Kwaliteitsproject
Jaarlijkse medicatie-evaluatie
In het kader van de opleiding tot AVG. Sandra Pollers aios in Maasveld te Maastricht. Juni 2007 1
Inleiding Geneesmiddelen worden in principe voorgeschreven om de kwaliteit van het leven te verbeteren of de levensduur te verlengen. Dit is echter een dynamisch gegeven waarbij er veranderingen kunnen optreden in patientkenmerken ( leeftijd, gezondheidstoestand, levensstijl), in gebruikte medicatie (kuren, vrij verkrijgbare producten) of organisatie van de zorg (verschillende voorschrijvers, recente ziekenhuisopname, veranderende woonsituatie). Het gelijktijdige gebruik van meerdere geneesmiddelen leidt vaak tot ongewenste neveneffecten. Men spreekt van polyfarmacie wanneer een patiënt twee of meer geneesmiddelen gelijktijdig gebruikt, en van “ernstige” polyfarmacie als patiënten vijf of meer geneesmiddelen gelijktijdig gebruiken. Hoe meer geneesmiddelen gelijktijdig worden gebruikt hoe groter het risico op neveneffecten. Ongewenste neveneffecten zijn: - bijwerkingen: een toename van bijwerkingen, welke in sommige gevallen kunnen leiden tot ziekenhuisopname. - Interacties: een toename van interacties, welke in sommige gevallen kunnen leiden tot ziekenhuisopname. - Therapieontrouw: een toename van therapieontrouw, waardoor het bedoelde effect niet optreedt en/of andere middelen onnodig worden toegevoegd. - Ondoelmatig gebruik: een toename van te lang gebruik (geen indicatie meer), dubbel gebruik (twee middelen uit dezelfde therapeutische groep), te hoge dosering (dosering niet aangepast aan leeftijd) en/of het behandelen van een vermijdbare bijwerking van een ander middel. Verder zijn met name de ouderen (boven 65 jaar) gevoelig voor de ongewenste neveneffecten. Zij blijken vanaf vijf verschillende geneesmiddelen per extra gebruikt medicament 10% meer kans te hebben om te vallen. Vallen is voor ouderen een belangrijk gezondheidsrisico. Ook worden ouderen vaker in het ziekenhuis opgenomen vanwege ongewenste geneesmiddeleneffecten dan anderen. Het regelmatig evalueren van het medicijngebruik kan bovendien ook een financiële besparing opleveren. Bij een proefproject in de Ouderenzorg in Eindhoven werd de medicatiehistorie van alle bewoners van
2
verzorgingstehuizen, die veel geneesmiddelen gebruiken, door de apotheker van commentaar voorzien en met de huisarts besproken. Het resultaat hiervan was dat er gemiddeld 2,2 medicatiewijzigingen werden uitgevoerd, waarvan ruim de helft het stoppen van een geneesmiddel was wegens het ontbreken van een indicatie. Dit leverde een gemiddelde besparing op de geneesmiddelkosten van ongeveer 150 euro per patiënt op jaarbasis op. Ook bij mensen met een verstandelijke handicap is het medicijngebruik groot: 57% bleek bij onderzoek medicatie te gebruiken. Voor intramuraal wonenden ligt het percentage nog hoger, 60%, tegenover 45% bij semimuraal wonenden. Epilepsie, psychiatrische aandoeningen, gedragsstoornissen en maagdarmproblemen komen veel voor en hier wordt vaak chronisch medicatie voor voorgeschreven. Ouderen en mensen met een ernstiger handicap gebruiken ook meer medicijnen. Bovendien klagen mensen met een verstandelijke handicap zelden over bijwerkingen of over symptomen van medicijninteracties en kunnen ze zelf niet altijd aangeven of medicijnen een gunstig effect hebben of niet. Dit alles maakt dat een regelmatige controle op het geneesmiddelengebruik een belangrijk onderdeel is bij het leveren van goede medische zorg. Binnen Maasveld werd deze controle tot 2004 gekoppeld aan de IZP (individueel zorgplan) bespreking die bij elke cliënt om de 2 jaar gebeurde. Door overschakeling op andere vormen van cliëntbespreking is deze medicatie-evaluatie echter niet meer systematisch gebeurd maar enkel wanneer medicatiegebruik aan bod kwam binnen een medisch consult. Omdat de artsen van Maasveld, mijn opleidster en ikzelf, een regelmatige evaluatie van het medicijngebruik nuttig en noodzakelijk vinden voor goede medische zorg heb ik dit als onderwerp van mijn kwaliteitsproject genomen. Het doel is om te bepalen op welke wijze een jaarlijkse medicatie-evaluatie kan georganiseerd worden.
