KEMENTERIAN KESEHATAN BAD AN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Jl Hang Jebat in/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No 6015/JKS/GN Jakarta Selatan 12120 Telepon : (021) 7245517 - 72797302 Fax.: (021) 72797508 - Website : www.bppsdmk_depkes.go..d Telepon : Pusdiklataakes (021) 7256720 Pusrengun S D M Kes (021) 7258830 Pustanserd.k (021) 7257822 Pusd.kla. Aparamr (021) 7262977
Nomor Lampiran Hal
: P/v» J/(^73/^/4 : 1 (satu) berkas : Pengumuman Lulus Seleksi Tahap II Bagian 2 Nusantara Sehat
/Zf April 2016
Yang terhormat Para Peserta Seleksi Tahap II Tim Nusantara Sehat Di Tempat
Sehubungan dengan telah selesainya seleksi tahap 2 (dua) Periode I (Pertama) tahun 2016 untuk rekrutmen Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Berbasis Tim {Team Based) dalam mendukung progran Nusantara Sehat yang telah dilaksanakan pada tanggal 14 sd 18 Maret 2016, bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Kami sampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya atas antusiasme dan animo Saudara untuk mengikuti seleksi tahap II Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Berbasis Tim {Team Based) dalam mendukung Program Nusantara Sehat; 2. Sesuai surat kami sebelumnya menyampaikan pengumuman kelulusan dilakukan 2 (dua) kali, untuk itu kami mengumumkan peserta yang dinyatakan lulus Bagian kedua seleksi tahap II sesuai dengan rencana kami sebelumnya; 3.
Pengumuman kelulusan bagian kedua seleksi tahap II (14 sd 18 Maret 2016) Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Berbasis Tim {Team Based) dalam mendukung Program Nusantara Sehat berjumlah 46 orang peserta dan 4 orang dinyatakan lulus cadangan. Bagi yang lulus cadangan akan dipanggil melalui Email dan Telephon/HP jika ada peserta yang mengundurkan diri sesuai dengan profesi peserta cadangan tersebut;
4.
Nama peserta yang dinyatakan lulus bagian kedua dapat dilihat pada lampiran;
5.
Konfirmasi kesediaan Saudara (lulus bagian kedua) untuk mengikuti pembekalan dan menjadi Tim Nusantara Sehat, disampaikan kepada kami paling lambat pada hari Jumat, tanggal 15 April 2016 pukul 23.30 WIB;
6.
Konfirmasi dilakukan dengan mengirimkan kepada kami pernyataan bersedia menjadi Tim Nusantara Sehat yang ditandatangani oleh Saudara dan diktehui oleh orang tua/wali melalui email:
[email protected] (Form Pernyataan menjadi Tim Nusantara Setiat terlampir);
7.
Selanjutnya kami mengharapkan kehadiran Saudara yang telah lulus untuk hadir paling lambat tanggal 17 April 2016, Pukul 09.00 WIB dan mengikuti pembekalan yang akan berlangsung dari tanggal 18 April sd 24 Mei 2016 di Pusat Pendldikan Kesehatan TNI AD (Pusdikkes TNI AD);
8. Perlu kami informasikan bahwa untuk pemanggilan dan peiaksanaan pembekalan pra penugasan, Kementerian Kesehatan akan menanggung biaya transportasi dan akomodasi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Kami ucapkan selamat atas keberhasilan saudara/i menjadi Tim Nusantara Sehat dan semoga sukses. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Tembusan disampaikan kepada Yth: 1. Menteri Kesehatan Republik Indonesia; 2. Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan Rl. 3. Kepala Badan PPSDM Kesehatan;
Lampiran ; Surat Badan PPSDM Kesehatan
No
:
Hal
: Pengumuman Seleksi Tahap II Tim Nusantara Sehat Tahun 2016 DAFTAR NAMA PESERTA SELEKSI TAHAP II NUSANTARA SEHAT PERIODE 1 TAHUN 2016
