Jaarverslag afdeling Algemene Infectieziekten 2012

Jaarverslag afdeling Algemene Infectieziekten 2012

Uitgave GGD Amsterdam, cluster Infectieziekten Tekst

Lian Bovée/Anneke van den Hoek Vormgeving Leny Gerber

Colofon

Jaarverslag 2012 Afdeling Algemene Infectieziekten GGD Amsterdam

Samengesteld door en onder redactie van: - Lian Bovée - Anneke van den Hoek

Lay-out en tekstbewerking: - Leny Gerber

GGD Amsterdam, Postbus 2200, 1000 CE Amsterdam Telefoon: 020-555 5587 Overname van de inhoud of gedeelten daarvan is – met bronvermelding – toegestaan. Het jaarverslag van de afdeling Algemene Infectieziekten kan op aanvraag aan geïnteresseerden worden toegezonden. Verzoek hiertoe kan schriftelijk of telefonisch worden gericht aan het secretariaat van de afdeling Infectieziekten. Het jaarverslag is digitaal beschikbaar via http://www.ggd.amsterdam.nl/Over-de-GGD/Publicaties/

3

4

Jaarverslag 2012 Afdeling Algemene Infectieziekten GGD Amsterdam Inhoudsopgave

1) 2)

3)

4)

5) 6) 7) 8) 9)

Colofon Voorwoord Personeel en Organisatie 1.1) Personeel en organisatie Casuïstiek 2.1) Leptospirose opgelopen in Nederland 2.2) Ondanks profylactische behandeling toch nog kinkhoest 2.3) Een toevalstreffer 2.4) Een "klein"incident 2.5) Koppiekrauw 2.6) Mazelen opgelopen in binnen- of buitenland 2.7) Norovirus op een hockeykamp 2.8) "Zwanger worden in Nigeria" Infectieziekten genoemd in het uitvoeringsbesluit van de Wet publieke gezondheid 3.1) Groep A 3.2) Groep B1 3.3) Groep B2 3.4) Groep C 3.5) Melding in het kader van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid Overige activiteiten bij verschillende infectieziekten 4.1) Risicovolle accidenten 4.2) Consulten voor rabiës postexpositie profylaxe Reizigersadvies- en Vaccinatiebureau Kwaliteit Landelijk vaccinatieprogramma hepatitis B risicogroepen Publicaties Deelname van werknemers afd. Algemene Infectieziekten aan landelijke werkgroepen/commissies/overleggen

3 7 8 8 10 10 11 12 13 14 16 18 20 21 21 21 21 31 36 38 38 39 41 44 46 48 49

5

6

Voorwoord De dagelijkse activiteiten op de afdeling Infectieziektebestrijding worden ook dit jaar weer goed geïllustreerd in de casuïstiek beschrijvingen in paragraaf 2 van dit jaarverslag. Grote uitbaken van infectieziekten waren er niet al heeft in februari een hondje met rabiës, geïmporteerd uit Marokko, de nodige hectiek opgeleverd om alle blootgestelde mensen zo snel mogelijk beschermd te krijgen. De toename in het aantal meldingen van infectieziekten was toe te schrijven aan een sterke toename in het aantal kinkhoestgevallen, een ziekte die ondanks de vaccinaties weer endemisch is geworden. De economische crisis heeft landelijk duidelijk geresulteerd in minder reizigers naar landen waar men vaccinaties voor nodig had. Ook op ons reizigersadvies- en vaccinatiebureau was er een, weliswaar geringe, daling te zien in het aantal reizigers dat ons bureau bezocht. Bestemmingen als Indonesië, Thailand, India en Vietnam, bleven hun plaats behouden in de top 10 van meest bezochte bestemmingen. In 2012 is de afdeling Hygiëne en Inspectie, die deel uitmaakte van de afdeling Algemene Infectieziekten, verzelfstandigd en is nu een aparte afdeling binnen het cluster Infectieziekten. De reden hiervoor was de enorme groei in taken en fte’s bij de Inspectie Kinderopvang. Het hepatitis B vaccinatieprogramma voor risicogroepen heeft, sinds de start in november 2002 ruim 12.000 homoseksuele mannen gevaccineerd en ruim 3000 sekswerkers. Elk jaar weten de uitvoerders nieuwe creatieve methoden te ontwikkelen om de doelgroepen die nog niet waren bereikt te beschermen. Gelukkig is enige jaren geleden hepatitis B vaccinatie in het RVP opgenomen, zodat een dergelijk programma in de toekomst niet meer nodig zal zijn. Veel activiteiten die op de diverse onderdelen van de afdeling plaatsvinden zijn gebaseerd op landelijke richtlijnen van het LCI of LCR. Het bewijs voor te nemen maatregelen of adviezen in deze richtlijnen is vaak nog mager. Wij zijn dan ook blij dat wij ook in 2012 weer subsidie hebben gekregen uit het fonds Research & Development van de GGD Amsterdam voor het verrichten van onderzoek. Zo hebben we kunnen bijdragen aan het “evidence based” maken van deze richtlijnen. Met de actieve inzet van alle medewerkers was ook 2012 weer een goed jaar “Infectieziektebestrijding”. Dr. Anneke van den Hoek Arts Infectieziektebestrijding/epidemioloog Hoofd afdeling Algemene Infectieziekten

7

1) Personeel en Organisatie 1.1)

Personeel en organisatie

Het aantal medewerkers op de afdeling Algemene Infectieziekten bedroeg in 2012: 39 (2011:94) Hoofd van de afdeling

Anneke van den Hoek

Arts Infectieziekten

Anneke van den Hoek Gerard Sonder Gini van Rijckevorsel Jane Whelan

Hoofdverpleegkundige

Dorothé Baayen

Hoofd vaccinatiebureau

Gerard Sonder

Arts vaccinatie bureau

Anneke van den Hoek Gerard Sonder Gini van Rijckevorsel Sanne Belderok Floor Elfrink Femke Overbosch

Coördinator vaccinatie bureau

Liesbeth Lanser

Kwaliteitsfunctionaris

Dieke Folkerts Annelies Cornel vanaf 1/12/2012

Sociaal verpleegkundigen

Wendy Alers Annemarijn Beltman Lian Bovée Cindy Charlemagne Monique Dekker Annemarieke Deuring Joan Kint Suzanne Kliffen Emmy Markelo Willemijn Marsman Nicky van Oostrum Daniël Pereira Filho Irene Prange Evelien Siedenburg Frank van Schie Jacqueline Wesselink Sandra Dekker vanaf 1/5/2012

Beleidsadviseur

Lian Bovée

8

Projectleider HBV vaccinatieCampagne Amsterdam

Evelien Siedenburg

Administratieve medewerkers/ doktersassistenten

Rohi Akbar tot 15/6/2012 Carrolyn Gambier Leny Gerber Fara Ketwaru Audrey Milan Lisa Noll tot 1/9/2012 Peter van Wees Elly Jacobs Jaap Jonk vanaf 13/2/2012

Bureau LCR Hoofd

Gerard Sonder

Arts

Gerard Sonder Gini van Rijckevorsel Floor Elfrink

Bureau coördinator Verpleegkundig consulent

Sylvie Sodoyer Susan Koeman

Secretaresse

Leny Gerber Jackie Taylor tot 13/2/2012 Olivia Durowaa vanaf 1/3/2012

9

2) Casuïstiek 2.1)

Leptospirose opgelopen in Nederland

Op 30 november 2012 kreeg de afdeling Infectieziekten een melding van een patiënt, een man van 48 jaar oud, met Leptospirose (serogroep Grippotyphosa). De diagnose werd op 23 november 2012 gesteld. Tevens werd op 21 december 2012 een melding gedaan van leptospirose bij een meisje van 13 jaar oud. Deze diagnose werd gesteld op 20 december 2012. Met toestemming van beide behandelend artsen hebben we contact opgenomen met de man en ouders van het meisje. De heer vertelde dat hij op 27 oktober koorts kreeg, welke hij heeft proberen te onderdrukken met paracetamol. Zonder de paracetamol steeg de koorts naar 41.5 graden. Hij was vermoeid en had vanaf 3 november hoofdpijn, maar geen andere klachten. Hij is niet opgenomen geweest in een ziekenhuis en heeft geen antibiotica voorgeschreven gekregen. Na twee weken waren de klachten verdwenen. De ouders van het meisje vertelden dat bij haar op 3 december de klachten van koorts waren begonnen. Eind november had zij hoofdpijn gekregen en zij was toen al enige tijd wat vermoeid, maar deze klachten konden wellicht ook toegeschreven worden aan een sinusitis. Verder had zij vanaf begin december klachten als oorpijn, keelpijn, koude rillingen, diarree, misselijkheid, tranende ogen, opgezette lymfeklieren. De huisarts had een vergrote milt gevonden. Zij was in het ziekenhuis opgenomen geweest gedurende 3 dagen en behandeld met doxycycline. De dag dat wij telefonisch contact hadden met haar ouders, 3 weken na de eerste ziektedag, konden zij ons vertellen dat het al veel beter met haar ging. Alleen de vermoeidheidsklachten waren nog aanwezig. Beide patiënten waren niet in het buitenland geweest in de 4 weken voor de eerste ziektedag. De man was wel in het weekend van 20 oktober in zijn buitenhuisje in Ommen geweest, waar hij met de hond van een familielid heeft gewandeld. Tijdens deze wandelingen heeft hij – met wondjes aan de handen - veelvuldig een stok in het water gegooid van de slotgracht van het kasteel op landgoed Eerde, die de hond er vervolgens weer uithaalde. En hij is met één been in een sloot van een ondergelopen weiland terecht gekomen toen hij erover heen wilde springen. Bij het meisje kon er geen duidelijke bron worden gevonden. Zij had in september wel in een natuurgebied gezwommen maar dit viel buiten de incubatieperiode. Omdat de man Leptospirose in Nederland had opgelopen met een mogelijk aanwijsbare bron, hebben wij de Voedsel en Waren Autoriteit van deze casus op de hoogte gebracht. VWA houdt alle binnenlandse meldingen in de gaten en onderneemt zo nodig actie om een bron uit te schakelen. Er werd ons verteld dat zij nog geen andere meldingen met dit gebied als mogelijke bron hadden ontvangen. Er werd nog gevraagd of de hond waarmee de heer had gewandeld klachten had ontwikkeld. Dieren maken het vaak asymptomatisch door. De heer vertelde dat de hond geen klachten had ontwikkeld. Bijzonder is dat in Amsterdam in 2012 zich twee keer een casus heeft voorgedaan met Nederland als besmettingsbron. Voor 2012 was er altijd een bron in het buitenland, waarbij met name het raften een risico was voor het oplopen van Leptospirose. Zo blijkt maar weer dat inwoners van een grote stad die de natuur gaan opzoeken ook in Nederland risico kunnen lopen. Suzanne Kliffen en Willemijn Marsman

10

2.2)

Ondanks profylactische behandeling toch nog kinkhoest

Op 8 augustus 2012 kregen wij een melding van kinkhoest (positieve pcr) bij een baby, geboren 12 juli 2012. Vanwege de ernst van de klachten was de baby opgenomen in het ziekenhuis. De microbioloog wist te vertellen dat de baby op 19 juli claritromycine had gekregen omdat bij de moeder op 19 juli kinkhoest was vastgesteld. In ons registratieprogramma stond inderdaad al een verhaal over het gezin. De ouders, beiden met hoestklachten, waren op 19 juli op de afdeling Infectieziekten van de GGD langs geweest voor kinkhoestdiagnostiek, dit op verzoek van de huisarts. Moeder was een week daarvoor bevallen van een gezonde baby en ging een paar dagen daarna hoesten. De uitslag van de pcr test, dezelfde dag nog verkregen, bleek bij moeder positief en bij vader negatief. Om te voorkomen dat de baby kinkhoest zou krijgen hebben wij de huisarts geadviseerd moeder te behandelen en vader en de baby preventief antibiotica te geven. Bij navraag in het ziekenhuis bleek dat de baby op 23 juli alsnog hoestklachten heeft gekregen. De ouders zijn toen met haar naar de huisarts gegaan die kinkhoest op dat moment uitsloot omdat de baby onlangs nog die antibioticum kuur had gekregen. De baby bleef echter flink hoesten en de ouders “rommelden” door, zoals ze zelf aangaven. Op 4 augustus besloten de ouders met de baby naar het ziekenhuis te gaan waar deze werd opgenomen op de kinderafdeling. Op 8 augustus werd de diagnose kinkhoest gesteld met behulp van een pcr test. De baby was erg ziek maar verkeerde niet in een kritieke toestand. Ondanks de tijdig gegeven profylaxe is de baby toch ziek geworden. De kinderarts heeft de behandeling nagevraagd en daaruit bleek dat de ouders azithromycine voor 3 dagen hadden voorgeschreven gekregen en de baby claritromycine, helaas ook voor 3 dagen in plaats van 7 dagen. Deze drie dagen claritromycine heeft dus niet kunnen voorkomen dat de baby alsnog kinkhoest kreeg, maar heeft mogelijk wel een fatale afloop kunnen voorkomen. Frank van Schie

