Kinderen met ADHD: Een verslechterde Emotieregulatie? Vera Balk

HEADER: KINDEREN MET ADHD: EEN VERSLECHTERDE EMOTIEREGULATIE?

Kinderen met ADHD: Een verslechterde Emotieregulatie?

Vera Balk

Aantal woorden literatuuroverzicht: 5967 Aantal woorden abstract: 119 Collegekaartnummer: 10182551 Naam begeleider: Anna Kuiper

2 KINDEREN MET ADHD: EEN VERSLECHTERDE EMOTIEREGULATIE?

Inhoudsopgave Abstract

3

De Rol van Emotieregulatie bij ADHD

4

De Rol van Emotieregulatie bij de Ontwikkeling van Kinderen met ADHD

7

De Rol van Emotieregulatie bij de Verschillende Subtypen van ADHD

13

De Rol van Emotieregulatie bij Adolescenten en Volwassenen met ADHD

17

Conclusie en Discussie

20

Literatuurlijst

24


Abstract Gesuggereerd werd dat kinderen met ADHD last hebben van een verslechterde emotieregulatie. Het bewijs hiervoor is echter onduidelijk, omdat verschillende onderzoeken hierover geen eenduidig beeld geven. In dit literatuuroverzicht werd daarom onderzocht welke rol emotieregulatie inneemt in de ontwikkeling van kinderen met ADHD. Allereerst bleek dat kinderen met ADHD vaak problemen vertonen met het reguleren van hun emoties. Daarnaast waren er sterke aanwijzingen dat dit voor alle subtypen gold. Tot slot kwam naar voren dat deze problemen voortduren tot en met de volwassenheid. Al met al lijkt een verslechterde emotieregulatie dus een belangrijke rol te vervullen bij kinderen, adolescenten en volwassenen met ADHD en is het belangrijk deze problemen te betrekken in de omschrijving en behandeling van deze stoornis.


De Rol van Emotieregulatie bij ADHD Concentratieproblemen, impulsiviteit en hyperactiviteit horen tot op zekere hoogte bij de normale ontwikkeling van een kind. Echter, wanneer deze gedragingen zich in extreme mate voor doen, zijn ze niet langer leeftijdsadequaat en spreken we van de stoornis ADHD (Prins & Braet, 2008). ADHD ofwel ‘Attention deficit Hyperactivity disorder’ is een ontwikkelingsstoornis die gekarakteriseerd wordt door hyperactiviteit, impulsiviteit, aandachtsproblemen en motorische rusteloosheid. Tegenwoordig worden er drie subtypen ADHD onderscheiden, namelijk het hyperactieve-impulsieve type (ADHD-HI), het aandachtstekort type (ADHD-I) en het gecombineerde type (ADHD-C) (Martel, 2009). Kinderen met ADHD-HI vallen op door hun drukke en ongeremde gedrag. Daarentegen vallen kinderen met ADHD-I op doordat zij passief, vergeetachtig en snel afgeleid zijn. Kinderen met ADHD-C laten zowel hyperactief/impulsief als ongeconcentreerd gedrag zien (Prins & Braet, 2008). ADHD gaat vaak samen met andere stoornissen als de oppositioneel opstandige gedragsstoornis, de antisociale gedragsstoornis, angst en depressie (Jarrett & Ollendick, 2008). Kinderen met deze internaliserende en externaliserende problematiek hebben gemeen dat zij problemen hebben met het reguleren van hun emoties en gedrag (Zeman, Cassano, Perry-Parrish & Stegall, 2006). Echter, kinderen met ADHD zonder een comorbide stoornis worden ook vaak gekenmerkt door een instabiele stemming (Skirrow, McLoughlin, Kuntsi & Asherson, 2009). Zo bezien lijkt het alsof er bij kinderen met ADHD sprake is van een verslechterde emotieregulatie. De essentie van emotieregulatie is de vaardigheid van het kind om zijn emoties te identificeren, te begrijpen en het integreren van emotionele informatie tijdens het reguleren van zijn gedrag dat in overeenstemming is met zijn inter- en intrapersoonlijke doelen (Zeman et al., 2006). De vaardigheid van een kind om emoties te reguleren hangt af van voorgaande


interacties met de sociale omgeving, de ontwikkelingsfase van het kind en de organisatie van emotionele systemen. Deze emotionele systemen vinden hun basis in neurale en fysiologische substraten (Zeman et al., 2006), zoals bijvoorbeeld het ‘behavioral inhibition system (BIS)’. Dit systeem, gelegen in het rechter frontale deel van de hersenen (Kasch, Rottenberg, Arnow & Gotlib, 2002), zorgt voor het inhiberen van gedrag en emoties (Hastings, Fortier, Utendale, Simard & Robaey, 2008; West, Claes & Deboutte, 2009). Het inhibitiesysteem doet dit onder andere door middel van het reguleren van een stressrespons dat wordt afgegeven als reactie op stressvolle stimuli. Wanneer dit respons op het juiste level wordt afgegeven dan weten de hersenen hoe zij een emotioneel respons zo moeten initiëren dat er adaptief met de gebeurtenis kan worden omgegaan. Als het inhibitiesysteem echter minder goed werkt dan wordt het stressrespons niet op het juiste level afgegeven en kunnen er maladaptieve emotionele reacties ontstaan (Hastings, Fortier, Utendale, Simard & Robaey). Gedacht wordt daarom dat dit systeem minder actief is bij kinderen met ADHD dan bij kinderen zonder deze stoornis (Gray, 1982, aangehaald in Hastings, Fortier, Utendale, Simard & Robaey). Uit de bovenstaande onderzoeken lijkt het alsof er een relatie bestaat tussen ADHD en een verslechterde emotieregulatie. In de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., text rev.; DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000), wordt hier echter niet over gesproken (Skirrow et al., 2009). Een verslechterde emotieregulatie kan voor emotionele problemen zorgen welke impact lijken te hebben op sociaal gedrag en relaties met andere kinderen. Zo zorgen stemmingsproblemen vaak voor verslechterde sociale uitkomsten en afwijzing door leeftijdsgenoten (Skirrow et al.), welke tevens kunnen leiden tot angst, depressie, agressie en andere vormen van psychopathologie die een normale ontwikkeling van het kind kunnen belemmeren (Zeman et al., 2006). Het is dus belangrijk inzicht te krijgen in de relatie tussen een verslechterde emotieregulatie en ADHD zodat de behandeling van ADHD hier gerichter op zou kunnen inspelen.