I. Dokter Umum NO.
KODE
NAMA
1
2016020900361
SATRIA TRYSAPURWANTO
2
2016020800852
WAN MULHANIK
JENIS TENAGA Dokter Umum 1 \r Umum
PROVINSI ASAL SUMATERA UTARA RIAU
Lampiran
: Surat Badan PPSDM Kesehatan
No Tanggal Hal
: \H ; a p / 2 l L 1e>\C : Pengumuman Seleksi Tahap II Tim Nusantara Sehat Tahun 2016 DAFTAR NAMA PESERTA SELEKSI TAHAP II NUSANTARA SEHAT PERIODE 1 TAHUN 2016
II. Dokter 6lgi NO.
KODE
NAMA
1
2016020300051
MUHAMMAD ADRI NURRAHIM
2
2016020400093
WINERLISEPTEVANI
JENIS TENAGA Dokter Gigi |
a.n. Kepala ,/Kepala
Dokter Gigi
PROVINSI ASAL JAWA BARAT SUMATERA BARAT
jPSDM Kesehatan irencsnaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatai
Lampiran No Apfi Hal
: Surat Badan PPSDM Kesehatan
•.ow[.6ioi.ins73 : Pengumuman Seleksi Tahap II Tim Nusantara Sehat Tahun 2016
II.Dokter UrTjum dan Dokter Gjgi Susulari/Offline
1
IFRI SEPTI MULYA
Dokter Gigi
SUMATERA BARAT
2
FIKA AMILA
Dokter Gigi
SUMATERA BARAT
3
SRI AYU LESTARI
Dokter Gigi
SUMATERA BARAT
Kesehatan encanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
yat Dahclan, MHA 5121002
Lampiran Surat Badan PPSDM Kesehatan No Tanggal Pengumuman Seleksi Tahap II Tim Nusantara Sehat Tahun 2016 Hal
. Perawat 1
2016020700314
2 3
CINDI RONIKA SIMANJUNTAK
Perawat
SUMATERA UTARA
2016020100439
FILIKS HULU
Perawat
SUMATERA UTARA
2016013000220
JAMILAH
Perawat
SULAWESI SELATAN
4
2016020900740
LUTHFIA RAHMAH
Perawat
5
2016012500152
MOHAMAD AKBAR
Perawat
6
2016020600162
RESI ANDRIYANI
Perawat
SUMATERA SELATAN
7
2016012800294
SRI RATNASARI
Perawat
SULAWESI SELATAN
8
2016020900377
WENNYSIMATUPANG
Perawat
SUMATERA UTARA
^.^
JAWA BARAT JAWA BARAT
a.n. Kepala E^aanjPPSDM c Kesehatan t Pkrencariaan dan Pendayagunaan SDM Kesehata
I dr. Asjikin Iman Widayat Dahclan, MHA
Lampiran
Surat Badan PPSDM Kesehatan
Tanggal Hal
Pengumuman Seleksi Tahap II Tim Nusantara Sehat Tahun 2016
IV. Bidan 1
2016012900145
PALUPI BODRO SAYEKTI
Bidan
2
2016012500073
DESILIA RUSIANI
Bidan
3
2016020900829
ESTER FARIDA SITUMORANG
Bidan
4
2016020900223
GUSNIATI PINI
Bidan
JAKARTA JAWATENGAH SUMATERA UTARA SULAWESI TENGGARA
IV. Bidan Cadangan
1
2016020600489
SEPTINA PUTRI DEWANTARI
Bidan
2
2016012900279
DEDE HERAWATI SIMATUPANG
Bidan
3
2016012800086
DIANA APRIANI PUTRI
Bidan
4
2016020300023
SITI AMINAH
/\
Bidan
JAWA TENGAH SUMATERA UTARA NUSA TENGGARA BARAT LAMPUNG
PSDM Kesehatan Parencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan^^
dr. Asjikin Iman Widayat Dahclan, p.195912131985121002
Lampiran : Surat Badan PPSDM Kesehatan
NO ••m.m..ot/j.\la^j^fj^u 1^ Apfi-lt- J^liDAFTAR NAMA PESERTA SELEKSI TAHAP II NUSANTARA SEHAT PERIODE 1 TAHUN 2016 v. Tenaga GIzi NO.
