Investeringskosten per productieparameter

Investeringskosten per productieparameter Tabel A: gezamenlijk plan van aanpak “kapitaallasten en NKC’s”

Beslisnotitie ten behoeve van VWS Opgesteld: CBZ d.d. 1 oktober 2005 Aangepast CBZ naar aanleiding van DBC-begeleidingscommissie 16 september 2005

1

Inleiding In het gezamenlijke plan van aanpak “Kapitaallasten en NKC’s” is opgenomen dat het Bouwcollege een methodiek ontwikkeld voor het toerekenen van kapitaallasten aan DBC’s. Uitgangspunt van deze methodiek is het leggen van een relatie tussen de productieparameters (profielopbouw) zoals opgenomen in de DBC’s en de productieparameters zoals opgenomen in de bouwmaatstaven die betrekking hebben op ziekenhuizen. De beschreven methode bouwt voort op de eerdere verkenning van het Bouwcollege over het toerekenen van kapitaallasten aan DBC’s. In eerste instantie wordt de methodiek uitgevoerd voor de algemene ziekenhuizen. In de reactie van VWS d.d. 13 juli 2005 op het gezamenlijke plan van aanpak is aangegeven dat voor de academische ziekenhuizen geldt dat nader overleg van VWS met NFU en OC&W aangewezen is. Conform het gezamenlijke plan van aanpak bestaat de methodiek uit de volgende stappen: 1) bepalen aan welke productieparameters vierkante meters zijn toe te rekenen; 2) bepalen van de (norm)oppervlakte per productieparameter; 3) per productieparameter bepalen van gedifferentieerde nieuwbouwinvesteringskosten per bruto m² ; 4) per productieparameter bepalen van de oppervlaktetoeslag voor de functies die niet door bovenstaande parameters worden gedekt. Het gaat om overwegend de medisch ondersteunende functies (CSA, apotheek, laboratoria) en de niet-patiëntgebonden voorzieningen, zoals bestuur en directie, keuken, magazijn etc.; 5) per productieparameter bepalen van de investeringskostentoeslag voor de functies die niet door bovenstaande parameters worden gedekt; 6) op macroniveau bezien of voor een bepaald jaar (bijvoorbeeld 2003) de normatieve benadering op basis van de bevolkingsomvang (adherentie voor de algemene ziekenhuizen) overeenkomt met de voorgestelde aanpak op basis van de gerealiseerde productie in dat jaar. Dit is een theoretische exercitie; 7) het uitvoeren van dezelfde exercitie voor een aantal instellingen; 8) bepalen van de normatieve grond- en startkosten per productieparameter; 9) vaststellen van de (gedifferentieerde) investeringskosten per productieparameter. 10) koppeling van de Ctg-verrichtingencodes aan de in de methodiek gebruikte productieparameters. Deze Ctg-verrichtingencodes vormen een deelverzameling van de verrichtingenprofielen waaruit de dbc’s zijn opgebouwd. In het gezamenlijke plan van aanpak is aangegeven dat het Bouwcollege de hiervoor genoemde stappen op 1 oktober 2005, inclusief de benodigde, bestuurlijke afstemming, heeft afgerond met als resultaat (gedifferentieerde) investeringskosten voor de te onderscheiden productieparameters inclusief de koppeling met CTG-verrichtingencodes. De hiervoor genoemde stappen worden in drie delen uitgewerkt. In deel I zijn voor het gebruikelijke functiepakket van een algemeen ziekenhuis de resultaten van stap 1 t/m 9 gepresenteerd. In deel II zal worden ingegaan op de oppervlakte- en investeringskostentoeslagen voor de zogenaamde PM-functies van algemene ziekenhuizen. Deel I is besproken in de DBC-begeleidingscommissie van 16 september 2005.