Still sprak in 1902 al van een connectie tussen inhibitie problemen en moeilijkheden met het controleren van emoties (Barkley, 2010). Hij observeerde onoplettende en hyperactieve kinderen en zag een hoge vorm van emotionele prikkelbaarheid bij deze kinderen. Hoewel eerdere definities van ADHD zoals de ‘hyperkinetic impulse’ stoornis deze emotionele moeilijkheden wel beschreven (Barkley, 2010) worden nu deze problemen niet erkend als centrale kenmerken van ADHD en dus niet genoemd in de versies van de DSM (Barkley, 2010). Barkley pleit er voor deze problemen wel in de beschrijving van ADHD op te nemen. Hij spreekt van emotionele impulsiviteit en de bijbehorende verslechterde emotieregulatie als belangrijk onderdeel van ADHD. Volgens Barkley (1997) leidt een verslechterde gedragsinhibitie tot secundaire problemen in vier delen van het executieve functioneren, waarbij onder andere de zelfregulatie van affect-motivatie arousal. De zelfregulatie van emotie, de vaardigheid om een eerste affectieve reactie op een gebeurtenis zo te veranderen dat het een meer overwogen, beredeneerde en bewuste reactie is, is een deel van de zelfregulatie van affect-motivatie arousal (Barkley, 1998). Gedragsinhibitie zorgt er voor dat een persoon een eerste emotionele reactie kan tegenhouden en een lopend verkeerde emotionele reactie kan stoppen zodat deze reactie meer sociaal acceptabel is (Barkley, 1998) Verschillende onderzoeken ondersteunen de theorie van Barkley. Zo vonden Shea en Fisher (1996, aangehaald in Jensen & Rosén, 2004) dat impulsieve kinderen meer negatieve emoties ervaren dan kinderen die niet impulsief waren. Daarnaast vond Eisenberg et al. (1993, aangehaald in Jensen & Rosén) dat kinderen met een lage mate van aandachtscontrole meer negatief affect vertonen. Daarentegen waren er ook onderzoeken die de theorie van Barkley tegenspraken zoals dat van Braaten en Rosén (2000, aangehaald in Jensen & Rosén). Zij onderzochten de emotionele intensiteit van de reacties van kinderen op externe onvoorziene gebeurtenissen. In dit onderzoek werden echter geen verschillen gevonden tussen kinderen met en zonder ADHD. Al met al is uit de voorgaande onderzoeken nog niet duidelijk


geworden wat de relatie is tussen een verslechterde emotieregulatie en ADHD. Daarom zal in dit literatuuroverzicht onderzocht worden wat de rol is van emotieregulatie bij de ontwikkeling van kinderen met ADHD. Aangezien bij kinderen met ADHD vaak een bepaalde mate van emotionele labiliteit wordt geobserveerd, wordt verwacht dat een verslechterde emotieregulatie een cruciale rol speelt bij kinderen met ADHD en zeker meegenomen zou moeten worden in de diagnostische omschrijving van de stoornis. Allereerst zal besproken worden in welke mate kinderen met ADHD problemen ervaren met het reguleren van hun emoties. Vervolgens zal in de tweede paragraaf besproken worden of dit ook geldt voor de verschillende subtypen van ADHD. In de theorie van Barkley (1997) leiden problemen in de inhibitie van gedrag tot secundaire problemen als een verslechterde emotieregulatie. Echter, kinderen met ADHD-I vertonen geen problemen met de inhibitie van gedrag. De vraagt rijst of kinderen met dit subtype van ADHD ook problemen ervaren met het reguleren van emoties. Dit zal in de tweede paragraaf besproken worden. Tot slot zal besproken worden in welke mate adolescenten en volwassenen met ADHD problemen ervaren met het reguleren van hun emoties. Het reguleren van emoties is nog volop in ontwikkeling in de kindertijd (Zeman et al., 2006). Het zou dus best kunnen zijn dat de relatie tussen emotieregulatie en ADHD anders is in de adolescentie en de volwassenheid dan in de kindertijd. Daarom zal in de laatste paragraaf besproken worden of dit veranderd is. De Rol van Emotieregulatie bij de Ontwikkeling van Kinderen met ADHD Uit eerdere onderzoeken is naar voren gekomen dat er veel comorbiditeit bestaat tussen ADHD en andere stoornissen waarbij er sprake is van een verslechterde emotieregulatie, namelijk zo’n 13% tot 51 % met internaliserende stoornissen en zo’n 43% tot 93% met externaliserende stoornissen (Jarret & Ollendick, 2008). Daarnaast beschreven verschillende onderzoeken zoals dat van Wender in de jaren ’70 van de vorige eeuw dat het gedrag van mensen met ADHD zonder comorbide stoornis ook gekarakteriseerd wordt door


emotionele problemen (Musser, Backs, Schmitt, Ablow, Measelle & Nigg, 2011). De vraagt rijst in hoeverre kinderen met ADHD last hebben van een verslechterde emotieregulatie en daarom zal dit in deze paragraaf worden onderzocht. Hoewel er veel comorbiditeit tussen ADHD en depressie gerapporteerd is, namelijk tot zo’n 75% (Seymour et al., 2011) en gesuggereerd wordt dat emotieregulatie hier een rol bij speelt, is hier nog onvoldoende onderzoek naar uitgevoerd. De studie van Seymour et al. (2011) heeft hier onderzoek naar gedaan. Zij onderzochten de relatie tussen ADHD en depressie en keken of emotieregulatie hierin een mediërende rol had. Emotieregulatie werd hierbij gedefinieerd als de processen die zorgen voor het initiëren, het inhiberen, het behouden en het veranderen van de vorm, de intensiteit en de duur van emotionele staten zodat deze meer sociaal acceptabel zijn en overeenkomen met het bereiken van iemand zijn individuele doelen (Eisenberg & Spinrad, 2004, aangehaald in Seymour et al.). De emotieregulatie vaardigheden werden gemeten door een vragenlijst die de ouders en de kinderen dienden in te vullen en waarbij zij op schalen konden aangeven in hoeverre bepaalde emotionele gedragingen behorend bij een slechte dan wel goede emotieregulatie op het kind van toepassing waren. De depressiesymptomen werden op zo’n zelfde manier gemeten. Uit de studie bleek dat kinderen met ADHD meer depressiesymptomen vertoonden en meer problemen lieten zien met het reguleren van hun emoties dan kinderen zonder ADHD. Daarbij bleek dat de relatie tussen ADHD en de depressiesymptomen volledig werd gemedieerd door de verslechterde emotieregulatie. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de verslechterde emotieregulatie een belangrijke rol speelt in de relatie tussen ADHD en depressie. Het onderzoek van Seymour et al. (2011) heeft de emotieregulatie van de kinderen gemeten via de rapportage van de ouders en de kinderen. Echter uit de studie bleek dat er sprake was van informantendiscrepantie. De kinderen rapporteerden niet dezelfde mate van verslechterde emotieregulatie als de ouders. Hierdoor zijn de resultaten moeilijk te


