleegkundigen: √ Alle verstrekkingen uit de nomenclatuur die op hen betrekking hebben.  Voor andere medische verrichtingen, zoals prestaties van specialisten, geneesmiddelen, materialen,… moet de patiënt wel betalen. • Het ziekenfonds betaalt het vast bedrag aan de zorgverstrekkers.  Het moet worden betaald vanaf de eerste maand na de inschrijving.  De rechthebbende moet in orde zijn met de aansluiting bij het ziekenfonds.  Het ziekenfonds moet op de hoogte worden gebracht door de rechthebbende of door de zorgverstrekkers.

107


108



Bijlagen

1 2 3 4 5

De organisatie van de verplichte ziekteverzekering in België Erelonen en tegemoetkomingen : een voorbeeld Voorbeeld uit : http://www.cm.be Model van het doktersbriefje Enkele voorbeelden van opnameformulieren van ziekenhuizen

109


110


Bijlage 1 De organisatie van de verplichte ziekteverzekering in België In deze bijlage overlopen we kort een aantal kenmerken van de ziekteverzekering in ons land. Onderdeel van de sociale zekerheid. De ziekteen invaliditeitsverzekering vormt één van de grote takken van de sociale zekerheid1. De ziekteverzekering valt op haar beurt uiteen in twee grote groepen van risico’s: 1. Inkomensverlies. Het gaat dan om de uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid en invaliditeit. 2. De gezondheidsuitgaven. Dit zijn de tussenkomsten van de ziekteverzekering voor diverse medische uitgaven, zoals de honoraria van artsen, de medicatie, de verblijfskosten in het ziekenhuis, enz. Aangezien deze syllabus handelt over gezondheidskosten en de betaling ervan komt hier enkel het tweede aspect aan bod. Verplicht systeem Als onderdeel van de sociale zekerheid is de ziekteverzekering een verplichte verzekering. In oorsprong is het systeem nochtans door vrijwillige initiatieven ontstaan. Reeds van in de 19de eeuw werden door arbeiders op vrijwillige basis kassen opgericht die bijstand gaven wanneer iemand met ziekte af te rekenen had. Vanaf 1944 maakt de ziekteen invaliditeitsverzekering deel uit van het algemeen kader van de sociale zekerheid2, dat gebaseerd is op verplichte afdrachten door werknemers en werkgevers. Van dan af is ook het principe ingevoerd dat de RSZ (toen nog RMZ) instaat voor de inning van de bijdragen en de verdeling ervan over de verschillende takken van de sociale zekerheid.

1

• • • • • • •

Wat de sociale zekerheid voor werknemers betreft onderscheiden we zeven takken: de ziekteen invaliditeitsverzekering; de rust- en overlevingspensioenen; de werkloosheidsuitkeringen; de gezinsbijslag; de jaarlijkse vakantie; de arbeidsongevallenverzekering; de beroepsziekteverzekering.

2 heid.

