JST Kesehatan, Januari 2012, Vol.2 No.1 : 18 – 26
ISSN 2252-5416
FAKTOR-FAKTOR YANG BERKAITAN DENGAN KEJADIAN ANEMIA DI DAERAH ENDEMIK MALARIA KABUPATEN MAMUJU, PROPINSI SULAWESI BARAT, INDONESIA Factors Associated with Anemia Incidence in Endemic Area of Malaria at Mamuju Regency, West Sulawesi Province, Indonesia Ansar,1 Nurpudji A. Taslim,2 Nurhaedar Jafar 3 1
Program Magister Kesehatan Masyarakat, Universitas Hasanuddin, Makassar 2 Bagian Gizi, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar 3 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Hasanuddin, Makassar ABSTRAK Penelitian ini bertujuan untuk mengeksplorasi beberapa faktor yang berkontribusi terhadap kejadian anemia di daerah endemik malaria, Kabupaten Mamuju, Propinsi Sulawesi Barat, Indonesia. Penelitian ini merupakan bagian dari Baseline Penelitian PHKI Tema-D UNHAS yang merupakan hibah bersaing yang dibiayai oleh DIKTI. Penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan desain cross-sectional yang dilaksanakan di 15 kecamatan di Kabupaten Mamuju Propinsi Sulawesi Barat dengan total sampel adalah 4401 orang. Pengambian sampel menggunakan metode multi-stages random sampling. Pengumpulan data menggunakan darah apusan (malaria), kuesioner terstruktur (data keluarga), GPS (titik koordinat wilayah) dan pemeriksaan hemoglobin darah dengan Hb analyser (Hemocue). Analisis data dilakukan dengan program SPSS ver.16. Hasil penelitian menunjukkan bahwa prevalensi anemia sebesar 29,4% dengan anemia tertinggi pada kelompok umur balita (45,6%) dan rentang prevalensi anemia berdasarkan kecamatan berkisar 18,6% sampai 64,3%. Hasil uji statistik bivariat memperlihatkan bahwa parasitemia malaria (p=0,000), pola konsumsi pangan keluarga (p=0,001) dan tingkat sosial ekonomi (p=0,000) memiliki hubungan yang bermakna dengan kejadian anemia (α=0,05). Ditemukan kadar Hb yang lebih rendah pada kelompok yang positif malaria (p=0,000), pola konsumsi pangan keluarga kurang bervariasi (p=0,006) dan tingkat sosek rendah (p=0,000). Analisis multivariat menunjukkan bahwa parasitemia malaria berkontribusi 49% terhadap kejadian anemia. Penanggulangan anemia di Kabupaten Mamuju memerlukan usaha yang terintegrasi melalui penanggulangan malaria, peningkatan status sosial ekonomi dan perbaikan pola makan melalui diversifikasi pangan. Kata kunci : Anemia, Endemik malaria, Pola konsumsi pangan, Tingkat social ekonomi ABSTRACT This study was aimed to explore factors associated with anemia in endemic malaria area, Mamuju Regency, West Sulawesi Province. This study was the part of baseline study of PHKI-D Hasanuddin University which was a grant research of DIKTI. This study was an observational study with crosssectional design conducting in 15 subdistrict in Mamuju Regency, West Sulawesi Province with 4401 samples. The sampling used was multi-stages random sampling. Data collection used blood smear (malaria), structured questionnaire (family data), anthropometric measurement (nutritional status) and biochemical examination (Hb). Data analysis used SPSS program version 16. Study result showed that anemia prevalence was 29.4% with the highest in children under five (45.6%) and the range of anemia prevalence by subdistrict was 18.6% to 64.3%. The bivariate statistic test result showed that malarial parasitemia (p=0,000), food consumption pattern of family (p=0,001), and Socio-economic status (p=0,000) significantly associated with anemia (α=0,05). The Hb mean was lower in samples with positive malaria (p=0,000), less of variety of food consumption pattern (p=0,006) and low socio economic (p=0,000). Multivariate analysis showed that malarial parasitemia contribute 49% on anemia incidence. Combating anemia in Mamuju Regency need an integrated effort through combating malaria, increase of socio economic status and dietary pattern with food diversification. Keywords: Anemia, Malaria endemic, Food consumption pattern, Socio economic status.
