Klanten Kiezen Kwaliteit

Klanten Kiezen Kwaliteit

‘De invloed van patiëntenorganisaties op de kwaliteit van zorg’

Hans Blaauwbroek Ele Visser

Deze uitgave is mogelijk gemaakt door GlaxoSmithKline BV te Zeist.

Alle rechten voorbehouden. Het is geoorloofd informatie uit deze uitgave te gebruiken in artikelen en dergelijke, mits daarbij de bron duidelijk en nauwkeurig wordt vermeld.

Inhoudsopgave Inleiding ............................................................................................................................................................... 2 1

Historie kwaliteit van zorg .................................................................................................................... 4

2

Kwaliteit van zorg .................................................................................................................................... 5

3

4

2.1

Kwaliteitsperspectieven en zorgdimensies ............................................................................ 5

2.2

Optimaal kwaliteitsperspectief ................................................................................................... 7

2.3

Kwaliteit vanuit het patiëntenperspectief .............................................................................. 8

Beïnvloeden van kwaliteit ................................................................................................................... 9 3.1

Apotheken door cliënten bekeken .......................................................................................... 11

3.2

Patiëntenparticipatie bij zorginkoop in ziekenhuizen ...................................................... 14

3.3

Verstand van Verzekeren, nierpatiënten kiezen een zorgverzekeraar ................... 17

3.4

Collectieve contracten voor diabetespatiënten .................................................................. 19

3.5

Ontwikkeling kwaliteitscriteria voor COPD-zorg vanuit patiëntenperspectief........ 21

3.6

Het Vaatkeurmerk ........................................................................................................................ 23

3.7

Kwaliteitstoets dialysecentra vanuit cliëntenperspectief ............................................... 26

Beschouwing ............................................................................................................................................ 28

Over de auteurs .............................................................................................................................................. 29

1

Inleiding Veel mensen noemen een goede gezondheid hun belangrijkste bezit. Het wordt hoger gewaardeerd dan een goed huwelijk of rijkdom. Voor jonge mensen is gezondheid gelukkig vaak bijna een vanzelfsprekendheid. Ziekte komt onverwacht, is vaak kortdurend en de wens is om zo snel mogelijk te herstellen. Voor mensen met een chronische ziekte ligt dit anders. Zij zijn afhankelijk van zorg en behandeling en zoeken vaak een evenwicht tussen ziektebeheersing en kwaliteit van leven. Onzekerheid en afhankelijkheid van zorg zijn de basis voor het solidaire zorgstelsel in Nederland. De overheid is in dit stelsel verantwoordelijk voor het borgen van de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van noodzakelijke medisch zorg. Decennia lang werd het beleid van de Nederlandse overheid gekenmerkt door aanbodsturing. De samenstelling van het verzekerde pakket, de hoogte van de premies, de spreiding van het aanbod, de omvang van voorzieningen, alles werd gereguleerd. Het beleid was er op gericht om gelijke rechten voor alle burgers te realiseren en om de uitgaven te beheersen. Dit beleid heeft jarenlang goed gewerkt, maar in de jaren ‘80 en ‘90 van de vorige eeuw bleek het steeds minder houdbaar. De kwaliteit van zorg kwam onder druk te staan, de kosten namen enorm toe en er ontstonden wachtlijsten. Bij burgers, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en politiek ontstond steeds meer ontevredenheid. In 2006 is de Zorgverzekeringswet ingevoerd. Deze wet verving de Ziekenfondswet uit 1965 en betekende een breuk met het beleid van aanbodsturing. Hiervoor in de plaats komt een systeem van gereguleerde marktwerking. In dit systeem stelt de overheid een aantal kaders op het gebied van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. De invulling en uitvoering van beleid binnen de kaders wordt in hoge mate overgelaten aan marktpartijen: zorgvragers, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Alle betrokken partijen hebben in dit stelsel eigen wensen, verlangens en belangen. De zorgaanbieder wil de best mogelijke prestatie leveren, de patiënt wil het beste behandelresultaat , de zorgverzekeraar wil graag een goede prijs – kwaliteitverhouding. Partijen zijn afhankelijk van elkaar om dit te realiseren en werken samen in verschillende projecten en instituten zoals Zekere Zorg, HKZ, op nationaal, maar ook lokaal en regionaal niveau. De verantwoordelijkheid voor de zorgvrager en zorgvragersorganisaties is het kritisch kiezen van zorg en het kritisch kiezen van een zorgverzekering. De veronderstelling is dat deze houding de andere partijen scherp houdt, aanzet tot innovatie en bijdraagt aan prijsconcurrentie. Om deze reden is de laatste jaren veel geïnvesteerd in het versterken van zorgvragersorganisaties en het versterken van hun invloed op kwaliteit van zorg. Voor 2010 heeft GlaxoSmithKline (GSK) in samenwerking met een stuurgroep van deskundigen voor haar jaarlijkse symposium voor patiëntenorganisaties gekozen voor het thema ‘De invloed van patiëntenorganisaties op de kwaliteit van zorg’. Dit document is geschreven om de deelnemers van het symposium van 20 april 2010 te voorzien van relevante achtergrondinformatie. In dit paper beschrijven we hoe deze invloed gestalte krijgt. Vertrekpunt daarin zijn de patiëntenorganisaties en hun perspectief op kwaliteitsontwikkeling.

2

De ontwikkeling wordt zichtbaar aan de hand van zeven voorbeelden waarin patiëntenorganisaties verschillende rollen vervullen. Om dit alles in een begrijpelijk kader te plaatsen geven we eerst een korte historische schets van de ontwikkeling van het begrip ‘kwaliteit’ en gaan we in op een aantal definities over kwaliteit van zorg. ‘De ideale kwaliteit bestaat uit hoge professionele kwaliteit, in goede prijskwaliteitverhouding en volstrekt in overeenstemming met de zorgvraag van de patiënt’. Hans Blaauwbroek en Ele Visser Weesp, Den Haag Maart 2010

3

1

Historie kwaliteit van zorg

Kwaliteit van zorg is niet iets van de laatste jaren. Het heeft een zeer lange traditie, vooral ook vanuit het oogpunt van patiëntveiligheid. We geven een korte historische schets. In de zorg is het denken over kwaliteit net zo oud als de zorg zelf. Al 400 jaar v. Chr. ontstond de eed van Hippocrates. Kern van deze eed is dat de arts alles doet in het belang van zijn patiënt. Deze eed is nog steeds uitgangspunt voor de eed of belofte die artsen tegenwoordig uitspreken na het behalen van hun medische kwalificaties. Het ontstaan, bestaan en voortbestaan van deze eed is een bewijs voor het bewustzijn van en reflectie op het effect van medisch handelen en de kwaliteit daarvan op het individu. De kern van het kwaliteitsbewustzijn is dat de arts zich realiseert wat de impact van medisch handelen is op het individu. Het huidige medische kwaliteitssysteem in Nederland is ontstaan rond 1850. Er was veel concurrentie tussen barbiers, kwakzalvers en academisch opgeleide artsen. Het financiële eigenbelang van de aanbieder was belangrijker dan de zorg voor de patiënt. Dit leidde tot veel misstanden. De overheid greep hard in en ging diverse voorwaarden stellen aan opleiding en beroepsuitoefening. Het doel was kwakzalvers en academisch opgeleide geneesheren van elkaar te kunnen onderscheiden. Het gevolg hiervan was monopolisering van de beroepsuitoefening, het ontstaan van academische opleidingen en onderzoek, het instellen van tuchtrechtspraak en het vastleggen van financiële vergoedingen voor verleende diensten. Ook werd in die periode de Inspectie voor de Gezondheidszorg opgericht en er ontstonden beroepsorganisaties, zoals de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunde (KNMG). Kwaliteit was lange tijd vooral het primaat van de zorgaanbieders. De patiënt had weinig zicht op de kwaliteit van zorg en was afhankelijk van de vertrouwensrelatie met de behandelaar. Dit veranderde in de jaren 60 en 70 van de vorige eeuw, de tijd van emancipatie en democratisering. De tijdgeest van de jaren 60 en 70 van de vorige eeuw leidde tot een storm door de verschillende instituties. Veel ivoren torens werden afgebroken en vervangen door allerlei vormen van inspraak en medezeggenschap. Deze ontwikkeling vond niet alleen plaats in Nederland maar overspoelde de hele westerse wereld. Het was een anti-autoritaire beweging, waardoor het gezag van haar autoriteit werd ontdaan. Veel gezagsdragers moesten veranderen en zich aanpassen of werden vervangen. Een belangrijk gevolg van deze emancipatie en democratisering was het veranderen van de verhouding tussen arts en patiënt. Blind vertrouwen in de arts maakte plaats voor de eisen van transparantie en verantwoording. Dit geldt niet alleen voor de individuele artspatiënt relatie, maar ook voor managers en bestuurders. Een mooi voorbeeld van deze verandering is de manier waarop apothekers moesten omgaan met informatie over medicijnen. Tot de jaren 70 was het apothekers bij wet verboden om informatie over medicijnen te geven en hadden zij een wettelijk gebod om de bijsluiters te verwijderen. Dit wettelijk verbod is in de jaren 70 omgezet in een informatieplicht van de aanbieder en het recht op informatie van de patiënt. Tegenwoordig moet de arts de patiënt informeren over de behandelmogelijkheden en deze toestemming vragen voor de behandeling (informed consent).

