(Átvétel:_____________ Szignó:______________Előzmény:______________)
KÉRELEM a 2012. évi NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ KÉRJÜK NYOMTATOTT NAGYBETŰKKEL, OLVASHATÓAN KITÖLTENI! I.
SZEMÉLYI ADATOK
1. IGÉNYLŐ ADATAI: (Kérjük változatlan családi helyzet esetén a megújításkor az előző kérelemben szereplő IGÉNYLŐ nevét tüntessék fel!)
Neve:__________________________ Születési neve:_____________________________________ Szül.hely, idő:_____________________________________ Anyja neve:_____________________
Lakóhely (személyi okmányok alapján) ___________ irányítószám _________________________________________________ település ____________________________________ utca /út / tér _____________ házszám __________ épület / lépcsőház ____________ emelet _______________ajtó.
Tartózkodási hely: ___________ irányítószám _________________________________________________ település ____________________________________ utca /út / tér _____________ házszám __________ épület / lépcsőház ____________ emelet _______________ajtó. TAJ szám:________________________________________________________________________ Telefonszám (nem kötelező megadni)__________________________________________________ E-mail cím (nem kötelező megadni) : _______________________________________________
2. Kérelmezővel közös háztartásban élők száma : __________________fő 3.
Kérelmező háztartásában élők adatai: Név
Születési helye ideje
1
Anyja neve
4. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy: -
aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma ….............. fő
-
aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma
.................. fő
-
aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma
…….......... fő
II. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban: A. A jövedelem típusa
B. Kérelmező
1.
2.
3. 4.
5. 6. 7.
C. A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem
III. LAKÁSVISZONYOK A támogatással érintett lakás nagysága : _________m2 Helyrajzi száma:___________________ Szobaszám:__________
Komfortfokozat:_______________
A lakásban tartózkodás jogcíme: _______________________________________ A megfelelő jogcím beírandó): bérlő (bérlőtárs, társbérlő, jogerős bírói határozattal megosztott lakás bérlője), tulajdonos, haszonélvező, albérlő
2
IV. Nyilatkozatok 1. A kérelemmel érintett lakásba előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék került-e felszerelésre: igen
-
nem
(a megfelelő rész aláhúzandó)
Amennyiben igen, kérjük nevezze meg a szolgáltatót: _____________________________ {Azon személy részére, akinél készülék működik, a lakásfenntartási támogatást részben vagy egészben a készülék működtetését lehetővé tevő eszköz (kódhordozó) formájában kell nyújtani, ideértve a készülék feltöltésének elektronikus úton, a fogyasztó javára történő teljesítését is [63/2006. (III. 27.) Korm. rend. 22. § (1) bekezdés]} 2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok):
V. A támogatás utalására vonatkozó adatok: 1. A havi rendszerességgel megállapított természetbeni juttatást : a) PRIMER- Távhőszolgáltató Kft-hez; b) E.ON. Energiaszolgáltató Zrt- hez (villany) c) E.ON. Energiaszolgáltató Zrt.-hez (gáz) d) Bakonykarszt Víz- és Csatornamű Zrt-hez e) Tornamenti Lakásfenntartó Szövetkezethez f) Ajkait Kft (önkormányzati bérlakások) g) AVAR KFT (szemétszállítási díj) h) Lakáscélú pénzintézeti kölcsön törlesztéséhez felé kérem folyósítani.
1. A pénzbeli támogatást ……………………………………………………… (név) …………………………… …………………. banknál vezetett lakáscélú kölcsön szerződés számlaszáma …………………………………………………………… ………………………………………………………folyószámlájára kérem utalni. ( Lakáscélú hitelszerződés másolata csatolandó ! ) 3
2. A pénzbeli támogatást ……………………………………………………… (név) főbérlő
……………………………………………………………………. banknál
vezetett…………………………………………………………………………számú folyószámlájára kérem utalni. (Főbérlő írásban tett nyilatkozata alapján!) VI. A HATÓSÁGI ELJÁRÁS ADATAI: A hatóság hivatali elérhetősége: 8400 Ajka, Szabadság tér 12. IV. emelet 406-409. szoba Telefonszám: 88/521-100 Az adott ügyfajtára irányadó ügyintézési határidő: 30 nap Az ügyintézési határidőbe nem számít be: a) a hatásköri vagy illetékességi vita egyeztetésének, valamint az eljáró hatóság kijelölésének időtartama, b) a jogsegélyeljárás időtartama, továbbá a 36. § (2) bekezdése alapján adatnak a nyilvántartásból történő beszerzéséhez szükséges idő, c) a hiánypótlásra, illetve a tényállás tisztázásához szükséges adatok közlésére irányuló felhívástól az annak teljesítéséig terjedő idő, d) a szakhatóság eljárásának időtartama, e) az eljárás felfüggesztésének időtartama, f) a 70. § (1) bekezdésében szabályozott eljárás időtartama, g) a hatóság működését legalább egy teljes napra ellehetetlenítő üzemzavar vagy más elháríthatatlan esemény időtartama, h) a kérelem, a döntés és egyéb irat fordításához szükséges idő, j) a szakértői vélemény elkészítésének időtartama, k) a hatósági megkeresés vagy a döntés postára adásának napjától annak kézbesítéséig terjedő időtartam, valamint a hirdetményi, továbbá a kézbesítési meghatalmazott és a kézbesítési ügygondnok útján történő közlés időtartama.
