J. Wille, J.M. van den Burg, A.M. Zeillemaker, A.M. Rütter, W.H. van Haren, T.B. van Harsselaar, I. van der Tweel, Chr

Een gerandomiseerde vergelijking tussen het Air-Fluidized bed en de Comfortex DeCube matras bij chirurgische patiënten op een chirurgische intensive care

J. Wille, J.M. van den Burg, A.M. Zeillemaker, A.M. Rütter, W.H. van Haren, T.B. van Harsselaar, I. van der Tweel, Chr. van der Werken

Aangeboden voor publicatie

onderdeel II.c van het proefschrift ‘Decubituspreventie bij chirurgische patiënten, met nadruk op intensive care patiënten’, 1998, ISBN 90-393-1749-6

Samenvatting Doel: Het bestuderen van de klinische effectiviteit wat betreft de preventie van druk-ulcera van een Air-Fluidized (AF-) bed (Hill-Rom, Charleston, V.S.) in vergelijking met de Comfortex DeCube (DeC-) matras (Comfortex, Winona, V.S.). Opzet: Gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie. Plaats: Chirurgische Intensive Care Unit (SICU) van een academisch ziekenhuis. Deelnemers: Alle patiënten die gedurende meer dan twee dagen waren opgenomen. Interventies en belangrijkste resultaten: Er werden 103 patiënten gerandomiseerd voor het AF-bed (n=50) of voor de DeC-matras (n=53). De patiënten uit beide groepen werden zoveel mogelijk verpleegd op de wijze die gebruikelijk is in ons ziekenhuis. De aanwezigheid, de plaatsen en het stadium van de drukulcera werd dagelijks genoteerd. Factoren waarvan wordt aangenomen dat ze betrokken zijn bij de pathogenese van drukulcera op een intensive care werden geregistreerd, evenals de demografische gegevens, de medische kenmerken en het aantal en het soort complicaties. De randomisatie gaf twee onderzoeksgroepen die wat al deze factoren betreft vergelijkbaar waren. Hoewel verschillen werden gevonden tussen de AF- en de DeC-groep in de duur van het verblijf op de SICU en de duur van de verpleging in rugligging (6 vs. 10,5 dagen) was dit verschil niet significant (p=0,5). Bij de patiënten die werden verpleegd op het AF-bed kwamen minder klinisch relevante (d.w.z. stadium II of ernstiger) drukulcera voor en waren de ernst en het aantal daarvan minder (6/50, 12%) dan bij de patiënten die werden verpleegd op de DeCmatras (11/53, 21%). Hoewel deze gegevens suggereren dat er meer risico bestaat voor het ontstaan van drukulcera bij gebruik van een DeC-matras is het verschil niet significant. Conclusie: Zelfs op het high-tech AF-bed met pulsatormodule kregen patiënten klinisch relevante drukulcera. Bij de patiënten die werden verpleegd op het AF-bed met pulsatormodule was de incidentie van klinisch relevante drukulcera minder (12%) en ontstonden deze op minder plaatsen dan bij de patiënten die werden verpleegd op de DeC-matras (21%). Dit verschil is echter niet significant (p=0,29). De incidentie van klinisch relevante drukulcera bij gebruik van het AF-bed met pulsatormodule (12%) was hoger dan verwacht (<5%). De incidentie van drukulcera bij gebruik van de DeC-matras (21%) kwam overeen met de verwachte incidentie (25%). Bij het opstellen van richtlijnen voor de preventie van drukulcera op intensive care-afdelingen moet rekening worden gehouden met de resultaten van nog uit te voeren gerandomiseerde klinische studies.

1

Inleiding Het ontstaan van drukulcera bij patiënten die zijn opgenomen in een ziekenhuis vormt een groot probleem in de gezondheidszorg. Los van de last die de patiënt ervan heeft en de mogelijke mortaliteit (1-3) is het een steeds kostbaarder wordend, algemeen probleem, dat het gevolg is van het ouder worden van de bevolking, de daarmee gepaard gaande verhoogde morbiditeit, de intensievere verpleegkundige zorg, langere ziekenhuisopnames, het gebruik van dure anti-drukulcera-apparaten en de soms noodzakelijke operatieve behandeling. Er is slechts weinig gepubliceerd over drukulcera op intensive care-afdelingen. Ernstig zieke patiënten lopen per definitie een verhoogd risico ten gevolge van de langdurige, extreme beperking van de mobiliteit, ernstig trauma of ziekte, vaak met sedatie en kunstmatige beademing, waardoor het onmogelijk is om actief te bewegen om drukulcera te voorkomen, terwijl juist dat bij gezonde mensen een essentiële, onwillekeurige tegenmaatregel is (4). De prevalentie en incidentie van drukulcera bij patiënten op een intensive care wordt opgegeven als respectievelijk 11-56% (5-9) en 5-40% (5-11). Tijdens een prospectief onderzoek bij 638 intensive care-patiënten vond Clough (6) dat de kosten van preventie (n=525) $250 per patiënt waren, en de kosten van behandeling (n=113) $533, wat aangeeft dat een behandeling duurder is dan preventie. Drukulcera ontstaan onder invloed van zowel intrinsieke als extrinsieke factoren. Extrinsieke factoren zijn: druk (die moet worden onderverdeeld in directe druk op de huid, weefsel-interface-druk en intracorporele druk), schuifkrachten en frictie. Intrinsieke factoren zijn verminderde mobiliteit, verlies van gevoel, slechte voedingsstatus, vochtig zijn van de huid door incontinentie, transpireren of lekkage van sereus vocht, onderliggende ziekteprocessen als diabetes mellitus of arteriosclerose, lichaamsgewicht (zowel overgewicht als ondergewicht), leeftijd en medicijnen zoals steroïden, analgetica, anaesthetica, inotropica en sedativa (12). Het is duidelijk dat bij ernstig zieke patiënten de meeste van deze extrinsieke en intrinsieke factoren aanwezig zijn. Er zijn geen gevalideerde richtlijnen die het gebruik rechtvaardigen van speciale bedden of apparaten op de ICU, terwijl dit toch een van de weinige factoren is die een positief effect zouden kunnen hebben bij de preventie van drukulcera op de ICU, waar vele andere extrinsieke en intrinsieke factoren reeds nauwgezet worden gecontroleerd en gereguleerd. Richtlijnen betreffende deze problematiek kunnen leiden tot grote verbeteringen op het gebied van de zorg rond drukulcera. Er zijn vele apparaten ontwikkeld en gebruikt om de druk op de verschillende lagen te verminderen en daarmee het ontstaan van drukulcera tegen te gaan. Hoewel dit een groot probleem is zijn er slechts enkele prospectieve studies uitgevoerd. (15-16) De effectiviteit van dergelijke apparaten is twijfelachtig. Tijdens een gerandomiseerde klinische studie bij patiënten met een femurhalsfractuur toonden Hofman e.a. (14) aan dat de incidentie van drukulcera en de ernst ervan significant verminderden wanneer de patiënten werden verpleegd op een Comfortex DeCube matras. Dure, ingewikkelder apparaten als Air-Fluidized bedden en low-air-loss bedden worden veel gebruikt op ICU’s en worden door velen beschouwd als de gouden standaard voor de preventie en behandeling van drukulcera. Hoewel dergelijke apparaten effectief zijn bij de behandeling van drukulcera (15-17, 40) zijn er volgens ons nog geen gerandomiseerde klinische studies naar de effectiviteit van deze apparaten bij de preventie op ICU’s gepubliceerd. Daarom hebben wij een gerandomiseerde klinische studie uitgevoerd om de effectiviteit van een Air-Fluidized (AF-) bed (Hill-Rom, Charleston, V.S.) wat betreft de preventie van drukulcera te vergelijken met die van de Comfortex DeCube (DeC-) matras (Comfortex, Winona, V.S.).