4

De huidige Nederlandse patiëntenbeweging is goeddeels in deze periode ontstaan. Er ontstonden allerlei bewegingen die de zorg wilden democratiseren en emanciperen. In de psychiatrie waren er acties om patiënten te ‘bevrijden’ van het medisch regime en te betrekken bij hun eigen zorg en behandeling. De patiënt moest de inrichting uit en zo zelfstandig mogelijk wonen in kleinschalige woonvoorzieningen in de wijk. Ook de andere zorgsectoren maakten dergelijke ontwikkelingen door. Kwaliteit van zorg vanuit het patiëntenperspectief is altijd één van de belangrijkste thema’s geweest voor de patiëntenbeweging. Met succes is er gewerkt aan het verwerven van meer invloed op kwaliteit. Onder andere door de ontwikkeling van patiëntenrechten, zoals de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en door het ontwikkelen van kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief. Deze ontwikkeling zet zich voort tot op de dag van vandaag. Samengevat Het kwaliteitsbegrip en kwaliteitsdenken is een continu proces van vernieuwing en verbetering.

2

Kwaliteit van zorg

Kwaliteit van zorg is een containerbegrip. Vaak is niet duidelijk wat met de term kwaliteit wordt bedoeld, omdat de inhoud van het begrip afhangt van het perspectief van degene die het begrip gebruikt. De inhoud is niet vanzelfsprekend hetzelfde voor de patiënt, arts of verzekeraar. De een kan het hebben over de bejegening en communicatie, de ander legt de nadruk op het effect van de behandeling en de derde heeft het over de verhouding tussen kosten en baten. Om samenwerking tussen partijen mogelijk te maken is overeenstemming over het kwaliteitsbegrip noodzakelijk. We beschrijven daarom de verschillende dimensies en domeinen van de kwaliteit van zorg vanuit de verschillende perspectieven van de zorgaanbieders, de verzekeraars en de patiënt.

2.1

Kwaliteitsperspectieven en zorgdimensies

Perspectieven In het artikel 'Kwaliteit en gezondheidszorg' van J.A. Walburg1 wordt vastgesteld dat de kwaliteit in de context van de hulpverlening een aantal bijzondere dimensies heeft en welke bijdrage deze dimensies leveren aan de kwaliteit van de zorg. Volgens Walburg bestaat er geen eenduidige definitie van kwaliteit. Het is afhankelijk van het perspectief van de betrokkene. In de commerciële markt is het kwaliteitsbegrip eenduidiger: 'Is de klant tevreden en blijft hij bij mij afnemen?' Kwaliteit betekent dan vooral het voldoen aan of overtreffen van de verwachtingen van de klant.

1

Walburg. J.A. Kwaliteit en gezondheidszorg , Tijdschrift voor bestuurskunde 1999 p 268 – 280.

5

In onderstaand schema wordt voor een aantal betrokken partijen benoemd welke dimensies voor hen van belang zijn. Het schema maakt de verschillen in perspectief tussen verschillende partijen zichtbaar. Betrokkenen Zorgaanbieders

Verzekeraars

Patiënten

Overheid

Gebied • Medisch inhoudelijk technische kwaliteit • Certificering, toetsing, opstellen richtlijnen en protocollen, evidence based medicine • Intercollegiale toetsing • Prestatie-indicatoren • Kosten en kwaliteit • Kosten-baten afweging en doelmatigheid • Inkoop: kwantitatief en kwalitatief voldoende • Zorg: effectief, veilig en doelmatig • Medisch-inhoudelijk en technisch goed • Goede dienstverlening • Klanttevredenheid, prestatie-indicatoren, informatie • Communicatie, bejegening, klantvriendelijkheid, patiëntveiligheid • Randvoorwaarden, wetgeving (BIG, WGBO, WKCZ, Kwaliteitswet e.a.) • Bewaakt betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit • De Inspectie voor de Gezondheidzorg heeft specifieke verantwoordelijkheid bij het handhaven en garanderen van kwaliteit van zorg.

Het kwaliteitsbegrip wordt vooral bepaald door het perspectief waaruit kwaliteit wordt beschouwd. In de volgende paragraaf gaan we kort in op de taak en rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Inspectie voor de Gezondheidszorg De overheid hecht aan goede en veilige kwaliteit van zorg. Een specifieke taak en verantwoordelijkheid is opgedragen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg, die al meer dan tweehonderd jaar toezicht houdt op de kwaliteit van zorg. De belangrijkste taak en verantwoordelijkheid van de Inspectie voor de Gezondheidzorg is het handhaven, monitoren en bewaken van het minimale kwaliteitsniveau van zorg. De Inspectie voor de Gezondheidszorg hanteert voor kwaliteit de volgende definitie2: 'De mate waarin een geheel van eigenschappen en kenmerking (onderscheidende karakteristiek) voldoet aan de eisen, behoefte of verwachting die kenbaar gemaakt, vanzelfsprekend of dwingend voorgeschreven is. Er is sprake van kwaliteit, indien er een optimale verhouding bestaat van ervaringen ten opzichte van verwachtingen met betrekking tot een bepaald aspect van de gezondheidszorg. De mate waarin de gezondheidszorg zowel voor het individu als voor de bevolking de kans vergroot op gewenste uitkomsten en waarbij de verleende zorg in overeenstemming is met gangbare medische kennis en inzichten.'

2

Inspectie voor de Gezondheidzorg, Patiëntveiligheid definitielijst herziene versie juni 2005.

6

Daarnaast wordt het kwaliteitsbegrip aangevuld met definities over kwaliteitsbewaking, kwaliteitssysteem en kwaliteitszorg. Dit gaat met name over de borging van de kwaliteit en de veiligheid. Dit zien we terug in eisen zoals die gesteld worden aan beroepsbeoefenaren, instellingen, maar ook aan producten zoals registratie, productie, distributie en verkoop van medicijnen. Kwaliteit, veiligheid en risicobeheersing zijn centrale begrippen. De kern van het kwaliteitsbegrip door de Inspectie is het vinden van een evenwicht tussen de verwachtingen en resultaten van de zorg, gebaseerd op de gangbare medische kennis.

2.2

Optimaal kwaliteitsperspectief

Donebian3 (1980) definieert kwaliteit van zorg in termen van voldoen aan verwachte en gewenste uitkomsten: '… Its expected ability to achieve the highest possible net benefit according to the valuations of individuals and society.' Over de kern van het concept 'kwaliteit van zorg' zegt hij; 'I'm convinced that the balance of health benefits and harm is the essential core of a definition of quality.' Er is sprake van kwaliteit wanneer er sprake is van een optimale verhouding tussen bereikte waarden en gestelde voorwaarden. Om dit te bereiken onderscheidt Donebian drie niveaus waarop kwaliteit gestalte moet krijgen: in de structuur, het proces en de uitkomst. Onder structuur wordt randvoorwaarden.

verstaan

het

geheel

van

organisatorische

en

financiële

Onder proces wordt het bedrijfskundige proces als geheel, alsook het primaire proces op de werkvloer verstaan. Met de uitkomst, het uiteindelijke resultaat wordt niet alleen het medisch-technische behandelresultaat bedoeld, maar ook de klanttevredenheid en het maatschappelijke resultaat. Door het kwaliteitsperspectief van de zorgaanbieder, de patiënt en de zorgverzekeraar te combineren met de structuur, het proces en uitkomsten van het kwaliteitsperspectief ontstaat een overzichtelijk model dat gebruikt kan worden om relevante aspecten van kwaliteit te rangschikken. Øvretveit4 heeft dat in het volgende schema gezet:

3

Havenaar. J.M. e.a. Kwaliteit Quo Vadis? Tijdschrift psychiatrie 44 (2002) p 98.

4

Havenaar. J.M. e.a. Kwaliteit Quo Vadis? Tijdschrift psychiatrie 44 (2002) p 99.

7

Structuur

Proces

Uitkomst

Kwantiteit &

Zorgactiviteit

Behandelresultaat

Professioneel

Genezen

Correct

Hersteld

Adequaat

Kwaliteit

Informatief

Klanttevredenheid

Communicatief

Patiëntveiligheid

Correcte diagnose

Geslaagde interventie

Informatie

Zonder complicaties & onnodige schade

kwaliteit Deskundige medewerkers

Patiënt Zorgvraag

Goede faciliteiten Gebouwen e.d.

Zorgaanbieder

Professionele medewerkers

Vertaling zorgvraag Goede faciliteiten in zorgaanbod

Communicatie Patiëntveiligheid

Verzekeraar

Voldoende middelen, dienstverlening

Efficiënt & effectief Informatie

Zinnig en zuinig

Lage kosten per

Geen verkwisting, fouten of vertraging

patiënt Zuinig gebruik van middelen

Raamwerk voor evaluatie van kwaliteit Door het schema van Øvretveit ontstaat een raamwerk voor evaluatie van kwaliteit. De wensen en verlangens van de aanbieder, de verzekeraar en de patiënt worden verbonden met de noodzakelijke voorwaarden en het uiteindelijke behandelresultaat. Op deze wijze wordt inzichtelijk hoe de verschillende kwaliteitsperspectieven op de verschillende niveaus vorm en inhoud krijgen en van invloed zijn op het behandelresultaat. In de volgende paragraaf zullen we nader ingaan op het patiëntenperspectief.