KODE
NAMA
JENIS TENAGA
1
2016020900018
APRILIANTIEN LUISAWAT! WABANG
Tenaga Gizi
2
2016020800857
DEVI RATNA MAYASARI
Tenaga Gizi
3
2016020200566
4
2016012400124
5 6
NURIZ
PROVINSI ASAL NUSA TENGGARA TIMUR JAWA TENGAH
Tenaga
JANE HASVITA SARI
Tenaga
2016020100038
MARYAM
Tenaga Gizi
2016012400067
MIHAHULJANNAH
Tenaga Gizi
NUSA TENGGARA BARAT JAWA TENGAH NUSA TENGGARA BARAT
Surat Badan PPSDM Kesehatan
Pengumuman Seleksi Tahap II Tim Nusantara Sehat Tahun 2016
1
2016012500204
AGILWIJAYANTI
Tenaga Farmasi
JAWA TENGAH
2
2016020800823
DIANA SONI DUGA
Tenaga Farmasi
BANTEN SUMATERA UTARA
3
2016020900786
ELI LAILA AZIZAM
Tenaga Farmasi
4
2016012200185
FATHURRAHMAN ALI WAHID TUAN DASI
Tenaga Farmasi
NUSA TENGGARA TIMUR
5
2016012800201
HERNIGUNTAMBUNAN
Tenaga Farmasi
SUMATERA UTARA
6
2016020400514
MUHAMMAD RIO GUMAY
Tenaga Farmasi
SUMATERA SELATAN
7
2016013000005
RIMAWATI
ifenaga Farmasi
JAWA BARAT
an. I^epate^qan 1 PSDM Kesehatan < , Aeeala P i W Pi renfcanaan dan Pendavacunaan SDM Kesehatai
Lampiran Surat Badan PPSDM Kesehatan No Tanggal Hal Pengumuman Seleksi Tahap II Tim Nusantara Sehat Tahun 2016
VII. Tenaga Kesehatan Lingkungan 1
2016013000103
AGUSTINABENGABOLI
Tenaga Kesehatan Lingkungan NUSA TENGGARA TIMUR
2
2016020800743
LINACITRASITINJAK
Tenaga Kesehatan Lingkungan
SUMATERA UTARA
3
2016012100027
RIO HERMANTO
Tenaga Kesehatan
KEPULAUAN RIAU
4
2016020800318
SAHWIN
Tenaga Kesehatan Lingkungan
SULAWESI TENGAH
5
2016012700319
SYARAH NURMALASARI
Tenaga Kesehatan Lingkungan
SULAWESI SELATAN
aban IfPSDM Kesehatan i;at Parencanaan dan Pendayagunaan Kesehatai-
kin Iman Hndayat Dahclan, MHA
Lampiran : Surat Badan PPSDM Kesehatan
\.0t/0n
Tanggal Hal
: /6/ ^ ^ ^ / : Pengumuman Seleksi Tahap II Tim Nusantara Sehat Tahun 2016 DAFTAR NAMA PESERTA TAHAP
VIII. Tenaga Kesehatan Masyarakat 1
2016012200219
AMURAJI, S.KM
Tenaga Kesehatan Masyarakat
2
2016020200134
HETTY MALAU
Tenaga Kesehatan Masyarakat
SUMATERA UTARA
3
2016012500169
MUH SYAM5UL AKBAR
Tenaga Kesehatan Masyarakat
SULAWESI SELATAN
4
2016012500051
NAHDATUL ILMIYAH
Tenaga Kesehatan Masyarakat
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGGARA
5
2016012400143
RAHMI FAUZIYAH
Tenaga Kesehatan Masyarakat
SULAWESI TENGGARA
6
2016020900426
SELVYANI
Tenag^^sehatan Masyarakat
SULAWESI SELATAN
an. KepalkBSdalj PPSDM Kesehatan ;.\^:^epala\ijs isaiPercncana»ri dan Pendayagunaan SDM Keselj»--7
Asjikin ImanVlidayat Dahclan, MHA ',1959121319185121002
Lampiran No Tanggal Hal
Surat Badan PPSDM Kesehatan
Pengumuman Seleksi Tahap II Tim Nusantara Sehat Tahun 2016
IX. Ahli Laboratorium Medik 1
2016020800767
IKRAM
Analisis Laboratorium
2
2016020400379
LAODE EDI SUPRIANTO
Analisis Laboratorium
SULAWESI TENGGARA
3
2016020300526
OKTABERTHA URSULA TOA ADAM
Analisis Laboratorium
NUSA TENGGARA TIMUR
SULAWESI SELATAN
CKepal\PUsa;'ereocanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehataru.
