Kwaliteitshandboek Longfunctieafdeling Inleiding Dit kwaliteitshandboek is opgesteld om te gebruiken als leidraad voor de kwaliteitsborging van een longfunctielaboratorium. Dit handboek is voornamelijk gebaseerd op de NIAZ Kwaliteitsborgingnorm, onderzoeksafdeling en met behulp van UCCZ Dekkerswald en Rijnstate ziekenhuizen vertaald voor longfunctielaboratoria. Per hoofdstuk wordt beschreven wat er minimaal aanwezig moet zijn voor een goede kwaliteitsborging.
Hoofdstukken 1. Beleid en Organisatie
2. Personeelsbeleid
3. Procesbeheersing
4. Kwaliteitszorg
5. Middelen en materialen
6. Veiligheid
Inhoud - Organisatiestructuur - Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden - Overlegvormen - Aanwezigheid en bereikbaarheid - Dienstverband - Opleidingsbeleid - Evaluatie en beoordeling - Procesbeschrijving - Richtlijnen - Systemen - Kwaliteitsbeheer - Kwaliteitscontroles (audits) - Documentbeheer - Veiligheidsmanagement systeem - Veiligheid patiënten en medewerkers - Ruimte - Apparatuur, middelen en materialen - Verwerking afval en risicovol materiaal - Basismaatregelen tav infectiepreventie - Melding infectie medewerkers - Infectieziekten en isolatie - Prikaccident - Reinigingsprotocol apparatuur en middelen
Hoofdstuk 1 Beleid en Organisatie 1.1. -
Organisatiestructuur 1.1.1 Beleidsplan In een beleidsplan is de visie ten aanzien van de beroepsuitoefening en de doelstellingen van de afdeling op middellange termijn verwoord. Tevens is hierin de voorgenomen nieuwe ontwikkelingen en de prioriteitsstelling van onderwerpen aangegeven. Dit beleidsplan past binnen de randvoorwaarden en het beleidsplan van de instelling. Voorbeeld zie bijlage 1.1
-
1.1.2 Kwaliteitsbeleid Het hoofd van de afdeling is verantwoordelijk voor het omschrijven van het kwaliteitsbeleid van de afdeling. Dit kwaliteitsbeleid is uitgewerkt in doelstellingen, actieprogramma’s en middelen en past in het kader van het beleid en de randvoorwaarden van de organisatie De doelstellingen zijn “SMART”geformuleerd, dat wil zeggen specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdsgebonden. Het hoofd van de afdeling bewerkstelligt dat het beleid begrepen, in praktijk gebracht en op peil gehouden wordt. Voorbeeld zie bijlage 1.2
-
1.1.3 Organogram Beschrijft schematisch de formele verhoudingen tussen de medewerkers van de afdeling. In dit organogram komen de hiërarchische, functionele en operationele relaties tot uitdrukking. Voorbeeld: Medisch Hoofd Longgeneeskunde
Hoofd longfunctie afdeling
Gediplomeerd LF analist +
Gediplomeerd LF analist (basis)
Spirometrist
Longfunctie analist in opleiding
-
1.2. -
-
1.1.4 Jaarverslag In een jaarverslag informeert de afdeling belanghebbenden over de activiteiten van de afdeling. Beschrijf de doelen die je had en of die werden behaald.(evaluatie van beleidsplan) Voorbeeld zie bijlage 1.3 Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden 1.2.1 Functiebeschrijvingen en kwalificaties Van elke op de afdeling bestaande functie zijn functiebeschrijvingen beschikbaar waarin de kwalificaties, bevoegdheden, verantwoordelijkheden,werkzaamheden en overige taken zijn vast gelegd. De boven staande eisen zijn binnen de afdeling duidelijk omschreven, Hierbij wordt ondermeer uitgegaan van vigerende wetten en richtlijnen (wet BIG, geheimhoudingsplicht, enz.) 1.2.2 Taakomschrijving diverse werkgroepen Voor zover aanwezig zijn voor de diverse werkgroepen op de afdeling en of afdeling overstijgend, beschreven wat hun taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn.