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy -
életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek * (a megfelelő rész aláhúzandó)
-
a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. kérek / nem kérek *
A hatósági eljárás megindításáról értesítést: (a válasz aláhúzandó)
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásáról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10 §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználáshoz. A j k a , _______________________________
_________________________________ igénylő aláírása
_ _____________________________ háztartás nagykorú tagjainak aláírása
4
Kérjük, hogy a mellékelt tájékoztatót is szíveskedjen figyelmesen elolvasni!
TÁJÉKOZTATÓ A normatív lakásfenntartási támogatásra benyújtott kérelemhez szíveskedjen csatolni:
A háztartás tagjainak jövedelemigazolását. Az 1. számú melléklet szerinti vagyonnyilatkozatot a háztartás minden tagjáról; Amennyiben rendelkezik a háztartás gépjárművel úgy a gépjármű adatlapot szükséges kitölteni és mellékelni kell forgalmi engedély fén ymásolatát. A lakás tulajdoni lapjának másolatát (nem kell hiteles és bármilyen régi lehet)/nyilatkozat arra vonatkozóan, hogy a tulajdoni lap hivatal általi beszerzését kéri. Amennyiben valaki a lakásban albérlőként lakik, akkor ezen felül csatolnia kell az albérleti szerződésnek a másolatot is, továbbá az albérlet tulajdonosnak nyilatkozatát, hogy milyen címre, illetve folyószámra kéri a megállapításra került támogatást. Családi házban élőknél nyilatkozniuk kell, hogy az ingatlan lakott területe hány négyzetméter. Amennyiben a lakásban nem a tulajdoni lapon szereplő tulajdonos(ok) él(nek), abban az esetben csatolni kell a tulajdonos(ok) nyilatkozatát arra vonatkozóan, hogy ő(k) nem tartózkodik a lakásban. A gyermek elhelyezése vagy ideiglenes hatályú elhelyezés és a gyámrendelés, valamint gyermektartásdíj megállapítása tárgyában hozott bírósági és gyámhatósági határozatot is be kell nyújtani A középfokú vagy felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanuló gyermeke setén az intézmény igazolását tanulói vagy hallgatói jogviszony fennállásáról. a közüzemi szolgáltatók által kiadott utolsó havi számlák másolata. természetbeni szociális ellátásként nyújtott ellátás esetén az Szt. 18. § l. pontja adat megállapítására, igazolására szolgáló irat bemutatása vagy másolatának csatolása, továbbá – a 21. § (6) bekezdése szerinti, társasházban lakó jogosult esetében – a közös képviselő 12/A melléklet szerinti nyilatkozata, abban az esetben a jogosult közös mérővel rendelkező, vagy szolgáltató részére díjszétosztás nélkül fizető társasházban lakik.
5
POLGÁRMESTERI HIVATAL ÜGYINTÉZŐJE TÖLTI KI: Közös háztartásban élők jövedelmi viszonyai a mellékelt igazolások alapján: Igénylő (jövedelem, nyugdíj – munkaadói igazolás csatolandó)______________________________Ft Házastárs________________________________________________________________________ Ft Gyermek_________________________________________________________________________Ft Más hozzátartozó__________________________________________________________________ Ft Családi pótlék_____________________________________________________________________Ft Gyermektartás díj__________________________________________________________________Ft Egyéb __________________________________________________________________ Ft Fentieken kívül más jövedelem – önkormányzati ellátás __________________________________ Ft A háztartás összjövedelme:_______________________________________________________ _Ft A háztartás tagjainak fogyasztási szerkezetét kifejező arányszáma: Kérelmező : ______________________ Házastárs/élettárs __________________ Más hozzátartozó/k ________________ Gyermek/ek ______________________ Összesen: ________________________ Az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem : (A háztartás összjövedelme / Fe arányszám)
___________________________Ft/hó
Elismert havi költség: Normatív lakásfenntartási támogatás esetén:______________________________________________ Támogatás havi összege: Normatív: _________________________Ft
A támogatást a_____________________________________________________________________ szolgáltatóhoz utaljuk.