De legendarische Besluitwet van 28 december 1944 op de Maatschappelijke Zeker-

111


Voor wat betreft de ziekte en invaliditeitsverzekering wordt van de arbeiders verwacht dat zij zich aansluiten bij één van de mutualiteiten of bij een officiële dienst. Het beheer van deze tak van de sociale zekerheid wordt waargenomen door een overkoepelende dienst. Vanaf 1963 is dit het Rijksinstituut voor ziekteen invaliditeitsverzekering (Riziv). Kenmerkend voor het Riziv is dat het om een overheidsdienst gaat waarin ook de belangrijkste actoren, met name de organisaties van werknemers, werkgevers en zelfstandigen, de ziekenfondsen en de zorgverstrekkers en ziekenhuizen zijn betrokken. Bijna iedereen in ons land is door de ziekteverzekering beschermd tegen gezondheidsuitgaven. Ontstaan vanuit de werknemersbeweging is het systeem geëvolueerd naar een verzekering waarbij aan bijna alle leden van de maatschappij een sociale bescherming wordt geboden. Voor het luik van de verzekering voor geneeskundige verzorging vermeldt de wet een lange reeks van rechthebbenden. Het gaat dan onder meer om werknemers, gepensioneerden, zelfstandigen, … evenals personen die ten laste van deze gerechtigden zijn. Uit de cijfers van het Riziv blijkt dat in 2009 in totaal 9 493 064 personen ( 6 405 630 gerechtigden en 3 087 434 personen ten laste) onder de algemene regeling van de geneeskundige verzorging vielen. Voor de zelfstandigen en de kloostergemeenschappen bedroeg dit totaal 1 050 800 (696 955 gerechtigden en 353 845 personen ten laste). De regeling is tot stand gekomen in conflictueuze omstandigheden Een definitieve en globale wettelijke regeling van de ziekteen invaliditeitsverzekering (wet Leburton) komt tot stand in 19633. Het is ook uit die periode dat een legendarisch conflict met de organisaties van de artsen dateert, met onder andere een artsenstaking in 1964. Die artsenstaking is een climax van de spanningen die in de jaren voordien werden opgebouwd, waarbij artsen zich in arstensyndicaten verenigden ten einde zich te verzetten tegen iedere “etatisering” van de gezondheidszorg. Tot op vandaag zijn die spanningen nooit helemaal verdwenen en in de reglementering van de ziekteverzekering is het dan ook altijd zoeken geweest naar een delicaat evenwicht. Vandaar onder meer de totale vrijheid van de artsen in het bepalen van de geneeskundige verzorging en het systeem van vrije toetreding tot de akkoorden.

3 De huidige regeling is opgenomen in een nieuwe ordening, met name de Gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen. 112


De voorwaarden Om te genieten van de verzekering voor geneeskundige uitgaven moet men aan een aantal voorwaarden voldoen. Aangesloten zijn bij een ziekenfonds Om rechthebbende te zijn bij de ziekteverzekering moet men aangesloten zijn bij een ziekenfonds4 of bij de Hulpkas voor Ziekte en Invaliditeitsverzekering of, voor de spoorwegen, de Kas der Geneeskundige Verzorging van de NMBS-Holding. Bijdragen betalen Essentieel in onze organisatie van de ziekteverzekering is dat voor de gerechtigden bijdragen worden betaald. Het kan dan zowel gaan om bijdragen die door de gerechtigde zelf worden betaald of die door een andere persoon of instantie worden betaald. In het meest voorkomende geval, met name bij de werknemers, gaat het dan om (een deel van) de sociale bijdragen die door werknemers en werkgevers aan de RSZ worden betaald. In het geval van zelfstandigen gaat het om de sociale bijdragen die zij betalen aan hun sociaal verzekeringsfonds. Wachttijd Alvorens recht op tegemoetkoming te krijgen, wordt er ook een wachttijd van zes maanden ingesteld gedurende dewelke (een minimum aan) bijdragen moet zijn betaald. Die regel is echter uitzondering geworden.

4 De ziekenfondsen zijn verenigd in vijf landsbonden: de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten, het Nationaal Verbond der Socialistische Mutualiteiten, de Landsbond van Liberale Mutualiteiten, De Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen, de Landsbond van de Neutrale Ziekenfondsen.

113


114


Bijlage 2 Erelonen en tegemoetkomingen : voorbeeld Bij wijze van illustratie geven we hierna een voorbeeld een honorarium en de tegemoetkoming, op grond van de gegevens uit de nomenclatuur en uit het tariefakkoord. We bekijken achtereenvolgens: • De gegevens uit de nomenclatuur • De hoogte van het ereloon • De hoogte van de tegemoetkoming • Het globaal medisch dossier De gegevens uit de nomenclatuur In ons voorbeeld is Jos op raadpleging geweest bij een arts. In de nomenclatuur vinden we dit terug onder het nummer 101076. 101076