11

2.3)

Een toevalstreffer

Op 15 augustus 2012 kwam er een melding binnen van een HBsAg positieve uitslag bij een Nederlandse man van 25 jaar. Echter de uitslag van de anti-HBc test was negatief. Een bijzondere uitslag! Het bloed was 9 augustus afgenomen. Bij navraag bij de microbioloog kregen we te horen dat alle andere hepatitis B markers (anti-HBe, HBeAg, en anti HBc IgM) ook negatief waren. Dit zou mogelijk duiden op een heel vroege infectie. De microbioloog kon niets vertellen over de reden van onderzoek en of de man klachten had passend bij een acute hepatitis B infectie. De laboratoriumaanvraag was gedaan door de huisarts. De huisarts was blij dat de GGD belde omdat ook hij de uitslag niet kon duiden. Zijn patiënt had onderzoek op SOA laten doen omdat hij een lange reis naar MiddenAmerika ging maken. Hij was nog niet op de hoogte van deze uitslag, maar de huisarts zou hem direct gaan informeren. Meteen na dat gesprek belde deze man naar onze afdeling Infectieziekten en vertelde behoorlijk geschrokken te zijn van de uitslag. Wij hebben hem uitgelegd dat hij mogelijk een hepatitis B infectie had opgelopen en dat dit nader moest worden uitgezocht. Anamnestisch had de heer geen andere risicofactoren dan enkele onbeschermde contacten met vrouwen in de afgelopen 6 maanden, maar die waren niet afkomstig uit landen die endemisch zijn voor hepatitis B. Verder vertelde hij dat hij geen klachten had en ook niet had gehad. Wel vertelde hij dat hij de dag voor het bloedonderzoek een tweede Twinrix-vaccinatie had gehad. Hij vroeg zich dan ook af of de bloeduitslag niet iets te maken kon hebben met deze vaccinatie. Het eerste Twinrix vaccin had hij in november 2009 gekregen. In overleg met de arts infectieziektebestrijding is aan patiënt voorgesteld opnieuw zijn bloed te laten onderzoeken op de aanwezigheid van HBsAg en anti-HBs. Hij kwam direct langs voor de bloedafname en dezelfde dag nog hadden we een uitslag. Gelukkig was de HBsAg negatief en had hij inmiddels antistoffen: anti-HBs titer > 700 IE. De heer was erg blij met deze uitslag na een voor hem spannende dag. Er is hem nog verteld dat hij na zijn vakantie de laatste Twinrix vaccinatie moet halen om langdurige bescherming te verkrijgen. De casus werd afgesloten met de wensen voor een fijne vakantie! Conclusie: Een HBsAg positieve uitslag na vaccinatie? Ja, dat kan, als er snel na de vaccinatie wordt getest. In dit geval dus een echte toevalstreffer. Frank van Schie

12

2.4)

Een “klein” accident

Zondag 23 december 2012 werd er een risicovol accident gemeld bij de dienstdoende arts Infectieziektebestrijding (IZ). De verwonde, een tandarts, had zich geprikt aan een hevel (instrument wordt gebruikt bij een kies extractie). Een diepe wond met veel bloed. De “bron” van het risicovolle accident, werd door de tandarts behandeld tijdens de spoeddienst. De tandarts was erg geschrokken. Ze heeft de cliënt naar zijn hiv status gevraagd, waarop de man erg vaag reageerde. Hij vertelde dat hij op een Wereld Aids Dag een hiv test heeft laten doen, maar hij wist niet meer hoe lang geleden dat was. ‘t Zou vorig jaar geweest kunnen zijn, maar ook langer geleden. Vanwege de spoedbehandeling zijn zijn adres en telefoonnummer niet geregistreerd. De man heeft contant afgerekend waardoor zijn gegevens niet meer waren te achterhalen. De risico’s zijn uitgebreid door de dienstdoende arts IZ met de tandarts besproken. Ze was tegen HBV gevaccineerd en had voldoende immuniteit opgebouwd. Onze IZ arts adviseerde in ieder geval bloedcontroles bij 3 en 6 maanden op antistoffen tegen HCV en hiv en heeft de mogelijkheid van Post Expositie Profylaxe tegen hiv (PEP) besproken. Mevrouw wilde graag starten met de PEP. Omdat het in het weekend was heeft de IZ arts haar volgens protocol verwezen naar een van de ziekenhuizen in Amsterdam. Op maandag 24 december is mevrouw naar de GGD gekomen voor het afnemen van bloed (0-bloed als uitgangswaarde), een hiv test, een vervolgrecept voor de PEP en het maken van afspraken voor nacontroles. Op eerste kerstdag belt mevrouw weer met de diensdoende arts IZ omdat zij toch het adres en het telefoonnummer van de bron heeft weten te achterhalen. Zij had zelf al de bron verschillende keren gebeld en zijn voicemail ingesproken, maar deze gaf niet thuis. De arts IZ heeft het ook geprobeerd maar kreeg geen gehoor. In de daarop volgende dagen worden we dagelijks gebeld door de tandarts of wij al iets hebben vernomen van de bron. Tevens vertelt ze dat ze zich moe en lusteloos voelt, mogelijk bijwerkingen van de PEP. Vier dagen na het accident belt mevrouw dat ze de bron heeft gesproken. Een gesprek, waarin hij vertelde, dat hij in het verleden naar het OLVG is geweest voor een hiv test, maar over de uitslag heeft hij niets losgelaten. Hij heeft nog niet toegezegd om mee te werken aan een bloedonderzoek. Naar aanleiding van dit telefoongesprek hebben wij de bron nog verschillende keren proberen te bellen, maar wij kregen geen contact. We hebben mevrouw laten weten dat we elke mogelijkheid hebben aangegrepen om meer informatie over de hiv status van de bron te verkrijgen, maar er helaas voor haar niets anders op zat dan verder te gaan met de PEP en na 3 en 6 maanden een nacontrole uit te laten voeren. Op de laatste dag van 2012, aan het eind van de middag, kwam de bron alsnog bij ons binnen wandelen. Gelukkig beschikt de GGD over een eigen laboratorium en alles is in werking gezet om zo snel mogelijk de uitslagen van de testen te krijgen. Na een uur kregen we het verlossende telefoontje: beide testen op antistoffen tegen hiv en HCV waren negatief. De bron vroeg wel tussen neus en lippen door of de tandarts ook was onderzocht omdat bloed van haar mogelijk in zijn mond was terechtgekomen en hij dus ook een risico had gelopen. Wij wisten al dat de tandarts niet geïnfecteerd was met hiv en hepatitis B virus, maar hadden nog geen onderzoek gedaan bij de verwonde op hepatitis C. Wij hebben het opgeslagen serum toen alsnog laten testen op antistoffen tegen HCV die gelukkig niet aanwezig waren. Mevrouw werd op oudejaarsavond door de dienstdoende arts IZ hiervan op de hoogte gebracht, zodat ze per direct kon stoppen met de PEP en nacontroles niet meer noodzakelijk waren. Beide partijen hebben, mede door alle inspanningen, het oude jaar goed kunnen afsluiten. Wendy Alers

13

2.5) Koppiekrauw Koppiekrauw ook wel Papegaaienziekte genoemd wordt veroorzaakt door de bacterie Chlamydophila (voorheen: Chlamydia) psittaci. Vrijwel alle soorten wilde en tamme vogels kunnen deze bacterie bij zich dragen. Op donderdag 12 juli 2012 aan het eind van de middag krijgt de afdeling Infectieziekten een melding van een huisarts dat bij zijn patiënt (44 jaar) de IgM test tegen psittaci positief is en dat deze eigenaar zou zijn van een dierenwinkel. Een positieve IgM psittaci als enige positieve test is op zichzelf niet meldingsplichtig. Maar gezien het gegeven dat de man een eigen dierenwinkel heeft, doet ons besluiten om nadere gegevens te verzamelen. Op vrijdag 13 juli probeert de afdeling Infectieziekten contact te leggen met de heer. Hijzelf is niet aanwezig, maar wel zijn echtgenote en via haar wordt de anamnese afgenomen. Het blijkt dat de heer op 29 juni ziek is geworden met klachten van koorts, hoofdpijn, hoesten, vermoeidheid, benauwdheid, misselijk en pneumonie. De klachten van vermoeidheid zou hij al enkele dagen hebben. De heer en zijn vrouw hebben gezamenlijk een dierenwinkel met 1 personeelslid. Ze hebben een blauwe voorhoofdamazone (welke al 10 jaar hun huispapegaai is) en verschillende kanaries, parkieten en dwergpapegaaien voor de verkoop die 3 tot 8 weken in de winkel waren. De heer doet in principe niets met vogels, maar omdat het personeelslid met vakantie was heeft hij op 31 mei zelf de vogelhokken schoongemaakt. Er zijn geen zieke vogels. Andere personen die met deze vogels in de zaak in contact kunnen komen zijn de echtgenote, hun 2 kinderen en het personeelslid. Zij hebben allen geen klachten. Uitgaand van een incubatieperiode van 1 tot 4 weken en een eerste ziektedag van 29 juni, zou de besmetting ergens tussen 1 juni en 22 juni plaats hebben moeten plaatsvinden. De eerste ziektedag is mogelijk al eerder, gezien het feit dat klachten van vermoeidheid al enige dagen eerder waren ontstaan. Naast de hierboven genoemde vogelcontacten is de heer op 16 juni op een kinderboerderij met een volière geweest en op 18 en 23 juni in een dierentuin met een vogel bezichtigingkooi. Alle informatie wordt aan de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA) doorgegeven en zij gaan op woensdag 18 juli langs bij de dierenwinkel om de vogels te testen. In gezamenlijk overleg wordt er besloten de kinderboerderij en de dierentuin niet als een aannemelijke bron te zien voor de infectie van onze patiënt, tenzij wij meldingen krijgen van patiënten die deze instellingen ook hebben bezocht. Na enkele dagen wordt de arts infectieziekten gebeld door de huisarts van het gezin. Eén van de kinderen heeft sinds 2 dagen hoestklachten. Geen koorts of andere bijkomende klachten. De huisarts vraagt zich af of zij ook bij dit kind rekening moet houden met psittacose. Bij navraag blijkt het kind nauwelijks in de dierenwinkel te komen. Omdat de klachten ook niet erg specifiek waren wordt een tweede psittacosisinfectie niet aannemelijk geacht. Na een week krijgen we de uitslag van de NVWA en het blijkt dat alle monsters afgenomen op de dierenzaak negatief waren, mogelijk omdat zij relatief laat waren met het testen.

