januari T.E.M. Hoffmans, L.M. Sluys Tympaan Instituut Eindrapportage sociaal wijkteam Gorinchem - Tympaan Instituut -

januari 2015 - T.E.M. Hoffmans, L.M. Sluys ©Tympaan Instituut

Eindrapportage sociaal wijkteam Gorinchem - Tympaan Instituut - [email protected]

IInhoud

blz

1Inleiding 1.1 1.2 1.3

2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4

3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.5 3.5.1 3.5.2

Aanleiding Vraagstelling Aanpak en leeswijzer

1 1 2

Doelen en resultaten Middelen Het team zelf Werkzaamheden Werkproces Methoden en instrumenten

3 3 3 3 4 4

2Beoogde doelen en middelen 3Middelen

Inleiding Werken in het SWT Samenstellling Delen van specialismen Meerwaarde voor oplossingen Omslag van specialist naar generalist Knelpunten in mandaat Randvoorwaarden Werkwijzen van het SWT Signaleringsfunctie De Kanteling Op handen blijven zitten Werkzame methodieken Efficiënter en effectiever Samenwerking met partners Samenwerking rond casuïstiek Overige samenwerking Loslaten organisatiebelang Andere werkwijze bij partners Rol gemeente Regierol en sturing Samenwerken met teams leefbaarheid


5 5 5 5 5 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 10 10 10

4Doelbereiking 4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7

Inleiding Bewoners De vraag achter de vraag Gezamenlijke oplossing Tevredenheid met de oplossing Zelfredzaamheid, substitutie, kostenbesparing Algemeen Vergroting zelfredzaamheid Verschuiving van zorg en ondersteuning Kostenreductie

11 11 11 11 11 12 12 12 12 13

Werken in het SWT Werkwijzen van het SWT Samenwerken met (schil)partners Rol gemeente Doelen bewoners Doelen zelfredzaamheid, substitutie, kostenbesparing Middelen, doelen en indicatoren

15 15 16 16 16 17 17

5Conclusies en aanbevelingen BBijlagen

2


1Inleiding 1.1

Aanleiding De gemeente Gorinchem is in februari 2014 samen met coöperatie VGZ en partners in de stad een pilot gestart met een sociaal wijkteam (SWT) in de wijken Binnenstad en Lingewijk. Daarin komen twee lijnen samen, namelijk de al bestaande nadruk op wijkgericht werken en de aanstaande (per 2015) verantwoordelijkheden van de gemeente Gorinchem in het sociale domein. Het doel van de pilot is om in de genoemde wijken te onderzoeken of het mogelijk is multidisciplinaire samenwerking van de eerstelijnszorg dichter bij de inwoner te organiseren, waarbij met inzet van het sociale netwerk, wijkkracht en nuldelijnsvoorzieningen de redzaamheid van inwoners wordt versterkt. De pilot moet ook uitwijzen of onder andere door ‘tijdig signaleren’ en ‘erop afgaan’ escalatie van problemen en onnodige (duurdere) zorginzet kan worden voorkomen. De gemeente Gorinchem heeft het Tympaan Instituut gevraagd de voortgang en resultaten van de pilot SWT te monitoren en geformuleerde leervragen in het plan van aanpak te beantwoorden1. Deze leervragen zijn - op iets andere wijze geordend dan in het plan van aanpak - opgenomen in bijlage 1. In september 2014 verscheen een tussenrapportage 2. Op basis van de input van de leden van het SWT en instellingen (deelnemende instellingen in SWT en instellingen in ‘schil’) werden hierin onder meer knelpunten en dilemma’s en tips voor de verdere ontwikkeling van het SWT genoemd.

1.2

Vraagstelling De voorliggende rapportage geeft antwoord op de volgende onderzoeksvragen 3. 1 Wat zijn de beoogde doelen en middelen van het SWT? 2 Welke inzichten heeft de pilot opgeleverd met betrekking tot verschillende middelen: het werken in het SWT, de werkwijzen, samenwerking met partners en rol van de gemeente (leervragen 1-18)? 3 Welke inzichten heeft de pilot opgeleverd met betrekking tot verschillende doelen: ten aanzien van bewoners, zelfredzaamheid, substitutie van zorg en ondersteuning en kostenreductie (leervragen 19-27)?

1 2 3

Plan van aanpak Pilot sociaal wijkteam Gorinchem 2014. Sociaal wijkteam Gorinchem. Tussenrapportage pilot. In deze rapportage is herkenbaarder aangesloten bij de geformuleerde leervragen. In het projectplan Monitoring en evaluatie pilot sociaal wijkteam Gorinchem en de tussenrapportage van het Tympaan Instituut werd de vraagstelling iets anders geformuleerd.


1.3

Aanpak en leeswijzer De eerste vraag is beantwoord aan de hand van het plan van aanpak. Het resultaat is opgenomen in hoofdstuk 2. De tweede onderzoeksvraag is beantwoord aan de hand van uitkomsten van vragenlijsten, uitgezet onder de leden van het SWT en betrokken instellingen. Daarnaast zijn werkoverleggen van het SWT bijgewoond en is gebruikgemaakt van een eigen rapportage van het SWT. De resultaten zijn opgenomen in hoofdstuk 3. De derde onderzoeksvraag is op vergelijkbare wijze beantwoord en de resultaten zijn opgenomen in hoofdstuk 4. Om de doelbereiking bij bewoners na te gaan is een vragenlijst onder 75 cliënten uitgezet. Daarnaast is gebruikgemaakt van de (geanonimiseerde) uitkomsten van metingen met de Zelfredzaamheidsmatrix bij cliënten. In hoofdstuk 5 volgen conclusies en aanbevelingen.

2


2Beoogde doelen en middelen 2.1

Doelen en resultaten Het doel van de pilot is te onderzoeken of het mogelijk is om: • multidisciplinaire samenwerking eerstelijnszorg dichter bij de inwoners te organiseren; • zelfredzaamheid van inwoners te versterken door de inzet van het sociale netwerk en/of wijkkracht en nuldelijnsvoorzieningen; • voorkomen van escalatie door ‘tijdig signaleren’ en ‘erop afgaan’. Dat kan worden afgemeten aan de mate waarin de volgende resultaten worden gehaald: een grotere zelfredzaamheid/oplossingsvaardigheid van kwetsbare inwoners; • een frequenter gebruik van bestaande netwerken van inwoners, informele zorg en voorzieningen in de wijk; • een nieuwe manier van werken (op de handen blijven zitten, bewoners stimuleren en alleen formele zorg en ondersteuning indien echt nodig); • een nieuwe professional (een generalist die een specialisme inschakelt indien nodig); • een aanmerkelijke terugdringing van kosten van formele zorg en ondersteuning. •

2.2

Middelen

2.2.1

Het team zelf De middelen om die doelen te bereiken is in de eerste plaats het SWT zelf, dat is samengesteld uit professionals met verschillende achtergronden in kennis, ervaring en aanpak en die in hun vakgebied specialist zijn en in het team als generalist deelnemen. De leden van het SWT krijgen het mandaat om in het SWT nieuwe werkwijzen te leren en toe te passen. Het SWT heeft een fysieke plek in het pilotgebied waar teamleden elkaar ontmoeten.