-
1.3. -
-
1.4. -
-
1.2.3 Voorbehouden en risicovolle handelingen Hier wordt beschreven welke voorbehouden en risico volle handelingen er plaats vinden op de afdeling, hoe de bevoegdheid en bekwaamheid is geregeld en hoe deze wordt gewaarborgd. In de functie beschrijving wordt vermeld wie bevoegd zijn voor welke handeling. Overlegvormen (intern/extern) 1.3.1 Werkoverleg longfunctieafdeling Er zijn afspraken gemaakt over de overlegstructuur binnen de afdeling. Van ieder structureel overleg is bij voorkeur beschreven het doel, de aard (informerend of besluitvormend) en de status. De medewerkers van de afdeling nemen deel aan en dragen actief bij tot het overleg op organisatorische en vakinhoudelijk gebied, voor zover dit voor de desbetreffende functies van toepassing is. Van structureel overleg wordt een verslag gemaakt dat voor de medewerkers beschikbaar is. 1.3.2 afdeling overstijgende overlegstructuren Er zijn afspraken gemaakt over de overlegstructuur van de diverse afdeling overstijgende overlegstructuren. Van ieder structureel overleg is bij voorkeur beschreven het doel, de aard (informerend of besluitvormend) en de status. De besluitvorming voortkomend uit deze overlegstructuren zijn inzichtelijk voor alle werknemers. Aanwezigheid en bereikbaarheid 1.4.1 Aanwezigheid/bezetting Afspraken zijn gemaakt over de bezetting en vervanging van leidinggevende(n), medewerkers en/of behandelaren. Hiertoe behoren ook afspraken indien noodzakelijk ten aanzien van werkzaamheden in avond en andere uren buiten de gebruikelijke uren, vakanties. Er zijn afspraken gemaakt over het (in kwantitatief en kwalitatief opzicht) inzetten van medewerkers. De werkwijze en bevoegdheden bij het op- en vaststellen van de planning zijn omschreven. 1.4.2 Bereikbaarheid Er is beschreven wat de werktijden en of openingstijden van de afdeling zijn, hoe de bereikbaarheid (van buiten af) van de afdeling is geregeld zowel binnen als buiten kantoortijden. Op de afdeling zijn de nodige contact gegevens van het afdelingshoofd, alle medewerkers en eventueel medisch specialisten aanwezig.
Hoofdstuk 2 Personeelsbeleid 2.1.
Dienstverband - 2.1.1 Introductie en inwerken Op de afdeling is beschreven hoe de introductie van een nieuwe medewerker verloopt. Er is een inwerkplan op de afdeling aanwezig die beschrijft op welke wijze nieuwe medewerkers worden in gewerkt en begeleid, met bijbehorende bevoegdheden.
2.2.
Opleidingsbeleid Voor het opleiden van longfunctie analisten moet het ziekenhuis voldoen aan de geldende eisen van de LOI en SBLA zie bijlage 2.1. - 2.2.1 Opleiding longfunctieanalist HBO Er is op de afdeling een opleidingsplan aanwezig waar in de opleiding van leerlingen stapsgewijs beschreven staat. (zie opleidingseisen SBLA bijlage 2.2) - 2.2.2 Opleiding spirometrist. In dien van toepassing is er beschreven hoe de opleiding van spirometrist wordt vorm gegeven binnen de afdeling en hoe de kwaliteitsborging hiervan is vast gelegd. - 2.2.3 Kennis en vaardigheden (bijscholing) Op de afdeling is een opleidingsplan aanwezig waarin beschreven staat aan welke (bij)scholingsmogelijkheden er wordt deel genomen. Tevens is beschreven hoe de borging en of bevordering van kennis en vaardigheden is geregeld. Gevolgde opleidingen en opgedane ervaring van medewerkers zijn geregistreerd, waarbij duidelijk wordt over welke specifiek (specialistische) kennis, vaardigheden en/of ervaring de medewerkers beschikken (accreditatie systeem NVLA/KABIZ). De afdeling kan over noodzakelijke vakliteratuur, relevante boeken, naslagwerken en andere informatiebronnen beschikken.