_____________________________________ ügyintéző
6
Vagyonnyilatkozat I.A kérelmező személyes adatai Neve: ............................................................................................................................................ Születési neve: ............................................................................................................................ Anyja neve: ................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................... Lakóhely: .................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......................................................................................... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén valamennyi tagjának vagyona: Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ………………………............ város/község ..………………...... út/utca....…...... hsz. alapterülete: ..…....……...m2, tulajdoni hányad: ….....……............., a szerzés ideje: .……............. év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ………….................……….… város/község ………...................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ..……..…... m2, tulajdoni hányad: .....………..…..........., a szerzés ideje: ....….......... év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): .....………………………….................……………………………………………………….………címe: ...................................... …….város/község............…………............. út/utca .................... hsz. alapterülete: ....…….….... m2, tulajdoni hányad: ..…………..............., a szerzés ideje: …............. év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: ............………………………………………………………………………………………............... címe: ..............................…........ város/község .........……................... út/utca .................... hsz. alapterülete: …….......... m2, tulajdoni hányad: .....…….............., a szerzés ideje: .......………....... év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint gyártási éve: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ………………………........................ típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint gyártási éve…........................................................... Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
……………………………………….. aláírás
Megjegyzés::Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltünteni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
7
Vagyonnyilatkozat I.A kérelmező személyes adatai Neve: ............................................................................................................................................ Születési neve: ............................................................................................................................ Anyja neve: ................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................... Lakóhely: .................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......................................................................................... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén valamennyi tagjának vagyona: Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ………………………............ város/község ..………………...... út/utca....…...... hsz. alapterülete: ..…....……...m2, tulajdoni hányad: ….....……............., a szerzés ideje: .……............. év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ………….................……….… város/község ………...................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ..……..…... m2, tulajdoni hányad: .....………..…..........., a szerzés ideje: ....….......... év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): .....………………………….................……………………………………………………….………címe: ...................................... …….város/község............…………............. út/utca .................... hsz. alapterülete: ....…….….... m2, tulajdoni hányad: ..…………..............., a szerzés ideje: …............. év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: ............………………………………………………………………………………………............... címe: ..............................…........ város/község .........……................... út/utca .................... hsz. alapterülete: …….......... m2, tulajdoni hányad: .....…….............., a szerzés ideje: .......………....... év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint gyártási éve: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ………………………........................ típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint gyártási éve:::::.......................................................... Becsült forgalmi érték:** ....................:..................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
……………………………………….. aláírás
Megjegyzés::Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltünteni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
8
12/A. számú melléklet a 62/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Közös képviselő nyilatkozata a természetben nyújtott normatív lakásfenntartási támogatás megállapításához Alulírott ...................................................... (név, megnevezés) ....................................................... (cím, székhely), mint közös képviselő, a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet 20. §-a (2) bekezdésének c) pontjában foglaltak alapján igazolom, hogy ................................................................................................................................................... (név) ............................................................................................................................................... (lakcím) □ közös mérővel rendelkező társasházi lakásban lakó, ............................................. szolgáltatást igénybe vevő személy, vagy □ a .....................................................................szolgáltatás díját a szolgáltató részére díjszétosztás nélkül fizető társasház lakója (a megfelelő négyzetbe X jelet kell tenni), aki a szolgáltatási díj megfizetésére köteles. Azonosító adatok a szolgáltatást igénybe vevő személyre tekintettel: 1. A szolgáltató megnevezése: ........................................................................................ 2. Fogyasztó/ügyfél azonosító:........................................................................................ 3.1) Fogyasztási hely azonosító:.......................................................................................
3.2) A mérő azonosító száma / hőközpont azonosító száma: ............................................ Kelt: ................................................................. ................................................ aláírás
Megjegyzés: Csak abban az esetben kell kitölteni, ha a jogosult közös mérővel rendelkező, vagy szolgáltató részére díjszétosztás nélkül fizetendő társasházban lakik!