2.2.2

Werkzaamheden Werkzaamheden van het team bestaan uit: • het leggen van contacten met bewoners in de wijk, het opbouwen en onderhouden van relaties met partners en inwoners in het informele en formele netwerk van zorg en ondersteuning; • het oppakken van signalen van mogelijk verlies van zelfredzaamheid van individuele inwoners en het tegengaan van cumulatie en escalatie van problemen, het met de individuele wijkbewoners verkennen van mogelijke oplossingen via hun eigen kracht en netwerk; • het coördineren, monitoren en evalueren van de voortgang van de oplossing en het resultaat in termen van zelfredzaamheid.

3


2.2.3

Werkproces De beoogde werkwijze van het team is als volgt: • Het eerste contact tussen inwoners en SWT komt tot stand via bijvoorbeeld het Wmoloket, zorgnetwerk, huisarts, scholen, woningbouwcorporatie, wijkcoördinator. • Het SWT start met casuïstiek die door deze partners wordt aangeleverd. • Het SWT beoordeelt vervolgens in kort overleg of hij met de betreffende inwoner aan de slag gaat al dan niet met inzet van deskundigheid van anderen. Het team komt daartoe wekelijks bij elkaar voor een korte bespreking van nieuwe aanmeldingen en lopende zaken. • Voor enkelvoudige vragen legt het SWT contact met de juiste partner. Het team zorgt daarbij voor een warme overdracht. • Voor complexere vragen gaan de teamleden bij de eerste twintig casussen in wisselende tweetallen naar een cliënt, zodat zij van elkaar leren en kunnen oefenen in breed integraal kijken. Na de eerste twintig casussen wordt bekeken of het voldoende is om vervolgens alleen op pad te gaan. • Voorts wordt gewerkt vanuit de 1-gezin-1-plan-1-hulpverlener-gedachte. De teamleden zorgen voor een effectieve, sluitende coördinatie van hulp en ondersteuning aan gezinnen waar sprake is van complexe, meervoudige en urgente problemen. Het SWT heeft mandaat voor het (tijdelijk) inzetten en inroepen van hulp en ondersteuning.

2.2.4

Methoden en instrumenten Alle leden van het team maken gebruik van dezelfde methoden en instrumenten. In het bijzonder gaat het daarbij over: • de methodiek Sociale Netwerk Versterking (SNV), die wordt gebruikt om de eigen kracht en het eigen netwerk van de individuele wijkbewoner te verkennen, aan te spreken en in te zetten; • de Zelfredzaamheidsmatrix (inclusief supplement ouderschap) die wordt gebruikt om vast te stellen wat de mate van zelfredzaamheid is van een individuele wijkbewoner, zowel bij het startpunt als na verloop van tijd.

4


3Middelen 3.1

Inleiding Dit hoofdstuk geeft een aantal inzichten, dat in de loop van de pilot is opgedaan. Het gaat om inzichten met betrekking tot het hanteren van verschillende middelen in en rond het SWT, namelijk het werken in het SWT, de werkwijzen van het SWT, samenwerking tussen SWT en partners en ten slotte om de rol van de gemeente. De leervragen met betrekking tot deze onderwerpen overlappen elkaar, zodat sprake is van enige herhaling van antwoorden.

3.2

Werken in het SWT

3.2.1

Samenstelling De leden van het SWT vinden de samenstelling van het SWT op dit moment adequaat, maar sommigen vinden ook dat deze in de toekomst moet worden verbreed. Het gaat daarbij om het toevoegen van andere disciplines aan het SWT, zoals werk en inkomen (RSD), veiligheid en huiselijk geweld. Zo’n verbreding kan ook gerealiseerd worden door het uitbouwen en versterken van goede verbindingen met partners en deze op ad hoc basis aan te laten schuiven bij het SWT. Op dit gebied kan nog veel ontwikkeld worden en valt nog veel winst te behalen. Door de keuze voor low profile communicatie van het SWT en omdat het SWT fysiek niet in de wijk zelf aanwezig is, komen sommige verbindingen echter moeilijk tot stand. Dit komt een goede samenwerking en een efficiënte werkwijze van het SWT niet ten goede. Ook organisaties die direct of indirect betrokken zijn bij de pilot SWT vinden de samenstelling van het SWT voorlopig adequaat, zij het dat een deel daarnaast vindt dat deze in de toekomst moet worden herzien. Er wordt dan vooral gedacht aan de disciplines wonen, werk en inkomen. Ook worden burgers/vrijwilligers wel als onderdeel van het SWT gezien.

3.2.2

Delen van specialismen De leden van het SWT zijn tevreden over de samenwerking binnen het SWT. Ook vindt men over het algemeen dat er voldoende uitwisseling van kennis en expertise plaatsvindt en dat men specialismen kan delen. Dat gebeurt onder andere tijdens casuïstiekbesprekingen en intervisiebijeenkomsten. Ook tijdens de huisbezoeken in de fase van hulpvraagverduidelijking, waar men in tweetallen naartoe gaat, vullen leden elkaar aan en wordt de kijk op de cliënt, zijn vraag en zijn omgeving verbreed. Uitwisseling tussen verschillende SWT’s zou zinvol zijn om zo van elkaar te leren en elkaar te scholen. Beschrijving van good practices kan daar onderdeel van zijn.

3.2.3

Meerwaarde voor oplossingen De leden van het team vinden dat het delen van specialismen een meerwaarde heeft voor het zoeken naar en vinden van oplossingen van problemen van cliënten. Verschillende invalshoeken kunnen leiden tot een integrale gezamenlijke beeldvorming en meer afgewogen arrangementen. Door de kennis van de sociale kaart en netwerken die de leden van het 5


SWT inbrengen, zijn er meer mogelijkheden en worden er meer verbindingen gelegd. Op basis van casuïstiek is dit aantoonbaar. Maar er zijn hierbij ook kanttekeningen te plaatsen: de meerwaarde in termen van de Kanteling is beperkt (zie ook paragraaf 3.3.2).

3.2.4

Omslag van specialist naar generalist De werkwijze heeft nog niet geleid tot een omslag. De partners die een casus inbrachten, zijn er ook zelf mee aan de slag gegaan. Wel is er een proces op gang gekomen waarin sprake is van verbreding van kennis van de leden van het SWT, waardoor het makkelijker wordt om elkaars werk over te kunnen nemen. Dat geldt (nog) niet voor alle levensgebieden. Wijkverpleging bijvoorbeeld is een duidelijk eigen specialisme, dat moeilijk over te dragen is.

