Kinderbijslagfonds UCM Aanspreekpunt: ga naar www.kbfucm.be
[email protected]
Aanvraag om een adoptiepremie – Model Eter
Het formulier op de volgende bladzijden gebruikt u om als werknemer een adoptiepremie aan te vragen. Wie werknemer, invalide of gepensioneerd is, blijft voor de kinderbijslagwet uiteraard werknemer. De aanvrager kan de adoptant (m/v) zelf of diens ( huwelijks)partner zijn.
Voorwaarden?
Voor een adoptie in België moet bij de rechtbank een verzoekschrift om adoptie ingediend zijn. Voor een adoptie in het buitenland: moet in het buitenland een adoptieakte ondertekend zijn moet de Belgische rechtbank de geschiktheid tot adoptie vastgesteld hebben als het gaat om een minderjarig kind. Voor een meerderjarig kind volstaat de buitenlandse adoptieakte. Het kind moet tot het gezin van de adoptant in België behoren. Als het kind ouder is dan 18 jaar moet het nog studeren, met een leercontract werken of ingeschreven zijn als werkzoekende. En ook voor gehandicapte kinderen tot 21 jaar kan één enkele adoptiepremie betaald worden. Per gezin kan voor een kind maar één enkele adoptiepremie betaald worden. Er mag bovendien voor het kind nog geen kraamgeld of adoptiepremie betaald zijn aan de adoptant of diens (huwelijks)partner.
Wie ontvangt de adoptiepremie? De adoptiepremie wordt betaald aan wie het kind heeft geadopteerd. (Huwelijks)partners die samen een kind geadopteerd hebben, bepalen zelf wie van hen beiden de premie ontvangt. Als ze niet beslissen of als er betwisting is, wordt de premie betaald: aan de vrouw als de partners van verschillend geslacht zijn; aan de oudste van beide (huwelijks)partners van hetzelfde geslacht.
Wenst u meer informatie? In deze bijlage kunnen wij niet ingaan op alle mogelijke situaties. Indien u nog andere vragen zou hebben, aarzel dan niet om onze maatschappelijke zetel of plaatselijk bureau te contacteren.
De gegevens die u op dit formulier invult, worden verzameld voor de vestiging van het recht op kinderbijslag en de betaling ervan. Ze worden beschermd door de wet verwerking persoonsgegevens van 8 december 1992. Voor inzage of verbetering van uw gegevens kunt u terecht op bovenstaand adres.
Uw kinderen, ons engagement! Om onverschuldigde betalingen te vermijden, vragen wij u om ons in te lichten over elke verandering in de gezins-, beroeps- of schoolsituatie van de personen op wie het recht op kinderbijslag van toepassing is
www.kbfucm.be
12/2012
1/5
10 Uw persoonsgegevens 11
Naam en voornaam
_________________________________________________________________ (voor vrouw meisjesnaam)
Geboortedatum en geslacht
geboren op _____/_____/_________
Rijksregisternummer en nationaliteit
Rijksregisternummer: _________________________ Nationaliteit __________ (indien gekend)
Straatnaam en huisnummer
_________________________________________________________________
Postcode en woonplaats
_________________________________________________________________
man
vrouw
Telefoonnummer
_______ / ____________________
E-mail
________________________________________@________________________
20 Uw gezinssituatie 21
Uw huidige situatie
gehuwd sinds ____/____/____met________________________________ ___________________________________geboren op______/_____/______
Mogelijk moet u meer dan één situatie aankruisen.