18
Anemia, endemik malaria, pola konsumsi pangan, tingkat social ekonomi
ISSN 2252-5416
mengakibatkan hemolisis intravascular akut yang mengancam nyawa dengan anemia parah dan gagal ginjal akut (Black-water fever), dan pada kondisi ekstrim yang lain pasien yang terinfeksi secara kronis dapat mengalami kedinginan (menggigil) atau splenomegali dan anemia sedang sampai berat. Pada semua anemia yang terjadi pada infeksi malaria, disebabkan oleh patofisiologi yang berbeda-beda. Pada setiap kasus, berbagai mekanisme dapat terjadi, akan tetapi anemia pada beberapa kasus individu biasanya disebabkan oleh satu atau dua mekanisme patofisiologi utama (Ghosh, 2007). Malaria dan anemia merupakan hal yang umum ditemukan di Kabupaten mamuju, dan memahami hubungan antara Malaria dan anemia merupakan hal yang penting dalam kesehatan masyarakat. Penelitian ini bertujuan untuk mengeksplorasi beberapa faktor yang berkontribusi terhadap kejadian anemia di daerah endemik malaria, Kabupaten Mamuju, Propinsi Sulawesi Barat, Indonesia
PENDAHULUAN Malaria merupakan salah satu penyakit infeksi yang menjadi penyebab utama kesakitan dan kematian di seluruh dunia yang menyerang penduduk dunia yang tinggal di daerah transmisi malaria seperti : Afrika, Asia, Timur Tengah, Amerika Tengah dan Amerika Selatan. World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa 300 sampai 500 juta kasus malaria terjadi setiap tahun dan mengakibatkan 750.000 sampai 2 juta kematian dan lebih dari 3000 kematian anak terjadi setiap harinya. (Ashley, 2006; Daily, 2004). Malaria masih merupakan masalah kesehatan masyarakat, di lebih dari 107 negara, yang dihuni oleh sekitar 2,4 milyar penduduk, atau 40% dari total penduduk dunia. (Greenwood, 2004). Sebagian besar dari penderita malaria ini bermukim di wilayah yang endemis malaria, yang memungkinkan terjadinya infeksi kronis atau infeksi berulang. Pada beberapa wilayah di Afrika pada waktu tertentu, hampir 100% anak menunjukkan fase aseksual parasit malaria dalam darah mereka. (Ghosh, 2007). Indonesia menduduki peringkat ke 26 di antara negara-negara di dunia yang endemik malaria dengan prevalensi sekitar 919.8 per 100.000 penduduk (WHO 2005). Departemen Kesehatan melaporkan bahwa terdapat sekitar 3 juta kasus klinis malaria tiap tahun dengan rata-rata kematian 30.000 orang, yang sebagian besar terjadi di Indonesia bagian timur. Diperkirakan 35% penduduk Indonesia tinggal di daerah yang berisiko malaria. Dari 576 Kabupaten yang ada, sekitar 424 Kabupaten masih endemik malaria, dengan tingkat endemisitas yang berbeda. Anemia merupakan komplikasi yang umum ditemukan pada malaria akut dan kronis. Pada sebuah infeksi malaria akut yang ekstrim pada seorang subjek yang mengalami defisiensi glukosa-6fosfat dehidrogenase (G6DP) yang parah, ketika diberikan obat seperti kina, dapat
BAHAN DAN METODE Lokasi penelitian Penelitian ini dilaksanakan di Seluruh Kecamatan di Kabupaten Mamuju Propinsi Sulawesi Barat yang merupakan salah satu kabupaten yang endemis malaria. Desain dan Variabel Penelitian Penelitian ini merupakan bagian dari baseline penelitian Program Hibah Kompetisi berbasis Institusi (PHKI) Tema D dari DIKTI yang dimenangkan oleh Universitas Hasanuddin. Rancangan penelitian yang digunkakan dalam baseline survey dan sekaligus menjadi rancangan utama dalam penelitian tesis ini adalah observasional analitik dengan desain cross-sectional. Variabel dependen dalam penelitian ini adalah anemia dan kadar hemoglobin, sedangkan variabel independen adalah parasitemia malaria,
19
Ansar
ISSN 2252-5416
pola konsumsi pangan keluarga dan tingkat social ekonomi.
untuk menentukan parasitemia plasmodium responden. d. Pengukuran hemoglobin, sampel darah vena diambil dengan fingerprick untuk pemeriksaan hemoglobin (Hb) dalam darah dengan menggunakan Hb analyzer (hemocue). Koordinat Wilayah, data ini diperoleh dengan menggunakan alat Global Positioning System (GPS)..