14

Op 30 juli, ruim twee weken later, krijgen we de uitslag van het vervolg bloedonderzoek bij de heer dat plaatsvond om titerstijging aan te tonen, hetgeen niet het geval bleek te zijn. Een dergelijke titerstijging is een criterium waaraan de melding officieel aan moet voldoen. De melding wordt dus ingetrokken. De vraag die toen naar voren kwam, was of er wel meteen actie ondernomen had moeten worden, omdat de melding in eerste instantie nog niet aan de meldingseisen voldeed. Het antwoord is “Ja”. Het is zeker goed geweest dat we direct de NVWA hebben ingeschakeld. Mocht de dierenzaak de bron zijn geweest dan hadden we deze bron in ieder geval twee weken eerder kunnen uitschakelen waardoor we mogelijk meerdere gevallen zouden hebben kunnen voorkomen. Jacqueline Wesselink

15

2.6) Mazelen opgelopen in binnen- of buitenland?! Op 6 augustus 2012 wordt de afdeling Infectieziekten gebeld door de ambulancedienst van Amsterdam omdat zij een kindje van 10 maanden, die mogelijk mazelen zou hebben, hadden vervoerd. De vraag luidde: wat te doen? Op dat moment hadden wij nog geen melding van mazelen ontvangen. Na dit telefoontje hebben wij daarom direct telefonisch contact opgenomen met het ziekenhuis, waar dit kindje zou zijn opgenomen. De behandeld arts vertelde dat de diagnose mazelen op klinisch beeld was gesteld, dat dit kindje niet naar het buitenland was geweest en dus de mazelen in Nederland zou hebben opgelopen! Het kindje was alweer naar huis. Wij hebben vervolgens de ouders geprobeerd te bellen voor aanvullende gegevens. Helaas kregen wij, ondanks herhaaldelijke pogingen, geen gehoor. Besloten werd om op huisbezoek te gaan. Als er niemand aanwezig zou zijn, kon er in de brievenbus een brief achtergelaten worden met daarin het verzoek contact met de GGD op te nemen. Op het adres aangekomen bleek dat de ouders thuis waren en dat ik mocht binnenkomen. De ouders vertelden dat hun kindje 24 juli ziek was geworden (koorts) en dat dezelfde dag de huiduitslag was ontstaan. Tevens konden zij vertellen dat de mogelijke bron toch in Afghanistan lag omdat zij samen met de baby van 26 juni tot en met 10 juli, dus nog net in de incubatieperiode, dit land bezocht hadden. In de besmettelijke periode van 20 tot 28 juli was het kindje niet in contact geweest met andere kinderen met vlekjes of met ongevaccineerde kinderen (zij ging niet naar een kinderdagverblijf), zwangeren of met immuun incompetente personen. Haar broer uit 2008 en haar zus uit 2005 waren beiden gevaccineerd tegen mazelen. Het patiëntje zelf was nog niet gevaccineerd, omdat ze daarvoor te jong was. Het gezin was voorafgaand aan de reis niet naar een reizigersadviesbureau geweest, waar dit kindje een vervroegde BMR vaccinatie had kunnen krijgen. Wel waren zij op 27 juli met hun kindje bij de huisarts en op 28 juli in een ziekenhuis op de spoedeisende hulp geweest. Van 29 juli tot 4 augustus was zij opgenomen geweest in een ander ziekenhuis en op 1 augustus was zij voor een echo naar weer een ander ziekenhuis geweest, vervoerd in een ambulance (met verpleegkundige en chauffeur). Dit allemaal voordat de klinische diagnose mazelen was gesteld, maar gelukkig na de besmettelijke periode. Nadat deze gegevens in kaart waren gebracht vroegen wij aan de ouders of wij bloed (een vingerprik) en/of speeksel mochten afnemen bij hun kindje voor een laboratoriumbevestiging van de diagnose. Er werd ingestemd met de afname van speeksel, maar een vingerprik vonden zij niet nodig. De ouders wilden hun kindje niet onnodig pijn doen. Bovendien was de diagnose in het ziekenhuis al gesteld en een bevestiging daarvan vonden zij eigenlijk niet noodzakelijk. Het speekselmonster hebben wij dezelfde dag nog kunnen verzenden naar het RIVM. Bij terugkomst op de GGD, hebben wij contact opgenomen met de arts van de huisartsenpraktijk, de hygiënist van het ziekenhuis waar het kindje was opgenomen en de ambulancedienst. De huisarts vertelde ons dat er mogelijk contact was geweest met andere personen in de wachtkamer maar niet met risicopersonen. De hygiënist vertelde dat het kindje in contactisolatie had gelegen en er geen contact was geweest met andere kinderen. Er was wel contact geweest met verpleegkundig personeel en analisten bij wie nagevraagd werd of zij in het verleden mazelen hadden gehad of waren gevaccineerd. Zij had al contact opgenomen met de hygiënisten van de twee andere ziekenhuizen en ook daar werd contactonderzoek verricht en de noodzakelijk maatregelen genomen. Het ambulancepersoneel bleek goed gevaccineerd te zijn.

16

Op 15 augustus kregen wij van het RIVM te horen dat de diagnose mazelen was bevestigd. De virusconcentratie was te laag voor detectie, waardoor verdere typering uitbleef. Er zijn geen secundaire gevallen van mazelen gediagnosticeerd. Conclusie, een bevestigd geval van mazelen, zeer waarschijnlijk opgelopen in het buitenland, met de potentie tot verdere verspreiding binnen allerlei kwetsbare groepen. Gelukkig hebben wij in Amsterdam te maken met een hoge vaccinatiegraad. Als dit zich had afgespeeld in een regio waar de vaccinatiegraad laag is, had een dergelijk geval kunnen leiden tot een grote epidemie! Suzanne Kliffen

17

2.7) Norovirus op een hockeykamp Op 6 juli 2012 meldt de eindverantwoordelijke van een hockeykamp in Amsterdam dat een groot aantal van de deelnemers van het kamp ziek zijn geworden. De klachten waren braken, misselijkheid en diarree. Op 2 juli werd het 1e kind ziek met braken. In de avond van 3 juli een staflid en een 2e kind. De dag waarop de melding binnen kwam, 6 juli, waren er in totaal 25 zieke kinderen en 20 zieke stafleden. De klachten hielden 2 á 3 dagen aan. Eén kind is van 4 tot 6 juli opgenomen geweest in het ziekenhuis als gevolg van dehydratie. Bij navraag bleek, dat verder nog drie bezoekers van het kamp, waaronder een bezorger van de catering, klachten van braken en diarree hadden. Het hockeykamp, georganiseerd door een hockeyclub in de stad, wordt jaarlijks gehouden en betreft kinderen van 10 tot 14 jaar. De kinderen zijn afkomstig uit Nederland, België en Spanje. Vanaf zondag 1 juli tot 18 augustus worden er allerlei wedstrijden georganiseerd. Elke week komt er een nieuwe groep kinderen op het kamp. De eerste groep was aanwezig van 1 tot en met 7 juli. Deze groep telde 170 kinderen. Van deze groep zouden er een paar langer dan 1 week blijven. Per vier deelnemers werd er 1 begeleider aangewezen. De begeleiders (stafleden) wisselden elkaar af. De eerste groep van 50 stafleden was op 30 juni gearriveerd. Naast het hockeyen werden er ook andere activiteiten ondernomen waaronder een survivaldag waarbij de kinderen in open water moesten zwemmen. Dat was voor de 1e groep op 5 juli. ‘s Avonds waren er allerlei feesten. De kinderen sliepen in tenten, 28 tenten in totaal, en per tent 4 tot 10 kinderen. De hockeyclub heeft een clubhuis met diverse toiletgroepen, kleedruimten met douches en meerdere ruimten waar de kinderen kunnen eten en activiteiten kunnen ondernemen. De stafleden slapen in het clubhuis. In de omgeving van de eerste zieken waren geen personen met maag-darmklachten. Wij deden ook navraag naar de herkomst en de verzorging van de maaltijden. De ochtend en de middagmaaltijden werden door de stafleden zelf verzorgd. De boodschappen werden bij de supermarkt in de buurt gehaald. De kinderen hielpen bij het dekken van de tafels. Tijdens het ontbijt en de lunch konden de kinderen zelf broodjes smeren. Dezelfde dag hebben wij ook contact gelegd met de cateraar die de maaltijden voor de avond verzorgde. De week voorafgaand aan het kamp zouden er geen medewerkers van de catering ziek zijn geweest. Samen met de afdeling Hygiëne en Inspectie hebben wij de locatie bezocht om specifieke hygiëne adviezen te geven vanwege de omstandigheden waarin deze groep verbleef in het kamp. De schoonmaak van het clubhuis en de tenten werd uitgevoerd door een extern bedrijf, eenmaal per dag. Omdat dit nu niet voldoende was door de vele zieke kinderen, werd de schoonmaak ook uitgevoerd door de vele vrijwilligers. Bij inspectie waren er in alle toiletgroepen gevulde zeepdispensers, afvalbakken met deksel en elektrische handdrogers. De toiletten waren visueel redelijk schoon en er was voldoende toiletpapier aanwezig. De ruimte waar de afwas gedaan werd was vuil en er lagen vervuilde doekjes met o.a. braaksel. In de ruimte waar de maaltijden werden opgewarmd was een handwasgelegenheid aanwezig. We troffen zieke kinderen veelal slapend of liggend op banken en matrassen. De stafleden maakten een zeer gemotiveerde indruk, die ondanks de problematiek, de kinderen

18

ondersteunden, begeleidden en serieus omgingen met de situatie. Wij gaven nogmaals uitleg over de vermoedelijke ziekteverwekker (norovirus) en gaven aanvullende adviezen: Het broodbeleg zoals kaas en vleeswaren mochten niet meer door de kinderen zelf gepakt worden, maar gegeven worden door de leiding. Geen bakjes met nootjes meer op tafel leggen, maar alleen zakjes chips. Brakende/misselijke kinderen uit de groep/ruimte, waar gegeten werd, weren. Deksels van prullenbakken halen en de zakken regelmatig vervangen. Zieke kinderen en medewerkers niet tot de keuken toelaten en geen vervuilde doekjes in de keuken laten liggen. Bakken bestemd voor braaksel na gebruik reinigen. Cohortverpleging van de zieke kinderen Uit het contact met de leiding van het kamp op 9 juli bleek dat er van de kinderen die waren achtergebleven er nog enkelen ziek waren. Deze kinderen sliepen in aparte tenten. Alle tenten zijn in het weekend extra schoon gemaakt. Onder de nieuwkomers zijn gelukkig geen nieuwe gevallen ontstaan. Het laboratoriumonderzoek bevestigde dat het inderdaad om een uitbraak van norovirusinfecties ging. Het was voor deze eerste groep hockeyers erg jammer dat zij niet goed konden genieten van hun kampweek, maar dankzij de snelle actie van o.a. onze afdeling Infectieziektebestrijding en de afdeling Hygiëne en Inspectie kon het kamp gelukkig vrij van norovirusinfecties voortgezet worden. Cindy Charlemagne

19

2.8) “Zwanger worden in Nigeria” Op 31 oktober 2012 bezoekt mevrouw D. ons reizigersadvies- en vaccinatiebureau. Zij is geboren in Nigeria, in 1968. Zij heeft een reis van 3 weken geboekt naar Nigeria met vertrekdatum 4 november. Zij heeft een psychische aandoening in de anamnese; is lange tijd depressief geweest met angstaanvallen. Zij heeft op haar gezondheidsverklaring ingevuld dat ze een zwangerschapswens heeft. Veel Afrikaanse vrouwen beantwoorden de vraag over zwangerschapswens steevast bevestigend, ook al is die wens niet reëel. Mevrouw D. bevestigt dat ze ondanks haar leeftijd (44 jaar) een echte zwangerschapswens heeft; ze gaat haar partner in Nigeria bezoeken. Haar laatste menstruatie was 24 oktober 2012, daarna heeft mevrouw D. geen onbeschermde seks gehad. Op de gezondheidsverklaring heeft zij eveneens aangekruist dat ze last heeft gehad van bijwerkingen van malariatabletten, namelijk ernstige jeuk bij gebruik van chloroquine. Voor Nigeria is een gele koorts vaccinatie verplicht, hetgeen ook de reden is dat mevrouw ons vaccinatiebureau bezoekt. Andere vaccinaties die wij adviseren wijst mevrouw af, ook na uitgebreide uitleg van de verpleegkundige en de arts die bij het gesprek betrokken wordt. Een gele koorts vaccinatie wordt op theoretische gronden afgeraden tijdens een zwangerschap en een zwangerschapswens kan beter uitgesteld worden tot 1 maand na de vaccinatie. Lariam® (mefloquine) als malariaprofylaxe is niet geregistreerd voor gebruik in het eerste trimester van de zwangerschap. Echter, als een zwangere reist naar een gebied met multiresistente malaria, dan is mefloquine volgens richtlijnen het middel van eerste keus, ook tijdens het eerste trimester, omdat het theoretische risico van mefloquine gebruik in het eerste trimester niet opweegt tegen het gevaar van een malaria infectie. Mefloquine is voor deze mevrouw echter gecontraindiceerd, vanwege haar psychische aandoening in de anamnese. Malarone® (atovaquon en proguanil) en doxycicline zijn eveneens gecontraindiceerd vanwege de zwangerschapswens. Kortom, het advies voor deze mevrouw luidt, dat als ze de reis gaat maken, ze de zwangerschapswens beter niet in vervulling kan laten gaan. Dit advies wilde mevrouw niet aannemen. Uiteindelijk is besloten mevrouw wel een gele koortsvaccinatie te geven en de malariatabletten helemaal achterwege te laten. Uiteraard is mevrouw dringend aangeraden zéér goede anti-muggenmaatregelen te nemen bestaande uit het dragen van beschermende kleding, het gebruik van een goede muggenlotion met DEET, slapen onder een geïmpregneerde klamboe en haar huis en omgeving zo muggenvrij mogelijk te houden. Irene Prange

20

3) Infectieziekten genoemd in het uitvoeringsbesluit van de Wet publieke gezondheid 3.1)

Groep A

Er waren dit jaar geen meldingen van kinderverlamming, pokken, SARS of virale hemorragische koorts.