2

Patiënten en methoden Het onderzoek was opgezet als een gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie om AFbedden en DeC-matrassen te vergelijken wat betreft hun effectiviteit bij de preventie van drukulcera. De studie was niet geblindeerd voor onderzoekers of verpleegkundigen aangezien het technisch onmogelijk was om de twee apparaten onherkenbaar te maken zonder hun werking te beïnvloeden. De studie was goedgekeurd door de Medisch-Ethische Commissie van ons ziekenhuis. De studiepopulatie omvatten patiënten die waren opgenomen op de Chirurgische Intensive Care Unit (SICU) van het Academisch Ziekenhuis Utrecht. Berekend was dat een vaste sample size van tenminste 47 patiënten in elke groep nodig was, uitgaande van een tweezijdige alfa van 0,05 en een power van 0,80 om een verschil van 20% tussen de groepen wat betreft de frequentie van drukulcera te kunnen aantonen, waarbij was aangenomen dat de incidentie van klinisch relevante drukulcera (d.w.z. stadium II of ernstiger) met het AF-bed minder dan 5% zou zijn, en met de DeCube matras 25%. Er was een interimanalyse voorzien na inclusie van 50 patiënten om de validiteit van de aannames die waren gemaakt bij de berekening van de sample size te testen. Vóór de interimanalyse werden criteria voor het staken van de studie opgesteld. De studie werd niet gestaakt voordat de vastgestelde sample size was bereikt. De inclusiecriteria waren: 1) alle patiënten die werden opgenomen op de SICU met een verwachte opnameduur van meer dan twee dagen; 2) leeftijd ouder dan 17 jaar; 3) toestemming van de behandelende artsen; 4) door de patiënt of een familielid ondertekend informed consent-formulier. Exclusiecriteria waren: 1) eerdere deelname aan deze studie; 2) de patiënt was eerder gedurende langer dan 24 uur opgenomen op een van de andere intensive care-afdelingen van ons ziekenhuis of van een verwijzend ziekenhuis; 3) bij opname waren reeds klinisch relevante drukulcera aanwezig; 4) bezwaren van de medische staf (open-buikbehandeling (toewijzing van een AF-bed), problemen met het ontwennen van de beademing (toewijzing van een DeC-matras), frequente houdingswisselingen door motorische onrust/verwardheid, frequente overplaatsingen van de patiënt (toewijzing van een DeC-matras); 5) necrotiserende faciïtis; 6) blaren ter plaatse van de drukulcera. De gradering van de drukplekken van de patiënten (op hoofd, rug, scrotum, billen, hielen, voeten en ellebogen) vond plaats volgens de indeling van het National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)(37) (Tabel 1). Besloten was om in geval van snelle progressie van drukulcera bij een patiënt op een DeC-matras deze patiënt over te brengen naar een AF-bed, omdat werd aangenomen dat dit apparaat effectiever was bij de behandeling van drukulcera (15-17, 40).

Tabel 1: Consensus-classificatie van drukulcera van de National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)(37) Stadium I

Niet-wegdrukbaar erytheem van de intacte huid, het eerste teken dat zich een huidulcus aan het ontwikkelen is Stadium II Verlies van een deel van de huidlagen, waaronder de epidermis en/of de dermis. Het ulcus is oppervlakkig toont het klinische beeld van een abrasie, blaar of ondiepe krater. Stadium III Verlies van de complete huid met beschadiging of necrose van het subcutane weefsel. Het klinische beeld is een diepe krater met of zonder ondermijning van het omgevende weefsel. Stadium IV Verlies van de complete huid met uitgebreide destructie, weefselnecrose of beschadiging van spieren, bot of steunweefsel (bijvoorbeeld een pees of een gewrichtskapsel). Opmerking: In geval van ondermijning of fisteling is ook sprake van een stadium IV-drukulcus.