interpreteren. Het is daarom van belang om emotieregulatie te meten met andere methodes zoals een observationele taak of gedragstaak. Daarnaast is in het onderzoek slechts gekeken naar de rol van emotieregulatie in de relatie tussen ADHD en internaliserende problematiek, maar niet naar de relatie tussen ADHD en externaliserende problematiek. Echter, internaliserende en externaliserende problemen zijn twee uiterste op een continuüm betreft het reguleren van emoties. Zo hebben kinderen met internaliserende problematiek last van het teveel reguleren van hun emoties terwijl kinderen met externaliserende problematiek last hebben van het te weinig reguleren van hun emoties (Prins & Braet, 2008). De vraagt rijst in welke mate een verslechterde emotieregulatie ook een rol speelt tussen ADHD en een comorbide externaliserende stoornis. In de studie van Melnick en Hinshaw (2000) is gekeken naar deze relatie en is emotieregulatie gemeten via een andere methode. Melnick en Hinshaw (2000) onderzochten de emotieregulatie bij kinderen met ADHD en agressieve symptomen. Zij definieerde emotieregulatie als de vaardigheid om eerste emotionele reacties te inhiberen en zo te coördineren dat deze in overeenstemming zijn met de doelen van het individu. Deze vaardigheid werd gemeten door de emotionele reacties van de kinderen te observeren en te scoren tijdens het uitvoeren van een frustrerende taak waarbij zij legoblokjes in elkaar moesten zetten en er steeds één blokje miste. De agressieve symptomen werden gemeten door de kinderen te observeren in de klas. Uit de studie bleek dat kinderen met ADHD en een hoge mate van agressie een minder constructief patroon van emotieregulatie lieten zien dan kinderen met ADHD en een lage mate van agressie en kinderen zonder ADHD en zonder agressie. De kinderen met ADHD en een hoge mate van agressie lieten namelijk heftigere emotionele reacties zien welke ervoor zorgden dat zij de taak niet meer konden oplossen. De kinderen met ADHD en een lage mate van agressie lieten geen verslechterde emotieregulatie zien. Hieruit kan geconcludeerd worden dat een verslechterde emotieregulatie een belangrijke rol speelt in de relatie tussen ADHD en


externaliserende problematiek. Uit het onderzoek van Melnick en Hinshaw (2000) lijkt naar voren te komen dat de groep kinderen met ADHD zonder comorbide stoornis geen problemen vertonen in het reguleren van hun emoties. Er is in het onderzoek echter geen gebruik gemaakt van een controlegroep met kinderen die alleen agressief zijn en geen ADHD symptomen vertonen. Hierdoor kunnen er geen conclusies getrokken worden over of de problemen met het reguleren van emoties betrekking hebben op de agressie symptomen an sich of slechts in combinatie met ADHD. Uit de bovenstaande onderzoeken is nog niet duidelijk geworden of kinderen met ADHD zonder comorbide stoornis eveneens last hebben van problemen met het reguleren van hun emoties en daarom zal het onderzoek van Jensen en Rosén (2004) hier verder op in gaan. Jensen en Rosén (2004) onderzochten of kinderen met ADHD meer emotionele reactiviteit vertonen dan kinderen zonder ADHD. Volgens Barkley (1997) vertonen kinderen met ADHD meer emotionele reactiviteit omdat zij moeite zouden hebben met het inhiberen van originele emotionele responsen op een gebeurtenis. Daarmee brengt Barkley emotionele reactiviteit in verband met emotieregulatie waarbij er sprake is van het inhiberen van originele emotionele responsen. De emotionele reactiviteit werd gemeten via vragenlijsten die de moeder diende in te vullen. De moeder diende aan te geven in welke mate bepaalde reacties op emotionele gebeurtenissen voorkwamen bij hun kind en hoe intens de reacties van het kind op bepaalde emotionele gebeurtenissen zouden zijn. Uit de resultaten bleek dat kinderen met ADHD inderdaad meer emotioneel reactief gescoord werden door hun moeder dan kinderen zonder ADHD. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er bij kinderen met ADHD sprake lijkt te zijn van een verslechterde emotieregulatie. Het bovenstaande onderzoek maakt wederom gebruik van de rapportage van ouders bij het meten van de emotieregulatie van het kind. Resultaten kunnen hierdoor de mening van


