Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha Škola veřejného zdravotnictví
Kvalita zdravotní péče z pohledu pacientů
Petra Jíchová
Praha 2010
Souhrn: Monitorování spokojenosti pacientů s péčí poskytovanou v jednotlivých zdravotnických zařízeních je jedním ze způsobů, jak hodnotit kvalitu zdravotní péče. Cílem nezávislého měření spokojenosti pacientů, které je prováděno systematicky, dlouhodobě a stejnou metodikou v různých zdravotnických zařízeních, je poskytnutí informací jednak veřejnosti a jednak manažerům samotných zařízení. Takto získaná data také umožňují porovnávání výsledků mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními navzájem (tzv. benchmarking).
Klíčová slova: nemocnice - pacient - spokojenost - dotazník – kvalita
Summary: Monitoring the patients' contentment of health care rendered in particular medical facilities is one the methods to evaluate the health care quality. Using an equal methodology for different medical facilities, an independent, long-term and systematic measuring of patients' contentment aims at providing information to public on the one hand and the facility management on the other. The data collected by applying this principal enable a mutual comparison of the results obtained in particular medical facilities (so called benchmarking).
Key words: hospital – patient – contentment – questionary – quality
Prohlašuji, že jsem atestační práci „Kvalita zdravotní péče z pohledu pacientů“ vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v bibliografii (§ 31 Autorského zákona 121/2000 Sb.). Souhlasím, aby moje práce „Kvalita zdravotní péče z pohledu pacientů“ byla digitálně zpracována a v elektronické formě zpřístupněna odborné veřejnosti na webových stránkách IPVZ (§14, §18 a § 37 Autorského zákona 121/2000 Sb.).
V Praze dne: 18. 3. 2010 2
Poděkování: MUDr. Jiří Poborský – náměstek pro léčebně preventivní péči FN Plzeň RNDr. Tomáš Raiter – koordinátor projektu „Kvalita očima pacientů“ PhDr. Helena Hnilicová – odborný konzultant IPVZ
Obsah práce:
1. Úvod …………………………………………………………………………
4
2. Projekt „Kvalita očima pacientů“ ……………………………………………
5
3. Vývoj a změny metodiky sledování spokojenosti pacientů ve FN Plzeň v letech 1991 – 2005 ………………………………………………………...
7
4. Šetření spokojenosti pacientů FN Plzeň v letech 2005 – 2009 ………….. ....
14
5. Anketa „Nemocnice ČR“ ……………………………………………………
21
6. Závěr ………………………………………………………………………...
24
7. Použité zdroje ……………………………………………………………….
25
8. Přílohy
3
1. Úvod
Hlavním cílem této atestační práce je podat souhrnnou informaci o projektu „Kvalita očima pacientů“, který se zabývá měřením kvality zdravotní péče prostřednictvím spokojenosti pacientů. Součástí práce je též popis vývoje a změn v systému sledování spokojenosti pacientů ve Fakultní nemocnici Plzeň v letech 1991 – 2009 včetně informací o zapojení Fakultní nemocnice Plzeň do tohoto projektu. Na úvod je třeba definovat základní pojem, který je předmětem výše citovaného projektu, a to spokojenost pacientů. „Spokojenost pacientů s péčí je jev velice komplexní. Je chápána jako jeden z neopominutelných výstupů zdravotní péče, a tudíž jako jeden z cílů, o které ve zdravotnictví jde.“ 1 Obecně je možné konstatovat, že míra spokojenosti pacienta je výsledkem porovnání jeho očekávání s jeho hodnocením skutečnosti. Výslednou míru spokojenosti pacienta lze tedy ovlivňovat působením na obě veličiny, které ji tvoří. Vnímanou hodnotu je samozřejmě možné zvyšovat monitorováním a zlepšováním kvality samotné poskytované zdravotní péče, očekávání pacientů lze usměrňovat zejména jejich vhodným a přiměřeným informováním. V České republice je zakotveno právo pacienta na svobodnou volbu lékaře a zdravotnického zařízení. Aby mohlo být toto právo naplněno, musí mít občan k dispozici potřebné informace o kvalitě zdravotnických zařízení, na základě kterých se může rozhodovat. Veřejně dostupné informace o kvalitě jednotlivých zdravotnických zařízení jsou proto předpokladem naplnění jednoho z práv občanů zakotvených v právním řádu České republiky. Pacient, který se chystá na konkrétní zákrok nebo léčbu, může nahlédnout do výsledků a zjistit, jak byli spokojeni pacienti se zdravotními službami na různých pracovištích různých nemocnic, ústavů či léčeben a zohlednit tyto informace při rozhodování, kde se bude léčit. Čím více zdravotnických zařízení bude poskytovat standardizovaná data o kvalitě svých služeb, tím budou mít pacienti kvalitnější informace při rozhodování o vlastní léčbě. Informace o kvalitě zdravotní péče z pohledu jejích uživatelů, zpracované validním a jednotným způsobem, který umožňuje srovnání různých zařízení, jsou také nezbytným podkladem pro managementy nemocnic při řízení kvality, dostupnosti a efektivity 1
