Kinderen met type 1 diabetes: opvang van acute situaties
K. Casteels Pediatrie U.Z. Gasthuisberg
Overzicht • Nieuwe diagnose van diabetes • Ketoacidose • Hypoglycemie
Diabetes mellitus Definitie: Een groep van metabole aandoeningen gekenmerkt door hyperglycemie. Gevolg van een defect in insuline secretie of insuline activiteit of beide.
Diabetes mellitus Diagnostische criteria voor diabetes mellitus (2 keer te bevestigen): •Symptomen van diabetes en een glycemie > 200 mg/dl. •Nuchtere (8 uur) glycemie > 126 mg/dl (normaal < 100 mg/dl). •OGTT (1,75 g/kg met max. 75 g): glycemie na 2 uur > 200 mg/dl (normaal < 140 mg/dl).
Diabetes mellitus bij kinderen Type 1 diabetes: •Vroeger IDDM , juvenile-onset diabetes. •Gevolg van een een autoimmune destructie van de β cellen. •Diverse antistoffen: ICA, IAA, anti GAD, IA-2. •Vaak andere autoimmune afwijkingen: ziekte van Graves, Hashimoto’s thyroiditis, Addison, vitiligo, pernicieuze anemie. Type 2 diabetes Andere
Praktisch Als kind met hyperglycemie: urgentie tenzij tegendeel bewezen… • Als >200 mg/dl of >140 mg/dl nuchter: diabetes – Dadelijk doorverwijzen naar kinderdiabetes centrum, ook in weekend of ‘s nachts.
• Als >100 mg/dl en < 140 mg/dl nuchter – verder onderzoek (OGTT, urine, HbA1c, antistoffen…)
• Als >140 mg/dl en < 200 mg/dl niet nuchter – verder onderzoek (OGTT, urine, HbA1c, antistoffen…)
Praktisch Als kind met hyperglycemie: nuttige bijkomende informatie: Urine: glucosurie ketonurie HbA1c: geeft idee van duur is niet goed voor diagnose
Overzicht • Nieuwe diagnose van diabetes • Ketoacidose • Hypoglycemie
GLUCAGON CORTISOL INSULIN ADRENALIN GH
Insulin is outweighed by counterregulatory hormones
Diabetische ketoacidose The scene Carbohydrate DIGESTIVE
ENZYMES
Adipose Tissue - Glucose storage, FFA release
Glucose
I G
Insulin
I
I G
G
I
G
(I)
I
I
G
Liver - Energy storage, glucose release
G
G
Pancreas - Insulin secretion
I
G
(G ) e s o Gluc
G
I G
I G
Muscle - Energy consumption (FFA > glucose)
Diabetische ketoacidose The scene Kidney: Osmotic Diuresis Pancreas - NO insulin secretion
Gluc
G) o se (
I
G
G
G G
G G G
G G
G
Liver: Glycogenolysis Gluconeogenesis
G
Diabetische ketoacidose The scene Pancreas - NO insulin secretion
Gluc
G) o se (
I
G
G
G G
G G G
Fat and livercell:
G G
G
Ketones
G
LpL TG in blood Tissuelipase TG
Glycerol +FFA
AcetylCoA carboxylase Insulin
AcetylCoA
MalonylCoA Glucagon Inhibits Carnitine Palmitoyl Transferase (CPT1) (moves FFA into mitochondria for oxidation)
KETOACIDOSIS: CPT1 and FFA move into mitochondria BUT: cannot enter citric acid cycle because pyruvaat is lacking Cfr gluconeogenesis SO: FA are used for ketogenesis
Ketoacidose •Anamnese: polyurie, polydipsie, buikpijn, coma •Klinisch onderzoek: - ernst van dehydratie: 5%: droge mucosa, verminderde huidturgor 10%: capillaire refill >3 sec, diepliggende ogen >10%: shock, zwakke pulsaties - Hyperventilatie: acidose -Bewustzijn
Denk er aan bij kind dat moe of vermagerd is….