3

Besloten was om in geval van problemen met het ontwennen van de beademing of van verpleegkundige problemen op een Air-Fluidized bed (frequente overplaatsingen van de patiënt of noodzaak voor houdingsveranderingen) een patiënt op een DeC-matras te leggen. Redenen voor staken van deelname aan de studie waren medische contra-indicaties, waarover tijdens het dagelijkse overleg tussen verpleegkundigen, stafartsen en onderzoekers een beslissing werd genomen. De verpleegkundigen en de stafartsen waren geïnformeerd over de studie. De patiënten werden in groepen van vier gerandomiseerd voor de DeC-matras of het AF-bed. Als een patiënt aan de inclusiecriteria voldeed werd door een van de onderzoekers een verzegelde envelop met de toewijzing geopend. Het AF-bed (figuur 1) bestaat uit twee boven elkaar liggende ruimtes die door een semipermeabel diffuser board van elkaar worden gescheiden. De bovenste ruimte wordt gevormd door een tank met microsferen die met siliconen zijn gecoat. Door de korrels wordt warme, gefilterde, onder druk staande lucht geblazen met een stroom van 1500 l/min, een temperatuur die kan worden ingesteld tussen 28 en 40 graden Celsius en een relatieve vochtigheid van 35-40% (31). Dit proces geeft de partikels de eigenschappen van een vloeistof, en wordt fluïdisering genoemd. De patiënt zweeft in het bed, wat er toe leidt dat een subcapillaire druk wordt uitgeoefend op de weefsels en de benige uitsteeksels en dat de schuifkrachten en de frictie minimaal zijn. Het (tijdrovende) toepassen van wisselligging is niet meer nodig (52). Volgens de fabrikant ontstaat door het plaatsen van een rugsteun in combinatie met periodieke, snelle fluïdisering en de-fluïdisering van het bed met behulp van de pulsatormodule tijdens de fase van de-fluïdisering een afgietsel van het lichaam van de patiënt dat voldoende steun biedt om effectief te kunnen hoesten en dat ontwennen van de beademing mogelijk maakt. Een mogelijk voordeel is het droge milieu. Vrijkomend sereus vocht dat in het bed komt zakt naar het diffuser board. Dit is waarschijnlijk een voordeel bij zweten, incontinentie of lekkage van sereus vocht, maar een nadeel bij bloedverlies, dat in een niet-ICU-situatie ongemerkt kan verlopen. Het warme, bewegende en alkalische (pH 9-11) milieu is bacteriostatisch (18-22). Hoewel AF-bedden na gebruik worden gedesinfecteerd zijn er case reports gepubliceerd over de blijvende aanwezigheid van bacteriën (23-25) en contaminatie van wonden door onjuist gebruik en onvoldoende reiniging van het apparaat (23). Het AF-bed is effectiever bij de behandeling van drukulcera dan de conventionele behandeling (40). Ondanks de gerapporteerde voordelen wordt het huren als kostbaar beschouwd ($50-60 per dag), en verder maakt het apparaat lawaai en is het verplaatsen van de patiënt en het dagelijkse gebruik arbeidsintensief, omdat de patiënten vaak regelmatig in een andere houding moeten worden gelegd (26, 40). Hoewel het katabolisme vermindert kan door een toename van het insensible loss van vocht een volumetekort en hypernatriëmie ontstaan (27). Onvoldoende steun van de wervelkolom kan leiden tot een verhoogd risico voor het ontstaan van pneumonie door inefficiënt hoesten (28). De DeC-matras (figuur 2) bestaat uit een bovenste laag van 4 cm dik vormvast, veerkrachtig schuim met een gladde, ondoordringbare hoes, bovenop een 12 cm dikke laag van schuim met een hoge dichtheid, met daaronder een matrix van losse blokken die selectief kunnen worden verwijderd onder benige uitsteeksels van de patiënt. Volgens de fabrikant is deze matras effectief wat betreft de preventie van drukulcera omdat de druk op de verschillende lagen en de schuif- en frictiekrachten worden verminderd (29,30). Bovendien zou wisselligging niet nodig zijn omdat, door het selectief verwijderen van blokken onder de hielen en het sacrum, de druk daarop wordt verminderd. De DeC-matras is met name van waarde voor de preventie van drukulcera boven het sacrum en de trochanters, en in mindere mate boven de hielen, en lijkt in vergelijking met een standaard ziekenhuismatras klinisch effectief te zijn (14).

4

Een ander voordeel is dat het mogelijk is een patiënt eenvoudig in een andere houding te leggen omdat een patiënt die op een laken ligt gemakkelijk kan worden verschoven over de gladde hoes van de matras. Hierdoor is het ook gemakkelijk om een röntgencassette onder de patiënt te schuiven. De patiënten in beide groepen werden zoveel mogelijk verpleegd op de wijze die in ons ziekenhuis thans wordt toegepast. Aanvullende enterale voeding werd bij alle patiënten gestart zodra dat mogelijk was. Als dit niet mogelijk was, bijvoorbeeld door een ileus of een gastroparese, werd met parenterale voeding gestart. Op advies van de fabrikanten van beide apparaten werd geen wisselligging toegepast. Elke individuele patiënt werd dagelijks gewassen en werd elke drie tot vier uur in een andere houding gelegd. De patiënten in de DeC-matras-groep kregen geen elleboog- en/of hielbeschermers, en in geen van beide groepen mochten flanellen of disposable incontinentiematrasjes met een plastic onderlaag worden gebruikt. De verpleegkundigen en behandelend artsen deden ervaring op met het gebruik van beide apparaten tijdens een testperiode van drie maanden die vooraf ging aan de start van de studie. De patiënten werden bij opname en vervolgens tijdens hun opname op de SICU dagelijks onderzocht. Na ontslag van de SICU werden ze wekelijks op de gewone verpleegafdeling onderzocht tot hun ontslag uit het ziekenhuis of hun overlijden. De aanwezigheid, de plaats en het stadium van drukulcera werd door twee onderzoekers, onafhankelijk van elkaar, geregistreerd. Als er een verschil tussen de onderzoekers bestond wat betreft het stadium van de drukulcera werd een derde mening gevraagd, en de drie onderzoekers moesten een consensus bereiken. Slechts bij één patiënt met een stadium III-IV drukulcus was een derde mening vereist. De verzamelde gegevens omvatten demografische gegevens, medische kenmerken en factoren die mogelijk een rol kunnen spelen bij de pathogenese van drukulcera. Risicofactoren voor drukulcera werden geïdentificeerd door middel van literatuurstudie en door paneldiscussies met intensive care-verpleegkundigen, artsen en onderzoekers, en omvatten: de severity of illness score (SAPS II (33)), kwantificatie van de verpleegkundige werkbelasting per patiënt (TISS28/ Cullen-classificatie (34)), medicatie, hemodynamische stabiliteit, mechanische ventilatie, zuurstofsaturatie, neurologische toestand, dementie, gebruik van een katheter voor epidurale anesthesie, de mate van bewustzijn (Glasgow Coma Scale (35)), incontinentie voor urine en faeces, de temperatuur, de wijze van opname, de plaats waar de patiënt vandaan kwam, de duur van de opname (acuut of electief), het soort operatie, het aantal operaties en de duur ervan, de duur van hypotensie tijdens de operatie en de duur van het verblijf op de SICU. Verder werd geregistreerd: bloedtransfusies, het aantal radiologische interventies en de duur daarvan, de voedingsstatus, de intake van eiwitten/energie, laboratoriumgegevens, mate van activiteit, open-buikbehandeling, lekkage van sereus vocht, oedeem, de afdeling waar de patiënt naar toe werd overgeplaatst, het staken van de behandeling en het aantal en het soort complicaties die optraden. Aangezien de toestand van een patiënt op een intensive care-afdeling snel kan veranderen werden de gegevens dagelijks, tot het ontslag van de SICU of het overlijden, op gestandaardiseerde formulieren genoteerd. Alle gegevens werden ingevoerd in een computer-database en ze werden geanalyseerd met behulp van SPSS/PC+. Om de preventiegroepen te vergelijken werden de Mann-Whitney test en Fisher’s exact test uitgevoerd. Statistische significantie werd gedefinieerd als p<0,05.