JANEČKOVÁ, H.; HNILICOVÁ, H. Úvod do veřejného zdravotnictví. Praha: PORTÁL, 2009. 296 s. ISBN 978-80-7367-592-9 4
poskytované zdravotní péče. Informace o kvalitě péče poskytované jednotlivými klinikami, odděleními a stanicemi nemocnice jsou zároveň cenným podkladem pro management nemocnice při dalším zkvalitňování péče a odstraňování nedostatků. „Cílem měření spokojenosti pacientů se zdravotní péčí je jednak poskytnutí nezávislých informací veřejnosti, což je jeden z předpokladů pro uplatnění tržních mechanismů, ale neméně důležitým cílem je poskytnout informace také manažerům samotných zdravotnických zařízení k řízení procesů vedoucích ke zlepšení kvality služeb.“ 2
2. Projekt „Kvalita očima pacientů“
V letech 2000 - 2001 se objevila na půdě Sdružení fakultních nemocnic iniciativa, jejímž cílem bylo sjednotit monitoring spokojenosti pacientů na společnou platformu aspoň za fakultní nemocnice. Propagátorem této myšlenky a tvůrcem prvních krůčků byl PhDr. Miroslav Bílek z Centra pro řízení kvality péče ve Fakultní nemocnici Plzeň. V této činnosti měl silnou podporu jak ve vedení plzeňské FN, vedení Sdružení fakultních nemocnic (SFN), tak i na Ministerstvu zdravotnictví ČR. Ministerstvo zdravotnictví iniciovalo v roce 2001 vznik projektu „Kvalita očima pacientů“ (KOP). Cílem projektu bylo navázat na práci skupiny nadšenců ze SFN, vyvinout profesionální metodické nástroje a provést na nemocnicích nezávislé pilotní šetření, které by ověřilo metodiku, použitelnou pro plošný monitoring spokojenosti s kvalitou zdravotní péče na území ČR a srovnatelnou s mezinárodními standardy. Projekt KOP měří kvalitu zdravotní péče prostřednictvím zkušenosti/spokojenosti pacientů. Smyslem jednotného měření kvality péče, založeném na shodné metodice sběru a zpracování dat, je umožnit korektní a důvěryhodné srovnání kvality jednotlivých nemocnic. Pacientům by měl projekt KOP poskytnout poměrně objektivní a statisticky průkazné informace o kvalitě jednotlivých zdravotnických pracovišť. Výsledky projektu dokážou porovnat mezi sebou kvalitu nejen celých zdravotnických zařízení, ale i jednotlivých odborných pracovišť 2
EXNER, L.; RAITER, T.; STEJSKALOVÁ, D. Strategický marketing zdravotnických zařízení. Praha: PROFESSIONAL PUBLISHING, 2005. ISBN 80-86419-73-8 5
v různých zařízeních po celé republice (tzv. benchmarking). Nutnou podmínkou pro efektivní využití této metodiky je její stejné použití ve všech srovnávaných zařízeních. Měření kvality zdravotních služeb prostřednictvím spokojenosti pacientů se používá ve vyspělých zdravotních systémech po celém světě pro řízení a porovnávání kvality zdravotních služeb poskytovaných v jednotlivých zdravotnických zařízeních. Jednou z nejčastěji používaných forem výzkumu v této oblasti je monitorování spokojenosti založené na filozofii Pickerových dimenzí. Tento celosvětový standard pro měření výkonů zdravotnických zařízení očima pacientů je výsledkem výzkumné činnosti Pickerova institutu v USA. „Pacient při této metodě hodnotí skutečně jen to, k čemu je schopen se vyjadřovat. Vlastní odborná péče a hodnocení lékařského zákroku nejsou předmětem dotazování.“ 3 Na stejných základech je postaven též projekt KOP, který sleduje odděleně kvalitu v lůžkové a ambulantní péči. Pacienti na každém lůžkovém oddělení zdravotnického zařízení hodnotí pomocí standardizovaného dotazníku
4
celkem 50 indikátorů kvality, které tvoří osm dimenzí kvality
lůžkové péče: 1.
Přijetí pacienta do zařízení
2.
Respekt – ohled – úcta k pacientovi
3.
Koordinace a integrace péče o pacienta
4.
Informace a komunikace s pacientem
5.
Tělesné pohodlí pacienta
6.
Citová opora pacienta
7.
Zapojení rodiny a blízkých do léčby pacienta
8.
Propuštění pacienta ze zařízení
Analogicky hodnotí pacienti podobné indikátory a dimenze ambulantní péče: 1.
Dostupnost péče
2.
Čekárna a prostředí
3
EXNER, L.; RAITER, T.; STEJSKALOVÁ, D. Strategický marketing zdravotnických zařízení. Praha: PROFESSIONAL PUBLISHING, 2005. ISBN 80-86419-73-8
4
Dostupné z: http://www.portalkvality.mzcr.cz.
6
3.
Návštěva lékaře/zdravotního odborníka
4.
Přístup personálu k pacientovi
5.
Informace o vyšetření a léčbě
6.
Informace o lécích
7.
Následná péče
8.
Celkový dojem z návštěvy ambulance
Řešitelem projektu je výzkumný pracovník RNDr. Tomáš Raiter, který se při zpracování dat spolupracuje s nezávislou výzkumnou společností STEM/MARK, jejíž spolehlivé a kvalitní datové práce zvyšují validitu výsledků projektu. Souhrnné informace o výsledcích jednotlivých nemocnic zapojených do projektu KOP lze nalézt na webových stránkách Ministerstva zdravotnictví ČR.