3.2)

Groep B1

Er werden geen meldingen ontvangen van patiënten met aviaire influenzavirus, difterie, pest, rabiës en virale hemorragische koorts. Tuberculose Er werden 134 (2011:148) patiënten met tuberculose gemeld. Ze worden uitvoerig beschreven in het jaarverslag van de afdeling Tuberculosebestrijding.

3.3)

Groep B2

Er werden geen meldingen ontvangen van patiënten met rubella. Buiktyfus In 2012 werden er 3 (2011:2) patiënten met buiktyfus gemeld: allen man, 22, 57 en 78 jaar oud. Eén man liep zijn infectie op tijdens een bezoek aan eigen geboorteland (Bangladesh) en een andere man, in Nederland geboren, in het geboorteland van de moeder (India). Bij de derde man (78 jaar, in Indonesië geboren), bleef het onduidelijk waar deze patiënt de besmetting had opgelopen. Er was geen recent bezoek in het buitenland. Het meest waarschijnlijk was dat hij drager was van S. typhi, opgelopen in de periode dat hij nog woonachtig was in Indonesië. Bij twee patiënten werd nagecontroleerd tot driemaal een negatieve kweek. De oudste patiënt die mogelijk drager was werd tot op heden éénmaal nagecontroleerd. In zijn feceskweek werd géén S. typhi aangetoond. Er kwam één contact in aanmerking voor fecesonderzoek (volgens richtlijnen LCI) bij wie geen S. typhi kon worden aangetoond.

21

Figuur 1

Patiënten met buiktyfus, naar land van besmetting, 2001-2012 afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam

2001

14

2002

12

2003 2004

10

2005

8

2006 2007

6

2008

4

2009

2 0

2010 2011 India

Pakistan

Indonesië

Marokko

overige landen

Nederland

totaal

2012

Cholera Er werden twee personen met een cholera infectie gemeld (biotype El Tor serotype 01 inaba): een Pakistaanse vrouw (37 jaar) en haar dochtertje van 9 maanden, die hun infectie tijdens familiebezoek in Pakistan hadden opgelopen. De partner, die ook mee op familie bezoek was geweest had ook kortdurend diarreeklachten gehad maar bij hem is geen vibrio cholerae aangetoond. Hepatitis A Er werden 14 (2011:8) patiënten met hepatitis A aangegeven (zie figuur 2): 12 indexpatiënten waren en 2 serologisch bevestigde klinische patiënten onder de contacten. Figuur 2

Totaal aantal patiënten met hepatitis A, 1992-2012, afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam

250 200 150 100 50

19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12

0

22

hepatitis A bij homoseksuele mannen totaal hepatitis A patiënten

Het seizoensgebonden verloop per leeftijdscategorie wordt aangegeven in figuur 3. Dit jaar is de seizoenspiek na de zomer (september) weer duidelijk zichtbaar. Figuur 3 Aantal meldingen van hepatitis A per maand, 2012, afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam 8 6

> 35 jr 20-34 jr

4

10-19 jr 2

0-9 jr

0 jan

feb

mrt

apr

mei

juni

juli

aug

sep

okt

nov

dec

Tabel 1 Patiënten met hepatitis A infectie naar leeftijdsgroep en aard van besmetting, 2012, afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam Leeftijd categorie

totaal Buitenland

Nederland

Patiënt Con- Contact (index) tact*

School/ instelling

onbekend

onbekend Homoseksueel contact contact Patiënt (index)

0-4

0

5-9

2

2

10-14

1

15-19

2

20-24

2

25-34

1

2

3

> 35

1

1

2

Totaal

9

3

14

1

2 2

1

2

3

* door ons onderzochte contacten met als meest aannemelijke bron ‘buitenland’

In tabel 1 zijn de hepatitis A gevallen weergegeven naar leeftijd en bron van besmetting. Negen van de 14 patiënten (64%) hadden hun infectie in het buitenland opgelopen en waren niet gevaccineerd. Landen waar besmetting plaatsvond waren Marokko (n=7), ZuidAfrika en Duitsland. Twee patiënten waren contact van een bij ons bekende hepatitis A patiënt. Zij hadden wel gereisd naar Marokko maar, gezien de 1ste ziektedag is het aannemelijk dat zij hun infectie hier in Nederland in het gezin hebben opgelopen. Drie patiënten hadden de infectie opgelopen in Nederland maar hiervan bleef de bron onbekend. Door het virus te typeren werd bij één patiënt aannemelijk gemaakt dat het virus was geïmporteerd uit Marokko, de tweede had virustype 1A, maar wel een vrij unieke stam. Dit jaar werden er geen homoseksuele mannen gemeld met een hepatitis A infectie opgelopen via oro-anale seksuele contacten. (2011:3;2010:14; 2009:6; 2008:5; 2007:1; 2006:1; 2005:10; 2004:21; 2003:12; 2002:5; 2001:48; 2000:27; 1999:11).

23

Na een melding van een hepatitis A patiënt wordt naast bronopsporing ook contactonderzoek verricht. Contacten kunnen indien nodig met behulp van vaccinatie of immunoglobuline beschermd worden. Bij alle gezinscontacten, of daarmee vergelijkbare contacten van een hepatitis A patiënt, wordt hun risico op besmetting nagegaan en bloedonderzoek besproken naast het aanbieden van bescherming. Immunisatie van contacten (m.b.v. vaccinatie of toediening van immunoglobuline) wordt zo spoedig mogelijk aangeboden na de eerste ziektedag van de patiënt. De keuze voor actieve vaccinatie is afhankelijk van de leeftijd en het interval tussen toediening en eerste ziektedag van de indexpatiënt. Bij contacten bij wie het aannemelijk is dat zij reeds immuun zijn voor hepatitis A (langer dan 15 jaar woonachtig geweest in hepatitis A endemische gebieden of geboren voor 1945) wordt de (cito) serologie afgewacht alvorens vaccinatie of immunoglobuline aan te bieden. Na zes weken worden de contacten, die seronegatief waren, bij het eerste bezoek opgeroepen voor een tweede bloedonderzoek. In 2012 zijn bij de 12 bevestigde hepatitis A patiënten 88 contacten in kaart gebracht van wie er 2 eveneens een klinische hepatitis A infectie doormaakten. Van de 86 resterende asymptomatische contacten was 1 persoon volledig gevaccineerd en hadden 2 personen al één vaccin gekregen. Deze personen kregen nu hun tweede vaccin. Zestig contacten van een woon- en zorgvoorziening voor dak- en thuisloze mensen werden zonder screenen vooraf geïmmuniseerd. Voor screening kwamen 23 personen in aanmerking. Bij 2 personen werd bloedonderzoek geweigerd. Van de resterende 21 contacten, bij wie wel bloed werd onderzocht, bleken er 16 (76%) serologisch reeds immuun (positieve IgG) te zijn voor hepatitis A.

24

Hepatitis B In 2012 werden 8 (2011:11) patiënten met een acute hepatitis B infectie gemeld. Bij 7/8 (88%) was (onbeschermd) wisselend heteroseksueel contact de meest waarschijnlijke bron (4 vrouwen en 3 mannen). Er was door deze 7 personen niet gereisd in de incubatie periode; 5/7 personen waren geboren in hepatitis B endemische landen. Bij 1 man was onbeschermd homoseksueel contact de meest waarschijnlijke bron. Deze man was niet gevaccineerd tegen hepatitis B omdat hij zich niet tot de risicogroep vond behoren. Tabel 2 Aantal acute hepatitis B patiënten naar leeftijdsgroep en aard van besmetting in 2011 en 2012 afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam

Leeftijd

Aard van besmetting Medische IV-Drugingrepen gebruik ‘11

0-14

‘12

‘11

‘12

Totaal Prik- bijtaccident ‘11

‘12

Homoseksueel ‘11

Heteroseksueel

‘12

‘11

Bron onbekend

‘12

1

‘11

‘12

‘11

‘12

1

15-19

1

1

1

1

20-24 25-29 30-34

1

35-39

2

40-49

1

> 50

2

Totaal

1

6

1

1

2

1

2

2

2

3

1

4

1

1

3

1

4

7

11

8

1

1

In 2012 werden 242 (2011:234) hepatitis B dragers gemeld. Dit aantal bestond uit 234 (2011:226) nieuw gediagnosticeerde hepatitis B dragers en 8 HBsAg-positieve contacten van deze hepatitis B dragers. Tabel 3 geeft inzicht in de besmettingsbron naar leeftijdscategorie. Van de 242 hepatitis B dragers hadden 232 (96%) een geboorteland waar hepatitis B endemisch voorkomt (n=222) of hadden een moeder afkomstig uit een land waar hepatitis B endemisch voorkomt of die bewezen HBsAg positief was (n=10). Bij 4/242 (2%) was homoseksueel contact de meest waarschijnlijke bron. Bij 8/242 (3%) bleef de bron (nog) onbekend. Van de 250 hepatitis B virusdragers (242 plus 8 patiënten met een acute hepatitis B infectie), werden door ons 308 contacten geïdentificeerd. Vijftien contacten verkozen een vervolg via hun huisarts. Vierendertig contacten waren niet gemotiveerd voor bloedafname en eventuele vaccinaties; 1 contact verbleef in het buitenland en van 1 contact hebben we, gezien het tijdstip van melding, nog geen verdere gegevens. Tweeënzeventig contacten waren reeds immuun door vaccinatie (43 kinderen in het kader van het RVP en bij 5 contacten werd de serie van een reeds gestarte vaccinatie tegen hepatitis B afgemaakt).

25

Na serologisch onderzoek van de overige 180 contacten bleek dat er 62 (34%) reeds immuun waren voor hepatitis B, 8 (4%) hepatitis B virusdrager waren (nog niet eerder gediagnosticeerd) en dat 110 contacten nog ontvankelijk waren voor de infectie. Veertien van de 110 contacten kwamen wel in aanmerking voor screening maar komen volgens de LCI richtlijn niet in aanmerking voor vaccinaties. Van de contacten die in 2012 voor een 1ste, 2de of 3de vaccin in aanmerking konden komen, ontving 91% (87/96) een eerste vaccin; 96% (73/76) een tweede vaccin en 85% (34/40) een derde vaccin. Tabel 3 Hepatitis B dragers naar leeftijdsgroep en aard van besmetting in 2011 en 2012 afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam Leeftijd

Aard van besmetting Medische ingrepen ‘11

‘11

‘12

Endemisch

Horizontaal

Homoseksueel ‘12

‘11

Heteroseksueel

‘12

‘11

‘12

‘11

0-14

3

1

1

15-19

11

2

20-24

21

26

25-29

37

41

30-34

39

24

35-39

36

39

40-49

38

46

4

1

1

2

> 50

30

51

1

2

1

215

230

6

4

3

1

1

‘12

Bron onbekend

‘11

Totaal

‘12

IV-Druggebruik

Totaal

‘11

‘11

‘12

4

1

1

11

3

3

23

30

37

41

42

25

37

39

1

45

48

3

2

35

55

9

8

234

242

2

1

1

‘12

1

1

1

Hepatitis C Er werden 195 (2010:221) patiënten gemeld met antistoffen tegen het hepatitis C virus. Vijftien maal betrof het een recente HCV-infectie: bij alle 15 was homoseksueel contact de meest aannemelijke bron. Bij 179 meldingen betrof het een chronische infectie, waarbij door ons geen bronopsporing werd verricht. Invasieve groep-A streptokokkeninfectie In 2012 werden 9 (2011:11) patiënten met een invasieve groep-A streptokokkeninfectie gemeld. Het betrof 8 mannen en 1 vrouw met een leeftijdsrange van 37-86 jaar. In alle 9 gevallen was er sprake van een septische shock (STSS) en in twee gevallen was er tevens sprake van een necrotiserende fasciitis. Vijfentwintig contacten werden geïdentificeerd en aan 14/25 kwamen in aanmerking voor profylaxe. Daarnaast werden drie kraamvrouwen gemeld met puerperale sepsis. Kinkhoest Dit jaar waren er 492 meldingen van kinkhoest (2011:198). Bij 85/492 (17%) patiënten werd de diagnose gesteld op basis van een positieve PCR voor kinkhoest en bij 407/492 op grond van eenmalig serologisch onderzoek.

