ISMKMI SOP (STANDARD OPERATIONAL PROCEDURE) DESA BINAAN IKATAN SENAT MAHASISWA KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA

ISMKMI Ikatan Senat Mahasiswa Kesehatan Masyarakat Indonesia Association of Indonesian Public Health Student Organization

SOP (STANDARD OPERATIONAL PROCEDURE) DESA BINAAN IKATAN SENAT MAHASISWA KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA

1) LATAR BELAKANG Sebagai mahasiswa, khususnya sebagai mahasiswa kesehatan masyarakat, yang nantinya akan terjun langsung ke masyarakat memiliki peranan untuk melakukan pengabdian masyarakat yang merupakan salah satu Tri Dharma Perguruan Tinggi. Pengabdian masyarakat merupakan suatu media untuk menjembatani dunia pendidikan dengan masyarakat, dimana Perguruan Tinggi dihadapkan pada masalah bagaimana agar masyarakat mampu menghadapi tantangan lebih jauh ke depan di era globalisasi. Desa Binaan merupakan salah kegiatan yang dapat dilakukan saat pengabdian masyarakat untuk meningkatkan status pendidikan, kesehatan, sosial, dan ekonomi penduduk setempat.

2) Sasaran dan Tujuan 2.1 Sasaran 1) Sasaran Pelaksana, Yakni BEM/SENAT Anggota ISMKMI yang belum memiliki Desa Binaan 2) Sasaran obyek, yakni masyarakat di desa yang terpilih 3) Sasaran kegiatan, yakni tercapainya tujuan terbentuknya Desa Binaan 2.2 Tujuan 1) Meningkatkan peran aktif mahasiswa kesehatan masyarakat dalam upaya penanggulangan masalah kesehatan di Indonesia 2) Sarana mahasiswa kesehatan masyarakat untuk mengaplikasikan ilmu yang telah dipelajari sehingga akan melatih kemampuan untuk terjun di masyarakat sesuai kompetensi sarjana kesehatan 3) Menerapkan pola pengembangan masyarakat yang sesuai dengan potensi penduduk setempat baik Potensi SDA maupun potensi SDM. 4) Membantu mengatasi permasalahan pendidikan, kesehatan, sosial, dan ekonomi yang dihadapi masyarakat desa melalui upaya peningkatan kesadaran, wawasan / pengetahuan dan keterampilan dengan melibatkan seluruh pihak baik masyarakat setempat, LSM (lembaga swadaya masyarakat), struktural pemerintah dan mahasiswa kesehatan masyarakat. 5) Menumbuhkan pola berfikir preventif dan promotif terhadap kesehatan melalui peningkatan kesadaran dan perilaku positif dalam bidang kesehatan sehingga dapat tercapai masyarakat yang sehat.

Sekretariat :

Ikatan Senat Mahasiswa Kesehatan Masyarakat Indonesia

Fakultas Kesehatan Masyarakat-Universitas Hasanudin Jl. Perintis Kemerdekaan KM. 10 Tamalanrea. No Telp (0411) 585658, Fax 586013 Makassar 90245 Email : [email protected] / [email protected] Weblog : www.ismkmi.org Contact Person : 0811 4611223 (Ikram) 0853 5960 4976 (Uzdah)


3) Lingkup dan Tema 3.1 Lingkup Lingkup bidang Desa Binaan meliputi pendidikan, kesehatan, sosial, ekonomi, dan lingkungan yang berkelanjutan. Kegiatan yang diusulkan harus bersifat strategis berdasarkan potensi dan identifikasi masalah masyarakat setempat serta memiliki roadmap yang jelas dan menggambarkan partisipasi masyarakat setempat, LSM (lembaga swadaya masyarakat), struktural pemerintah dan mahasiswa kesehatan masyarakat. Selain itu kegiatan yang dilakukan juga menjamin terwujudnya program berkelanjutan. 3.2 Tema Institusi diperbolehkan memilih salah satu dari delapan tema di bawah ini : 1) AKI – AKB (Angka Kematian Ibu – Angka Kematian Bayi) 2) PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) 3) Kesehatan Lingkungan 4) Penyakit Tidak Menular 5) Penyakit Menular 6) Kesehatan Reproduksi 7) JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) 8) Permasalahan Gizi di Masyarakat Delapan poin di atas adalah tema-tema yang direkomendasikan dalam SOP ini. Namun, dalam pelaksanaan desa binaan di daerah tema yang diambil dapat menyesuaikan dengan permasalahan yang ada di daerah setempat.

4) Pelaksanaan Kegiatan Pelaksanaan Desa Binaan dilakukan oleh institusi yang baru akan membuat Desa Binaan.

5) Waktu Pelaksanaan Waktu pelaksanaan Desa Binaan disesuaikan pada rencana kegiatan yang telah disusun oleh masing-masing institusi.