samenwonend sinds ____/____/____ met_________________________ _________________________________geboren op______/______/_____ wettelijk gescheiden sinds ____/____/____ van___________________ __________________________________geboren op_____/______/_____ gescheiden levend sinds ____/____/____ van_____________________ ___________________________________ geboren op _____/_____/______ ongehuwd weduwe/weduwnaar van______________________________________ overleden op _____/_____/______
30 Uw beroepssituatie 31. Uw beroepssituatie
werknemer
gepensioneerd werknemer
werkloos
zelfstandige
Andere situatie ________________________________________________________________ 32. Beroepssituatie van uw (huwelijks) partner
werknemer
gepensioneerd werknemer
werkloos
zelfstandige
Andere situatie ________________________________________________________________ 33. Uw werkgever (uw laatste werkgever als u op dit ogenblik niet werkt)
Naam : __________________________________________________________________________ Adres : _______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
www.kbfucm.be
12/2012
2/5
40 Het kind voor wie u een adoptiepremie aanvraagt Naam en voornaam
_________________________________________________________________________________
Geboorteplaats en datum
_________________________________________________________________________________
Rijksregisternummer
_________________________________________________________________________________ (indien gekend)
Het kind is in mijn gezin sinds
____/____/______
Adoptieakte ondertekend op
____/____/______
50 Welke documenten meesturen ? 51. Voor een adoptie in België
Voeg een kopie bij van het verzoekschrift om adoptie ingediend bij de rechtbank
52. Voor een adoptie van een minderjarig kind in het buitenland
Voeg een kopie bij van de vaststelling van de geschiktheid tot adoptie door de Belgische rechtbank en een kopie van de buitenlandse adoptieakte
53. Voor een adoptie van een meerderjarig kind in het buitenland
Voeg een kopie bij van de buitenlandse adoptieakte
60 Al kraamgeld of een adoptiepremie betaald ? Is er al kraamgeld of een adoptiepremie betaald voor het kind aan uzelf of uw (huwelijks) partner?
nee ja, door (naam en adres instelling)______________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Dossiernummer ___________________________________ (indien gekend)
70 Adoptie door beide (huwelijks)partners Als u het kind samen met uw (huwelijks)partner heeft geadopteerd, geef dan hiernaast naam en voornaam van degene die de adoptiepremie dient te ontvangen. Zijn/haar rekeningnummer
________________________________________________________________________________
���-�������-��
80 Ondertekening De (huwelijks) partner moet alleen ondertekenen als beiden samen het kind hebben geadopteerd. Handtekening :
Datum : ____/____/______
www.kbfucm.be
Ik verklaar deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld. Ik weet dat het opzettelijk verstrekken van onjuiste gegevens strafbaar is. Ik stuur____________ bijlage(n) mee.
Van de aanvrager
_____________________________
12/2012
Van de (huwelijks) partner
____________________________
3/5
Kinderbijslagfonds UCM Aanspreekpunt: ga naar www.kbfucm.be
[email protected]
Betaling van uw kinderbijslag op een rekening – Model W
Gelieve bij elke briefwisseling deze referenties te vermelden
Mevrouw, Mijnheer, U kan de kinderbijslag op verschillende manieren ontvangen per circulaire cheque1 of door overschrijving op een zichtrekening bij een Belgische openbare financiële instelling, bij een bank of bij een private spaarkas die onder het toezicht van de Bankcommissie staat. Indien u uw keuze voor een cheque of overschrijving niet meedeelt, zal de betaling van de gezinsbijslagen per circulaire cheque gebeuren. Buiten de betrekkelijk langzame verzending, gaat deze betalingswijze ook gepaard met een belangrijk risico op verlies of diefstal, waarvoor uw kinderbijslagfonds niet verantwoordelijk kan worden gesteld. Daarnaast kan de circulaire cheque enkel nog kosteloos geïnd worden door de financiële instelling die deze in omloop bracht of wanneer het geld rechtstreeks overgeschreven wordt op een bankrekening. Voor al deze redenen raden wij u ten zeerste aan om de voorkeur te geven aan een overschrijving op een bankrekening van uw keuze. Deze