26

Bij 102 personen (op verzoek van de huisarts) en bij 8 gezinscontacten van een (verdachte) kinkhoest patiënt werd door de afdeling Infectieziekten diagnostiek verricht. Bij 30/110 (27%) werd kinkhoest aangetoond. De verdeling naar leeftijd van de kinkhoestpatiënten was: <1 jaar: 21 (4%, 2011:6%); 1-4 jaar: 10 (2%, 2011:2%); 5-9 jaar: 47 (10%, 2011:10%); 10-14 jaar: 70 (14%, 2011:20%); >15 jaar: 344 (70%, 2011:62%). Van 183/492 kinderen onder de 16 jaar werd de vaccinatiestatus opgevraagd. In de leeftijdscategorie <1 jaar waren 6/21 volledig gevaccineerd tegen kinkhoest of had het voor hun leeftijd (n=4) gebruikelijke aantal vaccinaties gehad. Vijftien kinderen hadden geen vaccin ontvangen; 12/15 kinderen waren jonger dan 2 maanden en 3/15 kinderen hadden ouders met een kritische houding m.b.t. vaccineren. Van de overige 162 patiënten >1 jaar waren 148 volledig gevaccineerd (91%); 8 kinderen waren niet gevaccineerd omdat de ouders een kritische houding m.b.t. vaccineren hadden en van 6 waren er geen gegevens bekend bij de ent-administratie. Figuur 4 Meldingen van kinkhoest naar leeftijdscategorie (in percentages), 1996-2012 afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam

< 1jr 1-4 jr 5-9 jr 10-14 jr > 15 jr

19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12

400 350 300 250 200 150 100 50 0

Mazelen Er werd één meisje van 9 maanden oud met een mazelen gemeld (2011:14). Dit kind was met de ouders op familiebezoek geweest in Afghanistan alwaar de infectie was opgelopen. Zij bijlage 2.6 voor een uitgebreid verslag. Paratyfus A Er werden 5 (2011:5) patiënten met paratyfus A gemeld: vier vrouwen (tussen 22 en 55 jaar) en één man (18 jaar). De infecties waren allemaal opgelopen in het buitenland; de man was afkomstig uit India en liep zijn infectie op tijdens een familiebezoek aan zijn geboorteland, de vier vrouwen waren in Nederland geboren en liepen hun infectie op tijdens een reis naar Indonesië, Maleisië, Marokko en Nepal. Alle vijf patiënten zijn nagecontroleerd tot driemaal negatief voor S. paratyphi A. Er kwam één contact in aanmerking voor fecesonderzoek; bij controle van de feces werd geen Salmonella paratyphi aangetoond. Paratyfus B Er werd 1 patiënt (2011:1) met paratyfus B gemeld. Dit betrof een 20-jarige Nederlandse vrouw die haar infectie opliep tijdens een studiereis naar Rusland. Van de medestudenten

27

zou geen van allen klachten hebben (gehad). Bij nacontrole waren alle 3 feces kweken negatief. Er kwamen géén contacten in aanmerking voor fecesonderzoek. Paratyfus C Er werd 1 patiënt (2011:0) met paratyfus C gemeld, aangetoond in de urine. Dit betrof een 22-jarige Nederlandse man die zijn infectie moest hebben opgelopen in Nederland. Hij werkte niet in de voedselbereiding en wenste niet mee te werken aan inleveren van feces voor laboratoriumonderzoek. De heer was snel weer hersteld. Er kwamen géén contacten in aanmerking voor fecesonderzoek. Shigatoxineproducerende E. coli/Enterohemorragische E. coli (STEC) Er werden 21 personen (2011:10) met een STEC gemeld. Het betrof 8 mannen en 13 vrouwen met een leeftijdsrange van 6 maanden tot 81 jaar. Negentien maal werd de diagnose STEC gesteld op basis van een positieve PCR, tweemaal op basis van een positieve kweek. Bij vier gevallen lag de meest waarschijnlijke bron in het buitenland (Duitsland, India, Marokko en Suriname); bij twee kon dit zowel een buitenlandse (Spanje en Turkije) als Nederlandse bron zijn. Bij vijftien lag de bron in Nederland. Acht van deze vijftien hadden al langer dan een maand klachten waardoor brononderzoek niet zinvol was. Bij de overige zeven patiënten kon geen bron worden achterhaald. Shigellose In 2012 werden 80 (2011:77) personen met een Shigella infectie gemeld. Bij 87 gezinscontacten of daarmee vergelijkbare contacten vond fecesonderzoek plaats; bij 8 (9%) contacten werd eveneens een Shigella bacterie geïsoleerd: deze contacten waren secundair geïnfecteerd en hadden klachten passend bij een Shigella infectie waardoor het totaal aan meldingen komt op 88. De verdeling naar serogroep van de geïsoleerde stammen was 58 maal S. sonnei (2011:56); 24 maal S. flexneri (2011:21); 3 maal S. boydii (2011:3); 2 maal S.dysenteriae (2011:0) en eenmaal bleef de serogroep onbekend. Eenenvijftig van de 88 (61%) van de infecties werden in het buitenland opgelopen en 36 infecties in Nederland, waaronder 18 mannen die hun infectie opliepen door oro-anale homoseksuele contacten. Eenmaal bleef de bron onbekend. (zie figuur 5 en tabel 4 en 5). Figuur 5 Patiënten met bacillaire dysenterie naar meest waarschijnlijke bron, in percentages, 2001-2012 afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam

28

buitenland

MSM

20 12

20 11

20 10

20 09

20 08

20 07

20 06

20 05

20 04

20 03

Nederland (niet MSM)

20 02

20 01

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Tabel 4 Serotypen van shigella isolaten bij patiënten met bacillaire dysenterie en hun contacten naar land van besmetting, 2012 (2011) afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam

Land van besmetting

Serotypen van Shigella S. sonnei

S. flexneri

S. boydii

S. dysenteriae

S. species

Nederland

23

11

34 (39)

Noord-Afrika

13

6

TropischAfrika

6

1

Azië

9

4

13 (17)

LatijnsAmerika

3

1

4 (4)

Overig

4

3

22 (11) 2

1

10 (5)

4 (4)

Onbekend

1 58 (56)

1 (0)

24 (21)

3 (3)

2 (0)

1 (0)

88 (80)

Tabel 5 Aantal patiënten met bacillaire dysenterie naar leeftijdsgroep en aard van besmetting, 2012 (2011) afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam

Bron Buitenland Leeftijd- Patiënt categorie

Contact

0-4

Nederland

onbekend

Contact Homoseksueel Onbekende van een contact bron gemelde patiënt 2

5-9

2

10-14

2 (3) 3

8 (3)

3

1

4 (0)

15-19

1

2

3 (2)

20-24

6

25-34

10

35-44

9

2

7

4

22 (23)

45-54

9

1

9

1

20 (16)

55-64

6

3

2

8 (8)

>65

2 48 (35)

3

1 2

7 (3) 12 (21)

2 (1) 3 (1)

5 (2)

18 (36)

13 (6)

1 (0)

88 (80)

29

Voedselinfectie/vergiftiging Dit jaar werden er 2 (2011:3) uitbraken van een voedselinfectie gemeld waarbij door de afdeling onderzoek werd verricht. Het aantal personen, in kaart gebracht bij deze 2 uitbraken, betrof respectievelijk 4 en 11 personen. De eerste melding betrof een restaurant waar 3/4 gasten ziek werden. Van twee personen werd een fecesmonster onderzocht en werd in beide monsters het norovirus aangetoond. Genuttigde oesters waren de meest waarschijnlijke bron van de voedselinfectie. Onderzoek door de NVWA van de oesters toonde geen norovirus aan. De tweede melding betrof een groep van 11 personen waar 7/11 personen twee dagen na het nuttigen van de maaltijd diarree ontwikkelden en een persoon tevens ging braken. Er was geen medewerking voor fecesonderzoek. De NVWA heeft met een swab van het toilet van desbetreffende restaurant het norovirus aangetoond.

30

3.4)

Groep C

Er werden géén meldingen ontvangen van antrax, botulisme, brucellose, Creutzfeld-Jakob klassiek, Creutzfeld-Jakob variant, gele koorts, Hantavirusinfectie, MRSA-infectie, Ornithose/psittacose, Q-koorts, tetanus, trichinose en West Nile virusinfectie. Bof Er werden 16 meldingen (2011:33) gedaan van personen met een bofinfectie. Bij nog eens 32 personen werd door de afdeling Infectieziekten op verzoek van de huisarts diagnostiek verricht. Bij 12/32 werd bof bevestigd waarmee het totaal aantal bofmeldingen op 28 komt. Bij 25/28 bofpatiënten was er sprake van een acuut pijnlijke zwelling van de glandula parotis. Bij één patiënt werd een orchitis vastgesteld zonder voorafgaande zwelling van de glandula parotis. Met twee patiënten kon geen contact worden gelegd en bleven de ziekteverschijnselen onbekend. In totaal hadden 2/17 mannen een orchitis (12%). Er was één ziekenhuisopname i.v.m. verdenking meningitis. Van de bofpatiënten waren er 6 vóór 1978 geboren; 11/28 hadden twee vaccins ontvangen (leeftijd 19-27); 5/28 hadden één vaccin ontvangen (leeftijd 4, 8, 28, 29 en 30); 3/28 waren ondanks hun leeftijd niet gevaccineerd (leeftijd 24, 26 en 29); tweemaal was dit vanwege een kritische houding bij de ouders m.b.t. vaccineren. Bij drie bofpatiënten bleef de vaccinstatus onbekend daar onbekend was of zij dat in hun geboorteland hadden ontvangen. Sinds december 2009 is er in Nederland een uitbraak van bof gaande onder studenten; 14/28 waren student (5 universiteit; 4 hoger onderwijs) of hadden contact gehad met universiteits- (4) of HBO-studenten (1). Invasieve haemophilus influenzae-infectie Er werd een 9 maanden oud jongetje gemeld met een invasieve haemophilus influenzaeinfectie die met een cellulitis van de wang opgenomen was in het ziekenhuis. Hij had 3 vaccinaties (volgens RVP) ontvangen. Invasieve pneumokokkenziekte Er geldt een meldingsplicht voor kinderen tot en met 5 jaar. Er werd 1 (2011:2) kind met een invasieve pneumokokken ziekte gemeld. Het meisje had een pneumonie en was in het ziekenhuis opgenomen. Dit betrof een meisje van 6 weken oud en was derhalve nog niet gevaccineerd. De pneumokokkeninfectie werd veroorzaakt door serotype 5. Legionellose Er werden 19 (2011:20) patiënten met legionella gemeld. Bij 4 patiënten was de meest aannemelijke bron een verblijf in het buitenland. Hierbij was het verblijf in een hotel (2); (Thailand, Noord-Korea); een huisje in België en een cruiseschip (Hongarije) de meest waarschijnlijke bron. Bij vijftien patiënten was de meest waarschijnlijke bron Nederland. Vijftienmaal werd de diagnose gesteld na een positieve urine Ag-test. Bij 5/15 patiënten was naast een positieve urine Ag-test de sputumkweek positief. Bij 7/15 bleef de sputumkweek negatief, driemaal werd er geen sputumkweek ingezet. Viermaal werd brononderzoek verricht: in een hogedrukspuit en de watervoorraadbak, een autowasstraat, in een tuincentrum en de eigen woning. Bij geen van de onderzoeken kon legionella worden aangetoond. Bij de overige patiënten was brononderzoek niet geïndiceerd.