5
MZ ČR projekt „Kvalita
očima pacientů“ dlouhodobě podporuje. Pravidelná šetření pomocí této metodiky jsou v přímo řízených nemocnicích prováděna povinně již od roku 2006, kdy se uskutečnilo první celostátní šetření spokojenosti pacientů. V následujících letech začala být tato metodika využívána i v jiných než přímo řízených nemocnicích. Možnost srovnání mezi jednotlivými zařízeními se každým rokem zvyšuje.
3. Vývoj a změny metodiky sledování spokojenosti pacientů ve FN Plzeň v letech 1991 - 2005
Za iniciátorku zavedení dotazníků spokojenosti nemocných v ČR lze považovat bývalou hlavní sestru FN Plzeň Ninu Müllerovou, která ve spolupráci se zakladatelem Centra řízení kvality péče ve FN Plzeň PhDr. Miroslavem Bílkem, stála v roce 1991u zrodu informační brožurky pro nemocné, jejichž součástí byl i dotazník spokojenosti pacientů. K vytvoření a distribuci informační brožurky a dotazníku spokojenosti vedly její autory následující úvahy: 5
Dostupné z: http://www.portalkvality.mzcr.cz. 7
• brožurky mohou rychle seznámit nemocné s nemocnicí a tím u nich snížit stres z neznámého prostředí • dotazníky poskytují nemocnému člověku možnost aktivně upozorňovat na nedostatky ve zdravotnické péči; pokud oprávněnou kritiku následuje nápravné opatření, pak pacientovi částečně navrací pocit jeho moci, kterou zažíval ve zdraví; dotazníky umožňují nemocnému, aby vyjádřil pochvalu konkrétní sestře nebo lékaři • průběžné a opakované hodnocení spokojenosti podává vedoucím klinik a vedení nemocnice cennou zpětnou informaci o kvalitě zdravotní péče; vyhodnocení volné ankety, která je součástí dotazníku, často přinese podněty a náměty k dalšímu zvýšení
kvality
ošetřovatelské péče i lékařské péče o nemocné • brožurky jsou propagačním materiálem, který nemocní po návratu domů budou pravděpodobně ukazovat svým přátelům a budou šířit dobré jméno nemocnice. • informace od nemocných mají velký význam pro řízení kvality zdravotní péče v celé FN i na jednotlivých klinikách a odděleních.
Brožurka "Informace nemocným" obsahovala uvítání nemocných ředitelem a hlavní sestrou FN, seznam areálů, klinik, přednostů, adres a telefonů, 2 plánky největších areálů s vyznačenými budovami, bufety, veřejnými telefonními automaty a schránkami na dopisy, dále zde byly uvedeny instrukce co dělat před, při a po přijetí do nemocnice, doporučení nemocným, návštěvní hodiny, seznam služeb včetně sociálních služeb a bohoslužeb, stručnou historii FN, práva nemocných, poděkování sponzorům a dotazník spokojenosti nemocných. Dotazník spokojenosti byl anonymní (viz. příloha č. 1). Na přední straně vyplnil nemocný základní identifikační údaje: klinika/oddělení, datum, druh přijetí, počet nemocných na pokoji, délka pobytu, druh diety, pohlaví, věk. Na spodní polovině stránky byla anketa, v ní nemocný mohl uvést stížnosti nebo pochvalu, byl vyzván k případnému srovnání péče v jiné nemocnici. Na rubu se nacházel dotazník spokojenosti. Nemocný označil křížkem stupeň své spokojenosti na škále (zcela spokojen - částečně spokojen - částečně nespokojen - zcela nespokojen). Hodnotil spokojenost se stravou, s dobou buzení, se zájmem sester o nemocného, s dosažitelností sester, s chováním sester, s podáváním léků, s ošetřováním, s úklidem, s lékařskou péčí, s tím, jak lékař podal informace o onemocnění, jak seznámil s rizikem před závažným zásahem, jak poučil nemocného o vhodném životním stylu po propuštění z nemocnice. 8
Počátkem roku 1991 začalo ve FN rozdávání brožurek a ověřování dotazníků na vybraných klinikách (interní, neurologická, chirurgická, urologická, ortopedická, ženská, TRN, onkologická, kožní, infekční, pracovní, ORL, oční a zubní klinika). Kliniky, jejichž pacienti nezaručovali, že budou schopni dobře vyplňovat dotazníky, byly vynechány (AR, dětská, psychiatrická), dotazníky rovněž nevyplňovali nemocní, kteří byli v krátké době opakovaně přijati do nemocnice. Zpočátku se jednalo o samostatnou aktivitu (projekt). Opakovaně, ne v pravidelných intervalech, se prováděla šetření až do roku 1994, kdy se vedení FN rozhodlo, že šetření budou prováděna a analyzována pravidelně, a to kvartálně. Dotazníky byly administrovány a sbírány průběžně. To umožňovalo pružně reagovat na kritické připomínky nemocných. Za předávání dotazníků nemocným i sběr dotazníků byly zpočátku zodpovědné vrchní sestry. Od roku 1994 byly dotazníky nemocným předkládány spolu s Informační brožurkou a obálkou v přijímací kanceláři. Na klinikách byly zřízeny uzamčené boxy, do kterých nemocní vhazovali vyplněné dotazníky a asi 5% jich bylo zasláno