Hódmezővásárhely Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Városfejlesztési és Üzemeltetési Iroda Városüzemeltetési Csoport 6800 Hódmezővásárhely, Kossuth tér 1. * Tel.: (62) 530-130 Fax.: (62) 530-192
KÉRELEM helyi közút nem közlekedési célú igénybevételéhez szükséges hozzájárulás iránt és a közút melletti közterület felbontásához 1./ Az igénybevétel helye: ............................................................................................ célja: .............................................................................................. 2./ Annak a személyek (szervezetnek) a neve és címe, akinek az érdekében az igénybevétel történik (a hozzájárulás jogosultja): .................................................... ................................................................................................................................. A kivitelezőneve, címe , telefon- és faxszáma: ....................................................... ................................................................................................................................. Építésvezetőneve, címe, telefonszáma: ................................................................. ................................................................................................................................. 3./ Az elfoglalni kívánt közút területe : úttest
kerékpárút
járda
a./ burkolata: ........................................................................................................... b./ hosszúsága: ....................................................................................................... c./ szélessége: ........................................................................................................ d./ nagysága: .................................. m 2 ................................. m 2 ........................m2 kapubejáró
parkoló
útárok
a./ burkolata: ........................................................................................................... b./ hosszúsága: ....................................................................................................... c./ szélessége: ........................................................................................................ d./ nagysága: .................................. m 2 ................................. m 2 ........................m2 útpadka
zöldfelület
egyéb terület
a./ burkolata: ........................................................................................................... b./ hosszúsága: ....................................................................................................... c./ szélessége: ........................................................................................................ d./ nagysága: .................................. m 2 ................................. m 2 ........................m2 4./ Az igénybevétel a./ kezdetének tervezett időpontja: ..........................................................................
b./ befejezésének tervezett időpontja: ..................................................................... 5./ A kezelői hozzájárulásban foglalt feltételek betartásáért felelős személy a./ neve: ................................................................................................................... b./ születési helye, ideje: ......................................................................................... c./ anyja neve: ......................................................................................................... d./ lakcíme: .............................................................................................................. e./ telefonszáma: ..................................................................................................... 6./ Az igénybevétel eredményeként a közút területén (az alatt vagy felett) elhelyezett építmény (létesítmény) a./ tulajdonosának neve: .......................................................................................... címe: ............................................................................................. telefon- és faxszáma: .................................................................... b./ üzemeltetőjének neve: ....................................................................................... címe: ........................................................................................... telefon- és faxszáma: ..................................................................
Hódmezővásárhely, 200.....................................................
.................................................. (cégszerű) aláírás Kérelmezőe-mail címe*:
Melléklet: engedélyezett terv (helyszínrajz, vázlat, műszaki leírás) 2 példányban, a közút érintett szakaszának hossz- és keresztszelvénye 2 példányban, az igénybevétel miatt szükséges forgalomszabályozás (korlátozás, forgalomterelés) terve 2 példányban a Városi főkertész által elfogadott zöldleltárt a Zöldfelületi Alapba az óvadék befizetéséről szóló bizonylatot a burkolatok és a zöldfelület helyreállításra vonatkozó megrendelőmásolatát a bemérésre vonatkozó megrendelőmásolata
* Amennyiben ügyét szeretné elektronikus úton nyomon követni, kérem adja meg az önkormányzat el ektronikus ügyintézési rendszerében regisztrációkor megadott e-mail címét.
Hódmezővásárhely Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Városfejlesztési és Üzemeltetési Iroda Városüzemeltetési Csoport 6800 Hódmezővásárhely, Kossuth tér 1. * Tel.: (62) 530-130 Fax.: (62) 530-192
KÉRELEM helyi közút rendkívüli igénybevételéhez szükséges hozzájárulás iránt és a közút melletti közterület felbontásához 1./ Az igénybevétel helye: ............................................................................................ célja: .............................................................................................. 2./ Annak a személyek (szervezetnek) a neve és címe, akinek az érdekében az igénybevétel történik (a hozzájárulás jogosultja): .................................................... ................................................................................................................................. A kivitelezőneve, címe , telefon- és faxszáma: ....................................................... ................................................................................................................................. Építésvezetőneve, címe, telefonszáma: ................................................................. ................................................................................................................................. 3./ Az elfoglalni kívánt közút területe : úttest
kerékpárút
járda
a./ burkolata: ........................................................................................................... b./ hosszúsága: ....................................................................................................... c./ szélessége: ........................................................................................................ d./ nagysága: .................................. m 2 ................................. m 2 ........................m2 kapubejáró
parkoló
útárok
a./ burkolata: ........................................................................................................... b./ hosszúsága: ....................................................................................................... c./ szélessége: ........................................................................................................ d./ nagysága: .................................. m 2 ................................. m 2 ........................m2 útpadka
zöldfelület
egyéb terület
a./ burkolata: ........................................................................................................... b./ hosszúsága: ....................................................................................................... c./ szélessége: ........................................................................................................ d./ nagysága: .................................. m 2 ................................. m 2 ........................m2 4./ Az igénybevétel a./ kezdetének tervezett időpontja: ..........................................................................
