8. Mezinárodní sympózium o kojení a laktaci, 2013 Kodaň
Když věda pomáhá prolomit bariéry
Posilování role rodičů a síla mateřského mléka: Díky vědeckým a lékařským pokrokům mají předčasně narozené děti mnohem lepší šanci na přežití. Roste přesvědčení, že nejpřírodnější produkt – mateřské mléko – je klíčem k tomu, že dostávají ten nejlepší dar do života. S ohledem na pokračující zájem o tuto oblast vědy se na 8. mezinárodním sympoziu o laktaci a kojení společnosti Medela v Kodani sešlo 430 delegátů ze 46 zemí, aby naslouchali svým kolegům a spolupracovali s nimi. Úkolem stále zůstává převést vědu a výzkum do praktických aplikací, ale ze sympozia je zřejmé, že pokrok v této oblasti pokračuje.
Profesorka Diane Spatz z Dětské nemocnice ve Philadelphii je neoblomná ve svém pohledu, že mateřské mléko je lékařský zásah a nikoliv volba životního stylu. Rodiče nedonošených dětí v její nemocnici od počátku dostávají vědecké informace týkající se mateřského mléka a jeho přínosů pro dítě.
Rodina chce pro své dítě udělat to nejlepší, a když je schopna poskytnout mléko svému vážně nemocnému dítěti, posiluje ji to. Pokud chirurgický zákrok v bezprostředním krátkodobém horizontu přímé kojení znemožní, matkám se doporučuje, aby co nejdříve začaly mléko odsávat, aby svému dítěti poskytly tu nejlepší šanci nastartovat kojení. Jasné sdělování přínosů mateřského mléka mělo v této nemocnici za následek zvýšení zahájení odsávání o 99 %.
Podstatné přínosy pro obranyschopnost dítěte, smyslový a neurologický vývoj, gastrointestinální zralost a stav výživy jsou pozorovány v případě, když jsou předčasně narozené děti vyživovány mateřským mlékem své matky. Profesor Richard Schanler zdůraznil významný vliv mateřského mléka zejména na snižování případů nekrotizující enterokolitidy (NEC). Je zajímavé, že pozitivní přínosy mateřského mléka u předčasně narozených dětí přetrvávají až do adolescence, kdy přínosy pro vývoj nervových buněk vykazovaly značné pozitivní výsledky u dlouhodobého mentálního
a motorického vývoje, inteligenčního
kvocientu a ostrosti vidění. V současné době probíhá další výzkum v oblasti nových obohacujících prvků pro lidské mateřské mléko jako způsobu zvýšení úrovně výživy u mléka pro předčasně narozené děti.
Jedním z hlavních zájmů profesora Uwe Ewalda, který je známý svou odborností a zkušenostmi v NICU, je zabránění podvýživě u předčasně narozených dětí. Cílem je napodobit podmínky v děloze pro novorozence na JIP, tj. usilovat o podobný růst, podobné změny tělesného složení a podobný vývoj orgánů jako v děloze. Prostřednictvím
individuálního
obohacení
na
základě
nutričního
obsahu
mateřského mléka je možno dosáhnout správné úrovně výživy. Klokaní metoda péče o předčasně narozené děti, zapojení rodiny a využívání hrudi rodiče jako nového prostoru namísto inkubátoru vede ke sbližování mezi rodiči a personálem
jednotky. Posilování role rodičů je rovněž významné téma výzkumu Dr.
Anny
Dsilna
Lindh, kdy náročný
úkol krmení předčasně narozeného dítěte může vést k pocitům bezmocnosti. Díky zapojení rodiče rychle
pochopí
zdravotní
přínosy
používání
mateřského mléka. Menší stres při průběžném spíše než nárazovém krmení má rovněž dopad na celkovou pohodu dítěte. Vědecký výzkum složení mateřského mléka
Vědecký výzkum složení mateřského mléka nadále přináší fascinující výsledky. Oxytocin byl první hormon, který byl v 50. letech 20. Století izolován a syntetizován. Vědecké zájmy zůstaly zaměřené na běžné účinky tohoto hormonu, tj. uvolňování mléka a vyvolání porodu. Účinek oxytocinu na kojence je však nejasný.
Podle prof.
Kerstin
Uvnas-Moberg
se
nyní
jeví
jako
pravděpodobné, že kojenci jsou vystaveni působení oxytocinu v mozku v důsledku kojení, příjmu potravy do gastrointestinálního traktu a přímého kontaktu s matkou. Došla k závěru, že oxytocin hraje klíčovou regulační roli pro matku i dítě při vývoji utváření jejich vztahu, interaktivního chování a úrovní stresu. Může rovněž optimalizovat chování a fyziologii novorozence. Obnovení zájmu o oxytocin je zjevné z četných klinických zkoušek, které probíhají za účelem zkoumání jeho účinků při autismu, sociálních fobiích, schizofrenii a depresi.
