Gemeente Diemen t.a.v. Belastingen Postbus191 1110 AD Diemen
(Dit formulier dient uiterlijk zes maanden na dagtekening van het aanslagbiljet te zijn ingediend)
Telefoon 020 3144888 Fax 020 3144635
A A N V R A A G F O RM U L I E R
KW I J T S C HE L D I N G
V A N
G E M E E N T E L I J KE
B E L A S TI N G E N
Kwijtscheldingsnummer: (wordt ingevuld door de gemeente Diemen)
1
PERSOONLIJKE GEGEVENS
Naam
Geslacht
Voorletter(s)
Tussenvoegsel
Man
Vrouw
Straat en huisnummer Postcode
Plaats
Burgerservice nummer
Telefoon
Geboortedatum
2
LEEFSIT U AT IE
Bent u: gehuwd/samenwonend
Ja
Nee
alleenstaande ouder
Ja
Nee
weduwe/weduwnaar
Ja
Nee
alleenwonend
Ja
Nee
Indien van toepassing: naam en voorletters van uw echtgeno(o)t(e) of partner Behoren er kinderen jonger dan18 jaar tot uw huishouding?
Geboortedatum: Zo ja, vul hieronder gevraagde gegevens in Voorletters en naam
Behoren er kinderen van 18 jaar en ouder tot uw huishouding? Wonen op uw adres nog andere personen, die geen onderhuurders of kostgangers zijn?
Ja
Nee
Ja
Nee
Geboortedatum
Recht op kinderbijslag
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
NIET DOOR U IN TE VULLEN! Gecontroleerd d.d.………………………………………
Bevolking………………………………………..
Leefsituatie……………….……………………….……
Akkoord: ……….…………………………………………
Let op! U kunt alleen
V OOR WELKE AANSLAGEN/BELASTINGEN VERZOEKT U OM KWIJTSCHELDING?
3
een verzoek om kwijtschelding
sssssss indienen voor (een)
Jaar
Aanslagnummer
Totaalbedrag
aanslag(en) die daadwerkelijk door de gemeente Diemen is (zijn) opgelegd! (GEEN WATERNET)
4
B AN K , G IR O EN/OF SP AAR R EK EN IN G ( EN) van aanvrager en (eventuele) partner
Rekeningnummer aanvrager
Saldo
Bankrekening(en)
Girorekeningen
Spaarrekening(en)
Rekeningnummer partner
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Spaarloonrekening(en) € kopieën van bank-, giro- en of spaarrekeningen (afschriften van de afgelopen 3 maanden) bijvoegen
5
Neem over van de laatste specificatie van de hypotheekafschrijving (kopie van de laatste jaargegevens van de hypotheek bijvoegen)
Ja
Wat is de vastgestelde WOZ-waarde van de woning?
€
De huidige hypotheek schuld
€
Het bedrag dat u maandelijks aan hypotheek aflost
€
Het bedrag van de hypotheekrente per maand
€
Heeft u en/of partner nog andere bezittingen zoals een garage, grond, tweede woning, boot, aandelen, etc.?
Nee
Nee Zo ja, welke bezittingen:
Ja
€
6
AUT O
Bent u in het bezit van een auto?
Ja
a. Merk/Type/Bouwjaar/Kenteken
Merk:
b. Aankoopsom en aankoopdatum (kopie kenteken deel I en II bijvoegen) c. Als de auto is gefinancierd, openstaande schuld op dit moment (afschrift financieringsschuld en maandelijkse aflossing bijvoegen) d. Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of van een van de leden van uw huishouding
€
EIGEN WONING EN/OF BEZITTINGEN
Heeft u en/of uw partner een woning in eigendom?
Wat is de totale waarde van deze bezittingen? Zo ja, voeg hiervan een kopie bij
Saldo
Nee
Zo ja, vermeldt u dan hieronder de navolgende gegevens Type:
Bouwjaar:
Aankoopsom:
Aankoopdatum:
€
Aflossing per maand: € Ja
Kenteken:
Nee Zo ja, voeg een verklaring van een vertrouwenspersoon (niet uw eigen huisarts) bij, of een kopie van uw invalidenparkeerkaart
HUURTOESLAG - WOONTOESLAG AFBETALINGSVERPLICHTINGEN - SCHULDEN
7
Ja
Ontvangt u huurtoeslag of woonkosten toeslag?