6) Prosedur Kerja Dalam pelaksanaan di institusi kami memberikan rekomendasi sesuai dengan kebijakan dan keadaan masing-masing institusi agar lebih mudah dalam pengembangan dan pelaksanaan program Desa Binaannya. Kami membagi menjadi dua tahapan dalam program Desa Binaan ini, yaitu : - Tahap Inisiasi

: Institusi baru akan membentuk Desa Binaan.

Sekretariat :




-

Tahap Lanjutan : Institusi melanjutkan desa binaan yang telah terbentuk (setelah tahap inisiasi) Tahap Inisiasi

Gambar 1. Alur Tahap Inisiasi Desa Binaan ISMKMI a. Early Planning (administrative stage) 1) Pengurus Wilayah (dalam hal ini adalah divisi Pengabdian Masyarakat) mengakomodir perwalian/perwakilan institusi yang bersedia menjadi inisiator Desa Binaan di wilayahnya berdasarkan prinsip musyawarah 2) Perwakilan institusi merupakan institusi yang dekat dengan lokasi target desa binaan. 3) Perwakilan institusi bertanggung jawab untuk memimpin jalannya project desa binaan di desa tersebut. 4) Jumlah institusi yang akan bergabung tidak dibatasi. Target jumlah perwakilan institusi tahun 2016 adalah minimal 2 institusi di masing-masing wilayah. 5) Setelah perwakilan institusi diputuskan melalui musyawarah dengan Pengurus Wilayah, nama institusi yang diajukan harus mendapat persetujuan oleh Koordinator Wilayah (Korwil) dengan menggunakan form khusus. Format surat terlampir. (Lampiran 1) 6) Perwakilan institusi menyusun Kepanitiaan Program Desa Binaan di Institusi dan memilih tema yang diambil, misalnya masalah kesehatan. 7) Kepanitiaan Desa Binaan diambil dari perwakilan mahasiswa di masing-masing institusi yang menjadi perwakilan

Sekretariat :




8) Institusi membuat surat pengambilan data ke Badan Kesatuan Bangsa dan Politik (Bakesbangpol) di daerahnya, guna melakukan pengambilan data (Sesuai topik yang dipilih) ke Dinas Kesehatan / instansi terkait. 7) Panitia Inisiator Desa Binaan mencari data kesehatan dan berkoordinasi dengan Badan Kesatuan Bangsa dan Politik (Bakesbangpol) di daerah setempat guna mendapatkan ijin pengambilan data kepada instansi terkait (misal : Dinas Kesehatan Kabupaten) 8) Panitia Inisiator Desa Binaan mem-Follow Up surat yang diajukan ke Bakesbangpol. 9) Surat balasan dari Bakesbangpol diterima oleh inisiator desa binaan kemudian surat tersebut diserahkan kepada lembaga yang dimintai data penelitian (misal Dinas Kesehatan Kabupaten) untuk mencari data-data yang dibutuhkan. Data-data ini bisa langsung diberikan namun adakalanya tiap lembaga memiliki kebijakan yang berbeda dan butuh beberapa waktu untuk memberikan data yang dibutuhkan inisiator desa binaan. Dari data-data yang telah di peroleh dapat digunakan untuk menentukan lokasi Desa Binaan yang sesuai. b. Community analysis 10) Panita Inisiator Desa Binaan dapat melakukan survei daerah yang sudah ditentukan 11) Panitia Inisiator Desa Binaan menjalin hubungan kerjasama dengan pemangku kebijakan di daerah tersebut dan puskesmas untuk mempermudah berjalannya program Desa Binaan. c. Targeted Assesment 12) Survei dilanjutkan dengan analisis situasi di desa guna mengetahui besaran masalah terkini di masyarakat 13) Analisis situasi bisa menggunakan form kuesioner yang terlampir. (Lampiran 2) 14) Hasil analisis situasi digunakan untuk menentukan masalah beserta solusi dari potensi SDM dan SDA di desa tersebut. d. Program Plan Development 15) Setelah hasil analisis situasi diketahui, maka besaran masalah dikaji dan dilanjutkan dengan penyusunan rancangan program (di dalamnya termuat rincian usulan kegiatan). 16) Menyusun Proposal Kegiatan untuk ISMKMI. Di dalam Proposal Kegiatan tersebut termuat Rincian Kegiatan yang sudah dibuat pada step sebelumnya. Rincian Proposal Kegiatan dijelaskan dalam sub bab Proposal Kegiatan.

Sekretariat :




17) Proposal Kegiatan dikirim kepada Direktorat Pengabdian Masyarakat ( email : [email protected] ) 18) Membentuk kader-kader dan membina hubungan baik dengan masyarakat di daerah tersebut. e.