Raadpleging in de spreekkamer van de geaccrediteerde erkende huisarts

N Q

8 30

+

In de nomenclatuur kunnen we de volgende gegevens terugvinden: • Het rangnummer, dat in de nomenclatuur aan iedere verstrekking wordt toegekend. Dit rangnummer moet de arts vermelden op iedere nota die hij maakt ter staving dat die bepaalde verstrekking heeft plaatsgevonden. We moeten het dan bijvoorbeeld ook terugvinden op het doktersbriefje.  In het voorbeeld van Jos gaat het om een verstrekking waaraan code 101076 werd toegekend. • De omschrijving die bij dat rangnummer hoort. In het voorbeeld van Jos gaat met om “Raadpleging in de spreekkamer van de geaccrediteerde erkende huisarts”.  Het gaat hier om een geaccrediteerd arts. Dit is een arts die aan bepaalde kwaliteitsvereisten, onder meer op het vlak van vorming, voldoet en om die reden een hoger tarief mag vragen dan andere artsen. • Daarna volgen één of meerdere sleutelletters.  Aan de verstrekking onder 101076 worden volgende sleutelletters toegekend: N : staat voor (onder meer) adviezen, bezoeken door en raadplegingen bij artsen en tandartsen. Q: staat voor het bijkomend honorarium dat wordt toegekend aan onder meer de geaccrediteerde arts. 115


• Tenslotte volgt er een coëfficiëntiegetal. Dit geeft de betrekkelijke waarde van de verstrekking aan.  Bij code 101076 zijn de relatieve waarden respectievelijk 8 voor N en 30 voor Q. Op grond van deze gegevens, in het bijzonder de sleutelletters en de coëfficiëntiegetallen, kan het ereloon worden bepaald (zie verder) De hoogte van het ereloon Aan de sleutelletter wordt een bepaalde waarde toegekend. Let wel, die waarde kan verschillen naargelang de verstrekking of groep van verstrekkingen. Een ereloon of een prijs van een verstrekking wordt bepaald door de sleutelletter en het coëfficiëntiegetal te vermenigvuldigen. Vb. Sedert 1 januari 2010 worden aan de sleutelletters uit ons voorbeeld (“raadpleging in de spreekkamer van de geaccrediteerde erkende huisarts”) de volgende waarden toegekend1: N=2,756649 Q=0,031020 Wanneer we die waarden telkens vermenigvuldigen met het coëfficiëntiegetal dat de nomenclatuur daarbij vermeldt bekomen we: voor N: 2,756649 * 8 = 22,053192 voor Q: 0,031020 * 30 = 0,930600 Indien we die getallen optellen komen we op 22, 98 euro. Dat is dan ook het ereloon dat de arts in dat geval aan zijn patiënt mag vragen. De hoogte van de tegemoetkoming Voor de raadpleging bij dokter Berrevoets, een verbonden arts, betaalt Jos dus 22,98 euro. Van de dokter ontvangt hij een doktersbriefje (“getuigschrift van geneeskundige verstrekking”). Van zijn ziekenfonds krijgt hij 16,98 euro terug. • De 16,98 euro is het bedrag van de tegemoetkoming. • Het remgeld, of wat Jos uiteindelijk betaald heeft bedraagt 22,98 – 16,98 = 6,00 euro.

1 We baseren ons hier op de cijfers die voor deze prestatie werden vastgesteld door toepassing van de beslissing van de Nationale Commissie Geneesheren - Ziekenfondsen van 15 116 december 2009.


Raadpleging van de tarieven en de tegemoetkomingen De tarieven zijn terug te vinden bij het Riziv en bij de ziekenfondsen. De presentatie van de tarieven gebeurt op hiernavolgende wijze. Na de hoofding volgen de gegevens van een hele reeks prestaties. Hierna vermelden we slechts de gegevens in verband met de prestaties die in het voorbeeld van Jos van toepassing zijn (voor het overige zetten we dan puntjes). Codenummer