31

Leptospirose Er werden 6 (2011:1) patiënten met leptospirose gemeld. Het betrof 3 mannen (leeftijd 23, 48 en 65) en 3 vrouwen (leeftijd 13,22 en 36). Viermaal werd de besmetting in het buitenland opgelopen namelijk in Dominicaanse Republiek, Indonesië, Maleisië en Thailand. De besmettingen werden zeer waarschijnlijk opgelopen door zwemmen (2), raften en wandelen door modderige gebieden tijdens vakantiebezoeken aan de desbetreffende landen. Twee patiënten hadden de infectie opgelopen in Nederland (worden besproken in paragraaf 2.1). Listeriose Er werden drie (2011:4) patiënten gemeld met een listeriose infectie. De eerste melding betrof een immuungestoorde (oudere) vrouw die haar infectie opgelopen had in Portugal zeer waarschijnlijk na het eten van zachte kazen, gemaakt van rauwe melk. De tweede melding betrof een jongetje van 3 dagen oud en zijn moeder. Bij beiden werd listeria monocytogenes (type1/2b) geïsoleerd. De moeder had de infectie in Nederland opgelopen. Malaria Dit jaar werden 38 (2011:47) gevallen van malaria gemeld. Verdeling naar species was: Plasmodium falciparum: 30 (2011:37), Plasmodium vivax: 4 (2011:7), Plasmodium ovale: 2 (2011:1); Plasmodium malariae: 1 (2011:2) en 1 Plasmodium zonder verdere typering. Van de 30 personen met een P. falciparum infectie werden er 29 (97%) in tropisch Afrika besmet. In 76% (22/29) betrof dit Afrikanen die in Amsterdam wonen en op vakantie waren geweest in hun geboorteland of betrof het een familielid uit Afrika (n=5) die hier tijdelijk op bezoek kwamen. Landen waar de infectie werd opgelopen waren: Ghana (n=11), Sierra Leone (n=4), Burkina Faso (n=2), Kenia (n=2), Mozambique (n=2), Gambia (n=1), Guinee Equatoriaal (n=1), Guinee Conakry (n=1), Kameroen (n=1), Mali (n=1), Nigeria (n=1), Soedan (n=1) en Oeganda (n=1). Eén persoon met een P. falciparum infectie werd besmet in de Dominicaanse Republiek. Chemoprofylaxe is gericht op het voorkómen van een P. falciparum infectie. Vierenzeventig procent (28/38) van de patiënten slikte helemaal geen chemoprofylaxe. Zeven personen (18%) gebruikten wel profylaxe maar niet volgens (LCR) voorschrift. Het percentage van patiënten met P. falciparum, dat helemaal geen profylaxe heeft geslikt was 77% (2011:86%; 2010:86%; 2009: 89%; 2008:80%; 2007:75%; 2006:71%; 2005:76%; 2004:72%; 2003:64%; 2002:76%; 2001:74%; 2000:60%, zie ook figuur 6). Figuur 6 Patiënten met P. falciparum infectie (absolute aantallen) en percentage patiënten hiervan dat geen profylaxe gebruikte, 2001-2012; afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam

140 120 100 80 60 40 20

20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12

0

32

aantal P. falciparum infecties percentage géén profylaxe

Tabel 6 Malaria naar species en continent van besmetting, 2012 afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam

Continent

Totaal

Species P. falciparum P. vivax

Tropisch Afrika

29

Azië

1

P. ovale P. malariae 1

onbekend

1

1

3

LatijnsAmerika

1

33 3

1

2

Overig Onbekend

Totaal

30

4

2

1

1

38

Meningokokkose Er werden 6 (2011:4) patiënten met meningokokkose gemeld. In 3 van de gemelde gevallen was er sprake van meningokokken meningitis waarvan er twee tevens een meningokokken sepsis doormaakten; driemaal betrof het een meningokokken sepsis zonder meningitis. De verdeling naar leeftijd was: 0-4 jaar 3 (50%; 2011:25%), 5-19 jaar 1 (17%; 2011: 0%) en >20 jaar 2 (33%; 2011:75%). Bij 5/6 (83%; 2011:100%) werd een meningokok van groep B en eenmaal werd een meningokok van groep Y geïsoleerd (zie figuur 7). Figuur 7 Aantal gemelde meningokokken ziekten per jaar naar serogroep, 2000-2012 afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

serogroep B serogroep C overig/onbekend

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Totaal aantal meldingsplichtige ziekten Het totaal aantal meldingsplichtige infectieziekten was 1143 (2011: 986), waarvan 140 uit de regio Amstelland (2011: 88). Daarnaast werden er nog 180 chronische hepatitis C patiënten gemeld. Deze ziekte is echter sinds 2004 niet meer meldingsplichtig.

33

Tabel 7

Aangegeven gevallen infectieziekten 2008-2012, afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam Infectieziekte 2008 2009 2010 2011

2012

[Amstelland]

[Amstelland]

[Amstelland]

[Amstelland]

[Amstelland]

(%van landelijk aantal)

(% van landelijk aantal)

(% van landelijk aantal)

(% van landelijk aantal)

(% landelijk aantal)

Kinderverlamming

0

0

0

0

0

Pokken

0

0

0

0

0

Sars

0

0

0

0

0

275 [34](8%)

2 [0](< 1%)

17 [0] (?)

0

0

0

0

van

Groep A

Nieuwe Influenza A (H1N1) Groep B1 Aviaire Influenza Difterie

0

0

0

1 [0] (100%)

0

Pest

0

0

0

0

0

Rabiës

0

0

0

0

0

Tuberculose

129 (13%)

154 [8](13%)

127 [12](12%)

148 [12] (15%) 134 [8] (17%)

Virale haem. Koorts

0

0

0

0

0

Buiktyfus

3 [1] (10%)

7 [0] (35%)

6 [0] (18%)

2 [0] (11%)

3 [1] (19%)

Cholera

0

0

0

0

2 [0] (67%)

E coli (STEC)

3 [1] (2%)

3 [0] (1%)

2 [0] (< 1%)

10 [10] (2%)

21 [0] (2%)

Hepatitis A

27 (15%)

24 [5] (14%)

45 [1] (17%)

8 [3] (6%)

14 [4] (12%)

Hepatitis B (acuut)

23 (10%)

22 [0] (11%)

14 [0] (7%)

11 [0] (6%)

8 [1] (5%)

Hepatitis B (drager)

295 [12] (18%)

329 [13] (19%) 300 [11] (18%) 234 [12] (14%) 242 [18] (20%)

Hepatitis C (acuut)

28 [2] (62%)

11 [0] (21%)

6 [0] (13%)

21 [0] (30%)

15 [0] (30%)

Hepatitis C (drager)

333*

277*

250* [7]

200 [30]

180 [12]

9 [2] (4%)

16 [0] (7%)

11 [1] (6%)

12 [2] (7%)

Groep B2

Invasieve gr.A streptokokkeninf. Kinkhoest

306 [49] (4%)

346 [76] (5%)

118 [21] (3%)

198 [44] (3%)

492 [76] (4%)

Mazelen

0

1 [1] (9%)

3 [0]

14 [2] (28%)

1 [0] (10%)

Paratyfus A

3 (30%)

3 [2] (25%)

6 [1] (25%)

5 [0] (39%)

5 [1] (22%)

Paratyfus B

0

0

0

1 [0] (4%)

1 [1] (6%)

Paratyfus C

0

0

0

0

1 [1] (33%)

Rubella

1 (50%)

0

0

1 [0] (33%)

0

Shigellose

83 [5] (23%)

73 [1] (16%)

81 [2] (23%)

80 [5] (14%)

88 [4] (12%)

Voedselvergiftiging/ voedselinfectie explosies

6 (7%)

0

2 [1] (4%)

3 [0] (6%)

2 [0] (4%)

34

Infectieziekte

2008

2009

2010

2011

2012

[Amstelland]

[Amstelland]

[Amstelland]

[Amstelland]

[Amstelland]

(%van landelijk aantal)

(% van landelijk aantal)

(% van landelijk aantal)

(% van landelijk aantal)

(% landelijk aantal)

0

0

0

0

0

5 [0] (16%)

37 [0] (7%)

49 [1] (8%)

28 [2] (7%)

van

Groep C Antrax Bof Botulisme

0

0

0

0

0

Brucellosis

1 [0] (13%)

1 [0] (25%)

1 [0] (17%)

0

0

Creutzfeld-Jacobs ziekte klassiek 1

0

2 [0] (7%)

1 [0] (3%)

0

Creutzfeld-Jacobs ziekte variant

0

0

0

0

0

Gele koorts

0

0

0

0

0

Hantavirusinfectie

0

1 [0] (6%)

0

0

Invasieve Haem. Influenza-inf.

1 [0] (100%)

0

0

1 [0] (5%)

Invasieve pneumokokkenziekte

2 [2] (6%)

7 [0] (13%)

2 [0] (6%)

1 [0] (3%)

Legionellose

12 [1] (4%)

10 [1] (4%)

24 [4] (5%)

20 [1] (6%)

19 [5] (7%)

Leptospirose

3 [0] (8%)

1 [0] (4%)

5 [0] (19%)

1 [1] (3%)

6 [2] (14%)

1 [1] (2%)

3 [1] (4%)

4 [0] (4%)

3 [0] (5%)

Listeriose Malaria falciparum

41 [3] (25%)

36 [1] (17%)

37 [3] (18%)

37 [0] (18%)

30 [2] (16%)

Malaria overig

11 (26%)

5 [0]

7 [0]

10 [0]

8 [0]

Meningokokkose

10 [2] (6%)

7 [1] (5%)

10 [1] (7%)

4 [0] (4%)

6 [0] (6%)

1 (10%)

0

0

0

MRSA inf. (Cluster buiten zhs) Ornithose/Psittacose

0

0

1 [0] (1%)

2 [1] (3%)

0

Q-koorts

2 (0.2%)

2 (0.8%)

3 [2] (<1%)

1 [0] (1%)

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1 [0] (100%)

0

0

1321

1606

1117

1096

1323

Zonder HCV chronisch: 988 [76] (7%)

Zonder HCV chronisch:1329 [142] (8%)

Zonder HCV chronisch: 867 [60] (8%)

Zonder HCV chronisch: 896 [88] (8%)

Zonder HCV chronisch: 1143 [140] (6,5%)

Tetanus Trichinose

0

West Nilevirus inf. (bron NL) Totaal

* vanaf 2004 niet meer meldingsplichtig

35

3.5)

Melding in het kader van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid

Op basis van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid dient het hoofd van een instelling, waar voor infectieziekten kwetsbare groepen verblijven of samenkomen, de directeur van de GGD op de hoogte te stellen van het optreden van een ongewoon aantal zieken. Doel van dit melden is om de GGD in staat te stellen nader onderzoek te doen en eventueel maatregelen te treffen teneinde verdere verspreiding van de ziekte naar personen, zowel binnen als buiten de instelling, tegen te gaan. In 2012 werden 278 (2011:163) meldingen gedaan in het kader van artikel 26. In figuur 8 zijn de meldingen per aandoening en per maand weergegeven. Vaak wordt er ook contact met de afdeling opgenomen wanneer er één ziektegeval in de instelling is; er wordt dan voornamelijk advies gevraagd over hoe te handelen en hoe meerdere ziektegevallen vroegtijdig te kunnen herkennen. In 2012 gebeurde dit 88/278 keer (32%). Bij 190 meldingen betrof het een aandoening bij 2 of meer personen. Vierenzestig procent (177/278) van de meldingen werd gedaan door kinderdagverblijven; 13% (35/278) door basisscholen; 18% (49/278) door verpleeg- verzorgings- en ziekenhuizen; 5% (17/278) door andere instellingen (zie tabel 8). Bij 111 meldingen waren 2-5 personen betrokken; bij 64 meldingen 6-20 personen; bij 15 meldingen waren 21-50 personen betrokken. Meldingen van braken/diarree werden vooral gedaan in de wintermaanden. Vlekjesziekten en huidaandoeningen vragen het gehele jaar door de aandacht. Van de 57 ‘vlekjes’ meldingen was de meest waarschijnlijke diagnose 5de ziekte (n=19). Omdat er zwangeren (<20 weken zwanger; leidsters) bij betrokken waren, werd er bloedonderzoek verricht bij 4 meldingen. Bij één melding werd de diagnose 5de ziekte bij het kind door ons niet serologisch bevestigd waardoor er geen verder onderzoek hoefde plaats te vinden bij de drie zwangere leidsters van dit kind. Twee van de drie zwangeren hadden al antistoffen. Eén leidster (8 weken zwanger) had geen antistoffen tegen parvovirus, ook niet bij follow-up. Bij de overige 15 verdenkingen was geen zwangere leidster (14/15) betrokken of was de zwangere >20 weken zwanger (1/15) en werd daarom geen verdere diagnostiek verricht. De andere diagnoses bij de vlekjesmeldingen waren: roodvonk (n=13); 6de ziekte (n=8); en waterpokken (n=5); bij overige meldingen (n=12) zou het om ‘rode hond’ en ‘mazelen’ gaan, hetgeen door ons niet kon worden bevestigd.