5

Resultaten Er werden 117 patiënten geïncludeerd. Veertien patiënten werden binnen twee dagen overgeplaatst van de SICU naar de gewone verpleegafdeling, en deze werden daarom niet in de studie opgenomen. Van de resterende patiënten werden er 53 op de DeC-matras verpleegd, en 50 op het AF-bed. Geen enkele van deze patiënten werd uit de studie teruggetrokken. Om te kunnen nagaan of de preventie was beïnvloed door andere kenmerken van de proefpersonen onderzochten we van 58 demografische en medische variabelen en andere (mogelijke) risicofactoren voor drukulcera of dit mogelijk verklarende of verstorende factoren waren bij opname of tijdens het verblijf op de SICU. Zoals uit Tabel 2 blijkt leidde de randomisatie tot twee studiegroepen die vergelijkbaar waren voor al deze factoren. Er bestonden verschillen tussen de twee studiegroepen in de duur van het verblijf op de SICU en de duur van de rugligging, met een mediane waarde van 6 versus 10,5 dagen in respectievelijk de DeC-matrasgroep en de AF-bedgroep.Dit verschil is statistisch niet significant (p=0,5). Alle patiënten werden gedurende hun verblijf op de SICU in rugligging verpleegd. Er waren geen aanwijzingen dat het aantal patiënten dat complicaties kreeg met het ene apparaat groter was dan met het andere. Uit een vergelijking tussen de patiënten die op de AF-bedden en op de DeC-matras werden verpleegd bleek dat er geen significant verschil was in de cumulatieve incidentie van pulmonale, cardiale, renale, systemische en infectieuze complicaties bij vergelijkbare medische omstandigheden (Tabel 3). De mortaliteit in de twee groepen was gedurende het verblijf op de SICU vergelijkbaar (9 patiënten in de DeC-groep en 10 patiënten in de AF-groep). Drie van deze sterfgevallen deden zich binnen 3 dagen na opname voor (2 DeC, 1 AF). De mediane follow-up was voor beide groepen gelijk (24 dagen in de DeC-groep versus 27,5 dagen in de AF-groep).

6

Tabel 2: Demografische en medische kenmerken

n

Leeftijd, jaren Geslacht Man Vrouw Blank Diabetes Perifeer vaatlijden Amputatie van een ledemaat Spalk/ tractie, dagen SAPS II- score__ TISS-28/ Cullen- classificatie__ (dagen): I II III IV Medicatie, dagen : Steroïden : voor opname ICU tijdens opname ICU Antibiotica Anticoagulantia Morfinederivaten Sedativa, tranquilizers, relaxantia Intropica: dopamine noradrenaline beiden

DeCube matras (n=53) mediaan (min-max) gemiddeld (sd)

61 (18-94)

n

56 (19,6)

36 17 53 1 3 1

35 15 50 2 4 0

Air- Fluidized bed (n=50) mediaan (min-max) gemiddeld (sd)

58 (20-89)

54 (19,7)

0 (0-17)

9,5 (7,2) 1,9 (3,3)

0 (0-70) 35 (15-82)

3,2 (11,4) 37,5 (12,9)

0 (0-26) 34,5 (16-61)

1,9 (5,1) 35,5 (10,7)

0 (0) 0 (0-22) 4 (0-41) 1 (0-29)

0 (0) 1,1 (3,1) 9,8 (11,4) 1,9 (4,3)

0 (0-1) 0 (0-9) 6,5 (0-29) 1 (0-19)

0,02 (0,1) 0,9 (1,6) 8,2 (6,5) 2,3 (3,8)

0 (0-17) 4 (0-49) 0 (0-40) 4 (0-39) 3 (0-40) 1 (0-19) 0 (0-2) 0 (0-33)

1,2 (3,6) 7,9 (10) 2,8 (8,6) 6,8 (7,1) 7,7 (9,2) 2,8 (4,5) 0,1 (0,3) 1,4 (4,8)

0 (0-17) 6 (0-27) 0 (0-12) 4,5 (0-25) 4,5 (0-29) 1 (0-21) 0 (0,3) 0 (0-19)

1,3 (3,5) 7,4 (6,6) 0,8 (2,5) 6,1 (5,3) 6,5 (6,7) 2,6 (4,1) 0,1 (0,5) 1,6 (4,1)

6

4


n

Hemodynamisch oncologisch Ja, zonder inotropica Ja, met inotropica Nee, met inotropica Nee, zonder inotropica Mechanische ventilatie, dagen: Ja Nee Saturatiedalingen <90% Neurologische toestand: Geen afwijkingen: Min. vermindering van kracht en/of sensibiliteit: Geringe hemiparese en/of verlies van sensibiliteit: Hemiparese, ruggemergletsel of coma: Onbekend/ onwaarschijnlijk: Dementie, verwardheid, motorische onrust: Epiduraalcatheter (Marcaïne)


n


4 (0-55) 1 (0-51) 0 (0-6) 0 (0-2)

8,7 (11,4) 3,8 (7,8) 0,3 (1) 0,04 (0,3)

4,5 (0-33) 2 (0-21) 0 (0-2) 0 (0-2)

7,4 (7,2) 3,6 (5,1) 0,2 0,5) 0,1 (0,4)