Omschrijving

Honoraria

Tegemoetkoming

Rechthebbenden met voorkeurregeling

… 101076

Rechthebbenden zonder voorkeurregeling

1. A. Raadplegingen in de spreekkamer van een algemeen geneeskundige NIET in het kader van het GLOBAAL MEDISCH DOSSIER …

…

…

…

…

…

Raadpleging geaccrediteerd erkende huisarts

22,98

21,48

16,98

N

8

2,756649

Q

30

0,031020

In de laatste kolom, die van de tegemoetkoming, worden de bedragen vermeld die de patiënt van het ziekenfonds terugbetaald krijgt. We merken dat er twee bedragen vermeld staan, naargelang de patiënt een verhoogde tegemoetkoming geniet of niet (voor de verhoogde tegemoetkoming: zie beeldplaat 6). In ons voorbeeld geniet Jos geen verhoogde tegemoetkoming. Hij krijgt 16,98 euro terugbetaald door het ziekenfonds. Dokter Metdepenningen, een niet-verbonden arts, heeft Jos 30 euro gevraagd. • Dit bedrag is 7,02 euro hoger dan het ereloon volgens de tarieven. Die 7,02 euro noemen we het supplement. • Jos ontvangt nog steeds 16,98 euro als tegemoetkoming van het ziekenfonds. Het ziekenfonds komt immers niet tussen voor het supplement dat de dokter heeft gevraagd. • Het bedrag dat de patiënt nu uiteindelijk heeft betaald bedraagt 30,00 – 16,98 = 13,02 euro. We kunnen ook zeggen dat die 13,02 euro gelijk is aan  6,00 euro : het persoonlijk aandeel dat de patiënt moet betalen wanneer het tarief van het akkoord wordt toegepast (zie beeldplaat 3)  + 7,02 : het supplement.

117


Het globaal medisch dossier In het bovenstaande voorbeeld gaat het om verstrekkingen die niet in het kader van het globaal medisch dossier plaatsvinden. (In het voorbeeld raadpleegt Jos de betrokken arts die Jos voor de eerste maal.) In het globaal medisch dossier worden alle medische gegevens van de patiënt verzameld, ook als deze van andere artsen afkomstig zijn dan diegene die het dossier bijhoudt. U kunt een arts, die u als uw huisarts kiest, vragen dat hij uw globaal medisch dossier bijhoudt. Deze arts rekent de patiënt daarvoor een vergoeding aan, maar die wordt volledig terugbetaald door het ziekenfonds; Belangrijk is dat de patiënt een hogere tegemoetkoming van het ziekenfonds krijgt wanneer hij op raadpleging gaat bij de arts die zijn globaal medisch dossier bijhoudt. Hij betaalt dus een lager remgeld. Voorbeeld: Wanneer Jos aan dokter Berrevoets vraagt om zijn medisch dossier bij te houden, zal hij voor eenzelfde raadpleging in de spreekkamer van deze arts een groter bedrag terugkrijgen. Dan gelden namelijk volgende tarieven: B. Raadplegingen in de spreekkamer van een algemeen geneeskundige IN het kader van het GLOBAAL MEDISCH DOSSIER …

…

…

…

…

…

…

101076

N

2,718589

22,67

21,98

18,98

Q

0,030592

Raadpleging geaccrediteerd erkende huisarts

He ereloon van de arts blijft dus dezelfde. Voortaan ontvang Jos echter 18,98 euro terug van het ziekenfonds in plaats van 16,98 euro.

118


Bijlage 3

119


120


Bijlage 4 Waar kunt u terecht met vragen? Als patiënt kunt u met uw vragen terecht bij verschillende personen en instanties. Het is niet mogelijk om hiervan een volledig sluitend overzicht te geven. We vermelden hierna dan ook slechts enkele grote lijnen. • Het ziekenfonds Voor de meeste vragen inzake medische kosten, de tegemoetkoming van de ziekteverzekering in die kosten, e.d. kan de patiënt terecht bij zijn ziekenfonds. Enkele voorbeelden  Welke artsen zijn geconventioneerd en welke niet?  Welke tarieven moeten de verbonden artsen naleven voor een bepaalde verrichting?  Wat is de stand van mijn maximumfactuur?  Heb ik recht op een verhoogde tegemoetkoming of OMNIO?  Bij het ziekenfonds kunt u ook terecht voor vragen in verband de ziekenhuiskosten. Indien u eraan twijfelt of alle kosten die in een ziekenhuisfactuur vermeld staan terecht zijn, laat die factuur dan nazien door het ziekenfonds.  … Interessant is ook om de websites van de ziekenfondsen na te kijken. Daar kunt u onder meer vinden (wij garanderen niet dat dit op de website van ieder ziekenfonds aanwezig is):  Een toelichting bij de verschillende rechten die u als gerechtigde in de ziekteverzekering geniet.  Een lijst van de verbonden, niet-verbonden en gedeeltelijk verbonden artsen uit een bepaalde streek.  Een zoekmodule in verband met de tarieven van de verstrekkingen.  De tarieven voor het verblijf in een ziekenhuis (de officieel vastgelegde tarieven, niet de kamersupplementen die de ziekenhuizen toepassen).  …

