Kardiovaszkuláris betegségek és pszichés zavarok

ORVOSLÁS

Kardiovaszkuláris betegségek és pszichés zavarok Írásában a szerző a kardiovaszkuláris megbetegedésekhez társuló pszichés zavarok, elsősorban a hangulatzavarok előfordulásával, felismerésével és kezelésével foglalkozik. A vonatkozó szakirodalmi adatok áttekintése mellett, néhány – klinikai gyakorlatából származó – eset is bemutatásra kerül. A fentiek alapján megállapítja, hogy igen jelentős problémáról van szó, mivel a szívbetegségekhez gyakran társulnak depressziós és szorongásos zavarok, ezek pedig a páciensek gyötrelmeinek növekedése mellett testi állapotukat is jelentősen rontják, hosszabb távon pedig fokozott morbiditási és mortalitási rizikót jelentenek. Így felismerésük kiemelt jelentőséggel bír, hiszen ma már a korszerű anxiolitikus és antidepreszszív pszichofarmakoterápia, valamint a pszichoterápiás módszerek segítségével komoly esély nyílik ezen megbetegedések gyógyítására. Hangsúlyozza, hogy a szívbeteg depressziós páciensek kezelésében és gondozásában is csak a komplex bio-pszichoszociális szemlélet alkalmazásával érhető el eredmény. Ennek alapján elengedhetetlennek látszik a kezelésben részt vevők (háziorvos, kardiológus, pszichiáter, pszichológus) rendszeres konzultációja és kapcsolattartása, hiszen csak a multidiszciplináris együttműködés megvalósításával járulhatunk hozzá betegeink minél teljesebb testi és lelki gyógyulásához és életminőségük javulásához. DR. OSVÁTH PÉTER PTE OE KK Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika Napjainkban egyre több epidemiológiai felmérés bizonyítja, hogy mind a kardiovaszkuláris, mind bizonyos pszichés megbetegedések (mint pl. a hangulat-vagy szorongásos zavarok) jelentős gyakorisággal fordulnak elő a fejlett nyugati kultúrákban, hangsúlyozva e betegségek népegészségügyi jelentőségét. Azzal kapcsolatban is számos adat áll rendelkezésünkre, hogy ezen népbetegségek együttes előfordulása különösen kedvezőtlenül befolyásolja a páciensek gyógyulási esélyeit (Rihmer és mtsai, 2003). Ennek ellenére a mindennapi klinikai gyakorlatban a szív- és keringési betegségekben szenvedők

38

MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 /10 .

pszichés problémáit gyakran nem ismerik fel, és így természetesen gyógyításukra sem nyílik lehetőség. Pedig a depresszió ma már az eredményesen kezelhető pszichiátriai betegségek közé tartozik. Különösen komoly problémát jelent, hogy az adekvát terápia elmaradása nemcsak a páciensek testi állapotának további romlását és a halálozási rizikó növekedését eredményezi, de gyötrelmeik fokozódásához és életminőségük tartós romlásához is vezet. Jelen írásban ennek a problémának a jelentőségére szeretném felhívni a figyelmet a vonatkozó szakirodalmi adatok rövid összefoglalásával, különös tekintettel a kezelés lehetőségeire. Az elméleti szempontok illusztrálására a mindennapi gyakorlatból származó eseteket is bemutatjuk.

K A R D I OVA S Z K U L Á R I S MEGBETEGEDÉSEK ÉS A DEPRESSZIÓ Korábban a testi betegségekhez társuló depressziót pusztán következménynek tekintették, vagyis a jelentkező pszichés tüneteket a testi működések megváltozásához, illetve funkciócsökkenéshez, vagy bizonyos képességek elvesztéséhez kapcsolódó pszichológiai reakciónak tekintették. A legújabb vizsgálatok eredményei azonban a depresszió és a testi betegségek kapcsolatát illetően új modellek kidolgozásának szükségességét vetették fel, hiszen egyre több egyértelmű bizonyíték utal arra, hogy a depresszió az ischaemiás szívbetegséghez (ISZB) kapcsolódó kardiális mortalitás növekedésének egyik független kockázati tényezője lehet. Vagyis a közvetlen ok-okozati összefüggésen túl elengedhetetlennek látszik a pszichés és a szomatikus tényezők kölcsönös egymásra hatásának figyelembevétele, ez pedig a terápiában a komplex bio-pszichoszociális megközelítés szükségességét veti fel. A M I O K A R D I Á L I S I N FA R KT U S T KÖV E T Ő N GYA K R A N JELENTKEZIK DEPRESSZIÓ Az epidemiológiai adatok szerint miokardiális infarktust követően a páciensek 16–23%-ánál major, míg 15–25%-ánál minor depresszió alakul ki, továbbá az ischaemiás szívbetegség mellett jelentkező depresszív tünetek gyakorisága is számottevő (Roose, 2003). Más tanulmányok ezt az összefüggést olyan ISZB-ben, illetve szívelégtelenségben szenvedő pácienseknél is igazolták, akik nem estek át infarktuson. Így napjainkban már egyre több bizonyíték van arra, hogy az ISZB fennállása önmagában is hajlamosíthat depressziós epizód kialakulására. A depressziós tünetek pedig jelentősen súlyosbították a szívbetegek általános egészségi állapotát is. Arra vonatkozóan is rendelkezünk adatokkal, hogy olyan nem ischaemiás szívbetegségekhez, mint például a dilatatív kardiomiopátia is gyakran társulhatnak depressziós tünetek, melyek ebben az esetben is növelik a kardiális mortalitás rizikóját. Ezt újabb vizsgálatok is megerősítették, ráadásul a depresszió előfordulása jelentősen növelte szívroham kockázatát és a kedvezőtlen betegséglefolyás