2.3
Evaluatie en beoordeling - 2.3.1 Jaargesprekken Elke medewerker heeft recht op minimaal 1 evaluerend gesprek per jaar, deze gesprekken zijn structureel vast gelegd en verslagen. De medewerker en afdelingshoofd behoren beide voor akkoord of gezien te tekenen en het verslag wordt opgenomen in het personeelsdossier. Het jaargesprek bestaat uit minimaal onderstaande punten: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)
-
terugblik op het afgelopen jaar functioneren (vervulling kerntaken, zie functie beschrijving) functioneren (competenties) persoonlijke ontwikkeling en opleiding de ontvangen leiding afspraken/doelstellingen voor het komende jaar conclusie ondertekening
2.3.2 intercollegiale consultatie Voor de onderlinge evaluatie/kennis verrijking kan de intercollegiale consultatie gebruikt worden (zie bijlage 2.3). Als er op de afdeling intercollegiale consultatie plaats vind dienen de verslagen besproken te worden in een evaluerend gesprek of in het jaar gesprek.
Hoofdstuk 3 Procesbeheersing 3.1. Procesbeschrijving - 3.1.1 Patiëntenbejegening en informatievoorziening. Er zijn afspraken gemaakt ten aanzien van de werkwijzen, verantwoordelijkheden en bevoegdheden inzake het informeren van de patiënt. Ten behoeve van het voorbereiden van de patiënt wordt door de verwijzende afdeling de patiënt geïnformeerd over het uit te voeren onderzoek c.q. behandeling. Denk hierbij ook aan het tijdig stoppen van medicatie voor bepaalde onderzoeken (bijlage 3.1 medicatiestakinglijsten). Tevens zijn er afspraken gemaakt ten aanzien van de verwerving, de aanmaak/wijziging en het beheer van voorlichtingsmateriaal. (patientenfolders) -
3.1.2 Voorbereiding en afhandeling longfunctieonderzoek Op de afdeling is er een beleid geformuleerd omtrent het aanvragen van cq verwijzen naar longfunctie onderzoek bij zowel klinische als poliklinische patienten. Er is beschreven hoe de patiënt wordt ontvangen op de afdeling, hoe deze wordt voorbereid en hoe en wanneer de patiënt de afdeling weer verlaat. Tevens is er vastgelegd wie er op welk moment verantwoordelijk is voor het wel zijn van de patiënt en hoe eventuele overdracht wordt vast gelegd. Op de afdeling wordt gewerkt met standaard rapportage van de onderzoeksresultaten, waarbij bij de interpretatie gebruik wordt gemaakt van de juiste referentie vergelijkingen. Tevens moet er worden vermeld wie het onderzoek heeft uitgevoerd, of er afgeweken is van de onderzoeksrichtlijn en de motivatie hier van.
-
3.1.3 Reglement verwerking van patiëntgegevens (privacy reglement) Werknemers zijn op de hoogte van het privacy reglement van de instelling en is op de hoogte van de geldende wetten er regelgeving omtrent privacy gevoelig materiaal.
3.2. Richtlijnen - 3.2.1. Onderzoeksrichtlijnen. Er dient van elk onderzoek dat op de afdeling wordt verricht een duidelijk beschreven richtlijn aanwezig te zijn. Een goede richtlijn bevat tenminste de volgende punten: o contra-indicaties o de bediening van het onderzoeksapparaat o het instrueren van de patiënt o bevoegdheden o de benodigde middelen en materialen o de kritische punten o de eisen gesteld aan de uitkomsten o de beslissingsregels ten aanzien van het einde van het onderzoek c.q. behandeling o hoe te handelen bij afwijkingen Zie ook landelijke NVLA richtlijnen van de CKB. Iedere medewerker heeft toegang tot de onderzoek- en behandelrichtlijnen, neemt hiervan kennis en past deze toe in de praktijk. Afspraken zijn gemaakt t.a.v. de werkwijze en verantwoordelijkheden m.b.t. het bijhouden van de richtlijnen. -
3.2.2. Richttijden Longfunctiemetingen. Op de afdeling is inzichtelijk hoe veel tijd er per onderzoek ingepland wordt. Voor minimale richttijden zie bijlage 3.2
3.3. Systemen - 3.3.1 Meetsystemen Van elk meet systeem dat op de afdeling aanwezig is moeten de gebruikshandleidingen aanwezig zijn. Er is beschreven hoe het apparaat gebruikt dient te worden, hoe te handelen bij storing en wie er verantwoordelijk is voor de werking en het onderhoud van de apparatuur. -
3.3.2 Agendabeheer Afspraken zijn gemaakt t.a.v. het systeem dat gehanteerd wordt voor het inplannen van klinische en polklinische afspraken. Bij het plannen van afspraken wordt rekening gehouden met: o de onderzoeksduur o de beschikbaarheid van de betrokken hulpverleners o met andere onderzoeken/behandelingen die de patiënt heeft o of andere onderzoeken interfereren met het aangevraagde onderzoek Uit het systeem blijkt dat bij het plannen van afspraken onder meer rekening wordt gehouden met de wensen en mogelijkheden van de patiënt
-
3.3.3 Dossiersysteem Er is beschreven welk dossiersysteem er wordt gebruikt op de afdeling en hoe hier mee omgegaan dient te worden. Handleidingen hiervoor zijn beschikbaar.