Populasi dan Sampel Populasi pada penelitian ini adalah seluruh penduduk yang berada di Kabupaten Mamuju, Propinsi Sulawesi barat. Sampel pada penelitian ini adalah penduduk yang terpilih pada lokasi desa yang menjadi tempat pengambilan sampel. Perhitungan sampel untuk penelitian ini disesuaikan dengan yang digunakan oleh PHKI-Tema D UNHAS yang berdasarkan pada besaran populasi 285.528 orang, prevalensi malaria sebesar 3,5% (Riskesdas, 2007) dengan confidence interval 95%, relative presisi 15% sehingga diperoleh jumlah sampel sebesar 4631 yang dibulatkan menjadi 4700 responden. Responden ini dipilih pada 47 desa yang tersebar pada 15 kecamatan, dimana pada setiap desa akan diambil 100 responden. Setelah dilakukan restriksi data, jumlah sampel yang memenuhi kriteria untuk penelitian ini adalah 4401 sampel.
Analisis data Analisis data dimulai dari pemeriksaan data isian pada isntrumen, kemudian dilanjutkan dengan pemberian kode, entry data, dan cleaning data. Data yang telah diolah dengan benar selanjutnya dilakukan analisis yang meliputi analisis univariat, bivariat dan multivariate. Analisis bivariat menggunakan uji chi-square dan uji t independen dengan nilai α=0,05. Uji multivariat yang digunakan adalah logistic regresi berganda. HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik sampel Sebagian besar sampel dalam penelitian ini adalah wanita (56,3%) dengan kelompok umur terbanyak adalah dewasa muda (39,3%). Tingkat pendidikan responden tergolong rendah, hanya 2,1% yang menamatkan perguruan tinggi. Cukup tinggi angka pengangguran yang ditemukan dalam penelitian ini yaitu sebesar 20,9%. Untuk responden yang bekerja, sebagian besar sebagai petani/buruh (63,9%) (Tabel 1).
Pengumpulan data Pengumpulan data meliputi data primer dan sekunder. Data primer menggunakan kuesioner terstruktur, pengukuran antropometrik, dan biokimia, sedangkan data sekunder bersumber dari Dinas kesehatan dan puskesmas. Uraian pengumpulan data primer sebagai berikut: a. Kuesioner terstruktur, meliputi kuesioner Rumah Tangga dan Individu melalui wawancara. b. Pengukuran antropometrik yang mencakup pengukuran berat badan, tinggi badan / panjang badan, dan Lingkar lengan atas (LLA) berdasarkan prosedur WHO. c. Parasitemia plasmodium, sampel darah vena diambil dengan fingerprick untuk pembuatan apusan darah tebal dan tipis. Kemudian dilakukan pewarnaan dengan giemsa. Setelah itu slide darah dibaca di mikroskop
Prevalensi Anemia Pada Tabel 2 terlihat sebuah korelasi yang besar antara rata-rata hemoglobin dan prevalensi anemia dengan tingkat endemisitas malaria dimana terlihat bahwa kecamatan yang ditemukan penderita malaria memiliki rata-rata hemoglobin populasi yang lebih rendah dibandingkan dengan kecamatan yang tidak ditemukan penderita malaria melalui pemeriksaan darah apusan. Kadar 20
ISSN 2252-5416
Anemia, endemik malaria, pola konsumsi pangan, tingkat social ekonomi
hemoglobin yang rendah sangat terlihat pada kecamatan simboro dan kalumpang
yang memang memiliki parasitemia yang cukup tinggi.