2

Deel I Het gebruikelijke functiepakket van een algemeen ziekenhuis

3

Stap 1: bepalen aan welke productieparameters vierkante meters zijn toe te rekenen In een algemeen ziekenhuis vinden uiteenlopende activiteiten plaats gericht op onderzoek, behandeling en verpleging van patiënten. De bij deze activiteiten behorende ruimtelijke voorzieningen zijn over het algemeen zo specifiek, dat voor deze ziekenhuisfuncties afzonderlijk door de Minister goedgekeurde bouwmaatstaven gelden. In deze afzonderlijke maatstaven zijn, met name voor de patiëntgebonden voorzieningen, indicatieve richtgetallen opgenomen inzake productie, oppervlakte en investeringskosten per m² voor de betreffende functie. In aanvulling op deze afzonderlijke maatstaven heeft de Minister op 19 november 2002 de bouwmaatstaf voor de nieuwbouw van een algemeen ziekenhuis als geheel (de zogeheten ‘paraplumaatstaf’) goedgekeurd, waarin uiteengezet is op welke wijze het investeringskostenkader voor de nieuwbouw van een ziekenhuis wordt bepaald. Het investeringskostenkader voor de nieuwbouw van een ziekenhuis wordt bepaald door twee grootheden, de normatieve vloeroppervlakte en de nieuwbouwprijs per m². Voor beide grootheden zijn in de Regeling bouwmaatstaven kengetallen opgenomen. Wat betreft het oppervlaktekengetal voor een algemeen ziekenhuis wordt daarbij uitgegaan van 95 m² bruto per bed1. De in de Regeling opgenomen nieuwbouwprijs is een gewogen gemiddelde prijs per m², waarin zowel de dure m²’s als de goedkope m²’s zijn opgenomen. De nieuwbouwprijs per m² wordt door het Bouwcollege jaarlijks herijkt door middel van de Bouwkostennota, die goedkeuring behoeft van de Minister. In de Bouwkostennota zijn voor de verschillende ziekenhuisfuncties ‘gedifferentieerde’ richtbedragen nieuwbouw per m² opgenomen. De gedifferentieerde richtbedragen zijn uitgedrukt in een percentage van de gewogen gemiddelde bouwkosten van een (volledig) algemeen ziekenhuis. Zij vormen enerzijds een referentiekader voor de opbouw en beoordeling van de bouwkosten van een nieuwbouwplan van een ziekenhuis als geheel en anderzijds een referentiekader voor die situaties waarin een ziekenhuisorganisatie nieuwbouw voor een of meer bepaalde ziekenhuisfunctie(s) wil realiseren. Bovengenoemde documenten bieden de informatie om een relatie te kunnen leggen tussen productie, oppervlakte en investeringskosten en daarvan afgeleid dus ook inzicht in kapitaallasten. De in het navolgende gehanteerde normbedragen zijn afkomstig uit de Bouwkostennota 2005 zoals deze door de Minister d.d. 11 juli 2005 is vastgesteld. Zoals vermeld is het uitgangspunt van de methodiek het leggen van een relatie tussen de productieparameters (verrichtingenprofiel) zoals opgenomen in de DBC’s en de productieparameters zoals opgenomen in de bouwmaatstaven die betrekking hebben op ziekenhuizen. Uit een vergelijking van de door het CTG/ZAio beschikbaar gestelde cijfermateriaal inzake de productieparameters in de DBC’s en de productieparameters zoals opgenomen in de hiervoor genoemde bouwmaatstaven blijkt dat er in totaal vijf productieparameters geïdentificeerd kunnen worden die met elkaar matchen en waarvan de gegevensverzameling eenduidig is. Dit betreft: • Dagverplegingsdagen • Verpleegdagen • Polikliniekbezoeken (inclusief herhaal) • Operatie (eenheden) • Verrichtingen beeldvormende diagnostiek

1

Dit oppervlaktekengetal heeft betrekking op het gebruikelijke functiepakket voor een algemeen ziekenhuis. In sommige gevallen beschikt een algemeen ziekenhuis ook over bijzondere functies (de zogenaamde PM-functies) zoals radiotherapie, dialyse, opleiding medisch specialisten, revalidatiedagbehandeling, PAAZ, waarvoor afzonderlijke oppervlaktetoeslagen gelden.

4

Deze productieparameters betreffen activiteiten die betrekking hebben op het primaire proces, dat wil zeggen de directe interactie tussen patiënt en zorgverlener (onderzoek, behandeling en verpleging). In bijlage 1 is een overzicht opgenomen van de verschillende functies in een ziekenhuis waarvoor specifieke bouwmaatstaven gelden. In dit overzicht zijn verder de gedifferentieerde richtbedragen voor de verschillende ziekenhuisfuncties opgenomen en aangegeven welke functies gedekt worden door de in de methodiek opgenomen productieparameters. In bijlage 2 is de opbouw van de gemiddelde nieuwbouwkosten per bruto m² opgenomen zoals deze is vastgesteld in de Bouwkostennota 2005. In het kader van onderhavige notitie worden hierop de volgende bijstellingen doorgevoerd:

•

voor de rubriek Onvoorzien / Programma- en bestekswijzigingen is de reserve verhoogd van 2% naar 4%. Dit overeenkomstig hetgeen voor 'budgettairbouwen-projecten' is vastgelegd. Ziekenhuizen zullen immers op termijn risico gaan lopen op de kapitaallasten. Tegenvallers zullen dan, evenals thans bij budgettair bouwen het geval is, niet meer worden gecompenseerd ;

•

voor de rubriek Onvoorzien / Loon- en prijsstijgingen is het percentage op 0% gesteld. De loonen prijsstijgingen (tijdens de bouw) worden namelijk afgedekt door de aanpassing van de NKC’s aan loon- en prijsstijgingen;

•

overeenkomstig het gestelde in de Bouwkostennota 2005 wordt voor de startkosten (kosten voor droogstoken, PR-activiteiten, schoonmaken (na de bouw), bewaking en verhuizing van patiënten en inboedel(na de bouw) gerekend met een normatief kader van 1,5% van de bouwkosten.

Op basis van deze bijgestelde uitgangspunten zijn de investeringskosten per m² te becijferen op € 2.101,- inclusief BTW, exclusief grondkosten en op prijspeil 1 januari 2005. Uitgaande van deze gemiddelde nieuwbouwkosten per bruto m² en rekening houdend met de in bijlage 1 opgenomen percentages ten opzichte van deze gemiddelde nieuwbouwkosten per bruto m² kunnen voor de verschillende productieparameters de volgende gedifferentieerde nieuwbouwkosten worden bepaald. Productieparameter Dagverplegingsdagen Verpleegdagen Polikliniekbezoeken Operatie (eenheden) Verrichtingen beeldvormende diagnostiek

Percentage gemiddelde nieuwbouwkosten 100% 102% (*) 90% 160%

Gedifferentieerde bruto nieuwbouwkosten per m² € 2.101,-€ 2.141,-€ 1.891,-€ 3.362,--

120%

€ 2.521,--

(*) Inclusief IC

Stap 2 en 3:(norm)oppervlakte en nieuwbouwinvesteringskosten per productieparameter Voor de in de methodiek te onderscheiden vijf productieparameters zijn individuele bouwmaatstaven aanwezig. In elk van deze bouwmaatstaven is op het niveau van de betreffende voorziening of afdeling een relatie te leggen tussen de te leveren (norm)productie en de hiermee corresponderende oppervlakte van de betreffende voorziening of afdeling. Met behulp van deze vuistregels heeft het Bouwcollege in december 2004 per te onderscheiden productieparameter de bruto m² oppervlakte per verrichting aangegeven. Hierop worden thans twee correcties doorgevoerd. Op de eerste plaats wordt de bruto

5

vloeroppervlakte voor de dagverpleging neerwaarts bijgesteld naar 0,076 m² per dagverplegingsdag (was 0,10 m²). In de decembernotitie is voor de dagverpleging abusievelijk uitgegaan van een gelijk basisoppervlak als dat voor de algemene verpleging. De normatieve oppervlakte voor dagverpleging is evenwel lager. De tweede correctie heeft betrekking op de oppervlakte voor de operatie(eenheid). Uit een door het Bouwcollege geëntameerd onderzoek (Plexus) blijkt dat de vigerende vuistregels aanpassing behoeven. Uit het onderzoek is gebleken dat er meer operaties per OK kunnen plaatsvinden. Hierdoor daalt de bruto vloeroppervlakte naar 0,022 m² per operatie(eenheid) (was 0,027 m²). Voorts is door de DBC-begeleidingscommissie van 16 september 2005 gevraagd om ten aanzien van de beeldvormende diagnostiek de meerkosten inzichtelijk te maken voor de MRI/CT-verrichtingen evenals voor wat betreft de verpleegdagen de meerkosten voor beademingsdagen (IC). Rekening houdend met deze correcties is in onderstaande tabel per te onderscheiden productieparameter de bruto vloeroppervlakte per verrichting aangegeven alsmede de hiermee gepaard gaande investeringskosten. Deze investeringskosten worden bepaald door de bruto vloeroppervlakte per verrichting te vermenigvuldigen met de in stap 1 genoemde gedifferentieerde bruto nieuwbouwkosten per m². De vijf vermelde parameters zijn verantwoordelijk voor ca. 55% van de normatieve nieuwbouwoppervlakte en bijna 58% van de totale nieuwbouwinvesteringen, uitgedrukt in euro’s. Productieparameter