OEV6'. dr. Asjikin Imar&Hidayat Dahclan, MHA ' ^IP. 195912131*85121002
1. Peserta wajib mengisi pernyataan menjadi Tim Nusantara Sehat (form terlampir) dan disampaikan kepada Kemenkes melalui email:
[email protected] paling lambat hari Kamis, tanggal 15 April 2015, Jam 23.30 WIB, sebagai bukti konfirmasi kesediaan untuk hadir mengikuti pelatihan Nusantara Sehat. 2. Bagi peserta yang tidak melakukan konfirmasi sesuai dengan jadwal, maka dianggap gugur, dan Kemenkes memanggil peserta cadangan sebagai pengganti.
Pusat Pendidikan Kesehatan TNI AD (Pusdikkes TNI AD) Jl. Kramatjati Jakarta-Timur
1. Menyerahkan kelengkapan administrasi : a. Foto copy Ijasah yang telah dilegalisir; b. Foto copy Transkip nilai yang telah dilegalisir; c. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang telah dilegalisir; d. Pas foto 3 x 4 (3 Ibr) latar belakang merah; e. Pasfoto4x6 (3 Ibr) latar belakang merah; f. Foto copy KTP; g. Foto copy legalisir SKCK dari kepolisian; h. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah; i. Surat Keterangan bebas narkoba dari instansi yang berwenang; j . Surat pernyataan bermaterai yang di tandantangani peserta dan orang tua/wali. Catatan:
Bagi yang telah menyerahkan berkas kelengkapan administrasi pada saat seleksi tahap II tidak perlu menyerahkan berkas kembali, yang diserahkan hanya yang masih kurang saja. 2. Kelengkapan pribadi a. Kemeja putih polos minimal 2 (dua) Ibr; b. Celana Panjang hitam minimal 2 (dua) Ibr; c. Sepatu pantofel; d. Untuk peserta yang berjilbab agar membawa jilbab warna hitam dan putih (bukan bergo); e. Pakaian bebas/rapih; f. Pakaian olahraga dan sepatu kets/olahraga; g. Kaos Kaki warna hitam h. Dasi warna hitam i. Pakaian profesi (bagi dokter, perawat, bidan); j . Pakaian hangat/jaket, jas hujan; k. Peralatan mandi selengkapnya; I. Obat-obatan pribadi; m. Alat tulis; n. Membawa laptop bagi yang memiliki.