ORVOSLÁS

esélyét koronáriabetegek körében is (May és mtsai, 2009). A D E P R E S S Z I Ó N ÖV E L I A K A R D I OVA S Z K U L Á R I S M E G B E T E G E D É S E K E LŐ FO R D U L Á S Á N A K R I Z I KÓ JÁT A pszichés tünetek és a koronáriabetegség kapcsolatát vizsgáló tanulmányokban az ischaemiás szívbetegségek szempontjából legfontosabbnak talált pszichoszociális rizikófaktorok között a depresszió és a szorongás szerepelt az első két helyen. Ezek önmagukban is jelentős rizikót jelentenek az ISZB szempontjából, a legtöbb esetben egyéb pszichés (pl. bizonyos személyiségfaktorok, szociális izoláció, negatív életesemények, illetve stresszhelyzetek) és szomatikus (pl. hipertónia, hiperkoleszterinémia, dohányzás, elhízás stb.) rizikófaktorokkal is társulnak, ez pedig különösen kedvezőtlen helyzetet teremt a páciens kardiológiai állapotának vonatkozásában. Kiemelésre érdemes, hogy a szorongásos zavarok kardiovaszkuláris rizikót növelő hatásának vonatkozásában is számos adat ismert (Bánki, 2006). Egy holland longitudinális felmérésben négyéves követés során vizsgálták a minor és major depresszió szív eredetű mortalitásra kifejtett hatását (Penninx és mtsai, 2001), és jelentősen megnövekedett kockázatot találtak nemcsak a major depresszióban (ahol ez több mint háromszoros volt), de a minor depresszióban (itt a kockázat több mint másfélszer nagyobb volt) szenvedők esetében is. Más vizsgálatok is alátámasztották azt a figyelemre méltó eredményt, hogy a depresszió az egyébként szomatikusan egészségeseknél is az ISZB jelentős kockázati tényezőjének bizonyult, függetlenül más kardiovaszkuláris rizikófaktorok fennállásától (Roose, 2003). Egy másik követéses vizsgálat során megállapították, hogy a depresszió még az évtizedekkel később jelentkező koronáriabetegség kialakulása szempontjából is független rizikófaktornak tekinthető. Hazai szerzők (Kopp Mária és munkatársai) is megerősítették azokat az eredményeket, melyek szerint a depresszió a koronáriabetegség egyik rizikófaktorának tekinthető. A K A R D I OVA S Z K U L Á R I S MEGBETEGEDÉSEK ÉS A D E P R E S S Z I Ó E LŐ FO R D U LÁSÁNAK ÖSSZEFÜGGÉSEI Az elmúlt évek tanulmányai alapján mind több információ áll rendelkezésre a depreszsziós hangulatzavar és a kardiovaszkuláris megbetegedések közötti komplex kapcsolat hátterében meghúzódó mechanizmusokat illetően, ezek közül mind a patofiziológiai, mind a viselkedési mechanizmusok nagy jelentőséggel bírnak. Az előbbiek között kiemelt szerepe lehet a trombocitaaktivitás megváltozásának (fokozott trombocitaaktivitás, illetve aggre-

gáció), illetve endotheliális diszfunkciónak és az endothel progenitor sejtszámcsökkenésnek (Péter és mtsai, 2008). Kiemelendő a szimpatikus és paraszimpatikus működés egyensúlyzavarából származó szívritmusvariabilitás-csökkenés és a kamrai ritmuszavarok jelentősége (Roose, 2003). A depresszióra stresszválaszként kialakuló immunrendszeri aktivitás, illetve hiperkortizolinémia következtében kialakuló csökkent inzulinrezisztencia, a fokozott szteroidtermelődés és vérnyomásemelkedés szintén fokozhatja a szívbetegség kockázatát. Más szerzők szerint kiemelt szerephez jut a depressziós hangulatzavarok hátterében régóta ismert hipothalamus-hipofízismellékvesekéreg hiperaktivitás, és a fokozott szimpatiko-adrenális tónus is. Egyelőre még csak izgalmas hipotézis felvázolására ad lehetőséget az az adat, hogy az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak mind depresszióban, mind a kardiovaszkuláris betegségek esetében protektív hatással bírhatnak (Bánki, 2003; Péter és mtsai, 2008). A depresszióhoz társuló viselkedésváltozás miatt nagyobb az esély az egészségtelen életmód kialakulására (fokozott alkoholfogyasztás, dohányzás, egészségtelen táplálkozás, mozgásszegény életmód stb.), ahogy a kezeléssel kapcsolatos gyengébb compliance és non-adherencia szerepe sem elhanyagolható. Éppen ezért ma már mind nagyobb hangsúlyt fektetnek a pszichoszociális tényezőkre is, hiszen egyre több olyan vizsgálat ismert, mely sokkal inkább egészségtudatos magatartás (illetve főleg ennek hiánya) szerepét emelik ki ebben az összefüggésben a biológiai háttértényezőkkel szemben (Wholey és mtsai, 2008). Ez pedig a viselkedési intervenciók prevenciós jelentőségét húzza alá, hiszen az eredmények azt bizonyítják, hogy a fizikális aktivitás növelése nemcsak a kardiovaszkuláris rizikó csökkentését, de depressziós tünetek enyhülését is eredményezheti. A K A R D I OVA S Z K U L Á R I S MEGBETEGEDÉSHEZ TÁ R S U LÓ P S Z I C H É S PROBLÉMÁK FELISMERÉSÉNEK NEHÉZSÉGEI A mindennapi kardiológiai gyakorlatban számos esetben jelent nehézséget a kardiovaszkuláris megbetegedéshez társuló pszichés tünetek felismerése. Ennek hátterében az szerepelhet, hogy gyakran a kialakuló szorongásos-depressziós tüneti kép előterében nem annyira a pszichés problémák, hanem inkább a vizsgálati leletekkel nem magyarázható, vagy ezekhez képest túlzottnak tűnő szomatikus panaszok állnak (pl. mellkasi fájdalom, szívdobogásérzés, gyengeség, fáradékonyság). Másrészt az is közismert, hogy pszichiátriai és kardiológiai betegség együttes fennállása esetén a kardiológusok, illetve családorvosok inkább a