Implementation

19) Pelaksanaan teknis desa binaan dan mekanisme Follow Up. f. Evaluation 20) Monitoring berkala 21) evaluasi

Tahap Lanjutan Setelah desa binaan sudah terbentuk, maka desa binaan bisa dilanjutkan dengan mencermati langkah di bawah ini :

Gambar 2. Alur Tahap Lanjutan 1)

Evaluasi kegiatan

2)

Mengkaji hasil evaluasi kegiatan dua arah (panitia – masyarakat)

3)

Membentuk rencana kegiatan lanjutan dari hasil kajian evaluasi bersama dan masalah kesehatan sedang terjadi.

4)

Rekomendasi akhir proses tahap lanjutan : Perkuat kerjasama dengan lembaga di daerah tersebut seperti lembaga kesehatan (Puskesmas, rumah sakit), BASARNAS, PMI, Dinas Pemadam Kebakaran, LSM,

Sekretariat :




organisasi masyarakat dan pemuda (karang taruna, Pramuka, PMR), Dinas Pertanian, Dinas Perhutani, dll guna meningkatkan bantuan dalam tenaga ahli maupun sarana prasaran yang dibutuhkan dalam pengadaan Desa Binaan di masing-masing daerah. 6.1

Perencanaan Desa Binaan Rencana Operasional (RO) Desa Binaan mencakup : 1) Target jangka pendek Pencapaian yang ingin diperoleh dalam periode waktu yang singkat dan berfungsi untuk mendukung tujuan jangka panjang, misal target tiap pertemuan. 2) Target jangka panjang Tujuan utama yang di harapkan dalam durasi waktu yang lama, misal periode 5 tahun. 3) Timeline kegiatan Wujud nyata rancangan kegiaan yang berisi gabungan antara tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang. RO ini diharapkan dapat disampaikan kepada kader Desa Binaan, pemangku kebijakan di daerah tersebut beserta lembaga lain yang ikut berpartisipasi dalam kegiatan Desa Binaan ini agar nantinya tidak terjadi kesalahan informasi dengan panitia penyelenggara Desa Binaan. RO ini juga dapat digunakan untuk memperjelas prioritas kegiatan yang akan dilakukan, agar sesuai dengan aspirasi, kebutuhan dan kesiapan masyarakat.

6.2

Follow Up Follow Up disesuaikan dengan jenis kegiatan, solusi dan pengembangan potensi yang di lakukan dalam program Desa Binaan tersebut, agar dapat memantau seberapa besar perubahan yang terjadi dan manfaat dari program yang telah dilaksanakan. Konsep Follow Up sendiri dapat disesuaikan dengan kemampuan institusi, dapat berupa data kesehatan, kesejahteraan, perkembangan desa, kuisioner dan wawancara kepada masyarakat desa tersebut.

22) Proposal Ada 2 jenis proposal desa binaan ISMKMI, meliputi : 1) Proposal Dana dan Usaha. Proposal ini ditujukan kepada pihak/mitra yang diharapkan dapat membantu mencapai keberhasilan program. Proposal Dana dan Usaha dibuat oleh Direktorat Pengabdian Masyarakat ISMKMI dan dikirimkan kepada perwakilan institusi setelah perwakilan institusi mendaftarkan isntitusinya

Sekretariat :




menjadi inisiator desa binaan di wilayahnya dan mengirimkan Proposal Kegiatan Desa Binaan ke Direktorat Pengabdian Masyarakat. 2) Proposal Kegiatan. Proposal ini disusun oleh perwakilan institusi dan ditujukan kepada ISMKMI. Format Proposal Kegiatan Desa Binaan ISMKMI dapat disesuaikan dengan ketentuan format birokrasi pembuatan proposal di institusi yang bersangkutan.Garis besar format Proposal Kegiatan adalah sebagai berikut: 7.1 Judul Judul untuk Desa Binaan hendaklah jelas dan dapat menggambarkan tujuan utama yang ingin di capai 7.2 Latar Belakang Masalah 1) Uraikan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi sasaran masyarakat yang akan dilibatkan dalam program Desa Binaan. 2) Uraikan kondisi dan potensi wilayah dari segi pendidikan, kesehatan, sosial, atau ekonomi yang sesuai dengan tema yang dipilih. 7.3 Perumusan Masalah 1) Rumuskan dengan jelas permasalahan yang akan di selesaikan dan mengacu dengan tema-tema kegiatan yang telah di tetapkan. 2) Tunjukan masalah yang menjadi prioritas dalam program yang akan di laksanakan. 7.4 Indikator Keberhasilan Program Indikator

keberhasilan

program

yang

disusun

oleh

institusi

dengan

mempertimbangkan beberapa hal, seperti kondisi masyarakat, adat, perilaku, sarana prasarana, pelayanan kesehatan, pendidikan dan ekonomi. 7.5 Luaran yang Diharapkan Berisi penjelasan mengenai output nyata yang diharapkan dari program desa binaan ini, misalnya : 1) Terbentuknya kader di masyarakat yang meneruskan dan mengembangkan program yang telah diberikan. 2) Pengembangan masyarakat yang dibuktikan dengan adanya Usaha Kecil Menengah (UKM) di desa guna meningkatkan produktivitas ibu rumah tangga 7.6 Kegunaan Sebutkan manfaat yang akan diperoleh bagi masyarakat sasaran dari segi kesehatan, pendidikan, sosial, maupun ekonomi ketika berlangsung maupun setelah Program Desa Binaan selesai dilaksanakan. 7.7 Gambaran Umum Masyarakat Sasaran

