Jaarverslag afdeling Algemene Infectieziekten 2013

Jaarverslag afdeling Algemene Infectieziekten 2013

Uitgave GGD Amsterdam, cluster Infectieziekten Tekst

Lian Bovée Vormgeving Leny Gerber

Colofon

Jaarverslag 2013 Afdeling Algemene Infectieziekten GGD Amsterdam

Samengesteld door en onder redactie van: - Lian Bovée - Gerard Sonder

Lay-out en tekstbewerking: - Leny Gerber

GGD Amsterdam, Postbus 2200, 1000 CE Amsterdam Telefoon: 020-555 5587 Overname van de inhoud of gedeelten daarvan is – met bronvermelding – toegestaan. Het jaarverslag van de afdeling Algemene Infectieziekten kan op aanvraag aan geïnteresseerden worden toegezonden. Verzoek hiertoe kan schriftelijk of telefonisch worden gericht aan het secretariaat van de afdeling Infectieziekten. Het jaarverslag is digitaal beschikbaar via http://www.ggd.amsterdam.nl/Over-de-GGD/Publicaties/

3

4

Jaarverslag 2013 Afdeling Algemene Infectieziekten GGD Amsterdam Inhoudsopgave

1) 2)

3)

4)

5) 6) 7) 8) 9)

Colofon Voorwoord Personeel en Organisatie 1.1) Personeel en organisatie Casuïstiek 2.1) Uitbraak van een voedselinfectie na een diner in Amsterdam 2.2) Humaan contact met een vleermuis 2.3) Mazelen, dengue of …. 2.4) Vastbesloten 2.5) Hepatitis A melding met onbekende bron bij een autistisch meisje 2.6) Verdenking mazelen 2.7) Hepatitis B; immuun of drager? Infectieziekten genoemd in het uitvoeringsbesluit van de Wet publieke gezondheid 3.1) Groep A 3.2) Groep B1 3.3) Groep B2 3.4) Groep C 3.5) Melding in het kader van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid Activiteiten bij verschillende infectieziekten 4.1) Risicovolle accidenten 4.2) Consulten voor rabiës postexpositie profylaxe Reizigersadvies- en Vaccinatiebureau Kwaliteit Landelijk vaccinatieprogramma hepatitis B risicogroepen Publicaties Deelname van werknemers afd. Algemene Infectieziekten aan landelijke werkgroepen/commissies/overleggen

3 7 9 9 10 10 11 12 13 14 16 17 19 19 19 19 29 35 37 37 39 40 44 45 48 49

5

6

Voorwoord Het jaar 2013 begon met een uitbraak van diarree onder een grote groep hoogleraren die op 8 januari deel hadden genomen aan een bijeenkomst ter viering van de dies natalis van de UvA. Hoewel een groot deel van de hoogleraren de vragenlijst naar de mogelijke bron heeft beantwoord, werd slechts door 6 hoogleraren een fecesmonster ingeleverd voor onderzoek. De mogelijke verwekker van de diarree kon niet microbiologisch worden bevestigd. De uitbraak staat uitgebreid beschreven bij de casuïstiek in dit jaarverslag. Het totaal aantal meldingen van infectieziekten was lager dan de voorgaande jaren. Dit heeft een aantal oorzaken. De kinkhoest epidemie die in Nederland heerste, is op zijn retour; het aantal gemelde gevallen is gedaald. De (landelijk) dalende trend in het aantal hepatitis A gevallen heeft zich ook in 2013 voortgezet. Deze daling wordt zowel gezien onder MSM als onder reizigers. Ook malaria onder terugkomende reizigers komt steeds minder vaak voor. Daarnaast blijkt de in 2002 gestarte landelijke vaccinatiecampagne voor hepatitis B risicogroepen, waarvan mannen, die seks hebben met mannen (MSM), de grootste risicogroep is, zijn vruchten af te werpen; in een onderzoek van de GGD Amsterdam werd aangetoond dat er in deze groep, ondanks toegenomen seksueel risicogedrag, sinds 2005 een duidelijke dalende incidentie van acute hepatitis B te zien is. Met ingang van 3 juli 2013 is het ‘Middle East Respiratory Coronavirus’ (MERS-CoV) opgenomen in de wet publieke gezondheid als meldingsplichtige ziekte groep A. Dit betekent dat het vermoeden van een MERS-CoV-infectie bij een patiënt die opgenomen is in een ziekenhuis direct door de behandelaar bij de GGD gemeld dient te worden. In 2013 werden 2 patiënten uit de regio op het virus onderzocht, beiden testten negatief. In Nederland was in 2013 een grote epidemie van mazelen gaande, vooral in de zogenaamde ‘bijbelgordel’ waar veel bevindelijk gereformeerden wonen die hun kinderen wegens hun geloofsovertuiging niet laten vaccineren. De epidemie is aan het werkgebied van de GGD Amsterdam, waar de vaccinatiegraad zeer hoog is, voorbijgegaan. Dat gedurende een epidemie elders in Nederland ook in Amsterdam bij patiënten vaker aan de diagnose mazelen wordt gedacht, is te lezen in de casuïstiek. In augustus nam Anneke van den Hoek na 13 jaar afscheid als hoofd van de afdeling Infectieziekten. Tijdens een symposium ter gelegenheid van haar afscheid werd veel waardering geuit voor haar belangrijke bijdrage aan de infectieziektebestrijding in Amsterdam, in Nederland en door haar vele wetenschappelijke publicaties op het gebied van de infectieziektebestrijding ook in de rest van de wereld. Mede dankzij de niet aflatende inzet en het enthousiasme van de medewerkers van de afdeling is 2013 weer een goed jaar voor de infectieziektebestrijding geweest. Dr. Gerard Sonder

Arts Maatschappij en Gezondheid infectieziektebestrijding/epidemioloog Hoofd afdeling Infectieziekten

7

8

1) Personeel en Organisatie 1.1)

Personeel en organisatie

Het aantal medewerkers op de afdeling Algemene Infectieziekten bedroeg in 2013: 38 (2011:39) Hoofd van de afdeling

Anneke van den Hoek tot 1/12/2013 Gerard Sonder vanaf 1/12/2013

Arts Infectieziekten

Anneke van den Hoek tot 1/12/2013 Gerard Sonder Gini van Rijckevorsel Jane Whelan tot 1/1/2014

Hoofdverpleegkundige

Dorothé Baayen

Hoofd vaccinatiebureau

Gerard Sonder

Arts vaccinatie bureau

Anneke van den Hoek tot 1/12/2013 Gerard Sonder Gini van Rijckevorsel Sanne Belderok tot 1/3/2013 Floor Elfrink tot 1/11/2013 Femke Overbosch

Coördinator vaccinatie bureau

Liesbeth Lanser

Kwaliteitsfunctionaris

Dieke Folkerts tot 1/2/2013 Annelies Cornel

Sociaal verpleegkundigen

Wendy Alers Annemarijn Beltman Lian Bovée Cindy Charlemagne Sandra Dekker Annemarieke Deuring Joan Kint Suzanne Kliffen Emmy Markelo Willemijn Marsman Nicky van Oostrum Daniël Pereira Filho tot 1/9/2013 Irene Prange Evelien Siedenburg Frank van Schie Jacqueline Wesselink

Beleidsadviseur

Lian Bovée

9

Projectleider HBV vaccinatieCampagne Amsterdam

Evelien Siedenburg

Administratieve medewerkers/ doktersassistenten

Carrolyn Gambier Leny Gerber Fara Ketwaru Audrey Milan Peter van Wees Elly Jacobs Jaap Jonk

Bureau LCR Hoofd

Gerard Sonder

Arts

Gerard Sonder Gini van Rijckevorsel Floor Elfrink tot 1/11/2013 Franciska Suryapranata vanaf 28/10/2013

Bureau coördinator

Sylvie Sodoyer

Verpleegkundig consulent

Susan Koeman

Secretaresse

Leny Gerber Olivia Durowaa

10

2) Casuïstiek 2.1)

Uitbraak van een voedselinfectie na een diner in Amsterdam

Op 10 januari 2013 ontving de afdeling Infectieziekten van de GGD Amsterdam in de namiddag een telefoontje van de Universiteit van Amsterdam. De UvA meldde een ongewoon groot aantal meldingen van diarree bij een groep hoogleraren die (evt. samen met hun partner) op 8 januari deel hadden genomen aan een borrel en/of diner tijdens de viering van de dies natalis van de UvA. De GGD Amsterdam heeft diezelfde middag de Nederlandse Voedsel- en Waren Autoriteit (NVWA) ingeschakeld met de vraag of het voedsel, geserveerd tijdens dit diner of de hapjes bij de borrel, een mogelijke bron zouden kunnen zijn voor deze explosie van darmklachten. De woordvoerder van de UvA vermeldde dat 335 mensen hadden deelgenomen aan het diner en overhandigde ons de twee menu’s waartussen men kon kiezen. Diezelfde middag is een vragenlijst opgesteld en naar de UvA verstuurd met het verzoek deze die avond nog aan alle genodigden van het diner door te sturen. Aan de gasten werd gevraagd of zij het diner hadden bijgewoond, op de borrel waren geweest voorafgaande aan het diner, of en wanneer er klachten waren ontstaan, wat die klachten waren en welke producten de deelnemer tijdens het diner genuttigd had. Tevens werd gevraagd om bij klachten van diarree een fecesmonster bij de GGD in te leveren voor microbiologisch onderzoek. Van de gasten hebben er 146 (44%) de vragenlijsten ingevuld en naar ons opgestuurd. Van deze 146 gaven er 107 aan diarree te hebben gehad (73%) van wie 16 ook aangaven te hebben gebraakt (15%). De klachten ontstonden, bij het overgrote merendeel, de volgende dag op 9 januari, tussen 06.00 en 10.00 uur. Gasten die zowel naar de borrel als naar het diner waren geweest kregen even vaak diarree als mensen die alleen naar het diner zijn geweest. Dat de hapjes bij de borrel de oorzaak van deze uitbraak van gastro-enteritis waren is daarom niet aannemelijk. Het voorgerecht steak tartaar (RR: 2.4; 95% BI 0.8-7.3)) en het hoofdgerecht kabeljauw (RR: 3.9; BI 0.7-22.6) bleken onafhankelijk van elkaar gerelateerd te zijn aan het ontwikkelen van diarree. Deze relaties waren echter niet significant, waarschijnlijk veroorzaakt door de kleine aantallen gasten die deze gerechten niet hadden gegeten. Slechts 6 deelnemers aan het diner die diarree hadden ontwikkeld hebben feces ingeleverd bij de GGD voor microbiologisch (bacterieel en virologisch) onderzoek. Het standaard laboratoriumonderzoek heeft geen verwekker van de uitbraak kunnen aantonen. Ook de NVWA heeft geen verwekker kunnen isoleren uit de nog beschikbare voedselresten van het diner. Het laboratorium van de GGD en de NVWA hebben nog een vervolgonderzoek ingezet naar verwekkers die niet binnen de routine onderzoeken vallen. Conclusie: epidemiologisch onderzoek laat zien dat het eten van het kabeljauw hoofdgerecht en/of de steak tartaar mogelijk de oorzaak waren van deze voedselinfectie. Dit kon echter niet bevestigd worden door microbiologisch onderzoek van de voedselresten of van feces van patiënten. Annemarieke Deuring/Anneke van den Hoek/Lian Bovée

11

2.2)