szomatikus betegségre irányítják a figyelmüket (Rihmer és mtsai, 2003). Így a pácienst ismételt és felesleges kivizsgálásoknak vetik alá, fokozva gyötrelmeit és megterheléseit, valamint ez nem elhanyagolható mértékben növelheti az amúgy is forráshiánnyal küzdő egészségügyi ellátás költségeit is. Szintén gyakori jelenség, hogy a pszichés tüneteket pusztán az aktuális helyzet következményének értékelik, míg az ezek hátterében megbúvó pszichiátriai alapbetegség (legtöbbször depresszív hangulatzavar) rejtve marad. A fentiek következtében gyakran a kezelés csak tüneti terápiára (pl. nyugtatók adása), vagy a testi betegség kezelésére korlátozódik, így elmaradhat a pszichiátriai zavar felismerése és kezelése. Ez pedig a páciens gyötrelmeinek fokozódása mellett további pszichés (pl. nyugtatóabúzus vagy -függőség, öngyilkossági rizikó fokozódása) és szomatikus (kardiovaszkuláris kockázat növekedése) szövődmények kialakulásához vezethet. Annak ellenére, hogy az idős populációban a kardiovaszkuláris megbetegedések és a depresszív hangulatzavarok egyaránt nagyon gyakran jelentkeznek, a mentális zavar még ritkábban kerül felismerésre, és így a kezelése is elmarad. Ez pedig nemcsak a pszichés gyötrelmek fokozódásához és az életminőség romlásához vezet, hanem a kardiovaszkuláris rizikó emelkedésén keresztül az életkilátásokat is jelentősen rontja. A depresszió felismerésének és kezelésének elmaradása az idős populációban nem elhanyagolható szerepet játszhat az időskori öndestruktív viselkedésformák kiemelkedő gyakoriságában is. A fenti problémák miatt az Egyesült Államokban az American Psychiatric Association és az American Heart Association közös ajánlást dolgozott ki a kardiovaszkuláris betegségben szenvedők depressziójának adekvát felismerése és kezelése érdekében (Lichtman és mtsai, 2008). Ezenkívül hangsúlyozzák a multidiszciplináris együttműködés fontosságát is. Tehát a kardiovaszkuláris megbetegedéshez társuló pszichiátriai problémák felismerésében a kardiológusok és háziorvosok továbbképzése mellett kiemelt szerepet játszik a pszichiáterek bevonása a kardiológiai kezelés-gondozás folyamatába a konzultációs-kapcsolati pszichiátria szemléleti modelljének alkalmazásával. A fentiek mellett jelentős segítséget nyújthatnak az olyan tünetbecslő listák (Hamilton Depreszszió, illetve Szorongás Skála, Montgomery-Asberg Depresszió Skála), illetve önkitöltő (Beck Depresszió Skála, Zung Depresszió Kérdőív) kérdőívek használata, melyek egyszerűen és rövid idő alatt kitölthetők, így akár a kardiológiai osztályon, akár az alapellátásban eredményesen alkalmazhatók a páciensek szűrésére, vagy pszichiátriai probléma fennállásának gyanúja esetén ennek igazolására, illetve megerősítésére. Idős páciensek esetében pedig a Rövid Geriátriai Becslő Skála alkalmazása jöhet szóba. MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 /10 .