5 (0-48) 1 (0-22) 1 (0-30)

10,7 (12,4) 2,2 (3,9) 3,1 (5,6)

6,5 (0,35) 1 (0-20) 1 (0-128)

9,3 (8,5) 2,1 (3,4) 6,2 (19)

0 (0-7)

1,1 (2)

43

41

3

1

2

2

5 0 3

5 1 5 0 (0-6)

0,8 (1,6)

7


n

Glasgow Coma Scale(34) dagen: 14-15 11-13 9-10 6-8 <6 Urinecatheter Faecesincontinentie Temperatuur, dagen: <39ºC >39ºC


1 (0-28) 0 (0-15) 0 (0-33) 0 (0-17) 2 (0-35)

n

3,2 (5,8) 1,3 (3,3) 1,6 (5) 1,7 (3,3) 5 (6,9)

53 53


2 (0-24) 0 (0-8) 0 (0-5) 0 (0-9) 3,5 (0-23)

3,1 (4,8) 0,7 (1,6) 0,7 (1,2) 1,2 (2,3) 5,9 (6,4)

8 (1-34) 0 (0-17)

9,5 (7,2) 1,9 (3,3)

0 (0-30) 10,5 (1-36) 17,5 (3-100) 27 5 (1-103)

1,7 (4,9) 11,4 (8,6) 24,3 (21,5) 30 2 (24 5)

50 50 5 (1-59) 0 (0-18)

10,4 (12,2) 2,4 (4,2)

Type opname: Electief Medische indicatie (Semi-) spoed Patiënt overgeplaatst van: Gewone verpleegafdeling Eerste- hulp afdeling Ander ziekenhuis Duur van de opname (dagen): Voorafgaand aan ICU ICU Na ICU Totaal

12 1 40

9 3 38

19 23 11

19 23 9 0 (0-78) 6 (2-70) 16 (4-105) 24 (2-175)

3,7(12,4) 12,9 (15,1) 21,7 (21,3) 33 3 (32 2)


n


n


Type operatie: Algemeen Vasculair Trauma zonder neurotrauma Trauma met neurotrauma Oncologisch Neurochirurgisch Gynaecologisch Cardiopulmonaal Aantal operaties Duur van alle operaties samen, uren Duur van hypotensie, uren: Tijdens alle operaties Tijdens verblijf op ICU Transfusie, eenheden: Bloed Trombocyten Fresh Frozen Plasma Radiologische interventies tijdens opname op ICU: Aantal (CT- scan, MRI, angiografie, echografie) Duur, uren

14 16 7 7 6 1 1 1

8 17 6 11 5 2 0 1 0 (0-6) 4 (0-14)

0,5 (1,1) 4,7 (3,1)

0 (0-3) 3,5 (0-12)

0,3 (0,7) 4,2 (2,7)

0 (0-2,5) 0 (0-24)

0,3 (0,6) 2,5 (5)

0 (0-3) 0,3 (0-16)

0,3 (0,7) 2,4 (3,8)

4 (0-78) 0 (0-42) 4 (0-165)

6,4 (11,2) 2,7 (8) 7,1 (22,5)

5,5 (0-27) 0 (0-30) 4 (0-31)

5,8 (5,1) 2,6 (6,7) 5,4 (7)

0 (0-3) 0 (0-1,5)

0,6 (0,9) 0,3 (0,5)

0 (0-5) 0 (0,5)

0,8 (1,3) 0,8 (1,4)

8


n

Voedingsstatus: Body Mass Index, kg/m_ Gewicht, kg Eiwittoevoer, dagen: 0g 1-39 g 40-79 g 80-119 g >120 g Energietoevoer, dagen: 0 kcal 1-999 kcal 1000-1999 kcal >3000 kcal Voeding, dagen: zoutinfuus parenteraal halfvloeibaar,enteraal vast Laboratoriumuitlagen bij opname: hemoglobine mmol/l hematocriet serumeiwit g/l serumalbumine g/l


n


24 (18-39) 74 (50-112)

24,3 (4,1) 74,8 (14,3)

24 (19-34) 76 (53-100)

24,2 (2,9) 74,4 (10,8)

2 (0-6) 0 (0-2) 2 (0-35) 2 (0-49) 0 (0-7)

1,9 (1,2) 0,2 (0,5) 3,5 (5,7) 6,6 (10,9) 0,4 (1,3)

2 (0-6) 0 (0-2) 2 (0-29) 2 (0-22) 0 (0-9)

2,2 (1,2) 0,3 (0,6) 4,1 (5,7) 4,2 (5,1) 0,5 (1,6)

2 (0-6) 0 (0-3) 2 (0-15) 0 (0-7)

1,9 (1,2) 0,3 (0,6) 2,6 (2,7) 0,3 (1,1)

2 (0-6) 0 (0-4) 2 (0-24) 0 (0-2)

2,1 (1,2) 0,7 (1,1) 3 (4,1) 0,1 (0,4)

2 (0-6) 2 (0-33) 2 (0-54) 0 (0-1)

2 (1,2) 4,6 (6,5) 7,5 (12,5) 0,01 (0,1)

2 (0-6) 0,5 (0-21) 3,5 (0-27) 0 (0-2)

2,1 (1,2) 4,1 (5,1) 6,9 (7,2) 0,04 (0,3)

5,3 (2,9-9,8) 0,26 (0,13-0,46) 41 (24-69) 21 (10-37,4)

5,6 (1,3) 0,26 (0,06) 43,8 (11) 21,8 (6,5)

5,3 (2,7-9,1) 0,25 (0,14-0,44) 43 (24-66) 21,3 (10,5-35,3)

5,4 (1,2) 0,26 (0,06) 44 (9,7) 22 (6)


n

Mate van activiteit: bedlegerig rugligging, dagen Open- buik behandeling Lekkage van sereus vocht Oedeem, dagen: nee ja Bestemming van de patiënt: huis (vanaf gewone verpleegafdeling) ander ziekenhuis revalidatiecentrum psychiatrische inrichting verpleeghuis overleden Heropname op ICU Staken van de behandeling nee ja, op de ICU op de gewone verpleegafdeling


53

n


50 6 (2-70)

12,7 (15,2)

1 0

10,5 (1-36)

11,4 (8,6)