Tabel 1. Distribusi karakteristik umum responden di daerah endemik malaria, Kabupaten Mamuju, Propinsi Sulawesi Barat Variabel Jenis Kelamin (n=4401) Laki-laki Perempuan Kelompok Umur (n=4401) ≤ 5 tahun 6 – 12 tahun 13 – 18 tahun 19 – 45 tahun 46 – 60 tahun > 60 tahun Status Pendidikan Tertinggi (n=4401) Tidak pernah sekolah Tidak/Belum tamat SD dan belum sekolah Tamat SD Tamat SMP Tamat SMA Tamat Perguruan Tinggi Status Bekerja (n=4401) Bekerja Belum bekerja Tidak bekerja IRT Jenis Pekerjaan/Profesi (n=1220) PNS / TNI / POLRI BUMN / Pegawai Swasta Wiraswasta / Pedagang / Jasa Petani/buruh Lainnya
21
n
%
1925 2476
43,7 56,3
533 986 554 1729 396 203
12,1 22,4 12,6 39,3 9,0 4,6
626 1409 1183 611 478 94
14,2 32,0 26,9 13,9 10,9 2,1
1220 1404 921 856
27,7 31,9 20,9 19,5
88 27 198 779 128
7,2 2,2 16,2 63,9 10,5
Ansar
ISSN 2252-5416
Tabel 2. Distribusi rata-rata Hb dan prevalensi anemia responden berdasarkan kecamatan di daerah endemik malaria, Kabupaten Mamuju, Propinsi Sulawesi Barat No 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
Kecamatan Simboro Budong-budong Mamuju Sampaga Pangale Papalang Topoyo Tobadak Kalukku Karossa Tapalang barat Tommo Tapalang Bonehau Kalumpang Kab. Mamuju
Rata-rata Hb (g/dl) 11,89 12,98 12,82 12,94 12,97 12,85 13,13 13,09 13,15 12,25 13,04 12,85 12,36 11,15 10,46 12,74
Anemia n 167 83 169 88 44 79 44 79 129 155 24 91 33 63 46 1294
% 55,5 28,3 25,2 27,7 22,2 26,2 24,7 26,3 18,6 38,2 24,0 25,0 32,0 64,3 61,3 29,4
menjadi faktor yang berhubungan sangat kuat dengan kejadian anemia pada responden dalam penelitian ini (Tabel 4). Pada Gambar 1 terlihat bahwa berdasarkan urutan kecamatan dari coastal area (simboro) ke wilayah pegunungan (kalumpang) terlihat bahwa kejadian malaria semakin meningkat mendekati dua wilayah ini yang disertai dengan penurunan rata-rata hemoglobin penduduk. Rata-rata hemoglobin ditemukan paling rendah pada dua kecamatan dengan parasitemia tertinggi yaitu simboro dan kalumpang. Gambar 2 memperlihatkan bahwa besar prevalensi anemia pada setiap kecamatan sangat berkaitan dengan parasitemia malaria yang ada. Semakin tinggi parasitemia malaria maka terlihat pula prevalensi anemia yang tinggi. Keterkaitan yang sangat jelas dapat dilihat pada kecamatan simboro, karossa, tommo dan kalumpang.
Anemia, Malaria, Pola Konsumsi Pangan dan Tingkat Sosial Ekonomi Tabel 3 di atas memperlihatkan bahwa responden yang menderita malaria lebih banyak yang mengalami anemia (p<0,05). Selain faktor malaria, faktor makanan yang kurang bervariasi juga memperlihatkan adanya perbedaan prevalensi anemia antara responden yang mengkonsumsi makanan yang bervariasi dengan yang tidak bervariasi (p<0,05). Dan untuk tingkat sosial ekonomi ditemukan adanya prevalensi anemia semakin menurun dengan meningkatnya tingkat sosial ekonomi (p<0,05). Hasil analisis logistic regresi memperlihatkan bahwa status malaria, pola konsumsi pangan dan status social ekonomi semuanya berhubungan dengan kejadian anemia di lokasi penelitian. Urutan hubungan dari yang terkuat (nilai Exp (B)) yaitu pola status malaria, pola konsumsi pangan, dan tingkat sosial ekonomi. Infeksi malaria nampaknya
22
ISSN 2252-5416
Anemia, endemik malaria, pola konsumsi pangan, tingkat social ekonomi
Tabel 3. Distribusi status anemia responden berdasarkan status malaria, pola konsumsi pangan dan tingkat sosial ekonomi di daerah endemik malaria, Kabupaten Mamuju, Propinsi Sulawesi Barat Anemia Ya
Variabel (n=4401) Status Malaria Positif Negatif Pola konsumsi pangan Kurang bervariasi Bervariasi Tingkat sosial ekonomi Rendah Menengah Tinggi
Tidak
P value
n
%
n
%
26 1268
83,9 29,0
5 3102
16,1 71,0
0,000*
1142 152
30,4 23,7
2618 489
69,6 76,3
0,001*
638 467 189
35,2 27,1 21,8
1173 1256 678
64,8 72,9 78,2
0,000*
* : chi square
Tabel 4. Analisis multivariat status malaria, pola konsumsi pangan dan tingkat social ekonomi terhadap anemia pada responden di daerah endemik malaria, Kabupaten Mamuju, Propinsi Sulawesi Barat
Variabel (n=4401)
Status Malaria
Sig.