poštou. Epidemiologická sestra zajišťovala průběžný výběr dotazníků z boxů a jejich transport do Centra řízení kvality péče (CŘKP), kde jedna pracovnice zajišťovala průběžně jejich přepis do databáze. Tato pracovnice měla za úkol při čtení ankety oznámit hlavní sestře případnou kritiku. Pokud se objevila zásadní pochvala, předala text do tisku „Informací vedení FN“ (interních informací pro vedoucí pracovníky). Zpracované výsledky byly každé čtvrtletí zasílány oběma náměstkům ředitele pro léčebně preventivní péči, hlavní sestře a děkanovi LF UK v Plzni. Hlavní sestra i oba náměstkové reagovali na odůvodněné stížnosti. Jednou za pololetí bylo využíváno výsledků (trendů) při hodnocení vedoucích pracovníků jednotlivých klinik a oddělení. V témže roce byl zvolen pružnější postup, přičemž důraz byl kladen na průběžné vyřizování ověřených stížností a dávkové zpracování dotazníků s výstupy pro přednosty klinik, vrchní sestry, hlavní sestru a ředitele FN. Přednostové, primáři a vrchní sestry obdrželi: • přehled dosavadních šetření v procentech zcela spokojených nemocných ve sledovaných ukazatelích spolu s tím i přehled pro celou FN, ze kterého snadno vyčetli trendy v jednotlivých ukazatelích a mohli je porovnávat se stavem ve FN • písemné připomínky (pochvaly a kritiku) za sledované období pro jejich kliniku nebo oddělení 9
Příklad výstupu šetření spokojenosti nemocných pro jednu kliniku
10
I.IK FN HOO
1,00
II.IK NEUROL
0,80 0,60
OPCH
KOŽNÍ
0,40 INF
KPL
0,20 0,00
RHC
GYN
FARMAK
CHK
OČNÍ
ORTO ORL
TRN UROL
strava chování lékařská péče
RTO
buzení léky informace
zájem ošetřování riziko
dosažitelnost úklid jak dál
Příklad zobrazení výsledků šetření spokojenosti pacientů pro všechny kliniky a položky
11
dotazník pacient
centrální příjem brožura
vyléčený pacient
nemocnice
schránka
buletin Informace vedení
jednotlivá oddělení
přednostové klinik
pochvala
hlavní sestra FN
ředitel FN
kritika
+
% spokojenosti
děkan
šetření
Zjednodušené schéma popisující systém šetření spokojenosti hospitalizovaných pacientů ve FN Plzeň v letech 1994 – 2005 vypracované PhDr. Miroslavem Bílkem
Dotazník určený pacientům a použitá metodika byly od počátku vlastní konstrukce. Při jejich vývoji byla věnována velká pozornost uplatnění konkrétních poznatků z praxe. Po několikaleté zkušenosti se potvrdil regresní vliv nemoci na psychiku nemocného člověka. Tento předpoklad vedl k formulaci jednoduchých a srozumitelných položek, které pokrývaly dimenze důležitých lékařských, sesterských, ošetřovatelských aktivit a aktivit dietních sester. Lékařská dimense obsahovala položky: •
lékařská péče
•
způsob, kterým lékař Vám podal informaci o Vaší chorobě
•
způsob, jakým Vás lékař seznámil s chystaným výkonem, s jeho následky a
možnými riziky •
dostatek informací o tom, jak se chovat po propuštění z nemocnice 12
Sesterská dimense obsahovala položky: •
doba buzení a vstávání
•
projev zájmu a porozumění sester k Vašim obtížím a problémům
•
dosažitelnost sester
•
způsob vystupování a chování sester
•
podávání léků včetně poučení
Ošetřovatelská dimense: •
péče ošetřovatelek a sanitářek
Dimenze pomocnic: •
pořádek a úklid na oddělení
Dimense dietních sester: •
strava
Položky v dotazníku byly Likertova typu, jejich škála měla 4 stupně : 1 - zcela spokojen 2 - částečně spokojen 3 - málo spokojen 4 - vůbec nespokojen
Sebelepší metodika by byla odsouzena k nezdaru bez spolupráce sester. Hlavní sestra Nina Müllerová dokázala získat vrchní sestry pro první zkoušku dotazníku, poučila je o způsobu administrace dotazníků nemocným a vcelku úspěšně rozptýlila počáteční obavy z jejich nepříznivého hodnocení. Ověření dotazníku proběhlo podle plánu. Každá vrchní sestra obdržela tabulku spokojenosti nemocných a zápis pochval a kritiky nemocných. Následoval seminář, na kterém byly seznámeny s výsledky. Hlavní sestra uvedla pochvaly jednotlivých klinik a anonymně provedla analýzu oprávněných stížností (každá vrchní sestra věděla, zda jde o její kliniku). Došlo nejen k diskusi, ale i k žádoucímu definitivnímu přijetí metodiky. 13
Ředitel a hlavní sestra obdrželi všechny uvedené přehledy pro všechny zúčastněné kliniky včetně písemných připomínek. Výsledky byly projednávány na Poradním sboru ředitele a na poradě vrchních sester, zejména bylo dbáno na zpětnou vazbu šetření. K výsledkům spokojenosti bylo přihlíženo při celkovém hodnocení jednotlivých klinik a oddělení. Od roku 1993 byly uveřejňovány pochvaly lékařů a sester od nemocných v interním bulletinu FN Plzeň. Výše popsaný systém fungoval ve FN Plzeň v podstatě nezměněné podobě do konce roku 2005.