39

ORVOSLÁS

A K A R D I OVA S Z K U L Á R I S MEGBETEGEDÉSEKHEZ TÁ R S U LÓ D E P R E S S Z I Ó KEZELÉSE FARMAKOTERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK Míg korábban számos bizonytalanság volt a depresszió és az ISZB együttes előfordulásának gyakoriságát igazoló epidemiológiai bizonyítékok terápiás konzekvenciáit illetően, ma már több felmérést is végeztek annak a kérdésnek a megválaszolása érdekében, hogy milyen lehetőségek állnak a klinikusok rendelkezésére a szívbetegségben szenvedő depressziós páciensek kezelésére, és hogy az adekvát antidepreszszív terápia hozzájárulhat-e a megnövekedett kardiális mortalitás és morbiditás csökkentéséhez, illetve megelőzhető-e ennek kialakulása. A szerotonerg rendszert befolyásoló SSRI-szerek elterjedésének köszönhetően egyre több adattal rendelkezünk a hatékony antidepresszív kezelés kardiovaszkuláris kockázatot mérséklő hatásával kapcsolatban. Közismert, hogy a tri- és tetraciklusos antidepresszívumok (TCA-szerek) számos kardiovaszkuláris mellékhatással rendelkeznek (szívfrekvencia-növelés, ortosztatikus hipotenzió, ingerületvezetés lassítása stb.), ráadásul antiarritmiás aktivitással is bírnak, mely ritmuszavarok kialakulásáért tehető felelőssé. Így jelenleg ISZB-ban szenvedőknél való alkalmazásukat relatíve kontraindikáltnak tartják. Az is kiderült, hogy a TCA-szerek kedvezőtlen kardiális mellékhatása a szívfrekvencia, illetve a QT variabilitására kifejtett hatásukkal hozható összefüggésbe, mely hajlamosíthat a kamrai ritmuszavarokra, illetve fibrillációra is (Roose, 2003). A TCA-csoporttal szemben az SSRI (szelektív szerotonin reuptake inhibitor) típusú antidepresszívumok alkalmazása során nem észleltek hasonló mellékhatásokat, és e szerek széles körű elterjedésének köszönhetően egyre több vizsgálat számol be ezen hangulatjavítókkal végzett kezelés során nyert kedvező tapasztalatokról. Előnyös mellékhatásprofiljuk miatt biztonságosan alkalmazhatók nemcsak ISZB-ben szenvedők, de miokardiális infarktuson átesett depressziós betegeknél is. Az eddigi eredmények alapján joggal feltételezhető, hogy ezen szerek használata mellett csökken a kardiális halálozás, különös tekintettel a trombocitákra kifejtett aggregációgátló hatásukra, mely függetlennek látszik a hangulatjavító effektusuktól (Bánki, 2006; Döme és mtsai, 2008). Ebbe a hatástani csoportba tartozó szerek közül a fluoxetin, a paroxetin és a szertralin hatását illetően végeztek vizsgálatokat. Az eredmények arra utaltak, hogy ezek a szerek szívbetegségben szenvedő (idős) depressziósok esetében is biztonságos alkalmazhatók. Sőt a paroxetin és szertralin esetében kifejezetten előnyösnek találták a szívfrekvencia variabili-

40

MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 /10 .

tását növelő, illetve helyreállító effektusukat, melynek szintén szerepet tulajdonítanak a kardiális mortalitás rizikójának csökkenésében (Roose, 2003). Az eddigi legnagyobb vizsgálatban is arra a kérdésre keresték a választ, hogy az vajon az antidepresszív farmakoterápia hatékonyan befolyásolja-e a hangulatzavarhoz társuló jelentősen megnövekedett kardiális rizikót (Glassman és mtsai, 2002). A SADHART (Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial) multicentrikus vizsgálat eredményei arra utaltak, hogy a szertralin-kezelés jelentős mértékben csökkentette a depressziós tüneteket és a kardiovaszkuláris események incidenciáját (14,5 vs. 22,4%), míg a kardiális funkciókat (pl. balkamrai ejekciós frakció, korai kamrai komplex emelkedés, QTc intervallum) nem befolyásolta szignifikáns mértékben. Ennek alapján a szerzők hangsúlyozzák, hogy a szertralin biztonságosan és hatékonyan alkalmazható kardiovaszkuláris megbetegedésben szenvedő depressziós páciensek kezelésében is (Glassman és mtsai, 2002; Bánki, 2006). A többféle metodológiai problémával bíró felmérések nem teljesen egyértelmű eredményei további randomizált kontrollált vizsgálatok szükségességére hívják fel a figyelmet (Péter és mtsai, 2008), azonban így is bizonyítottnak látszik az SSRI-szerek hatékonysága ebben a betegcsoportban is. Ennek alapján a már idézett amerikai ajánlás a sertralint és a citalopramot első választású hangulatjavítóként javasolja depressziós koronáriabetegek kezelésében (Lichtman és mtsai, 2008). Az újabb hangulatjavítók vonatkozásában jelenleg még alig rendelkezünk megbízható adatokkal. A buproprion, a venlafaxin és a mirtazapin esetében a korábbi tapasztalatok (elsősorban gyógyszermérgezés kapcsán) nem utaltak arra, hogy ezen szerek számottevő kardiális mellékhatással rendelkeznének (Roose, 2003). A 2140 miokardiális infarktus miatt kezelt páciens adatait vizsgáló Myocardial Infarction and Depression-Intervention Trial (MIND-IT)-tanulmány eredményei szerint a depressziós tünetek mirtazapin-kezelése egyenesen javította a kardiális prognózist. A fentieken kívül nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy a depressziós hangulathoz gyakran tárulnak szorongásos tünetek is, melyek tovább fokozzák a páciens gyötrelmeit. Ezért nagyon gyakran az antidepresszívumok mellett anxiolitikus farmakoterápia beállítása is szükséges, különös tekintettel arra a jól ismert tényre, hogy a hangulatjavítók sajátos hatásmechanizmusa miatt a depressziós tünetek javulása akár több hetet is igénybe vehet. Ma már számos adattal rendelkezünk a szorongásoldók szívbetegek körében való alkalmazásának előnyeit illetően. Ebben a vonatkozásban elsősorban a benzodiazepin típusú szerek jöhetnek leginkább szóba mind az akutan