Exp (B)
95% C.I Lower
Upper
0,000*
12,879
4,915
33,743
0,005*
1,325
1,088
1,612
0,000*
1,595
1,398
1,820
Positif Negatif Pola konsumsi pangan Kurang bervariasi Bervariasi Tingkat sosial ekonomi Rendah Tinggi * : Logistic Regresi berganda
23
Ansar
ISSN 2252-5416
Gambar 1. Keterkaitan Parasitemia Malaria dan rata-rata Hemoglobin di daerah endemik malaria, Kabupaten Mamuju, Propinsi Sulawesi Barat
Gambar 2. Keterkaitan Parasitemia Malaria dan Prevalensi Anemia di daerah endemik malaria, Kabupaten Mamuju, Propinsi Sulawesi Barat
Penelitian ini dilakukan pada kelompok populasi masyarakat yang tidak sedang didiagnosa menderita malaria sehingga malaria yang teridentifikasi dalam penelitian ini adalah malaria asimptomatik. Malaria asimptomatik ini telah banyak diteliti
khususnya di wilayah afrika yang melihat adanya kaitan antara malaria asimptomatik dengan status gizi dan enemia (Crookston, 2010; Agan, 2010). Prevalensi anemia secara keseluruhan yang ditemukan dalam penelitian ini tergolong cukup tinggi, 24
Anemia, endemik malaria, pola konsumsi pangan, tingkat social ekonomi
yaitu 29,4%. Sementara distribusi per kecamatan memperlihatkan beberapa prevalensi anemia yang sangat tinggi, bahkan mencapai angka 60%. Anemia yang cukup tinggi pada beberapa wilayah ini tentunya dipengaruhi oleh beberapa faktor yang saling berkaitan. Selain karena berada di wilayah endemik malaria yang memungkinkan terjadinya infeksi berulang atau infeksi kronis yang dapat menimbulkan anemia, berbagai faktor lain juga sangat mempengaruhi seperti pola konsumsi pangan (Metz, 2008) dan status sosial ekonomi (Mamabolo, 2005). Di daerah seperti Kabupaten mamuju yang merupakan wilayah agraris dan sebagaimana ditemukan dalam penelitian ini bahwa mayoritas responden bermata pencaharian sebagai petani, maka tingkat sosial ekonomi penduduk masih banyak yang menengah ke bawah. Keadaan ekonomi pada sebuah keluarga akan menentukan konsumtif tidaknya sebuah keluarga utamanya konsumsi pangan. Sebagian besar responden dalam penelitian ini tergolong sosial ekonomi rendah dan tentu saja akan membawa dampak pada keterseediaan pangan di tingkat rumah tangga. Bahkan kelompok petani sekalipun sangat terancam rawan pangan karena mereka lebih memilih untuk menjual hasil panennya daripada untuk disimpan dikonsumsi. Selain karena daya beli yang timbul dari tingkatan sosial ekonomi, kemampuan dalam memilih makanan sehat tentunya juga akan menentukan konsumsi seseorang yang dalam penelitain ini ditemukan sebagian besar responden hanya berpendidikan sekolah dasar. Dan hasil penilaian pola konsumsi pangan keluarga memperlihatkan bahwa 85,4% responden mengkonsumsi makanan yang kurang bervariasi. Malaria dapat menimbulkan anemia melalui beberapa mekanisme, diantaranya melalui lisisnya sel darah merah oleh merozoit plasmodium dalam sel darah merah. Selain itu malaria dapat
ISSN 2252-5416
pula menimbulkan anemia melalui sederetan peristiwa imunologis yang saling berkaitan dan berujung pada suppresi eritroid yang akhirnya menimbulkan anemia (Ghosh, 2007). Hasil uji statistic memperlihatkan adanya hubungan yang bermakna antara status malaria (p=0,000), pola konsumsi pangan (p=0,001) dan tingkat sosial ekonomi (p=0,000) terhadap kejadian anemia dalam penelitian ini. Selain itu, gambaran pemetaan wilayah memperlihatkan bahwa kecamatan yang memiliki prevalensi anemia yang tinggi ternyata juga memiliki parasitemia malaria yang tinggi. KESIMPULAN DAN SARAN Berdasarkan hasil penelitian dan