Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording de praktijk

Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording de praktijk

Prof. dr. Job Kievit, chirurg LUMC - Kwaliteit van Zorg - Instituut LEIDEN

Disclosure belangen Kievit (potentiële) belangenverstrengeling

Geen / Zie hieronder

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Bedrijfsnamen

• Sponsoring of onderzoeksgeld • Honorarium of andere (financiële) vergoeding • Aandeelhouder • Andere relaties, namelijk …

geen geen geen - chirurg LUMC - lid Kwaliteitsconsortium NFU - lid W.A.R DICA - lid AdviesCommissie Pakket ZorgInstituut - lid Gezondheidsraad

Opbouw

1. Terugblik 2. Huidige situatie - externe verantwoording 3. Huidige situatie - interne sturing 4. Perspectief - kwaliteit en praktijk van kwaliteitsindicatoren 3

Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

19-nov-15

1

Terugblik

4


19-nov-15

Schellekens et al, MC 2003: ‘Vliegen en gevlogen worden’ ‘Ten eerste moeten interne kwaliteitssystemen worden ontwikkeld. Dit leidt tot interne indicatoren waarmee de zorg wordt gestuurd en verbeterd… Ten tweede hebben inspectie, overheid en verzekeraars voor hun eigen doelen specifieke externe indicatoren nodig. Hierbij is bescheidenheid op zijn plaats… Indien de rol van indicatoren als signaal serieus wordt genomen en de aandrang om op afstand te sturen wordt verlaten, wordt de validiteitsdiscussie minder stringent. Er zijn dan weinig nieuwe indicatoren nodig …’

5


19-nov-15

Rapport NFU 2012: ‘Beperkt zicht’

(Externe) indicatoren ter verantwoording problematische • betrouwbaarheid • validiteit • bruikbaarheid • beslag op menskracht en middelen

6


19-nov-15

Rapport Rekenkamer 2013: ‘Indicatoren voor kwaliteit van zorg’ ‘Tegelijkertijd blijkt uit ons onderzoek dat: • de stabiliteit en kwaliteit van de meeste indicatorensets om kwaliteit te meten beperkt is; • er nauwelijks indicatoren ontwikkeld zijn om de uitkomsten van zorgverlening te meten; • er de afgelopen vijf jaar € 31 miljoen is uitgegeven aan de ondersteuning van het veld bij de ontwikkeling van indicatoren, maar de bruikbaarheid van de ontwikkelde sets tegenvalt.’

7


19-nov-15

2

Huidige situatie externe verantwoording 8


19-nov-15

Indicatoren

‘meetbare aspecten van zorgverlening, die een aanwijzing geven over de mate van de kwaliteit’ Onderscheid: • Intern - voor ‘in control’ zijn, en voor verbetering • Extern - voor verantwoording, en als keuze-info • (Onderling) - voor ‘in control’ zijn, en voor verbetering, tussen professionals onderling 9


19-nov-15

Toetsing van indicatoren

Hoe toetsen we de zin, c.q. de wenselijkheid van kwaliteit van zorg indicatoren? … Hoe toetsen we de zin, c.q. de wenselijkheid van andere interventies in de zorg?

10


19-nov-15

ZorgInstituut Nederland - Pakketcriteria

1. Noodzakelijkheid is er sprake van een relevant/ernstig kwaliteits-deficit?

2. Effectiviteit gaan kwaliteitsindicatoren dat deficit (helpen) oplossen of verminderen?

3. Kosteneffectiviteit zijn menskracht en middelen niet elders met meer rendement inzetbaar?

4. Uitvoerbaarheid zijn kwaliteitsindicatoren in de praktijk uitvoerbaar en beheersbaar, en wegen voordelen op tegen nadelen en risico’s?

11


19-nov-15

2 - Effectiviteit •

Diagnostische effectiviteit Bieden indicatoren een betrouwbaar en valide beeld van zorgkwaliteit?

•

Therapeutische effectiviteit ‘Actionability’: Zijn zorguitkomsten te verbeteren met behulp van indicatoren?