Ketoacidose Beleid bij diabetische ketoacidose:
Infuusbeleid: •Expansie van intravasculair en extravasculair volume en herstel van de renale perfusie. •10ml/kg NaCl 0,9% over 30-60 min, eventueel te herhalen. •Nadien: deficit + onderhoud: gelijkmatig te verdelen over 48 uur.
Ketoacidose Beleid bij diabetische ketoacidose: insuline:
•Alvorens insuline te starten eerst resuscitatie en behandeling van shock. •Continu insuline infuus: 0.05-0.1 U/kg/h •Doel: een langzame daling van de glycemie : 50-75 mg/h. •Indien glycemie te snel daalt: pas infuus aan en geef extra glucose. •Indien glycemie stijgt: verhoog insuline infuus.
Ketoacidose Beleid bij diabetische ketoacidose: Kalium:
•Totaal lichaamskalium is steeds laag bij DKA. Serum kalium kan normaal, hoog of laag zijn. •Insuline therapie, correctie van de acidosis en volume expansie: daling van kalium. •Kalium wordt gestart als K< 6 mEq/l en indien goede urineproductie: 4-6 meq/kg/24 uur.
Ketoacidose Beleid bij diabetische ketoacidose: bicarbonaat: ZELDEN!!
•Mogelijke negatieve effecten: •CNS acidose •Hypokaliemie •Excessieve osmolaire belasting •Weefsel hypoxie •Blijvende acidose: onvoldoende vocht? onvoldoende insuline? sepsis? •Enkel indien verminderde hart contractiliteit bij ernstige shock.
Ketoacidose: praktisch -Ketoacidose is een urgentie: - Doorsturen voor behandeling - Indien slechte circulatie en >1uur van ziekenhuis: infuus met NaCl 0.9%. Geen insuline.
Ketoacidose Preventie van diabetische ketoacidose: •Bij ziek kind/ moe kind of vermagerd kind: denk aan diabetes en reageer snel.
•Gekende diabetes patiënt: goede opvolging, grondige educatie, extra aandacht indien ziekte (24 uurs wachtdienst).
Overzicht • Nieuwe diagnose van diabetes • Ketoacidose • Hypoglycemie
DCCT 10.0 9.5 Mean 9.0 HbA1c 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 5.5 Baseline
9.1 7.2
1y
2y
3y
Results and implications of the DCCT Retinopathy: Primary prevention group
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
76% reduction in risk
Three-step sustained progression of retinopathy
Intensive Conventional
Results and implications of the DCCT Results summary Improved control of blood glucose reduces the risk of clinically meaningful Retinopathy
76%
Nephropathy
54%
Neuropathy
60%
EDIC Epidemiology of diabetes Intervention and Complication Research Group
DCCT en EDIC Kan intensieve glycemiecontrole diabetesverwikkelingen in type 1 diabetes voorkomen?
Ja, en dit beschermend effect blijft duren, ook na deze periode van goede metabole controle.
Intensieve controle in pediatrie? Intensieve therapie
- Beter HbA1c
Meer hypoglycemies
- Minder microvasculaire complicaties
(3 keer meer)
Early-onset diabetes ?
Verschillen in verbale en non-verbale IQ, in ruimtelijk inzicht, in aandachtscore, in geheugen en leer-capaciteit. ? ? Organisch oorzaak Chronische hyperglycemie
Ernstige hypoglycemie
psychosociale facoren
Hypoglycemie • 2005: Deary et al. (UK): vroege diagnose van diabetes resulteert in stoornis cognitief functioneren en milde hersenatrofie (NMR).Organische factoren spelen dus een rol. • 2005: Jones et al. (Aust): vergelijking van kinderen (diagnose < 6jaar ) met en zonder ernstige hypoglycemie: geen verschil in cognitief functioneren (effect van chronische hypoglycemies, chronische hyperglycemies??).
Hypoglycemie • 2005: Northam (Austr): SPECT en neurospychologische testing 48 uur en 6 maanden na epileptisch insult bij hypoglycemie (3 patiënten): acute hypoglycemie heeft transiente effecten op de neurometabolieten en het functioneren van de frontale en temporale kwab en van de basale ganglia. • 2005: White et al. (USA): herhaalde ernstige hypoglycemieën resulteren in gestoord ruimtelijk geheugen, zeker als deze optreden <5 jaar. Geen effect van leeftijd bij diagnose en HbA1c.