ouders reflecteren en eventueel niet de werkelijke mate van emotionele reactiviteit van deze kinderen. Het is daarom noodzakelijk emotieregulatie te meten met een andere methode die meer betrouwbaar is. Daarnaast wordt er in de theorie van Barkley (1997) gesproken over de problemen met het inhiberen van emotionele responsen die leiden tot meer emotionele reactiviteit. Hoewel deze relatie steeds wordt aangenomen, is dit in de bovenstaande onderzoeken niet onderzocht. De studie van Walcott en Landau (2004) zal hier verder over uitweiden. Zij onderzochten de relatie tussen disinhibitie en emotieregulatie. Dit deden zij door de gedragsinhibitie van de kinderen te meten met een stop-taak voor en na een frustrerende competitie met leeftijdsgenoten. De emotieregulatie werd gemeten door de emotionele reacties te observeren en te scoren bij deze competitie. De helft van de kinderen kreeg de instructie hun emoties te verbergen wanneer zij gefrustreerd raakten en de andere helft van de kinderen kreeg deze instructie niet. Uit de resultaten kwam naar voren dat kinderen die meer impulsief waren en ADHD hadden meer moeite hadden met het inhiberen van hun gedrag en ook minder effectief waren in het reguleren van hun emoties dan kinderen zonder ADHD. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er inderdaad een relatie is tussen disinhibitie en een slechtere emotieregulatie bij kinderen met ADHD. Emotieregulatie bestaat uit verschillende componenten (Walcott & Landau, 2004). Zo zijn in de bovenstaande onderzoeken de emotionele reactiviteit en de regulatie van affect al naar voren gekomen. Echter, emotieregulatie heeft ook te maken met het identificeren en het begrijpen van emoties om met die informatie gedrag te reguleren (Zeman et al., 2006). Hierover is niet gesproken in de bovenstaande onderzoeken. De vraagt rijst of de herkenning van emoties bij kinderen met ADHD eveneens slechter is dan bij kinderen zonder ADHD. Da Fonseca, Seguier, Santos, Poinso en Deruelle (2008) onderzochten de verwerking van emoties bij kinderen met ADHD door te kijken naar de herkenning van emoties van


gezichten en op basis van contextuele cues. De herkenning van de emoties werd gemeten door een taak waarbij aan de hand van een gezicht bepaald moest worden welke emotie dat gezicht vertoonde en een taak waarbij aan de hand een situatie bepaald moest worden welke emotie de persoon in die situatie zou hebben. Uit de resultaten bleek dat kinderen met ADHD zowel minder accuraat waren in het herkennen van emoties aan de hand van gezichten als aan de hand van contextuele cues dan kinderen zonder ADHD. Hieruit kan geconcludeerd worden dat kinderen met ADHD problemen vertonen met het verwerken van emoties. Uit de bovenstaande onderzoeken komt naar voren dat een verslechterde emotieregulatie een belangrijke rol speelt bij ADHD. Zo kwam uit de eerste twee onderzoeken naar voren dat emotieregulatie een mediërende rol speelt tussen ADHD en de comorbide stoornis depressie en agressie. De vraag bleef of een verslechterde emotieregulatie ook een belangrijke rol speelt bij ADHD zonder comorbide stoornis. Uit het onderzoek van Jensen en Rosén (2004) bleek dat dit inderdaad het geval is. Daarnaast bleek uit het onderzoek van Walcott en Landau (2004) dat problemen met het reguleren van emoties te maken hebben met problemen in de inhibitie hiervan. Dit ondersteunt de theorie van Barkley (1997) dat de inhibitieproblemen die kinderen met ADHD ervaren zorgen voor problemen met emotieregulatie. Emotieregulatie is een multimodaal construct (Gratz & Roemer, 2004, aangehaald in Mitchell et al., 2012) en ook het herkennen van emoties is een onderdeel van daarvan (Zeman et al., 2006). In het laatste onderzoek van Da Fonseca et al. (2008) bleek dat kinderen met ADHD hier moeite mee hebben. Al met al kan uit deze paragraaf geconcludeerd worden dat kinderen met ADHD problemen hebben met verschillende onderdelen van emotieregulatie en dat een verslechterde emotieregulatie dus een belangrijke rol lijkt te vervullen in de beschrijving van ADHD. Deze conclusie ondersteunt de theorie van Barkley (2010). In deze paragraaf is echter nog geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende subtypen van ADHD. Dit zal in de volgende paragraaf aan bod komen.


De Rol van Emotieregulatie bij de Verschillende Subtypen van ADHD Binnen de stoornis ADHD onderscheid men drie verschillende subtypen, namelijk het hyperactieve-impulsieve type, het aandachtstekort type en het gecombineerde type waarbij er zowel sprake is van hyperactiviteit/impulsiviteit als aandachtstekort (Martel, 2009). Volgens Barkley (1997) leiden problemen in de inhibitie van gedrag tot secundaire problemen als een verslechterde emotieregulatie. Walcott en Landau (2004) vonden inderdaad dat kinderen die impulsief waren een minder effectieve emotieregulatie lieten zien dan kinderen die dit niet waren. Echter, kinderen met ADHD-I laten geen problemen zien in de inhibitie van hun gedrag. Vandaar dat het nog onduidelijk is of deze kinderen ook problemen vertonen met het reguleren van hun emoties. Daarom wordt in deze paragraaf gekeken in welke mate er sprake is van een verslechterde emotieregulatie bij kinderen met de verschillende subtypen van ADHD. Uit de vorige paragraaf is naar voren gekomen dat ADHD vaak samen voorkomt met depressie en dat een verslechterde emotieregulatie hier een mediërende rol bij speelt (Seymour et al., 2011). In dat onderzoek is echter geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende subtypen van ADHD. Het is dan ook niet duidelijk of deze relatie tussen ADHD en depressie stand houdt voor alle drie de subtypen. Power, Costigan, Eiraldi en Leff (2004) onderzochten de verschillen in de mate van internaliserende problematiek tussen kinderen met ADHD-C en ADHD-I. De mate van angst en depressie werden gemeten door een gestructureerde vragenlijst die werd ingevuld door zowel de ouders als de kinderen. Uit de resultaten bleek dat kinderen met ADHD-I en kinderen met ADHD-C niet verschilde op de mate van angstproblematiek. De kinderen bleken wel te verschillen met betrekking tot de depressiesymptomen, maar wanneer gecontroleerd werd voor de mate van externaliserende problematiek viel dit verschil weg. Hiervoor werd gecontroleerd vanwege de hoge comorbiditeit tussen depressie en externaliserende problematiek (Loeber, Burke, Lahey,


