7-12-2010
Koptrauma: spoedbehandeling en monitoring
Laura Ruys Dierenarts Medisch Centrum voor Dieren, afdeling Spoedkliniek Specialist in opleiding Emergency and Critical Care Ondersteund door Hill’s Pet Nutrition en Idexx Laboratories
Drie aandachtspunten: 1.
Schedelletsel – – –
2.
Palatoschisis Kaakfracturen en –luxaties Schedelbasisfracturen, etc.
Hersenletsel – – –
3.
Hersenschudding (‘concussion-contusion-laceration’) Bloeding/ embolie Druk door schedelfracturen, etc.
Overig letsel – – – – –
Pneumothorax Hernia diafragmatica Inwendige bloedingen Blaasruptuur Fracturen, etc.
1
7-12-2010
Secondaire hersenschade • Schade die ontstaat als complicatie van het eerste trauma • Oozaken kunnen zijn – ischemie – hypoxie – hypotensie – cerebraal oedeem – te hoge intracraniele druk
Senna • 4 jaar oud, MG • Ca ½ uur geleden gevonden langs een grote weg, wrsch aangereden door een auto • Komt in zijligging binnen • Bebloede, gezwollen kop
Eerste onderzoek: • ABC en DE – A: Airway – B: Breathing – C: Circulation – D: Disability – E: External assessment
2
7-12-2010
Disability 1. Bewustzijnsniveau 2. Pupilreflexen 3. Houding en gang 1, 2 en 3 kunnen worden beïnvloed door afwijkingen in respiratie en circulatie
Senna Airway: • Faryngeale stridor, reutelende, moeizame ademhaling, open bek • Neus gezwollen, neusbloeding → Inspectie: groot stolsel in de bek, verwijderd met mosquito
Breathing: • RR 40, iets geforceerd, iets pendelend • Auscultatie: longgeruisen beiderzijds hoorbaar
Senna Circulatie: • • • • • • •
Slvl bebloed, mogelijk bleek HF 120, pols lastig te voelen Pootjes koud, T 36,3 BD syst 85, diast 35, mean 50 mmHg Geen uitwendige grote bloedingen Buik niet opgezet, undulatie negatief Poot RA ‘bungelt‘, dik thv het femur
3
7-12-2010
Senna Disability: • Bewustzijn: sterk gereduceerd, reageert niet op aanspreken, wel op andere geluiden • Anisocorie: rechter pupil kleiner dan linker – Links lichtstijf – Wel consensuele reflex rechts bij licht in linker oog → Nervus oculomotorius
• Houding: in zijligging
Senna External assessment: - Palatoschisis - Crepitatie en abnormale beweeglijkheid femur rechts
Probleemlijst • Shock • Hersenletsel • Overig: palatoschisis, verdenking femurfx, verdenking thoraxtrauma
4
7-12-2010
Actielijst Verder onderzoek Corticosteroiden Pijnstilling Stortinfuus Opwarmen Zuurstof Mannitol/ hypertoon zout Kop hoger leggen Rust
Corticosteroiden • Waarom wel: – Bescherming tegen vrije O2 radicalen – Verlaging CSF productie verlaging ICP – Gluconeogenesis brandstof hersenen – Handhaving integriteit van microvasculatuur
Corticosteroiden Echter: Roberts et al: Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2004
• International Standard Randomised Controlled Trial • 10 008 adults with head injury and a Glasgow coma score (GCS) of 14 or less within 8 h of injury • Random allocation to 48 h infusion of corticosteroids (methylprednisolone) or placebo • Loading dose: 2 g over 1 h, maintenance dose: 0.4 g per h for 48 h
5
7-12-2010
Corticosteroiden Results: • Primary outcomes were death within 2 weeks of injury and death or disability at 6 months • Compared with placebo, the risk of death from all causes within 2 weeks was higher in the group allocated corticosteroids ( 21.1% vs 17.9%) • The risk of death or severe disability at 6 months was higher in the corticosteroid group than in the placebo group (38.1% vs 36.3%)
?? In de aanwezigheid van hersenletsel (oa ischemie, veranderingen in hypothalamushypofyse-bijnier werking) reageert het lichaam anders op steroiden Payne et al: The glucose paradox of cerebral ischemia: Evidence for corticosterone involvement. Brain Research, 2003. Taylor et al: Injury Severity Differentially Alters Sensitivity to Dexamethasone after Traumatic Brain Injury. Journal of neurotrauma, 2010
Pijnstilling • NSAID‘s: niet zolang – De perfusie van maag en nieren niet in orde zijn – De patient kritisch ziek is (ivm verhoogd risico op stressulcera)