121


• De zorgverstrekkers De artsen en andere zorgverstrekkers hebben – op grond van de wet betreffende de rechten van de patiënt – een informatieplicht tegenover de patiënt. Deze heeft in de eerste plaats betrekking op de gezondheidstoestand en op de vermoedelijke evolutie daarvan. Verder is het principe dat de patiënt voorafgaand “geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij” moet toestemmen met iedere medische behandeling die hij ondergaat. De informatie die hij moet krijgen heeft uiteraard betrekking op diverse aspecten van de tussenkomst, zoals bijvoorbeeld het doel, de duur, de risico’s,…, maar ook op de financiële gevolgen. Het gaat dan om de totale kost van die tussenkomst, met inbegrip van het ereloon, de tegemoetkoming en de eventuele supplementen die de zorgverstrekker gaat aanrekenen. • Het ziekenhuis  De ziekenhuizen hebben doorgaans onthaalbrochures die nuttige informatie voor de patiënt bevatten in geval van opname.  De ziekenhuizen zijn verplicht om de patiënt uiterlijk op het moment van de opname een aantal documenten te bezorgen, waaronder de opnameverklaring. Er rust op de ziekenhuizen echter geen verplichting om de patiënt een raming te geven van de globale kosten die met betrekking tot zijn opname worden verwacht.  Het ziekenhuis moet de patiënt laten weten welke ziekenhuisartsen verbonden zijn en welke niet.  In de ziekenhuizen is er ook een sociale dienst. Wanneer er moeilijkheden verwacht worden met de betaling van de ziekenhuisfactuur en er eventuele betalingstermijnen noodzakelijk zullen zijn, is het aangewezen om tijdig – nog voor het ontslag uit het ziekenhuis – deze dienst te raadplegen. • Wat bij moeilijkheden om medische kosten het hoofd te bieden?  Wanneer de patiënt een ziekenhuisfactuur ontvangt die hij niet kan betalen, is het aangewezen om het ziekenhuis zelf hiervan op de hoogte te brengen. Eventueel kan dan een akkoord worden bereikt om deze factuur in termijnen te betalen. De patiënt doet er dan goed aan om bij zichzelf na te gaan of de voorgestelde termijnen voor hem haalbaar zijn.  Wanneer die moeilijkheden een gevolg zijn van een globaal schuldenprobleem, doet de patiënt er goed aan om een dienst te raadplegen die voor de opvang daarvan instaat. Wij denken dan in de eerste plaats aan: √ OCMW; √ CAW, indien er een dergelijke dienst in de buurt is.

122


Bijlage 5 Enkele tips • Ga na of een zorgverstrekker die u raadpleegt verbonden is of niet. • Bundel alle getuigschriften van medische verstrekkingen (briefjes van de dokter, maar ook van andere zorgverstrekkers) en bezorg ze aan uw ziekenfonds (dit laatste kan nog binnen de twee jaar). • Houdt goed uw SIS-kaart bij. Neem deze zeker mee als u naar de apotheker of het ziekenhuis gaat (op die plaatsen is het gebruik van de SIS-kaart verplicht). • Laat de huisarts een globaal medisch dossier bijhouden. Hierdoor krijgt u een hogere terugbetaling. • Informeer bij het ziekenfonds indien u meent in aanmerking te kunnen komen voor een verhoogde tegemoetkoming of OMNIO. • Neem bij opname in een ziekenhuis rustig de tijd om het opnameformulier door te nemen. Doe dit indien mogelijk nog thuis. Maak de keuzen op dit formulier zelf. Weet in ieder geval dat u uw keuze vrij kunt maken. • Vraag steeds een ontvangstbewijs wanneer u een voorschot betaalt. • Neem steeds contact met uw ziekenfonds wanneer u twijfels hebt bij de gegrondheid van bepaalde medische kosten die u worden aangerekend.

123


Laat het geen pijn doen Syllabus over doktersrekeningen en ziekenhuisfacturen

Recommend Documents