Winters & Zera, 2000, aangehaald in Power et al., 2004). Beide groepen hadden wel een hogere mate van internaliserende problematiek dan kinderen zonder ADHD. Hieruit kan geconcludeerd worden dat kinderen met ADHD-I niet meer of minder last hebben van internaliserende problematiek dan kinderen met ADHD-C. Het lijkt er dus op dat kinderen met ADHD-I ook problemen vertonen met het reguleren van hun emoties. Hoewel gesuggereerd wordt dat ADHD bestaat uit drie verschillende subtypen is er in het bovenstaande onderzoek alleen een onderscheid gemaakt tussen ADHD-C en ADHD-I. Het is nog niet duidelijk of kinderen met ADHD-HI verschillen van de bovenstaande subtypen. Dit onderscheid wordt wel gemaakt in de studie van Lee (2011). Lee (2011) onderzocht de relatie tussen ADHD en internaliserende symptomen bij kinderen met de drie verschillende subtypen van ADHD. De mate van angst en depressie werd gemeten via een vragenlijst die de kinderen in dienden te vullen. Uit de resultaten kwam wederom naar voren dat kinderen met ADHD, ongeacht het subtype, meer internaliserende problematiek vertoonden dan kinderen zonder ADHD. Tevens bleek dat evenals in de studie van Power et al. (2004) kinderen met de drie verschillende subtypen niet verschilden in de mate van angst die zij vertoonden. Echter, kinderen met ADHD-I vertoonden wel meer depressiesymptomen dan kinderen met ADHD-C en ADHD-HI. Hieruit kan wederom geconcludeerd worden dat kinderen met ADHD-I problemen vertonen in het reguleren van hun emoties. In de bovenstaande onderzoeken is gekeken naar ADHD in combinatie met een internaliserende stoornis zoals angst en depressie. Er is echter nog niet gekeken naar ADHD zonder comorbide stoornis. Het is niet duidelijk hoe de problemen met het reguleren van emoties een rol speelt bij kinderen met verschillende subtypen van ADHD zonder een comorbide stoornis. Wheeler Maedgen en Carlson (2000) onderzochten de emotieregulatie van kinderen


met ADHD-I en ADHD-C. Zij onderzochten de emotieregulatie van de kinderen door hun emotionele reacties te observeren op een frustrerende gebeurtenis. De kinderen kregen de taak tien beloningen te ordenen op welke zij het liefste wilden hebben. Vervolgens moesten de kinderen een aantal vragenlijsten invullen en kregen zij de beloning welke ze het minst graag wilden hebben. Zij moesten hierna tevens aangeven hoe zij zich voelden. Uit de resultaten bleek dat kinderen met ADHD-C meer intense emoties vertoonden en vaker emoties vertoonden die niet parallel liepen met de situatie dan kinderen met ADHD-I en kinderen zonder ADHD. Zij hadden dus meer moeite met het stoppen van een lopend emotioneel respons, wat indicatief is voor problemen met het reguleren van emoties (Barkley, 1998). Daarnaast bleek uit de vragenlijst dat deze kinderen wel probeerden hun emoties te reguleren, maar bleek uit de observatie dat deze pogingen minder effectief waren. Kinderen met ADHDI vertoonden geen problemen met het reguleren van hun emoties. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er verschillen zijn in de problemen met het reguleren van emoties tussen kinderen met de verschillende subtypen van ADHD. Uit de onderzoeken die besproken zijn is niet duidelijk geworden welk mechanisme ten grondslag ligt aan de emotieregulatie problemen bij kinderen met ADHD. De vaardigheid van een kind om emoties te reguleren hangt bijvoorbeeld af van de organisatie van emotiesystemen. Deze systemen vinden hun basis in zowel neurale als fysiologische substraten (Zeman et al., 2006). Gesuggereerd wordt dat kinderen met ADHD verstoringen hebben in het functioneren van het inhibitiesysteem (BIS) in de hersenen welke gedrag en emoties inhibeert door middel van onder andere het reguleren van het stressrespons (West, Claes & Deboutte, 2009). Kinderen met ADHD-I ervaren geen inhibitieproblemen. De vraagt rijst of er bij deze kinderen dan wel sprake is van het disfunctioneren van het inhibitiesysteem wat zorgt voor het minder goed reguleren van het stressrespons. Hastings et al. (2008) onderzochten het stressrespons op een stressvolle gebeurtenis


tussen kinderen met de verschillende subtypen van ADHD door het hormoon te meten wat afgegeven wordt na zo’n gebeurtenis. Uit de resultaten bleek dat kinderen met verschillende subtypen van ADHD geen verschillen vertoonden in hun stressrespons. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de eventuele verstoring in het functioneren van het inhibitiesysteem met betrekking tot het reguleren van emoties bij kinderen met ADHD niet verschilt tussen de verschillende subtypen van ADHD. In het onderzoek van Hastings et al. (2008) wordt echter niet vergeleken met een controlegroep van kinderen zonder ADHD. Hierdoor kunnen geen uitspraken gedaan worden of er bij kinderen met ADHD überhaupt sprake is van een verstoring in het functioneren van het inhibitiesysteem. Het is niet duidelijk geworden wat het onderliggende mechanisme van een verslechterde emotieregulatie is bij kinderen met ADHD. West, Claes en Deboutte (2009) onderzochten dit door te kijken naar het verschil in stressrespons op een stressvolle gebeurtenis tussen kinderen met ADHD-I, kinderen met ADHD-C en kinderen zonder ADHD. Het stressrespons werd bepaald door het hormoon te meten wat afgegeven wordt na zo’n gebeurtenis. Uit de resultaten bleek dat kinderen met ADHD-I een hoger stressrespons vertoonden na een stressvolle gebeurtenis dan kinderen met ADHD-C en kinderen zonder ADHD. Tevens vertoonden kinderen met ADHD-C een lager stressrespons na een stressvolle gebeurtenis dan kinderen zonder ADHD. In tegenstelling tot de vorige studie lijken kinderen met de verschillende subtypen van ADHD wel te verschillen in het disfunctioneren van het inhibitiesysteem, maar op hun eigen manier. Uit de paragraaf kan geen eenduidige conclusie getrokken worden of kinderen met ADHD-I ook emotieregulatie problemen ervaren. Toch lijken hier sterke aanwijzingen voor te zijn. Zo bleek uit het eerste onderzoek dat deze kinderen ook depressiesymptomen lieten zien. Uit het tweede onderzoek bleek zelfs dat kinderen met ADHD-I meer depressiesymptomen lieten zien dan kinderen met de andere subtypen. Uit de studie van Wheeler Maedgen en