3.2.5

Knelpunten in mandaat De vraag tegen welke knelpunten de leden van het SWT aanlopen qua mandaat en privacyreglementen heeft betrekking op het delen van casussen met elkaar. Vanuit de ‘moederorganisatie’ die een (bestaande) cliënt bij het SWT inbrengt, worden akkoord- en toestemmingsverklaringen geregeld, zodat de informatie over de cliënt in het SWT gedeeld kan en mag worden. Hier liggen geen knelpunten. Voor de cliënt kan het onduidelijk en lastig zijn dat zo’n verklaring nodig is. Dat geldt waarschijnlijk vooral rond jeugdproblematiek: als het om kinderen gaat zijn ouders erg terughoudend om toestemming te geven. Dit punt verdient aandacht.

3.2.6

Randvoorwaarden De randvoorwaarden om als SWT goed te kunnen werken zijn volgens de leden van het SWT onder meer de volgende: • een duidelijke gezamenlijke visie op de richting en inrichting van het SWT; • een goed functionerende werklocatie met goede faciliteiten; • goede fysieke en telefonische bereikbaarheid; • eenduidige afspraken over aanmelding, dossiervorming et cetera; • werkbare verbindingen tussen verschillende systemen; • heldere en uniforme werkprocessen, een eenduidige werkwijze. De leden van het SWT vinden dat niet of onvoldoende aan die randvoorwaarden is voldaan. Zo zijn problemen met computergebruik in de loop van de pilot niet opgelost. Dit geldt ook voor andere praktische voorwaarden, zoals een goed functionerende werkruimte en overige faciliteiten. Hierdoor is de zogenaamde laboratoriumsetting onvoldoende van de grond gekomen. Communicatie tussen SWT (als team) en iemand die binnen de gemeente verantwoordelijk is voor de pilot had ook beter en frequenter gekund. Randvoorwaarden om zelfsturend te zijn, zijn noch benoemd noch ter sprake geweest in het SWT. De leden van het SWT vinden overigens dat er - zeker in een pilotfase - sprake moet zijn van regie en van goede teamondersteuning/procesbegeleiding. Die regie is ook nodig voor het afhandelen van allerlei praktische zaken, zoals huisvesting.

6


3.3

Werkwijzen van het SWT

3.3.1

Signaleringsfunctie De signaleringsfunctie (in de zin van: erop af, aanwezig in de wijk, vroegtijdige contacten met potentiële cliënten) van het SWT is niet uit de verf gekomen. Dat heeft onder meer te maken met de locatie waar het SWT is gevestigd. Omdat er geen duidelijke laagdrempelige inzet vanuit het SWT in de wijk zelf is, is het leggen van contacten en het vroegtijdig signaleren van problemen in de wijk nauwelijks mogelijk. Daarnaast heeft het te maken met de keuze om de toeleiding van casussen via de deelnemende organisaties en schilpartners te laten lopen. Een uitzondering vormt de wijkverpleegkundige die vroegtijdig, preventief een drietal casussen heeft ingebracht. Signalering in die zin dat bij gezamenlijke huisbezoeken of casuïstiekbesprekingen door de integrale beeldvorming problemen eerder of beter worden opgemerkt, heeft wel gewerkt.

3.3.2

De Kanteling De leden van het SWT vinden dat er goed vanuit de Kanteling naar de vraag van en de mogelijke oplossingen voor de burger wordt gekeken. Daarbij wordt de methodiek Sociale Netwerk Versterking (SNV) ingezet. In de gesprekken met cliënten wordt in toenemende mate onderzocht en aan de orde gesteld wat men zelf wil en kan om de problemen aan te pakken. Door die gesprekken wordt bovendien meervoudige problematiek eerder opgemerkt. Er worden hierbij wel enkele kanttekeningen geplaatst: • Enerzijds had het SWT zich misschien meer kunnen richten op de inbreng van lokale vrijwilligersinstellingen en het versterken van de burger- of buurtkracht. Anderzijds was er onvoldoende aanbod vanuit vrijwilligersinstellingen en/of was dat aanbod niet altijd passend bij de problematiek van de cliënt. Er wordt dus wel vanuit de Kanteling gedacht, maar nieuwe antwoorden ontbraken, omdat er geen of onvoldoende aansluiting was bij het informele veld. • Omdat er geen fysieke werkplek in de wijk was, zijn er kansen blijven liggen om de ondersteuning dichtbij de burger te organiseren. Door het ontbreken van een duidelijke laagdrempelige inzet vanuit het SWT was er geen sprake van verbinding met mensen en initiatieven in de wijk. • Daarnaast zijn er cliënten voor wie de inzet vanuit het eigen sociale netwerk niet toereikend is en die gewoon professionele zorg of ondersteuning nodig hebben.

3.3.3

Op de handen blijven zitten De leden van het SWT vinden de term ‘op de handen blijven zitten’ voor meerdere uitleg vatbaar. Uit de training SNV is door de leden opgemaakt dat het belangrijk is om mee te bewegen met de cliënt. Dat betekent dat je je enerzijds terughoudend kan opstellen bij het ‘aanbieden’ van formele oplossingen en eerst meekijkt naar oplossingen in het informele circuit. Maar ook - indien noodzakelijk - dat je ingrijpt, bijvoorbeeld naar aanleiding van crisis of wanneer de veiligheid in het geding is. Teamleden merken verder op dat de nieuwe manier van werken nog in ontwikkeling is. Een dilemma vormt de situatie waarin een teamlid zowel indicaties moet stellen als casemanager is en zo met ‘twee petten’ opzit en mogelijk verschillende belangen heeft. De leden van het SWT maken zich hierover zorgen.

7


3.3.4

Werkzame methodieken De Zelfredzaamheidsmatrix (ZRM) wordt als nuttig ervaren bij het werken met de casussen. De toepassingsmogelijkheid is echter soms gering door de beperkte informatie die over de cliënt beschikbaar is of door het moment waarop de ZRM afgenomen wordt. Soms is de ZRM niet geschikt voor de doelgroep, zoals mensen met een verstandelijke beperking of ouderen. Bovendien is de ZRM niet allesdekkend: bepaalde problematiek binnen de bepaalde levensdomeinen wordt bij afname van de ZRM niet zichtbaar (zoals een verleden van huiselijk geweld of persoonlijke problematiek van het kind). De ZRM wordt door het SWT ingezet om te zien wat het effect is van de inspanningen vanuit het SWT. De visie die aan de methodiek SNV ten grondslag ligt is voor het SWT van meerwaarde. De methodiek SNV beschikt over diverse instrumenten. Die methodiek zou zo breed mogelijk moeten worden toegepast met het oog op verschuiving naar nuldelijnsondersteuning. Voor sommige teamleden is het overigens de vraag waarom er specifiek gekozen is voor SNV. De vragenlijsten die in het kader van de psychiatriecursus ter beschikking zijn gesteld, zijn (nog) niet gebruikt. Het experimenteren met nieuwe methoden heeft niet per se geleid tot een geheel nieuwe manier van werken. Juist het combineren van bestaande methoden en ervaring met een nieuwe visie en nieuwe methoden leidt tot meerwaarde.