Humaan contact met een vleermuis

Op maandag 19 augustus om 09.00 uur wordt de afdeling Infectieziekten gebeld door de dierenarts van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA). De dierenarts is op zijn beurt weer gebeld door de Vleermuizenopvang op IJburg en heeft te horen gekregen dat er een vleermuis is gebracht die mogelijk in contact is geweest met een meisje van 4 jaar oud. De vleermuis is voor onderzoek naar de Afdeling Dispatching Service Unit (DSU)/rabiës in Lelystad gebracht; binnen 24 uur zal de uitslag of het wel of niet een rabide vleermuis is geweest, bekend zijn. Zeer waarschijnlijk nog dezelfde dag voor 17.00 uur. Indien de uitslag toch na 17.00 uur volgt, wordt deze doorgebeld aan de dienstdoende infectieziekten arts. De vraag aan ons om als verpleegkundige van de afdeling Infectieziekten, contact op te nemen met de ouders van het 4 jaar oude meisje. De moeder van dit meisje hebben wij vervolgens gesproken en zij vertelde ons dat de vleermuis in de kamer van haar dochtertje hing, ongeveer een halve meter naast haar bedje. Het was moeder niet bekend vanaf wanneer de vleermuis er hing, maar in ieder geval vanaf zondag 18 augustus. Moeder had eerst de ramen opengezet in de hoop dat de vleermuis vanzelf weer weg zou vliegen. Tevergeefs. Op de vraag of haar dochtertje daadwerkelijk in contact was geweest met de vleermuis kon zij geen antwoord geven. Er waren geen zichtbare bijt- en/of krabwondjes te zien. Wel had zij al een paar dagen een wondje op haar wang en dat zij een beetje opengekrabd zou hebben. Onbekend was hoe zij hieraan was gekomen. In overleg met een van de artsen van onze afdeling Infectieziekten werd afgesproken om op dat moment geen verdere actie te ondernemen, maar dat we de uitslag van vandaag konden afwachten. Als dit meisje zou zijn gebeten door de vleermuis dan had moeder haar ongetwijfeld horen huilen, omdat een vleermuisbeet erg pijnlijk is. Zeer waarschijnlijk is er dus toch geen contact geweest. Diezelfde middag rond de klok van 16.00 uur wordt de afdeling Infectieziekten gebeld door de NVWA. De vleermuis is negatief bevonden, er is geen rabiësvirus aangetoond. Tevens heeft de NVWA de familie een brief gestuurd, met daarin het volgende: “Hierbij informeer ik u nader over het onderzoek naar rabiës op uw locatie. Naar aanleiding van een melding van humaan contact met een vleermuis heeft de Nederlandse Voedsel– en Warenautoriteit (NVWA) de vleermuis nader onderzocht op de aanwezigheid van het rabiësvirus. Ik kan u thans vertellen dat bij het onderzoek is gebleken dat de vleermuis niet besmet is met het rabiësvirus. De GGD in uw regio stel ik in kennis van het vorenstaande. Met eventuele vragen kunt u ook bij hen terecht. Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd”. Natuurlijk zijn de ouders direct na het telefoontje van de NVWA door ons op de hoogte gebracht van de uitslag. De ouders waren blij en gerustgesteld door de goede uitslag. Suzanne Kliffen

12

2.3)

Mazelen, dengue of…

Op 14 augustus 2013 kreeg de afdeling IZ een verdenking mazelen gemeld. Een man, geboren in 1961, had vlekken over zijn hele lichaam, geïrriteerde ogen en was net terug van vakantie. De huisarts dacht aan mazelen. Meneer was net terug uit Thailand, de vakantie duurde van 22-07 t/m 09-08. In het vliegtuig kreeg hij geïrriteerde ogen en op 10-8 vlekken over zijn hele lichaam. Hij had lichte koorts gehad van rond de 38 graden. Hij wist niet meer of hij mazelen had gehad als kind, maar wist wel dat hij nooit de BMR vaccinatie had gekregen. Op advies van de huisarts is hij naar ons doorgestuurd. Toen meneer hier kwam vertelde hij, dat hij ook last had van gewrichtspijnen in handen, knieën en voeten. Wij hebben naar de vlekken gekeken die over zijn hele lichaam zaten. Het waren geen typische vlekken voor mazelen, ze waren wat vuriger en meer puntvormig. De Koplikse vlekjes ontbraken. Wij hebben bloed afgenomen en op 14-08 was de IgM negatief en de IgG positief. Het gezin (partner, 2 kinderen) was mee naar Thailand. Zij hadden geen klachten, de kinderen waren gevaccineerd en de partner had mazelen doorgemaakt op jongere leeftijd. Door het klinisch beeld en de negatieve IgM uitslag voor mazelen en de recente reis naar Thailand, leek de diagnose dengue waarschijnlijker. Vooral de vlekken en gewrichtspijnen waren hier typisch voor. Om die reden hebben we meneer ook op dengue getest, uit het bloed van 14-08. Deze uitslag werd op 29-08 negatief afgegeven door het laboratorium. Het kan zijn dat geen dengue antistoffen werden gevonden, omdat we te vroeg hebben getest, daarom hebben wij meneer geadviseerd via de huisarts 2 weken later nog eens de test op dengue te herhalen. Enige tijd later informeerden we telefonisch hoe het verder gelopen was en of hij er achter was gekomen wat hij had opgelopen in Thailand. Hij was teruggegaan naar zijn huisarts en die heeft hem verwezen naar de Tropenpoli AMC. De diagnose dengue was volgens hen gezien de anamnese niet waarschijnlijk. Omdat meneer weer genezen was, werd verder geen ander onderzoek verricht, dat zou hetzelfde zijn als “het zoeken naar een naald in een hooiberg”. We weten dus niet wat de klachten heeft veroorzaakt. Meneer is nog wel een aantal weken heel moe geweest! Annemarijn Beltman

13

2.4)

Vastbesloten

“Goedemorgen, ik ga 6 maanden voor een kunstproject naar Oeganda, niets houdt mij tegen”, zo komt mevrouw S. de spreekkamer binnen, zij weet dat zij door haar medicijngebruik mogelijk gezondheidsproblemen kan krijgen gedurende haar reis. Mevrouw S. is een jonge vrouw van 33 jaar. Sinds 2005 heeft zij artritis psoriatica, waarvoor zij van 2005 tot 2012 methotrexaat gebruikte, vervolgens Humira® (adalimumab) en vanaf 2012 gebruikt ze Stelara® (ustekinumab), eens per 3 maanden per injectie. Mevrouw is door dit medicijngebruik immuungecompromitteerd waardoor zij vatbaarder kan zijn voor bepaalde infecties en infecties ernstiger kunnen verlopen dan bij een gezond persoon. Daarnaast kan het zijn dat vaccinaties minder goed aanslaan. Bovendien kan een vaccinatie met een levend virusvaccin (zoals het gele koortsvaccin) een verhoogde kans op bijwerkingen geven. Zij wimpelt de bezwaren die in de spreekkamer genoemd worden allemaal af, zij heeft ook langere tijd door India en Ghana gereisd en nooit problemen gehad. Tijdens het consult komen we overeen dat we haar zo goed mogelijk beschermd op reis willen laten gaan en daar is ze het mee eens. Voordat mevrouw in 2005 immuunonderdrukkende middelen is gaan gebruiken, is zij gevaccineerd tegen DTPolio, buiktyfus, hepatitis A en B, rabiës en gele koorts. De gele koortsvaccinatie is meer dan 10 jaar geleden gegeven en daarom verlopen. De mogelijkheid wordt besproken om een nieuwe gele koortsvaccinatie te geven vlak voordat zij weer haar 3 maandelijkse injectie Stelara® krijgt, zodat de kans op bijwerkingen minimaal en de immuunrespons optimaal is. Mevrouw overweegt zelfs om de Stelara® behandeling geheel te staken maar wil toch met haar specialist overleggen, de tijd dringt en zij zal gauw vertrekken. Beschermende antistoffen tegen gele koorts kunnen langer dan 10 jaar aantoonbaar zijn, daarom wordt eerst een bloedonderzoek gedaan om te bepalen of hervaccinatie wel nodig is. De Indirecte Fluorescerende Antistoftest (IFA) op gele koorts is echter negatief. Omdat het ongebruikelijk is, dat antistoffen na ruim 10 jaar niet meer aantoonbaar zijn, wordt een andere, meer betrouwbare, test ingezet: de neutralisatie plaquetest, Uit deze test blijkt dat mevrouw toch voldoende antistoffen heeft (100% virusneutralisatie bij een serumverdunning van 1:32 (ondergrens voor bescherming >80% neutralisatie bij een verdunning van 1:10) Aanvullend krijgt mevrouw nog (re)vaccinaties tegen rabiës, buiktyfus, meningokokken en een recept mefloquine en ciprofloxacine en een verklaring dat zij op medische gronden geen recente gele koortsvaccinatie heeft gekregen. Ook verwijzen we haar naar de TBC afdeling voor advies. Dit is een gecompliceerd consult waarin goed overleg met de cliënt, de behandelaar en het laboratorium van belang is. Dat is gelukt, mevrouw is tevreden en wij ook.

Liesbeth Lanser

14

2.5)

Hepatitis A melding met onbekende bron bij een autistisch meisje

Op 18 februari 2013 kwam er via het Laboratorium van het Slotervaart Ziekenhuis een melding van hepatitis A binnen: zowel de IgG als de IgM waren positief bij een 14-jarig meisje, geboren in Turkije. De eerste informatie werd gegeven door de kinderarts. De eerste ziektedag (gele ogen) was 15 februari (de besmettelijke periode was dus van 8 tot en met 22 februari). Het meisje lijdt aan een ernstige vorm van autisme, woont samen met haar moeder en oma. Ze gaat doordeweeks naar een Orthopedagogisch Dag Centrum (ODC), een school voor kinderen met een verstandelijk handicap. In een telefonisch gesprek gaf de persoonlijk begeleidster aan dat er geen persoonlijk contact mogelijk is met het meisje en dat zij totaal geen hygiënisch inzicht heeft. Moeder en oma spreken geen Nederlands dus een tolk was nodig om een anamnese af te nemen. Op het ODC zit ze altijd samen met 4 andere kinderen in één groep. In een ander lokaal wordt 1 kind persoonlijk begeleid. Overdag zijn er in totaal 6 kinderen in het gebouw. De 5 andere kinderen hadden geen klachten. Eén kind was in Nigeria geweest en was reeds gevaccineerd tegen hepatitis A. Als deze kinderen weg zijn, komen er ongeveer 50 kinderen (met gedragsproblemen) in het gebouw voor Buitenschoolse Opvang (BO). Zij gebruiken hetzelfde toiletblok, dat wordt schoongemaakt als deze groep weer weg is. Wegens taal- en contactproblemen kregen we het telefoonnummer van de zus van de moeder die in Turkije op vakantie was. Zij bracht ons in contact met moeder en oma. Een neefje komt met de familie mee om als tolk te fungeren. Zij kwamen op 19 februari langs op de GGD. Het neefje was in de besmettelijke periode bij de familie thuis geweest, maar bleek al gevaccineerd te zijn. Gezamenlijk met een collega is, voor zover mogelijk was, de anamnese afgenomen. De familie was niet in het buitenland geweest, er waren geen andere mensen over de vloer geweest in de besmettelijke periode, behalve de zus en haar man met 2 kinderen die nu in Turkije op vakantie waren. Ook deze kinderen waren gevaccineerd. Al het eten werd in Nederland gekocht en er was geen eten uit Turkije meegenomen. Zowel oma, geboren in 1942 als moeder, geboren in 1966, beiden in Turkije, werden gescreend op hepatitis A. De moeder kreeg, omdat zij het meeste risico had gelopen, voor de zekerheid profylaxe toegediend. Beiden bleken HAV positief dus immuun te zijn. Zodra ze terug waren in Nederland op 25 februari werden de oom en tante uitgenodigd voor screening. Ook zij bleken HAV positief, dus immuun te zijn. Zij hadden dus geen van allen risico gelopen. De begeleidster van het ODC was op 15 februari bij het meisje thuis geweest, maar dat was een kort contact (knuffelcontact). In overleg met de arts kreeg zij een hepatitis A vaccinatie, maar bloedonderzoek werd niet verricht. In tussentijd hadden wij ook contact gehad met de manager van de BO om de contacten in kaart te brengen. Inmiddels was, door uitvragen, bekend geworden dat het meisje in de besmettelijke periode NIET op het ODC was geweest. Zij was op 7 februari voor het laatst op school geweest omdat zij zich niet lekker voelde. Op het ODC en de BO was dus bij nader inzien niemand blootgesteld aan hepatitis A. Waar was de infectie dan wel opgelopen ??

