NAAM: …………………………………….
NAAM: ...…………………………………….
VOORNAAM: …………………………….
VOORNAAM: ……………………………….
ADRES: .……………………………………
ADRES: ………………………………………
……………………………….……………..
……………….……………………………….
TEL: ………………………………..………
TEL: …………………………….……………
VOORLOPIGE inschrijvingsdatum: …………………… VOORLOPIG inschrijvingsnummer: ……………………
DEFINITIEVE inschrijvingsdatum: …………………. DEFINITIEF inschrijvingsnummer: …………………
-1-
Inschrijvingsformulier woningzoekers Gegevens partner invullen in de 2e kolom!! 1.GEGEVENS AANVRAGER
2.GEGEVENS PARTNER
Naam: ………………………………………. . Voornaam:…………………………………..
Naam:………………………………………..
Adres:……………………………………….
Adres:……………………………………….
………………………………………………
………………………………………………
Telefoonnummer:……………………………
Telefoonnummer:……………………………
G.S.M.:……………………………………..
G.S.M.:……………………………………...
E - mail: ……………………………….…...
E - mail: ………………………………….…
Ernstige handicap (+66%):………………….
Ernstige handicap (+66%):………………….
Geboortedatum:……………………………..
Geboortedatum:……………………………..
Geboorteplaats:……………………………..
Geboorteplaats:……………………………..
Nationaliteit:………………………………..
Nationaliteit:………………………………..
Nationaal nummer:…………………………. (zie SIS-kaart rechts boven)
Nationaal nummer:…………………………. (zie SIS-kaart rechts boven)
Nummer identiteitskaart:……………………
Nummer identiteitskaart:……………………
In België sedert: geboorte of………………...
In België sedert: geboorte of………………...
Verblijfsadres: indien verschillend van domicilieadres: ………………………………………………… …………………………………………………
Verblijfsadres: indien verschillend van domicilieadres: ………………………………………………. ……………………………………………….
Voornaam:…………………………………..
Werkt u? o ja o neen
Werkt u? o ja o neen
Indien ja :
Indien ja:
o o o o
o o o o
Als bediende Als arbeider Als zelfstandige Andere……………….
Als bediende Als arbeider Als zelfstandige Andere……………….
-2-
Indien Nee: Gerechtigd op: o werkloosheidsuitkering o pensioen o ziekteuitkering o invaliditeitsuitkering o bestaansminimum/leefloon/financiële steun o geen inkomsten o ………………………………..
Indien Nee: Gerechtigd op: o werkloosheidsuitkering o pensioen o ziekteuitkering o invaliditeitsuitkering o bestaansminimum/leefloon/financiële steun o geen inkomsten o ………………………………..
Burgerlijke stand: o Ongehuwd o Samenlevingscontract o Gehuwd o Feitelijk gescheiden* o Wettelijk gescheiden* o Feitelijk samenwonend *Gelieve dit te staven met een vonnis van de rechtbank of akte van de notaris.
Burgerlijke stand: o Ongehuwd o Samenlevingscontract o Gehuwd o Feitelijk gescheiden* o Wettelijk gescheiden* o Feitelijk samenwonend *Gelieve dit te staven met een vonnis van de rechtbank of akte van de notaris.
Was u reeds huurder van SVK Het Scharnier? Indien JA: adres:
Was u reeds huurder van SVK Het Scharnier? Indien JA: adres:
……………………………………….
……………………………………….
………………………………………
………………………………………
3. GEZINSHERENIGING Plant de kandidaat-huurder een gezinshereniging? o ja o neen Indien ja: Attest aanwezig? Het gaat om volgende personen: Naam+voornaam
Geboorteplaats +datum
Geslacht
Verwantschap
M/V
M/V
M/V
M/V
Vooropgestelde / vermoedelijke datum? ……/………../………….. Bijkomende opmerkingen: -3-
4.KINDEREN en eventueel andere PERSONEN die mee zullen verhuizen Naam + voornaam
Geboorteplaats Geslacht Verwantschap Ten laste + datum
M/V
JA/NEEN
M/V
JA/NEEN
M/V
JA/NEEN
M/V
JA/NEEN
M/V
JA/NEEN
Nationaal nummer (zie SIS-kaart rechts boven)
Ernstige Handicap + 66% (*)
* !! Attest van invaliditeit bijvoegen.
5. EVENTUELE KINDEREN WAARVOOR U BEZOEKRECHT HEEFT Naam + voornaam
Geboorteplaats + datum
Nationaal nummer
Geslacht
Ernstige handicap + 66% (*)
M/V
M/V
M/V
Gelieve dit te staven met een attest van de rechtbank of een regelingsakte echtscheiding onderlinge toestemming waaruit de verblijfsregeling van de kinderen blijkt. *!! Attest van invaliditeit bijvoegen.
6. RELATIE MET ANDERE DIENSTEN A. Verwijzende/ begeleidende dienst Naam dienst:……………………………………..... Contactpersoon:…………………………………… Adres:……………………………………………… Telefoon:…………………………………………... -4-
B. Schulden Soort begeleiding:
Schuldbemiddeling – budgetbegeleiding – budgetbeheer
Naam dienst:……………………………………..... Contactpersoon:…………………………………… Adres:……………………………………………… Telefoon:…………………………………………... 7. Sociale Huisvestingsmaatschappij / SVK Bent u reeds ingeschreven bij een sociale huisvestingsmaatschappij/ SVK? o ja o neen
Indien JA Welke Sociale Huisvestingsmaatschappij ?:……………………………………………………………………. Datum van inschrijving: …../…../……….
8. Wil u graag uw kandidaatstelling aan andere sociale huisvesters laten bezorgen? o Ja o Neen Indien ja: welke huisvester/ regio? …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………
9.Kan u uw huidige woonsituatie schetsen? (Ligging, huis/appartement, huurprijs, aantal slaapkamers, tuin, garage,….) …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………
8.Zijn er specifieke wensen /aandachtspunten voor uw SVK-woning? Vb.: in functie van een handicap van een gezinslid (Dit invullen is geen garantie dat uw wensen ook ingewilligd kunnen worden). …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………
-5-
9. Verklaring op eer en Wet op de privacy Hierbij verklaar ik, , ……………………………………………. …….(NAAM + VOORNAAM) ……………………………………………. …….(NAAM + VOORNAAM) ……………………………………………. …….(NAAM + VOORNAAM) ……………………………………………. …….(NAAM + VOORNAAM) ……………………………………………. …….(NAAM + VOORNAAM) dat de gegevens die ik verstrekte met het oog op een inschrijving bij het Sociaal Verhuurkantoor juist en volledig zijn. Ik geef hierbij uitdrukkelijk toestemming opdat hogergenoemde gegevens worden geregistreerd en door het SVK worden verwerkt. Ik weet dat eventuele hulpverleners (vermeld onder F.) bij een mogelijke toewijzing op de hoogte zullen worden gebracht. Ik geef ook de uitdrukkelijke toestemming aan het SVK om bepaalde gegevens rechtstreeks op te vragen bij de bevoegde overheden en instellingen en bij de lokale besturen. Ik heb het recht om deze gegevens ten allen tijde in te kijken en zonodig te laten aanpassen.
DATUM: HANDTEKENING:
………………………………………
………………………………………………..
Volgende documenten maken integraal deel uit van dit inschrijvingsdocument: - Document woonvoorkeur - 2 verklaringen op erewoord mbt. de eigendomsvoorwaarden
-6-