jelentkező, mind a krónikusan fennálló kardiális panaszok esetében. Hiszen ezen szereket illetően jól ismert, hogy a fájdalom motivációs és emocionális összetevőjének befolyásolásán, illetve a szorongás oldásán keresztül jelentős analgetikus hatással is bírnak. Szívbetegek körében való biztonságos alkalmazásukat is sok vizsgálat igazolta. Ma már jól ismert, hogy a benzodiazepinek csökkentik a katekolamin-szintet, növelik a szívfrekvencia variábilitását, csökkentik az alvadási időt és a trombocita-aggregációt. Ezenkívül a perifériás benzodiazepin receptorokra (melyek a szívben is megtalálhatók) kifejtett hatásuknak köszönhetően vasodilatátoros és az antiarritmiás effektussal is rendelkeznek. A fenti farmakológiai hatásokat számos tanulmány is igazolta, hiszen ma már több vizsgálatot is ismerünk a benzodiazepinek (elsősorban diazepam és alprazolam) koronáriabetegségben való alkalmazásának előnyeit illetően. Tehát az eddigi vizsgálatok alapján egyértelműnek látszik, hogy a szorongásos-depressziós panaszoktól szenvedő szívbetegek körében az antidepresszív, illetve anxiolitikus medikáció alkalmazása számos előnnyel bír, hiszen nemcsak az aktuális tünetek javulását segítik elő, de a pszichés problémák gyógyításán és különböző fiziológiai hatásaik révén a szívbetegség prognózisát is kedvezően befolyásolják. Ezen terápiás hatások pontosabb értékeléséhez azonban szívbetegek nagyobb mintáján végzett kontrollált és követéses vizsgálatok szükségesek. A P S Z I C H O T E R Á P I Á S S E G Í TS É G N Y Ú J TÁ S L E H E T Ő S É G E I Az eddigi vizsgálatok azonban még nem adtak egyértelmű választ ara a kérdésre, hogy a kardiális mortalitás, illetve morbiditás csökkentésére vonatkozó hatás a depresszív tünetek javulásával függ össze, vagy pedig az SSRI-szerek bizonyos patofiziológiai eltéréseket befolyásoló (mint pl. trombocita-aggregációt gátló hatás) tulajdonságának köszönhető. Éppen ezért van különösen nagy jelentősége azoknak a vizsgálatoknak, ahol a depresszió gyógyításában a pszichoterápiás megközelítés játssza a főszerepet, hiszen így az antidepresszívumok összetett hatásmechanizmusával nem kell számolni a depresszív tünetek gyógyulásának és a kardiális rizikó mérséklődésének összefüggésében. Ma már közismert, hogy a farmakoterápiás lehetőségek mellett olyan speciális pszichoterápiás formák, mint pl. az interperszonális terápia vagy a kognitív viselkedésterápia is eredményesen alkalmazhatók a depresszió kezelésében. Szívbeteg depressziós páciensek körében való eredményes alkalmazásuk igazolására korábban kisebb mintákon már történtek vizsgálatok, ezek során a kognitív viselkedésterápia eredményesnek bizonyult a szorongásos és a depressziós tünetek, mint kardiális rizikófaktorok gyógyításában. Mexikói szerzők kognitív technikát is alkalmazó integratív szemléletű

ORVOSLÁS

pszichoterápiás intervenció hatékonyságát miokardiális infarktust követő depressziós tünetek esetében is igazolták. A nagy esetszámú Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD) tanulmányban 2481 miokardiális infarktuson átesett depressziós páciens esetében a kognitív viselkedésterápia jelentős javulást eredményezett a depressziós tünetekben, a 29 hónapos követés során a mortalitásban és az újabb infarktus jelentkezésének arányában azonban nem találtak jelentős különbséget a pszichoterápiában nem részesültekhez képest. Hasonlóan ellentmondásos eredményt mutatott az interperszonális pszichoterápia hatékonyságának vonatkozásában a kanadai CREATE (Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy)-vizsgálat. Így napjainkban még sok bizonytalanság van a szakirodalomban a pszichoterápiás beavatkozások kardiális prognózisra kifejtett hosszú távú hatását illetően. Az American Heart Association éppen ezért a kognitív viselkedésterápia és a farmakoterápia együttes alkalmazását tartja a leghatékonyabbnak depressziós szívbetegek esetében, mely ráadásul a depressziós tünetek kiújulását is megelőzi (Lichtman és mtsai, 2008). Egyértelműnek látszik, hogy a depressziós szívbetegek számára igen jelentős előnyökkel jár az olyan kardiológiai rehabilitációs programokban való részvétel, melyek a fokozott emocionális támogatással hangsúlyt fektetnek a megküzdő mechanizmusok fejlesztésére, az önkép javítására, a szociális izoláció oldására, és ezen keresztül célul tűzik ki az életminőség javítását is. Más szerzők is megerősítették, hogy a pszichoszociális intervenciók és a szociális támogatás is fontos szereppel bírnak a rehabilitációs, illetve prevenciós programokban. Ennek során nagyon fontos a fizikális aktivitás növelésére is hangsúlyt fektető életmódváltozás elősegítése. A különböző programok során azonban külön figyelmet kell fordítani a depressziós tünetek célzott kezelésére és a kezeléssel való együttműködés javítására is (ezen erőfeszítéseket compliance terápia néven foglalja össze a szakirodalom), hiszen közismert, hogy a depressziós páciensek között lényegesen magasabb a rehabilitációs programokból kihullók aránya. A hangulatzavar adekvát kezelésének jelentőségét az húzza alá, hogy így nemcsak a páciens pszichés állapota, de életminősége is javítható, hanem a rehabilitációval, illetve a gyógyszeres kezeléssel való együttműködése is erősíthető, és ez abban is segítséget nyújt a páciensek számára, hogy az egyéb rizikófaktorok kiküszöböléséhez szükséges életmódbeli változásokat meg tudja valósítani. E S E T B E M U TATÁ S O K Az alábbiakban a szakirodalmi áttekintést néhány olyan, saját klinikai gyakorlatomból származó eset bemutatásával szeretném illusztrálni,