15

Wij hebben de nodige informatie gegeven en vragen gesteld aan de manager in verband met bron- en contactopsporing. De manager zou nagaan welke kinderen van de BO in de incubatietijd afwezig en mogelijk in het buitenland geweest waren. Medewerkers werden gerustgesteld. Er bleken 2 kinderen (broertjes) in Bangladesh geweest te zijn. Eén van hen was ziek thuisgekomen. Het bleek echter dat zij reeds gevaccineerd waren tegen hepatitis A en dus de bron niet konden zijn. Er waren verder geen meldingen van zieke kinderen of van kinderen die mogelijk in het buitenland waren geweest. Er waren wel wat kinderen afwezig geweest waarvan onbekend was wat de reden was omdat dat niet genoteerd werd. Zij waren echter niet in het buitenland geweest. In tussentijd kwamen er nog wat telefoontjes binnen op onze afdeling van onder andere de taxichauffeur, die het meisje vervoerde en zich zorgen maakte. Deze mensen werden gerustgesteld. Omdat zij niet als contact werden beschouwd mochten zij zich wel laten vaccineren als zij dat wilden, maar dan op eigen kosten. Al het gepuzzel heeft uiteindelijk geen bron opgeleverd. Twee maanden later is nogmaals contact opgenomen met de BO om te kijken of er nog kinderen ziek waren geweest. Dit was gelukkig niet het geval en vervolgens werd deze casus gesloten. Frank van Schie

16

2.6) Verdenking mazelen In augustus 2013 kregen wij telefoon van een huisarts: verdenking mazelen bij een 3 jarige tweeling. De kinderen zouden rode vlekken over het hele lichaam hebben, ietwat hangerig zijn en net terug van een weekje kamperen in Zeeland. Omdat er sinds mei 2013 een uitbraak van mazelen in Nederland heerst, met vooral gevallen in de zogenaamde ‘bijbelgordel’, denkt de huisarts aan mazelen. Moeder werd gevraagd om met haar zoontjes naar de GGD te komen voor diagnostiek. Twee vrolijke jongens, die volgens moeder nu wat timide reageren, maar anders lekker druk bezig zijn. Ze zijn samen met hun vader een week op de camping in Zeeland geweest. Ze hebben gezwommen en als ze uit het water kwamen werden ze belaagd door steekvliegen. Op de laatste dag van de vakantie was er bij beiden een flinke rode plek op hun rug te zien en de rode vlekken breidde zich uit over het hele lichaam. Eén van de tweeling is onder behandeling van de dermatoloog i.v.m. hardnekkig eczeem. Ze hebben allebei, toen ze 14 maanden oud waren, de BMR vaccinatie gehad en er was niemand in hun omgeving waarbij mazelen is geconstateerd. Vader en moeder zijn ook beiden gevaccineerd. De diagnose mazelen is daarom niet waarschijnlijk. De kinderen zaten van top tot teen onder de rode vlekken/blaasjes en wondjes. De arts infectieziekten heeft de kinderen gezien en de verdenking van mazelen werd op klinisch beeld verworpen. Een bacteriële infectie lag meer voor de hand. Om de diagnose uit te sluiten werd in overleg met moeder toch bloedonderzoek (IgG en IgM op mazelen) ingezet. Aangezien bij de jongen met eczeem de huid rondom de plaats waar we bloed wilden afnemen behoorlijk aangetast was door de combinatie van wondjes en eczeem (wat zeer pijnlijk kan zijn) leek het mij verstandig om voor de bloedafname de hulp in te roepen van een collega, die veel ervaring heeft met het prikken van kinderen en een ader in de hand heeft aangeprikt. De motoriek van 1 van de kinderen veranderde gedurende het consult. Hij liep houterig en hij draaide moeilijker met zijn hoofd. De dermatoloog van de SOA poli werd in consult geroepen, omdat we een ernstige infectie (bijvoorbeeld meningitis) wilden uitsluiten. De dermatoloog kwam met 2 assistenten. De kamer werd behoorlijk vol. De dermatoloog heeft beide jongens bekeken, dacht niet aan meningitis maar stelde voor om vanwege het onrustige huidbeeld een spoedafspraak aan te vragen bij de behandelend dermatoloog van de jongen. De arts infectieziekten heeft daarop een spoedafspraak geregeld. Moeder en kinderen zijn de volgende dag naar de dermatoloog gegaan. Deze stelde ook een bacteriële infectie vast. De kinderen werden behandeld met antibiotica en fusidine zalf. Tevens werd geadviseerd een vocht inbrengende zalf aan te brengen op de droge plekken. Tijdens ons consult, wat lang duurde voor de kinderen, hebben ze zich kranig gedragen, maar moeder vertelde toen ze thuis kwamen dat tijdens het uittrekken van de trui de nodige traantjes zijn geplengd. Moeder bedankte nogmaals voor de accurate aanpak en de snelle verwijzing naar de behandelend dermatoloog. De resultaten van het bloedonderzoek waren, zoals verwacht, negatief voor mazelen. Wendy Alers

17

2.7) Hepatitis B; immuun of drager?? In september krijgt de afdeling Infectieziekten een melding binnen van een 66-jarige man afkomstig uit het Middellands zeegebied, met een HBsAg positieve uitslag. Niets bijzonders op het eerste gezicht, ware het niet dat hij in 1993 al bij ons gescreend was op hepatitis B i.v.m. contactonderzoek. Hij bleek toen immuun na een doorgemaakte infectie (anti-HBc positief, HBsAg negatief, anti-HBs >10). We vragen ons in eerste instantie af of dit wel om dezelfde man gaat. En zo ja of er iets mis gegaan zou kunnen zijn met het bloedonderzoek in 1993, of dat het laatste bloedonderzoek mogelijk vals positief zou kunnen zijn. Na contact met zijn huisarts blijkt dat meneer al HBsAg positief is getest tijdens een ziekenhuisopname afgelopen zomer in het land van herkomst. Verbaasd door deze uitslag was hij bij terugkomst in Nederland dan ook naar de huisarts gegaan om deze uitslag te laten bevestigen dan wel uit te sluiten. In overleg met de arts infectieziekten besluiten we meneer uit te nodigen om nogmaals bloedonderzoek te doen. Als hij hiervoor langs komt, vertelt hij en passant dat hij in 2006 een longtransplantatie heeft ondergaan in een Nederlands academisch centrum. Wij vragen hierop door en meneer blijkt direct na deze operatie tweemaal een bloedtransfusie gehad te hebben en sindsdien immunosuppressiva te slikken. Hij gaat nog altijd een aantal keer per jaar naar de longarts voor controle. Als ook uit ons bloedonderzoek blijkt dat meneer drager is van het hepatitis B virus, vragen wij hem toestemming om contact op te nemen met zijn longarts. Vóór zijn operatie in 2006 zal hij waarschijnlijk ook getest zijn op hepatitis B. We zijn erg benieuwd naar die uitslag. In de LCI richtlijn hepatitis B staat onder het kopje ‘Immuniteit’: “Indien na een infectie een HBsAg-seroconversie optreedt (vorming van anti-HBs en verdwijnen van HBsAg) is er sprake van levenslange immuniteit. Als echter de immuniteit onderdrukt wordt (bijvoorbeeld bij chemotherapie of beenmergtransplantatie) blijft reactivatie mogelijk.” Zou hier inderdaad sprake kunnen zijn van reactivatie door het gebruik van immunosuppressiva na de longtransplantatie? De longarts van meneer vertelt ons dat hij in 2004 immuun getest is (anti-HBc positief, HBsAg negatief, anti-HBs >10). Onlangs bleek meneer verhoogde leverfuncties te hebben, maar is toen getest op hepatitis E (uitslag negatief). Hij is verrast dat de heer hepatitis B blijkt te hebben. Onverwacht blijken de verschillende testuitslagen toch allemaal te kloppen en lijkt het er dus inderdaad op dat hier de zeldzame bevinding ‘reactivatie van het hepatitis B-virus bij gebruik van immunosuppressiva’ heeft plaatsgevonden. Annemarieke Deuring Femke Overbosch

18

3) Infectieziekten genoemd in het uitvoeringsbesluit van de Wet publieke gezondheid 3.1)

Groep A

Er waren dit jaar geen meldingen van kinderverlamming, pokken, SARS of virale hemorragische koorts. Per 3 juli 2013 is Middle East Respiratory Syndrome-coronavirus (MERS-CoV) aangemerkt als groep A meldingsplichtige ziekte. Er werd tweemaal een melding gedaan van een persoon met verdenking van een infectie met MERS-CoV . Beide personen, een man en een vrouw (resp. 53 en 56 jaar), hadden recent Saoedi Arabië bezocht. Alle laboratoriumtesten bleven echter negatief voor MERS-CoV.

3.2)

Groep B1

Er werden geen meldingen ontvangen van patiënten met humane infectie met dierlijk influenzavirus, difterie, pest of rabiës. Tuberculose Er werden 122 (2012:134) patiënten met tuberculose gemeld. Ze worden uitvoerig beschreven in het jaarverslag van de afdeling Tuberculosebestrijding.

3.3)

Groep B2

Er werden geen meldingen ontvangen van patiënten met cholera, paratyfus B, paratyfus C of rubella. Buiktyfus In 2013 werden er 5 (2012:3) patiënten met buiktyfus gemeld: twee mannen, 28 en 31 jaar oud en drie vrouwen 18, 28 en 33 jaar oud. Vier patiënten liepen hun infectie op tijdens een bezoek aan eigen geboorteland (India) en een vrouw, in Nederland geboren, in het geboorteland van haar moeder (Pakistan). Bij drie patiënten werd nagecontroleerd tot driemaal een negatieve kweek. Eén patiënt vertrok naar India voordat controles konden plaatsvinden. De vrouw van 18 jaar bleef klachtenvrij na antibiotica behandeling maar verleende geen medewerking aan de feces controle. Er kwam één contact in aanmerking voor fecesonderzoek (volgens richtlijnen LCI) bij wie geen S. typhi kon worden aangetoond.

19

Figuur 1

Patiënten met buiktyfus, naar land van besmetting, 2001-2013 afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam

14 12 2001 2002

10

2003 2004 2005

8

2006 2007 2008

6

2009 2010

4

2011 2012 2013

2 0

India

Pakistan

Indonesië

Marokko

overige landen

Nederland

totaal

Hepatitis A Er werden 11 (2012:14) patiënten met hepatitis A aangegeven (zie figuur 2).

Figuur 2

Totaal aantal patiënten met hepatitis A, 1992-2013, afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam 250 200 hepatitis A bij homoseksuele mannen

150 100

totaal hepatitis A patiënten 50 0

20

Het seizoensgebonden verloop per leeftijdscategorie wordt aangegeven in figuur 3. Door het lage aantal patiënten dit jaar is de seizoenspiek na de zomer niet duidelijk zichtbaar. Figuur 3 Aantal meldingen van hepatitis A per maand, 2013, afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam 3 2,5 > 35 jr

2 1,5

20-34 jr

1

10-19 jr

0,5

0-9 jr

0 jan

feb

mrt

apr

mei

juni

juli

aug

sep

okt

nov

dec

Tabel 1 Patiënten met hepatitis A infectie naar leeftijdsgroep en aard van besmetting, 2013, afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam Leeftijd categorie

totaal Buitenland Patiënt Con- Contact (index) tact*

Nederland School/ instelling

onbekend

Homoseksueel onbekend contact Patiënt contact (index)

0-4 5-9

2

2

10-14

1

1

2

20-24

2

1

3

25-34

1

1

2

> 35

2

Totaal

8

15-19

2 3

11

* door ons onderzochte contacten met als meest aannemelijke bron ‘buitenland’

In tabel 1 zijn de hepatitis A gevallen weergegeven naar leeftijd en bron van besmetting. Acht van de 11 patiënten (73%) hadden hun infectie in het buitenland opgelopen en waren voor de reis niet gevaccineerd. Landen waar besmetting plaatsvond waren Egypte (n=3), Pakistan (n=2), Marokko, Somalië en Cuba. Drie patiënten hadden de infectie opgelopen in Nederland maar hiervan bleef de bron onbekend. Bij 2/3 patiënten met een onbekende bron in Nederland werd het virus getypeerd: bij deze twee patiënten werd door typering aannemelijk gemaakt dat het virus was geïmporteerd uit Marokko.