Hoofdstuk 4 Kwaliteitszorg 4.1 Kwaliteitsbeheer Er is beschreven hoe de kwaliteit gewaarborgd wordt, en wie hier verantwoordelijk voor is. 4.2 Kwaliteitscontrole Regelmatig wordt beoordeeld of gewerkt volgens overeengekomen afspraken. Een dergelijke beoordeling kan onder andere in de vorm van interne en/of externe kwaliteitsevaluaties (audit/accreditatie, klanttevredenheidsonderzoek) plaatsvinden. Deze kwaliteitsevaluaties worden uitgevoerd volgens een procedure waarin de werkwijze, verantwoordelijkheden en bevoegdheden worden beschreven. 4.3. Documentbeheer Door de afdeling zijn afspraken gemaakt over de wijze waarop documenten worden vormgegeven, tenzij dit op een hoger organisatieniveau al is gebeurt. Afspraken zijn gemaakt over op welke wijze deze documenten worden opgesteld, vastgesteld en beheerd. Onder documenten worden verstaan procedures, instructies, schriftelijke afspraken en dergelijke. Het beheer van documenten bevat ten minste afspraken over: - De geldigheid van documenten - Het opstellen c.q. actualiseren van documenten - de bevoegdheden tot het doorvoeren van wijzigingen in documenten - de aanwezigheid c.q. beschikbaarheid van documenten - het verwijderen van niet-actuele documenten 4.4 Veiligheidsmanagement systeem, Alle medewerkers zijn op de hoogte van de veiligheidsmanagement systemen die instellingsbreed gebruikt worden, bijv. Klachtenprocedure, Decentrale incidenten management, Complicatieregistratie, BHV, Calamiteiten- en incidentenbestrijding, Instrumenten en apparaten veiligheid. 4.5 veiligheid patiënten en medewerkers. Er is beschreven hoe de veiligheid van patiënten en medewerkers wordt gewaarborgd. Hier in kan bijv worden beschreven waar de onderzoeksruimtes aan moeten voldoen, welke veiligheidsvoorzieningen aanwezig zijn. Op de afdeling worden regelmatig “veiligheidsrondes”/prospectieve risico inventarisaties (PRI) gedaan ter voorkoming van incidenten.
Hoofdstuk 5 Middelen en Materialen 5.1 Ruimte Er is beschreven welke ruimtes er op de afdeling aanwezig zijn en welke functie de ruimtes hebben. Tevens is beschreven welke voorzieningen er in de ruimte aanwezig dienen te zijn, denk hier bij bijv. aan afzuiging ten behoeve van provocatie testen, klimaatbeheersing voor inspanningstesten, alarm voorzieningen en eventuele gas aansluitingen. 5.2 Apparatuur, middelen en materialen In een overzicht is vastgelegd welke apparatuur, middelen en materialen de afdeling ter beschikking heeft. Afspraken zijn gemaakt over de bevoorrading van de afdeling. Standaardisatie van apparatuur, middelen en materialen wordt nagestreefd. Er zijn afspraken met betrekking tot de wijze van aanvragen, gebruik en inleveren van middelen en materialen. Afgesproken is op welke wijze leden van de afdeling toegang hebben tot middelen en materialen, zowel binnen als buiten kantooruren. Voor zover relevant zijn afspraken gemaakt over hoe zorg wordt gedragen dat apparatuur en middelen na inzet weer terug komen op de standplaats. Verder zijn onderstaande punten aanwezig of beschreven: - 5.2.1 productinformatie apparatuur, middelen(medicatie, gassen) en materiaal. De productinformatie van de toe te passen middelen en materialen is overzichtelijk gerangschikt en toegankelijk. Bijv. handleidingen van gebruikte apparatuur, veiligheidskaarten, bijsluiters medicatie en medische middelen. - 5.2.2 kwaliteitsborging