3.3.5

Efficiënter en effectiever De leden van het SWT vinden dat de nieuwe aanpak kansen biedt voor efficiënter en effectiever werken. Uit casuïstiek blijkt bijvoorbeeld dat er dubbelingen in het ondersteuningsaanbod zitten, omdat diverse organisaties en medewerkers niet van elkaars inzet op de hoogte zijn en zo langs elkaar werken. Het SWT kan hier een belangrijke signalerende rol vervullen. Het efficiënter en effectiever werken is vermoedelijk pas op de lange termijn echt merkbaar. In dit verband wordt opgemerkt dat het SWT in tegenstelling tot de oude werkwijze van de Wmo op dit moment juist aanzienlijk arbeidsintensiever is en een grotere tijdsinvestering vergt.

3.4

Samenwerking met partners

3.4.1

Samenwerking rond casuïstiek De samenwerking met de diverse partners rond casuïstiek is volgens de leden van het SWT divers. Of er casussen zijn ingebracht verschilt ook: • Yulius: signalen of casussen ingebracht. • Indigo: op casusniveau meegedacht. SWT heeft gebruikgemaakt van hun expertise. • Rivas: signalen en casussen ingebracht. Goed overleg met de zorgregisseurs. • GOAC: signalen en casussen ingebracht. Uitwisseling van expertise en samenwerking. • ASVZ: signalen en casussen ingebracht. • Syndion: geen signalen of casussen ingebracht. Duidelijk aangegeven waarom. • Wijkcoördinatoren: alleen samenwerking vanuit het wijkoverleg, contactpersoon en scholing. • Huisarts/POH: wel signalen en casussen ingebracht. Samenwerking op casusniveau is goed, maar nog niet met alle huisartsen is er contact tot stand gekomen. 8


• • •

Poort 6: signalen en casussen aangeleverd. De samenwerking verloopt goed. Mee: signalen of casussen ingebracht. RSD: ○ werk en inkomen: geen casussen ingebracht; ○ schuld/dienstverlening: casussen ingebracht.

Het SWT merkt op dat de partners niet altijd precies weten welke casussen zij wel of niet moeten of kunnen inbrengen. De (weinige) instellingen/partners die op de vraag naar de samenwerking rond casuïstiek hebben geantwoord, geven aan dat het voor hen min of meer duidelijk is welke casussen bij het SWT kunnen worden ingebracht. Niettemin wordt een aantal verbeterpunten aangegeven, namelijk het verduidelijken van de inhoudelijke criteria voor en de procedure rond het inbrengen van casussen en het vergroten van de bekendheid hiermee. Er blijkt veel behoefte aan duidelijkheid over de inzet van het SWT in relatie tot die van de instellingen zelf. Instellingen geven aan dat het SWT niet altijd aangeeft hoe hij de ingebrachte casussen oppakt.

3.4.2

Overige samenwerking Over de overige samenwerking (los van de casuïstiek) is - samenvattend - door het SWT of instellingen het volgende opgemerkt: • Ook vóór het SWT was de samenwerking al voldoende. • Vanuit het SWT is het wel makkelijker om de partners te benaderen. • In de samenwerking moet nog wel veel ontwikkeld worden. Criteria, procedures, toeleiding, uitvoering en rapportage verdienen daarom ook steeds aanpassing. • Het opbouwen van samenwerking heeft tijd nodig. • Afstemming vindt ook plaats in de projectgroep. Daarnaast is er een zorgnetwerk waarin wordt samengewerkt.

3.4.3

Loslaten organisatiebelang Vanuit het SWT wordt aangegeven dat het lastig kan zijn om doelstellingen en kaders van de eigen organisatie samen te laten vallen met die van de pilot. De leden van het SWT hebben geregeld overleg binnen de eigen organisatie om ervaringen uit te wisselen en de voortgang te bespreken. De leden van het SWT vinden dat de managers de organisatiebelangen deels hebben kunnen loslaten. Er is echter wel sprake van werkdrukverhoging door deelname in het SWT, naast de activiteiten die men voor de moederorganisaties uitvoert.

3.4.4

Andere werkwijze bij partners De meeste leden van het SWT geven aan dat de organisatie van waaruit zij zijn gedetacheerd hun werkwijze wel hebben aangepast, maar niet dat er een compleet nieuwe werkwijze is ontstaan op basis van ervaringen vanuit het SWT. Wel zijn de ervaringen van de medewerkers van het SWT gedeeld binnen de teams van de betrokkenen instellingen. Er is veel tijd nodig om de nieuwe manier van werken goed door te laten dringen en een plek in de praktijk te laten krijgen. Twee organisaties geven aan de werkwijze op onderdelen te hebben aangepast. Bij aanmeldingen wordt bijvoorbeeld eerst getoetst of het SWT ingeschakeld kan worden en wordt beoordeeld of er andere dan professionele hulp kan worden ingezet. Maar de mees-

9


te organisatie passen werkwijzen (nog) niet aan, omdat de definitieve koers nog niet helder is en het zoekproces nog in volle gang.

3.5

Rol gemeente

3.5.1

Regierol en sturing De leden van het SWT vinden dat de gemeente een belangrijk rol heeft in het verschaffen van duidelijkheid door middel van goede en transparante communicatie. Tot nu toe is het voor hen te weinig voelbaar dat er in de pilot door de gemeente wordt meegekeken, meegedacht en op basis daarvan wordt bijgestuurd. Er is weliswaar gestuurd, maar naar de mening van de leden van het SWT niet altijd adequaat, op zo’n manier dat de werkwijze aansluit bij de behoeften in de wijk. Er was te weinig gelegenheid voor overleg en terugkoppeling vanuit het SWT richting gemeente en projectgroep en vice versa. Er was te veel afstand tussen beleid en praktijk. Op den duur werkt dit mogelijk belemmerend voor productiviteit, creativiteit en kwaliteit van het SWT. Verder geven de leden van het SWT aan dat er voldoende uren vanuit de gemeente voor de coördinatie van het SWT beschikbaar moeten zijn om processen te begeleiden en inhoudelijke en praktische vraagstukken op te lossen. Belangrijk is dat de relatie tussen de gemeente (beleid) en het SWT (praktijk) helder en opbouwend is. Hiertoe kunnen diverse overlegvormen dienen. Zo zal het SWT de nieuwe manier van werken beter in de praktijk kunnen brengen en beter uit kunnen leggen aan de burger.