Nee
Zo ja per maand € Zo nee, wat is hier dan de reden van?
woonkostentoeslag bijvoegen)
Huur van de woning of kamer. Huur (zonder aftrek van huurtoeslag) In de huur begrepen stookkosten en/of servicekosten (afschrift van de huurspecificatie bijvoegen welke u van de verhuurder heeft ontvangen)
€
huur, per maand
€
stookkosten en/of servicekosten, per maand
Heeft u onderhuurders en/of kostgangers? Inkomsten kamerverhuur Inkomsten kostganger(s)
Ja
Betaalt u alimentatie? Zo ja, vermeld hier hoeveel u voor kinderen en/of aan uw vroegere partner (ook bij duurzaam gescheiden leven) betaalt (kopie bijvoegen van de laatste overschrijving)
Ja
Andere afbetalingsverplichtingen (vul hier de gegevens van uzelf, echtge(o)t(e) of samenwonende partner in, voeg tevens een kopie van de totale schuld en de maandelijkse aflossing)
Premie zorgverzekeringen Wat is de maandelijkse premie Ontvangt u zorgtoeslag? (voeg een kopie van uw laatst betaalde premie en (eventuele) zorgtoeslag bij)
Nee
Nee
Lening bij/schuld aan
Ja
Nee
Is op u de Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen ( WSNP) van toepassing? (voeg een kopie van de uitspraak WSNP bij)
Ja
Nee
Betaalt u af op belastingschulden? Zo ja, vermeld hier welke belasting en welk jaar. Wat is het bedrag dat u nog moet betalen? kopie bijvoegen van de belastingaanslag en van de betaalwijzen van de tot nu toe gedane betalingen
Ja
Nee
8
€
per maand (kamerverhuur)
€
per maand (kostgangers)
€
per maand
Openstaande schuld
Aflossing per maand
€
maandelijkse premie per maand
€
zorgtoeslag per maand
Jaar: €:
LOON – PENSIOEN - UITKERING(EN) neem over van de laatste specificatie(s)
* Sociale verzekeringsbank, ABP, UWV, WIZ, Informatie Beheer Groep ** Loon, WWB, AOW, WIA
Stuur mee: kopie van de laatste specificatie(s) (loonstrook, uitkeringsoverzicht, IBG specificatie) bijvoegen. GEEN JAAROPGAVE! Naam werkgever en/of uitkerende instantie
Soort inkomsten
Netto bedrag(en)
Per vier weken
Aanvrager
Partner
Vakantiegeld over loon en/of uitkering
€
per jaar
voeg de specificatie(s) van uw vakantiegeld van dit jaar of van het vorige jaar bij
Per maand
9
OVERIGE INKOM ST EN Zoals overwerkvergoeding, onregelmatigheidstoeslag, dertiende maand, bijverdienste, rente. Voeg een kopie van de laatste betaling of specificatie bij
Soort inkomsten
Kopie voor- en achterkant voorlopige teruggaaf bijvoegen.
Ontvangen alimentatie voor de kinderen Ontvangen alimentatie voor uzelf Ontvangen rente
Ontvangen u en/of uw partner heffingskortingen rechtstreeks van de belastingdienst?
Ja
Nee
10
Is er binnen een jaar wijziging in de financiële toestand van u en/of uw partner te verwachten, bijvoorbeeld door afstuderen, werkaanvaarding, bevordering, schenking, teruggave belastingen niet zijnde de heffingskortingen etc.?
€
netto bedrag, per jaar
€
netto bedrag, per jaar
€
netto bedrag, per jaar
€
netto bedrag, per maand
€
netto bedrag, per maand
€
netto bedrag, per jaar
€
netto bedrag, per maand
ALGEM ENE VRAG EN Ja
Nee
Zo ja, waaruit bestaat deze wijziging?
Wanneer zal deze wijziging zich voordoen?
TOELICHTING Indien u nadere toelichting wenst te geven op de verstrekte gegevens kunt u de ruimte hiernaast gebruiken
11 Ik verleen hierbij toestemming aan de invorderingsambtenaar van de gemeente Diemen om met ingang van 2013 de voor kwijtschelding relevante gegevens te controleren of op te vragen bij SozaWe, de belastingdienst, UWV en de RDW
12
GEAUT OM AT ISEER DE KWIJT SCH ELDING Ja
Nee
G EG EVEN S G EM AC HT IGD E Naam en voorletters
Let op! Het niet volledig verstrekken van de gevraagde gegevens en/of (nader) gevraagde bewijsstukken heeft tot gevolg dat uw verzoek om kwijtschelding om die reden wordt afgewezen. Het (opzettelijk) verstrekken van onjuiste gegevens kan leiden tot het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag.