36

Tabel 8 Meldingen door instellingen in het kader van art. 26 van de Wet publieke gezondheid naar aandoening en locatie, 2012; afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam

Instelling

Braken/ Geel- Vlekjes- Huidaandiarree zucht ziekten doeningen*

Verpleeghuis

26

2

Ziekenhuis

1

1

Verzorgingshuis

10

2

Verst. Gehandicapten

2

Luchtweginfecties

Overig Totaal

7

35 2

1

13 2

Res. jeugdinstelling

1

1

Kinderdagverblijf

18

48

83

9

19

177

Basisschool

5

8

17

4

1

35

1

1

Opvang dak- en thuis-lozen Anders

5

1

1

4

1

Totaal

67

1

57

166

23

12 21

278

*andere dan exantheem

Figuur 8 Aantal meldingen door instellingen in het kader van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid naar maand en aandoening, 2012, afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam

40 35 30 25 20 15 10 5 0

braken/diarree huidaandoeningen

ju l gu i se stu pt s em be ok r to no ber ve m de be ce r m be r au

ju ni

ja nu

a fe ri br ua ri m aa rt ap ril m ei

overig totaal

37

4) Activiteiten bij verschillende infectieziekten 4.1)

Risicovolle accidenten

De GGD is verantwoordelijk voor de afhandeling van zowel beroepsgebonden als nietberoepsgebonden accidenten. In het eerste geval alleen wanneer de GGD afspraken heeft gemaakt met de betreffende Arbodiensten. Bij de afdeling Infectieziekten melden zich personen die bij de uitoefening van hun beroep, of in hun vrije tijd, een prik-, bijt-, vecht- of andersoortige verwonding hebben opgelopen, waarbij zij blootgesteld zijn aan mogelijk infectieuze lichaamsvloeistoffen. Elke melding wordt op gestandaardiseerde wijze beoordeeld en vastgelegd. Er wordt informatie ingewonnen over de aard van het accident en de HBV, HCV en hiv status van de verwonde. Zo mogelijk wordt de bron opgespoord voor gegevens over zijn infectiestatus. Indien de bron toestemming verleent, wordt afhankelijk van de verkregen informatie bepaald of, en zo ja, welk bloedonderzoek bij de bron gedaan zal worden. Indien de bron onbekend is of de bron drager blijkt te zijn van HBV, HCV en/of hiv, dan wordt - naast eventuele profylaxe - het bloed van de verwonde onderzocht op dag 0 en bij 3 en 6 maanden na het accident. Indien er een kans is op mogelijke transmissie van het hepatitis B virus wordt actieve immunisatie aangeboden indien de verwonde niet is gevaccineerd. Indien de bron drager is van het HBV, of een grote kans heeft HBV drager te zijn, of de verwonde een mogelijke non-responder is, wordt naast vaccinatie tevens hepatitis B immunoglobuline toegediend. Sinds 1996 bestaat de mogelijkheid om bij een reëel risico op hiv-besmetting zo snel mogelijk na het accident te starten met hiv postexpositie profylaxe (PEP). Sinds 1 januari 2000 wordt PEP ook door de GGD Amsterdam voorgeschreven. Sinds april 2010 is de verstrekking van PEP na een risicovol seksueel contact overgedragen aan de SOApolikliniek van de GGD. Gegevens hierover zijn terug te vinden in het jaarverslag van de SOA-polikliniek. De uitvoering van de bescherming van slachtoffers na een zedendelict tegen hepatitis B ligt nog steeds bij de afdeling Infectieziekten evenals het brononderzoek bij daders. In 2012 meldden zich 362 (2011:344) mensen na een risicovol accident, waaronder 206 (2011:205) prikaccidenten, 38 (2011:33) bijtverwondingen, 40 slachtoffers zedendelict (2011:23); en 78 (2011:83) na een overig risicovol accident (zie figuur 9). In 176 gevallen (66%) betrof het (para)medisch personeel dat zich tijdens de uitoefening van zijn/haar beroep had verwond (2011:189, 63%). Onder de overige beroepsgebonden slachtoffers waren 33 (2011:25) politiebeambten, 21 (2011:13) personeelsleden werkzaam bij schoonmaakbedrijven, 35 (2011:16) personen werkzaam in andere beroepen. Zevenenvijftig (2011:56) accidenten waren niet beroepsgebonden. Het grootste deel (80%) van de accidenten bij personeel in de medische beroepsgroep zijn prikaccidenten (141/176), terwijl bij politieagenten het meestal ‘contact met bloed' (14/33) of ‘bijtaccident’ (6/33) betreft.

38

Figuur 9 Aantal meldingen risicovolle accidenten naar aard verwonding,1999-2012 (Risicovol sekscontacten alleen hepatitis B risico afhandeling sinds 1 april 2010) afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam 600 500 400

overig

300

seks *

200

bijt naald

100

11

10

09

08

07

6

5

4

3

12 20

20

20

20

20

20

20 0

20 0

20 0

20 0

01 20 02

00

20

20

19

99

0

Bij 24/362 kon de blootgestelde persoon gerustgesteld worden omdat er geen infectierisico was. In 99 van de overige 338 (29%) gevallen was de 'bron' bekend. Onderzoek naar hiv status werd 77 maal verricht, in 7/79 (9%) gevallen bleek de bron hiv geïnfecteerd te zijn. HBsAgonderzoek vond 52 keer plaats en bij 3/52 (6%) was het virus aantoonbaar. HCV onderzoek vond 74 keer plaats en bij 8/74 (11%) was de test positief. Er werden 168 personen actief gevaccineerd tegen hepatitis B. Naast vaccinatie werd hepatitis B immunoglobuline aan 5 verwonden toegediend. Tweeënveertig personen hadden in het verleden reeds één of twee vaccinaties gehad. Bij hen werd de serie door ons afgemaakt. Een indicatie voor PEP was er bij 14 personen (2011:9). Dit was bij 10 van de 206 (5%) naaldprikaccidenten, driemaal na contact met menselijk bloed op slijmvliezen bij bloederige vechtpartijen met vele verwondingen en eenmaal na een verwonding aan een scherp voorwerp gebruikt bij kiesextractie (zie 2.4). In vier gevallen kon de bron worden opgespoord, verleende deze medewerking aan een bloedonderzoek, bleek de bron hiv negatief te zijn en kon de PEP binnen enkele dagen worden gestaakt. De volledige PEP kuur werd door 9 personen afgemaakt. Dit was 4 keer na een accident met een hiv positieve bron en 5 keer na een accident met een onbekende bron. Follow-up liet tot op heden geen enkele seroconversie voor hepatitis B of C en hiv zien.

4.2)

Consulten voor rabiës postexpositie profylaxe

In 2012 werd de afdeling Infectieziekten geconsulteerd door 112 (2011:62) personen die een mogelijk risico op rabiës hadden gelopen. Drieënveertig van deze 112 personen waren betrokken bij een geïmporteerd rabide hondje uit Marokko (zie paragraaf 8 publicaties). Als blijkt dat er contact is geweest met een vleermuis, hond, kat of ander zoogdier, wordt allereerst nagegaan of in het gebied (land) waar het accident plaatsvond rabiës voorkomt. Indien dit zo is, wordt gestart met immunisatie volgens het LCI protocol. Soms is er al gestart met immuniseren in het land waar de expositie heeft plaatsgevonden en wordt het immunisatie schema hier verder afgemaakt. In 103 gevallen werden postexpositie vaccinaties toegediend; 52/103 personen waren met de vaccinatie reeds gestart in het land waar de expositie plaatsvond. In 68/103 gevallen betrof het een hondenbeet; 16/103 een apenbeet; 11/103 een kattenbeet; 7/103 een vleermuizenbeet en verder een beet door een rat.

39

Bij vijf meldingen kon het risico op rabiës worden uitgesloten. Hierbij werd het onwaarschijnlijk geacht dat het contact met de hond, aap, kat, vleermuis of wasbeer een risico was voor rabiës en werd geen postexpositie profylaxe gestart. Eenmaal had een persoon reeds 3 maal pre- en 2 maal postexpositie vaccins ontvangen en was verdere vaccinatie niet nodig en eenmaal kozen de ouders ervoor om de vaccinaties voor een kind uit te laten voeren door de eigen huisarts. Tweemaal was er wel een vaccinatieadvies maar besloot de persoon dit niet op te volgen. Tabel 9 Consulten voor rabiës postexpositie profylaxe naar land van blootstelling en diersoort, 2012 afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam Land Dier Azië

Latijns-/Noord- Amerika

Afrika

Europa

40

Armenië

Hond

China

Aap; Kat

India

Hond (3) ; Kat

Indonesië

Aap (8); Hond (2)

Maleisië

Aap

Myanmar

Hond

Thailand

Aap (4); Hond (8); Kat

Turkije

Aap; Hond (3); Kat (5)

Ver. Arabische Emiraten

Kat

Vietnam

Aap; Hond

Brazilië

Aap; Hond; Kat

Chili

Hond

Costa Rica

Hond

Mexico

Hond

Suriname

Vleermuis

Madagaskar

Vleermuis

Marokko

Hond (2); Vleermuis

Duitsland

wasbeer

Nederland

Hond (43); Vleermuis (6)

Spanje

Hond (3)

5) Reizigersadvies- en Vaccinatiebureau De GGD Amsterdam had in 2012 dagelijks ’s ochtends een inloopspreekuur, en daarnaast elke ochtend, verschillende middagen en donderdagavond een spreekuur op afspraak. In 2012 is het aantal reizigers dat het reizigersadvies- en vaccinatiebureau bezocht in vergelijking met 2011 licht gedaald (figuur 10). Waarschijnlijk is het aantal reizigers naar bestemmingen waarvoor vaccinaties zijn aanbevolen afgenomen. Dit jaar staan 6 Aziatische landen in de top tien van bestemmingen. Reizigers naar SaoediArabië zijn voornamelijk Mekka gangers die voor de verplichte meningitis vaccinatie zijn gekomen. Verder gingen veel reizigers naar Suriname, Ghana en Turkije. In 2012 werd, evenals vorige jaren, voorafgaand aan de zomervakantie een grote vaccinatie-actie gehouden, een keer in Amsterdam Oost en een keer in Amsterdam West. Gedurende deze middagen werden 367 (2011: 408; 2010: 626; 2009: 1077) kinderen van voornamelijk Turkse en Marokkaanse afkomst, die naar het land van herkomst van hun ouders op vakantie gingen, gevaccineerd tegen hepatitis A. De daling het aantal kinderen dat op deze middagen wordt gevaccineerd zet door, waarbij niet duidelijk is of minder mensen naar Marokko en Turkije reizen of dat men zich minder vaak voor zo’n reis laat vaccineren. Tabel 10 De tien meest bezochte bestemmingen door bezoekers van het reizigersadvies- en vaccinatiebureau van de GGD Amsterdam, 2012 Bestemming

Aantal reizigers 2012

Aantal reizigers 2011

Aantal reizigers 2010 (rangorde top 10 in 2010)

1. Indonesië

3216

3851 (1)

3187 (1)

2. Thailand

2722

2952 (2)

2365 (2)

3. India

1478

1664 (3)

1497 (3)

4. Vietnam

1140

1217 (4)

949 (9)

5. Saoedi-

1036

916 (10)

894 (11)

6. Maleisië

998

1156 (5)

966 (7)

7. Suriname

976

1125 (6)

1102 (5)

8. Turkije

932

952 (11)

824 (13)

9. Cambodja

923

985 (8)

862 (12)

10. Ghana

916

1025 (7)

1034 (6)

Arabie

41

Figuur 10 Aantal reizigers per maand, naar eerste en vervolgbezoek, 2012,reizigersadvies- en vaccinatiebureau, GGD Amsterdam

3000 2500 2000 1ste bezoek

1500

Vervolgbezoek

1000 500 0 jan

feb mrt apr

jan

Feb

mei juni

juli

aug sep okt nov dec

mrt

apr

mei

juni

juli

aug

sep

okt

nov

dec

1ste bezoek

1679 1391

1417

1292

1660

2606

2875

1984

1722

1724

1783

1569

Vervolg bezoek

366

312

260

333

322

367

333

337

370

370

386

337

Figuur 11 Aantal reizigers per jaar, naar eerste en vervolgbezoek, 1996-2012, reizigersadvies- en vaccinatiebureau, GGD Amsterdam.

3 5000 3 0000 2 5000 2 0000 1 5000

vervolgbezoe k

1 0000

1s te bezoek

5000 0

12 20 11 20 10 20 09 20 08 20 07 20 06 20 05 20 04 20 03 20 02 20 01 20 00 20 99 19 98 19 97 19 96 19 95 19 94 19 93 19 92 19 1996 e

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

1st bezoek

19996 21619 24187 27613 30809 27467 25487 24113 24572 25520 23709 24223 22931 22833 21484 22911 21702

Vervolg bezoek

5474

5451

4668

4905

6045

2847*

4098

3602

3414

4051

5112

4320

4496

4614

4359

4541

* door de invoering van het automatiseringsprogramma is een deel van de vervolgbezoeken geteld als 1e bezoek.