3.5.2

Samenwerken met teams leefbaarheid Samenwerken met de teams leefbaarheid kan door deel te nemen aan wijkteamoverleggen en intensief contact te onderhouden met de wijkcoördinatoren. Vanuit het SWT wordt het belang gezien van een structureel overleg met de wijkcoördinatoren, de politie/wijkagent en de woningbouw. Hierdoor zal er gemakkelijk een verbinding zijn en kan er in de praktijk sneller geschakeld worden.

10


4Doelbereiking 4.1

Inleiding Dit hoofdstuk geeft een aantal inzichten, dat in de loop van de pilot is opgedaan. Het gaat om inzichten met betrekking tot doelen ten aanzien van bewoners, de zelfredzaamheid, substitutie van zorg en ondersteuning en kostenreductie. Om te bepalen in hoeverre er doelen voor bewoners in casu deelnemers aan de pilot zijn bereikt, is een vragenlijst uitgezet. Van de 75 vragenlijsten zijn er 25 binnen de termijn geretourneerd. In bijlage 2 is de respons opgenomen. Om te bepalen of er veranderingen in de zelfredzaamheid hebben plaatsgevonden, is een beknopte analyse van casussen uitgevoerd. In bijlage 3 is een overzicht opgenomen van de zelfredzaamheidsscores van 60 casussen. Of er sprake is van substitutie van zorg en ondersteuning en kostenbesparing kon in het kader van deze rapportage niet worden nagegaan, omdat daarvoor onvoldoende gegevens beschikbaar waren.

4.2

Bewoners

4.2.1

De vraag achter de vraag Het overgrote deel van de 25 respondenten vindt dat de leden van het SWT goed hebben geluisterd en ondersteund bij het verduidelijken en analyseren van vragen of problemen en goed duidelijk hebben gemaakt welke vormen van ondersteuning/zorg mogelijk zijn. Een enkeling merkt op dat er niet altijd goed geluisterd is of dat niet alles serieus is genomen. Zo werden er gezins-, relationele problemen verondersteld, die er helemaal niet waren.

4.2.2

Gezamenlijke oplossing Op één na vinden alle respondenten dat er samen met hen naar antwoorden op vragen of oplossingen voor problemen is gezocht. In iets minder dan de helft van de gevallen is er met de cliënt een ondersteuningsplan opgesteld. Alle cliënten hebben het gevoel daar invloed op te hebben gehad en zijn - op één cliënt na - tevreden met het plan. In de andere gevallen was een ondersteuningsplan niet relevant voor de situatie van de cliënt.

4.2.3

Tevredenheid met de oplossing Op de vraag of de respondenten (met of zonder ondersteuningsplan) vinden dat hun vragen goed zijn beantwoord en/of hun problemen op een goede manier zijn opgelost, antwoordt bijna de helft bevestigend. Andere respondenten geven aan dat dit deels het geval is, bijvoorbeeld omdat er toch meer behoefte aan zorg is. Daarnaast geven 15 respondenten aan dat ze vinden dat hun vragen snel genoeg zijn beantwoord of dat hun problemen snel genoeg zijn opgelost.

11


4.3

Zelfredzaamheid, substitutie, kostenbesparing

4.3.1

Algemeen De leden van het SWT vinden dat de resultaten van de pilot duidelijker zouden zijn geweest als het hele project beter was voorbereid en meer tijd had gekregen. Zo konden de benodigde cursussen pas worden gevolgd toen de pilot al enkele maanden liep. Het werken vanuit SNV bijvoorbeeld is een heel goede werkwijze, die nog relatief weinig is toegepast en waarvan de opbrengsten nu nog onvoldoende in beeld zijn.

4.3.2

Vergroting zelfredzaamheid Alle leden van het SWT geven aan te verwachten dat er sprake zal zijn van een vergroting van de zelfredzaamheid bij de aan de pilot deelnemende burgers. Dit geldt ook voor een kleine meerderheid van de instellingen/partners die de betreffende vraag hierover hebben beantwoord. De zelfredzaamheid kan worden gemeten met de ZRM. In het kader van de pilot is bij 60 casussen nagegaan of er iets te zeggen is over vergroting van de zelfredredzaamheid (bijlage 3). Verreweg de meeste van die casussen zijn aangemeld via het algemeen maatschappelijk werk (20), Wmo (19) of de wijkverpleging (9). Bij 39 van die 60 casussen is er alleen een eerste meting van de zelfredzaamheid uitgevoerd. In de meeste gevallen omdat de casus nog niet is afgesloten, soms bijvoorbeeld ook omdat cliënten overleden zijn. Bij de overige 21 casussen is wel een tweede meting verricht, maar regelmatig minder uitgebreid (op minder domeinen) dan de eerste meting. Bij 12 van de 21 casussen blijft de score zoals die was en is er dus geen vergroting van de zelfredzaamheid Bij 9 van die 21 casussen is wel een vergroting (op onderdelen) van de zelfredzaamheid geconstateerd (bijlage 3, groen gearceerde vakken). Het gaat om een vergroting van de zelfredzaamheid op de volgende gebieden (waarbij 1 casus op meerdere gebieden vooruitgang kan laten zien): • financiën: 5 casussen van score 2 naar 3 • dagbesteding: 2 casussen van score 2 naar 3 • huisvesting: 1 casus van score 2 naar 3 • huiselijke relaties: 2 casussen van score 2 naar 3 • geestelijke gezondheid: 1 casus van score 2 naar 3, 1 casus van score 2 naar 4 • verslaving: 1 casus van score 2 naar 3 • algemene dagelijkse levensverrichtingen: 1 casus van score 2 naar 3, 1 casus van score 3 naar 4 • maatschappelijke participatie: 1 casus van score 2 naar 3 De leden van het SWT geven aan dat vergroting van de zelfredzaamheid niet altijd uit de score in de ZRM is af te leiden. De score kan gelijk blijven, terwijl de situatie wel positief veranderd kan zijn. Ook kan de score van de ZRM gelijk blijven, terwijl de situatie door de cliënt als minder positief wordt ervaren dan voorheen. De ZRM geeft een indicatie, maar laat zeker niet alles zien. De ZRM is een bruikbaar hulpmiddel voor het SWT, maar geen goede graadmeter voor de kwaliteit of kwantiteit van de geboden hulpverlening achteraf.