Výzkum buněčného složení mateřského mléka rovněž přináší zajímavé otázky týkající se role buněk. Dr. Foteini Hassiotou prozkoumala imunitní buňky ve zralém mateřském mléce a zjistila, že jejich množství se zvyšuje nejen v případě infekce matky nebo dítěte, ale i před nástupem infekce. Srovnání kmenových buněk lidského embrya a kmenových buněk mateřského mléka ukázalo, že vykazují obdobnou morfologii a podobný genetický vzorec. Výzkum Dr. Hassiotou ukazuje, že tyto pluripotentní kmenové buňky mateřského mléka se mohou diferencovat na různé typy buněk, včetně buněk mozku, jater a slinivky břišní. Díky prokázanému spojení mezi delším kojením a nižším výskytem rakoviny
prsu se objevují náznaky, že v tomto výsledku hrají roli kmenové buňky.
Profesor Kim Michaelsen začal zkoumat faktory regulující příjem makronutrientů a energie u dětí, které jsou výhradně kojené. Hlavním předmětem jeho výzkumu je vliv glutamátu a to, zda má účinek regulující chuť k jídlu. Pokud lépe porozumíme mechanismu regulujícímu příjem mateřského mléka, mohlo by to otevřít možnosti, jak bychom mohli pomoci výhradně kojeným dětem, které neprospívají, a regulovat příjem u těch dětí, které mají nadměrný váhový přírůstek.
Souběžně s tím se výzkumníci a vědci stále snaží najít nejlepší způsob, jak vhodně informovat matky o svých zjištěních. Během symposia profesor Peter Hartmann ze Západoaustralské univerzity předvedl srovnání mezi pokyny pro klinickou praxi, které jsou zavedeny pro problémy se srdcem a pro laktující prsa. Zatímco pro zjišťování a léčbu kardiovaskulárních problémů existuje jasný rámec, na podporu problémů s laktací neexistuje žádný rámec. LAMP (Program hodnocení a řízení laktace) je internetový nástroj, který byl vyvinut za účelem řešení této potřeby pro intuitivní rámec určený jako pomoc zejména pro rodinné lékaře při hodnocení, diagnóze a řešení laktační dysfunkce. Je rovněž důležité, že se snadno používá, zejména v průběhu konzultace s pacientem. Důkazy založené na zdravotní péči mohou matkám pomoci najít to nejlepší řešení pro své problémy a pomoci jim pokračovat v kojení. LAMP se v současné době spouští v Austrálii, přičemž se objevil zájem od AAP v USA. Docentka Donna Geddes nastínila potřebu objektivního výzkumu ankyloglosie. Tento problém, jinak označovaný jako srůst jazyka, má za následek problémy při krmení dítěte (problém dítěte s tím, aby zůstalo přisáté k prsu, nedostatečný přenos mléka a špatný růst). Pomocí technik založených na ultrazvuku může docentka Geddes zkoumat dopady přestřižení uzdičky jazyka na kojené dítě. Lepší porozumění potenciálním přínosům přestřižení uzdičky jazyka může v tomto případě zabránit pokračujícím problémům s krmením a podpořit kojení.
Abstrakty
prezentací
Kmenové buňky mateřského mléka: Nejnovější pokrok a budoucí vyhlídky Foteini Hassiotou PhD v oboru fyziologie Členka skupiny pro výzkum lidské laktace na Západoaustralské univerzitě Mateřské mléko je optimální zdroj výživy pro kojence v počátcích života. Vedle výživových složek mateřské mléko obsahuje rovněž množství imunitních bioaktivních faktorů, které zajišťují ochranu kojence. Zatímco nutriční a ochranná funkce mateřského mléka již byla dříve prozkoumána, o vlastnostech a úloze neimunitních buněk, které jsou přítomny v mateřském mléce, toho víme jen velmi málo. Nedávné pokroky v této oblasti odhalily, že mimo jiných populací buněk mateřské mléko obsahuje kmenové buňky, z nichž některé podporují geny embryonálních kmenových buněk. Je zajímavé, že tyto kmenové buňky jsou v kultuře schopné diferencovat se na mnoho různých typů buněk, mimo jiného včetně laktocytů, které produkují mléčné bílkoviny v potravě, ale rovněž buňky vykazující vlastnosti kostních buněk, chondrocytů, adipocytů, jaterních buněk, pankreatických beta buněk a mozkových buněk. Při zkoumání původu těchto kmenových buněk bylo zjištěno, že minimálně některé z nich pochází z epitelu mléčné žlázy laktujícího prsa. Pokračuje práce na průzkumu faktorů, které aktivují tyto buňky v průběhu těhotenství a laktace, aby přetvořily prsa na orgán produkující mléko. Tyto poslední pokroky v této oblasti zdůrazňují nový atribut mateřského mléka, které obsahuje jedinečnou populaci životaschopných kmenových buněk, které kojenec každý den přijímá s potravou. Budoucí práce prozkoumá vývojové a další přínosy pro dítě spojené s těmito buňkami. Mateřské mléko se zároveň ukazuje být neinvazivním, etickým a hojným zdrojem pluripotentních kmenových buněk, které mohou být použity v regenerativní medicíně, zejména při léčbě chorob novorozenců. Kmenové buňky mateřského mléka je v neposlední řadě možno použít na zlepšení porozumění biologie laktačních prsou a rovněž etiologie laktačních problémů.