apparatuur, middelen(medicatie, gassen) en materiaal. De wijze van valideren en/of kaliberen van meet- en keuringsmiddelen vastgelegd. Er is een registratiesysteem aanwezig ten behoeve van het beheer van de meet- en keuringsmiddelen die door de afdeling worden gebruikt. De betreffende middelen zijn voorzien van een onderhouds- en/of kalibratielabel. De wijze van validatie van apparatuur, middelen en materialen is beschreven. Hierin wordt onder meer de frequentie van de uit te voeren validatie aangegeven. Er zijn afspraken over de werkwijze, verantwoordelijkheden en bevoegdheden voor de ontvangst (ingangscontrole), opslag en uitgifte van apparatuur, middelen en materialen zijn omschreven. Afspraken zijn gemaakt over de wijze waarop (nog) niet gekeurde, goedgekeurde en afgekeurde middelen en materialen van elkaar te onderscheiden zijn. Bekend is welke eisen gesteld worden aan opslagomstandigheden en afspraken zijn gemaakt over op welke wijze deze omstandigheden worden beheerst, bewaakt en geregistreerd. Maatregelen worden genomen ter voorkoming van beschadigingen en/of achteruitgang van kwaliteit van middelen en materialen. -
5.2.3 storing, onderhoud en reparatie Afspraken zijn gemaakt omtrent de bevoegdheden en verantwoordelijkheden ten aanzien van het onderhoud van apparatuur, middelen en materialen. Afspraken zijn gemaakt over de werkwijze met betrekking tot het aanvragen van onderhoud. Voor daarvoor in aanmerking komende apparatuur en middelen wordt een logboek bijgehouden waarin onder meer uitgevoerd onderhoud wordt geregistreerd. Voor preventief en inspectief onderhoud zijn schema’s opgesteld.
5.3 Verwerking afval en risicovol materiaal Afspraken zijn gemaakt over de werkwijze, verantwoordelijkheden en bevoegdheden met betrekking tot de afvoer van apparatuur, middelen en materialen. Bijzonder aandacht wordt hierbij gegeven aan veiligheids- en milieuaspecten, bijvoorbeeld ingeval van radioactieve materialen, cytostatica, naalden, bloed, glas.
Hoofdstuk 6 Hygiëne en infectiepreventie 6.1 Basismaatregelen tav infectiepreventie Er is in protocol vorm vast gelegd wat de afspraken zijn omtrent, kleding, sierraden en persoonlijke hygiëne. Tevens zijn er algemene protocollen aanwezig ten aan zien van infectie preventie bijv. handen was protocol. Alle medewerkers dienen hiervan op de hoogte te zijn. 6.2 Melding infectie medewerkers Er is instellingsbreed vast gelegd hoe wordt om gegaan met het melden van infectueuze aandoeningen bij personeel. 6.3 Infectieziekten en isolatie Er is instellingsbreed vast gelegd hoe om te gaan met patiënten met infectueuze aandoeningen die al dan niet in contact isolatie verkeren. Hier onder vallen bijv. MRSA, TBC, NORO, Waterpokken, BRMO enz. 6.4 Prikaccident Er is instellingsbreed vast gelegd hoe om te gaan met prikaccidenten en de registratie hier van. 6.5 Reinigingsprotocol apparatuur en middelen Op de afdeling zijn richtlijnen aanwezig voor het reinigen en desinfecteren van de gebruikte Apparatuur en middelen, zowel voor reguliere patiënten als bij patiënten met een verhoogd Besmettingsgevaar en of verlaagde weerstand.
Bijlage: 1.1 voorbeeld beleidsplan 1.2 voorbeeld kwaliteitsbeleidsplan 1.3 voorbeeld jaarverslag 2.1 ziekenhuis opleidingseisen LOI/sBLA 2.2 opleidingseisen longfunctie analist sBLA 2.3 intercollegiale consultatie 3.1 Medicatie stakingslijsten 3.2 minimum richttijden longfunctie onderzoek