analisis data maka dapat disimpulkan bahwa da hubungan yang signifikan antara parasitemia malaria, pola konsumsi pangan keluarga, dan tingkat sosial ekonomi dengan kejadian anemia pada penduduk di kabupaten mamuju. Ada hubungan yang signifikan antara pola konsumsi pangan dengan status gizi (IMT/U) pada anak usia 6-12 tahun, dan ada hubungan yang signifikan antara tingkat sosial ekonomi dengan status gizi pada remaja usia 13-18 tahun dan orang dewasa usia ≥ 19 tahun di Kabupaten Mamuju. Kejadian malaria, anemia dan status gizi kurang cenderung lebih tinggi pada daerah coastal (pantai) dan pegunungan. Kepada dinas kesehatan Kabupaten Mamuju agar dalam melakukan pananggulangan malaria sebaiknya memperhatikan adanya prevalensi anemia yang juga sangat tinggi pada populasi serta status gizi yang kurang dengan melakukan penanggulangan yang terintegrasi DAFTAR PUSTAKA Agan, et.al. Prevalence of anemia in women with asymptomatic malaria parasitemia at first antenatal care visit at the university of Calabar Teaching Hospital, Calabar,
25
Ansar
ISSN 2252-5416
Results from Cross-Sectional Surveys in Western Kenya. Am J Trop Med Hyg 2005, 73:698-704. Ghosh, Kanjaksha & Ghosh Kinjalka. Pathogenesis of anemia in malaria: a concise review. Parasitol Res (2007) 101:14631469. Greenwood. "Editorial: Treating Malaria in Africa," British Medical Journal - BMJ 2004;328:534-535 (6 March), doi:10.1136/bmj.328.7439.534. Holding PA, Kitsao-Wekulo PK: Describing the burden of malaria on child development: what should we be measuring and how should we be measuring it?. Am J Trop Med Hyg 2004, 71:71-79. Lamikanra, A, et.al. Malarial Anemia: of mice and men. 2007. The American society of hematology. Prepublished online as Blood First Edition Paper, March 6, 2007; DOI 10.1182/blood-2006-09-018069. Njama-Meya D, Kamya MR, Dorsey G: Asymptomatic parasitaemia as a risk factor for symptomatic malaria in a cohort of Ugandan children. Trop Med Int Health 2004, 9:862868. Nyakeriga AM, Troye-Blomberg M, Chemtai AK, Marsh K, Williams TN: Malaria and nutritional status in children living on the coast of Kenya. Am J Clin Nutr 2004, 80:1604-1610. World Health Organization. World Malaria Report 2005. Geneva: WHO 2005.
Nigeria. International journal of women health. 2010; 2 : 229-233. Akhwale WS, Lum JK, Kaneko A, Eto H, Obonyo C, et.al. Anemia and malaria at different altitudes in the western highlands of Kenya. Acta Trop 2004, 91: 167-175. Ashley E, McGready R, Proux S, Nosten F. Malaria. Travel Infect Dis. 2006; 4:159-73. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI. Riskesdas 2007. Jakarta, 2007. Caulfield L, Richard SA, Black RE: Undernutrition as an underlying cause of malaria morbidity and mortality in children less than five years old. Am J Trop Med Hyg 2004, 71(Suppl 2):55-63. Crookston B, et.al. Exploring the relationship between chronic undernutrition and asymptomatic malaria in Ghanaian children. Malaria Journal 2010, 9:39. Daily JP. Malaria. Dalam: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL, penyunting. Krugman’s infectious disease of children. Edisi ke-11. Philadelphia: Mosby; 2004. h. 337-52. Ehrhardt S, et.al. Malaria, Anemia, and Malnutrition in African Children – Defining Intervention Priorities. The Journal of Infectious Disease, 2006; 194:108-114. Friedman JF, Kwena AM, Mirel LB, Kariuki SK, Terlouw DJ, PhilipsHoward PA, Hawley WA, Nahlen BL, Shi YP, Ter Kuile FO. Malaria and Nutritional Status among Pre-School Children:
26