4. Šetření spokojenosti pacientů Fakultní nemocnice Plzeň v letech 2005 - 2009
Již v letech 2001 proběhlo ve FN Plzeň (na vybraných interních odděleních) pod vedením vedoucího Centra řízení kvality péče PhDr. Miroslava Bílka první přípravné šetření v rámci projektu „Kvalita očima pacientů“, v rámci kterého byl použit tzv. Pickerův dotazník (viz. výše). V roce 2002 se na interních odděleních všech fakultních nemocnic (tedy i FN Plzeň) uskutečnilo pilotní šetření, jehož hlavním smyslem bylo testování nové metodiky pro zjišťování spokojenosti hospitalizovaných pacientů. V roce 2005 bylo ve FN Plzeň zřízeno Oddělení pro komunikaci s veřejností, do jehož působnosti byla zařazena agenda přijímání a vyřizování stížností a připomínek a též organizace šetření spokojenosti pacientů. Jedním ze zásadních rozhodnutí, které byly přijaty v této oblasti, bylo zavedení standardizovaného dotazníku (viz. příloha č. 2) a kampaňovitého sběru dotazníků. Hlavním důvodem tohoto rozhodnutí byla především nízká návratnost původních dotazníků při do té doby prováděném kontinuálním sběru, která činila cca 20%. Na jaře roku 2006 se ve FN Plzeň uskutečnilo první celoústavní šetření spokojenosti pacientů v rámci projektu „Kvalita očima pacientů“. Výzkum (fáze distribuce a sběru dotazníků) byl na základě rozhodnutí vedení nemocnice realizován tzv. vlastními silami, zpracování dotazníků a vyhodnocení výsledků provedl řešitel projektu RNDr. Tomáš Raiter na základě příslušné smlouvy o dílo, která byla za tímto účelem uzavřena. Opakovaná šetření byla dále prováděna v každém kalendářním roce jednorázově (pouze v roce 2006 se uskutečnila dvě šetření) v předem určeném časovém úseku (4 týdny). Během tohoto období byli do šetření zařazeni všichni pacienti, kteří byli v daném období propouštěni ze sledovaných lůžkových oddělení
14
zdravotnického zařízení (výjimky viz. dále). Šetření v rámci jedné výzkumné etapy začínalo i končilo ve všech sledovaných (měřených) organizačních jednotkách nemocnice zároveň. Základní podmínkou pro zajištění spolehlivého a objektivního srovnání výsledků bylo použití vhodného výzkumného nástroje, tj. standardizovaného dotazníku, který byl předkládán hospitalizovaným pacientům k samostatnému vyplnění. Dotazník byl dodán externím řešitelem projektu KOP, měl formát brožury A4, přičemž číslované otázky byly tištěny ve dvou sloupcích na každé straně.
Dotazník na titulní straně obsahoval standardizované
označení samostatně měřeného pracoviště (kliniky/oddělení/stanice). Na úvodní straně dotazníku byly rovněž uvedeny základní informace o cílech šetření a informace o anonymitě a dobrovolnosti zapojení pacienta do šetření. Absolutní počet získaných dotazníků měl dle metodiky činit minimálně 5 % ročního úhrnu pacientů hospitalizovaných na měřených organizačních jednotkách, což znamenalo nutnost získat vyplněné dotazníky od více než 2 200 respondentů během jedné etapy. Relativní návratnost dotazníků, vztažená k celkovému počtu ukončených hospitalizací na měřených organizačních jednotkách mezi prvním a posledním dnem sběru dotazníků a s odečtením tzv. nezařazených pacientů (viz dále), činila vždy více než metodikou požadovaných 60 procent. Organizační jednotky, kde se nepodařilo získat alespoň 20 vyplněných dotazníků, se samostatně nevyhodnocovaly a byly zařazeny do kategorie „ostatní“. Dotazníky rozdávaly sestry jeden den před plánovaným propuštěním pacienta z hospitalizace na dané organizační jednotce (event. neprodleně po rozhodnutí o propuštění). Personál měřené organizační jednotky evidoval počet pacientů, kterým nebyl dotazník předán z důvodů etických či organizačních (tzv. nezařazení pacienti). Pacient dostal spolu s dotazníkem formátu A4 také neoznačenou obálku formátu A5. Při předání dotazníku jej sestra stručně informovala o účelu šetření a požádá ho, aby dotazník vyplnil sám nebo s pomocí blízkých, zalepil jej do obálky a vhodil do předem připravené sběrné schránky. Schránka byla zajištěna proti vyjmutí vhozených dotazníků a proti manipulaci se schránkou a jejím obsahem. Vedle schránky visela informace o šetření s vyznačením organizátora šetření (MUDr. Petra Jíchová, vedoucí Oddělení pro komunikaci s veřejností FN Plzeň) a nezávislého subjektu, který prováděl zpracování výsledků šetření (RNDr. Tomáš Raiter).