b./ befejezésének tervezett időpontja: ..................................................................... 5./ A kezelői hozzájárulásban foglalt feltételek betartásáért felelős személy a./ neve: ................................................................................................................... b./ születési helye, ideje: ......................................................................................... c./ anyja neve: ......................................................................................................... d./ lakcíme: .............................................................................................................. e./ telefonszáma: ..................................................................................................... 6./ Az igénybevétel eredményeként a közút területén (az alatt vagy felett) elhelyezett építmény (létesítmény) a./ tulajdonosának neve: .......................................................................................... címe: ............................................................................................. telefon- és faxszáma: .................................................................... b./ üzemeltetőjének neve: ....................................................................................... címe: ........................................................................................... telefon- és faxszáma: ..................................................................
Hódmezővásárhely, 200.....................................................
.................................................. (cégszerű) aláírás Kérelmezőe-mail címe*:
Melléklet: helyszínrajz, vázlat 2 példányban, a közút érintett szakaszának hossz- és keresztszelvénye 2 példányban, az igénybevétel miatt szükséges forgalomszabályozás (korlátozás, forgalomterelés) terve 2 példányban a burkolatok és a zöldfelület helyreállításra vonatkozó megrendelőmásolatát
* Amennyiben ügyét szeretné elektronikus úton nyomon követni, kérem adja meg az önkormányzat el ektronikus ügyintézési rendszerében regisztrációkor megadott e-mail címét.
Hódmezővásárhely Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Városfejlesztési és Üzemeltetési Iroda Városüzemeltetési Csoport 6800 Hódmezővásárhely, Kossuth tér 1. * Tel.: (62) 530-130 Fax.: (62) 530-192
KÉRELEM helyi közút nem közlekedési célú igénybevételéhez szükséges hozzájárulás iránt 1./ Az igénybevétel helye: ............................................................................................ célja: .............................................................................................. 2./ Annak a személyek (szervezetnek) a neve és címe, akinek az érdekében az igénybevétel történik (a hozzájárulás jogosultja): .................................................... ................................................................................................................................. A kivitelezőneve, címe , telefon- és faxszáma: ....................................................... ................................................................................................................................. Építésvezetőneve, címe, telefonszáma: ................................................................. ................................................................................................................................. 3./ Az elfoglalni kívánt közút területe : úttest
kerékpárút
járda
a./ burkolata: ........................................................................................................... b./ hosszúsága: ....................................................................................................... c./ szélessége: ........................................................................................................ d./ nagysága: .................................. m 2 ................................. m 2 ........................m2 4./ Az igénybevétel a./ kezdetének tervezett időpontja: .......................................................................... b./ befejezésének tervezett időpontja: ..................................................................... 5./ A kezelői hozzájárulásban foglalt feltételek betartásáért felelős személy a./ neve: ................................................................................................................... b./ születési helye, ideje: ......................................................................................... c./ anyja neve: ......................................................................................................... d./ lakcíme: .............................................................................................................. e./ telefonszáma: ..................................................................................................... 6./ Az igénybevétel eredményeként a közút területén (az alatt vagy felett) elhelyezett építmény (létesítmény)
a./ tulajdonosának neve: .......................................................................................... címe: ............................................................................................. telefon- és faxszáma: .................................................................... b./ üzemeltetőjének neve: ....................................................................................... címe: ........................................................................................... telefon- és faxszáma: ..................................................................
Hódmezővásárhely, 200 ......................................................
.................................................. (cégszerű) aláírás Kérelmezőe-mail címe*:
Melléklet: helyszínrajz 2 példányban, a közút érintett szakaszának hossz- és keresztszelvénye 2 példányban, az igénybevétel miatt szükséges forgalomszabályozás (korlátozás, forgalomterelés) terve 2 példányban
* Amennyiben ügyét szeretné elektronikus úton nyomon követni, kérem adja meg az önkormányzat el ektronikus ügyintézési rendszerében regisztrációkor megadott e-mail címét.