ahol a fentiekben részletezett adatok alapján alkalmazott pszichiátriai segítségnyújtás a páciensek testi és lelki állapotának jelentős javulását eredményezte. I. A 65 éves nőbeteg 2 héttel az akut miokardiális infarktust követően került felvételre kórházunk kardiológiai osztályára a kardiológiai rehabilitáció megkezdése céljából. Érkezéskor általános gyengeséget, kedvetlenséget, időszakos fulladást, illetve szívtáji nyomással járó rosszulléteket említett, melyhez kifejezett feszültség társult, időszakosan elsírta magát. Rosszullétei hátterében a fizikális, illetve EKG-vizsgálat során érdemi eltéréseket nem észleltek. Pszichés panaszai miatt kértek pszichiátriai konzíliumot. Ennek során a páciens beszámolt arról, hogy nagyon megviselték a történtek, nagyon aggódik állapota miatt, fél, hogy otthonában nem tudja ellátni magát, nem akar családja terhére lenni. Fáradékony, állandóan levert, rosszul alszik (átalvási zavart, illetve korai ébredést említett). Éjjel, amikor felébred, sokat gyötrődik jövője miatt, kilátástalannak látja, már arra is gondolt, hogy neki és családjának is könnyebb lenne, ha belehalt volna az infarktusába. Anamnéziséből kiemelendő, hogy korábban pszichés panaszok nem jelentkeztek, egyedül él, nyugdíjas, ez idáig önmaga ellátása nem jelentett problémát. Státusából aktuális panaszaira fókuszáló figyelem, kissé meglassult, aggodalmaira beszűkült gondolkodás emelhető ki, melyet „helplessness-hopelessness”-tematika, reménytelenségérzés jellemzett. Hangulata deprimált volt, jelentős feszültség és emocionális labilitás volt észlelhető. A fentiek alapján a „Közepes depressziós epizód” (BNO-10) kórisméje volt megállapítható. Ennek alapján gyógyszerelését (piracetam, metoprolol, kálium, trimetazidin, fluvastatin, pantoprazol, furosemid, magnezium, ticlipidin, amiodaron) szertralin (50 mg/nap) és alprazolam (0,25-0,25-0,25 mg) beállításával egészítettük ki, ez utóbbit 3 nap elteltével 0,250,25-0,50 mg-ra emeltük. A farmakoterápia mellett szupportív beszélgetések történtek, melyek során aktuális aggodalmai, betegségéből származó inszufficiencia-érzései, családjával kapcsolatos ambivalens beállítódása kerültek a középpontba. Otthoni aktivitásának fokozatos növelése, illetve a mindennapi életbe való visszailleszkedése érdekében családjával közös megbeszélések is történtek. A kezelés hatására hangulata fokozatosan javult, alvása rendeződött, aggodalmai fokozatosan mérséklődtek, aktivitása növekedett, rosszullétei ritkultak, majd megszűntek. 1 hónappal az osztályról való elbocsátását követően rendezett pszichés állapotban, kiegyensúlyozottan jelentkezett családja kíséretében, az infarktust megelőző időszakhoz képest kissé gyengébbnek érezte magát, azonban mind jobban el tudta látni magát, és egyre aktívabban tudott részt venni a család mindennapi életében.

II. A 68 éves generalizált érbeteg nő kardiális dekompenzációs, illetve anginiform panaszok miatt került felvételre a kardiológiai osztályra. Anamnéziséből miokardiális infarktus, Raynaudszindróma, carotis, illetve femuro-poplitealis és femuro-cruralis bypass-műtétek, érszűkület miatti jobb lábszár térd feletti amputációja, agyi infarktus miatti neurológiai kezelés szerepelt. Korábban pszichiátriai kezelésben nem részesült. Felvételét követően az adekvát kezelés (digoxin, theophyllin, peridopril, carvediol, trimetazidine, pantoprazol, isosorbid-mononitrát, acetylsalycilsav, acenocumarol, amlodipine, fluvastatin, verospiron, pentoxifyllin) hatására kardiális panaszai gyorsan javultak. Közérzete ennek ellenére nem változott, mind levertebbé, feszültebbé vált, sokat sírt, kilátástalannak látta a helyzetét. Egyre gyengébbnek érezte magát, alig táplálkozott, alvása mind felületesebbé vált, éjjelente többször felébredt és csak órák múlva tudott visszaaludni. Alvászavara miatt évek óta nitrazepamot szedett, ettől sokszor napközben is kábultnak érezte magát. Panaszai miatt pszichiátriai konzíliumot kértek. Ennek során a páciens beszámolt arról, hogy krónikus betegségei egyre jobban megviselik, úgy érzi, nem tudja megfelelően ellátni mindennapi teendőit, és emiatt mind jobban férje segítségére szorul. Nem akar terhükre lenni, már arra is gondolt, hogy jobb lenne, ha már nem is élne, ezen gondolatai miatt kifejezett bűntudatot érez. Sokszor nem is szedte a belgyógyászati gyógyszereket, mivel úgy érezte, hogy rajta már úgysem lehet segíteni. Pszichés státuszából anhedónia, diszfóriás, deprimált hangulat, emocionális labilitás, reménytelenség-kiúttalanságérzés, inadekvát bűntudat, halálvágy emelhető ki. A pszichés tünetek alapján egy közepes súlyosságú depressziós tüneti kép körvonalazódott. Emiatt szertralin (reggel 50 mg) és alprazolam (0,25-0,25-0,50 mg) beállítása történt, a nitrazepam helyett alvását átmenetileg zolpidemmel javítottuk. A támogató pszichoterápia során szomatikus betegségei okozta aggodalmai, illetve az ezekhez kötődő veszteségélmények, valamint mindennapi funkciócsökkenéshez kötődő életminőség romlása került megbeszélésre. Feszültsége már a gyógyszerbeállítást követő napon jelentős mértékben oldódott, alvása fokozatosan rendeződött. A kezelés második hetében már hangulatában is számottevő javulás volt észlelhető, feszültsége megszűnt, érzelmi állapota mind kiegyensúlyozottabbá vált, aktivitása fokozódott. Kontrollvizsgálata során elmondta, hogy családjával egyeztetve számos háztartási munkából ki tudja venni a részét, ezeket nagy örömmel végzi. III. A 70 éves nőbeteg gyógyszeres öngyilkossági kísérletet követően került a belgyógyászati szubintenzív osztályra. Otthonában nagyobb mennyiségben (60–70 tabletta) szedett be MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 /10 .

