Intakevragenlijst ouders Datum van invullen ____________________________________________________________ Ingevuld door _________________________________________________________________ Uw kind komt in aanmerking voor onderzoek naar lees- en spellingsproblemen. Wij willen u vragen om ten behoeve van dit onderzoek onderstaande vragenlijst in te vullen. Alvast bedankt voor u medewerking! Gegevens van het kind Roepnaam _______________________________________________________ J / M Meisje Achternaam ____________________________________________________________ Geboortedatum ____________________________________________________________ Woonachtig bij: vader / moeder / afwisselend * (indien van toepassing) Huisarts _____________________________________________________________ Burger servicenummer Is uw kind eerder psychologisch onderzocht? Zo ja, wanneer? __________________________ Waarom? ____________________________________________________________________ Door wie?____________________________________________________________________ Welke test zijn afgenomen? _____________________________________________________ (voor ons is het van belang te weten welke tests al eerder bij uw kind zijn afgenomen) Gegevens ouders/verzorgers (pleeg) vader (pleeg) moeder Naam en voorletters __________________________ _______________________________ Leeftijd __________________________ _______________________________ Huidige beroepsfunctie ________________________ ________________________________ Adres __________________________ _______________________________ Postcode/ woonplaats ________________________ _______________________________ Telefoonnummer __________________________ _______________________________ Mobielnummer __________________________ _______________________________ e-mail adres __________________________ _______________________________ Gezinssamenstelling Andere kinderen in het gezin: Naam geboortedatum school / beroep 1. __________________ _________________________ ______________________ J / M 2. __________________ _________________________ ______________________ J / M 3. __________________ _________________________ ______________________ J / M 4. __________________ _________________________ ______________________ J / M Zijn er bijzondere omstandigheden (zoals inwonende familieleden/ overleden gezinsleden /gescheiden ouders) :_____________________________________________________________________ Wordt er thuis een andere of tweede taal gespreken dan Nederlands? Welke? _____________ Komen er in de familie voor: O Leermoeilijkheden O Leesproblemen/ spellingsproblemen (dyslexie) O Spraak/ taalproblemen O Rekenproblemen O Neurologische afwijkingen (ADHD o.a.) O Psychische afwijkingen (depressie o.a.) O Linkshandigheid O Anders nl…. Indien ja: Bij wie_______________________________________________________________
© 2013-2014, Het Testkabinet & Sterk VO, Utrecht
40
Zijn er medische bijzonderheden die van belang zijn in verband met het onderzoek? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
Wanneer merkte u voor het eerst dat er problemen waren met het lezen en spellen van uw kind? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
Had u deze problemen verwacht naar aanleiding van zijn/haar eerdere ontwikkeling? 0 ja, want _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 0 nee, want _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Voorschoolse periode Zijn er in de voorschoolse periode problemen geweest in de taalontwikkeling? Zo ja, geef hiervan een korte beschrijving. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Basisonderwijs Naam en plaats school: _________________________________________________________ Groep 1 en 2 in de periode van
t/m
*
Zijn er in deze periode opvallende problemen geweest of zijn er zaken opgevallen met betrekking tot taal of spraak? Zo ja, geef een korte omschrijving. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
*Geef jaartallen aan
© 2013-2014, Het Testkabinet & Sterk VO, Utrecht
41
Heeft uw kind moeite of problemen (gehad) met: (*s.v.p. alleen aankruisen wat van toepassing is )
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
aanleren van liedjes of versjes onthouden van een vraag of van meerdere dingen tegelijk taal-geheugenspelletjes (Bijvoorbeeld: “Ik ga op reis en neem mee...”) rijmen onthouden en opzeggen dagen van de week aanleren van kleuren, letters en cijfers tijdsbegrip (ochtend - middag - avond of vroeg - laat) onthouden van namen van kinderen waarbij hij/zij minimaal 1 jaar in de klas zit gevoel voor maat of ritme tafels (vanaf groep 4)
Groep 3 t/m 8 in de periode van
t/m
*
Zijn er in deze periode opvallende problemen geweest met lezen en spellen? Zo ja, geef een korte omschrijving (wanneer zijn de problemen ontstaan en wat hielden ze precies in?). ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Indien er problemen zijn geweest, welke hulp en begeleiding heeft uw kind daarvoor gekregen? In welke groepen, hoeveel keer per week, hoelang en van wie (leerkracht, remedial teacher, u zelf)? Groep 3 _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Groep 4 _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Groep 5 _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Groep 6 _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Groep 7 _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Groep 8 _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
*Geef jaartallen aan
© 2013-2014, Het Testkabinet & Sterk VO, Utrecht
42
Wat is volgens u het effect van de hulp geweest? Hulp van de leerkracht _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Hulp van de remedial teacher ____________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Hulp die u zelf hebt gegeven ____________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