42

4093

Figuur 12 Aantal personen met eerste bezoek per maand, 2008-2012. Reizigersadvies- en vaccinatiebureau GGD Amsterdam.

4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 jan

feb

mrt

apr 2008

mei 2009

juni

juli 2010

aug 2011

sep

okt

nov

dec

2012

43

6) Kwaliteit In 2004 is de afdeling Algemene Infectieziekten gestart met het beschrijven van de kwaliteitsprocessen. Om onze partners meer inzicht te geven in de wijze waarop de afdeling Algemene Infectieziekten invulling geeft aan het begrip kwaliteit, vormen het gevoerde kwaliteitsbeleid en de resultaten daarvan een apart onderdeel van dit jaarverslag. Kwaliteitshandboek Het kwaliteitshandboek van de afdeling Algemene Infectieziekten is opgezet op basis van het HKZ-model en is voortdurend in ontwikkeling. Het bestaat enerzijds uit handboeken met procedures en werkinstructies die betrekking hebben op de primaire processen van de afdeling, anderzijds uit beschrijvingen van de ondersteunende afdelingen. De GGD heeft organisatiebreed gekozen om het kwaliteitsinformatiesysteem (KIS) digitaal te beheersen. Het kwaliteitsinformatiesysteem is voor iedere medewerker van de afdeling Algemene Infectieziekten digitaal te raadplegen. Kwaliteitsregistraties Binnen het kwaliteitsdenken is het van belang dat afwijkingen en klachten met betrekking tot zowel het primaire proces als de faciliterende processen worden vastgelegd. De uitkomsten van jaarlijkse interne- en externe audits, worden vertaald naar corrigerende en preventieve maatregelen. Apart worden tekortkomingen en incidenten binnen de uitvoering van het primaire proces geregistreerd. Vanuit deze registratie worden er trends onderzocht en mogelijkheden tot verbetering geformuleerd. Klachten worden op afdelingsniveau vastgelegd en zo mogelijk daar afgehandeld. Klachten worden besproken met direct betrokken medewerkers en in het management team. In het werkoverleg komen klachten op geanonimiseerde wijze aan de orde. Mochten klachten niet op afdelingsniveau afgehandeld kunnen worden, dan worden cliënten geattendeerd op de GGD-brede klachtenprocedure. Risicomanagement Voor de afdeling Infectieziekten heeft er in 2012 een pilot plaatsgevonden met betrekking tot risico-inventarisatie middels de SAFER methodiek. De Safer methodiek is gekozen als methodiek voor de prospectieve risico-inventarisatie GGD breed. Op de afdeling Infectieziekten is deze methode als pilot uitgevoerd op het proces ‘melding van een infectieziekte’. Deze risicoanalyse zal in 2013 meer aandacht krijgen vanwege de implementatie van de nieuwe HKZ norm, ‘Publieke Gezondheidszorg 2011’. Uitbraakoefening infectieziekten Als onderdeel van een interne audit heeft de afdeling Infectieziekten geparticipeerd in een grootschalige uitbraakoefening infectieziekten. Hierbij was een onderdeel het trainen en oefenen van de communicatie en samenwerking binnen het team.

44

Klanttevredenheidsonderzoek In 2012 heeft er een klanttevredenheidsonderzoek op de afdeling Infectieziekten plaatsgevonden. De uitkomst van dit onderzoek was dat cliënten zeer tevreden zijn over de deskundigheid van en bejegening door de medewerkers. 92% van de 80 deelnemers gaf de afdeling een rapportcijfer 8 of hoger. Certificering In oktober 2012 vond met goed gevolg de HKZ hercertificering plaats uitgevoerd door Lloyd’s Register Quality Assurances. Citaat uit de rapportage: ‘Op de afdeling wordt voortdurend gewerkt aan verbetering van de kwaliteit niet alleen op micro niveau maar ook op macro niveau. Zo is het doen van onderzoek een belangrijk item, waarbij tot richtlijnen wordt gekomen die evidence based zijn’. Ook bij het Landelijke Coördinatiecentrum Reizigersadvisering heeft in 2012 weer een externe audit plaats gevonden met goed resultaat. (ISO9001:2008). Het doel van het LCR is het bevorderen van de uniformiteit van de reizigersadvisering en het bevorderen van de kwaliteit van reizigersadvies- en vaccinatiebureaus in Nederland. Het bureau LCR is sinds 1996 ondergebracht bij de afdeling Algemene Infectieziekten van de GGD Amsterdam. Annelies Cornel en Evelien Siedenburg

45

7) Landelijk vaccinatieprogramma hepatitis B risicogroepen Sinds 1 november 2002 is de uitvoering van het landelijk hepatitis B vaccinatieprogramma risicogroepen in Amsterdam van start gegaan. Mannen met homo- en biseksuele contacten en sekswerkers kunnen gratis tegen hepatitis B worden gevaccineerd. Druggebruikers Vanaf 2012 vallen druggebruikers niet meer onder dit vaccinatieprogramma maar valt het vaccineren van deze groep onder individuele zorgverlening. Het besluit is genomen door het RIVM op basis van (moleculair) epidemiologische gegevens. De laatste jaren werden er zeer weinig acute hepatitis B infecties bij druggebruikers meer gemeld waardoor er besloten is dat deze groep niet langer meer als risicogroep gevaccineerd hoeft te worden tegen hepatitis B. Gecombineerd hepatitis A en B vaccin Aan mannen die seks hebben met mannen (MSM) kan tegen vergoeding ook het gecombineerde hepatitis A/B vaccin worden aangeboden. De GGD Amsterdam verstrekte ook in 2012 dit gecombineerde vaccin gratis. Deelnemende instanties Het programma wordt op verschillende afdelingen van de GGD uitgevoerd (SOApolikliniek, afdeling Infectieziekten, Amsterdamse Cohortstudies, P&G 292 (prostitutie en gezondheidscentrum). Buiten de GGD doen 5 huisartsen mee, polikliniek dermatologie en de polikliniek hiv-Interne van het AMC, VUmc, Slotervaart ziekenhuis en het Medisch Centrum Jan van Goyen. In 2012 werd de campagne op 24 verschillende locaties in Amsterdam uitgevoerd. Outreach Daarnaast vaccineert de GGD sinds november 2006 outreachend in het gay-uitgaanscircuit. In 2012 werd er met een team van manlijke verpleegkundigen 39 keer op pad gegaan: 144 mannen kregen een eerste vaccinatie op locatie en 108 mannen een vervolgvaccinatie. De cliëntgegevens worden in een landelijk registratieprogramma geregistreerd, zodat cliënten overal in Nederland hun vervolgvaccinatie kunnen halen. Om het bereik van mannen te vergroten is er in samenwerking met Gay Romeo, een datingsite voor mannen die seks hebben met mannen, in november een nieuwsbrief verstuurd. Ruim 32.000 leden in Nederland kregen een oproep om zich te laten vaccineren. Resultaten In het programma wordt gelijk met de 1e vaccinatie ook bloed afgenomen om te kijken of iemand ooit in aanraking is geweest met hepatitis B. Zo nodig wordt bepaald of iemand drager van het virus is en het dus verder kan verspreiden. In 2012 kregen 1116 (2011: 1372) personen de eerste vaccinatie, 831 (2011: 1029) kreeg een 2e vaccinatie en 798 (2011: 964) een 3e vaccinatie. Bij 83 (2011: 106) personen werd een consult ‘immuun’ in het registratieprogramma ingevoerd. Zeven (2011: 8) personen kregen een consult ‘drager’.

46

Gevaccineerd sinds de start van het programma op 1/11/2002, stand van zaken 31 december 2012, Amsterdam

Doelgroep MSM Sekswerker

1e vaccin 12.453 3.260

Totaal

15.713

immuun 1710 14% 513 16%

2e drager vaccin 121 1,0% 8.431 56 1,7% 2.085

3e compliantie vaccin 82% 7.225 77% 1.513

compliantie 70% 56%

2.223 14%

177 1,1% 10.486

76%

62%

8.738 e

e

NB: compliantie is het aantal personen dat terug had moeten komen voor de 2 resp 3 vaccinatie vóór 31 december en ook daadwerkelijk is geweest.

De mediane leeftijd van deze groep bij de eerste vaccinatie in 2012 was 29 (2011: 31). Dat het vaccinatieprogramma effect heeft blijkt uit het feit dat er sinds 2008 een daling is van het aantal acute hepatitis B infecties onder de groep mannen die seks heeft met mannen (MSM).

Mannen laten zich vaccineren in de Reguliersdwarsstraat tijdens Gaypride

foto: Ed Blaas

Evelien Siedenburg Daniel Pereira Filho

47

8) Publicaties Hahné S, van den Hoek A, Baayen D, van der Sande M, de Melker H, Boot H. Prevention of perinatal hepatitis B virus transmission in the Netherlands, 2003-2007: Children of Chinese mothers are at increased risk of breakthrough infection. Vaccine. 2012; Feb 21;30(9):1715-20. Harkisoen S, Arends JE, van Erpecum KJ, van den Hoek A, Hoepelman AI. Hepatitis B viral load and risk of HBV-related liver disease: from East to West? Ann Hepatol. 2012; Mar;11(2):164-71. Femke W. Overbosch, Susan C. Koeman, Anneke van den Hoek, Gerard J.B. Sonder. Dutch travel health nurses: prepared to prescribe? J Trav Med. 2012; 19 (issue 6): 361-364. José Heuker, Gerard J.B. Sonder, Ineke Stolte, Ronald Geskus, Anneke van den Hoek. High HIV incidence among MSM prescribed postexposure prophylaxis, 2000-2009: indications for ongoing sexual risk behaviour. AIDS 2012; 26: 505-512. G.G. van Rijckevorsel, C.M. Swaan, J.P. van den Bergh, A. Goorhuis, D. Baayen, L. Isken, A. Timen, A. van den Hoek. Rabid puppy-dog imported into the Nederlands from Morocco via Spain, February 2012. Eurosurveillance 2012; 17(10): pii-2012 Gini G.C. van Rijckevorsel, Marjolein Damen, Gerard J. Sonder, Maarten F. Schim van der Loeff, Anneke van den Hoek. Seroprevalence of varicella-zoster virus and predictors for seronegativity in the Amsterdam adult population. BMC Infectious Diseases 2012; 12: 140. Gini G.C. van Rijckevorsel, Lian P.M.J. Bovee, Marjolein Damen, Gerard J.B. Sonder, Maarten F. Schim van der Loeff, Anneke van den Hoek. Increased seroprevalence of IgG-class antibodies against cytomegalovirus, parvovirus B19, and varicella-zoster virus in women working in child day care. BMC Public Health 2012; 12: 475. Floor Elfrink, Gini G.C. van Rijckevorsel, Tom van Gool, Anneke van den Hoek, Gerard J.B. Sonder. Low risk of hepatitis E among Dutch short-term travelers. J Trav Med 2012; 19 (issue 3): 202-204. Jane Whelan, Gerard Sonder, José Heuker, Anneke van den Hoek. Incidence of acute hepatitis B in different ethnic groups in a low-endemic country, 1992-2009: increased risk in second generation migrants. Vaccine 2012; 30: 5651-5655. Bovée LPM, Whelan J, Sonder GJB, van Dam PA, van den Hoek JAR. Risk factors for secondary transmission of Shigella infection within households: implications for current prevention policy. BMC Infec Dis. 2012; Dec 12: 12(1):347.

48

Deelname van werknemers afd. Algemene Infectieziekten aan landelijke werkgroepen/ commissies/overleggen Brede werkgroep LCR Anneke van den Hoek Commissie Infectieziekten V&VN/VOGZ Dorothé Baayen (voorzitter) Commissie Reizigersadvisering V&VN/VOGZ Susan Koeman Kleine werkgroep LCR Anneke van den Hoek Landelijke Werkgroep “vaccinatieprogramma hepatitis B risicogroepen Evelien Siedenburg Landelijke werkgroep reizigerszorg(LOR) Dorothé Baayen LOI Anneke van den Hoek LOVI Lian Bovée, voorzitter Malaria werkgroep LCR Anneke van den Hoek OSIRIS gebruikersgroep Lian Bovée Redactieraad Infectieziekten bulletin Dorothé Baayen Redactieraad richtlijnen LOI Anneke van den Hoek, Lian Bovée Redactieraad LOVI Lian Bovée ROR (Regionaal Overleg Reizigerszorg) Liesbeth Lanser

49