2.3

Kwaliteit vanuit het patiëntenperspectief

Kern van het kwaliteitsbegrip voor de gebruiker is dat de zorg die wordt geleverd is afgestemd op de individuele zorgvraag. Elke (be-)handeling van zorg moet starten met de vraag wat de wens, de hulpvraag is van de gebruiker. Ter voorkoming van misverstanden bij acute zorg (hartaanval, ongelukken e.d.) moet acuut zorg verleend worden en zijn hulpvraag en zorgaanbod objectief vast te stellen.

8

Zorg die niet of onvoldoende aansluit bij de zorgvraag van de zorgconsument is per definitie slechte zorg. Daarom is het essentieel dat niet alleen bij de intake, maar ook periodiek (evaluatief) wordt besproken of de zorg kwalitatief en kwantitatief aansluit bij de zorgvraag. Uitgezonderd is de zorg die geleverd wordt wanneer mensen gedwongen zijn opgenomen of door hun ziekte onvoldoende inzicht hebben in het eigen ziektebeeld, zoals bij sommige psychische aandoeningen. In de oratie van Diana Delnoij 'Zicht op kwaliteit. Transparantie in de zorg vanuit patiëntenperspectief'5, staat een aantal algemene kwaliteitseisen vanuit het perspectief van de patiënt. 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Toegankelijke zorg, goed bereikbaar en tijdig beschikbaar Communicatie en informatie, begrijpelijk en op de patiënt toegesneden Bejegening die respectvol is en op het individu gericht Regie bij de patiënt, vraaggestuurde zorg, de patiënt beslist Deskundige medewerkers Organisaties werken vraaggericht en sluiten aan op wensen en behoeften van de gebruiker 7) De zorg heeft continuïteit, zorgaanbieders werken samen om versnippering of discontinuïteit van zorg te voorkomen 8) Effectieve en veilige zorg, zorg die bijdraagt aan een betere gezondheid en/of kwaliteit van leven 9) Inzicht in zorgkosten en kostenvergoeding van de verzekeraar Dit zijn allerlei elementen van kwaliteit van zorg. De kern is dat de zorgverlener en de zorgconsument in goed onderling overleg afspreken wat in dit geval, op dit moment, op deze plaats, met deze zorgvraag, met deze zorgopties, het beste zorgaanbod is voor deze patiënt. Het gevolg van deze benadering is dat standaard zorg niet vanzelfsprekend ook goede zorg is. Elke keer zal opnieuw vastgesteld worden wat de zorgvraag is en of het zorgaanbod hier nog voldoende op aansluit.6 Door middel van onderzoek probeert men inzicht te krijgen in de verschillende elementen die voor verschillende mensen in verschillende situaties van belang zijn. In de VS zijn experimenten uitgevoerd waarin is gezocht naar kwaliteitsaspecten die zorgconsumenten meewegen in hun keuze van een zorgverzekeraar of ziekenhuis. IQ Healthcare uit Nijmegen concludeert uit dit onderzoek dat Amerikaanse consumenten bij het kiezen van een zorgverzekeraar meer belang hechten aan vrije keuze van de zorgaanbieders dan aan kwaliteit van die gecontracteerde aanbieders. De auteurs geven ook aan dat gezonde consumenten bij het kiezen van de zorgverzekeraar andere keuzes maken dan patiënten die kiezen voor een zorgverlener. Gezonde mensen kiezen vooral op basis van de premies, ongezonde mensen kiezen vaker op basis van de zorg.

3

Beïnvloeden van kwaliteit

In het speelveld dat na de stelselwijzing van 2006 is ontstaan hebben patiëntenorganisaties de positie van counterfailing power ten opzichte van zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Deze rol vullen zij op verschillende manieren in. 5

Delnoij D.M. Zicht op kwaliteit. Transparantie in de zorg vanuit het patiëntenperspectief Rede 15 mei 2008.

6

Idem

9

Kwaliteitsontwikkeling vanuit patiëntenperspectief staat daarbij centraal. In dit hoofdstuk beschrijven wij een aantal voorbeelden van het beïnvloeden van kwaliteit vanuit het cliëntenperspectief. Speelveld

Zorgverzekeraar

PGO organisatie

Zorgaanbieder

Diverse rollen PGO organisaties: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

PGO PGO PGO PGO PGO PGO PGO

organisatie organisatie organisatie organisatie organisatie organisatie organisatie

werkt aan kwaliteitsverbetering met zorgaanbieder. is betrokken bij inkoopbeleid zorgverzekeraar. beoordeelt uitvoering basisverzekering en publiceert. sluit collectieve contracten voor leden. formuleert kwaliteitscriteria voor zorginkoop. beoordeelt prestaties zorgaanbieder en publiceert. toetst kwaliteit ten behoeve van kwaliteitsverbetering.

Voorbeelden

Rol

Organisatie

Project

1.

NPCF

Apotheken door cliënten bekeken

2.

Zorgbelang Groningen

Patiëntenparticipatie bij zorginkoop door ziekenhuizen

3.

NVN

Verstand van verzekeren

4.

DVN

Collectieve contracten voor diabetespatiënten

5.

Astma Fonds

COPD kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief

6.

De Hart & Vaatgroep

Het Vaatkeurmerk

7.

NVN

NVN Kwaliteitstoets Dialyse

10

3.1

Apotheken door cliënten bekeken

Beschrijving project: In 2002 is de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) samen met de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Pharmacie (KNMP) gestart met het project ‘Apotheken door cliënten bekeken’. Een gesprek met Frederik Vogelzang (NPCF) en Frans van de Vaart (KNMP). Doel van het project was om via het meten van klantervaringen bij openbare apotheken te komen tot kwaliteitsverbetering. In dit project is een methodiek ontwikkeld om de ervaren kwaliteit van de dienstverlening te meten én te verbeteren. Dit project bleek succesvol bij het realiseren van kwaliteitsverbetering. Apotheken gingen daadwerkelijk aan de slag met het aanpassen van de zorg en dienstverlening, bijvoorbeeld door een andere inrichting van de balie of gerichte informatievoorziening aan patiënten. Intussen is het project omgezet in een structureel kwaliteitstraject. Thema’s die in dit kwaliteitstraject worden gemeten zijn: • • • • • •

Privacy van de klant Accommodatie van de apotheek Bereikbaarheid Informatievoorziening Ondersteuning door de apotheek bij medicijngebruik Geboden service door de apotheek

Waarom de keuze voor dit kwaliteitstraject? De NPCF vindt dat de patiënt moet kunnen rekenen op een optimale kwaliteit van de zorg- en dienstverlening. De NPCF is nagegaan hoe ze apotheken in beweging kunnen krijgen om kwaliteitsverbeteringen te realiseren. Eén direct aangrijpingspunt zijn de ervaringen van patiënten in de apotheek. De KNMP wilde aan dit traject meedoen om de apotheek beter op de kaart te krijgen bij de cliënt. Een andere overweging was dat apothekers vaak kwaliteit van hun diensten bekijken vanuit een medisch perspectief, maar dat zij minder op het netvlies hebben hoe cliënten in de praktijk tegen hun dienstverlening aankijken. De KNMP vindt het sterke aan dit traject dat er naast het in beeld krijgen van de ervaringen van de cliënten een verbetertraject voor de apotheek aan vast zit. Voorwaarden voor succes Om dit kwaliteitstraject te kunnen laten slagen is volgens de NPCF het volgende noodzakelijk: • • • •

De betrokkenheid van de beroepsgroep. Draagvlak bij de beroepsgroep is nodig om medewerking te krijgen; Gedegen onderzoeksmethode om de klantervaringen te meten. De vragenlijsten dienen valide te zijn zodat de gemeten klantervaringen niet ter discussie staan; De apotheken moeten bereid zijn om met de verbeterpunten aan de slag te gaan; Het kwaliteitstraject moet een permanent karakter krijgen, zodat de zorgverleners continu geprikkeld worden om hun dienstverlening te verbeteren;

11

•

Een mix van kwantitatief en kwalitatief onderzoek versterkt de actiebereidheid om met de verbeterpunten aan de slag te gaan.

Volgens de KNMP is aanvullend nog noodzakelijk: •

• • •

In de samenwerking met de NPCF was het belangrijk om in kleine stappen het project te starten zodat er wederzijds vertrouwen kon ontstaan. Stapsgewijs is het traject verder uitgebouwd. Het vertrouwen houdt ook in dat de cliëntenorganisatie, in dit geval de NPCF, niet meteen de publiciteit zoekt met de resultaten uit de metingen. Er moeten duidelijke afspraken tussen betrokken partijen worden gemaakt. De afspraken moeten ook worden nagekomen. De individuele apotheek die aan het traject mee doet moet het zelfvertrouwen hebben dat hij het redelijk goed doet maar ook dat het nog beter kan. Er moeten goede procesafspraken liggen. Partijen moeten het proces goed in de hand hebben. Hiervoor is mede een adviesraad ingesteld. Er moet ook een goede terugkoppeling van de resultaten zijn. De rapportage met bevindingen moet er professioneel uitzien.