15
Personál nemocnice nesměl z etických důvodů asistovat pacientům při vyplňování dotazníku a ani neměl přístup k vyplněným dotazníkům. Veškerý personál na jednotlivých odděleních a stanicích byl poučen, že sestra ani jiný pracovník nemocnice nesmí dotazník vyplňovat s pacientem. Dokonce i v případě, že o to pacient požádá, měla by se sestra omezit na stručnou instrukci, která pacientovi pomůže překonat potíže s vyplňováním, a pak nechat pacienta vyplnit dotazník samostatně. Pokud pacient potřeboval větší asistenci při vyplňování dotazníku, mohl požádat, aby mu pomohl rodinný příslušník nebo jiný pacient. Asistence personálu by mohla ovlivnit odpovědi pacienta, a proto byla nepřípustná. Jednou týdně (nebo podle potřeby častěji) vybírala pověřená pracovnice Oddělení pro komunikaci s veřejností sběrné schránky a evidovala počet vrácených dotazníků v předchozím týdnu za každou stanici v souladu se zásadou, že schránky nevybírají a k dotazníkům nemají přístup pracovníci měřených organizačních jednotek (stanic/oddělení). Tento „týdenní sběr“ byl porovnáván s předem připraveným plánem sběru a v případě signifikantních odchylek mezi předpokládaným a skutečným výběrem dotazníků byla zjištěna a případně odstraněna příčina disproporce. Distribuce a sběr dotazníků byly prováděny na všech lůžkových stanicích nemocnice s výjimkou dětských oddělení a takových oddělení/stanic, kde by byla další zátěž pacientů dotazníkem neetická (JIP, ARO, dětská oddělení). Nejmenší organizační jednotky, které se samostatně vyhodnocovaly, byly stanice. Před zahájením šetření byl vyhotoven seznam všech stanic, na nichž mělo šetření probíhat a každé stanici bylo přiděleno jednoznačné čtyřciferné číslo (identifikační kód). Po dobu šetření byl prováděn tzv. úplný výběr, tzn. že dotazník byl nabízen všem propouštěným pacientům, kteří splňovali kritéria pro zařazení do výzkumu: Objektivní kritérium: pacient strávil v zařízení na lůžku souvisle dobu, která zahrnuje aspoň část tří po sobě jdoucích kalendářních dní (tj. alespoň 2 noci) Subjektivní kritérium: pacient je schopen bez asistence personálu nemocnice vyplnit dotazník, tzn. že není natolik indisponován svým zdravotním stavem nebo jinou bariérou (např. jazykovou), že by nebyl schopen dotazník vyplnit buď sám, nebo event. s pomocí rodinných příslušníků příp. jiné osoby s výjimkou personálu zařízení. 16
Výjimky: Dotazník se nepředával pacientkám hospitalizovaným z důvodu přerušení těhotenství a pacientům, kteří jsou překládáni na jiné oddělení nebo do jiného zdravotnického zařízení. Výzkum se týkal i cizinců, pokud ovládali česky jazyk natolik, že byli schopni porozumět otázkám a odpovědět na ně. Pokud cizinec nebyl schopen dotazník vyplnit, uvedl se v hlášení o nezařazených pacientech v části pacientů indisponovaných k vyplnění dotazníku. Vedoucí či staniční sestra oddělení/stanice evidovala v průběhu šetření celkový počet pacientů, kterým nebyl dotazník předán z důvodu jejich indispozice k vyplnění dotazníku nebo z organizačních důvodů (opomnění, technické překážky) a po ukončení šetření vyplnila na každé stanici formulář „Hlášení o nezařazených pacientech“. Pacienti, kteří využili svého práva a odmítli dotazník převzít nebo vyplnit, se do „Hlášení o nezařazených pacientech“ neuváděli. Po skončení šetření byly z nemocničního informačního systému vygenerovány počty propuštěných pacientů, kteří splnili objektivní kriterium pro zařazení do výzkumu, pro jednotlivé organizační jednotky zařízení. Podle stanovené délky časového úseku pro sběr dotazníků (4 týdny) byl z údajů nemocničního informačního systému pro každou stanici vypočten plánovaný počet sebraných dotazníků (při předpokládané 60% návratnosti). Při distribuci a sběru dotazníků a při práci s daty bylo samozřejmě respektováno právo na anonymitu a ochranu osobních údajů pacientů. Odpovědi pacientů nesměly být nikdy spojovány s jejich osobní identifikací. Dotazníky podléhaly pouze statistickému, nikoliv individuálnímu zpracování. Dotazníky obsahovaly pouze základní socio-demografické indikátory a nesměly obsahovat jakékoli osobní identifikace, které by mohly umožnit přiřazení konkrétní osoby k jejím odpovědím. S výsledky pravidelných měření byl pravidelně na k tomu svolaném setkání seznamován nejprve vrcholový a střední management nemocnice (přednostové, primáři a vrchní sestry), prostřednictvím intranetu byla poté závěrečná zpráva zpřístupněna i všem zaměstnancům a posléze byla zveřejněna i na webových stránkách nemocnice. Než samotné absolutní hodnoty naměřené spokojenosti pacientů, má pro pacienty i vedoucí pracovníky jednotlivých klinik a oddělení nemocnice větší význam možnost porovnání výsledků v čase (trendová data) nebo srovnání s jinými subjekty (benchmarking).