Inovativní postupy v oblasti mateřského mléka a laktace v dětských nemocnicích
Inovace v oblasti poskytování mateřského mléka při speciální péči Diane L. Spatz, PhD, RN-BC, FAAN, profesorka perinatální péče a Helen M. Shearer, profesorka pro výživu, Pensylvánská univerzita, katedra kojení, Výzkumnice v oblasti kojení a ředitelka laktačního programu, Dětská nemocnice ve Philadelphii Prohlášení stanoviska Americké pediatrické akademie (AAP) v roce 2012 ohledně kojení jasně stanoví, že rozhodnutí kojit by nemělo být nahlíženo jako volba životního stylu, ale spíše jako otázka veřejného zdraví (AAP, 2012). Když je kojenec přijat na oddělení speciální péče, rodiny musí být seznámeny s vědeckými informacemi ohledně toho, proč je mateřské mléko pro jejich dítě podstatné. V Dětské nemocnici ve Philadelphii (CHOP) v našem Centru fetální diagnózy a léčby (CFDT) máme rodiny z celých Spojených států a z celého světa a v CHOP pečujeme o jejich děti, které se narodily se závažnými chirurgickými anomáliemi. Dr. Spatz byl průkopníkem programu prenatální laktační konzultace s cílem vzdělávat rodiny o vědeckých informacích týkajících se mateřského mléka pro kojence se závažným onemocněním. Prenatální laktační konzultace jsou standardní součástí péče v CFDT v CHOP a jejich výsledkem je to, že 98-99 % našich rodin poskytuje svým dětem mateřské mléko, což je o více než 20 % více než jsou údaje o zahájení kojení pro celé Spojené státy. Ženy u nás v CHOP rodí na Speciální porodní jednotce (SDU). V SDU pracují zkušené porodní sestry, porodní asistentky, porodníci, chirurgové a kompletní mezioborový tým. Data budou sdílena v rámci našeho projektu na zlepšování kvality průběžné iniciace odsávání SDU. Naše matky odsávají mléko brzo a často pomoci vzorce odsávání podobného novorozenému dítěti a dosahují vynikající tvorby mléka. Frekvence odsávání a údaje o tvorbě mléka budou předloženy. Rodiny začínají orální péči s kolostrem okamžitě, jakmile jsou k dispozici první kapky kolostra. Orální péče se provádí i u kojenců s nejzávažnějšími onemocněními a orální péče s využitím mateřského mléka pokračuje, dokud kojenci nejsou schopni přijímat mateřské mléko střevní cestou. Budou prezentovány videonahrávky orální péče u kojenců se závažným onemocněním. CHOP otevřela v roce 2012 Centrum pro mateřské mléko (HMMC). HMMC je moderní mléčná laboratoř, kde kvalifikovaní technici sledují produkci mateřského
mléka a za sterilních podmínek mléko obohacují. Provádějí rovněž analýzu výživných látek v mateřském mléce a dokážou vyrobit odstředěné mléko pro kojence s chylotoraxem. Budou předloženy případové studie týkající se frakcionace, obohacování a používání odstředěného mléka při zvláštní péči. Naším cílem je rovněž pomáhat matkám dosáhnout úspěchu při přechodu na přímé kojení, pokud je to jejich osobním cílem. Budou prezentovány postupy pro zranitelné kojence „Deset kroků“, Spatz (2004) a rovněž „Cesta k přímému kojení“, které byly vytvořeny v CHOP a které se ukázaly jako nejúspěšnější, i u operovaných kojenců se závažným onemocněním (Edwards & Spatz, 2010). Budou předloženy případové studie a rovněž video z nového DVD od CHOP s názvem „Síla odsávání“. Bude zde prezentováno, jak je možno dosáhnout úspěšného kojení i u těch nejzranitelnějších kojenců. Reference: Spatz, D. L. & Schmidt, K. (v tisku). Breastfeeding Success in Infants with Giant Omphalocele. Advances in Neonatal Care. Spatz, D., Raphael, L., & Froh, E. B. (2012). Breastfeeding the infant with congenital diaphragmatic hernia post extracorporeal membrane oxygenation. Neonatal Network : NN, 31(1), 31-38. doi:10.1891/0730-0832.31.1.31 Duran, M. S., & Spatz, D. L. (2011). A mother with glandular hypoplasia and a late preterm infant. Journal of Human Lactation : Official Journal of International Lactation Consultant Association, 27(4), 394-397. doi:10.1177/0890334411415856 Edwards, T.E., & Spatz, D.L. (2010). An innovative model for achieving breastfeeding success in infants with complex surgical anomalies. The Journal of Perinatal and Neonatal Nursing, 24(3), 254-255. doi:10.1097/JPN.0b013e3181e8d517Edwards T. & Spatz, D. L. (2012) Making the case for using donor milk in vulnerable infants. Advances in Neonatal Care. Froh, E.B & Spatz, D.L. (2012). Associated morbidities to congenital diaphragmatic hernia and a relationship to human milk. Advances in Neonatal Care. Hallowell, S. G., & Spatz, D. L. (2012). The relationship of brain development and breastfeeding in the late-preterm infant. Journal of Pediatric Nursing, 27(2), 154-162. doi:10.1016/j.pedn.2010.12.018 Spatz, D.L. (2012). Breastfeeding is the cornerstone of childhood nutrition. The Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 41 (1), doi:10.1111/j.1552-6909.2011.01312.x Spatz, D. L. (2012). Innovations in the provision of lactation support for infants requiring intensive care. The Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing , 41(1), 138-143. doi: 10.1111/j.1552-6909.2011.01315.x Spatz, D.L. (2011). The surgeon general’s call to breastfeeding action-policy and practice implications for nurses. Nursing Outlook, 59(3), 174176. doi:10.1016/j.outlook.2011.03.006 Spatz, D.L. (2010). The critical role of nurses in lactation support. Editorial. The Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 58(11), 458-461. doi:10.3928/08910162-20101027-04 Spatz, D. L. (2004). Ten Steps for Promoting and Protecting Breastfeeding in Vulnerable Populations. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing, 18(4), 412-423.
