Openbare basisschool Jeroen Bosch Brabantweg 101, 6844 GA Arnhem Tel : 026-3813862 email:
[email protected] website: www.obsjeroenbosch.nl
@obsjeroenbosch
Aanmeldingsformulier: (invullen door school)
Aanmeldingsdatum: Inschrijvingsdatum: Wordt geplaatst in groep:
………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
Gegevens leerling Achternaam van de leerling: ……………………………………………………………………………………… Voorna(a)m(en) van de leerling: ……………………………………………………………………………………… Roepnaam: ……………………………………………………………………………………… Adres: ……………………………………………………………………………………… Postcode en woonplaats: ……………………………………………………………………………………… Geboortedatum : ……………………………………………………………………………………… Geslacht: □m □v Burgerservice (sofi)nummer: ……………………………………………………………………………………… Is sprake van eenoudergezin: □ ja □ nee Telefoon: …………………………………. mobiel …………………………………… Nationaliteit: ……………………………………………………………………………………… 2e Nationaliteit: ……………………………………………………………………………………… Spreektaal thuis: ……………………………………………………………………………………… Geboorteplaats: ……………………………………… Geboorteland: …………………… Gezinssamenstelling: ……………………………………………………………………………………… Broertje/zusje + geboorte datum: ……………………………………………………………………………………… Het kind woont bij: vader / moeder / ouders / verzorger(s) Bij scheiding: het ouderlijk gezag berust bij: ..……………………………………………………………………….. Voorschoolse historie m.b.t. het kind Heeft u het consultatiebureau toestemming gegeven om het dossier/gegevens over te dragen aan JGZ- afdeling van de GGD? O ja O nee Heeft uw kind een peuterspeelzaal / kinderdagverblijf / gastouder bezocht? O ja O nee Zo ja, naam peuterspeelzaal/kinderdagverblijf: …………………………………………….. Heeft u toestemming gegeven aan de peuterspeelzaal of het kinderdagverblijf om de gegevens over te dragen? O ja O nee Bij tussentijdse plaatsing: Van school: Uit groep:
………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
Gegevens ouder/verzorger
Ouder/verzorger/voogd (1)
Ouder/verzorger/voogd (2)
Achternaam ouder:
………………………………………………
………………………………………………
Voorna(a)m(en) van ouder:
………………………………………………
………………………………………………
Adres:
………………………………………………
………………………………………………
Postcode + woonplaats:
………………………………………………
………………………………………………
Telefoon:
………………………………………………
………………………………………………
E mail:
………………………………………………
………………………………………………
Geboortedatum:
………………………………………………
………………………………………………
Geslacht:
………………………………………………
………………………………………………
Relatie tot kind:
………………………………………………
………………………………………………
Geboorteplaats/land:
………………………………………………
………………………………………………
Nationaliteit:
………………………………………………
………………………………………………
Burgerlijke staat:
………………………………………………
………………………………………………
Naam hoogst genoten onderwijs:
………………………………………………
………………………………………………
Beroep:
………………………………………………
………………………………………………
Diploma behaald:
Ja / Nee
Ja / Nee
Indien nee: aantal jaren genoten onderwijs binnen de betreffende opleiding:
………………………………………………
………………………………………………
Naam van de school waar het diploma behaald is:
………………………………………………
………………………………………………
Plaats en land waar het diploma gehaald is:
………………………………………………
………………………………………………
Het uitgebreid aantal gegevens van de ouders/verzorgers is van belang voor het toekennen van het zogenaamde “gewicht” per leerling volgens de richtlijnen van het Ministerie. De som van deze “gewichten” is bepalend voor het aantal leerkrachten dat op onze school werkzaam mag zijn, en daarmee dus bepalend voor het aantal groepen en de groepsgrootte. De school, en dus ook uw kind, is ermee gebaat dat u deze gegevens volledig en naar waarheid invult.
Medische gegevens: Huisarts: ………………………………………………………………………………………… Telefoonnummer: ………………………………………………………………………………………… Gebruikt uw kind medicijnen? ja / nee Zo ja welke? ……………………………………………………………………………………………………… Zijn er op medisch gebied gegevens die voor ons belangrijk zijn? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Zijn er voedingsvoorschriften i.v.m. allergieën? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Vragen vanuit SWV PassendWijs Heeft u uw kind ook bij een andere school aangemeld: 0 ja 0 nee Zo ja, naam school: …………………………………………………….. Welke school heeft dan uw voorkeur: …………………………………………………….. Indien uw voorkeursschool een bepaalde levensovertuiging heeft, respecteert dan wel onderschrijft u deze? 0 ja 0 nee Verwacht u dat uw kind extra ondersteuning nodig heeft bij zijn/haar ontwikkeling: 0 ja 0 nee Zo ja, op welk(e) ontwikkelingsgebied(en)? ……………………………………………………… (Denk hierbij aan lichamelijk, sociaal-emotioneel, leren en werkhouding)
Ter informatie: Indien uw kind extra ondersteuning nodig heeft of de school schat in dat mogelijk extra ondersteuning nodig is, ontvangt u van de school de informatiebrief voor ouder(s)/verzorger(s). Deze informatiebrief vindt u ook op de website www.swv-passendwijs.nl onder de informatie voor ouders.
De ouders(s)/verzorger(s) van ……………………………………………… geb. datum:……………………………………… O
geven toestemming aan de school tot het verwerven van informatie over de ontwikkeling
van hun kind. O
dat er foto’s en ander materiaal van hun kind op de website van de school geplaatst mag worden.
Datum: …………………………………………………………… Naam: ……………………………………………………………
Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger/voogd (1)
Naam van ouder/verzorger/voogd (2)
Datum: ……………………………………………
………………………………………………………………
Handtekening: …………………………………
Handtekening: ………………………………………
*Een kopie van één van de volgende documenten toevoegen:
Het document kennisgeving BSN (sofinummer) dat door de Belastingdienst aan de ouder/verzorger van het kind is verstrekt, of Eigen paspoort van het kind, of Eigen identiteitskaart van het kind, of Een uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie (vraag wél duidelijk naar een document waar ook het sofinummer op staat), of
Mocht u niet (meer) beschikken over het sofinummer van uw kind(eren), dan kunt u contact opnemen met de Belastingdienst; zij geven u dan een afschrift van het juiste sofinummer.
Bijlage 1 Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht: In te vullen door de ouder(s) / verzorger(s): Ouderverklaring opleiding in Nederland Deel 1: Gegevens leerling Achternaam: ………………………………………………………………………………………………………… Voorna(a)m(en): ……………………………………………………………………………………………………….. Geboortedatum: ………………………………………………………….. OM/OV Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling: …………………………….. Bent u de enige ouder? O ja / O nee (Indien ja, dan hoeft deel drie van deze verklaring niet te worden ingevuld) Datum eerste schooldag leerling:………………………………………………………………………………….. Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder …………………………………………………………………….. Geboortedatum ouder/verzorger: ……………………………………………………………………………………….. Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O2-
praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo
O3-
meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding
De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 - 323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger:
…………………………….
Datum:
……………………………..
Handtekening:
……………………………..
Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder …………………………………………………………………………….. Geboortedatum ouder/verzorger ……………………………………………………………………………………….. Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O2-
praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: (lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo
O3-
meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding
De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 - 323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger:
…………………………….
Datum:
……………………………..
Handtekening:
……………………………..