9 (1-36) 0 (0-19)

10 (7,5) 1,5 (3,7)

1 1 6 (2-64) 0 (0-47)

10,3 (11) 2,6 (8,2)

26 6 6 1 1 13 1

21 6 8 0 3 12 2

43 7

43 7

3

0

9

Tabel 3: Complicaties en consequenties

n

Pulmonaal* Cardiaal** Nierinsufficiëntie ARDS MOF Sepsis Pancreatitis Meningitis Peritonitis Naadlekkage (conservatief behandeld) Urineweginfectie Wondinfectie/ flebitis Melena Bloeding Trombose VCI- syndroom Darmischemie Mechanische ileus Trashfoot Metabole encefalopathie Diabetes Cerebrale complicatie leidend tot hemiparese Overlijden: op ICU op gewone vp afdeling overall


21 9 6 4 2 6 1 1 1 2 1 2 4 0 1 1 0 1 1 1 1 0 9 4 13

n


29 10 4 6 1 5 0 1 1 1 1 5 3 2 0 0 1 0 0 0 0 1 10 2 12

Tabel 3: Complicaties en consequenties

n


n


Gevolgen: reoperatie niet- chirurgische behandeling***

* ** ***

0 (0-6)

0,5 (1,1)

0 (0-3)

0,3 (0,7)

1 (0-6)

1,4 (1,4)

1 (0-5)

1,3 (1,2)

atelectase, pneumonie, hydrothorax, empyeem, pneumothorax ritmestoornissen, decompensatie, myocardinfarct antibiotica, bronchoscopie, pleurdrainage/ -drain, anti- eritmica, inotropica, cardioversie, hemodialyse, mechanische beademing, nuchter houden, maagsonde, spinal tap, antacida, echografie, anticoagulantia, insuline, CT- scan, angiografie

10

De resultaten wat betreft de drukulcera zijn vermeld in Tabel 4. Bij opname was de verdeling van drukulcera stadium 0 en I over de twee groepen niet verschillend. Het aantal, de ernst en het aantal lokalisaties van klinisch relevante drukulcera (d.w.z. stadium II of ernstiger) was minder bij de patiënten die op het AF-bed werden verpleegd dan bij de patiënten die op een DeCmatras werden verpleegd (respectievelijk 6/50 (12%) en 11/53 (21%)) (Tabel 4 en 5). Hoewel deze gegevens suggereren dat het risico voor het ontstaan van drukulcera tussen de twee groepen verschilt is dit verschil niet statistisch significant (Fisher’s exact test: p=0,29). Twee patiënten die op een DeC-matras lagen werden, wegens snelle progressie van de drukulcera, overgebracht naar een AF-bed, en één patiënt werd daarheen overgebracht omdat een open-buikbehandeling werd ingesteld. Drie patiënten die werden verpleegd op een AF-bed werden overgebracht naar een DeC-matras wegens problemen met het ontwennen van de beademing, en twee wegens een combinatie van ontwenningsproblemen en motorische onrust. Twee patiënten werden overgebracht naar een DeC-matras wegens technische verpleegkundige problemen en frequente verplaatsingen in verband met radiologische diagnostiek en interventies. Eén patiënt werd gedurende een dag overgebracht naar een DeC-matras wegens een technische storing van het AF-bed (Tabel 6).

11

Tabel 4: Ontwikkeling van drukulcera DeCube matras (n=53)

Air- Fluidized bed (n=50) n

50 3

49 1

Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV

35 7 10 1 0

40 4 6 0 0

1e 2e 3e 4e

11 5 3 2

6 1 0 0

Resultaten

n

Gradering van decubitus bij opname: Stadium 0 Stadium I Ernstigste stadium van decubitus dat ontstond:

Aantal locaties van decubitus:

Tabel 5: Locaties van drukulcera

Locaties *

Geen Sacrum Rug Linker elleboog Rechter elleboog Beide ellebogen Linker hiel Rechter hiel Beide hielen Hoofd

1e -----------DeC AF (n=53) (n=50)

42 3 0 1 3 2 1 1 0 0

44 1 0 0 2 0 1 1 0 1

2e 3e ------------------------DeC AF DeC AF (n=53) (n=50) (n=53) (n=50)

48 1 1 0 0 0 0 1 2 0

49 0 1 0 0 0 0 0 0 0

50 1 1 0 0 0 0 0 0 1

4e ------------DeC AF (n=53) (n=50)

50 0 0 0 0 0 0 0 0 0

51 0 0 1 0 1 0 0 0 0

50 0 0 0 0 0 0 0 0 0

* Klinisch relevante drukulcera (ernstiger dan stadium I )

Tabel 6: Verandering van apparaat Verandering van het ene naar het andere apparaat: van DeCube naar Air- fluidized bed 2 van Air- fluidized bed naar DeCube 7 van DeC, naar AF, naar DeC (1) DeCube matras Reden voor verandering: snelle progressie van decubitus 2 open- buikbehandeling 1 problemen met ontwennen van beademing 0 problemen met ontwennen van beademing, verwardheid, onrust 0 technische verpleegkundige problemen 0