Mateřské mléko je jediné mléko vhodné pro extrémně nedonošené děti Richard J. Schanler z divize novorozenecké perinatální medicíny v Cohen Medical Center for children in NY, USA.
U předčasně narozených dětí je prokázán významně pozitivní vliv výživy mateřským mlékem na obranyschopnost, senzorický a nervový vývoj, vyzrávání gastrointestinálního systému a nutriční stav. Důležité je též významné snížení incidence nekrotizující enterokolitidy. Byly testovány různé komponenty mateřského mléka, a každá vykazuje v animálních modelech nekrotizující enterokolitidy ochranný účinek. Podávání mateřského mléka u předčasně narozených dětí také snižuje re-hospitalizaci. Neurologické sledování dokládá významně pozitivní vliv na psychomotorický vývoj i při dlouhodobém sledování. Výživa mateřským mlékem v raném období v porovnání s umělou výživou snižuje riziko vzniku metabolického syndromu v dospělosti.
Dopady ankyloglosie na kojení
Donna Geddes DMU, PGrad Dip (Sci), PhD Chemie a biochemie, Západoaustralská univerzita
Ankyloglosie (srůst jazyka) je zpravidla typická přítomností uzdičky pod jazykem, která způsobuje změny vzhledu a/nebo funkce jazyka dítěte. Uzdička je obvykle krátká, nepružná nebo je připojená ke spodní straně jazyka příliš daleko. Výskyt případů srůstu jazyka je poměrně běžný, v literatuře se uvádí rozmezí 0,02 až 10,7 %. Zprávy o problémech s krmením u těchto dětí se zvyšují, přičemž zveřejněné údaje udávají, že postiženo je 25 až 44 % kojenců. U kojených dětí se mohou projevit problémy, jako např. udržet přisátí k prsu, nedostatečný přenos mléka a špatný růst. Problémy na straně matky mohou rovněž zahrnovat bolest bradavky, nižší produkce mléka a časté kojení. Léčba srůstu jazyka zůstává stále kontroverzní, i přes množící se doklady o přínosech přestřižení uzdičky jazyka u dětí, u nichž se objeví problémy při kojení. Nedostatečná univerzální definice, problémy s diagnózou spolu se skutečností, že více než polovina kojenců se srostlým jazykem nemá žádné problémy při krmení, brání jasné diagnóze a léčbě. Studie provedené ultrazvukem ukazují, že mechanizmus problémů s krmením u dětí se srostlým jazykem je důsledkem omezení pohybu jazyka v tom smyslu, že může způsobovat bolest a/nebo narušení bradavky, špatné sání mléka a nedostatečné přisátí k prsu. Zdá se, že přestřižení uzdičky jazyka obnovuje sací pohyby ve formě, která odpovídá kojencům bez srostlého jazyka1. Přestřižení uzdičky jazyka je poměrně jednoduchý zákrok s malým rizikem a nedávno provedené ex perimentální náhodné kontrolní studie okamžitého účinku přestřižení uzdičky jazyka potvrdily, že tento zákrok zlepšil krmení u kojenců, kteří vykazovali problémy s krmením, a že toto zlepšení zůstalo zachováno. Optimální věk pro přestřižení uzdičky jazyka je stále nejasný, dalo by se však očekávat, že úspěšné kojení by mělo být spuštěno přibližně do 3 týdnů od porodu. Pozdější přestřižení uzdičky jazyka by mohlo zvýšit riziko nízké produkce mléka, snížení sebevědomí matky při kojení a zafixování atypických pohybů jazyka, čímž by mohlo dojít k potenciálnímu snížení přínosů tohoto zákroku. Další výzkum v této oblasti je zajisté žádoucí. 1. Geddes DT, Langton DB, Gollow I, Jacobs LA, Hartmann PE, Simmer K. Frenulotomy for breastfeeding infants with ankyloglossia: effect on milk removal and sucking mechanism as imaged by ultrasound. Pediatrics 2008; 122:e188-94. 2. Berry J, Griffiths M, Westcott C. A double-blind, randomized, controlled trial of tongue-tie division and its immediate effect on breastfeeding. Breastfeeding medicine 2012; 7:189-93.