betalingswijze is snel, zeker en gratis. Tegen een eventuele beslagneming op uw rekening bent u daarentegen niet beschermd. De rekening dient enkel op uw naam geopend te zijn of gezamenlijk op uw naam en op naam van ieder andere persoon (echtgenoot, gezel, kind...) en u moet erover kunnen beschikken met behulp van uw enkele handtekening. In geval van verandering van titularis, moet u ons hiervan onmiddellijk verwittigen. Wij verzoeken u daarom vriendelijk om ons de verklaring, die zich op de keerzijde bevindt, degelijk ingevuld, gedateerd en ondertekend terug te sturen. U kan op elk ogenblik de gekozen betalingswijze veranderen per gewone brief, zonder hierbij uw beslissing te moeten verantwoorden. Steeds tot uw dienst voor bijkomende inlichtingen en met hoogachting, De Directie Wist u dit? In vergelijking met de circulaire cheque, garandeert de betaling per overschrijving op een bankrekening: - meer zekerheid. 90% van alle onderzoeken die ingesteld worden omwille van niet ontvangen betalingen betreffen circulaire cheques. - een sneller resultaat. De verzending van een circulaire cheque duurt minstens één dag langer, geen rekening houdend met bijkomende vertraging in de verzending verbonden aan allerlei omstandigheden bij de Post - Sinds 01/01/2007 wordt in elke overschrijving van kinderbijslag de code /C/ meegedeeld. Hierdoor mag de bankinstelling u de opname van dit geld niet weigeren gedurende een periode van 30 dagen, zelfs indien u in negatief staat op uw bankrekening.
1
Een circulaire cheque is een betaalmiddel op naam, dat in alle bankkantoren van het land en sommige postkantoren kan worden geïnd. www.kbfucm.be
12/2012
4/5
Gelieve bij elke briefwisseling deze referenties te vermelden
Betaling van de gezinsbijslagen per overschrijving op een zichtrekening bij de Bank van De Post, een publieke Belgische financiële instelling of een private bank of spaarkas.
VERKLARING Ik ondergetekende _____________________________________________________________________________________________ (naam, voornaam, burgerlijke staat en adres)
________________________________________________________________________________________________________________ vraag dat de mij verschuldigde gezinsbijslagen voortaan en dit tot aan eenvoudige schriftelijke herroeping van mijnentwege worden overgeschreven:
���-�������-�� (*) op het rekeningnummer ���-�������-�� geopend bij: (*) op de rekening geopend bij de Bank van De Post met nummer
__________________________________________________________________________________________________________ (naam en adres van het bankagentschap of de financiële instelling)
IBAN code
���� ���� ���� ���� BIC code ��������
(1) Deze rekening is geopend op mijn naam (*) (2) Deze rekening is gemeenschappelijk en geopend op mijn naam en op naam van mijn echtgeno(o)t(e) (*) (3) Deze rekening is gemeenschappelijk en geopend op mijn naam en op naam van: ________________________________________________________________________________________________________________ (naam, voornaam en adres)
__________________________________________________________________________________________________________ Ik stem ermee in om het Kinderbijslagfonds onmiddellijk te verwittigen wanneer ik, in de toekomst, niet meer over deze rekening zou beschikken of wanneer ik een andere betalingswijze zou wensen.
Datum:___________________________
Handtekening:
(*) (1) (2) (3): Schrappen wat niet van toepassing is
VERKLARING VAN DE FINANCIELE INSTELLING Voor een rekening op naam van één rekeninghouder
���-�������-�� IBAN code ���� ���� ���� ���� BIC code �������� Wij bevestigen dat rekening
op naam staat van
_________________________________________________________________________________________ Voor een gemeenschappelijke rekening Wij verklaren dat de handtekening van ____________________________________________________________ volstaat om te beschikken over rekening ______/______________/____ op naam van _______________________________________________________________________________________ en van ________________________________________________________________________________________ IBAN code
���� ���� ���� ���� BIC code �������� Datum: ____/____/______ Handtekening van de directeur of zijn afgevaardigde
www.kbfucm.be
12/2012
5/5