17
Příklady výstupů ze závěrečné hodnotící zprávy dotazníkového šetření „Kvalita očima pacientů“, které se uskutečnilo v roce 2009 ve FN Plzeň:
18
19
20
Z výše uvedených příkladů vyplývá, že jak vrcholový management nemocnice, tak vedoucí pracovníci jednotlivých klinik a oddělení, mají každoročně k dispozici poměrně velké množství dat týkajících se spokojenosti pacientů. V hodnotící zprávě projektu KOP, která je velmi podrobná, mohou nalézt podrobné údaje týkající se jimi řízeného úseku. Samostatná část zprávy je věnována hodnocení práce lékařů a sester. Důkladným studiem této zprávy lze například odhalit, že příčinou nízké celkové spokojenosti pacientů na konkrétním pracovišti, může být vysoká nespokojenost s prací a chováním sester. Toto zjištění umožní příslušným vedoucím pracovníkům přijmout konkrétní nápravná opatření, jejichž výsledek lze zachytit v následujícím šetření. Právě v těchto oblastech (hodnocení přístupu a chování lékařů a sester) byly v minulosti ve FN Plzeň odhaleny určité nedostatky, které se v několika případech podařilo poměrně úspěšně odstranit, což bylo potvrzeno právě výsledky měření spokojenosti pacientů.
5. Anketa „Nemocnice ČR“ Jedním ze subjektů, které se v České republice zabývají sledováním spokojenosti pacientů a sestavováním tzv. žebříčků nemocnic, je občanské sdružení s názvem HealthCare Institute (HCI). Od roku 2006 organizuje každoročně anketu „Nemocnice ČR“. Respondenti této akce mohou vyplnit dotazník 6 zveřejněný na internetových stránkách HCI či mohou použít papírový dotazník, který se tato společnost snaží každoročně distribuovat v některých zdravotnických zařízeních. Dotazník (viz. příloha č. 3) se soustřeďuje například na tyto okruhy otázek: úroveň komunikace a informovanosti pacientů, prostředí nemocnice a klientský přístup personálu, bezpečnost, služby a strava v nemocnici, motivy a požadavky pacientů při volbě nemocnice. Na základě výsledků této ankety je pak sestavován tzv. žebříček nemocnic. Jeho vypovídající schopnost o skutečné kvalitě porovnávaných nemocnic je však více než sporná, neboť tato anketa nedodržuje ani základní metodické principy, které jsou pro podobné výzkumy naprostou samozřejmostí.
Rozbor nejdůležitějších odborných a etických pochybení, která anketa HCI vykazuje:
6
Dostupné z: http:// www.hc-institute.org. 21
1. Nejedná se o výběrové šetření zkoumající zkušenost nebo spokojenost pacientů s poskytovanou péčí, za které se anketa HCI vydává, ale jde o anketu bez dodržení metodiky sběru, jejímž výsledkem je spíše jakýsi nepřesný údaj o image nemocnic. Data pro veřejné hodnocení nemocnic nelze sbírat formou ankety bez metodických pravidel. 2. Anketa není založena důsledně na výpovědích pacientů, protože významná část „hlasů“
je
sbírána
prostřednictvím
internetu,
a
soubor
dotázaných
je
nekontrolovatelný. 3. Při zpracování se kombinují dohromady výpovědi získané na internetu s dotazníky z nemocnice. Ani jeden z těchto podsouborů není reprezentativním vzorkem pacientů, natož jejich kombinace. 4. Výsledky také kombinují výpovědi ambulantních pacientů s pacienty lůžkovými. Problémem je, že se jedná o jiný typ péče a jiné možné problémové oblasti a nelze tedy hodnotit, k čemu se výsledky vztahují. 5. Výsledky kombinují dohromady nedefinovaným způsobem výpovědi pacientů s různým časovým odstupem od hodnocené zkušenosti s poskytnutou zdravotní službou. V kvalitních výzkumech bylo již dříve prokázáno, že výpověď pacienta při opouštění nemocnice je jiná (přísnější) než výpověď téhož pacienta o stejné zkušenosti s odstupem několika týdnů. Tato anketa kombinuje pacienty v nemocnici s pacienty, kteří v nemocnici byli před více než 3 měsíci. 6. Vzhledem k tomu, že nejsou metodicky korektně zachovány proporce pacientů různých typů v porovnávaných nemocnicích, nemůže být porovnání objektivní a znevýhodňuje některé nemocnice. 7. Celkové počty respondentů jsou naprosto nedostatečné. Z dat, která bylo možno v minulosti získat z webových stránek HCI (v současné době již nejsou zveřejněny), vyplývá, že návratnost dotazníků se pohybuje kolem 1 %, přičemž mezinárodní standardy požadují aspoň 50-60 procent. V loňském roce se tedy např. o své zkušenosti s FN Plzeň podělilo s organizátory akce 37 respondentů ( Thomayerova FN – 42 respondentů, FN Brno – 81 respondentů). Autoři sami uváděli, že do zpracování zařadili nemocnice, které za 8 měsíců získaly aspoň 30 respondentů, tedy necelé 4 pacienty měsíčně, lůžkové i ambulantní dohromady. Ambulantních pacientů bývá obvykle o řád více než lůžkových. Z toho je zřejmé, že měsíčně hodnotilo průměrnou nemocnici méně než deset lůžkových pacientů. Měsíčně však takovou nemocnicí