4.3.3

Verschuiving van zorg en ondersteuning De meerderheid van de leden van het SWT vindt dat de werkwijze van het SWT tot vernieuwende en betere antwoorden of oplossingen leidt of kan leiden. Toch wordt door de helft ook aangegeven dat nog onvoldoende verschuiving merkbaar is van de inzet van pro-

12


fessionele ondersteuning naar de inzet van het sociale netwerk, informele zorg en algemene voorzieningen. Het SWT moet veel tijd nemen om een dergelijke inzet op een goede en werkbare manier te realiseren. Dat er nog van onvoldoende verschuiving van de inzet sprake is, kan bijvoorbeeld samenhangen met: • de aard en de ernst van de problematiek van de aangemelde cliënt of het cliëntsysteem; • de omvang en de mate van weerbaarheid of juist kwetsbaarheid van het sociale netwerk; • het onvoldoende op kwetsbare groepen gericht zijn van het informele systeem; • het nog onvoldoende ingeslepen zijn van de nieuwe werkwijze; • de wijze waarop instellingen worden gefinancierd. Specifieker inzicht hierin ontbreekt op dit moment, maar is wel gewenst. De meerderheid van de instellingen/(schil)partners verwachten ook dat er bij de deelnemende cliënten sprake zal zijn van een verschuiving van inzet van professionele ondersteuning naar inzet van het sociale netwerk, informele zorg en algemene voorzieningen.

4.3.4

Kostenreductie De meeste leden van het SWT denken dat het SWT kan bijdragen aan kostenreductie. De instellingen/(schil)partners zijn hiervan niet overtuigd: het merendeel geeft aan dat niet te verwachten of niet te weten. In het kader van de pilot is er onvoldoende mogelijkheid geweest om na te gaan of sprake is van kostenreductie. Wel is het SWT kritisch geweest op de stapeling van inzet aan cliënten en het vermijden van overlap.

13


14


5Conclusies en aanbevelingen 5.1

Werken in het SWT De leden van het SWT vinden het werken in het SWT waardevol. Het uitwisselen van kennis en expertise tijdens huisbezoeken, casuïstiekbesprekingen en intervisiebijeenkomsten leiden tot meerwaarde: een meer integrale beeldvorming en meer afgewogen en effectievere ondersteuning- of zorgarrangementen. Het verdient aanbeveling om uitwisseling van kennis en expertise binnen het SWT te versterken met het oog op het bereiken van de genoemde effecten. Daarvoor is het ook nodig om meer en betere verbindingen te leggen met de (schil)partners, in het bijzonder met de nulde- en eerstelijnsvoorzieningen en met de inwoners van wijken en buurten. Ook (regionale) uitwisseling van expertise tussen verschillende SWT’s is aangewezen. Tegelijkertijd is nog niet voldaan aan een aantal randvoorwaarden om als SWT optimaal te kunnen functioneren. De belangrijkste randvoorwaarden voor het optimaal functioneren van het SWT moeten worden geëxpliciteerd en vervuld. Daarbij kan worden gedacht aan materiële randvoorwaarden, zoals een goed functionerende werklocatie en aan immateriële randvoorwaarden, zoals een duidelijke en gedeelde visie op het SWT.

5.2

Werkwijzen van het SWT De signaleringsfunctie (in de zin van: erop af, aanwezig in de wijk, vroegtijdige contacten met potentiële cliënten) van het SWT is niet uit de verf gekomen. Indien deze signaleringsfunctie van het SWT serieus wordt genomen, moeten de condities waaronder die kan worden vervuld, worden aangepast. Daarbij valt te denken aan vestiging van het SWT in de wijk, aansluiting op bestaande structuren in de wijk en een aanvullende manier van toeleiding van casussen (niet alleen via de deelnemende organisaties en partners). Het accent zou gelegd moeten worden op het leggen van werkbare verbindingen tussen verschillende informele en formele systemen ten behoeve van het oplossen van complexe vragen van cliënten en cliëntsystemen. Hoewel uitwisselen van kennis en expertise leidt tot meerwaarde, is de opbrengst ervan in termen van de Kanteling (meer eigen kracht, die van het sociale netwerk en algemene voorzieningen) en dus in termen van substitutie naar lichtere vormen van ondersteuning of zorg beperkt gebleven. Het kost het SWT veel tijd zo’n omslag op een goede en werkbare manier te realiseren.

15


Het verdient aanbeveling het werken met de methodieken SNV en ZRM te intensiveren met het oog op het bereiken van substitutie-effecten. Daarnaast moet gerichter worden nagegaan in welke gevallen en situaties die substitutie-effecten zich wel of niet voordoen en wel of niet haalbaar zijn. Die mogelijkheden zijn afhankelijk van meerdere factoren en specifieker inzicht daarin is nodig. Werkwijzen kunnen daarop worden aangepast. Een dilemma vormt de situatie waarin een teamlid verschillende uiteenlopende belangen heeft. Leden van het SWT moeten niet worden belast met zowel de taak ‘indicatiestelling’ als de taak ‘casemanager’.

5.3

Samenwerken met (schil)partners Voor (een aantal) schilpartners is het volgens henzelf en het SWT niet altijd duidelijk welke casussen zij wel of niet moeten of kunnen inbrengen in het SWT. Er blijkt veel behoefte aan duidelijkheid over de inzet van het SWT in relatie tot die van de instellingen zelf. Aanbevolen wordt de inhoudelijke criteria voor en de procedure rond het inbrengen van casussen te verduidelijken en de bekendheid hiermee te vergroten. Dat kan op basis van een duidelijke positionering (visie, doelen, doelgroepen, werkprocessen en dergelijke) van het SWT ten opzichte van de instellingen. Tevens verdient het aanbeveling om de (schil)partners mee te nemen in het proces naar kanteling en substitutie door het delen van geaggregeerde informatie op basis van casuïstiek.

5.4

Rol gemeente Tot nu toe is het voor de leden van het SWT te weinig voelbaar dat er in de pilot door de gemeente voldoende wordt meegekeken, meegedacht en op basis daarvan wordt bijgestuurd. Er lijkt sprake van te veel afstand tussen beleid en praktijk. Het verdient aanbeveling een goede relatie tussen gemeente (beleid) en SWT (praktijk) op te bouwen. Een belangrijk element daarin is te zorgen voor de verbinding tussen outreachend werken van het SWT en de interne organisatie van de gemeente. Daarnaast is een goede structuur van verantwoording en ondersteuning van belang. Hiertoe moeten passende coördinatiemechanismen worden ingericht. De gemeente zou ook het voortouw moeten nemen bij het realiseren van alle genoemde aanbevelingen.

5.5

Doelen bewoners Het overgrote deel van de cliënten (n=25) vindt dat er goed geluisterd is naar de vraag en dat er samen met hen naar oplossingen voor problemen is gezocht. Bijna de helft van hen vindt ook dat hun vragen goed zijn beantwoord, bijna de andere helft geeft aan dat het deels het geval is.