Adres Telefoonnummer Postcode en Woonplaats
13
ONDERTEKENING Aantal bijlagen Plaats Datum
Handtekening
BIJLAGE BIJ AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Bijgaand treft u het kwijtscheldingsformulier aan. Uw aanvraag voor kwijtschelding wordt in behandeling genomen als u het formulier volledig ingevuld, ondertekend en voorzien van de gevraagde kopieën, inlevert binnen zes maanden na dagtekening van het aanslagbiljet. Als uw formulier door ons is ontvangen, sturen wij u een ontvangstbevestiging. Indien u na het inleveren van uw kwijtscheldingsformulier binnen een week geen ontvangstbevestiging heeft ontvangen, neem dan telefonisch contact met ons op. Wij kunnen dan nagaan of uw formulier wel of niet door ons is ontvangen. In het formulier worden vragen gesteld met betrekking tot uw financiële positie. Vragen die voor u van toepassing zijn, moeten worden voorzien van bewijsstukken. Deze dienen zo recent mogelijk te zijn. U dient in ieder geval mee te sturen: • Kopieën van bank-, giro- en/of spaarrekeningen (afschriften van de afgelopen drie maanden); • Kopie van uw uitkeringsspecificatie en/of loonspecificatie (GEEN JAAROPGAVE!); • Kopie van uw uitgekeerde vakantiegeld; • Kopie voorlopige teruggaaf inkomstenbelasting van de Belastingdienst. Kopieer beide zijden voor volledige informatie! • Kopie meest recente huurspecificatie die u heeft ontvangen van uw verhuurder; • Kopie huurtoeslag; • Kopie premie zorgverzekering; • Kopie zorgtoeslag; • Kopie van uw maandelijkse aflossingen van leningen/afbetalingsverplichtingen. Iedere kopie dient volledig te zijn. Dat wil zeggen: zonder dat er gegevens zijn doorgehaald!
Op grond van de Uitvoeringsregeling Invorderingswet 1990 wordt o.a. geen kwijtschelding verleend, indien: U over betalingscapaciteit beschikt; U over vermogen beschikt; U ondernemer/zelfstandige bent (tenzij er sprake is van een akkoord met alle schuldeisers): Het aan uzelf te wijten is dat de belastingaanslag niet kan worden voldaan; U beschikt over een eigen woning met overwaarde; U in surseance van betaling of in staat van faillissement verkeert.
Betalingscapaciteit: Totaal inkomsten - totaal uitgaven Normbedrag kwijtschelding* __________________________ min Betalingscapaciteit per maand = De betalingscapaciteit per maand vermenigvuldigt u met 12 om de betalingscapaciteit per jaar te berekenen. Van de betalingscapaciteit per jaar wordt 80% opgeëist voor de betaling van de gemeentelijke heffingen. Als de betalingscapaciteit € 0,00 of een negatief bedrag is, dan komt u wellicht in aanmerking voor kwijtschelding. Als de betalingscapaciteit per jaar tussen € 0,00 en het bedrag van de aanslag is, komt u mogelijk in aanmerking voor gedeeltelijke kwijtschelding. Indien de betalingscapaciteit per jaar hoger is dan het bedrag van de aanslag, dan komt u niet in aanmerking voor kwijtschelding.
OP DE ACHTERZIJDE VAN DEZE BIJLAGE KUNT U UW BETALINGSCAPACITEIT BEREKENEN OM TE BEPALEN OF U WELLICHT IN AANMERKING VOOR KWIJTSCHELDING KOMT.
Mocht u nog vragen hebben omtrent de kwijtschelding, dan kunt u ons dagelijks bereiken op telefoonnummer (020) 314 4888. * Voor normbedrag kwijtschelding zie achterzijde
Netto inkomsten per maand: plus
Uitkering Wwb incl. vakantiegeld, loon, pensioen, studiefinanciering Overwerk, onregelmatigheidstoeslag, etc. Vakantiegeld Heffingskortingen Alimentatie Ontvangsten uit kamerverhuur Vergoeding van kostgangers Overige inkomsten
plus plus plus plus plus plus plus =
Totale inkomsten:
Uitgaven per maand: Rekenhuur of subsidiabele huur Huurtoeslag Normbedrag woonlasten Netto woonlasten Zorgverzekeringspremie Zorgtoeslag Normpremie ziektekosten Ziektekostenaftrek
plus min min =
plus
plus min min =
plus =
Totale uitgaven
*Normbedrag kwijtschelding Onder het normbedrag wordt verstaan: het bedrag dat nodig is voor de noodzakelijke kosten van bestaan. De normbedragen verschillen per huishoudtype. Normbedragen per 1 januari 2012: • Echtparen/samenwonenden • Alleenstaande ouders • Alleenstaanden
€ 1.336,42 € 1.201,77 € 935,49
Normbedragen voor 65 jaar en ouder per 1 januari 2012: • Echtparen/samenwonenden - beide partners 65 jaar of ouder - één partner 65 jaar of ouder • Alleenstaande ouder 65 jaar of ouder • Alleenstaande 65 jaar of ouder
€ 1.450,29 € 1.431,50 € 1.310,39 € 1.045,14
Normbedrag woonlasten per 1 januari 2012: • Een- en meerpersoonshuishouden • Eenpersoonsouderenhuishouden • Meerpersoonsouderenhuishouden
€ € €
196,86 195,04 193,23
€ €
49,00 93,00
Maximale subsidiabele huur € 664,66 Normpremie voor ziektekosten per 1 januari 2012: • Alleenstaande of alleenstaande ouder • Echtparen