Oxytocin a mateřské mléko Profesorka Kerstin Uvnäs Moberg Oxytocin je peptid produkovaný v supraoptických a paraventrikulárních jádrech hypotalamu. Oxytocin je přenášen do posteriorní hypofýzy, aby došlo k jeho uvolnění do krve. Navíc neurony vycházející z paraventrikulárních jader zasahují do mnoha významných regulačních oblasti v mozku, které jsou zapojeny do regulace sociální interakce, úrovně úzkosti a stresu a rovněž do regulace aktivity autonomního nervového systému. Lidské mateřské mléko obsahuje mnoho různých růstových faktorů a obsahuje i malé množství oxytocinu. I když střevní sliznice je u kojenců relativně prostupná a umožňuje vstřebávání oxytocinu přijatého ve stravě, koncentrace oxytocinu v krevním oběhu by měla být nepatrná, protože se rozpustí v objemu cirkulující krve, a k dalšímu přenosu do mozku již pravděpodobně nedochází. U lidských matek se množství oxytocinu v oběhovém systému zvyšuje v reakci jak na kojení, tak i přímým kontaktem s pokožkou a spouští se spektrum účinků, které odpovídají centrálnímu uvolnění oxytocinu (stimulace sociální interakce, zvýšená úroveň úzkosti a trestu, snížená úroveň tónu sympatických nervů a zvýšení úrovně tónu parasympatických nervů). U telat, štěňat a jehňat se oxytocin uvolňuje do krevního oběhu při sání a toto uvolňování probíhá souběžně s uvolňováním oxytocinu do mozku. Uvolňování vyvolané sáním se spouští aktivací somatosenzorických nervů v reakci na aktivaci receptorů na sliznici úst a pokožce. U dětí se při kojení a přímém kontaktu s pokožkou neprokázalo zvýšení hladiny oxytocinu v krevním oběhu, ale vyvolaný vzorec účinku odráží vzorce, které jsou v těchto situacích vyvolány u matky, a proto je pravděpodobné, že k uvolňování oxytocinu dochází z paraventrikulárních oxytocinergických neuronů v mozku dítěte, aniž by se toto uvolnění projevilo přítomností oxytocinu v krevním oběhu. U dětí dochází k vyvolání eferentní (odchozí či motorická) aktivity bludného nervu a v důsledku toho dochází k optimalizaci trávicí a anabolické funkce. Příjem potravy je navíc spojen s uvolňováním hormonu zažívacího traktu cholecystokininu, který poté stimuluje uvolňování oxytocinu prostřednictvím aktivace aferentních (přívodních nebo smyslových) vláken bludného nervu. Pozřené mléko proto může rovněž na základě aktivace aferentních vláken bludného nervu spustit uvolňování oxytocinu do mozku dítěte, a tudíž podporovat interaktivní chování, utváření vzájemného vztahu a regulaci stresu a autonomní funkci nervů. Závěrem je třeba říct, že oxytocin hraje důležitou regulační úlohu při kojení nejen u matky, ale i u dítěte.
Krmení velmi předčasně narozeného dítěte – perspektiva vývoje a evoluce Ann Dsilna Lindh RN, PhD Med Science Oddělení ženského a dětského lékařství, Karolinska Instituce, Reproduktivní a perinatální péče a neonatální jednotka při Fakultní nemocnici Karolinska, Stockholm, Švédsko. Nové znalosti nám v posledních desetiletích přinesly velké pokroky v oblasti perinatální péče při současném zvyšování počtu zachráněných dětí s velmi nízkou porodní hmotností1. Toto zlepšení znamenalo přesun pozornosti od prostého snižování úmrtnosti na dosažení rovněž snížené chorobnosti 2. Výživa je podstatná pro život a vývoj. Pokud dojde k velmi předčasnému porodu, novorozenec se dostane mimo svou přirozenou podporu a je přinucen přizpůsobit se prostředí, na které není připraven. Poskytování výživové podpory pro tyto děti je velmi obtížné, protože nepotřebují jen vyvážit svou vysokou spotřebu energie pro přežití, ale rovněž dosáhnout optimální výživy a prostředí, které podporuje jejich růst a vývoj 3 . Je proto potřeba doplňková rodičovská výživa (PPN) nebo celková rodičovská výživa (TPN) vyžadující nitrožilní přístup. S používáním PPN a TPN jsou však spojovány stále větší rizikové faktory, jako například zpožďování růstu a nemocniční infekce 4. Překážky dosažení úplného střevního příjmu potravy jsou pravděpodobně jednak obecná fyziologická nevyspělost a narušená gastrointestinální pohyblivost 5, 6. Studie však ukázaly, že intraluminální výživa mateřským mlékem je podstatná pro růst klků a hostitelskou obranyschopnost na základě ochrany proti gastrointestinální atrofie, dysfunkce a přenosu bakterií 7-9. Několik studií rovněž ukázalo pozitivní dopady vysokého příjmu mateřského mléka na dozrávání mozkového kmene10 a kognitivní rozvoj 11-12 u předčasně narozených dětí. Mateřské mléko, zejména mléko vlastní matky dítěte, je u této skupiny zranitelných novorozenců velmi důležité, obsahuje četné živiny, hormony a faktory pro hostitelskou obranyschopnost se schopností bránit zánětům a stimulovat optimální růst 13, 14. U mateřského mléka bylo rovněž prokázáno, že zlepšuje vyprazdňování žaludku ve srovnání s umělou výživou15. Ve studiích dětí s velmi malou porodní váhou se prokázalo, že brzké zahájení průběžného podávání velmi malých objemů potravy podporuje dozrávání a rozvoj gastrointestinálního traktu ve srovnání s TPN 16, 17. Tato metoda krmení však rovněž vyžaduje dlouhodobou aplikaci PPN nitrožilní cestou. Ukázalo se, že průběžné krmení snižuje výdej energie u dospělých i předčasně narozených dětí 18, 19 . Existují rovněž důkazy, že strava podávaná infúzí velmi pomalou rychlostí zlepšuje duodenální motorickou funkci ve srovnání s nárazovým krmením 20-22. Několik autorů však vzneslo otázku, zda různé strategie krmení mají dopad na gastrointestinální toleranci a růst, ale výsledky těchto studií jsou omezené a odporují si. 23-25