3
Gewenste situatie (planfase): Om goede medische zorg te bieden, maar ook in het kader van voldoen aan de eisen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, is een jaarlijkse medicatie-evaluatie een minimumvereiste. Dr.H.M.J. Schrojestein Lantman- van de Valk maakt in haar proefschrift zelfs een aanbeveling om eens per 3 of 6 maanden een evaluatie van alle medicijngebruik uit te voeren. Aangezien een jaarlijkse medicatie-evaluatie een minimumvereiste is en omdat een meer frekwente evaluatie organisatorisch mijn inziens momenteel niet haalbaar is, wil ik in dit kwaliteitsproject bekijken hoe een jaarlijkse medicatie-evaluatie structureel kan georganiseerd worden voor de cliënten van Maasveld.
Huidige situatie (dofase): Door de overschakeling van vorm van zorgbespreking van IZP naar IOP is er momenteel geen systematische medicatie-evaluatie bij alle cliënten van Maasveld. Er gebeurt uiteraard wel een evaluatie van de chronisch ingenomen medicijnen indien zich bij deze chronische zorg problemen voordoen, bij crisissituaties in het kader van psychiatrische problematiek of gedragsproblemen of wanneer nieuwe chronische medicatie gestart wordt. De apotheekassistente overloopt jaarlijks met de groepsbegeleiding de medicatielijst in verband met smeersels en druppels. Dit om medicijnen die niet meer gebruikt worden van de aftekenlijst te schrappen en zo fouten te voorkomen.
Planning van kwaliteitsproject (checkfase): Een koppeling van de medicatie-evaluatie aan de IOP bespreking lijkt me een haalbare mogelijkheid. Er is jaarlijks van elke cliënt een IOP bespreking zodat deze timing voor groepsbegeleiding reeds bekend is. Koppeling hieraan zorgt dan ook dat het medicatiegebruik minstens jaarlijks geëvalueerd wordt. Planning binnen de medische dienst:
4
Voor de medicatie-evaluatie wordt 15 minuten ingepland tijdens de reeds bestaande vaste consultatietijden. Maasveld heeft ongeveer 340 cliënten wat een extra belasting van 6à7 cliënten per week betekend. Er zijn 4 consultatieochtenden zodat 2 medicatie-evaluaties per consultatieochtend kunnen ingepland worden. Informeren van de teamhoofden en groepsbegeleiding: Via e-mail heb ik de teamhoofden op de hoogte gebracht hoe de planning van de medicatie-evaluatie zal verlopen en wat er van de groepsbegeleiding verwacht wordt alsook gevraagd om dit met de groepsbegeleiding te bespreken. Deze houden in dat de persoonlijke begeleider van de cliënt in de maand voorafgaand aan de IOP bespreking een afspraak maakt op de poli. Hij/zij komt samen met de cliënt op de afspraak en brengt de aftekenlijst van de medicatie van de cliënt mee. Hij/zij is op de hoogte van welke medicatie de cliënt toegediend krijgt en voor welke indicatie. Deze opdrachten heb ik op een formulier gezet zodat groepsbegeleiding dit nogmaals kan nalezen.
Verloop van de medicatie-evaluatie: Tijdens het consult worden de volgende items overlopen: 1. welke medicatie neemt de cliënt? In welke dosering en in welke toedieningsvorm? Hiervoor kan een uitdraai van de medicatielijst uit de computer geprint worden en dit kan voorafgaand aan het consult gebeuren. 2. voor welke indicatie neemt de cliënt deze medicatie en sinds wanneer? Bestaat deze indicatie nog steeds? Zo neen, kan deze medicatie onmiddellijk gestopt worden of is er een afbouwschema? Is er hiervoor bijkomend overleg nodig met gedragsdeskundige, psychiater of andere specialist? 3. Krijgt de cliënt de juiste dosering van deze medicatie? Is een aanpassing aangewezen gezien leeftijd of gezien verminderde nier - of leverfunctie? 4. Krijgt de cliënt een combinatie van medicijnen voorgeschreven die mogelijk een problematische interactie geven? Is hiervoor een aanpassing van de dosering of van de medicatie nodig? 5. Hoe zit het met de therapietrouw? Kan deze verbeterd worden door bijvoorbeeld een andere toedieningsvorm of ander tijdstip van toediening? 6. Heeft de cliënt bijwerkingen van de medicatie? 7. Krijgt de cliënt een combinatie van geneesmiddelen voorgeschreven waarbij een door geneesmiddel A veroorzaakte bijwerking met 5
geneesmiddel B wordt behandeld, terwijl er voor geneesmiddel A een goed alternatief beschikbaar is?