Het effect van de meting van klantervaringen op de kwaliteit van de zorg Uit de resultaten van de metingen in de openbare apotheken blijkt dat de kwaliteit vanuit patiëntenperspectief in de loop van de jaren is gestegen. Ook is te zien dat de apotheken die voor de tweede maal deelnamen aan de meting extra inspanning hadden geleverd om de kwaliteit van hun dienstverlening te verbeteren. De klanten oordeelden in de tweede ronde van de meeting positiever dan in de eerste ronde. De KNMP vindt dat op microniveau, namelijk op het individuele niveau van de apotheek, het effect van de meting op de kwaliteit van de zorg van de apotheek duidelijk merkbaar is. Dat is vooral dankzij de verbeterpunten die door de cliënten worden genoemd en het daaraan vastgekoppelde verbetertraject. Hoe is in dit traject de samenwerking ingevuld? Apotheken doen op vrijwillige basis mee en betalen het onderzoek ‘Door cliënten bekeken’ zelf. De ontwikkelde methodiek heeft ertoe geleid dat de apothekers zich ten opzichte van elkaar kunnen onderscheiden in hun kwaliteit van dienstverlening. Zorgverzekeraars zijn geïnteresseerd in de resultaten en willen deze gebruiken bij de contractering. Zo hanteert een aantal zorgverzekeraars deelname aan ‘Door cliënten bekeken’ als criterium om in aanmerking te komen voor een intensief contract. De resultaten van de metingen worden tot nu toe niet gepubliceerd. Dit gaat in het kader van meer transparantie binnenkort wel gebeuren. De NPCF en KNMP zijn hierover in gesprek. Toekomstige ontwikkeling Het kwaliteitsinstrument ‘Apotheken door cliënten bekeken’ is vanaf 2002 steeds verder ontwikkeld en verfijnd. Inmiddels doen circa 700 apothekers mee (van de 2.000) en zijn er 1300 kwaliteitstrajecten uitgevoerd. De apotheken die mee doen vinden het inmiddels geen precair traject meer omdat ze de meerwaarde van het instrument inzien.

12

Cijfer: ? en 8 De NPCF vindt het lastig om zichzelf een cijfer te geven voor dit project. Het belangrijkste is dat ze zien dat het kwaliteitsinstrument werkt en dat de partijen die eraan meedoen de meerwaarde van dit kwaliteitstraject zien. De KNMP geeft het traject een 8. Ze zijn tevreden over de wijze waarop ze dit traject gezamenlijk met de NPCF op de rit hebben gekregen en kunnen houden. Bovendien levert het traject op het niveau van de apotheek daadwerkelijk wat op. Er worden concrete verbeterpunten vanuit cliëntenperspectief op tafel gelegd en er zit een traject aan vast om de verbeterpunten op te pakken.

13

3.2

Patiëntenparticipatie bij zorginkoop in ziekenhuizen

Beschrijving project: In 2006 is een pilot gestart met patiëntenparticipatie bij zorginkoop in ziekenhuizen. De NPCF nam aanvankelijk het initiatief en zocht contact met Zorgbelang Groningen en enkele categorale patiëntenorganisaties te weten de Nederlandse Stomavereniging, de Stichting Contactgroep Prostaatkanker, de Borstkankervereniging Nederland en hun regionale afdelingen. Zij benaderden Menzis als marktleider in de noordelijke provincies met de vraag of deze interesse had in overleg over de kwaliteit van de zorg bij de zorginkoop. De vraag was in hoeverre de zorg in ziekenhuizen voldoet aan de kwaliteitscriteria van de patiëntenorganisaties. Menzis had interesse omdat zij de kwaliteit van de zorg al regelmatig bespraken met de ziekenhuizen. Aan het woord is Lex van Tuyll, projectleider Zorginkoop bij Zorgbelang Groningen. In de ziekenhuizen in provincie Groningen is gestart met een driepartijenoverleg bestaande uit Menzis, de ziekenhuizen en Zorgbelang Groningen aangevuld met de eerder genoemde categorale patiëntenorganisaties. Basis voor het gesprek vormden de door de patiëntenorganisaties ontwikkelde kwaliteitscriteria. Deze waren bij de start van het project ontwikkeld en toegespitst op de ziektebeelden van de betrokken patiëntenorganisaties. Vervolgens is in het ziekenhuis op de werkvloer de kwaliteit van de zorg getoetst aan de kwaliteitscriteria. De algemene thema’s die in het kwaliteitstraject aan de orde komen zijn: • • • • •

Informatie en voorlichting Toegang en interne logistiek Multidisciplinair behandeltraject Bewaking richtlijnen Transparantie en openbaarheid van kwaliteit

Waarom keuze voor dit project? De betrokken patiëntenorganisaties gaven aan dat ze het belangrijk vinden dat kwaliteitscriteria meer van invloed zijn op de zorginkoop bij ziekenhuizen door verzekeraars. Dit project bood de mogelijkheid om in gesprek te raken met de zorgverzekeraar Menzis. Bovendien kon een dialoog ontwikkeld worden met zowel het ziekenhuis als de zorgverzekeraar. Voorwaarden voor succes • •

• •

De patiëntenorganisaties moeten hun wensen ten aanzien van de zorg hebben omgezet in kwaliteitscriteria; Er moet een Regionaal Expert Team (RET) zijn waarin Zorgbelang en ervaringsdeskundigen uit de categorale patiëntenorganisaties samenwerken. Ervaringsdeskundigen die goed kunnen verwoorden wat de wensen van patiënten zijn, maar ook verder moeten kunnen kijken dan hun eigen ervaren situatie (overstijgend belang kunnen verwoorden); Rol van Zorgbelang Groningen als procesbewaker en aanjager. Tevens beschikken zij over veel kennis en een netwerk om afspraken te kunnen realiseren; In het overleg met zorgverzekeraars en ziekenhuizen moeten de patiëntenorganisaties als gelijkwaardige partner mee kunnen praten;

14

• • •

Kennis van zaken bij de patiëntenorganisaties om als volwaardig te worden gezien; Bereidheid van de diverse patiëntenorganisaties om samen te werken; Duidelijke afspraken tussen de betrokken partijen met een terugkoppeling naar alle partijen als er een vervolgstap is gezet.

Het effect van de meting van klantervaringen op de kwaliteit van de zorg Er zijn vele effecten van het project te melden. Bij de oncologiezorg is bijvoorbeeld de begeleiding door oncologieverpleegkundigen van patiënt en partner verbeterd en er is een snellere toegang tot de zorg. Er is dankzij het project veel meer op de patiënt toegespitste informatie ontwikkeld. De multidisciplinaire samenwerking is verbeterd. De ziekenhuizen hebben een informatiepunt ontwikkeld waar je als patiënt met je vragen terecht kunt. Er is een betere logistiek in de ziekenhuizen gekomen die meer is afgestemd op de behoefte van de patiënt. Ook is de nazorg aan patiënten sterk verbeterd. Als gevolg van het project is er bij ziekenhuizen een omslag in denken ontstaan. Zij zien de voordelen in van het benutten van de ervaringen van patiënten bij het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. De ontwikkelde kwaliteitscriteria zijn inmiddels opgenomen in de Zorginkoopgids van Zorgverzekeraars Nederland. Hoe is in dit traject de samenwerking ingevuld? De verzekeraar Menzis ziet het belang in van het bespreken van de patiëntervaringen en het in kaart hebben van de wensen van patiënten. Ze nemen de kwaliteitscriteria serieus en willen deze graag betrekken bij de zorginkoop. Er is een convenant tussen partijen afgesloten waardoor afspraken niet vrijblijvend zijn. Ziekenhuizen waren aanvankelijk sceptisch tegenover de inbreng van patiënten maar zijn de meerwaarde van betrokkenheid in gaan zien. De ervaringen opgedaan op de werkvloer geven nieuwe inzichten aan de zorgverlener en geven ook een handvat om verbeteringen aan te brengen in het zorgtraject. Toekomstige samenwerking In 2006 is het project gestart als pilot. In 2008 heeft Menzis een convenant afgesloten met Zorgbelang Groningen, Overijssel en Gelderland om de patiëntenparticipatie bij de zorginkoop in ziekenhuizen een plek te geven. Het inbrengen van patiëntenparticipatie bij zorginkoop in ziekenhuizen is inmiddels ook naar andere ziekenhuizen uitgebreid in de provincies Gelderland en Overijssel. De patiëntenteams worden ook steeds meer in vernieuwingstrajecten en kwaliteitstrajecten ingeschakeld. Cijfer: 8 Zorgbelang Groningen geeft het project een cijfer 8. Het overleg tussen de drie partijen (zorgverzekeraar-ziekenhuis-patiëntenorganisatie) over de zorginkoop heeft geleid tot een dynamisch proces. De rol van de patiëntenorganisaties is in de loop der tijd veranderd: deze zijn dichter bij de zorgverzekeraar en het ziekenhuis komen te staan. Het resultaat is dat er meer met elkaar in plaats van tegenover elkaar wordt gesproken. Dankzij het overleg is er ook betere samenwerking tussen de betrokken categorale

15

patiëntenorganisaties ontstaan. De ziekenhuizen zijn de meerwaarde van patiëntenparticipatie in gaan zien en benaderen ook voor andere onderwerpen steeds vaker ervaringsdeskundigen. De ervaringen met de zorginkoop in ziekenhuizen zijn inmiddels uitgebreid naar de GGZ en de eerstelijnsgezondheidszorg.