Invazivní postupy, jako např. výživa trubičkou, mohou v raném postnatálním věku rovněž působit jako stresující faktor. V náhodné kontrolní studii jsme objasnili behaviorální stresovou reakci při výživě trubičkou u dětí s velmi nízkou porodní váhou. Značně zvýšený behaviorální stres byl zjištěn u dětí vyživovaných ve větších dávkách než u průběžně krmených dětí26. S ohledem na zveřejněné zprávy upozorňující na obavy, že u předčasně narozených dětí existuje vysoké riziko problémů s krmením, 27 pozdějších problémů s jídlem a podvýživou 27, je velmi důležité zdůraznit a diskutovat o tom, jak krmit a co podávat našim nejmenším pacientům, velmi předčasně narozeným dětem. Reference: 1 Fellman V, Hellstrom-Westas L, Norman M a kol. One-year survival of extremely preterm infants after active perinatal care in Sweden. JAMA 2009; 301(21): 2225-33. 2 EXPRESS T. Incidence of and risk factors for neonatal morbidity after active perinatal care: extremely preterm infants study in Sweden (EXPRESS). Acta paediatrica 2010; 99(7): 978-92. 3 Hay WW, Jr. Strategies for feeding the preterm infant. Neonatology 2008; 94(4): 245-54. 4 Ronnestad A, Abrahamsen TG, Medbo S a kol. Septicemia in the first week of life in a Norwegian national cohort of extremely premature infants. Pediatrics 2005; 115(3): e262-8. 5 Bisset WM, Watt JB, Rivers RP, Milla PJ. Ontogeny of fasting small intestinal motor activity in the human infant. Gut 1988; 29(4): 483-8. 6 Milla PJ, Fenton TR. Small intestinal motility patterns in the perinatal period. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1983; 2 Suppl 1: S141-4. 7 Hanson LA, Silfverdal SA. The mother’s immune system is a balanced threat to the foetus, turning to protection of the neonate. Acta Pædiatrica 2009 98, s. 221–228. 8 Levine GM, Deren JJ, Steiger E, Zinno R. Role of oral intake in maintenance of gut mass and disaccharide activity. Gastroenterology 1974;67:975-82. 9 Pironi L, Paganelli GM, Miglioli M, Biasco G, Santucci R, Ruggeri E a kol. Morphologic and cytoproliferative patterns of duodenal mucosa in two patients after long-term total parenteral nutrition: changes with oral refeeding and relation to intestinal resection. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1994;18:351-4. 3 10 Amin SB, Merle KS, Orlando MS, Dalzell LE, Guillet R. Brainstem maturation in premature infants as a function of enteral feeding type. Pediatrics 2000; 106(2 Pt 1): 318-22. 11 Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Breast-feeding and cognitive development: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999; 70(4): 525-35. 12 Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM a kol. Persistent beneficial effects of breast milk ingested in the neonatal intensive care unit on outcomes of extremely low birth weight infants at 30 months of age. Pediatrics 2007; 120(4): e953-9. 13 Bokor S, Koletzko B, Decsi T. Systematic review of fatty acid composition of human milk from mothers of preterm compared to full-term infants. Ann Nutr Metab 2007; 51(6): 550-6. 14 Montjaux-Regis N, Cristini C, Arnaud C, Glorieux I, Vanpee M, Casper C. Improved growth of preterm infants receiving mother's own raw milk compared with pasteurized donor milk. Acta paediatrica 2011; 100(12):1548-54. 15 Ewer AK, Durbin GM, Morgan ME, Booth IW. Gastric emptying in preterm infants. Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition 1994; 71(1): F24-7. 16 Tyson JE, Kennedy KA. Minimal enteral nutrition for promoting feeding tolerance and preventing morbidity in parenterally fed infants. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000504. 17 Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C, Smith EO, Heitkemper MM. Feeding strategies for premature infants: randomized trial of gastrointestinal priming and tube-feeding method. Pediatrics 1999;103:434-9. 18 Heymsfield SB, Casper K, Grossman GD. Bioenergetic and metabolic response to continuous v intermittent nasoenteric feeding. Metabolism 1987;36:570-5. 19 Grant J, Denne SC. Effect of intermittent versus continuous enteral feeding on energy expenditure in premature infants. J Pediatr 1991;118:928-32. 20 Berseth CL, Nordyke C. Enteral nutrients promote postnatal maturation of intestinal motor activity in preterm infants. Am J Physiol 1993; 264(6 Pt 1): G1046-51. 21 Baker JH, Berseth CL. Duodenal motor responses in preterm infants fed formula with varying concentrations and rates of infusion. Pediatr Res 1997;42:618-22.