21

Evenals vorig jaar werden er dit jaar geen homoseksuele mannen gemeld met een hepatitis A infectie opgelopen via oro-anale seksuele contacten. (2012:0; 2011:3;2010:14; 2009:6; 2008:5; 2007:1; 2006:1; 2005:10; 2004:21; 2003:12; 2002:5; 2001:48; 2000:27; 1999:11). Na een melding van een hepatitis A patiënt wordt naast bronopsporing ook contactonderzoek verricht. Contacten kunnen indien nodig met behulp van vaccinatie of immunoglobuline beschermd worden. Bij alle gezinscontacten, of daarmee vergelijkbare contacten van een hepatitis A patiënt, wordt hun risico op besmetting nagegaan en bloedonderzoek besproken naast het aanbieden van bescherming. Immunisatie van contacten (m.b.v. vaccinatie of toediening van immunoglobuline) wordt zo spoedig mogelijk aangeboden na de eerste ziektedag van de patiënt. De keuze voor actieve vaccinatie is afhankelijk van de leeftijd en het interval tussen toediening en eerste ziektedag van de indexpatiënt. Bij contacten bij wie het aannemelijk is dat zij reeds immuun zijn voor hepatitis A (langer dan 15 jaar woonachtig geweest in hepatitis A endemische gebieden of geboren voor 1945) wordt de (cito) serologie afgewacht alvorens vaccinatie of immunoglobuline aan te bieden. In 2013 zijn bij de 11 bevestigde hepatitis A patiënten 28 contacten in kaart gebracht. Van deze 28 asymptomatische contacten waren 2 personen volledig gevaccineerd tegen hepatitis A. Twee personen hadden al één vaccin gekregen, deze personen kregen nu hun tweede vaccin. Bij één persoon werd geen profylaxe meer aangeboden daar de incubatie periode al voorbij was op het moment van de melding. Voor screening kwamen 23 personen in aanmerking. Door een persoon werd bloedonderzoek geweigerd. Van de resterende 22 contacten, bij wie wel bloed werd onderzocht, bleken er 12 (55%) serologisch reeds immuun (positieve IgG) te zijn voor hepatitis A. Bij de 10 contacten die nog vatbaar waren werd profylaxe toegediend.

Hepatitis B In 2013 werden 14 (2012:8) patiënten met een acute hepatitis B infectie gemeld. Bij 10/14 (71%) was (onbeschermd) wisselend heteroseksueel contact de meest waarschijnlijke bron (5 vrouwen en 5 mannen). Van deze 10 personen waren er 5 afkomstig uit een hepatitis B endemisch land (eerste generatie n=3; tweede generatie n=2) en 3/10 (3 mannen) hadden in de incubatie periode gereisd (Thailand n=2 en Indonesië n=1); echter voor één (Nederlandse) man is het aannemelijk dat hij zijn infectie opliep in het buitenland (Thailand). De andere twee zijn waarschijnlijk in Nederland besmet. Bij 2/14 patiënten was onbeschermd homoseksueel contact de meest waarschijnlijke bron. Een van deze twee mannen was niet gevaccineerd tegen hepatitis B omdat hij daar geen tijd voor vrij wilde maken; de andere man was in het buitenland gevaccineerd, tijdens zijn medische opleiding, maar waarschijnlijk was hij een non-responder. Bij de overige twee patiënten (beiden mannen) kon de bron voor hun infectie niet achterhaald worden.

22

Tabel 2 Aantal acute hepatitis B patiënten naar leeftijdsgroep en aard van besmetting in 2012 en 2013 afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam

Leeftijd

Aard van besmetting Medische IV-Drug- Prik- bijtingrepen gebruik accident ‘12

‘13

‘12

‘13

‘12

‘13

Totaal Homoseksueel ‘12

Heteroseksueel

‘13

‘12

Bron onbekend

‘13

‘12

‘13

‘12

‘13

0-14 15-19 20-24

1

1

25-29

6

6

30-34

1

35-39 40-49

1

1

> 50

Totaal

1

1

1

2

2

1

2

1

3

1

4

2

2

1

2

2

8

14

1

1

2

7

10

In 2013 werden 161 (2012:242) hepatitis B dragers gemeld. Dit aantal bestond uit 157 (2012:234) nieuw gediagnosticeerde hepatitis B dragers en 4 HBsAg-positieve contacten van deze hepatitis B dragers. Tabel 3 geeft inzicht in de besmettingsbron naar leeftijdscategorie. Van de 161 hepatitis B dragers hadden 149 (93%) een geboorteland waar hepatitis B endemisch voorkomt (n=139) of zij hadden een moeder afkomstig uit een land waar hepatitis B endemisch voorkomt of die bewezen HBsAg positief was (n=10). Bij 4/161 (2%) was homoseksueel contact de meest waarschijnlijke bron. Bij 8/161 (5%) bleef de bron (nog) onbekend. Van de 175 hepatitis B virusdragers (161 plus 14 patiënten met een acute hepatitis B infectie), werden door ons 237 contacten geïdentificeerd. Zes contacten waren reeds bekend met hepatitis B dragerschap en één contact was bekend non-responder (en antiHBc negatief) op hepatitis B vaccinaties. Twaalf contacten verkozen een vervolg via hun huisarts. Eenentwintig contacten waren niet gemotiveerd voor bloedafname en eventuele vaccinaties; 1 contact verbleef in het buitenland en van 7 contacten hebben we, gezien het tijdstip van melding, nog geen verdere gegevens. Tweeënzestig contacten waren reeds immuun door vaccinatie (37 kinderen in het kader van het RVP) en bij 5 contacten werd de serie van een reeds gestarte vaccinatie tegen hepatitis B afgemaakt. Na serologisch onderzoek van de overige 122 contacten bleek dat er 25 (20%) reeds immuun waren voor hepatitis B, 4 (3%) hepatitis B virusdrager waren (nog niet eerder gediagnosticeerd) en dat 93 contacten nog ontvankelijk waren voor de infectie. Vier van de 93 contacten kwamen wel in aanmerking voor screening maar komen volgens de LCI

23

richtlijn niet in aanmerking voor vaccinaties. Van de contacten die in 2013 voor een 1ste, 2de of 3de vaccin in aanmerking konden komen, ontving 89% (75/84) een eerste vaccin; 93% (65/70) een tweede vaccin en 90% (28/31) een derde vaccin. Tabel 3 Hepatitis B dragers naar leeftijdsgroep en aard van besmetting in 2012 en 2013 afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam Leeftijd

Aard van besmetting

Totaal

Medische IV-DrugEndeHoriHomoHeteroBron ingrepen gebruik misch zontaal seksueel seksueel onbekend ‘12 ‘13 ‘12 ‘13 ‘12 ‘13 ‘12 ‘13 ‘12 ‘13 ‘12 ‘13 ‘12 ‘13

‘12

‘13

1

1

0-14

1

1

15-19

2

3

20-24

26

14

25-29

41

26

30-34

24

27

35-39

39

18

40-49

46

34

1

> 50

51

26

2

230

149

4

Totaal

1

1

1

3

4

3

2

30

16

41

26

25

27

39

18

48

38

1

4

4

1 2

5

55

31

8

8

242

161

Hepatitis C Er werden 174 (2012:195) patiënten gemeld met antistoffen tegen het hepatitis C virus. Twintigmaal maal betrof het een recente HCV-infectie: bij alle 20 was homoseksueel contact de meest aannemelijke bron. Bij 154 meldingen betrof het een chronische infectie, waarbij door ons geen bronopsporing werd verricht. Invasieve groep-A streptokokkeninfectie In 2013 werden 14 (2012:9) patiënten met een invasieve groep-A streptokokkeninfectie gemeld. Het betrof 11 mannen en 3 vrouwen met een leeftijdsrange van 1,5 - 92 jaar. In 12/14 gevallen was er sprake van een septische shock (STSS), waarbij in twee gevallen er tevens sprake was van een necrotiserende fasciitis. Bij 2/14 was sprake van (alleen) een necrotiserende fasciitis. Zesendertig contacten werden geïdentificeerd en 25/36 contacten kwamen in aanmerking voor profylaxe. Daarnaast werden vier kraamvrouwen gemeld met puerperale sepsis. Kinkhoest Dit jaar waren er 108 meldingen van kinkhoest (2012:492). Bij 15/108 (14%) patiënten werd de diagnose gesteld op basis van een positieve PCR voor kinkhoest en bij 93/108 op grond van eenmalig serologisch onderzoek. Bij 13 personen (waarvan 12 op verzoek van de huisarts) en bij een gezinscontact van een (verdachte) kinkhoest patiënt werd door de afdeling Infectieziekten diagnostiek verricht. Bij 2/13 (15%) werd kinkhoest aangetoond.

24

De verdeling naar leeftijd van de kinkhoestpatiënten was: <1 jaar: 4 (4%, 2012:4%); 1-4 jaar: 1 (1%, 2012:2%); 5-9 jaar: 3 (3%, 2012:10%); 10-14 jaar: 18 (17%, 2012:14%); >15 jaar: 82 (76%, 2012:70%). Van 108 meldingen waren 26 kinderen jonger dan 16 jaar en werd de vaccinatiestatus opgevraagd. In de leeftijdscategorie <1 jaar was één kind (naar leeftijd voldoende) gevaccineerd tegen kinkhoest. De andere drie kinderen hadden geen vaccin ontvangen; 1 kind was jonger dan 2 maanden; 1 kind had ouders met een kritische houding m.b.t. vaccineren en bij één kind was onderliggend lijden de reden van niet vaccineren. De overige 22 kinderen >1 jaar (jonger dan 16 jaar) waren volledig gevaccineerd (100%). Figuur 4 Meldingen van kinkhoest naar leeftijdscategorie (in percentages), 1996-2013 afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam 80 70

< 1jr

60 1-4 jr

50 40

5-9 jr

30 20 10

10-14 jr > 15 jr

0

Mazelen Er werden vier patiënten met een mazeleninfectie gemeld (2012:1). Tweemaal werd de infectie in het buitenland opgelopen. Een meisje van 6 maanden was met de ouders op familiebezoek geweest in India en een veertigjarige man was op vakantie geweest in Ghana. Beiden hadden geen vaccinaties gehad. Tweemaal werd de infectie in Nederland opgelopen. Een jongetje van bijna drie jaar oud die de infectie opliep via zijn vader (woonachtig in een andere GGD regio); hij had geen vaccinaties ontvangen daar zijn ouders een kritische houding hadden ten opzichte van vaccineren. En een 28-jarige vrouw waarbij geen directe relatie was met een persoon met mazelen, had wel binnen Nederland gereisd, maar er kon geen relatie worden aangetoond met de epidemie in Nederland omdat typering op het laboratoriummateriaal niet te beoordelen was. Zij had in haar jeugd één vaccinatie tegen mazelen ontvangen. Paratyfus A Er werden 3 (2012:5) patiënten met paratyfus A gemeld: allen Nederlandse mannen (28, 42 en 68 jaar). De infecties waren opgelopen in het buitenland tijdens een reis naar Cambodja, India en Ghana. Alle drie patiënten zijn nagecontroleerd tot driemaal negatief voor S. paratyphi A. Er kwamen géén contacten in aanmerking voor fecesonderzoek.