16

3.3 Verstand van zorgverzekeraar

Verzekeren,

nierpatiënten

kiezen

een

Beschrijving project Een interview met Robert Beekman, beleidsmedewerker bij de NVN, over de opzet, effecten en mogelijkheden. De Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN) heeft in 2007 en 2008 het project Verstand van verzekeren, nierpatiënten kiezen een zorgverzekeraar uitgevoerd. De NVN had na de invoering van de basisverzekering in 2006 van haar leden signalen ontvangen over verschillende interpretaties van de uitvoering van de basisverzekering. De NVN hecht aan een transparante uitvoering van de Zorgverzekeringswet en een uniforme invulling van de basisverzekering. Doel van het project was om de verschillen tussen zorgverzekeraars in de uitvoering van de basisverzekering zichtbaar te maken vanuit het perspectief van een nierpatiënt. De NVN beoogde met dit onderzoek bij te dragen aan meer transparantie voor nierpatiënten bij de keuze van een ziektekosten-verzekering. Voor het onderzoek werd gebruik gemaakt van ervaringsdeskundige mystery guests. Een belteam bestaande uit nierpatiënten heeft driemaal 24 zorgverzekeraars gebeld om de verschillen in de uitvoering van de basisverzekering in kaart te brengen. Het onderzoek laat zien dat volgens de telefonisch verstrekte informatie door verzekeraars niét alle zorg, die via de basisverzekering vergoed zou moeten worden, ook daadwerkelijk vergoed wordt. Van verschillende medicijnen en kosten die samenhangen met de zorg aan dialysepatiënten (zoals bijvoorbeeld de vergoeding van kosten van het aanpassen van de eigen woning bij thuisdialyse) hebben verzekeraars aangegeven dat er geen vergoeding in de basisverzekering bestaat, terwijl deze er op grond van de Zorgverzekeringswet en aanverwante regelingen wèl zou moeten zijn. Waarom de keuze voor dit kwaliteitsproject? Aanleiding voor dit project waren de signalen van leden van de NVN dat de uitvoering van de basisverzekering niet door alle verzekeraars op dezelfde manier plaatsvindt. Terwijl de basisverzekering veronderstelt dat elke verzekeraar het basispakket op dezelfde manier uitvoert, zodat de consument bij elke verzekeraar weet waar hij aan toe is. Aangezien alle leden van de NVN met de basisverzekering te maken krijgen en het voor de leden essentieel is dat belangrijke zorg die zij nodig hebben wordt vergoed, vond de NVN het van belang dat er helderheid zou komen over de uitvoering van het basispakket. Het effect van de meting van klantervaringen op de kwaliteit van de zorg Het rapport Verstand van Verzekeren heeft ertoe geleid dat de NVN in gesprek is gegaan met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Onderwerp van gesprek waren de uitkomsten van het bel-onderzoek waarbij is geconstateerd dat volgens de telefonisch verstrekte informatie door verzekeraars niét alle zorg, die via de basisverzekering vergoed zou moeten worden, ook daadwerkelijk vergoed wordt. ZN heeft aangegeven de signalen uit het onderzoek neer te leggen bij zijn leden. ZN heeft de leden gevraagd extra aandacht te schenken aan juiste informatieverstrekking aan de consument.

17

Hoe is in dit traject de countervailing power ingevuld? De NVN heeft het rapport ‘Verstand van Verzekeren’ naar de Tweede Kamer en Minister Klink gestuurd. Het persbericht over het rapport ‘Verstand van Verzekeren’ leverde voorpaginanieuws in een landelijk dagblad op. Dat leidde weer tot aandacht voor de resultaten van het onderzoek in de Tweede Kamer. Er zijn naar aanleiding van het onderzoek Kamervragen gesteld en Minister Klink heeft de vragen beantwoord. Deze publiciteit en de antwoorden van Minister Klink hebben ertoe geleid dat de NVN een stok achter de deur had in de gesprekken met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). CVZ erkende dat de basisverzekering niet door alle zorgverzekeraars op dezelfde wijze wordt uitgevoerd. Voorwaarden voor succes • • • • • •

kennis van zaken bij de PGO-organisatie. In dit project: kennis van de Zorgverzekeringswet en aanverwante regelingen; goede onderzoeksopzet en gedegen onderzoeksmethode om de knelpunten uit de praktijk op tafel te krijgen; goed PR-beleid om de resultaten van het onderzoek bekend te maken; bereidheid van partijen om met elkaar in gesprek te gaan over de resultaten van het onderzoek en elkaar serieus te nemen; financiering; onafhankelijk onderzoek.

Toekomstige samenwerking De NVN vindt verder overleg met ZN en CVZ naar aanleiding van dit onderzoek niet zinvol. Wel onderzoeken ze hoe ze op andere wijze in samenwerking met andere patiëntenorganisaties een vervolg aan het project kunnen geven. Cijfer: 6 Het project krijgt van de NVN een zes. Op zich is er met het project een mooi resultaat geboekt. Verschillen in de interpretatie en uitvoering van de basisverzekering zijn zichtbaar geworden. Maar hiermee is de kwaliteit van zorg nog niet verbeterd. Ook is het voor nierpatiënten niet gemakkelijker geworden om een zorgverzekering te kiezen. Het project zou met de kennis van nu anders worden opgezet.

18

3.4

Collectieve contracten voor diabetespatiënten

Beschrijving project De Diabetesvereniging Nederland (DVN) heeft 60.000 leden. De DVN is in 2006 gestart met het afsluiten van collectieve contracten met zorgverzekeraars ten behoeve van de leden van de DVN. Bij de introductie van de Zorgverzekeringswet in 2006 werd aangegeven dat via collectieve contracten een korting op de verzekeringspremie te bereiken zou zijn van 10%. De DVN wilde collectieve contracten afsluiten om de leden een voordeel te bieden. Een andere overweging was dat op deze manier werd geprobeerd om verzekeraars te stimuleren kwalitatief goede zorg voor mensen met diabetes in te kopen. Een gesprek met Larissa Exalto, beleidsadviseur bij de DVN, over de ervaringen van de DVN met collectieve contracten. In 2010 heeft de DVN met zeven zorgverzekeraars collectieve contracten afgesloten. Dit zijn Agis, CZ, De Friesland, OHRA, Univé, VGZ en Zorg en Zekerheid. Deze zorgverzekeraars overleggen met de DVN over kwaliteit van de diabeteszorg. Zij bieden of streven naar een zorginkoop die voldoet aan de Zorgstandaard en de richtlijnen voor behandeling van de Nederlandse Diabetes Federatie. De collectieve zorgverzekeringen van de DVN bieden premiekortingen en/of extra vergoedingen voor mensen met diabetes. Al deze verzekeraars accepteren leden van de DVN voor aanvullende verzekeringen zonder aanvullende voorwaarden. Inmiddels blijkt dat de leden van de DVN niet massaal gebruik maken van de collectieve contracten van de DVN. De kortingen die de DVN kan bedingen liggen tussen de 3 tot 10 %. Dat heeft te maken met het feit dat veel zorgverzekeraars de gemiddelde diabetespatiënt als een kostenpost zien. Het is voor verzekeraars minder interessant om een collectief contract af te sluiten met diabetespatiënten dan met ‘gezonde’ consumenten. Het vereveningssysteem biedt de verzekeraars niet een volledige vergoeding voor mensen met diabetes en kost hen geld. Bovendien kunnen de leden zich ergens anders ook met een hogere korting collectief verzekeren, bijvoorbeeld via hun werkgever of via de Postcodeloterij, waardoor de contracten van de DVN niet altijd interessant genoeg zijn. In de praktijk maakt de DVN vooral kortingsafspraken met enkele zorgverzekeraars. Waarom de keuze voor dit kwaliteitsproject? De DVN wilde met de collectieve contracten voordeel bieden aan de leden. Bovendien werd zo geprobeerd om verzekeraars te stimuleren kwalitatief goede zorg voor mensen met diabetes in te kopen. Ervaren invloed op de kwaliteit van de zorg Er is niet direct invloed gerealiseerd op de kwaliteit van de zorg via de collectieve zorgcontracten. De DVN formuleert geen inkoopcriteria voor zorgverzekeraars, omdat in de praktijk vooral gesproken wordt met een accountmanager die inhoudelijk te weinig weet. Er worden door verzekeraars in deze contracten veel standaardproducten aangeboden. Wel is er indirect invloed op de kwaliteit van de zorg, omdat verzekeraars graag willen dat de DVN positieve geluiden over hen verspreidt en daardoor hun best doen om bijvoorbeeld extra vergoedingen te bieden voor mensen met diabetes. Ook bieden de contracten openingen om op andere terreinen met verzekeraars meer te gaan samenwerken zoals op het gebied van pilots.