12


19-nov-15

Diagnostische effectiviteit Fischer: Thesis 2015: De waarde van indicatoren wordt zowel bepaald door

• datakwaliteit • registratie (helderheid van definitie, vastlegging, extractie, bewerking)

• ‘reliability’: toevals-variatie (zeldzame uitkomsten, statistische power)

• ‘validity’: systematische vertekening (casemix, onbedoelde selectie in noemer- of teller-populatie)

alsook door

• zorgkwaliteit 13


19-nov-15

Diagnostische effectiviteit: ‘Rankability’ van Dishoeck 2011, 2015; Henneman 2014 Rankability: ρ ρ

= τ2 / (τ2 + median σ2) = between hospital variance (between-hospital-variance + median within-hospital-variance)

= het deel van de geobserveerde variatie tussen ziekenhuizen dat wordt verklaard door werkelijk verschillen, i.p.v. door kans

Rankability ≈ ‘signaal-ruis-verhouding’ 14


19-nov-15

Diagnostische effectiviteit: ‘Rankability’

Rankability van … • Ziekenhuis-sterfte colonchirurgie (25.591 ptn in 92 zkh - Henneman 2014) : • Surgical Site Infections (13.629 ptn in 34 zkh - van Dishoeck BJS 2013) : • … 15

Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording – de praktijk

28% 8% 19-nov-15

Therapeutische effectiviteit DICA 2014:

16


19-nov-15

3 - Kosteneffectiviteit a. Wat is de inzet van menskracht, ICT en overige middelen b. Wat is de opbrengst aan gezondheidswinst c. Wat is de ratio tussen a en b • in € per QALY-winst (kosteneffectiviteit) • in ‘Value for money’ (Porter’s VBHC) 17


19-nov-15

Registratielast

Ondanks alarmsignalen over registratiedruk wordt de vraag ‘Wat willen we nog meer weten?’ nog steeds veel te vaak gesteld en de vraag ‘Wat kan er af?’ nog steeds veel te weinig. De partijen die dit knelpunt aangeven (minister, professionals ) zijn absurd genoeg nogal eens degenen die in een andere context evenzo vrolijk doorgaan met het ontwerpen van weer nieuwe indicatoren. 18


19-nov-15

4 - Uitvoerbaarheid Minister Schippers bij opening ZorgInstituut: ‘En ook al is er soms verwarring over de termen en de cijfers, één ding is duidelijk: het zijn er vooral gewoon veel te veel. En dat kunnen we alleen samen oplossen.’

19


19-nov-15

Uitvoerbaarheid Minister Schippers in het jaar van de transparantie

Min. Schippers in het jaar van de transparantie: naast bestaande generieke indicatoren indicatorensets voor 30 aandoeningen

20


19-nov-15

4 - Uitvoerbaarheid Het American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) • creëerde een afgeslankte registratie • halveerde daarin het aantal variabelen (van ≈150 naar ≈70 voor de hele chirurgie) • om redenen van registratielast en kosten

21


19-nov-15

2

Huidige situatie interne sturing 22


19-nov-15

Indicatoren voor interne sturing - LUMC  Kwaliteit van zorg-dashboard ter sturing:  gebaseerd op automatische EPD-extractie  bottom-up ontwerp • Ontwerp (≈ 2 jaar): o bijna honderd interviews professionals o semi-kwantitatieve analyse o design op 3-niveaus (afdeling, divisie, RvB)

• Implementatie (≈ 2 jaar): o Identificatie, extractie en bewerking uit bestaande (EPD-)informatie o per indicator een multidisciplinaire taskforce, met expertise van ICT t/m kliniek o ondersteund door alle organisatieniveaus 23


19-nov-15

‘Grand Design’ LUMC, realisatie Indicator(groep) 1 2 3 LPZ-indicatoren 4 (LPZ = Landelijke Prevalentie 5 Zorgproblemen) 6 7 Complicatie registratie 8 Reoperatie 9 10 Sterfte, heropname, opnameduur 11 12 13 14 Doorloop- en toegangstijden 15 16 Patiënt-ervaringen

Indicator Patiënt-ervaringen LUMC Patiënt-ervaringen NFU Pijn Ondervoeding Decubitus Delier Complicaties Wondinfecties / PoWi Reoperatie Sterfte Heropnames Opnameduur Toegangstijd poliklinieken Toegangstijd diagnostiek Toegangstijd behandeling Diagnostiek-behandeling interval