41

ORVOSLÁS

Betalocot. Súlyos bradicardia, illetve légzési elégtelenség tünetei miatt átmenetileg intenzív ellátásra is szorult. Ennek hatására szomatikus állapota rendeződött, ezt követően került sor pszichiátriai osztályos kezelésére. Anamnézisében mélyvénás trombózis, 3 évvel korábbi miokardiális infarktus, illetve szívritmuszavar miatti belgyógyászati kezelések szerepeltek, korábban pszichiátriai kezelésben nem részesült. Az exploráció során elmondta, hogy az elmúlt években szívbetegségének romlása kapcsán egyre jobban legyengült, fáradékonnyá vált, mindennapi tevékenységeit egyre nehezebben tudta ellátni, alig mozdult ki a lakásból. Férje 6 évvel ezelőtt meghalt, 4 évig egyedül élt, majd 2 éve rokonaihoz költözött. Ezt nagyon megbánta, egyre gyakoribbá váltak közöttük a konfliktusok, mind magányosabbá vált, izolálódott, úgy érezte, nem számíthat senkire. Ehhez kapcsolódóan az elmúlt hónapokban hangulata fokozatosan romlott, sokat gyötrődött a kialakult helyzet miatt, gyakran volt feszült, sokat sírt, egyre kilátástalanabbnak látta a helyzetét, egyre többször gondolt arra, hogy legjobb lenne meghalni. Az éjszaka nagy részét ébren töltötte, problémáin rágódott. Egy aktuális konfliktust követően úgy érezte, nem bírja tovább, ekkor vette be a gyógyszereket. Pszichés státuszát jelentős fokban deprimált hangulat, kifejezett feszültség és emocionális beszűkültség jellemezte, gondolkodását „helplessnesshopelessness”-tematika, testi állapota miatti aggodalmak, halálvágy uralta. A tünetek alapján a közepes depressziós epizód kórisméjét állapítottuk meg. Emiatt belgyógyászati medikációja (furosemide, aminophylline, famotidine, kálium, metoprolol) mellett szertralin (50 mg/nap) és alprazolam (0,25-0,25-0,50 mg) beállítása történt, valamint szupportív pszichoterápiába vontuk. Ennek során a korábbi veszteségélmények (férje halála, testi betegségeihez kapcsolódó funkcióromlás és aktivitáscsökkenés), valamint aktuális konfliktusai és szociális nehézségei kerültek megbeszélésre. Helyzetének rendezésére irányuló tervek (szociális izolációját oldó környezetbe, pl. idősek otthonába való költözés) kidolgozásában próbáltuk támogatni. Az anxiolitikus terápia hatására feszültsége gyorsan oldódott, alvászavara fokozatosan mérséklődött. A kezelés első hetét követően hangulata javult, mind aktívabbá vált, testi panaszai is mérséklődtek. Ezt követően bocsátottuk otthonába, a kontrollvizsgálat során beszámolt arról, hogy jól érzi magát, jövővel kapcsolatos aggodalmai mérséklődtek. Elkezdte a szociális otthoni elhelyezés szervezését, ezzel párhuzamosan hozzátartozóival való kapcsolata is kiegyensúlyozottabbá vált. A Z E S E T E K TA N U L S ÁG A I A bemutatott esetekből természetesen általános érvényű következtetések nem vonhatók le, azt azonban jól illusztrálják, hogy a kardiológiai

42

MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 /10 .