19

In de toekomst is wellicht meer te verwachten van de invloed op de kwaliteit van de zorg. De DVN organiseert bijvoorbeeld een masterclass gefinancierd door CZ en Menzis waarbij ervaringsdeskundigen worden opgeleid om te participeren bij de inkoop van zorg. Belemmerende factor Het is voor de DVN lastig om macht en invloed uit te oefenen in de onderhandelingen met de zorgverzekeraar. Er is weinig wisselgeld, in principe hebben de onderhandelingen een vrijblijvend karakter. De leden van de DVN zijn niet interessant genoeg voor verzekeraars om een lucratief contract voor af te sluiten. Het enige machtsmiddel dat de DVN heeft om invloed uit te oefenen op de verzekeraar is (negatieve) publiciteit. Voorwaarden voor een positief resultaat Hogere volumes diabetespatiënten kunnen er voor zorgen dat de DVN als een interessante partij gezien wordt om een contract voor af te sluiten. Dan kan de DVN namelijk ook hogere kortingen bedingen waardoor het voor meer leden interessant kan worden om aan een collectief contract van de DVN mee te doen. Hoe is in dit traject de countervailing power ingevuld? Aanvankelijk had de DVN de verwachting veel invloed te kunnen uitoefenen in de onderhandelingen met de zorgverzekeraars. De DVN heeft immers 60.000 leden, een aantal dat interessant voor de verzekeraars kan zijn. In de praktijk is de invloed op het afsluiten van collectieve verzekeringen gering omdat de verzekeraars diabetespatiënten als een kostenpost zien. Daardoor hebben zij minder interesse in het afsluiten van collectieve contracten met een hoge korting. Ook is de belangstelling onder de leden van de DVN voor deelname aan een collectief contract gering waardoor mede de omvang van het collectieve contract gering is. De DVN geeft aan tevens geen wisselgeld te hebben in de onderhandelingen met verzekeraars waardoor zij weinig tegenspel kunnen bieden aan de verzekeraar. Verwachtingen voor toekomstige samenwerking DVN werkt met verschillende zorgverzekeraars samen. Er is een zorgportaal ‘Mijn DVN’ ontwikkeld met Achmea als partner. De DVN heeft een pilot met CZ inzake ‘diabetesdialoog’. Dit gaat over de rol van apotheken en de mogelijkheden om de therapietrouw van patiënten te verbeteren. En de DVN verzorgt een masterclass met CZ en Menzis waarbij ervaringsdeskundigen worden opgeleid om actief mee te doen bij de inkoop van zorg. Cijfer: 6 De DVN geeft het oorspronkelijke project om collectieve zorgcontracten af te sluiten een cijfer zes. Het blijkt in de praktijk lastig te zijn om leden te interesseren voor de collectieve contracten, omdat zij elders hogere kortingen op de premie kunnen krijgen. Bovendien bieden de collectieve contracten alleen standaardproducten te koop. Dat voegt voor de diabetespatiënt weinig toe.

20

3.5 Ontwikkeling kwaliteitscriteria patiëntenperspectief

voor

COPD-zorg

vanuit

Beschrijving project Al in 2001 klonken er binnen de Astmapatiënten Vereniging VbbA/LCP de eerste geluiden over het concretiseren van het patiëntenperspectief. De komst van de nieuwe zorgverzekeringswet was in 2006 voor de Samenwerkende Astmapatiënten Verenigingen (de SAV, bestaande uit de VbbA/LCP en de Vereniging Nederland Davos) mede aanleiding om te starten met het project ‘ontwikkeling kwaliteitscriteria COPD-zorg vanuit patiëntenperspectief’. Het doel was om inzichtelijk te maken wat patiënten zelf als goede kwaliteit van zorg beschouwen en dat in te brengen in het zorginkooptraject zorgverzekeraar-zorgaanbieder. Per 1 januari 2009 zijn de patiëntenvereniging VbbA/LCP en de patiëntenvereniging van het Astma Fonds gefuseerd tot de Astma Fonds Longpatiëntenvereniging. Gezamenlijk werken zij nu aan de verbetering van de kwaliteit van de zorg vanuit patiëntenperspectief. Een gesprek met Annemarie Trompert (hoofd Kennis & Innovatie) en Liesbeth Vredeling (projectmedewerker Kwaliteit van zorg) over de invloed op kwaliteitsontwikkeling van COPD-zorg. Zorginkoopcyclus De publicatie van de kwaliteitscriteria voor COPD was een eerste belangrijke stap op weg naar het beïnvloeden van de kwaliteit. Tot die tijd hadden zorgverleners eigenlijk weinig inzicht in de totale zorgvraag van patiënten en in wat de patiënten daarbij belangrijk vonden. Zorgverzekeraars wisten niet goed wat ze moesten inkopen. Door de komst van de Zorgverzekeringswet ontstond bij beide partijen de behoefte aan het vergroten en delen van de kennis op dit gebied. De zorgverzekeraars wilden graag met ons samenwerken. Als je kijkt naar het zorginkoopproces kun je twee niveaus onderscheiden. Het tactische niveau en het operationele niveau. Op het tactische niveau is het van belang om eerst te specificeren wat je wilt kopen. Daarna volgt de selectie van aanbieders die dit leveren en tenslotte het sluiten van de contracten. De publicatie ‘COPD Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief’ geeft zorgverzekeraars de mogelijkheid om beter te specificeren wat ze willen inkopen. Daarvan hebben ze dankbaar gebruik gemaakt. Op het operationele niveau gaat het om het leveren van zorg. Een patiënt doet een beroep op zorg, hij plaatst als het ware een bestelling. De levering daarvan moet worden bewaakt door de zorgverlener. We zijn momenteel bezig met de ontwikkeling van de ‘Longzorgmeter’. Dit wordt een feedback instrument voor patiënten. Zij kunnen daarin aangeven of ze gekregen hebben wat ze nodig hadden (wat ze besteld hadden) en hoe ze de geleverde zorg ervaren hebben. Positionering Op deze wijze beïnvloeden we de zorginkoopcyclus en proberen we kwaliteit steeds verder te verhogen. Een belangrijke keuze die we daarbij hebben gemaakt is om steeds de patiënt als uitgangspunt te nemen en zijn belang centraal te stellen. Dit betekent bijvoorbeeld dat we ons niet rechtstreeks bemoeien met het inkoopbeleid van de

21

zorgverzekeraar. We gaan niet samen met hen en een aanbieder aan tafel zitten onderhandelen. Dat is ons vak niet en onze positie wordt dan onzuiver. Deze keuze is één van de succesfactoren voor dit project. We kunnen onze aandacht concentreren. Een andere belangrijke factor is de fusie tussen de Astmapatiënten Vereniging en het Astma Fonds. Hierdoor is één front ontstaan waar de andere partijen niet omheen kunnen. Zorgstandaard De ontwikkeling van kwaliteitscriteria voor COPD startte in 2006. Inmiddels is deze benadering al weer deels ingehaald door de tijd. In 2009 is onder leiding van de Long Alliantie Nederland gestart met de ontwikkeling van de zorgstandaard COPD. Hierbij waren vertegenwoordigers uit alle betrokken beroepsgroepen en patiëntvertegenwoordigers betrokken. Deze zorgstandaard is vrijwel klaar en naar verwachting wordt deze per 1 juli 2010 ingevoerd. Daaraan gekoppeld is de invoering van de integrale bekostiging van COPD. Het is de eerste zorgstandaard die ook helemaal voldoet aan de meta-zorgstandaard. Naast de kwaliteitscriteria COPD zijn ook de door het Astma Fonds geformuleerde ’10 uitgangspunten van goede zorg’ van grote invloed geweest op het formuleren van de zorgstandaard. De zorgstandaard vormt straks voor de zorgverzekeraars de basis voor het inkopen van COPD-zorg. Dat is een geweldig succes. Invloed Al met al zijn we behoorlijk succesvol geweest. Vooral met de kwaliteitscriteria. We zijn in beeld bij de zorgaanbieders, de zorgverzekeraars en ook zeker bij het Ministerie van VWS. VbbA/Astma Fonds was de eerste patiëntenvereniging die bij de zorgverzekeraars aan tafel heeft gezeten om de kwaliteitscriteria te implementeren. Ook bij VWS zijn we een serieuze gesprekspartner geworden voor onder andere de COPD-zorg en de ontwikkelingen op het gebied van de integrale financiering. De volgende uitdaging is om het inkoopbeleid van de zorgverzekeraars te gaan toetsen. Dit is nog weinig transparant. We kunnen niet zien welke afspraken er worden gemaakt en nog minder hoe deze afspraken in praktijk worden geïmplementeerd. We hopen hier zowel via de ‘Longzorgmeter’ als via een later dit jaar op te starten project, meer inzicht in te krijgen. Als je het succes beoordeelt vanuit het perspectief van de kanteling van aanbodsturing naar vraagsturing, dan valt er nog veel te winnen. Bijvoorbeeld op het gebied van zelfmanagement en regie. Hiervoor is de praktijk nog te weinig toegerust. Cijfer: 8 De kwaliteitscriteria zijn een stevige basis voor de toekomst. Deze stellen ons in staat om in relatie tot de beperkte beschikbaarheid van mensen en middelen belangrijke invloed uit te oefenen op het hele brede terrein van zorg voor mensen met chronische longziekten met als speerpunten: verhoging van de kwaliteit van zorg en ondersteuning van patiënten bij zelfmanagement.