22
projdou stovky nebo tisíce pacientů. Je tedy více než zřejmé, že vypovídací schopnost o kvalitě jednotlivých nemocnic je u tohoto projektu je skutečně mizivá. 8. U anket s takto nízkou návratností se navíc silně projevuje efekt, kdy získané odpovědi jsou převážně od respondentů s výraznou motivací vyjádřit se. Jinými slovy, odpoví jen okrajové skupiny velmi nespokojených a naopak nekriticky spokojených. Většinový „normální“ respondent v souboru chybí. Další velkou nevýhodou takto nepočetných sběrů je snadná možnost nežádoucího účelového zkreslení výsledku, zvláště pokud je tak významná část sebraných dat z internetu, tedy mimo jakoukoli kontrolu. 9. Velkým pochybením HCI je prezentace výsledků bez intervalů spolehlivosti zjištěných hodnot. Pořadí hodnocených subjektů tak nelze objektivně posoudit. Při překrytí intervalů spolehlivosti dvou nebo více hodnocených subjektů totiž nelze statisticky spolehlivě určit, který subjekt byl hodnocen lépe a který hůře. 10. Nelze pominout také některé etické prohřešky, které světové standardy výzkumu přísně zakazují, jako je záplava sponzorských reklam na všech výzkumných materiálech a elektronických dotaznících, což je v příkrém rozporu s mezinárodními etickými standardy světové asociace ESOMAR pro provádění výzkumů (viz. příloha č. 4). Stanovisko k aktivitám HCI zaujalo i Ministerstvo zdravotnictví ČR, které odmítlo na tomto projektu spolupracovat, přičemž postupy formální i metodické byly ze strany ministerstva vyhodnoceny jako krajně neodborné až nekalé. Postup hodnocení jednotlivých nemocnic byl shledán jako metodicky chybný, a to jak po stránce výběru respondentů a sběru dat, tak po stránce odborného zpracování dotazníku. Negativně byla též hodnocena skutečnost, že respondenti hodnotí nemocnice prostřednictví internetu, tj. bez kontroly, zda respondent skutečně má s nemocnicí osobní zkušenost. Nelze také vyloučit vícečetná hlasování a ovlivňování výsledku. Data neumožňují zjistit, na jakém oddělení nemocnice respondent pobýval. Vzorek respondentů neumožňuje získání kvalitních údajů ani rozsahem ani strukturou. S výše uvedenými výhradami MZ ČR k aktivitám HCI byli v minulosti seznámeni ředitelé všech přímo řízených nemocnic. Největším nebezpečím, které představují podobné rádoby odborné výzkumy, je poškození dobrého jména některých zdravotnických zařízení, a to i těch, které se dlouhodobě věnují zvyšování kvality jimi poskytované péče.
23
6. Závěr Závěrem lze konstatovat, že výsledky správně provedeného šetření spokojenosti pacientů pomáhají odhalit, co si pacienti myslí o péči, které se jim ve zdravotnickém zařízení dostalo a jak s ní byli spokojeni. Struktura spokojenosti, členěná podle jednotlivých dimenzí péče, umožňuje zcela jasně identifikovat oblasti, ve kterých zdravotnické zařízení dosahuje dobrých výsledků a naopak oblasti, na které je třeba se více zaměřit při zlepšování kvality zdravotní péče. Při hodnocení výsledků je třeba mít na paměti, že měření spokojenosti pacientů dosahují obecně poměrně vysokých hodnot. Za průměrný výsledek je nutno považovat hodnotu 80 % a teprve zlepšení každé procento nad touto hranicí lze považovat za úspěch. Ve Fakultní nemocnici Plzeň souhrnná spokojenost již od roku 2006 stagnuje na hodnotě 81 %, což lze považovat za mírně nadprůměrný výsledek. Jedním z dlouhodobých cílů managementu nemocnice je samozřejmě zvýšení procenta spokojených pacientů. Jedná se ostatně o jeden z významných indikátorů kvality, které jsou v tomto zdravotnickém zařízení sledovány. Výsledky standardizovaného měření také umožňují porovnávat výsledky jednotlivých pracovišť jednoho zdravotnického zařízení mezi sebou i pracovišť různých zdravotnických zařízení. Opakované šetření umožňuje zachytit dynamiku vývoje různých dimenzí kvality i různých pracovišť. Pokud je zpětná vazba z výzkumu využita ke konkrétním opatřením ve prospěch kvality péče a jsou provedena zásadní manažerská rozhodnutí, pak má provádění šetření spokojenosti pacientů jistě smysl.
24
Použité zdroje: JANEČKOVÁ, H.; HNILICOVÁ, H. Úvod do veřejného zdravotnictví. Praha: PORTÁL, 2009. 296 s. ISBN 978-80-7367-592-9 EXNER, L.; RAITER, T.; STEJSKALOVÁ, D. Strategický marketing zdravotnických zařízení. Praha: PROFESSIONAL PUBLISHING, 2005. ISBN 80-86419-73-8 RAITER, T.; BŘEZOVSKÝ, P. Kvalita očima pacientů. Metodická příručka. Praha: MZČR, 2006 www.fnplzen.cz www.portalkvality.mzcr.cz www.hc-institute.org
25