Sekretariat :




Berisi penjelasan mengenai kondisi awal masyarakat yang akan menjadi sasaran kegiatan pengabdian, agar dapat dipahami dan diuraikan secara faktual dengan di perjelas data-data yang sesuai (jumlah sasaran program, luas wilayah, jenis kegiatan,

keterlibatan

lembaga

lain,

dll)

serta

penjabaran

mengenai

permasalahan masyarakat yang terjadi. 7.8 Metode Pelaksanaan 1) Uraikan metode yang digunakan dalam pelaksanaan program secara rinci, meliputi tekhnik, tahapan kegiatan dalam menyelesaikan permasalahan yang terjadi dan pencapaian tujuan program. 2) Tahap pelaksanaan dapat meliputi : a) Identifikasi masalah b) Analisis kebutuhan c) Penyusunan program kegiatan d) Pelaksanaan program e) Monitoring dan Evaluasi berdasarkan indikator keberhasilan program f) Pemaparan hasil kegiatan dengan di ketahui pemangku kebijakan setempat. g) Pelaporan 7.9 Instrumen Pendukung 1) Kuesioner analisis situasi desa (Terlampir). (Lampiran 2) 2) Format rencana pelaksanaan kegiatan (disesuaikan dengan institusi) 3) Press release pasca kegiatan di desa (Lampiran 3) 7.10 Jadwal Kegiatan Program Jadwal program kegiatan Desa Binaan disusun dengan rinci dan jelas meliputi persiapan dan pelaksanaan program. 7.11 Rancangan Biaya Rancangan biaya harus dibuat secara lengkap, wajar dan jelas peruntukannya, terdiri dari (format terlampir) (lampiran 4) : 1) Bahan habis pakai 2) Peralatan penunjang 3) Akomodasi/Perjalanan 4) Keterangan anggaran, dll 7.12 Lampiran-Lampiran 1) Daftar penanggung jawab dan susunan kepanitiaan 2) Gambaran teknologi yang akan di terapkan 3) Denah lokasi, dll

Sekretariat :




23) Evaluasi, Monitoring dan Pelaporan 8.1 Evaluasi Evaluasi dari Program ini diantaranya mengacu pada poin-poin berikut ini: 1) Tahun 2016 minimal terdapat 1 desa binaan di masing-masing wilayah (I-IV) 2) Indikator di masing-masing desa binaan yang dijelaskan dalam proposal kegiatan

8.2 Monitoring Monitoring dilakukan oleh Direktorat Pengabdian Masyarakat secara berkala, yakni setiap semester (6 bulan) dengan memperhatikan/memonitor progress yang sudah ditargetkan dalam timeline Proposal Kegiatan.

8.3 Pelaporan Pelaporan dilakukan secara berkala, yakni setiap semester (6 bulan). Pelaporan dilakukan oleh institusi kepada ISMKMI. Form pelaporan terlampir. (Lampiran 5)

24) Penutup Mahasiswa kesehatan masyarakat sebagai salah satu agen of change dan penyambung lidah rakyat harus mampu mengembangkan kompetensinya melalui salah satu jalan, yakni melakukan pengabdian secara langsung kepada masyarakat. Demikianlah SOP ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Salam hormat, Direktorat Pengabdian Masyarakat ISMKMI 2015-2017.

Jember, 10 Mei 2016 Kepala Direktorat Pengabdian Masyarakat ISMKMI 2015-2017

Serius Miliyani Dwi Putri

Sekretariat :




Lampiran 1 Jember, 25 April 2016 Nomor

: 030/SH/PM-i/ISMKMI/IV/2016

Hal

: Pemberitahuan

Lampiran

:-

Menyesuaikan dengan no.surat terakhir di wilayah

Tanggal dikeluarkan -nya Surat

Yth. Sekretaris Jenderal ISMKMI di tempat

Dengan hormat, Berdasarkan

Hasil

Rapat

Kerja

Nasional

ISMKMI

No.