22

3.6

Het Vaatkeurmerk

Beschrijving project Het Vaatkeurmerk is bedoeld om patiënten met aandoeningen aan perifere slagaderen te ondersteunen bij het zoeken van een geschikt behandelcentrum. Daarnaast is het een instrument om kwaliteit van zorg te verbeteren. De Hart & Vaatgroep verstrekt het Vaatkeurmerk aan een behandelcentrum als zo’n centrum voldoet aan de criteria die zijn opgesteld vanuit patiëntenperspectief. Een lijst van alle behandelcentra, met en zonder keurmerk, staat op de website van De Hart & Vaatgroep (www.hartenvaatgroep.nl) Adviseur belangenbehartiging Annemarie Auwerda van De Hart & Vaatgroep vertelt over het ontstaan van het Vaatkeurmerk en het effect. Ontwikkeling De organisatie van patiënten met een vaataandoening heeft een lange traditie als het gaat om kwaliteitsontwikkeling. Dit is altijd één van de belangrijke aandachtspunten geweest omdat het van grote invloed is op de kwaliteit van leven. Twee begrippen voeren daarbij de boventoon: deskundig en bekwaam. Binnen de vereniging werd op een zeker moment vastgesteld dat voor patiënten niet duidelijk was welke ziekenhuizen kwalitatief goede vaatzorg leverden. Toen is besloten tot het opstellen van een keurmerk. Dit besluit stond op zich los van de zorgverzekeringswet. In samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie en het Nederlands Genootschap voor Interventie-radiologie is een lijst met criteria opgesteld, waarbij het patiëntenperspectief leidend is. De samenwerking in het project is uitstekend verlopen. In het kader van de beroepsuitoefening en -ontwikkeling hebben zij er ook alle belang bij om kwaliteit zichtbaar te maken. De lijst is in 2007 voor de eerste maal verspreid onder alle ziekenhuizen. De respons was heel goed: 80% van de ziekenhuizen deed mee. Niet in de laatste plaats door de aanbeveling van de beroepsorganisaties. In 2008 is het onderzoek herhaald en opnieuw was men zeer bereid om mee te werken: 92% van de ziekenhuizen vulde de vragenlijst in. Ook omdat inmiddels was doorgedrongen dat de resultaten gepubliceerd zouden worden. De lijst wordt door de vaatcentra zelf ingevuld. Een aantal criteria kunnen wij checken en dat doen we ook. Maar wij kunnen niet alle gegevens controleren. Eén van de eisen is bijvoorbeeld dat er een vorm van reguliere multidisciplinaire afstemming plaatsvindt. Als een centrum invult dat dit het geval is, weten wij niet of dat daadwerkelijk gepland wordt, of dat het een gesprekje op de gang is. Onze indruk is dat centra de lijsten naar waarheid invullen, maar hard maken kunnen we dat niet. Als we signalen krijgen dat bepaalde data niet kloppen, dan gaan we daar natuurlijk achteraan. Een hulpmiddel dat ons daarbij wel van pas zou komen is een patiënten feedbacksysteem. Dat is er nog niet. Invloed Het instrument heeft een positieve werking op kwaliteitsontwikkeling. We merken dat vaatcentra zich inspannen om aan de kwaliteitscriteria te voldoen. Om voor het keurmerk in aanmerking te komen moet een centrum beschikken over minimaal 2 gecertificeerde vaatchirurgen en één gecertificeerde interventieradioloog. In 2008 hebben 18 centra

23

maatregelen genomen om aan die eis te voldoen. Dat is een duidelijk signaal dat het werkt. Van belang is wel dat het Vaatkeurmerk onderscheidend is. Als alle centra een keurmerk hebben, verliest het instrument zijn kracht. In 2011 worden de criteria daarom aangescherpt, uiteraard weer in nauw overleg met de betrokken beroepsgroepen en op basis van consultatie van de achterban. In 2009 is de lijst met gecertificeerde behandelcentra openbaar gemaakt. De lijst wordt regelmatig bekeken. We weten niet hoeveel patiënten de lijst ook daadwerkelijk gebruiken bij het maken van een keuze. Hij wordt in ieder geval ook gebruikt voor kwaliteitsverbetering door de ziekenhuizen. Onlangs belde een medewerker van een vaatcentrum die een vacature voor een vaatchirurg moest invullen. Die gebruikte de criteria voor het opstellen van de advertentietekst. Succesfactoren Het project was kort en bondig, waardoor de betrokkenheid van alle partijen goed was en goed bleef. Een andere belangrijke voorwaarde is de goede samenwerking met de beroepsgroep. Zonder dit heeft het project geen kans van slagen. Je komt dan niet aan de informatie. Wat ook positief heeft gewerkt is het inschakelen van MediQuest voor het verzamelen van de data. De kennis en kunde om dit te doen hebben we zelf niet in huis. Om dit uit te besteden moet je uiteraard wel de financiële middelen hebben. En ook niet onbelangrijke: we waren één van de eersten. Dat is lekker werken. Cijfer: 9 Het is een mooi project en het werkt! Het kan verder worden uitgebouwd door patiëntenervaringen er in te verwerken en het toe te passen voor andere hart- en vaataandoeningen. En het blijft belangrijk dat we werken met harde, meetbare criteria die ook gedragen worden door de betrokken beroepsgroepen. Prof. Dr. Willem Wisselink was als voorzitter van de Vereniging voor Vaatchirurgie betrokken bij de ontwikkeling van het Vaatkeurmerk. De Hart & Vaatgroep is door het Vaatkeurmerk een beetje vergelijkbaar met de Keuringsdienst van waren. Er is een autoriteit die de diensten op het gebied van vaatchirurgie controleert. Dat heeft zeker geleid tot een stuk bewustwording bij de beroepsgroep: het mag niet zo zijn dat kwaliteit alleen goed is op maandag, het moet altijd goed zijn. Het Vaatkeurmerk is ontwikkeld in nauwe samenwerking met de Vereniging voor Vaatchirurgie. De vereniging had al eigen kwaliteitseisen. Deze zijn aangevuld vanuit het patiëntenperspectief. De kwaliteitseisen vormen een ondergrens. Ze worden langzaam verhoogd, op een tempo dat door alle vaatcentra in Nederland gevolgd kan worden. Maar ongetwijfeld zullen er bij de volgende meting een aantal centra zijn, die niet door de keuring komen. Dat is ook goed, want als iedereen voldoet heeft het keurmerk geen waarde meer.

24

Zwak punt aan het Keurmerk is dat de gegevens moeilijk verifieerbaar zijn. Er bestaat wel enige mate van ‘peercontrol’, maar het blijft lastig om vast te stellen hoe vaak iemand een bepaalde ingreep heeft uitgevoerd. Als alle genoemde cijfers worden opgeteld krijg je een hoger getal dan het totaal aantal vaatoperaties dat in Nederland wordt gedaan. Ik weet zeker dat sommige patiënten gebruik maken van het Vaatkeurmerk op internet om hun keuze te bepalen. Ze geven aan dat ze verschillende bronnen hebben vergeleken en daarop hun keuze hebben bepaald. Overigens zijn Nederlanders op dat punt nog behoorlijk naïef. Ze vertrouwen nog altijd meer op de blauwe ogen van de dokter, dan op cijfers.

25

3.7

Kwaliteitstoets dialysecentra vanuit cliëntenperspectief

Beschrijving project In 2001 neemt de Nierpatiëntenvereniging Nederland (NVN) het initiatief tot het ontwikkelen van een kwaliteitstoets dialysecentra. De gedachte hierachter is dat patiënten op basis van hun ervaringsdeskundigheid kunnen bijdragen aan kwaliteitsverbetering in dialysecentra. De kwaliteitstoets voor verpleeg- en verzorgingshuizen staat model voor de toets van de NVN. De toets bestaat uit een kwantitatief en een kwalitatief deel. De kwantitatieve vragenlijst is ontwikkeld samen met de Erasmus Universiteit in Rotterdam, met als doel het borgen van de wetenschappelijke waarde. Het kwalitatieve deel bestaat uit groepsgesprekken met patiënten, waarin de resultaten van het kwantitatieve onderzoek worden uitgediept. De uitkomsten zijn de basis van kwaliteitsverbeteringstrajecten. Een gesprek met Ella Visserman over de ontwikkeling en uitvoering van de kwaliteitstoets. Harmonisatie van kwaliteit Een aanleiding voor toetsing vanuit patiëntenperspectief is het HKZ Certificatieschema voor Dialysecentra. Het eerste HKZ Certificatieschema Dialysecentra kwam in 1999 tot stand. Hierin liggen de op de ISO systematiek gebaseerde normen voor dialysecentra vast en de beroepsinhoudelijke kwaliteitseisen die sinds 1985 op initiatief van de Nederlandse federatie van Nefrologie zijn geformuleerd. Eén van de normen is dat een dialysecentrum minimaal eens per drie jaar een onafhankelijke patiëntentoets laat uitvoeren met een instrument dat is ontwikkeld in overleg met relevante patiëntenorganisaties en de goedkeuring van deze organisaties heeft. Het hebben van een HKZ-keurmerk is voor dialysecentra van belang bij het sluiten van een leveringsovereenkomst met de zorgverzekeraars. Het HKZ certificatieschema komt tot stand in tripartiet overleg tussen patiëntenorganisaties, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De Stichting HKZ verzorgt het ambtelijk secretariaat en de procesbegeleiding. Bij het tot stand komen van het certificatieschema voor Dialysecentra speelt het Hans Mak Instituut (HMI) een belangrijke intermediaire rol. Het Hans Mak Instituut is opgericht in 2003 door De Nederlandse Vereniging voor Nefrologie, de Nierstichting Nederland en de Nierpatiëntenvereniging. Missie van het HMI is het realiseren van één integraal kwaliteitssysteem voor de nefrologische zorg, waarin de perspectieven en belangen van patiënten en zorgaanbieders met elkaar in evenwicht zijn. Draagvlak Dialysecentra staan in het begin huiverig ten opzichte van de toets vanuit cliëntenperspectief. Het is wennen aan pottenkijkers. De NVN sluit een overeenkomst af met dialysecentra, waarin is vastgelegd dat de lokale nierpatiëntenorganisatie is betrokken bij het onderzoek en dat er samenwerking is bij kwaliteitsverbeteringstrajecten. De resultaten van onderzoeken worden niet openbaar gemaakt. Doelstelling is niet het vergelijken van centra, maar het realiseren van kwaliteitsverbetering. Wel maakt de NVN jaarlijks een overzicht van uitgevoerde toetsingen met een globale vergelijking van de uitkomsten.