9
N Y I L A T K O Z A T
A gyermektartásdíj fizetési kötelezettséget megállapító jogerős bírósági határozat, vagy teljes bizonyító erejű magánokirat másolatának becsatolásával egyidejűleg - anyagi és büntetőjogi felelősségem teljes tudatában - kijelentem, hogy ...........................................................................................................................................nevű ……………………………………………………………………………………………nevű ……………………………………………………………………………………………nevű ……………………………………………………………………………………………nevű ………………………………………………………………………………………….. nevű …………………………………………………………………………………………...nevű
gyermeke(i)m után tartásdíjat
kapok - nem kapok.
(A megfelelő aláhúzandó !)
A kapott gyermektartásdíj összege összesen havi ................................. Ft.
Ajka, ..................................
................................................... n é v
................................................... l a k c í m
10
NYILATK OZAT havi rendszeres jövedelemmel nem rendelkező személyek részére
Kérelmező családi és utóneve(i): ........................................................................................... Születési családi és utóneve(i): .............................................................................................. Születési helye, ideje: ............................................................................................................ Anyja születési családi és utóneve(i): ..................................................................................... Családi állapota: (nem kötelező megadni) ............................................................................... Társadalombiztosítási azonosító jele: Állampolgársága: (nem kötelező megadni) ............................................................................
Fent nevezett anyagi és büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem: -
hogy a kérelem benyújtását megelőző 12 hónapban havi rendszeres keresettel, jövedelemmel saját jogon nem rendelkeztem,
-
megélhetésemet az elmúlt 12 hónapban a következő bevételekből fedeztem. (pl. alkalmi munkavállalói könyvvel végzett munka)
1. hónap: …………………………………….
2. hónap: ……………………………………
3. hónap: …………………………………….
4. hónap: ……………………………………
5. hónap: …………………………………….
6. hónap: ……………………………………
7. hónap: …………………………………….
8. hónap: ……………………………………
9. hónap: …………………………………….
10. hónap: ……………………………………
11. hónap: ………………………………….
12. hónap: ……………………………………
Ajka, …………………………………..
………………………………. aláírás ………………………………. ………………………………. lakcím
11
(A munkaadói igazolást a munkáltató tölti ki! Munkanélküli járadéknál Munkaügyi Hivatal!) MUNKAADÓI IGAZOLÁS A Polgármesteri Hivatalnál történő felhasználásra igazoljuk, hogy _______________________ nevű, szül. ideje _______________________________________________ foglalkozású dolgozónk e hónapot megelőző havi egy hónapra eső nettó jövedelme: _____________________________ Ft. (Jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett a személyi jövedelem adóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó jövedelem)
Jövedelméből levonásra kerülő gyermektartásdíj
______________.-Ft
Jövedelme az előző három hónapban nem volt, mert: - GYED, GYES-ben részesül, összege: _____________ ,- Ft. (mitől, meddig) _________________ Megjegyzés: ____________________________________________________
___________________
A j k a, 20……... _________________
__________________________ cégszerű aláírás _____________________________________________________________________________ FELHÍVÁS! AZ ALSÓ RÉSZEN LÉVŐ NYILATKOZATOT MINDEN FELNŐTTKORÚNAK KI KELL TÖLTENI ÉS ALÁÍRNI HA VAN MUNKAVISZONYA, HA NINCS! NYILATKOZAT
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fent igazolt jövedelmemen (munkanélküli járadékomon) felül az alábbi rendszeres pénzbeli juttatásban részesülők: 1./ Vállalkozásból, mellékállásból, másodállásból származó (három hónapra eső) nettó jövedelmem:
____________.-Ft
2./ Vagyonhasznosításból származó bevételem:
____________.-Ft
3./ Nyugdíj, rokk. nyugdíj havi összege: (szelvény)
____________.-Ft
4./ Özvegyi nyugdíj havi összege:
____________.-Ft
5./ Árvaellátás havi összege:
____________.-Ft
6./ GYED, GYES, GYET összege: (szelvény)
____________.-Ft
7./ Családi pótlék összege: (szelvény)
____________.-Ft
8./ Gyermektartásdíj havi összege: (szelvény, bírósági végzés)
____________.-Ft
9./ Rendszeres szociális segély összege:
____________.-Ft
10./ Foglalkoztatást helyettesítő támogatás
____________.-Ft
11./ Ápolási díj havi összege:
____________.-Ft
12./ Rendszeres szociális járadék: (szelvény)
____________.-Ft
13./ Lakásfenntartási támogatás:
____________.-Ft
14./ Egyéb
____________.-Ft
A j k a, 20…..….. _____________________ _____________________ aláírás
12
(Csatolni kell a nyugdíjszelvényt és az ellátásokról a postai feladóvevényeket.)
13