22
de Ville K, Knapp E, Al-Tawil Y, Berseth CL. Slow infusion feedings enhance duodenal motor responses and gastric emptying in preterm infants. Am J Clin Nutr 1998;68:103-8. 23 Toce SS, Keenan WJ, Homan SM. Enteral feeding in very-low-birth-weight infants. A comparison of two nasogastric methods. Am J Dis Child 1987; 141(4): 439-44. 24 Rojahn A, Lindgren CG. Enteral feeding in infants <1250 g starting within 24 h post-partum. Eur J Pediatr 2001;160:629-32. 25 Premji SS, Chessell L. Continuous nasogastric milk feeding versus intermittent bolus milk feeding for premature infants less than 1500 grams. Cochrane Database Syst Rev 2011; (11): CD001819. 26 Dsilna A, Christensson K, Gustafsson AS, Lagercrantz H, Alfredsson L. Behavioral stress is affected by the mode of tube feeding in very low birth weight infants. The Clinical journal of pain 2008; 24(5): 447- 55. 27 Dodrill P, McMahon S, Ward E, Weir K, Donovan T, Riddle B. Long-term oral sensitivity and feeding skills of low-risk pre-term infants. Early Hum Dev 2004; 76(1): 23-37. 28 Samara M, Johnson S, Lamberts K, Marlow N, Wolke D. Eating problems at age 6 years in a whole population sample of extremely preterm children. Developmental medicine and child neurology 2010; 52(2): e16-22.
Kojení a regulace chuti k jídlu kojenců Kim Fleischer Michaelsen Profesor pediatrické výživy Katedra výživy, cvičení a sportu, Kodaňská univerzita Kojené děti hrají aktivní roli při regulaci příjmu mateřského mléka, ale máme jen málo informací o tom, které faktory ovlivňují objem odebraného mateřského mléka. Většina matek dokáže vyprodukovat více mléka, než kolik kojenec zkonzumuje, ale kojenec reguluje příjem na úrovni, která je zpravidla nižší, než objem, jaký přijímá dítě na umělé výživě. Tato nižší úroveň pravděpodobně přispívá k pomalejšímu váhovému přírůstku kojených dětí. Uvádí se několik faktorů, které ovlivňují regulaci příjmu mateřského mléka. Matky nemají stejnou vizuální kontrolu jako u umělé výživy, a proto možná příjem potravy nevynucují. Obsah tuku se výrazně zvyšuje při vyprazdňování prsu a vysoký obsah tuku v zadním mléce může představovat signál pro kojence, aby přestal sát. V mateřském mléce jsou rovněž hormony regulující chuť k jídlu, jako např. leptin a adiponektin, ale úloha těchto hormonů není dosud dobře popsána. Nové studie ukazují, že regulační účinek na chuť k jídlu mohou mít volné aminokyseliny v mateřském mléce. Kojenci konzumují méně umělé výživy s hydrolyzovanou bílkovinou, a tudíž vysoké množství volných aminokyselin. Navíc intervenční studie, která do umělé výživy pro děti dodala volný glutamát, ukázala, že příjem byl podstatně nižší. Pokud lépe porozumíme mechanizmu regulujícímu příjem mateřského mléka, otevřou se nám možnosti, jak pomáhat výhradně kojeným dětem, které neprospívají, a regulovat příjem u těch dětí, které mají nadměrný váhový příjem.