Welke faciliteiten heeft de school geboden (werken op de computer, boeken op band, Cito-toets voorgelezen, vergroot lettertype, etc.)? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Wat was volgens u het effect van die faciliteiten? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Hoe was het contact van uw kind met klasgenoten en leerkrachten? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Heeft uw kind een klas gedoubleerd? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Welk advies werd door de basisschool gegeven voor het vervolgonderwijs? _______________ Welk advies gaf het CITO (of andere test) aan? ______________________________________ Wat dacht u zelf? ______________________________________________________________
© 2013-2014, Het Testkabinet & Sterk VO, Utrecht
43
Voortgezet onderwijs Gaat uw kind graag naar school? ____________________________________________________________________________ Aan welke vakken geeft uw kind de voorkeur? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Aan welke vakken heeft het een hekel? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Hoe maakt uw kind zijn huiswerk? (zelfstandig, slordig, met hulp, heeft meer tijd nodig dan anderen, heeft behoefte aan structuur etc.) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Wat zijn op dit moment de grootste problemen van uw kind volgens u? Hoe lang bestaan deze problemen al? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Is er al hulp geboden voor deze problemen? Zo ja, op welk gebied en van wie? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Hoe was / is de motivatie, inzet, aandacht en concentratie van uw kind in het verleden en op dit moment? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Hoe is de sociaal-emotionele ontwikkeling verlopen? Is er nu of in het verleden sprake geweest van opvallend teruggetrokken, stil, somber, angstig gedrag of agressief, opstandig en uitdagend gedrag? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Welke verklaring(en) speelt of spelen volgens u een rol bij de problemen van uw kind? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Wat heeft uw kind volgens u vooral nodig om verder te komen? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
© 2013-2014, Het Testkabinet & Sterk VO, Utrecht
44
Zijn er andere zaken die van invloed kunnen zijn op de schoolprestaties van uw kind? (*s.v.p. alleen aankruisen wat van toepassing is en toelichten) 0 nee (niet bekend) 0 ja problemen met het zien (bijv. draagt bril) 0 ja problemen met het gehoor (oorontstekingen, buisjes, uitval bij gehoortest) 0 ja motorische problemen (fietsen, zwemmen, veters strikken) 0 ja grote concentratieproblemen 0 ja belangrijke medische problemen, te weten:________________________________ 0 ja problemen in de omgang met andere kinderen 0 ja problemen in de omgang met volwassenen 0 ja ontwikkelingsstoornis (bijv.: ADHD, autisme of een aan autisme verwante stoornis), welke?: _________________ , door wie onderzocht?: ________________________ 0 ja, te weten: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Interesses van uw kind Hoe lang is uw kind per dag Interesse/ hobby hiermee bezig? 1. ___________________________________________________ ______________________ 2. ___________________________________________________ ______________________ 3. ___________________________________________________ ______________________ 4. ___________________________________________________ ______________________ Wat doet uw kind graag en goed?_________________________________________________ Wat doet uw kind niet goed of met tegenzin? ________________________________________ Favoriete TV-programma’s ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Heeft uw kind een talent op een ander gebied dan het schoolse leren? (bijvoorbeeld is uw kind heel goed in muziek, sport, dans, techniek of handvaardigheid) 0 nee, niet van toepassing 0 een beetje. Toelichting (op welk gebied?)____________________________________ 0 zeker van toepassing. Toelichting (op welk gebied?) ___________________________ Is uw kind buiten school actief in een club of lesverband? Zo ja welke? ___________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Is er nog iets wat niet gevraagd is, maar wat wel van belang kan zijn? ____________________ Zo ja, wat? ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
© 2013-2014, Het Testkabinet & Sterk VO, Utrecht
45
Welke vraag/ vragen zou u door middel van een onderzoek beantwoord willen hebben? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Welke tips of aandachtspunten wilt u als ouder - op grond van uw ervaringen met uw kind meegeven aan school of onderzoeker over uw kind, die gebruikt kunnen worden bij de begeleiding? ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Ondertekening Doordat u dit formulier ondertekent geeft u toestemming voor het afnemen van een onderzoek bij het in dit anamneseformulier beschreven kind. Voor psychologisch onderzoek bij minderjarigen is toestemming nodig van degenen die het ouderlijk gezag voeren. Zonder de handtekening (= toestemming) van beide gezaghebbende kan er geen onderzoek plaatsvinden. Voert u als ouder alleen het ouderlijk gezag over uw kind, dan dient u een (kopie) van een verklaring waar dat uit blijkt toe te voegen. Datum:
Plaats:
Handtekening Ouder / verzorger 1
Handtekening Ouder/ verzorger 2
________________________________
______________________________________
Handtekening leerling (indien 12 jaar of ouder)
______________________________
© 2013-2014, Het Testkabinet & Sterk VO, Utrecht
46