25

Shigatoxineproducerende E. coli/Enterohemorragische E. coli (STEC) Er werden 20 personen (2012:21) met een STEC gemeld. Het betrof 11 mannen en 9 vrouwen met een leeftijdsrange van 8 maanden tot 69 jaar. Zeventien maal werd de diagnose STEC gesteld op basis van een positieve PCR, driemaal op basis van een positieve kweek. Bij twee gevallen lag de meest waarschijnlijke bron in het buitenland (Frankrijk, Tunesië); bij één kon dit zowel een buitenlandse (Turkije) als Nederlandse bron zijn. Bij zeventien lag de bron in Nederland. Negen van deze zeventien hadden al langer dan een maand klachten waardoor brononderzoek niet zinvol was. Bij de overige acht patiënten kon geen bron worden achterhaald. Shigellose In 2013 werden 68 (2012:80) personen met een Shigella infectie gemeld. Bij 48 gezinscontacten of daarmee vergelijkbare contacten vond fecesonderzoek plaats; bij 1/48 (2%) contact werd eveneens een Shigella bacterie geïsoleerd: dit contact was secundair geïnfecteerd en had klachten passend bij een Shigella infectie waardoor het totaal aantal meldingen komt op 69. De verdeling naar serogroep van de geïsoleerde stammen was 32 maal S. sonnei (2012:58); 33 maal S. flexneri (2012:24); 1 maal S. boydii (2012:3); en 3 maal S.dysenteriae (2012:2). Vierendertig van de 69 (49%) infecties werden in het buitenland opgelopen en 35 infecties in Nederland, waaronder 26 mannen die hun infectie opliepen door oro-anale homoseksuele contacten (zie figuur 5 en tabel 4 en 5). Figuur 5 Patiënten met bacillaire dysenterie naar meest waarschijnlijke bron, in percentages, 2001-2013 afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam 80 70 60 50

buitenland

40 30

MSM

20 10 0

26

Nederland (niet MSM)

Tabel 4 Serotypen van shigella isolaten bij patiënten met bacillaire dysenterie en hun contacten naar land van besmetting, 2013 (2012) afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam

Land van besmetting Nederland

Serotypen van Shigella S. sonnei S. flexneri S. boydii S. dysenteriae 8 22 1

S. species 31 (34)

Noord-Afrika

4

0

TropischAfrika Azië

2

2

10

5

15 (13)

5

2

7 (4)

3

2

5 (4)

LatijnsAmerika Overig

4 (22) 3

7 (10)

Onbekend

0 (1) 32 (58)

33 (24)

1 (3)

3 (2)

0 (1)

69 (88)

Tabel 5 Aantal patiënten met bacillaire dysenterie naar leeftijdsgroep en aard van besmetting, 2013 (2012) afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam

Leeftijdcategorie

0-4

Buitenland Patiënt Contact

Contact van een gemelde patiënt

Bron Nederland onbekend Homoseksueel Onbekende contact bron

2

2 (2)

5-9

1

1 (8)

10-14

1

1 (4)

15-19

1

1 (3)

20-24

1

1

25-34

13

3

3

19 (12)

35-44

6

8

1

16 (22)

45-54

4

11

2

17 (20)

55-64

4

2

1

7 (8)

>65

2

1

34 (48)

1

0 (3)

1 (5)

26 (18)

2 (7)

3 (2) 8 (13)

0 (1)

69 (88)

27

Voedselinfectie/vergiftiging Dit jaar werden er 6 (2012:2) uitbraken van een voedselinfectie gemeld waarbij door de afdeling onderzoek werd verricht. Het aantal personen, at risk bij deze 6 uitbraken, betrof 391 personen waarvan er 141 ziekteverschijnselen hadden ontwikkeld. De eerste melding betrof een grote uitbraak onder hoogleraren en hun partners van de UvA waarbij 107/335 deelnemers aan het diner ter gelegenheid van de dies natalis klachten ontwikkelden van gastro-enteritis. Zie voor een uitgebreide rapportage paragraaf 2.1 van dit jaarverslag. De tweede melding betrof een amateurkoor waarvan, na het nuttigen van de lunch in hun repetitie theater, 10/16 koorleden gastro-enteritis ontwikkelden. Alle 3 onderzochte fecesmonsters waren positief voor norovirus (genotype I). De NVWA heeft bij de voedselresten geen verwekker kunnen aantonen. Eén van de medewerkers had, vijf dagen voor het bereiden van de lunch, diarreeklachten gehad. Onderzoek (pcr) van de feces van deze medewerker toonde ook norvirus (genotype I) aan. Dit maakt aannemelijk dat de broodjes besmet zijn door deze medewerker. Melding 3 en 4 betroffen voedselinfecties in de huiselijke sfeer. Melding 3 was een gezin van 5 personen, waarvan alle leden diarreeklachten ontwikkelden. Van twee gezinsleden werd feces onderzocht en bij beiden werd een campylobacter infectie aangetoond. Het gezin verdacht een grote fastfoodketen ervan de bron te zijn. Het tijdstip van het nuttigen van het voedsel in relatie tot het tijdstip van ziek worden, kwam echter niet overheen met de incubatietijd van maximaal 7 dagen. Helaas werd door dit gezin geen verdere medewerking verleend om een (voedsel)bron in de thuissituatie op te sporen. Bij melding vier werden 2/3 gezinsleden ziek na het thuis eten van een tarbotfilet. Deze was diepgevroren bewaard maar mogelijk niet voldoende verhit bij de bereiding. Bij twee gezinsleden werd in de feces Salmonella enteritidis aangetoond. De NVWA heeft geen mogelijke verwekkers kunnen aantonen in het restant van de tarbotfilet. Melding 5 en 6 waren twee gezelschappen, waarbij respectievelijk 10/20 en 7/12, die op verschillende momenten op verschillende commerciële locaties na het nuttigen van vis gastro-enteritis klachten hadden ontwikkeld. Bij beide uitbraken heeft NVWA voedselonderzoek gedaan maar geen verwekkers kunnen aantonen in de vis. Het onderzoek werd bemoeilijkt omdat er geen restanten waren van het aangeboden eten. Er werd wel niet bereide vis van dezelfde partij onderzocht door de VVWA die aanwezig was op de locaties. Analyse van de teruggestuurde vragenlijsten over voedselgebruik en tijdstip van ziek worden gaf geen directe aanwijzing wat de oorzaak van de voedselinfectie kon zijn. Helaas was van beide gezelschappen niemand bereid fecesmonsters in te leveren.

28

3.4)

Groep C

Er werden géén meldingen ontvangen van antrax, botulisme, brucellose, Creutzfeld-Jakob variant, gele koorts, hantavirusinfectie, invasieve pneumokokkenziekte, cluster van MRSAinfectie, tetanus, trichinose en West Nile virusinfectie. Bof Er werden 17 meldingen (2012:16) gedaan van personen met een bofinfectie. Bij nog eens 21 personen werd door de afdeling Infectieziekten op verzoek van de huisarts diagnostiek verricht. Bij 5/21 werd bof bevestigd waarmee het totaal aantal bofmeldingen op 22 komt. Bij 21/22 bofpatiënten was er sprake van een acuut pijnlijke zwelling van de glandula parotis. Met één patiënt kon geen contact worden gelegd en hiervan bleven de ziekteverschijnselen onbekend. In totaal had 1/11 man een orchitis (9%). Er was één ziekenhuisopname i.v.m. meningitis. Van de bofpatiënten waren er 2 vóór 1978 geboren; 10/22 hadden twee vaccins ontvangen (leeftijd 19-29); 3/22 hadden één vaccin ontvangen (leeftijd 8 en (2x) 30); 2/22 waren ondanks hun leeftijd niet gevaccineerd (leeftijd 23 en 26); dit was vanwege een kritische houding bij de ouders m.b.t. vaccineren. Bij vijf bofpatiënten bleef de vaccinstatus onbekend; bij 4/5 was onbekend of zij vaccinaties tegen bof in hun geboorteland hadden ontvangen. Sinds december 2009 is er in Nederland een uitbraak van bof gaande onder studenten; 13/22 waren student (6 universiteit; 5 hoger onderwijs) of hadden contact gehad met universiteitsstudenten (2). Creutzfeld-Jakob klassiek Er waren 2 meldingen (2012:0) van de klassieke vorm van Creutzfeld-Jakob ziekte. Het betrof een 79-jarige vrouw met de sporadische vorm en een 55-jarige man met de genetische vorm. Invasieve haemophilus influenzae-infectie Er werd een 3 jaar oud meisje gemeld met een invasieve haemophilus influenzae-infectie die met meningitis en convulsies opgenomen was in het ziekenhuis. Zij had 4 vaccinaties (volgens RVP) ontvangen. Legionellose Er werden 13 (2012:19) patiënten met legionella gemeld. Bij 6 patiënten was de meest aannemelijke bron een verblijf in het buitenland. Hierbij was het verblijf in een hotel (4); (Aruba, Duitsland, Frankrijk en Griekenland); een appartement in Kroatië en een cruiseschip (Verenigde Staten van Amerika) de meest waarschijnlijke bron. Eenmaal kon zowel een vakantiehuisje in Italië als verblijf in Nederland bron zijn voor de infectie. Bij zes patiënten was de meest waarschijnlijke bron Nederland. Bij alle 13 meldingen werd de diagnose gesteld na een positieve urine Ag-test. Bij 2/13 patiënten was naast een positieve urine Agtest de sputumkweek positief. Bij 7/13 bleef de sputumkweek negatief, viermaal werd er geen sputumkweek ingezet. Bij geen van de patiënten was brononderzoek geïndiceerd. Leptospirose Er werden 5 (2012:6) patiënten met leptospirose gemeld. Het betrof allemaal mannen (leeftijd tussen 22 en 48 jaar). Viermaal werd de besmetting in het buitenland opgelopen namelijk in Colombia, Indonesië, Ghana en Thailand. De besmettingen werden zeer waarschijnlijk opgelopen door zwemmen (3) en raften (1) tijdens vakantiebezoeken aan de

29

desbetreffende landen. Eén patiënt had de infectie opgelopen in Nederland waarbij het hozen van zijn bootje in een Amsterdamse gracht de mogelijke bron van zijn infectie was. Listeriose Er werden drie (2012:3) patiënten gemeld met een listeriose infectie. Het betrof twee mannen (67 en 91 jaar) en een vrouw (68 jaar) alle drie liepen hun infectie in Nederland op. Allen gebruikten immunosuppressiva, brononderzoek leverde geen aanwijzingen voor een mogelijke bron. Malaria Dit jaar werden 26 (2012:38) gevallen van malaria gemeld. Verdeling naar species was: Plasmodium falciparum: 21 (2012:30), Plasmodium vivax: 3 (2012:4), Plasmodium ovale: 1 (2012:2); en 1 Plasmodium malariae (2012:1). De 21 personen (100%) met een P. falciparum infectie werden in tropisch Afrika besmet. In 76% (16/21) betrof dit Afrikanen die in Amsterdam wonen en op vakantie waren geweest in hun geboorteland of betrof het familieleden uit Afrika (n=2) die hier tijdelijk op bezoek kwamen. Landen waar de infectie werd opgelopen waren: Ghana (n=10), Kameroen (n=2), Nigeria (n=2), Soedan-Zuid (n=2), Angola (n=1), Burkina Faso (n=1), Ethiopië (n=1), Liberia (n=1), en Tanzania (n=1). Chemoprofylaxe is gericht op het voorkómen van een P. falciparum infectie. Eén van de 21 patiënten met een P. falciparum infectie had profylaxe gebruikt echter niet volgens (LCR) voorschrift.

Figuur 6 Patiënten met P. falciparum infectie (absolute aantallen), 2001-2013; afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam

140 120 100 80 60 40 20 0

30

aantal P. falciparum infecties

Tabel 6 Malaria naar species en continent van besmetting, 2013 afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam

Continent

Species P. falciparum P. vivax Tropisch Afrika 21 2 Azië

Totaal P. ovale P. malariae 1 1

onbekend 25

1

1

LatijnsAmerika Overig Onbekend

Totaal

21

3

1

1

26

Meningokokkose Er werden 5 (2012:6) patiënten met meningokokkose gemeld. In 4 van de gemelde gevallen was er sprake van meningokokken meningitis waarvan er twee tevens een meningokokken sepsis doormaakten; eenmaal betrof het een meningokokken sepsis zonder meningitis. De verdeling naar leeftijd was: 0-4 jaar 1 (20%; 2012:50%), 5-19 jaar 1 (20%; 2012: 17%) en >20 jaar 3 (60%; 2012:33%). Bij 4/5 (80%; 2012:83%) werd een meningokok van groep B en eenmaal werd een meningokok van groep W135 geïsoleerd (zie figuur 7). Figuur 7 Aantal gemelde meningokokken ziekten per jaar naar serogroep, 2000-2013 afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

serogroep B serogroep C overig/onbekend

Ornithose/psittacose Er werden drie patiënten (2012:0) gemeld met psittacose. Twee mannen en een vrouw van respectievelijk 56, 69 en 66 jaar oud. De eerste melding betrof een man die duiven en kippen bezat. De NVWA heeft de dieren onderzocht en toonde bij 1 duif psittacose aan. De tweede melding betrof een echtpaar dat karakikis en valkparkieten op een vogelmarkt in het midden van het land hadden gekocht. Voordat de diagnose bij dit echtpaar werd gesteld waren echter alle vogels al dood en afgevoerd. Hierdoor kon er geen onderzoek

31

door de NVWA plaatsvinden. Deze vogels zijn wel de meest aannemelijke bron voor infectie bij dit echtpaar geweest. Q-koorts Er werd 1 (2012:0) patiënt met Q-koorts gemeld. Het betrof een 43 jarige Marokkaanse man. De man liep zijn infectie zeer waarschijnlijk op in Marokko alwaar hij rauwe koeienmelk consumeerde tijdens een vakantiebezoek van 3 maanden.