• Opiaten: zouden de CBF (ongewenst) verhogen bij bolustoediening (1) → 1x bolus methadon (0,2 mg/kg) im of fentanyl (5 ug/kg) iv, gevolgd door CRI fentanyl (5 ug/kg/u) 1. MEYER et al: Acute management of acquired brain injury part II: An evidence-based review of pharmacological interventions. Brain Injury, May 2010
6
7-12-2010
Vloeistoftherapie bij hersentrauma • CBF = CPP / CVR Ofwel: bloedstroom door de hersenen wordt bepaald door de perfusiedruk en de vaatweerstand
• CPP = MAP – JVP or ICP Ofwel: de perfusiedruk is de gradient tussen arteriele en veneuze bloeddruk, tenzij de druk in de hersenen hoog is
• CBF blijft gehandhaafd bij een MAP tussen 50 en 150 mm Hg • Maarrr...bij hersentrauma gaat de autoregulatie vaak verloren
Vloeistoftherapie Hond: • 20-30 ml/kg over 5-10 minuten Kat: • 5-10 ml/kg over ca 20 minuten • NaCl • Effect beoordelen • Herhalen indien nodig
Therapeutische hypothermie • Actieve koeling van het lichaam • Kan de kans op secundaire hersenschade verlagen • Echter ook vaker longontstekingen en andere respiratoire complicaties • Mogelijk biedt het alleen koelen van het hoofd een alternatief
7
7-12-2010
Zuurstof • Elke episode van hypoxie verhoogt de kans op secundair hersentrauma • Geen neussonde!
Mannitol/ hypertoon zout Review humane studies (1): • Beide effectief in het verlagen van de ICP • Bijwerkingen mannitol: uitdroging, hypotensie, ANF, hyperkaliemie • HNaCl mogelijk effectiever dan mannitol 1. MEYER et al: Acute management of acquired brain injury part II: An evidencebased review of pharmacological interventions. Brain Injury, May 2010
Dosering mannitol: 0.5-1.5 g/kg over 10-20 min. Effect treedt 10-20 min later op en kan 2-5 uur aanhouden. Mag elke 6-8 uur herhaald worden op basis van het effect
Hersenoedeem Lastig: wanneer is er sprake van hersenoedeem? Punten om te beoordelen zijn • • • • • •
Bewustzijnsniveau Pupilreflex, oogstand en –bewegingen, oculovestibulaire reflex Papiloedeem Adempatroon Beweging, houding, reactie op prikkels Cushing reflex
Mn verandering (verslechtering) is belangrijk
8
7-12-2010
Papiloedeem
Kop hoger leggen • Kop 15-30° hoger leggen verlaagt de ICP en verhoogt de CPP (1) • Geen kussens gebruiken maar een schuin aflopende plank 1. MEYER et al: Acute management of acquired brain injury part II: An evidence-based review of pharmacological interventions. Brain Injury, May 2010
Monitoring: Modified Glasgow coma scale • Bewustzijnsniveau • Houding en gang • Hersenstamreflexen
9
7-12-2010
Modified Glasgow coma scale Level of consciousness Occasional periods of alertness and responsive to environment Depression or delirium, capable of responding but response may be inappropriate Semicomatose, responsive to visual stimuli Semicomatose, responsive to auditory stimuli Semicomatose, responsive only to repeated noxious stimuli Comatose, unresponsive to repeated noxious stimuli
6 5 4 3 2 1
Modified Glasgow coma scale Motor activity Normal gait, normal spinal reflexes Hemiparesis, tetraparesis, or decerebrate activity Recumbent, intermittent extensor rigidity Recumbent, constant extensor rigidity Recumbent, constant extensor rigidity with opisthotonus Recumbent, hypotonia of muscles, depressed or absent spinal reflexes
6 5 4 3 2 1
Modified Glasgow coma scale Brain stem reflexes Normal pupillary light reflexes and oculocephalic reflexes Slow pupillary light reflexes and normal to reduced oculocephalic reflexes Bilateral unresponsive miosis with normal to reduced oculocephalic reflexes Pinpoint pupils with reduced to absent oculocephalic reflexes Unilateral, unresponsive mydriasis with reduced to absent oculocephalic reflexes Bilateral, unresponsive mydriasis with reduced to absent oculocephalic reflexes
6 5 4 3 2 1
10
7-12-2010
Prognose Category I II III
Score 3-8 9-14 15-18
Prognosis Grave Guarded Good
MGCS Platt et al: The Prognostic Value of the Modified Glasgow Coma Scale in Head Trauma in Dogs. J Vet Internal Med 2001
Senna • Bewustzijnsniveau • Houding en gang • Reflexen
3 4 2
• Totaal
9
11