16


Het verdient aanbeveling een goed en passend meetinstrument te gebruiken of te ontwikkelen om de tevredenheid van cliënten te onderzoeken met het oog op het verbeteren van de kwaliteit van ondersteuning. Hetzelfde geldt om de betrokkenheid van burgers rond zaken in het sociale domein te onderzoeken.

5.6

Doelen zelfredzaamheid, substitutie, kostenbesparing Bij 21 van 60 casussen zijn 2 metingen van de zelfredzaamheid van de cliënt uitgevoerd. De tweede meting was regelmatig minder uitgebreid (minder domeinen) dan de eerste meting. Bij 12 van die 21 casussen is geen sprake van vergroting van de zelfredzaamheid, bij de rest is wel sprake van vergroting van (onderdelen van) de zelfredzaamheid. Het verdient aanbeveling het werken met de methodieken SNV en ZRM te intensiveren met het oog op het bereiken van substitutie effecten. Om een verandering van de zelfredzaamheid te kunnen constateren, moeten de metingen via de ZRM bij alle cliënten systematisch en steeds op dezelfde wijze worden uitgevoerd. De leden van het SWT vinden dat er onvoldoende verschuiving merkbaar is van de inzet van professionele ondersteuning naar de inzet van het sociale netwerk, informele zorg en algemene voorzieningen. Er moet gericht worden nagegaan in welke gevallen en situaties zich substitutie-effecten voordoen en haalbaar zijn (vergelijk paragraaf 5.2). Hiertoe moeten op casusniveau de (complexe) problematiek en oplossingsrichtingen systematisch en steeds op dezelfde wijze in kaart worden gebracht.

5.7

Monitoring en evaluatie Ten slotte verdient het aanbeveling om op meer algemene wijze na te gaan hoe de processen en doelen/resultaten van SWT’s zijn te vertalen in indicatoren en op welke wijze de waarden daarvan kunnen worden vastgesteld. Aanbevolen wordt om een systematiek hieromtrent te ontwikkelen.

17


BBijlage 1 Leervragen nr leervragen

wie

wanneer

met betrekking tot het team 1

wat is optimale breedte en samenstelling van dit sociale wijkteam bij deze doelstelling in termen van expertise, competenties en attitude

tympaan instituut inventariseert bij sociaal april-mei+oktober wijkteam

2

kunnen teamleden hun specialisme delen


3

is er een omslag waarneembaar van specialist naar generalist


4

heeft het team vanuit verschillende invalshoeken meerwaarde voor de oplossingsrichtingen

tympaan instituut inventariseert bij sociaal april-mei+oktober wijkteam, schil en cliënten

5

tegen welke knelpunten qua mandaat en privacyreglementen wordt aangelopen


6

welke randvoorwaarden zijn nodig om als team te kunnen werken


7

welke randvoorwaarden zijn nodig om als team zelfsturend te zijn


met betrekking tot de werkwijzen 8

hoe kan de signaleringsfunctie adequaat worden vervuld

tympaan instituut inventariseert bij sociaal wijkteam en schil

april-mei+oktober

9

wordt er meer vanuit de kanteling naar de vraag van de burger gekeken

tympaan instituut inventariseert bij sociaal wijkteam en cliënten

april-mei+oktober

10 is er een nieuwe manier van werken ontwikkeld (‘op de handen’ blijven zitten)

tympaan instituut inventariseert bij sociaal wijkteam

april-mei+oktober

11 welke methodieken, instrumenten zijn ingezet tympaan instituut inventariseert bij sociaal en werkzaam gebleken wijkteam en cliënten

april-mei+oktober

12 is de nieuwe aanpak (werkwijzen, methoden en instrumenten) efficiënter en effectiever

april-mei+oktober

tympaan instituut inventariseert bij sociaal wijkteam en cliënten

met betrekking tot samenwerking met partners 13 hoe verloopt de samenwerking tussen het sociale wijkteam en organisaties in de schil


april-mei+oktober

14 hoe verloopt de samenwerking tussen partners die deelnemen en bijdragen aan de pilot


april-mei+oktober

15 hebben managers van deze instellingen het organisatiebelang kunnen loslaten


april-mei+oktober

16 is er bij instellingen een andere werkwijze ontstaan en wat zijn de voordelen en nadelen


april-mei+oktober

met betrekking tot de rol van de gemeenten 17 hoe kan de gemeente haar regierol en sturing invullen

tympaan instituut inventariseert bij sociaal wijkteam, schil en gemeente


oktober

nr leervragen

wie

18 hoe kan worden samengewerkt met de teams tympaan instituut inventariseert bij sociaal leefbaarheid wijkteam, schil en gemeente

wanneer oktober

met betrekking tot de buurt/bewoners 19 vindt de deelnemer aan de pilot dat er goed geluisterd is en de vraag achter de vraag naar boven is gekomen

tympaan instituut inventariseert bij cliënten

oktober

20 vindt de deelnemer dat gezamenlijk naar een oplossing is gekeken


oktober

21 is de deelnemer tevreden met de oplossing, het resultaat


oktober

met betrekking tot de beoogde resultaten 22 wie zijn de deelnemers (kwetsbare burgers) aan de pilot

sociaal wijkteam registreert op individueel casusniveau, tympaan instituut verzamelt op geaggregeerd niveau

maart-november

23 is er sprake van vergroting van zelfredzaamheid/oplossingsvaardigheden van deze deelnemers


oktober-november

24 is er sprake van een verschuiving van inzet van sociaal wijkteam registreert op individueel professionele ondersteuning naar inzet van casusniveau, tympaan instituut verzamelt het sociale netwerk, wijkkracht (informele op geaggregeerd niveau zorg) en nuldelijnsvoorzieningen

oktober-november

25 is er sprake van een kostenreductie met betrekking tot deze deelnemers (door de verschuiving naar goedkopere vormen ondersteuning)


oktober-november

26 welk aanbod kan op basis van de ervaringen met de pilot worden aangepast of ingeregeld als nieuwe vorm van (collectieve) zorg?

tympaan instituut inventariseert bij sociaal wijkteam, instellingen en gemeente

oktober

27 zijn de pilotervaringen in 2014 breder toepasbaar in 2015

tympaan instituut inventariseert bij sociaal wijkteam, instellingen en gemeente

oktober

2


BBijlage 2 Respons vragenlijsten Tabel 1 Mening cliënten over ‘de vraag achter de vraag’ (n=25) ja

soms

vindt u dat medewerker goed geluisterd heeft

23

2

vindt u dat medewerker goed heeft ondersteund bij verduidelijken en analyseren van vragen/problemen

22

2

vindt u dat medewerker goed duidelijk heeft gemaakt welke vormen van ondersteuning/ zorg mogelijk zijn