Carlson (2000) bleek echter dat kinderen met ADHD-I geen problemen ervoeren met het reguleren van hun emoties. Dit is opmerkelijk gezien het feit dat deze kinderen wel meer depressiesymptomen lieten zien. Tot slot werd gesuggereerd dat de problemen met het reguleren van emoties in kinderen met ADHD te maken hebben met verlaagde activiteit in het inhibitiecentrum van de hersenen dat zorgt voor een verlaagd stressrespons. Met betrekking tot dit functioneren vonden Hastings et al. (2008) geen verschillen tussen de subtypen van ADHD, terwijl West, Claes en Deboutte (2009) dit wel vonden. Zij vonden bij kinderen met zowel ADHD-I als ADHD-C een disfunctioneren in de afgifte van het stressrespons terwijl gesuggereerd werd dat dit vanwege de verlaagde activiteit van het inhibitiesysteem in de hersenen alleen gold voor kinderen met ADHD-C. Uit dit disfunctioneren zou geconcludeerd kunnen worden dat kinderen met ADHD-I problemen ervaren in het reguleren van hun emoties. In deze paragraaf is echter nog niet aan bod gekomen hoe deze eventuele problemen met het reguleren van emoties verlopen in de adolescentie en de volwassenheid. Dit zal in de volgende paragraaf besproken worden. De Rol van Emotieregulatie bij Adolescenten en Volwassenen met ADHD Het reguleren van emoties is nog in ontwikkeling in de kindertijd en de adolescentie (Zeman et al., 2006). Dit heeft te maken met het feit dat de hersengebieden die zorgen voor het reguleren van emoties, zoals de prefrontale cortex nog niet uitontwikkeld zijn (Calkins & Bell, 2010). Hierdoor is het mogelijk dat de problemen met het reguleren van emoties bij mensen met ADHD anders zijn in de kindertijd dan in de adolescentie en de volwassenheid of dat deze zelfs verdwenen zijn. Daarom wordt in deze paragraaf gekeken naar de relatie tussen een verslechterde emotieregulatie en ADHD bij adolescenten en volwassenen. Zo onderzochten Sobanski et al. (2010) de aanwezigheid van emotionele labiliteit in adolescenten, welke gekenmerkt wordt door onvoorspelbare stemmingswisselingen, driftbuien, huilbuien en een lage frustratietolerantie (Barkley, 1997). De mate van de


emotionele labiliteit werd gemeten door een vragenlijst die de ouders en de leerkracht dienden in te vullen. Uit de resultaten bleek dat de mate van emotionele labiliteit samenhing met de mate van ADHD symptomen, waarvan voornamelijk de hyperactieve en impulsieve symptomen. De emotionele symptomen konden hierdoor niet volledig verklaard worden. Uit de studie kan geconcludeerd worden dat emotionele labiliteit een frequent probleem is bij adolescenten met ADHD en dat de mate van ADHD symptomen voorspellend is voor de mate van problemen met het reguleren van emoties, maar dat dit niet alomvattend is. Uit het onderzoek van Sobanski et al. (2010) blijkt dat adolescenten met ADHD ook emotieregulatie problemen ervaren. Hieruit kwam tevens naar voren dat deze problemen niet volledig verklaard kunnen worden door de problemen met inhiberen van emoties, welke Barkley (1997) als verklaring geeft voor de verslechterde emotieregulatie. De vraag die Posner, Maia, Fair, Peterson, Sonuga-Barke en Nagel (2011) daarom stellen is of emotionele labiliteit een secundair symptoom is en voortkomt uit de problemen met cognitieve controle of dat het voorkomt uit problemen met het verwerken van de emotionele stimuli zelf. Daarom zochten zij bij adolescenten met en zonder ADHD naar de neurale substraten behorend bij emotionele labiliteit apart van de substraten behorend bij cognitieve controle door te kijken naar de neurale activiteit tijdens taken die cognitieve controle en emotionele verwerking maten. Uit de resultaten bleek dat wanneer er gecontroleerd was voor de verschillen in cognitieve controle de adolescenten met ADHD vergeleken met adolescenten zonder ADHD atypische activiteit liet zien in de mediale prefrontale cortex welke geassocieerd wordt met emotionele labiliteit. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de neurale substraten onderliggend aan emotionele labiliteit apart zijn van de substraten die onderliggend zijn aan de problemen met de inhibitiecontrole. Emotionele labiliteit is dus niet slechts een secundair symptoom van de problemen met inhibitie, maar vindt zijn oorsprong tevens in problemen met het verwerken van emotionele


stimuli. Uit de bovenstaande onderzoeken is gebleken dat adolescenten met ADHD problemen vertonen met het reguleren van hun emoties. De hersengebieden die zorgen voor het reguleren van emoties zijn echter pas rond de volwassenheid uitontwikkeld (Calkins & Bell, 2010). De vraag blijft of de problemen met het reguleren van de emoties nog bestaan in de volwassenheid. In het onderzoek van Young en Gudjonsson (2006) is daarom onderzocht of volwassenen met ADHD ook te maken hebben met emotionele problemen. Zij onderzochten dit door te kijken naar de relatie tussen ADHD en comorbide problematiek als angst, depressie en antisociaal gedrag bij volwassenen met en zonder ADHD. Uit het onderzoek kwam naar voren dat volwassenen met ADHD hoger scoorden op de metingen van angst, depressie en antisociaal gedrag dan de volwassenen zonder ADHD. Hieruit kan geconcludeerd worden dat volwassenen met ADHD emotionele problemen laten zien en dat deze dus niet slechts voorkomen in de kindertijd en de adolescentie. In dit onderzoek is nog niet naar voren gekomen welke plaats een verslechterde emotieregulatie inneemt in de relatie tussen ADHD en emotionele problemen. Het onderzoek van Reimherr et al. (2005) onderzocht daarom de emotieregulatie bij volwassen met ADHD door een vragenlijst af te nemen naar het humeur, emotionele labiliteit en emotionele reactiviteit. Tevens onderzochten zij of de problemen met het reguleren van emoties samenhingen met een angst en depressie diagnose of dat de problemen ook zonder deze diagnoses voorkwamen. Uit de resultaten bleek dat een groot deel van de volwassenen problemen ondervonden met het reguleren van hun emoties. Daarnaast bleek dat de problemen voorkwamen in de afwezigheid van een angst of depressie diagnose. Problemen met het reguleren van emoties komen dus ook voor in de volwassenheid met ADHD. Uit deze paragraaf komt naar voren dat de problemen met het reguleren van emoties