alapbetegséghez gyakran társulhatnak szorongásos-depressziós tünetek, melyek kezelés nélkül nemcsak a páciensek lelki, de testi állapotát is jelentősen súlyosbíthatják, sőt akár öndestruktív viselkedés kialakulásához is vezethetnek. Bár az anamnézis alapján a (többnyire enyhébb) depressziós tünetek hosszabb fennállása volt rekonstruálható és a betegek rendszeres kardiológia, illetve háziorvosi ellenőrzésben részesültek, a pszichés panaszokat mégsem ismerték fel, és csak a testi állapot rosszabbodását, illetve a szuicid kísérletet követő hospitalizáció alatt került sor pszichiátriai vizsgálatra, amikor már jelentős súlyosságú depressziós tünetek uralták a páciensek állapotát. Az észlelt depressziós hangulatzavar miatt a szakirodalmi adatok alapján anxiolitikus (alprazolam) és antidepresszív (szertralin) medikáció beállítása, valamint szupportív pszichoterápia alkalmazása történt. Ezen kombinált farmakoterápia előnyei között kiemeljük, hogy az alprazolam a szorongás jelentős és gyors oldódását és a páciensek gyötrődésének csökkenését eredményezte. A gyors javulásban természetesen a támogató pszichoterápia is kulcsfontosságú volt. Így már a kezelés első napjaiban jelentős megkönnyebbülés volt elérhető, annak ellenére, hogy a hangulatjavító terápiás hatása csak megközelítőleg egy-két hét alatt alakult ki. Kiemelésre érdemes, hogy a kedvező és gyors terápiás hatás mellett jelentős mellékhatást, vagy kedvezőtlen gyógyszerinterakcióra utaló tüneteket nem észleltünk, annak ellenére, hogy a páciensek kardiológiai, illetve belgyógyászati medikációjában nagyon sok szer került alkalmazásra. Eseteink hangsúlyozzák, hogy a mindennapi gyakorlatban hatalmas jelentőséggel bír a háziorvosok, belgyógyászok, kardiológusok és a pszichiáterek együttműködése, hiszen csak így kerülhet sor a kardiológiai panaszok hátterében megbúvó pszichés problémák korai felismerésére és kezelésére. Ö S S Z E FO G L A L Á S , KO N K LÚ Z I Ó K Jelen írásban áttekintettük a kardiovaszkuláris megbetegedésekhez társuló pszichés zavarok előfordulásával, felismerésével és kezelésével kapcsolatos legfontosabb szakirodalmi adatokat. Ezek alapján egyértelműnek tekinthető, hogy a szívbetegségekhez gyakran társulnak depreszsziós és szorongásos zavarok, ezek pedig a páciens gyötrelmeinek növekedése mellett testi állapotukat is jelentősen rontják, hosszabb távon pedig fokozott morbiditási és mortalitási rizikót jelentenek. Így felismerésük kiemelt jelentőséggel bír, hiszen ma már a korszerű anxiolitikus és antidepresszív pszichofarmakonok segítségével és a megfelelő pszichoterápiás segítségnyújtással komoly esély nyílik ezen megbetegedések gyógyítására. Összefoglalva az eddigieket megállapítható, ahogy a pszichiátriai, pszichoszociális és szoma-

tikus faktorok egymást szoros kölcsönhatásban befolyásolva járulnak hozzá a fokozott kardiovaszkuláris rizikó kialakulásához, úgy a kezelésben és a gondozásban is csak a komplex biopszichoszociális szemlélet alkalmazásával érhető el eredmény. Ez pedig elengedhetetlenné teszi a szívbeteg depressziós páciensek kezelésben részt vevők (háziorvos, kardiológus, pszichiáter, pszichológus) rendszeres konzultációját, illetve kapcsolattartását, hiszen csak a multidiszciplináris együttműködés megvalósításával járulhatunk hozzá betegeink minél teljesebb testi és lelki gyógyulásához és életminőségük javulásához. A kezelés mellett természetesen a primer és szekunder prevenció is kiemelt jelentőséggel bír, a legújabb eredmények szerint a megelőzés stratégiáinak kidolgozásában és megvalósításában a jól ismert szomatikus tényezők mellett a pszichoszociális rizikófaktorok szerepét sem lehet figyelmen kívül hagyni. L E G FO N T O S A B B I R O DA L M I H I VAT KO Z Á S O K 1. Bánki M. Cs.: SADHART: szomorú szív – szomorú lélek? Neuropsychopharm Hung. 2003;5:33–39. 2. Bánki M. Cs.: A szorongás, mint önálló kardiovaszkuláris rizikófaktor. Neuropsychopharm Hung. 2006;8:5–11. 3. Glassman A. H., O’Connor C. M., Califf R. M. és a mtsai (SADHART) csoport: Akut myocardialis infarktusban, illetve instabil anginában szenvedő betegek major depressziójának kezelése szertralinnal. JAMA/PsychiatryHU, 2002;3:41–51. 4. Lichtman J. H., Bigger Jr J. T., Blumenthal és mtsai: Depression and coronary heart disease. Recomendations for screening, referral and treatment. Circulation. 2008;118:1768–1775. 5. May H. T., Horne B. D., Carlquist J. F. és mtsai: Depression after coronary artery disease is associated with heart failure. Am Coll Cardiol. 2009;53:1440–1447. 6. Penninx BW. J. H., Beekman A. T. F., Honig A., Deeg D. J. H., Schoevers R. A., van Eijk J. T. M., van Tilburg W.: Depresszió és szív eredetű halálozás. Egy hosszmetszeti lakossági vizsgálat eredményei. JAMA/Psychiatry-HU. 2001;1:265–271. 7. Péter L., Döme P., Rihmer Z. és mtsai: Kardiovaszkuláris betegségek és depresszió: az epidemiológiai és a lehetséges etiológiai összefüggések áttekintése. Neuropsychopharm Hung. 2008;10:73–82. 8. Rihmer Z., Harmati L., Kecskés I.: A kardiovaszkuláris betegségek kapcsolata a depressziós és szorongásos kórképekkel. In: A pszichiátria magyar kézikönyve. Szerk: Füredi J., Németh A., Tariska P. 3. kiadás. Medicina. Budapest. 2003;745–752. 9. Roose S. P.: Treatment of depression in patients with heart disease. Biol Psychiatry. 2003;54:262–268. 10. Wholey M. A., de Jonge P., Vittinghof E. és mtsai: Depressive symptomps, health behaviors, and risk of cardiovascular events in patients with coronary heart disease. JAMA. 2008;300:2379–2388.

A részletes irodalomjegyzék a szerzőnél érhető el: [email protected]