Air-fluidized bed 0 0 3 2 2

12

Discussie De druk op verschillende weefsellagen is een van de weinige, nog resterende factoren die positief kunnen worden beïnvloed in het kader van de preventie van drukulcera op een intensive care. Om de ontwikkeling van drukulcera op een intensive care zoveel mogelijk te beperken moeten onder de patiënten, die behoren tot de high-riskgroep van ernstig zieke patiënten, diegenen worden geïdentificeerd die een extra risico lopen. Op deze manier kunnen kostbare preventieve maatregelen worden gereserveerd voor de patiënten bij wie die het meeste nodig zijn. Op dit moment bestaat er geen geschikt en voldoende gevoelig scoringssyteem waarmee de risico’s voor het ontstaan van drukulcera bij ernstig zieke patiënten kunnen worden gedifferentieerd (36). Om zo’n systeem te kunnen ontwikkelen en om studies naar het effect van drukverlagende apparaten te kunnen vergelijken is het van essentieel belang dat de risicofactoren voor het ontstaan van drukulcera op een intensive care nauwkeurig worden geïdentificeerd (39). Er zijn vele apparaten ontwikkeld om de druk te verminderen (13, 15, 18). Fabrikanten en vele adviescommissies voor drukulcera bepleiten het gebruik van “drukverlagende apparaten” om het ontstaan van drukulcera tegen te gaan of zelfs geheel te voorkomen (37, 38). De meeste van deze adviezen zijn niet gebaseerd op voldoende klinisch onderzoek. Er bestaan geen, op onderzoek gebaseerde, richtlijnen voor het kiezen van bepaald soort drukverlagende matras voor een ICU. Hoewel de incidentie van drukulcera bij patiënten op een intensive care wel 40% kan zijn (11, 39), is de beslissing om voor een bepaalde patiënt een bepaald apparaat te kiezen in de praktijk vaak gebaseerd op subjectieve criteria van individuele verpleegkundigen. Dit onderzoek is de eerste gerandomiseerde klinische studie waarin twee drukverlagende apparaten voor gebruik op een SICU zijn vergeleken, en waarin rekening wordt gehouden met bekende en onbekende factoren die bijdragen aan het ontstaan van drukulcera. Om de klinische effectiviteit van de beide apparaten te kunnen vergelijken werden risicofactoren voor het ontstaan van drukulcera geïdentificeerd door middel van literatuurstudie (Tabel 7) en paneldiscussies (Tabel 2). Om te kunnen nagaan of de groepen vergelijkbaar waren werden demografische gegevens en uitgangswaarden van laboratoriumbepalingen, de medische toestand en de voedingsstatus verzameld. Uit deze gegevens bleek dat er geen significante verschillen tussen de twee groepen bestonden. Ook het aantal complicaties en de aard van de complicaties verschilden niet significant. Dankzij de goede randomisatie waren alle (mogelijke) risicofactoren gelijkmatig over beide groepen verdeeld. Het verschil in de incidentie van de drukulcera in de twee groepen (12 versus 21%) moet daarom worden toegeschreven aan een verschil in klinische effectiviteit tussen beide apparaten. Hoewel er een trend was naar een hogere incidentie qua aantal en ernst van de drukulcera in de DeC-groep is dit verschil niet statistisch significant (p=0,29). Mogelijk is de pulsatormodule de belangrijkste factor die een verklaring vormt voor de relatief hoge incidentie (12%) in de AF-groep (terwijl <5% was verwacht). Veel (vaak oudere) patiënten zijn na een operatie en/of tijdens hun verblijf op een ICU verward. Motorische onrust van een patiënt terwijl in een AF-bed een hard afgietsel aanwezig is gedurende de desufflatiefase veroorzaakt waarschijnlijk drukulcera, en maakt het noodzakelijk dat de verpleegkundigen de patiënt vaker van houding veranderen. De incidentie van drukulcera bij gebruik van de DeC-matras (21%) komt ongeveer overeen met de verwachte incidentie (25%) en met de incidentie die in de literatuur wordt opgegeven (24%)(14).

13

Een voordeel, dat ook werd geconstateerd tijdens dit onderzoek, is dat het eenvoudig is om een patiënt te repositioneren omdat een patiënt die op een laken ligt gemakkelijk over de gladde hoes van de matras kan worden verschoven. Hierdoor kunnen ook gemakkelijk röntgencassettes onder de patiënt worden geschoven. Bij de patiënten op een DeC-matras deden zich geen problemen voor met het ontwennen van de beademing (Tabel 6). Tijdens deze studie werd geen verhoogde incidentie van drukulcera op de hielen gevonden (14). Een voordeel van het AF-bed is dat de incidentie van drukulcera relatief laag is, maar deze was wel hoger dan verwacht (12% versus <5%). Nadelen zijn de hoge kosten, de bewerkelijke verplaatsingen van de patiënt en de noodzaak de patiënten vaker in een andere houding te leggen (40); dit laatste was niet gekwantificeerd maar was wel een opvallende bevinding tijdens de studie. Van belang is dat alle drukulcera die ontstonden op de SICU verbeterden nadat de patiënten waren overgeplaatst naar de gewone verpleegafdeling. Dit is waarschijnlijk het gevolg van een verbeterde mobiliteit en van het feit dat de patiënten zelf weer actief van houding konden veranderen (16). Geconcludeerd moet worden dat patiënten ook op het high-tech AF-bed met pulsatormodule klinisch relevante drukulcera kunnen krijgen. Gebruik van het AF-bed leidt tot minder plaatsen met en een lagere incidentie van drukulcera dan gebruik van de DeC-matras (12% versus 21%). Dit verschil is echter niet statistisch significant (p=0,29). De incidentie van drukulcera bij gebruik van het AF-bed met pulsatormodule was hoger (12%) dan verwacht (minder dan 5%). Uit toekomstig kosten-baten-onderzoek moet duidelijk worden of high-tech drukverlagende apparaten op een (S)ICU standaard moeten worden toegepast ter preventie van drukulcera. Gezien het feit dat alle drukulcera verbeterden nadat de patiënten waren overgeplaatst naar de gewone verpleegafdeling lijkt dat overdreven. Toekomstige richtlijnen en beslissingen over het aanschaffen van drukverlagende apparaten moeten worden gebaseerd op de uitkomsten van gerandomiseerde klinische studies. Deze studies moeten worden gecoördineerd door onafhankelijke autoriteiten zoals het National Pressure Sore Advisory Panel. De gegevens die zijn verzameld tijdens dit onderzoek kunnen als uitgangswaarde dienen, mits toekomstige studies op dezelfde wijze worden opgezet en uitgevoerd.

14

Tabel 7: Significante risicofactoren voor het ontstaan van drukulcera op een Intensive care (6, 9, 11, 39, 41)

Duur van de operatie/anesthesie Aantal operaties Faecale incontinentie e/o diarree Preoperatieve proteïne en albumine concentraties Sensorische perceptie Vochtigheid van de huid Bloedsomloop Gebruik van inotrope middelen Diabetes mellitus Te instabiel voor houdingsveranderingen Verminderde mobiliteit Hoogte van de ziektescore Duur van de: toediening van tranquillizers toediening van sedativa mechanische ventilatie opname voorafgaand aan het SICU-verblijf en van de opname op de SICU hypotensie tijdens de opname op de SICU Nierinsufficiëntie

Afbeelding 1. Air-fluidized bed (Hill- rom)

Afbeeling 2. DeCube mattress (Comfortex Inc.)