26

Aan het uitvoeren van het onderzoek zijn de eerste jaren geen kosten verbonden voor de dialysecentra. Deze worden gedragen door de Nierstichting Nederland, door het HMI en door de Nierpatiënten Vereniging. Positieve effecten op kwaliteit Nadat de aanvankelijke schroom was overwonnen heeft tussen 2004 en 2008 het grootste deel van de dialysecentra in Nederland een of meerdere toetsingen laten uitvoeren. Totaal zijn meer dan 70 toetsen uitgevoerd. De uitkomsten geven aanleiding tot diverse kwaliteitsverbeteringen: de temperatuur op de afdeling, de kwaliteit van de broodjes, de planning van dialysetijden, de wijze van informatieverstrekking, omgangsvormen, het programma voor bewegen, pijnbestrijding, brandbeveiliging en niet in de laatste plaats: de dialysestoel. De belangrijkste meerwaarde van de onderzoeken is dat er een dialoog ontstaat tussen patiënten en zorgaanbieder en dat samen wordt gezocht naar verbeteringen. Dit werkt erg motiverend voor beide partijen. Toekomstige ontwikkelingen In 2008 is begonnen met het actualiseren van de dialysetoets. Na 4 jaren bleek de bestaande vragenlijst verouderd. De ontwikkelingen op het gebied van dialyse gaan snel. Met hulp van het Centrum Klantervaring Zorg en het Amsterdam Medisch Centrum is de lijst omgebouwd tot een CQ gevalideerde vragenlijst. Bij de ontwikkeling van een vragenlijst volgens de CQ methodiek geldt dat alle belanghebbende partijen hier hun zegen over moeten uitspreken. In nauwe samenwerking met het HMI zijn alle partijen betrokken en geraadpleegd. Het nieuwe instrument wordt vanaf 2010 gebruikt. Belangrijk voor een positief resultaat is dat er vertrouwen bestaat tussen partijen. Vertrouwen in de kwaliteit van een meetinstrument, in het effect op kwaliteitsverbetering, in bescherming van de privacy en in een goed beheer van de data. Daarom is het databeheer ondergebracht bij het HMI, als een soort van Trusted Third Party. Daarom zijn afspraken allemaal goed in overeenkomsten vastgelegd. Effecten van marktwerking De CQ Kwaliteitstoets Dialyse en haar voorganger zijn succesvol doordat er consensus bestaat tussen partijen over het belang van kwaliteitstoetsing vanuit cliëntenperspectief. Dit staat los van de Zorgverzekeringswet en marktwerking. De marktwerking voegt wel een dimensie toe: concurrentie tussen dialysecentra. Deze krijgen een belang om zich te onderscheiden richting zorgverzekeraar en richting patiënten. Dit stimuleert kwaliteitsontwikkeling binnen centra, maar frustreert de samenwerking tussen centra. Dat kan ook zijn invloed hebben op de ontwikkeling van kwaliteitssystemen en de samenwerking binnen de stichting HKZ. Cijfer: 7 De NVN kwaliteitstoets draagt zichtbaar bij aan het besef dat het werken aan kwaliteit onderdeel is van de normale bedrijfsvoering. Iets dat iedere dag aandacht vraagt. Dit betekent dat het ook onderdeel moet zijn van de normale exploitatie. Het realiseren hiervan kost wel heel veel energie.

27

4

Beschouwing

Het werkt! Samenwerking tussen patiëntenorganisaties, zorgaanbieders en zorgverzekeraars leidt tot betere kwaliteit vanuit patiëntenperspectief. De nieuwe rolverdeling tussen de drie partijen die na de stelselwijzing van 2006 is ontstaan leidt tot mooie samenwerkingsprojecten en invloed vanuit patiëntenperspectief. Echter, hier is wel een aantal kanttekeningen bij te plaatsen. Alle best practices zijn gerealiseerd door de grotere, goed georganiseerde en uitgeruste patiëntenorganisaties. Kennis en professionaliteit zijn een voorwaarde voor succes. De projecten zijn allen gestart op basis van aanvullende projectfinanciering. Om continuïteit van samenwerking te borgen is structurele financiering van de verschillende vormen van kwaliteitsontwikkeling noodzakelijk. Dit betekent dat het een bestanddeel is van de reguliere exploitatie. Structurele financiering lost ook een ander probleem op. De projecten zijn gericht op innovatie. Implementatie en structurele toepassing blijft vaak achterwege door gebrek aan geld. Het NPCF project ‘Apotheken door cliënten bekeken’ laat zien dat het anders kan. Langdurige toepassing van het systeem is noodzakelijk om resultaten zichtbaar te maken. Alleen dan wordt het onderdeel van de normale bedrijfsvoering. Voor ‘Apotheken door cliënten bekeken’ geldt dit. De toets wordt betaald uit de reguliere exploitatie. Eén rol is door patiëntenorganisaties nog niet ingevuld. Dat is het toetsen van het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar. Het inkoopbeleid is niet transparant. Onduidelijk is welke afspraken zorgverzekeraars maken met zorgaanbieders over het nakomen van leveringsafspraken. Onduidelijk is ook op welke wijze dit getoetst wordt. Verzekerden weten meestal niet waar ze recht op hebben. Hier ligt nog een heel terrein braak. Kwaliteit vanuit patiëntenperspectief is langzamerhand een breed geaccepteerde benadering geworden in de gezondheidszorg. Partijen werken hierin van oudsher samen, maar door de stelselwijziging in 2006 én door forse ondersteuning vanuit de overheid, wordt de samenwerking intensiever en succesvoller. Om deze ontwikkeling door te zetten moet de overheid blijven investeren en stimuleren. Hans Blaauwbroek / Ele Visser

28

Over de auteurs Hans Blaauwbroek (1962), senior adviseur/onderzoeker. Strategische beleidsontwikkeling, kwaliteitsontwikkeling en innovatie. Hans Blaauwbroek is een veelzijdige ondernemer die zijn werk heeft gemaakt van het realiseren van vraagsturing: "De enige manier om invulling te geven aan vraagsturing is samenwerken. Aan kwaliteit, aan regie. Dit vraagt niet alleen een inspanning van de zorgverlener, maar ook van de cliënt." www.bbvz.nl Ele Visser (1955) is oprichter van de Patiënten Academie, kennis en adviescentrum voor zorgverzekeraars, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties. Ele Visser is een generalist met specifieke kennis en ervaring in zorgverzekeringen, farmacie en van het patiëntenconsumentenbeleid. Hij heeft in diverse functies in de Nederlandse zorg gewerkt op uitvoerend- ,beleid- maar ook op bestuursniveau. Tevens is hij jarenlang raadslid geweest van de Ziekenfondsraad, het huidige CVZ. Daarnaast heeft hij diverse bestuurlijke functies binnen en buiten de zorg als bestuurslid van het LAREB, lid van de Raad van Toezicht van het PCO, bestuurslid van de Kamer van Koophandel Den Haag en voorzitter van de deelnemersraad van het PMA. Ele Visser is (co-)auteur van diverse publicaties; Wat patiënten moeten slikken (1994 NPCF) Ele Visser, Peter de Wolf In het belang van de verzekerde, Geschiedenis van de Ziekenfondsraad (1997 HIZ), Hans Blaauwbroek, Erik van der Hoeven en Ele Visser Medicijnenkompas, kernredactie Wil Toenders en Ele Visser, Uitgever Van Zuiden Communications: Cholesterol (2004); Maagklachten; Diabetes; Astma COPD (2005); Reuma; Hart- en Vaatziekten (2006). Voor meer informatie www.patientenacademie.nl

29