Totaal aantal meldingsplichtige ziekten Het totaal aantal meldingsplichtige infectieziekten was 642 (2012: 1143), waarvan 51 uit de regio Amstelland (2012: 140). Daarnaast werden er nog 154 chronische hepatitis C patiënten gemeld. Deze ziekte is echter sinds 2004 niet meer meldingsplichtig.

32

Tabel 7

Aangegeven gevallen infectieziekten 2009-2013, afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam Infectieziekte 2009 2010 2011 2012 [Amstelland] [Amstelland] [Amstelland] [Amstelland] (% van (% van (% van (% van landelijk landelijk landelijk landelijk aantal) aantal) aantal) aantal)

2013 [Amstelland] (%van landelijk aantal)

Groep A Kinderverlamming

0

0

0

0

MERS-CoV

0 0

Pokken

0

0

0

0

0

Sars

0

0

0

0

0

Nieuwe Influenza A (H1N1)

275 [34](8%)

2 [0](< 1%)

17 [0] (?)

Virale haem. Koorts

0

0

0

0

0

Humane infectie met dierlijk Influenza Difterie

0

0

0

0

0

0

0

1 [0] (100%)

0

0

Pest

0

0

0

0

0

Rabiës

0

0

0

0

0

Tuberculose

154 [8](13%)

127 [12](12%) 148 [12] (15%)

134 [8] (17%) 122 [8] (14%)

Buiktyfus

7 [0] (35%)

6 [0] (18%)

2 [0] (11%)

3 [1] (19%)

5 [2] (21%)

Cholera

0

0

0

2 [0] (67%)

0

E coli (STEC)

3 [0] (1%)

2 [0] (< 1%)

10 [10] (2%)

21 [0] (2%)

20 [1] (3%)

Hepatitis A

24 [5] (14%)

45 [1] (17%)

8 [3] (6%)

14 [4] (12%)

11 [2] (11%)

Hepatitis B (acuut)

22 [0] (11%)

14 [0] (7%)

11 [0] (6%)

8 [1] (5%)

14 [0] (11%)

Hepatitis B (drager)

329 [13] (19%)

300 [11] (18%)

234 [12] (14%)

242 [18] (20%)

161 [11] (16%)

Hepatitis C (acuut)

11 [0] (21%)

6 [0] (13%)

21 [0] (30%)

15 [0] (30%)

20 [0] (36%)

Hepatitis C (drager)

277*

250* [7]

200 [30]

180 [12]

154 [7]

Invasieve gr.A streptokokkeninf.

9 [2] (4%)

16 [0] (7%)

11 [1] (6%)

12 [2] (7%)

18 [5] (9%)

Kinkhoest

346 [76] (5%) 118 [21] (3%) 198 [44] (3%) 492 [76] (4%) 108 [12] (4%)

Mazelen

1 [1] (9%)

3 [0]

14 [2] (28%)

1 [0] (10%)

4 [1] (0,1%)

Paratyfus A

3 [2] (25%)

6 [1] (25%)

5 [0] (39%)

5 [1] (22%)

3 [0] (20%)

Paratyfus B

0

0

1 [0] (4%)

1 [1] (6%)

0

Paratyfus C

0

0

0

1 [1] (33%)

0

Rubella

0

0

1 [0] (33%)

0

0

Shigellose

73 [1] (16%)

81 [2] (23%)

80 [5] (14%)

88 [4] (12%)

69 [1] (16%)

Groep B1

Groep B2

33

Infectieziekte

2009 [Amstelland] (% van landelijk aantal)

2010 [Amstelland] (% van landelijk aantal)

2011 [Amstelland] (% van landelijk aantal)

2012 [Amstelland] (% van landelijk aantal)

2013 [Amstelland] (%van landelijk aantal)

Voedselvergiftiging/ voedselinfectie explosies Groep C

0

2 [1] (4%)

3 [0] (6%)

2 [0] (4%)

6 [1] (17%)

Antrax

0

0

0

0

0

Bof

5 [0] (16%)

37 [0] (7%)

49 [1] (8%)

28 [2] (7%)

22 [1] (11%)

Botulisme

0

0

0

0

0

Brucellosis

1 [0] (25%)

1 [0] (17%)

0

0

0

Creutzfeld-Jacobs ziekte klassiek 0

2 [0] (7%)

1 [0] (3%)

0

2 [1] (14%)

Creutzfeld-Jacobs ziekte variant

0

0

0

0

0

Gele koorts

0

0

0

0

0

Hantavirusinfectie

0

1 [0] (6%)

0

0

0

Invasieve Haem. Influenza-inf.

1 [0] (100%)

0

0

1 [0] (5%)

1 [0] (6%)

Invasieve pneumokokkenziekte

2 [2] (6%)

7 [0] (13%)

2 [0] (6%)

1 [0] (3%)

0

Legionellose

10 [1] (4%)

24 [4] (5%)

20 [1] (6%)

19 [5] (7%)

13 [2] (4%)

Leptospirose

1 [0] (4%)

5 [0] (19%)

1 [1] (3%)

6 [2] (14%)

5 [1] (19%)

Listeriose

1 [1] (2%)

3 [1] (4%)

4 [0] (4%)

3 [0] (5%)

3 [0] (4%)

Malaria falciparum

36 [1] (17%)

37 [3] (18%)

37 [0] (18%)

30 [2] (16%)

21 [1] (17%)

Malaria overig

5 [0]

7 [0]

10 [0]

8 [0]

5 [0]

Meningokokkose

7 [1] (5%)

10 [1] (7%)

4 [0] (4%)

6 [0] (6%)

5 [0] (5%)

MRSA inf. (Cluster buiten zhs)

1 (10%)

0

0

0

0

Ornithose/Psittacose

0

1 [0] (1%)

2 [1] (3%)

0

3 [1] (7%)

Q-koorts

2 (0.8%)

3 [2] (<1%)

1 [0] (1%)

0

1 [0] (6%)

Tetanus

0

0

0

0

0

Trichinose

0

0

0

0

0

West Nilevirus inf.

0

1 [0] (100%)

0

0

0

Totaal

1606

1117

1096

1323

796

Zonder HCV chronisch:1329 [142] (8%)

Zonder HCV chronisch: 867 [60] (8%)

Zonder HCV chronisch: 896 [88] (8%)

Zonder HCV chronisch: 1143 [140] (6,5%)

Zonder HCV chronisch: 642 [51] (6%)

* vanaf 2004 niet meer meldingsplichtig

34

3.5)

Melding in het kader van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid

Op basis van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid dient het hoofd van een instelling, waar voor infectieziekten kwetsbare groepen verblijven of samenkomen, de directeur van de GGD op de hoogte te stellen van het optreden van een ongewoon aantal zieken. Doel van dit melden is om de GGD in staat te stellen nader onderzoek te doen en eventueel maatregelen te treffen teneinde verdere verspreiding van de ziekte naar personen, zowel binnen als buiten de instelling, tegen te gaan. In 2013 werden 313 (2012:278) meldingen gedaan in het kader van artikel 26. In figuur 8 zijn de meldingen per aandoening en per maand weergegeven. Vaak wordt er ook contact met de afdeling opgenomen wanneer er één ziektegeval in de instelling is; er wordt dan voornamelijk advies gevraagd over hoe te handelen en hoe meerdere ziektegevallen vroegtijdig te kunnen herkennen. In 2013 gebeurde dit 133/313 keer (42%). Bij 180 meldingen betrof het een aandoening bij 2 of meer personen. Zesenvijftig procent (176/313) van de meldingen werd gedaan door kinderdagverblijven; 20% (62/313) door basisscholen; 18% (55/313) door verpleeg- verzorgings- en ziekenhuizen; 6% (20/313) door andere instellingen (zie tabel 8). Bij 112 meldingen waren 2-5 personen betrokken; bij 58 meldingen 6-20 personen; bij 10 meldingen waren 21-50 personen betrokken. Meldingen van braken/diarree werden vooral gedaan in de wintermaanden. Vlekjesziekten en huidaandoeningen vragen het gehele jaar door de aandacht. In 28 van de 47 (60%) ‘vlekjes’ meldingen was de meest waarschijnlijke diagnose 5de ziekte. Omdat er zwangeren (<20 weken zwangere leidsters) waren betrokken bij 5 meldingen, werd er bij deze 5 meldingen bloedonderzoek verricht. Bij één van deze meldingen werd de diagnose 5de ziekte bij het kind door ons niet serologisch bevestigd waardoor er bij de zwangere leidster van dit kind geen verder onderzoek hoefde plaats te vinden. Drie van de vier zwangeren hadden al antistoffen en waren dus immuun. Eén leidster (5 weken zwanger) had geen antistoffen tegen parvovirus, ook niet bij follow-up 3 weken na blootstelling. Bij de overige 15 verdenkingen was geen zwangere leidster (13/15) betrokken of was de zwangere >20 weken zwanger (2/15) en werd daarom geen verdere diagnostiek verricht. De andere diagnoses bij de vlekjesmeldingen waren: roodvonk (n=10); 6de ziekte (n=1); en bij overige meldingen (n=8) zou het om ‘rode hond’ en ‘mazelen’ gaan, hetgeen door ons niet kon worden bevestigd.

35

Tabel 8 Meldingen door instellingen in het kader van art. 26 van de Wet publieke gezondheid naar aandoening en locatie, 2013; afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam

Instelling Verpleeghuis

Braken/ Geel- Vlekjes- Huidaandiarree zucht ziekten doeningen* 25 1 2

Luchtweginfecties

Ziekenhuis Verzorgingshuis Verst. Gehandicapten Res. jeugdinstelling Kinderdagverblijf

16

1

1

Overig Totaal 4

32

3

3

2

20 0

24

1

Basisschool Opvang dak- en thuis-lozen Anders

5

Totaal

70

2

2

33

96

22

176

13

40

9

62

1

2

1

9

47

149

1

1

2

17

44

313

*andere dan exantheem

Figuur 8 Aantal meldingen door instellingen in het kader van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid naar maand en aandoening, 2013, afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

36

braken/diarree huidaandoeningen overig totaal

4) Activiteiten bij verschillende infectieziekten 4.1)

Risicovolle accidenten

De GGD is verantwoordelijk voor de afhandeling van zowel beroepsgebonden als nietberoepsgebonden accidenten. In het eerste geval alleen wanneer de GGD afspraken heeft gemaakt met de betreffende Arbodiensten. Bij de afdeling Infectieziekten melden zich personen die bij de uitoefening van hun beroep, of in hun vrije tijd, een prik-, bijt-, vecht- of ander soort verwonding hebben opgelopen, waarbij zij blootgesteld zijn aan mogelijk infectieuze lichaamsvloeistoffen. Elke melding wordt op gestandaardiseerde wijze beoordeeld en vastgelegd. Er wordt informatie ingewonnen over de aard van het accident en de HBV, HCV en hiv status van de verwonde. Zo mogelijk wordt de bron opgespoord voor gegevens over zijn infectiestatus. Indien de bron toestemming verleent, wordt afhankelijk van de verkregen informatie bepaald of, en zo ja, welk bloedonderzoek bij de bron gedaan zal worden. Indien de bron onbekend is of de bron drager blijkt te zijn van HBV, HCV en/of hiv, dan wordt - naast eventuele profylaxe - het bloed van de verwonde onderzocht op dag 0 en bij 3 en 6 maanden na het accident. Indien er een kans is op mogelijke transmissie van het hepatitis B virus wordt actieve immunisatie aangeboden indien de verwonde niet is gevaccineerd. Indien de bron drager is van het HBV, of een grote kans heeft HBV drager te zijn, of de verwonde een mogelijke non-responder is, wordt naast vaccinatie tevens hepatitis B immunoglobuline toegediend. Sinds 1996 bestaat de mogelijkheid om bij een reëel risico op hiv-besmetting zo snel mogelijk na het accident te starten met hiv postexpositie profylaxe (PEP). Sinds 1 januari 2000 wordt PEP ook door de GGD Amsterdam voorgeschreven. Sinds april 2010 is de verstrekking van PEP na een risicovol seksueel contact overgedragen aan de SOApolikliniek van de GGD. Gegevens hierover zijn terug te vinden in het jaarverslag van de SOA-polikliniek. De uitvoering van de bescherming van slachtoffers na een zedendelict tegen hepatitis B ligt nog steeds bij de afdeling Infectieziekten evenals het brononderzoek bij daders. In 2013 meldden zich 363 (2012:362) mensen na een risicovol accident, waaronder 190 (2012:206) prikaccidenten, 42 (2012:38) bijtverwondingen, 40 (2012:40) slachtoffers zedendelict en 91 (2012:78) na een overig risicovol accident (zie figuur 9). In 176 gevallen (66%) betrof het (para)medisch personeel dat zich tijdens de uitoefening van zijn/haar beroep had verwond (2012:176, 66%). Onder de overige beroepsgebonden slachtoffers waren 43 (2012:33) politiebeambten, 26 (2012:21) personeelsleden werkzaam bij schoonmaakbedrijven, 22 (2012:35) personen werkzaam in andere beroepen. Zesenvijftig (2012:57) accidenten waren niet beroepsgebonden. Het grootste deel (78%) van de accidenten bij personeel in de medische beroepsgroep zijn prikaccidenten (138/176), terwijl bij politieagenten het meestal ‘contact met bloed' (33/43) of ‘bijtaccident’ (7/43) betreft.