15

Referenties 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

Brandeis GH, Morris JN, Nash DJ, Lipsitz LA. The epidemiology and natural history of pressure ulcers in elderly nursing home residents. JAMA 1990;264:2905-9 Allman RM, Laprade CA, Noel LB, Walker JM,Moorer CA, Dean MR, Smith CR. Pressure sores among hospitalized patients. Ann Intern Med 1986;105:337-42. Michocki RJ, Lamy PP. The problem of pressure sores in a nursing home population: statistical data. J Am Geriatr Soc 1976;24:323-8. CouturerP, Franco A, Buguet A. Body actimetry to warn of pressure sores. Lancet 1996;9001:627. Lowery MT. A pressure sore risk calculator for intensive care patients: ‘the Sunderland experience’. Int Crit Care Nurs 1995;11;344-53. Clough NP. The cost of pressure area management in an intensive care unit. J Wound Care 1994;3:33-5. Hunt J. Application of a pressure area risk calculator in an intensive care unti. Int Crit Care Nurs 1993;9:226-31. Robnett MK. The incidence of skin breakdown in a surgical intensive care unit. J Nurs Qual Ass;1;77-81. Jiricka MK, Ryan P, Carvalho MA, Bukvich J. Pressure ulcer risk factors in an ICU population. AM J Crit Care 1995;4:361-7. Bergstrom N, Demuth PJ, Braden BJ. A clinical trial of the Braden scale for predicting pressure sore risk. Nurs Clin North Am 1987;22:417-28. Marchette L, Arnell I, Redick E. Skin ulcers of elderly surgical patients in critical care units. Dim Crit Care Nurs 1991;10:321-9. Dealy C. The prevention of pressure sores in long-term IC patients: a cost-saving exercise for the ICU. Br J Intensive Care 1992;2:34-9 Bliss MR, McLaren R, Exton-Smith AN. Preventing pressure sores in hospital: Controlled clinical trial of a large-celled ripple mattress. Br Med J 1967;1:394-7. Hofman A, Geelkerken RH, Wille J, Hamming JJ, Breslau PJ. Pressure sores and pressuredecreasing mattresses: controlled clinical trial. Lancet 1994;8897:568-71. Exton-Smith AN, Overstall PW, Wedgwood J, Wallace G. Use of the “air wave system” to prevent pressure sores in hospital. Lancet 1982;1:1288-90. Kemp MG, Kopange D, Tordecilla L, Fogg L, Shott S, Matthiessen V, Johnson B. The role of surfaces and patients attributes in preventing pressure ulcers in the elderly patients. Res Nurs Health 1993;16:89-96. Ferrell BA, Osterweil D, Christensen P. A randomized trial of low air loss beds for treatment of pressure ulcers. JAMA 1993;269:494-7. Vesley D, Hankinson SE, Lauer JL. Microbial survival and dissemination associated with an air-fluidized unit. Am J Infect Control 1986;14:35-40. Boyland EA, Townsend TR, Horan T. Airborne contamination association with the in-use airfluidized beds: a descriptive study. Am J Infect Control 1987;15:75-8. Winters WD, A new perspective of microbial survival and dissemination in a prspectively contaminated air-fluidized bed model. Am J Infect Control 1990;18:307-15. Sharbaugh RJ, Hargest TS. Bactericidal effect of the air-fluidized bed. Am Surg 1971;37:583-6. Sharbaugh RJ, Hargest TS, Wright FA. Further studies on the bactericidal effect of the airfluidized bed. Am Surg 1973;39:253-6. Scheidt A, Drusin LM. Bacteriological contamination in an air-fluidized bed. J Trauma 1983;23:241-2. Gould K, Freeman R. Nosocomial infection with microshere beds. Lancet 1993;8865:241-2. Ryan DW. The fluidised bed 1: basic principles, bacteriology and wound care. Intensive Care World 1990;7:92-6. Young JB. Aids to prevent pressure sores. Br Med J 1990;300:1002-4. Micheels J, Sorensen B. Water and sodium balance: the effect of the air-fluidized bed on burned patients. Burns 1983;9:305-11. Lucke K, Jarlsberg C. How is the air-fluidized bed best used? AM J Nurs 1985;1338-40.

16

29. Petrie LA, Hummel RS. A study of interface pressure for pressure reduction and relief mattresses. J Enterostomal Therapy 1990;17:212-6. 30. Warner DJ. A clinical comparison of two pressure reducing surfaces in the management of pressure ulcers. Decubitus 1992;5:52-64. 31. Ryan DW. The fluidised bed. Intens Care Med 1995;21:270-6. 32. Dolezal R, Cohen M, Schultz RC. The use of clinitron therapy in the immediate postoperative care of pressure ulcers. Ann Plas Surg 1985;14:33-6. 33. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on an European/ North American multicenter study. JAMA 1993;270:2957-63. 34. Miranda DR, de Rijk A, Schaufeli W. Simplified therapeutic intervention scoring system : the TISS-28 items- Result from a multicenter study. Crit Care Med 1996;24:64-73. 35. Rimel RN, Jane JA, Edlich RF. Injury scale for comprehensive management of CNS trauma. JACEP 1979;8:64. 36. Malone C. Intensive pressures. Nursing Times 1992;88:57-61. 37. Panel on the Prediction of Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention. Quick Reference Guide for Clinicians. AHCPR Publication No. 92-0050. Rockeville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services. May 1992. 38. Bakker H. Herziening consensus decubitus. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:1306-8. 39. Wille J, Rütter AM, Haren WH van, Burg JM van den, Harsselaar TB van, Tweel I van der, Werken Chr van der. Factors associated with pressure sore development in intensive care patients. A descriptive study. Submitted. 40. Allman RM, Walker JM, Hart MK, Laprade CA, Noel LB, Smith CR. Air-Fluidized beds or conventional therapy for pressure sores. Ann Intern Med 1987;107:641-8. 41. Batson S, Adam S, Hall G, Quirke S. The development of a pressure area scoring system for critically ill patients: a pilot study. Int Crit Care Nurs 1993;9:146-51.

17

J. Wille, J.M. van den Burg, A.M. Zeillemaker, A.M. Rütter, W.H. van Haren, T.B. van Harsselaar, I. van der Tweel, Chr

Recommend Documents