Kwaliteit van Zorg dimensie Client-gerichtheid

Veiligheid

Effectiviteit Doelmatigheid Tijdigheid

Kwaliteitsindicatoren ter sturing, praktijk

Meten = Weten

maar

Weten ≠ Sturen

_________________________________________________________________

Sturing: • Diagnostiek-fase o indicator OK? o zo neen, problematische datakwaliteit? o zo neen, problematische zorgkwaliteit?’ 

professionele standaard: ‘Doen we wat we moeten doen? Bij de juiste patiënten?’



case-control analyse: ‘Waarin verschillen ‘failures’ van ‘successes’?

i.e. hypothese als basis voor therapie

25


19-nov-15

Implementatie LUMC: ‘Sturen is meer dan getallen kijken’ T0 Check: Score goed/ acceptabel?

Indicator-score

Geen actie … tot volgende Check

T+1

Tn

Indicator-score

Indicator-score

Neen

Corrigeer datakwaliteit

Ja

Data-kwaliteit problematisch?

Neen

Zorg-kwaliteit sub-optimaal en prioriteit?

Verbeter-cyclus

Ja

Zorg conform standaarden/ afspraken?

Ja ‘Bundel’/’toolbox’ beschikbaar?

Neen

Ja

Verdiepingsanalyse • Kenmerken van • Patient Ziektebeeld • • Zorg • Case-control analyse • Andere KvZ-info

Aanknopingspunt voor verbeterplan?

Neen

Pre-post vergelijking

Neen

Neen

Monitor

SMART Verbeterplan

Implementatie

Ja

Neen

4

Perspectief kwaliteit en praktijk van kwaliteitsindicatoren 27


19-nov-15

Minder, betere indicatoren Zowel selectie als eliminatie van indicatoren • dient niet uitsluitend te worden bepaald op medisch-inhoudelijke gronden • maar tevens door meer generieke overwegingen, naar analogie van de ‘pakket-criteria’ van het ZorgInstituut: 1. Noodzakelijkheid 2. Effectiviteit (diagnostisch en therapeutisch) 3. Kosteneffectiviteit 4. Uitvoerbaarheid

28


19-nov-15

‘Composite indicators’ Theoretisch is te verwachten dat samenvoeging van variabelen tot ‘composite indicators’ (samengestelde uitkomstmaten *) leidt tot minder en beter indicatoren, en tot: •

betere content-validity en relevantie

•

betere signaal-ruis-verhouding

*) ZONMW 2015-gesubsidieerd project Marang-van de Mheen e.a.:‘Een samenvattende uitkomstmaat voor betere interpretatie van kwaliteit van zorg in ziekenhuizen’

29


19-nov-15

Urgenties op macro-niveau • Registratie aan de bron o vermindering registratiedruk, verbetering validiteit

• Meer effect met minder indicatoren • Verbetering van governance van kwaliteitstoetsing o minder versnippering en dubbeling o duidelijker en transparanter regels voor verzameling, opslag, beheer en gebruik van kwaliteitsinformatie (NB: geen DHD-data-aanlevering voor voornoemd ZONMW-project, vanwege vermeend risico voor ‘privacy van ziekenhuizen’: ‘Gaat u maar naar het CBS’ )

30


19-nov-15

Urgenties op micro-niveau De basis van kwaliteitsindicatoren is betrouwbare informatie voor effectieve interne sturing, met als doel zorgverbetering. Dat vereist: • minder, betere indicatoren • verlichting van registratie-last • ruimte voor werkelijke sturing, met ondersteuning van o interpretatie o verbeter-initiatieven o PDCA

31


19-nov-15

En dus … Gebruik van indicatoren voor zorgkwaliteit, zonder inzicht in de indicatorkwaliteit, is onzinnig Hoewel zorg-volume en zorgkwaliteit veelal positief gecorreleerd zijn, is het heel wel mogelijk dat indicatoren-volume en zorgkwaliteit negatief gecorreleerd zijn De prioriteit dient daarom niet te liggen bij ‘meer indicatoren’, maar bij • minder betere indicatoren door toetsing, eliminatie en combinatie • en bij verbetering van kwaliteit, gebruik, regie en governance van kwaliteitsindicatoren

32


19-nov-15

Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording de praktijk

Recommend Documents