37

Figuur 9 Aantal meldingen risicovolle accidenten naar aard verwonding,1999-2013 (Risicovol sekscontacten alleen hepatitis B risico afhandeling sinds 1 april 2010) afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam 600 500 400 300

overig seks *

200

bijt

100

naald

0

Bij 33/363 kon de blootgestelde persoon gerustgesteld worden omdat er geen infectierisico was. In 64 van de overige 330 (19%) gevallen was de 'bron' bekend. Onderzoek naar hiv status werd 61 maal verricht, in 13/61 (21%) gevallen bleek de bron hiv geïnfecteerd te zijn. HBsAg-onderzoek vond 40 keer plaats en bij 1/40 (3%) was het virus aantoonbaar. HCV onderzoek vond 55 keer plaats en bij 7/55 (13%) was de test positief. Er werden 181 personen actief gevaccineerd tegen hepatitis B. Naast vaccinatie werd hepatitis B immunoglobuline aan 5 verwonden toegediend. Achtenvijftig personen hadden in het verleden reeds één of twee vaccinaties gehad. Bij hen werd de serie door ons afgemaakt. Een indicatie voor PEP was er bij 7 personen (2012:14). Dit was bij 6 van de 190 (3%) naaldprikaccidenten en eenmaal na een bijtaccident tijdens een bloederige vechtpartij. In twee gevallen kon de bron worden opgespoord, verleende deze medewerking aan een bloedonderzoek, bleek de bron hiv negatief te zijn en kon de PEP binnen enkele dagen worden gestaakt. De volledige PEP kuur werd door 3 personen afgemaakt, eenmaal werd gestopt na 18 dagen in verband met bijwerkingen. Dit was één keer na een accident met een hiv positieve bron en 3 keer na een accident met een onbekende bron. Eenmaal is onbekend of volledige kuur werd geslikt, de persoon die gestart was in een Amsterdams ziekenhuis is nooit verschenen op de vervolgafspraken bij GGD (of ziekenhuis). Follow-up liet tot op heden geen enkele seroconversie voor hepatitis B of C en hiv zien.

38

4.2)

Consulten voor rabiës postexpositie profylaxe

In 2013 werd de afdeling Infectieziekten geconsulteerd door 99 (2012:112) personen die een mogelijk risico op rabiës hadden gelopen. Als blijkt dat er contact is geweest met een vleermuis, hond, kat of ander zoogdier, wordt allereerst nagegaan of in het gebied (land) waar het accident plaatsvond rabiës voorkomt. Indien dit zo is, wordt gestart met immunisatie volgens het LCI protocol. Soms is er al gestart met immuniseren in het land waar de expositie heeft plaatsgevonden en wordt het immunisatie schema hier verder afgemaakt. In 81 gevallen werden postexpositie vaccinaties geïndiceerd; 56/81 personen waren met de vaccinatie reeds gestart in het land waar de expositie plaatsvond. Eenmaal had een persoon reeds 3 maal pre- en 2 maal postexpositie vaccins ontvangen en was verdere vaccinatie niet nodig en viermaal werd ervoor gekozen om, nadat risico-inventarisatie door GGD was uitgevoerd, de vaccinaties uit te laten voeren door de eigen huisarts. Bij 76 personen voerde de GGD de postexposities vaccinaties uit. Vijftienmaal werd tevens menselijk anti-rabiës immunoglobuline (MARIG) toegediend. In 46/81 gevallen betrof het een hondenbeet; 21/81 een apenbeet; 10/81 een kattenbeet; 2/81 een vleermuizenbeet en verder een beet door een rat en één door een wezel. Bij achttien meldingen kon het risico op rabiës worden uitgesloten. Hierbij werd het onwaarschijnlijk geacht dat het contact met de hond (n=8), kat (n=4), vleermuis (n=5; eenmaal werd gedacht contact te hebben gehad met een vleermuis maar was een insectenbeet waarschijnlijker) of geit een risico was voor rabiës en werd geen postexpositie profylaxe gestart.

39

Tabel 9 Consulten voor rabiës postexpositie profylaxe naar land van blootstelling en diersoort, 2013 afdeling Infectieziekten, GGD Amsterdam Land Dier Azië

Latijns-/Noord- Amerika

Afrika

Europa

40

Cambodja

Aap

China

Hond (2)

Filippijnen

Hond (3); Kat

Georgië

Hond (2)

India

Aap; Hond (5)

Indonesië

Aap (12); Hond (3); Kat

Nepal

Geit; Hond

Sri Lanka

Hond (2)

Thailand

Aap (5); Hond (7); Kat (2); Vleermuis

Turkije

Aap; Hond (4); Kat (3); Vleermuis

Vietnam

Hond (2); Wezel

Brazilië

Hond; Kat (2)

Colombia

Kat

Costa Rica

Hond

Guatemala

Kat

Haïti

Hond

Nicaragua

Hond

Peru

Hond (2)

Suriname

Hond

Venezuela

Hond

Gambia

Hond

Madagaskar

Aap

Marokko

Hond (5); Vleermuis

Tanzania

Hyrax (soort rat)

Duitsland

Kat

Italië

Hond (2)

Nederland

Hond (1); Kat (2);Vleermuis (4)

Portugal

Hond

Roemenië

Hond (3)

Slovenië

Hond

5) Reizigersadvies- en Vaccinatiebureau De GGD Amsterdam had in 2013 dagelijks ’s ochtends een inloopspreekuur en daarnaast elke ochtend verschillende middagen en donderdagavond spreekuren op afspraak. In 2013 is het aantal reizigers dat het reizigersadvies- en vaccinatiebureau bezocht in vergelijking met 2012 licht gedaald (figuur 10). Waarschijnlijk is het aantal reizigers naar bestemmingen waarvoor vaccinaties zijn aanbevolen afgenomen. Dit jaar staan 6 Aziatische landen bovenaan de top tien van bestemmingen. Reizigers naar Saoedi-Arabië zijn voornamelijk Mekkagangers die voor de verplichte meningitisvaccinatie zijn gekomen. Verder gingen veel reizigers naar Suriname, Ghana en Marokko. In 2013 werd, evenals vorige jaren, voorafgaand aan de zomervakantie een grote vaccinatie-actie gehouden in een sporthal in Amsterdam West. Gedurende deze middag werden 291 (2012: 367; 2011: 408; 2010: 626; 2009: 1077) kinderen van voornamelijk Turkse en Marokkaanse afkomst, die naar het land van herkomst van hun ouders op vakantie gingen, gevaccineerd tegen hepatitis A. De daling van het aantal kinderen dat op deze middagen wordt gevaccineerd zet door, waarbij niet duidelijk is of minder mensen naar Marokko en Turkije reizen of dat men zich minder vaak voor zo’n reis laat vaccineren. Tabel 10 De tien meest bezochte bestemmingen door bezoekers van het reizigersadvies- en vaccinatiebureau van de GGD Amsterdam, 2013 Bestemming

Aantal reizigers 2012 (rangorde 2012

Aantal reizigers 2011 (rangorde 2011)

1. Indonesië

Aantal reizigers 2013 (rangorde 2013) 3092

3216 (1)

3851 (1)

2. Thailand

3055

2722 (2)

2952 (2)

3. India

1280

1478 (3)

1664 (3)

4. Vietnam

1195

1140 (4)

1217 (4)

5. Cambodja

1006

923 (9)

985 (8)

6. Maleisië

922

998 (6)

1156 (5)

7. Saoedi-

900

1036 (5)

916 (10)

8. Suriname

843

976 (7)

1125 (6)

9. Ghana

836

916 (10)

1025 (7)

10. Marokko

790

838 (12)

782 (12)

Arabie

41

Figuur 10 Aantal reizigers per maand, naar eerste en vervolgbezoek, 2013,reizigersadvies- en vaccinatiebureau, GGD Amsterdam

3000 2500 2000 1ste bezoek

1500

Vervolgbezoek

1000 500 0 jan

feb

jan

mrt

Feb

apr

mei

juni

juli

aug

sep

okt

nov

dec

mrt

apr

mei

juni

juli

aug

sep

okt

nov

dec

1ste bezoek

1703 1277

1293

1329

1666

2730

2425

1687

1546

1721

1750

1839

Vervolg bezoek

383

245

271

278

334

339

351

289

325

305

368

341

Figuur 11 Aantal reizigers per jaar, naar eerste en vervolgbezoek, 1997-2013,

35000 30000 25000 20000 15000

vervolgbezoek

10000

1ste bezoek

5000 0

reizigersadvies- en vaccinatiebureau, GGD Amsterdam. 1997 1ste bezoek Vervolg bezoek

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

21619 24187 27613 30809 27467 25487 24113 24572 25520 23709 24223 22931 22833 21484 22911 21702 20966 5451

4668

4905

6045

2847*

4098

3602

3414

4051

5112

4320

4496

4614

4359

4541

4093

* door de invoering van het automatiseringsprogramma is een deel van de vervolgbezoeken geteld als 1e bezoek.

42

3829

Figuur 12 Aantal personen met eerste bezoek per maand, 2009-2013. Reizigersadvies- en vaccinatiebureau GGD Amsterdam. 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 jan

feb

mrt

apr

2009

mei

juni

2010

juli

2011

aug

2012

sep

okt

nov

dec

2013

43

6) Kwaliteit In 2004 is de afdeling Algemene Infectieziekten gestart met het beschrijven van de kwaliteitsprocessen. Om onze partners meer inzicht te geven in de wijze waarop de afdeling Algemene Infectieziekten invulling geeft aan het begrip kwaliteit, vormen het gevoerde kwaliteitsbeleid en de resultaten daarvan een apart onderdeel van dit jaarverslag. Kwaliteitshandboek Het kwaliteitshandboek van de afdeling Algemene Infectieziekten is opgezet op basis van het HKZ-model en is voortdurend in ontwikkeling. Het bestaat enerzijds uit handboeken met procedures en werkinstructies die betrekking hebben op de primaire processen van de afdeling, anderzijds uit beschrijvingen van de ondersteunende afdelingen. De GGD heeft organisatiebreed gekozen om het kwaliteitsinformatiesysteem (KIS) digitaal te beheersen. Het kwaliteitsinformatiesysteem is voor iedere medewerker van de afdeling Algemene Infectieziekten digitaal te raadplegen. Kwaliteitsregistraties Binnen het kwaliteitsdenken is het van belang dat afwijkingen en klachten met betrekking tot zowel het primaire proces als de faciliterende processen worden vastgelegd. De uitkomsten van jaarlijkse interne- en externe audits worden vertaald naar corrigerende en preventieve maatregelen. Apart worden tekortkomingen en incidenten binnen de uitvoering van het primaire proces geregistreerd. Vanuit deze registratie worden er trends onderzocht en mogelijkheden tot verbetering geformuleerd. Klachten worden op afdelingsniveau vastgelegd en zo mogelijk daar afgehandeld. Klachten worden besproken met direct betrokken medewerkers en in het management team. In het werkoverleg komen klachten op geanonimiseerde wijze aan de orde. Mochten klachten niet op afdelingsniveau afgehandeld kunnen worden, dan worden cliënten geattendeerd op de GGD-brede klachtenprocedure. Risicomanagement In 2013 is de afdeling Infectieziekten verder gegaan met de risico-inventarisatie middels de “SAFER” methodiek (Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s). De SAFER methodiek is gekozen als methodiek voor de prospectieve risico-inventarisatie GGD breed. De risicoanalyses hebben meer aandacht gekregen vanwege de implementatie van de nieuwe HKZ norm, ‘Publieke Gezondheidszorg 2011’. Opleiden Trainen en Oefenen (OTO) In het kader van het GGD Rampen Opvang Plan (GROP) heeft de afdeling Infectieziekten geparticipeerd in een uitbraakoefening infectieziekten. Hierbij was een onderdeel het trainen en oefenen van de communicatie en samenwerking binnen het team. De crisisorganisatie van de GGD, met als onderdeel de afdeling Infectieziekten, is in november gevisiteerd door de visitatiecommissie van TraumaNet AMC. De conclusie luidde dat de afdeling Infectieziekten voldoet aan het vereiste niveau.