004/RAKERNAS-

IX/ISMKMI/VIII/2015 tentang Penetapan Rencana Strategis (Renstra) ISMKMI tahun 2015-2019

dan Plan of Action (PoA) Direktorat Pengabdian Masyarakat ISMKMI tahun 2015-2017 yang memuat mengenai program kerja Desa Binaan ISMKMI di masing-masing wilayah, maka berikut ini adalah nama institusi yang menjadi perwakilan untuk mengakomodir desa binaan di wilayah 1/2/3/4* : 1. Nama institusi

:

Nama Penanggung Jawab di Institusi

:

Mahasiswa/i angkatan

:

Minimal 2 institusi Kesehatan Masyarakat yang bersedia membangun desa binaan mulai dari awal

Demikianlah surat pemberitahuan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami, Kepala Divisi Pengabdian Masyarakat Wilayah 1/2/3/4* Tahun 2016-2017

Perwakilan Institusi di Wilayah 1/2/3/4* (Nama Institusi)

ttd

ttd

(Nama Lengkap) NIM.

(Nama Lengkap) NIM.

Koordinator Wilayah 1/2/3/4* Tahun 2016-2017 Ttd dan Stempel

(Nama Lengkap) NIM. Ket : * coret salah satu Sekretariat :




Lampiran 2 Kuesioner Analisis Situasi KUESIONER INDIVIDU

Keterangan Pengumpul Data Nama Pengumpul data Tanggal Pengumpulan Data

PROFIL MASYARAKAT Karakteristik Responden Nama responden Umur

STATUS KESEHATAN MASYARAKAT 1.

Apakah anda pernah sakit dalam tiga bulan terakhir? Ya

2.

Tidak

Apakah anda pergi ke pelayanan kesehatan untuk melakukan pemeriksaan dan mendapatkan pengobatan? Ya

Tidak

Jika Tidak, mengapa? ........................................................................................ 3.

Jenis penyakit apa yang anda derita? Diare

Jantung

ISPA

Diabetes Mellitus

DBD

Hipertensi

Hepatitis

Lainnya :..........................................

Pertanyaan untuk Ibu 4.

5.

Berapa umur saat menikah? ≤ 16 tahun

≥ 20 tahun

17 – 19 tahun

Belum pernah menikah

Apakah saudara pernah atau sedang hamil? Ya

Sekretariat :




Belum pernah Tidak bisa hamil 6.

Berapa usia anda saat kehamilan pertama? < 20 tahun 20 – 30 tahun > 30 tahun

Masa Kehamilan 7.

Berapa usia kehamilannya? 1 – 3 bulan 4 – 6 bulan 7 – 9 bulan

8.

Dimana anda melakukan pemeriksaan kehamilan? Rumah Sakit

Dukun anak

Puskesmas

Praktek Dokter

Bidan

Klinik

Alasan : ....................................................................................................................

9.

Berapa kali Ibu melakukan pemeriksaan selama kehamilan? Jawab........................................................................................................................

10. Apa Ibu mengalami kehamilan ganda atau kembar? Ya

Tidak

11. Apakah anda pernah mengalami keguguran? Ya

Tidak

12. Penyakit yang pernah diderita ketika hamil : Diabetes Mellitus Hipertensi Anemia Lainnya ............................................................................................................

Sekretariat :




Masa Persalinan

13. Dimana anda melakukan persalinan? Rumah Sakit

Dukun anak

Puskesmas

Praktek Dokter

Bidan

Klinik

14. Bagaimana proses persalinan anda? Normal

Caesar

15. Bagaimana kondisi bayi anda ketika baru lahir? Normal

Cacat

KEPENDUDUKAN

16. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan KB? Ya

Tidak

Mengapa? ..................................................................................................................

17. Jenis alat kntrasepsi apa yang anda gunakan? Pil KB

IUD

Suntik

Implant

Kondom

Lain-lain

18. Apakah ada keluhan selama menggunakan alat kontrasepsi? Ada

Tidak

Jika Ada, sebutkan : .................................................................................................

19. Dimana anda mendapatkan pelayanan alat kontrasepsi? Rumah Sakit

Bidan

Puskesmas

Lain-lain

Apotek

Sekretariat :




ASPEK PERILAKU KESEHATAN

PERSEPSI SEHAT SAKIT

20. Menurut anda, apa yang dimaksud dengan sehat? Sehat jasmani Sehat sosial Sehat mental Lainnya ........................................................................................................

21. Menurut anda, apa yang dimaksud dengan sakit? Kondisi cacat atau kelainan yang disebabkan gangguan penyakit Kondisi cacat atau kelainan yang disebabkan emosional/mental Kondisi cacat atau kelainan yang disebabkan sosial Lainnya ........................................................................................................

22. Apa yang anda lakukan untuk menjaga dan memelihara kesehatan anda? Sarapan yang teratur Rutin olahraga Minum air yang bersih dalam jumlah yang cukup Makan makanan yang beragam dan bergizi Lainnya ........................................................................................................

GIZI

23. Apakah yang dimaksud dengan menu seimbang menurut anda? Makanan yang beraneka ragam yang memenuhi kebutuhan zat gizi sesuai dengan Pedoman Umum Gizi Seimbang 4 Sehat 5 Sempurna (Nasi, Lauk pauk, Sayur mayur, Buah dan Susu) Menu yang terdiri dari karbohidrat, protein nabati, protein hewani, lemak Lainnya ........................................................................................................