Vývoj a tvorba pokynů pro lidskou laktaci na základě klinické praxe Winthrope profesor Peter Hartmann, AM, BRurSc, PhD Přírodovědecká fakulta, Katedra chemie a biochemie, Západoaustralská univerzita I přes význam kojení pro matku i dítě a skutečnost, že přibližně 30 % energie z příjmu potravy matky se uchovává jako mateřské mléko, laktující prsa jsou jediný významný lidský orgán, s ohledem na nějž rodinní lékaři neposílají své pacienty k lékařským specialistům. Navíc ve studijních plánech téměř všech lékařských fakult v Austrálii a zámoří se kojení věnuje velmi málo času. Proto pomoc, která se dostává matkám s problémy s kojením, přichází převážně buď od zdravotnických odborníků (dětské sestry/laktační poradkyně) nebo od podpůrných skupin v komunitě (Australská asociace pro kojení, LLL). Tato podpora je založena primárně na zkušenostech a v důsledku toho matky dostávají protichůdné rady, které se ukázaly být velmi škodlivými pro úspěšný výsledek kojení. V současné době se v Austrálii 96 % matek rozhodne kojit své novorozené děti, ale toto číslo poklesne na 60 % do šesti měsíců po porodu a pouze 15 % těchto matek kojí výhradně (Australský národní výzkum výživy kojenců, 2010). To je v rozporu s doporučeními organizace WHO, aby po dobu prvních šesti měsíců života byly děti výhradně kojeny. Australské matky tudíž vědí, že kojení je pro jejich děti nejlepší, ale potýkají se s problémy, které mají za následek předčasné odstavení v časných stádiích laktace. Zjevným řešením tohoto problému je poskytnout matkám lékařskou péči založenou na empirických důkazech. V Austrálii průměrná matka navštíví svého rodinného lékaře 7,7 krát za prvních šest měsíců po porodu (Gunn et al. J Paediatr. Child Health. 1996). Proto existuje velká potřeba poskytnout rodinným lékařům v reálném čase informace založené na empirických důkazech (založené na výzkumu), aby mohli hodnotit a řešit problémy s kojením. Proto vyvíjíme internetový program, Program hodnocení a řízení laktace (LAMP), který má pomáhat rodinným lékařům v reálném čase, tj. v čase samotné konzultace s matkou a dítětem. Protože tento program je založený na internetu, bude stejně dobře dostupný lékařům ve městech i na venkově a bude upraven pro mezinárodní použití. Rodinní lékaři se tak stanou lékařskými specialisty v této oblasti rodinného lékařství. Budoucí verze budou navíc k dispozici i pro další zdravotní odborníky a rodiče. LAMP bude poskytovat komplexní informace založené na důkazech, které umožní rodinným lékařům stanovovat přesnější diagnózu a zvládat problémů s laktací, což zajistí lepší krátkodobé a dlouhodobé zdravotní přínosy pro matku a dítě. Stručně řečeno, LAMP je intuitivní program, který je rozdělen na tři části, normální vztah při kojení, nástroj pro hodnocení a řízení laktace a Kojení od A do Z.
Cílené obohacování mateřského mléka v NICU Uwe Ewald, M.D., Prof Fakulta ženského a dětského lékařství, Uppsala University, Dětská fakultní nemocnice, 751 85 Uppsala Švédsko Mateřské mléko poskytuje adekvátní výživu pro novorozence narozené v termínu, ale předčasně narozené děti, které jsou krmeny mateřským mlékem, mohou přijímat některé živiny v nižším množství, než je doporučeno. K dispozici jsou obohacující složky, které dodávají živiny doplňující mateřské mléko, avšak nemáme dostatečné důkazy ke stanovení toho, jaké složení a množství těchto obohacujících látek podporuje růst a vývoj bez nežádoucích účinků. Cílené obohacování je založeno na měření obsahu makronutrientů v mateřském mléce matky nebo darovaném mateřském mléce, výpočtu a doplnění potřebného množství za účelem dosažení doporučeného příjmu. Z pohledu matky obohacení jejího vlastního mateřského mléka může znamenat, že její mléko je nedostatečné kvality, a tudíž to může ovlivnit zahájení kojení. Zkušenosti z našeho oddělení ohledně cíleného obohacování příjmu makronutrientů a růstu jsou prezentovány spolu s tím, jak propagovat používání mateřského mléka a tudíž i kojení. O Společnosti Medela Společnost Medela založil v roce 1961 Olle Larsson a její ústředí se nachází v kantonu Zug, Švýcarsko. Medela je do dnešní doby rodinná společnost, která se soustředí na dvě obchodní jednotky: Kojení, kde vede v oblasti vývoje a výroby odsávaček, a Zdravotní péče, kde se specializuje na používání vakuové technologie v oblasti lékařských odsávacích zařízení. Společnost Medela provádí základní výzkum spolu s předními vědci a univerzitami a využívá výsledky výzkumu při vývoji svých výrobků. Společnost Medela má 15 dceřiných společností v Evropě, Severní Americe a Asii a distribuuje své výrobky prostřednictvím nezávislých partnerů ve více než 90 zemích.
Medela AG Lättichstrasse 4b 6341 Baar / Switzerland Výhradní zástupce pro Českou republiku: DN FORMED Brno s.r.o. Hudcova 76a 612 48 Brno Tel: +420 532 198 888 www.medela.cz