Hypoglycemie • 1999: Matyka et al. – Nachtelijk glycemie profiel bij 29 kinderen met diabetes: • Prevalentie van asymptomatische nachtelijke hypoglycemie (< 63 mg/dl, gemiddeld tot 34 mg/dl) was 45%. • Duur : gemiddeld 270 minuten (30-630 min) • Cognitieve functie de dag erna was niet verstoord maar wel vermindering van “well being”.
Hypoglycemie • Voorkomen: – Nieuwere insuline analogen • Snelwerkende insulines: Novorapid • Zeer traagwerkende insulines: Lantus
– Insuline pomp therapie
Fysiologisch plasma insuline profiel Normal free insulin levels (Mean)
70
Meals
Insulin (mU/l)
60 50 40 30 20 10 0 0600
0900
1200
1500
1800
Time of day Adapted from Polonsky et al. 1988
2100
2400
0300
0600
Insulin (mU/l)
Profiel met Regular
70
Normal free insulin levels (Mean)
60
Simulated s.c. injected soluble human insulin + NPH
50
Meals
40 30 20 10 0 0600
0900
1200
1500
1800
2100
2400
Time of day Breakfast Adapted from Polonsky et al. 1988
Lunch
Dinner
NPH
0300
0600
Profiel met Humalog
Insulin (mU/l)
70 60
Normal free insulin levels (Mean)
50
Simulated s.c. injected Humalog/NovoRapid + NPH
40
Meals
30 20 10 0 0600
0900
1200
1500
1800
2100
2400
Time of day Breakfast Adapted from Polonsky et al. 1988
Lunch
Dinner
NPH
0300
0600
Insulin glargine (lantus) of indulin detemir (Levemir): werkt 24 uur zonder piek
(mg/kg/min)
Glucose Utilisation Rate
Hourly Mean Values Insulin Glargine (n=20)
6 5 4 3 2 1 0
NPH Insulin (n=20)
0
10 20 Time After SC Injection (hours)
30
Limitations of Multiple Daily Injections Endogenous Insulin Regular Insulin NPH Insulin Hyperglycaemia Risk
B
L D HS Time of Administration
B
B
L D HS Time of Administration
B
Basal-Bolus Insulin Therapy: Insulin Glargine and Mealtime Lispro or Aspart
B
L
D
HS
Time of Administration
Pomptherapie
Pomptherapie • Continu SC infuus van snelwerkende insuline • Extra insuline bolus voor maaltijden
Pomptherapie
Voordelen CSII • Meer fysiologische toediening van insuline (dawn). • Meer voorspelbare toediening van insuline (geen traagwerkende insuline). • Minder ernstige hypo’s (dan MDI). • Meer flexibele levensstijl.
Hypoglycemie Hypoglycemie: glycemie < 55-60 mg% Indien de patiënt bewust is : of 1 klontje suiker of 2 klontjes druivensuiker of 1 zakje suiker opgelost in water of 100 ml cola of 8 ml grenadine Indien de patiënt zich na 5 minuten nog niet beter voelt: Dezelfde handeling herhalen. Controle van de glycemie 15 min. nadien.
Hypoglycemie Hypoglycemie: glycemie < 55-60 mg% Indien de patiënt bewust is : Indien de patiënt zich beter voelt en nog lang (meer dan 30 min.) moet wachten voor de volgende maaltijd: overdag: of een halve snede brood extra of een beentje van een vitabiskoek 's nachts: of een volledige snede brood extra of een vitabiskoek
Hypoglycemie Indien de patiënt onbewust is en/of convulsies vertoont: - 1 mg GLUCAGEN I.M.(0,5 mg onder de leeftijd van 2 jaar) - of Glucose 30 % I.V. , 1 cc/kg (maximaal 4 amp), traag in te spuiten ( -> bij kinderen < 1 maand oud: Glucose 10 % I.V., 1 cc/kg)
Nota: Glucagen resulteert vaak in misselijkheid en braken.
Dank voor uw aandacht