Sekretariat :




24. Menu makanan yang dikonsumsi setiap hari : Nasi

Ikan

Sayur

Buah

Daging

Lauk (Tahu, Tempe)

Lainnya ...........................................................................................................

25. Berapa kali dalam sehari anda makan? Satu kali

Empat kali

Dua kali

> Empat kali

Tiga kali

26. Apakah setiap pagi anda selalu saparan? Ya

Tidak

27. Bagaimana cara anda mengolah makanan? Dicuci lalu dipotong Dipotong lalu dicuci Dipotong tanpa dicuci Lainnya ......................................................................................................... 28. Bagaimana cara menyajikan makanan? Disimpan di lemari Di meja tanpa tudung saji Di meja dengan tudung saji Lainnya ........................................................................................................

29. Tingkat kematangan makanan seperti apa yang biasa anda konsumsi? Mentah

Setengah matang

Matang

30. Apakah anda memiliki alergi terhadap makanan tertentu? Ya

Tidak

PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)

31. Apakah sebelum makan, anda selalu mencuci tangan? Sekretariat :




Ya

Tidak

Sekretariat :




32. Dengan apa anda mencuci tangan? Air yang mengalir dan sabun Air yang mengalir Kobokan

33. Berapa kali sehari anda mandi? 1 kali

2 kali

> 2 kali

34. Berapa kali anda keramas dalam seminggu? 1 kali seminggu

Setiap hari

2 kali seminggu

Lainnya : ...................................

35. Berapa kali anda menggosok gigi dalam sehari? 1 kali

2 kali

> 2 kali

36. Berapa kali anda mengganti pakaian dalam sehari? 1 – 2 kali

> 2 kali

37. Berapa kali anda memotong kuku dalam seminggu? 1 – 2 kali

> 2 kali

38. Apakah anda merokok saat ini? Ya, setiap hari

Tidak, bukan perokok

Ya, kadang - kadang

Tidak, mantan perokok

39. Sejak kapan anda merokok? ....................................................................................................................................

40. Berapa batang yang anda hisap dalam sehari? 1 – 10 batang

> 20 batang

11 – 20 batang

41. Apakah anda setuju bahwa merokok dapat menyebabkan gangguan kesehatan? Setuju

Tidak setuju

Sekretariat :




ASPEK INFORMASI KESEHATAN

42. Apakah anda pernah mendapatkan informasi kesehatan? Ya

Tidak

Jika Ya, darimana anda mendapatkan informasi kesehatan? Penyuluhan kesehatan oleh tenaga kesehatan Media elektronik Membaca media cetak Lainnya ........................................................................................................

43. Jika jawaban penyuluhan kesehatan: Siapa yang melakukan penyuluhan? Bidan

Petugas Kesehatan

Kader

Lainnya :....................................

Berapa kali penyuluhan dilakukan dalam satu tahun terakhir? 1 kali

≥ 3 kali

2 kali

PEMBERIAN ASI

44. Apakah anda memiliki balita? Ya

Tidak

45. Apakah anda memberikan ASI kepada bayi anda? Ya

Tidak

Mengapa? ...............................................................................................................

46. Berapa lama anda memberikan ASI eksklusif kepada bayi anda? ≤ 6 bulan

≥ 6 bulan

47. Apakah anda memberikan kolostrum pada bayi anda? Ya

Tidak

Mengapa? .............................................................................................................. Sekretariat :




48. Apakah anda memberikan MP-ASI pada bayi anda? Ya

Tidak

49. Jenis MP-ASI yang anda berikan kepada bayi anda? Susu formula

Madu

Pisang

Lainnya .................................

Sekretariat :




50. Sejak kapan anda memberikan MP-ASI kepada bayi anda? ≤ 6 bulan

≥ 6 bulan

KESEHATAN KERJA 51. Apakah anda bekerja? Ya

Tidak

52. Apa pekerjaan anda saat ini? PNS Swasta Lainnya, .................................................................... 53. Berapa jam anda bekerja dalam sehari? 7 jam dalam 1 hari 8 jam dalam 1 hari > 8 jam dalam 1 hari

54. Selama anda bekerja, apakah anda mendapatkan pembagian shift? Ya

Tidak

55. Apakah ada efek dari pembagian shift kerja yang anda dapat? Ya

Tidak

Jika Ya, apa saja? .....................................................................................................

56. Apakah dalam bekerja anda menggunakan APD (Alat Pelindung Diri)? Ya

Tidak

Jika Ya, APD apa yang anda gunakan? ........................................................................

57. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan kerja sesuai dengan pekerjaan anda selama 1 tahun terakhir? Ya

Tidak

58. Jenis kecelakaan kerja seperti apa yang pernah anda alami? Luka bakar

Terkilir

Luka lecet

Patah tulang

Luka memar

Keracunan

Sekretariat :




Luka terbuka

Lain-lain

Sekretariat :




59. Apakah anda sering mengalami? Tegang, cemas dan khawatir

Merasa tidak berharga

Sulit berpikir jernih

Mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup

Mengapa? .................................................................................................................

ASPEK PELAYANAN KESEHATAN

60. Jenis pelayanan kesehatan yang ada di sekitar tempat tinggal anda? Rumah Sakit

Praktek Dokter

Puskesmas

Klinik

Lainnya :..........................................................................................................

61. Jenis sarana pelayanan kesehatan apa yang biasa anda gunakan? Rumah Sakit

Praktek Dokter

Puskesmas

Klinik

Lainnya :..........................................................................................................

62. Seberapa jauh jarak rumah anda dengan sarana pelayanan kesehatan? 0-1 km

1-2 km

>2 km

63. Transportasi apa yang anda gunakan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan? Jalan Kaki

Mobil

Sepeda Motor

Angkutan Umum

64. Darimana sumber biaya yang digunakan untuk berobat? Biaya sendiri Jaminan kesehatan

65. Jenis jaminan kesehatan apa yang biasa anda gunakan? Jampersal Jamkesmas BPJS

Sekretariat :




LEMBAR OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN RUMAH TANGGA

KETERANGAN PENGUMPUL DATA 1.

Nama Pengumpul Data

2.

Tanggal Pengumpulan Data

PROFIL MASYARAKAT Karakteristik Masyarakat 1.

Nama Kepala Rumah Tangga

2.

Alamat rumah (tulis dengan huruf kapital)

3.

Fasilitas umum : a. jalan umum b. sungai (bersih/tidak)

Karakteristik Rumah Tangga 4.

Tes kadar iodium

ASPEK LINGKUNGAN 1.

Jenis sumber air utama yang

Air ledeng/PDAM

digunakan untuk seluruh keperluan

Air ledeng eceran/membeli

rumah tangga

Sumur bor/pompa Sumur gali terlindungi Sumur gali tak terlindungi Mata air terlindungi Mata air tdk terlindungi Penampungan air hujan Air sungai/danau/irigasi  P.11

2.

Jenis sumber air utama untuk diminum

Air kemasan Air isi ulang Air ledeng/PDAM Air ledeng eceran/membeli Sumur bor/pompa Sumur gali terlindungi Sumur gali tak terlindungi

Sekretariat :




Mata air terlindungi Mata air tdk terlindungi Penampungan air hujan Air sungai/danau/irigasi 3.

Kualitas fisik air minum Keruh

Berwarna

Tidak keruh

Berasa

Tidak berwarna

Berbusa

Berbau

Tidak berasa

Tidak berbusa

Tidak berbau 4.

Apakah anda memiliki sumur ?

Ya Tidak  P. 17

5.

Kepemilikan sumur :

Milik Sendiri Milik bersama

6.

Kedalaman sumur

7.

Bibir sumur

…………………m Ada Tidak

8.

Lantai disekitar sumur

Di plester Tidak

9.

10.

Jenis tempat pengumpulan/ penampungan

Tempat sampah terbuka

sampah di dalam rumah

Tempat sampah tertutup

Pengolahan sampah

Dibuang di tempat sampah tertutup Dibuang di tempat sampah terbuka Dibuang ke sungai / parit Dibuang langsung ke TPS Dibuang sembarangan Lainnya :…………………

11.

Pengelolaan sampah

Dipisahkan antara organik dan anorganik Diangkut petugas Ditimbun dalam tanah Dibuat kompos Dibakar Lainnya :.................................

12.

Dimana tempat pembuangan air

Penampungan tertutup di pekarangan/SPAL

limbah dari kamar

Penampungan terbuka di pekarangan

mandi/dapur/tempat cuci?

Penampungan diluar pekarangan Tanpa penampungan (di tanah)

Sekretariat :




Langsung ke selokan/sungai 13.

Bagaimana sarana pembuangan air

Sendiri/rumah tangga

limbah dari kamar

Bersama/komunal

P. 20

mandi/dapur/tempat cuci? 14.

15.

Jenis saluran pembuangan air limbah

Terbuka

(SPAL)

Tertutup

Tempat pembuangan akhir tinja

Septic tank SPAL Kolam/sawah Sungai/danau/laut Lubang tanah Pantai/tanah lapang/kebun Lainnya: .........................................

16.

17.

Berapa jarak sumber air ke tempat

<10 m

penampungan kotoran/tinja terdekat?

≥10 m

Apakah RT memiliki kamar mandi ?

Ya Tidak

18.

Jenis kamar mandi yang digunakan

P. 27

Milik sendiri Milik bersama

19.

Apakah RT memiliki jamban ?

Ya Tidak  P. 30

20.