van mensen met ADHD niet toegeschreven kunnen worden aan het nog ontwikkelende brein in de kindertijd, omdat deze regulatieproblemen ook voorkomen in de adolescentie en de volwassenheid. Zo bleek uit het eerste onderzoek van Sobanski et al. (2010) dat emotionele labiliteit aanwezig is in de adolescentie en bleek uit het onderzoek van Posner et al. (2011) dat deze problemen niet slechts voortkwamen uit de problemen met de cognitieve controle en dus de inhibitieproblematiek, maar ook met het verwerken van de emoties an sich. Young en Gudjonsson (2006) bevestigden dat de emotionele problematiek ook aanwezig was bij volwassen met ADHD en Reimherr et al. (2005) vonden dat deze problematiek geassocieerd werd met problemen in het reguleren van emoties, maar dat de verslechterde emotieregulatie ook voorkwam bij volwassenen met ADHD zonder comorbide problematiek. Al met al kan geconcludeerd worden dat de problemen met het reguleren van emoties bij mensen met ADHD voortduren tot en met de volwassenheid.

Conclusie en Discussie Uit dit literatuuroverzicht is naar voren gekomen dat problemen met het reguleren van emoties vaak voorkomt bij kinderen, adolescenten en volwassenen met ADHD en dat deze problemen een belangrijke rol aannemen in de beschrijving van deze stoornis. Zo bleek uit de eerste paragraaf dat kinderen met ADHD zonder comorbide stoornis vaak problemen lieten zien met het reguleren van hun emoties. Tevens leken de problemen met het reguleren van emoties voort te komen uit problemen met het inhiberen van gedrag. Dit ondersteunt de theorie van Barkley (1997) welke inhibitieproblematiek in verband brengt met de verslechterde emotieregulatie van kinderen met ADHD. Uit de tweede paragraaf leek echter naar voren te komen dat kinderen met ADHD-I ook emotionele problemen lieten zien. Deze kinderen laten echter geen problemen zien met het inhiberen van gedrag. Het lijkt er dus op dat de problemen met het reguleren van emoties niet slechts veroorzaakt worden door


inhibitieproblemen. Uit de derde paragraaf kon tot slot geconcludeerd worden dat de problemen met het reguleren van emoties niet slechts te maken hadden met het nog ontwikkelende brein van kinderen, maar bleek dat deze problemen voortduren tot en met de volwassenheid. Hoewel de verslechterde emotieregulatie dus een veel voorkomend probleem lijkt te zijn bij mensen met ADHD is de oorzaak van deze problematiek nog niet verhelderd in dit literatuuroverzicht. Barkley (1997) beschreef in zijn theorie dat de problemen met het reguleren van emoties te maken hebben met de problemen in het inhiberen van gedrag. Deze zorgen er voor dat kinderen met ADHD een eerste emotionele reactie niet kunnen vertragen en veranderen waardoor het respons emotioneel en niet rationeel is. Het onderzoek van Walcott en Landau (2004) bevestigde deze theorie. Zij vonden dat kinderen die impulsief waren meer emotieregulatie problemen lieten zien dan kinderen die dit niet waren. Echter, bleek dat kinderen met ADHD-I ook emotionele problemen lieten zien (Lee, 2011; West, Claes & Deboutte, 2009). Dit is opvallend gezien het feit dat deze kinderen geen problemen vertonen met het inhiberen van hun gedrag. Het lijkt er dus op dat de problemen met het reguleren van emoties niet slechts te maken hebben met de inhibitieproblematiek die Barkley (1997) beschrijft. Dit wordt bevestigd door het onderzoek van Posner et al. (2011) welke vindt dat emotionele disregulatie niet slechts een secundair symptoom van de problemen met inhibitie is, maar ook andere oorzaken heeft welke verder onderzocht dienen te worden. De vraag rijst waarom veel onderzoeken zoals dat van Wheeler Maedgen en Carlson (2000) concluderen dat kinderen met ADHD-I geen problemen vertonen met het reguleren van hun emoties terwijl andere onderzoeken wel veel depressiesymptomen zien bij deze kinderen (Lee, 2011). Een verklaring hiervoor ligt mogelijk in de begripsomschrijving van emotieregulatie die vaak gebruikt wordt in deze onderzoeken. Zo beschrijft men in deze onderzoeken emotieregulatie als het veranderen van een originele affectieve reactie naar een


meer overwogen, beredeneerde en bewuste reactie (Barkley, 1998). Hieruit kan men afleiden dat problemen met het reguleren van emoties te maken hebben met verliezen van controle door inhibitieproblemen. Wanneer men deze beschrijving hanteert kan men inderdaad stellen dat kinderen met ADHD-I hier geen last van hebben omdat zij geen problemen ervaren met het inhiberen van hun gedrag. Echter, kinderen met ADHD-I lijken juist het tegenovergestelde te ervaren, namelijk het teveel reguleren van hun emoties. Dit komt naar voren in de depressie en angst symptomen die vaak worden gerapporteerd bij deze kinderen (Lee, 2011). Zo beschrijven Eisenberg en Fabes (1992, aangehaald in Carlson & Wang, 2007) drie soorten zelfregulatie bij kinderen, namelijk ongecontroleerde kinderen welke impulsief zijn, sterk geïnhibeerde kinderen vaak angstige kinderen welke een hoge mate van zelfcontrole hebben, maar waaraan de flexibiliteit ontbreekt en kinderen die een optimale mate van zelfregulatie hebben. De sterk geïnhibeerde kinderen vertonen dus problemen met het reguleren van hun emoties, maar deze zijn van een andere vorm dan bij de kinderen die impulsief zijn. Veel onderzoeken houden hier echter geen rekening mee en bekijken alleen de inhibitieproblemen bij het reguleren van emoties. Hierdoor lijkt het alsof kinderen met ADHD- I geen problemen ervaren met het reguleren van emoties, terwijl deze er misschien wel zijn. Het is belangrijk te benadrukken dat problemen met het reguleren van emoties tweeledig kunnen zijn, namelijk het te weinig reguleren en het teveel reguleren van emoties. Aangeraden wordt om deze problematiek te betrekken in de begripsomschrijving van emotieregulatie zodat men deze problematiek bij de sterk geïnhibeerde kinderen erkend en eventueel behandeld. Al met al lijkt het er op te wijzen dat kinderen met ADHD problemen vertonen in het reguleren van hun emoties. Gezien de gevolgen hiervan voor de sociale relaties van deze kinderen, is het belangrijk om in de behandeling van ADHD rekening te houden met deze problematiek (Skirrow et al., 2009). Zo zou men in een behandeling voor ADHD kunnen


leren hoe deze kinderen met hun emoties moeten omgaan. Het is aan te raden om te onderzoeken welke behandelmogelijkheden hiervoor zijn.