Mengingat setelah pembekalan Tim Nusantara Sehat akan langsung diberangkatan ke tempat penugasan, maka harus dipertimbangkan untuk membawa kelengkapan pribadi secukupnya. 3. Aturan dalam berpakaian a. Wanita: 1) Pakaian harus sopan dan rapi, tidak ketat, tidak tipis/ menerawang 2) Atasan kemeja warna putih bahan katun 3) Bawahan celana panjang warna hitam bahan drill 4) Memakai dasi warna hitam 5) Memakai kaos kaki warna hitam 6) Sepatu tertutup warna hitam tidak berhak (flat shoes pantofel) 7) Bagi yang berkerudung/ berjilbab hanya boleh memakai kerudung/ jilbab warna hitam atau putih 8) Bagi yang berkerudung/ berjilbab membawa kerudung/jilbab warna hitam dan putih b. Laki-laki: 1) Pakaian harus sopan dan rapi, tidak ketat, tidak tipis/ menerawang 2) Atasan kemeja warna putih bahan katun 3) Bawahan celana panjang warna hitam bahan drill 4) Memakai dasi warna hitam 5) Memakai tali pinggang 6) Memakai kaos kaki warna hitam 7) Sepatu tertutup warna hitam (pantofel) 8) Rambut harus sudah plontos saat datang ke Pusdikkes Kodiklat TNI AD
Kedatangan di Jakarta dengan menggunakan Bus/taksi tujuan Pusdikkes TNI AD/Bus angkutan resmi Bandara Internasional Soekarno-Hatta (CGK)
Untuk bukti trasportasi (boarding pass/tiket kereta,mobil) harap dilampirkan pada saat registrasi pada saat registrasi pembekalan untuk mendapatkan penggantian biaya,
Transportasi menggunakan taksi bandara disarankan untuk selalu waspada dan memilih taksi dengan argo resmi tercatat.
a. Peserta seleksi dianjurkan untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak secara langsung terkait dengan rangkaian acara; b. Masing-masing peserta pembekalan bertanggung jawab atas penyimpanan dan keamanan barang-barang pribadi, termasuk diantaranya dan tidak terbatas pada uang tunai dan pembayaran lain, perhiasan, alat-alat elektronik, serta kendaraan pribadi;
c. Panitia Nusantara Sehat tidak bertanggung jawab atas segala kerusakan, kehilangan, serta kondisi lain yang terkait dengan barang pribadi, termasuk diantaranya perselisihan yang terjadi menyangkut barang pribadi peserta pembekalan.
1. Peserta wajib registrasi paling lambat tanggal 17 April 2016, pukul 09.00 WIB di lokasi pada hari tersebut. 2. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi: Tim Pengelola Nusantara Sehat Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan Email:
[email protected] atau fax (021) 7258618 Telp. 082113808625, 08569086406, 0878760077838, 082349210711, 085693512342, 085715943738
Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama
:
Tempat dan Tanggal Lahir
:
Agama
:
Alamat
:
Nomor KTP
:
NomotTelp/HP
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tidak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan tidak hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/ Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Republik Indonesia/Badan Usaha Milik Negara/Pegawai Tidak Tetap di Instansi Pemerintah, atau diberhentikan tidak hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Calon Tentara Nasiona Indonesia/Calon Polisi Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi pengurus salah satu partai politik (aktif/pasif); 5. Tidak sedang terikat perjanjian kerja dengan instansi pemerintah maupun swasta; 6. Berstatus belum menikah dan bersedia tidak menikah minimal selama 6 (enam) bulan setelah penempatan; 7. Bersedia ditempatkan/ditugaskan di Seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai kebutuhan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 8. Bersedia mengembalikan/mengganti biaya peiaksanaan penerimaan apabila dinyatakan lulus seleksi tahap akhir dan telah mendaftar ulang tetapi mengundurkan diri secara sepihak dengan alasan apapun; 9. Bersedia mengembalikan/mengganti biaya proses peiaksanaan seleksi dan pelatihan apabila mengundurkan diri sebelum penempatan; 10. Bersedia mengembalikan/mengganti biaya 6 (enam) kali lipat dari biaya yang pernah diterima termasuk biaya proses peiaksanaan seleksi, pelatihan, dan penempatan apabila mengundurkan diri secara sepihak sebelum masa tugas berakhir ( selama 2 tahun ).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan saya bersedia dituntut di depan pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.
Mengetahui: Orang Tua/Wali
Yang membuat pernyataan,
MATERAI Rp. 6000,-
I
. 9.
Ps/@-6.2808229.106.8616945,14z?hl=