Kepemilikan jamban yang digunakan

Milik sendiri Milik bersama

21.

Jenis closet yang digunakan

Leher angsa Plengsengan Cemplung/cubluk/lubang tanpa lantai Cemplung/cubluk/lubang dengan lantai

22.

Kebersihan jamban

Bersih Kotor

23.

24.

(Jika memiliki kamar mandi sendiri)

Bersih

Kebersihan kamar mandi

Kotor

Apa jenis bahan bakar utama untuk

Listrik

memasak?

Gas/elpiji Minyak tanah Kayu bakar

Sekretariat :




Arang/briket/sabut kelapa 25.

Apakah status penguasaan bangunan

Milik sendiri

tempat tinggal yang ditempati ?

Kontrak Sewa Rumah Dinas Lainnya :..........................................

26.

Luas lantai bangunan rumah

…………………………………. m²

27.

Jumlah orang yang tinggal dalam satu

................................. orang

bangunan rumah 28.

Jenis lantai rumah terluas

Keramik/ubin/marmer/semen Semen plesteran retak Papan/bambu/rotan/anyaman bambu Tanah

29.

Jenis dinding terluas

Tembok Kayu/papan/tripleks Bambu Seng

30.

Jenis plafon/langit-langit terluas

Beton Gypsum Asbes/GRC board Kayu/tripleks Anyaman bambu Tidak ada

Jenis ruangan

Penggunaan

Kebersihan

Jendela

Ventilasi

Pencahayaan

1. terpisah

1. bersih

1. ada, dibuka

1. ada,

1. cukup

2. tdk

2. kotor

tiap hari

luasnya

2. tdk cukup

2. ada, jarang

≥10% luas

dibuka

lantai

3. tidak ada

2. ada,

terpisah

luasnya <10% luas lantai 3. tdk ada a.Kamar tidur b.Dapur c.Keluarga Sekretariat :




31.

Memiliki kandang

Ya Tidak

Sanitasi Kandang 32.

Kondisi kandang

Menyatu dengan rumah Terpisah Terjaga kebersihannya Sangat kotor

33.

Bau kadang

Sedikit Bau Sangat bau (menyengat)

Sekretariat :




Lampiran 3 Format Press Release

(NAMA KEGIATAN) DI DESA BINAAN IKATAN SENAT MAHASISWA KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA

Dokumentasi Kegiatan (Berisi foto-foto yang mewakili setiap momen acara dari awal-selesai)

Jenis tulisan : Report. Berisi deskripsi kegiatan dari awal – selesai. Memuat unsur 5W + 1H.

Sekretariat :




Lampiran 4 Anggaran Kegiatan 1. Peralatan Penunjang No.

Material

Justifikasi

Kuantitas

Harga

Pemakaian 1

Name Tag

Name tag untuk

Total Biaya

Satuan 5 buah

Rp

500

Rp

2.500

...

SUB TOTAL 1 (Rp.)

Rp

2. Bahan Habis Pakai No.

Material

Justifikasi

Kuantitas

Harga Satuan

Keterangan

Pemakaian

Biaya

A. Pembuatan Proposal dan Kesekretariatan 1

Fotocopy

Arsip-arsip

Rp.

135

Rp

24.400

9 lembar

Rp 1.800

Rp

16.200

... lembar

Rp 5.000

... lembar

Rp 5.000

B. Perlengkapan Acara 1

Kertas manila

Media penyampaian materi

2

Bolpoint

Peralatan tulis peserta

6

Konsumsi :

a. Acara I b. Acara II C. Media Promosi 1

Poster

Media promosi 1(pada mading atau tempat strategis)

2

Leaflet

Media promosi 2 (untuk disebarkan dan dibagikan ke masyarakat)

SUB TOTAL 2 (Rp.)

3. Akomodasi Sekretariat :




No.

Material

Justifikasi

Kuantitas

Pemakaian 1

Perjalanan ke

Akomodasi tim

desa

untuk ke desa

Harga

Keterangan

Satuan

Biaya

Harga

Keterangan

Satuan

Biaya

2 4 SUB TOTAL 3 (Rp.)

4. Lain-lain No.

Material

Justifikasi

Kuantitas

Pemakaian 1 2 SUB TOTAL 4 (Rp)

TOTAL (Keseluruhan)

Sekretariat :




Lampiran 5 Laporan Evaluasi Per Semester

Capaian Program Kerja No.

Nama

Bentuk Kerja

Indikator

Kegiatan 1. 2. dst

Sekretariat :



Realisasi Kerja

Timeline

Realisasi Anggaran

Sumber Dana

ISMKMI Senat Mahasiswa Kesehatan Masyarakat Indonesia Association of Indonesian Public Health Student Organization

Sekretariat :



ISMKMI SOP (STANDARD OPERATIONAL PROCEDURE) DESA BINAAN IKATAN SENAT MAHASISWA KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA

Recommend Documents