Literatuurlijst American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author. Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin, 121, 65. Barkley, R. A. (1998). Attention-deficit/hyperactivity disorder. Guilford Press. Barkley, R. A., (2010). Why emotional impulsiveness should be a central feature of ADHD. The ADHD Report, 18, 1-5. Calkins, S.D., & Bell, M.A. (2010). Child development: At the intersection of emotion and cognition. Washington DC: American Psychological Association. Da Fonseca, D., Seguier, V., Santos, A., Poinso, F., & Deruelle, C. (2009). Emotion understanding in children with ADHD. Child Psychiatry and Human Development, 40, 111-121. Hastings, P. D., Fortier, I., Utendale, W. T., Simard, L. R., & Robaey, P. (2009). Adrenocortical functioning in boys with attention-deficit/hyperactivity disorder: Examining subtypes of ADHD and associated comorbid conditions. Journal of Abnormal Child Psychology, 37, 565-578. Jarrett, M. A., & Ollendick, T. H. (2008). A conceptual review of the comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder and anxiety: Implications for future research and practice. Clinical Psychology Review, 28, 1266-1280. Jensen, S. A., & Rosen, L. A. (2004). Emotional reactivity in children with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Journal of Attention Disorders, 8, 53-61. Kasch, K. L., Rottenberg, J., Arnow, B. A., & Gotlib, I. H. (2002). Behavioral activation and inhibition systems and the severity and course of depression. Journal of Abnormal Psychology, 111, 589-597. Lee, M. K. M., (2011). The relationship between internalizing symptoms andAttention Deficit/Hyperactivity Disorder symptoms: A study of Chinese primary students in Hong Kong. Martel, M. M. (2009). Research Review: A new perspective on attention‐deficit/hyperactivity disorder: emotion dysregulation and trait models. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 1042-1051. Melnick, S. M., & Hinshaw, S. P. (2000). Emotion regulation and parenting in AD/HD and comparison boys: Linkages with social behaviors and peer preference. Journal of Abnormal Child Psychology, 28, 73-86.


Musser, E. D., Backs, R. W., Schmitt, C. F., Ablow, J. C., Measelle, J. R., & Nigg, J. T. (2011). Emotion regulation via the autonomic nervous system in children with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Journal of Abnormal Child Psychology, 39, 841-852. Posner, J., Maia, T. V., Fair, D., Peterson, B. S., Sonuga-Barke, E. J., & Nagel, B. J. (2011). The attenuation of dysfunctional emotional processing with stimulant medication: An fMRI study of adolescents with ADHD. Psychiatry Research: Neuroimaging, 193, 151-160. Power, T. J., Costigan, T. E., Eiraldi, R. B., & Leff, S. S. (2004). Variations in anxiety and depression as a function of ADHD subtypes defined by DSM-IV: Do subtype differences exist or not?. Journal of Abnormal Child Psychology, 32, 27-37. Prins, P., & Braet C. (2008). Handboek klinische ontwikkelingspsychologie: Over aanleg, omgeving en verandering. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Reimherr, F. W., Marchant, B. K., Strong, R. E., Hedges, D. W., Adler, L., Spencer, West, S. A., & Soni, P. (2005). Emotional dysregulation in adult ADHD and response to atomoxetine. Biological Psychiatry, 58, 125-131. Seymour, K. E., Chronis-Tuscano, A., Halldorsdottir, T., Stupica, B., Owens, K., & Sacks, T. (2012). Emotion regulation mediates the relationship between ADHD and depressive symptoms in youth. Journal of Abnormal Child Psychology, 40, 595-606. Sobanski, E., Banaschewski, T., Asherson, P., Buitelaar, J., Chen, W., Franke, Holtmann, M., Krumm, B., Sergeant, J., Sonuga-Barke, E., Stringaris, A., Taylor, E., Anney, R., Ebstein, R. P., Gill, M., Miranda, A., Mulas, F., Oades, R. D., Roeyers, H., Rothenberger, A., Steinhausen, H., & Faraone, S.V. (2010). Emotional lability in children and adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD): clinical correlates and familial prevalence. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51, 915-923. Skirrow, C., McLoughlin, G., Kuntsi, J., & Asherson, P. (2009). Behavioral, neurocognitive and treatment overlap between attention-deficit/hyperactivity disorder and mood instability. Expert Rev. Neurother, 9, 489-503. van West, D., Claes, S., & Deboutte, D. (2009). Differences in hypothalamic–pituitary– adrenal axis functioning among children with ADHD predominantly inattentive and combined types. European Child & Adolescent Psychiatry, 18, 543-553. Walcott, C. M., & Landau, S. (2004). The relation between disinhibition and emotion regulation in boys with attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33, 772-782. Wheeler Maedgen, J., & Carlson, C. L. (2000). Social functioning and emotional regulation in the attention deficit hyperactivity disorder subtypes. Journal of Clinical Child Psychology, 29, 30-42.


Young, S., & Gudjonsson, G. H. (2006). ADHD symptomatology and its relationship with emotional, social and delinquency problems. Psychology, Crime & Law, 12, 463471. Zeman, J., Cassano, M., Perry-Parrish, C., & Stegall, S. (2006). Emotion regulation in children and adolescents. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 27, 155168.

Kinderen met ADHD: Een verslechterde Emotieregulatie? Vera Balk

Recommend Documents