23

nee

weet niet

nvt

1

1

1

Tabel 2 Mening clienten over ´gezamenlijkheid oplossingen´ (n=25) ja

soms

nee

weet niet

nvt

vindt u dat medewerker samen met u naar antwoorden op uw vragen of oplossingen voor uw problemen heeft gekeken

24

1

heeft medewerker met u een ondersteuningsplan opgesteld

10

6

2

7

heeft u het gevoel dat u zelf invloed had op dat ondersteuningsplan

10

6

2

7

9

3

2

9

weet niet

bent u tevreden met het ondersteuningsplan

Tabel 3 Tevredenheid cliënten met oplossingen (n=25) ja

deels

nee

vindt u dat uw vragen goed zijn beantwoord of uw problemen op een goede manier zijn opgelost

12

11

1

1

vindt u dat uw vragen snel genoeg zijn beantwoord of uw problemen snel genoeg zijn opgelost

15

8

1

1


nvt

BBijlage 3 Scores zelfredzaamheid casus

zrm

5 amw

meting 1 meting 2

6 amw 7 amw 9 wmo 10 wmo 11 wmo 14 wijkverp 15 wijkverp 16 yulius 20 wijkverp 21 wijkverp

score f

score db

score h

score hr

score gz

2

2

2

3

score lg

score v

score adl

2

3

3

4

4

4

score sn

score mp

meting 1

2

3

2

2

3

3

3

2

meting 2

3

3

geen

2

geen

3

3

3

meting 1

2

3

3

geen

3

3

geen

2

meting 2

3

3

geen

2

geen

3

3

2

meting 1

3

2

3

3

3

3

meting 2

3

2

3

geen

geen

geen

meting 1

2

3

meting 2

geen

geen

meting 1

3

3

meting 2

geen

meting 1

3

3

3

3

meting 2

geen

geen

geen

geen

meting 1

3

2

3

3

3

meting 2

3

2

3

3

3

meting 1

3

2

3

3

3

3

meting 2

geen

3

geen

geen

geen

geen

meting 1

3

2

3

2

3

3

1

meting 2

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

meting 1

3

2

3

3

geen


3

3

geen

geen

score j

casus 22 amw 24 wmo 26 wmo 27 wmo

zrm

score f

score db

score h

score hr

score gz

score lg

score v

score adl

score sn

score mp

meting 2

3

2

3

3

meting 1

3

2

2

2

2

2

meting 2

geen

geen

geen

geen

geen

geen

meting 1

3

2

3

meting 2

geen

geen

geen

meting 1

2

3

meting 2

geen

geen

meting 1

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

meting 1

3

3

3

3

meting 2

geen

geen

geen

geen

meting 1

3

meting 2

geen

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

3

3

3

3

geen

geen

geen

geen

2

3

2

2

3

geen

geen

geen

geen

geen

meting 2 28 mee 29 asvz 31 wmo 31a wijkverp 33 wmo 35 amw 44 amw 45 amw 47 wijkverp 48 goac

meting 1

3

3

2

2

3

1

meting 2

geen

geen

geen

geen

geen

geen

meting 1

2

2

meting 2

geen

geen

meting 1

2

3

3

3

meting 2

geen

geen

geen

geen

meting 1

2

3

2

2

meting 2

3

3

3

geen

meting 1

2

3

meting 2

3

3

meting 1

2

2

3

3

meting 2

geen

geen

geen

geen

meting 1

2

3

3

3

2

2

meting 2

2

3

3

3

2

2

3

3

meting 1

2

2

3

2


2

score j

casus 55 wmo 58 wmo 61 amw

zrm

score f

score db

score h

score hr

score gz

geen

geen

score lg

score v

score adl

score sn

score mp

meting 2

geen

geen

geen

geen

meting 1

3

2

3

3

3

meting 2

geen

2

geen

geen

3

meting 1

2

2

meting 2

2

geen

meting 1

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

score j

meting 2 63 wmo 67 mee 68 ouderenadvies 74 amw 78 amw 81 huisarts 82 wijkverp 85 wmo 87 wmo 90 wijkverp 96 amw

meting 1

2

3

meting 2

2

geen

meting 1

3

2

3

3

meting 2

geen

3

geen

geen

meting 1

2

2

meting 2

geen

geen

meting 1

3

3

meting 2

geen

geen

meting 1

2

3

3

3

3

3

3

meting 2

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

meting 1

3

2

3

3

meting 2

geen

2

geen

geen

meting 1

2

2

3

2

3

2

3

3

meting 2

3

geen

geen

3

geen

3

geen

3

meting 1

2

3

meting 2

2

geen

meting 1

3

2

3

meting 2

geen

2

geen

meting 1

3

2

3

3

3

meting 2

geen

geen

geen

geen

geen

meting 1

2

2

2

2

2 3


casus 97 ouderenadvies 98 wmo 102 amw 111 115 wmo 116 mee 119 wmo 120 mee 121 wijkverp 123 wmo 125 wmo 127 amw 128 amw 129 amw/rsd

zrm

score f

score db

score h

score hr

score gz

score lg

geen

geen

score v

score adl

score sn

score mp

meting 2

geen

geen

meting 1

3

2

3

meting 2

3

2

3

meting 1

3

2

3

3

3

2

meting 2

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

meting 1

3

3

2

3

3

3

3

meting 2

3

3

2

3

3

3

3

meting 1

2

3

meting 2

3

geen

meting 1

3

2

3

3

3

3

2

meting 2

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

meting 1

3

3

3

3

3

meting 2

geen

geen

geen

geen

geen

meting 1

3

3

meting 2

geen

geen

meting 1

3

2

3

2

3

meting 2

geen

geen

geen

geen

geen

meting 1

2

3

meting 2

geen

geen

meting 1

3

2

2

2

2

3

3

meting 2

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

meting 1

2

3

3

meting 2

geen

geen

geen

meting 1

2

2

meting 2

geen

geen

meting 1

2

2

3

2

3

3

2

meting 2

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

meting 1

3

3

4


3

score j

casus 131 amw 132 amw 135 amw 136 huisarts 138 amw 139 amw 145 wmo

zrm

score f

score db

score h

score hr

score gz

score lg

score v

score adl

score sn

score mp

3

2

3

geen

geen

geen

score j

meting 2

geen

geen

meting 1

3

3

meting 2

geen

geen

meting 1

2

1

3

meting 2

geen

geen

geen

meting 1

2

2

meting 2

geen

geen

meting 1

3

3

3

3

2

3

meting 2

geen

geen

geen

geen

geen

geen

meting 1

3

2

3

3

meting 2

geen

geen

geen

geen

meting 1

3

2

3

3

3

3

2

3

meting 2

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

meting 1

3

2

3

meting 2

geen

geen

geen

5


januari T.E.M. Hoffmans, L.M. Sluys Tympaan Instituut Eindrapportage sociaal wijkteam Gorinchem - Tympaan Instituut -

Recommend Documents