Rapportage van de medicatie-evaluatie: Onderaan het formulier met de opdrachten voor de persoonlijke begeleider heb ik een strook toegevoegd waarop de bevindingen van de medicatieevaluatie door de persoonlijke begeleider kunnen genoteerd worden. Het is de taak van de persoonlijke begeleider om deze gegevens te verwerken in het IOP. De arts noteert de bevindingen in het medische dossier. Tijdsplanning van het project: Na 3 maanden werd een evaluatie gepland waarbij gekeken werd hoeveel medicatie-evaluaties er gebeurd waren in deze periode en of het op deze wijze mogelijk zou zijn om voor alle cliënten één maal per jaar een medicatie-evaluatie te plannen.
Evaluatie en conclusie (actfase): Na 3maanden werd geteld bij hoeveel cliënten een medicatie-evaluatie gebeurd was. Dit was bij 50 cliënten. Op jaarbasis zou dit betekenen dat er bij 200 cliënten een medicatie-evaluatie kan gebeuren. Het aantal cliënten van Maasveld is echter ongeveer 340, wat betekend dat er voor ongeveer 140 cliënten geen medicatie-evaluatie zou kunnen gebeuren. Het koppelen van de medicatie-evaluatie aan de IOP-bespreking is dus geen goede manier van plannen om voor alle cliënten een jaarlijkse medicatieevaluatie te waarborgen.
Aanbeveling: Hierna is binnen het medische team opnieuw bekeken op welke manier dit wel zou kunnen gebeuren en werd een nieuw voorstel van planning geopperd: - de evaluatie van de chronische medicatie gebeurt per woongroep voor alle cliënten op hetzelfde tijdstip. De cliënten hoeven hierbij niet aanwezig te zijn.
6
- Per woongroep maakt 1 begeleider (telefonisch) een afspraak bij de medische dienst hiervoor. Deze begeleider is een vaste begeleider die op de hoogte is van de algemene toestand van de cliënten. De evaluatie gebeurd op de poli van 11.30 tot 12u. - Op de woongroep gebeurt voordien een interne voorbespreking zodat de afgevaardigde begeleider eventuele vragen kan meenemen naar de arts. - In de maan januari krijgt het teamhoofd een herinnering per e-mail vanuit de medische dienst om deze jaarlijkse evaluatie in te plannen. - binnen de medische dienst wordt, door de artsen, in een excell bestand bijgehouden welke woongroepen er geweest zijn voor de evaluatie zodat eventuele nalatige woongroepen nogmaals aangespoord kunnen worden om een afspraak te maken. Dit voorstel is door het hoofd van de begeleidings- en behandelingsdienst, waaronder ook de medische dienst valt, weer meegenomen naar het managment ter goedkeuring en verdere imlpementatie waarna de cirkel nogmaals moet doorlopen worden. Verdere opvolging van dit proces wordt opgenomen door de artsen met een evaluatie in het begin van de maand november zodat er nog tijd is om woongroepen die nog geen afspraak gemaakt hebben nogmaals te vragen dit alsnog te doen.
7
Literatuur 1. Uitkomstenmanagment in de gezondheidszorg. Prof.Dr.J.A. Walburg. Elsevier Gezondheidszorg, 2003. 2. Health problems in people with intellectual disability. Aspects of morbidity in residential settings and primary health care. Dr. H.M.J. Schrojenstein Lantmann – van de Valk. Proefschrift, 1998. 3. Patiëntveiligheid: de toepassing van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen in zorginstellingen en thuis. Staat van de gezondheidszorg 2004. Inspectie voor de gezondheiszorg, 2004. 4. Polyfarmacie. Uitgave van DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik, 2003.
8
9