44

Symposia Op donderdag 7 november 2013 werd het symposium ‘Infectieziekten uit het Kindercentrum' gehouden. Dit werd gezamenlijk georganiseerd met de afdeling Hygiëne en Inspectie. Het symposium werd bezocht door 86 pedagogisch medewerkers/ leidinggevenden van diverse kindercentra. Het was een leerzame middag voor beide partijen. De dag werd met een 7,2 beoordeeld Op donderdag 21 november werd het symposium “Regionale verpleegkundige verbondenheid” gehouden. Dit was een initiatief vanuit het Provinciaal Overleg Infectieziekten Noord-Holland/Flevoland waaraan 6 GGD’en verbonden zijn. Dit jaar georganiseerd door een verpleegkundige van GGD Flevoland en GGD Amsterdam. Het symposium werd bezocht door 21/25 verpleegkundigen die in deze regio infectieziektenbestrijding in hun takenpakket hebben. De verpleegkundigen waren het er unaniem over eens dat het een geslaagde middag was, een eerste stap naar regionale verbondenheid (gemiddelde cijfer: een 8). Afgesproken is dat er een jaarlijkse regiomiddag wordt georganiseerd voor alle verpleegkundigen infectieziektebestrijding, elk jaar door een andere GGD. In 2014 zal de regiomiddag georganiseerd worden door GGD Kennemerland. Daarnaast is het idee geopperd om gezamenlijk met de artsen infectieziektenbestrijding een themamiddag in de regio te organiseren. Certificering In oktober 2013 vond met goed gevolg de externe audit plaats door Lloyd’s Register Quality Assurances. Het bureau LCR is sinds 1996 ondergebracht bij de afdeling Algemene Infectieziekten van de GGD Amsterdam. Het doel van het LCR is het bevorderen van de uniformiteit van de reizigersadvisering en het bevorderen van de kwaliteit van reizigersadvies- en vaccinatiebureaus in Nederland. Ook bij het Landelijke Coördinatiecentrum Reizigersadvisering heeft in 2013 weer een externe audit plaats gevonden met goed resultaat. (ISO9001:2008). Annelies Cornel en Evelien Siedenburg

45

7) Landelijk vaccinatieprogramma hepatitis B risicogroepen Per 1 november 2002 is de uitvoering van het landelijk hepatitis B vaccinatieprogramma risicogroepen in Amsterdam van start gegaan. Mannen met homo- en biseksuele contacten en sekswerkers kunnen gratis tegen hepatitis B worden gevaccineerd. Gecombineerd hepatitis A en B vaccin Aan mannen die seks hebben met mannen (MSM) kan tegen vergoeding ook het gecombineerde hepatitis A/B vaccin worden aangeboden. De GGD Amsterdam verstrekte tot 1 april 2013 dit gecombineerde vaccin ook gratis. Deelnemende instanties Het programma wordt op verschillende afdelingen van de GGD uitgevoerd (SOApolikliniek, afdeling Infectieziekten, Amsterdamse Cohortstudies, P&G 292 (prostitutie en gezondheidscentrum). Buiten de GGD doen 5 huisartsen mee, de polikliniek hiv-Interne van het AMC, VUmc, Slotervaart ziekenhuis, het Medisch Centrum Jan van Goyen en de DC klinieken Oud Zuid. In 2013 werd de campagne op 14 (2012: 24) verschillende locaties in Amsterdam uitgevoerd. De afname in locaties heeft te maken met het feit dat vanaf 2013 druggebruikers geen doelgroep meer zijn van het vaccinatieprogramma. Outreach Daarnaast vaccineert de GGD sinds november 2006 outreachend in het gay-uitgaanscircuit. In 2013 werd er met een team van verpleegkundigen en wervers 23 (2012: 39) keer op pad gegaan: 112 (2012: 144) mannen kregen een eerste vaccinatie op locatie en 76 (2012: 108) mannen een vervolgvaccinatie. De cliëntgegevens worden in een landelijk registratieprogramma geregistreerd, zodat cliënten overal in Nederland hun vervolgvaccinatie kunnen halen. Om het bereik van het vaccinatieprogramma te vergroten worden MSM en sekswerkers ook via internet en chatsites benaderd en geïnformeerd over het vaccinatie- aanbod. Resultaten In het programma wordt gelijk met de 1e vaccinatie ook bloed afgenomen om te kijken of iemand ooit in aanraking is geweest met hepatitis B. Zo nodig wordt bepaald of iemand drager van het virus is en het dus verder kan verspreiden. In 2013 kregen 1172 (2012: 1116) personen de eerste vaccinatie, 878 (2012: 831) kreeg een 2e vaccinatie en 757 (2012: 798) een 3e vaccinatie. Bij 73 (2012: 83) personen werd een consult ‘immuun’ in het registratieprogramma ingevoerd. Zeven (2012: 7) personen kregen een consult ‘drager’ en werden daarom gemeld bij de afdeling Algemene Infectieziekten.

46

Gevaccineerd sinds de start van het programma op 1/11/2002, stand van zaken 31 december 2013, Amsterdam

Doelgroep

1e vaccin

immuun

drager

MSM

13.224

1.753 13%

125 0,9%

8.431

82%

7.732

70%

3.479

537 15%

59 1,7%

2.085

77%

1.630

56%

16.703

2.290 14%

184 1,1% 10.486

76%

9.362

62%

Sekswerker Totaal

2e vaccin

compliantie* 3e vaccin Compliantie*

* compliantie is het aantal personen dat terug had moeten komen voor de 2 resp 3 vaccinatie vóór 31 december en ook daadwerkelijk is geweest. Vanwege de overgang naar een nieuw registratiesysteem in 2013 dateert het compliantiepercentage van 1 oktober 2013 e

e

De mediane leeftijd van deze groep bij de eerste vaccinatie in 2013 was 29 (2012: 29). Gini van Rijckevorsel, arts infectieziektebestrijding bij de GGD Amsterdam, publiceerde met haar co-auteurs in 2013 een artikel waarin zij voor het eerst de effectiviteit van het vaccinatieprogramma tegen HBV voor mannen die seks hebben met mannen (MSM) aantoonde. Ondanks toegenomen seksueel risicogedrag in deze doelgroep is er een duidelijke dalende incidentie van acute hepatitis B te zien in Amsterdam vanaf 2005. Evelien Siedenburg

47

8) Publicaties Hahné S, van den Hoek A, Baayen D, van der Sande M, de Melker H, Boot H. Prevention of perinatal hepatitis B virus transmission in the Netherlands, 2003-2007: Children of Chinese mothers are at increased risk of breakthrough infection. Vaccine. 2012; Feb 21;30(9):1715-20. Harkisoen S, Arends JE, van Erpecum KJ, van den Hoek A, Hoepelman AI. Hepatitis B viral load and risk of HBV-related liver disease: from East to West? Ann Hepatol. 2012; Mar;11(2):164-71. Femke W. Overbosch, Susan C. Koeman, Anneke van den Hoek, Gerard J.B. Sonder. Dutch travel health nurses: prepared to prescribe? J Trav Med. 2012; 19 (issue 6): 361-364. José Heuker, Gerard J.B. Sonder, Ineke Stolte, Ronald Geskus, Anneke van den Hoek. High HIV incidence among MSM prescribed postexposure prophylaxis, 2000-2009: indications for ongoing sexual risk behaviour. AIDS 2012; 26: 505-512. G.G. van Rijckevorsel, C.M. Swaan, J.P. van den Bergh, A. Goorhuis, D. Baayen, L. Isken, A. Timen, A. van den Hoek. Rabid puppy-dog imported into the Nederlands from Morocco via Spain, February 2012. Eurosurveillance 2012; 17(10): pii-2012 Gini G.C. van Rijckevorsel, Marjolein Damen, Gerard J. Sonder, Maarten F. Schim van der Loeff, Anneke van den Hoek. Seroprevalence of varicella-zoster virus and predictors for seronegativity in the Amsterdam adult population. BMC Infectious Diseases 2012; 12: 140. Gini G.C. van Rijckevorsel, Lian P.M.J. Bovee, Marjolein Damen, Gerard J.B. Sonder, Maarten F. Schim van der Loeff, Anneke van den Hoek. Increased seroprevalence of IgG-class antibodies against cytomegalovirus, parvovirus B19, and varicella-zoster virus in women working in child day care. BMC Public Health 2012; 12: 475. Floor Elfrink, Gini G.C. van Rijckevorsel, Tom van Gool, Anneke van den Hoek, Gerard J.B. Sonder. Low risk of hepatitis E among Dutch short-term travelers. J Trav Med 2012; 19 (issue 3): 202-204. Jane Whelan, Gerard Sonder, José Heuker, Anneke van den Hoek. Incidence of acute hepatitis B in different ethnic groups in a low-endemic country, 1992-2009: increased risk in second generation migrants. Vaccine 2012; 30: 5651-5655. Bovée LPM, Whelan J, Sonder GJB, van Dam PA, van den Hoek JAR. Risk factors for secondary transmission of Shigella infection within households: implications for current prevention policy. BMC Infec Dis. 2012; Dec 12: 12(1):347.

48

Deelname van werknemers afd. Algemene Infectieziekten aan werkgroepen/ commissies/overleggen Brede werkgroep LCR Anneke van den Hoek tot 1/12/2013 / Gerard Sonder vanaf 1/12/2013 Liesbeth Lanser Commissie Infectieziekten V&VN/VOGZ Dorothé Baayen (voorzitter) Kleine werkgroep LCR Anneke van den Hoek tot 1/12/2013 / Gerard Sonder vanaf 1/12/2013 Landelijke Werkgroep “vaccinatieprogramma hepatitis B risicogroepen Evelien Siedenburg Landelijke werkgroep reizigerszorg(LOR) Dorothé Baayen Landelijk Overleg Infectieziekten (LOI) Anneke van den Hoek tot 1/12/2013 / Gerard Sonder vanaf 1/12/2013 Landelijk Overleg Verpleegkundigen Infectieziekten (LOVI) Lian Bovée (voorzitter) Malaria werkgroep LCR Anneke van den Hoek tot 1/12/2013 / Gini van Rijckevorsel vanaf 1/12/2013 OSIRIS gebruikersgroep Lian Bovée Redactieraad Infectieziekten bulletin Dorothé Baayen Redactieraad richtlijnen LOI Anneke van den Hoek tot 1/12/2013 / Gerard Sonder van 1/12/2013 Lian Bovée tot 1/2/2013 Redactieraad LOVI Lian Bovée tot 1/4/2013

Regionaal Overleg Reizigerszorg (ROR) Liesbeth Lanser Werkgroep Verpleegkundige Reizigersadvisering LCR (WVR) Liesbeth Lanser

49

50