Bruto vloeroppervlak per verrichting 0,076 m² 0,120 m² 0,027 m² 0,022 m²

Dagverplegingsdagen Verpleegdagen (1) Polikliniekbezoeken Operatie (eenheden) Verrichtingen (2) beeldvormende diagnostiek 0,019 m² (1) meerkosten per beademingsdag: € 1905,-(2) meerkosten per MRI/CT-verrichting € 12,--

Nieuwbouwkosten per verrichting € 160,-€ 248,-€ 51,-€ 74,-€ 47,--

Stap 4 en 5: oppervlakte- en investeringskostentoeslag voor de functies die niet door de productieparameters worden gedekt Op de in bovenstaande tabel opgenomen gedifferentieerde oppervlakte- en nieuwbouwkosten moet vervolgens een toeslag plaatsvinden voor de functies die niet door de productieparameters worden gedekt. Het betreft ca. 45% van de oppervlakte en ca. 42% van de investeringskosten. In de decembernotitie is mede uit het oogpunt van eenvoud ervoor gekozen om voor de functies die niet direct door de productieparameters worden gedekt een algemene toeslag te bepalen. In de reactie op het gezamenlijke plan van aanpak heeft VWS aangegeven hiervan mogelijk af te willen wijken en het Bouwcollege gevraagd om in de vorm van een beslisnotitie een voorstel te ontvangen op basis waarvan de noodzakelijkerwijs arbitraire toedeling van de vloeroppervlakte van de overige functies zou kunnen plaatsvinden. In het navolgende wordt een dergelijk voorstel gepresenteerd. Voorgesteld wordt om een splitsing te maken in een specifieke toerekening van functies aan de te onderscheiden productieparameters en een algemene toerekening van functies aan de te onderscheiden productieparameters(zie bijlage 1). Specifieke toerekening Uitgangspunt is dat een functie specifiek aan één van de productieparameters wordt toegerekend indien er sprake is van een directe relatie met de afdeling waartoe de betreffende productieparameter behoort

6

dan wel op het punt van de patiëntenstromen (klinisch, poliklinisch) overwegend (meer dan 60%) functioneert ten behoeve van deze afdeling. Hiermee rekening houdend zijn in totaal 16 functies specifiek toe te rekenen. De 16 functies, in onderstaande tabel zijn enkele functies gegroepeerd, omvatten ca. 29 % van de normatieve oppervlakte en ruim 30% van de investeringskosten. Gemiddeld gaat het derhalve om minder dan 2% van de totale oppervlakte en investeringskosten per functie. Gelet hierop zou een meer gedifferentieerde toerekening, bijvoorbeeld de laboratoria voor een deel toerekenen aan de verpleegdagen en de dagverpleging, nauwelijks effect hebben.

Productieparameter Dagverplegingsdagen Verpleegdagen

Specifiek toe te rekenen functies Geen Centrale keuken Beddencentrale Gemeenschapsruimten/maatschappijvoorzieningen Apotheek Verlosafdeling Fysiotherapie Algemeen orgaanfunctie-onderzoek Nucleaire geneeskunde Stafaccommodatie Spoedeisende hulp Laboratoria (KCL/MML/Pa-lab) Centrale sterilisatie Poliklinische behandeling

Polikliniekbezoeken

Operatie(eenheden) Verrichtingen beeldvormende diagnostiek

Geen

Bij de bovenstaande toerekening van functies is het bureau uitgegaan van de variant dat de spoedeisende hulp generiek onderdeel uitmaakt van de toe te rekenen vloeroppervlakte. In de reactie op het gezamenlijke plan van aanpak heeft VWS aangegeven dat, in verband met de nog gaande beleidsmatige discussie over de acute zorg, de spoedeisende hulp mogelijk afgezonderd zal worden. In afwachting van de uitkomst van de beleidsmatige discussie over de acute zorg is in het navolgende niet van een dergelijke afzondering uitgegaan. Uitgaande van de voornoemde toerekening van specifieke functies aan de te onderscheiden productieparameres en rekening houdend met ervaringscijfers (gemiddelden) aangaande het oppervlakteen (gedifferentieerde) investeringskostenaandeel van de betreffende functies in de totale (norm)oppervlakte en (nieuwbouw)investeringskosten van een gemiddeld algemeen ziekenhuis kunnen de volgende specifieke toeslagen berekend worden. Productieparameter Dagverplegingsdagen Verpleegdagen Polikliniekbezoeken Operatie (eenheden) Verrichtingen beeldvormende diagnostiek

Specifieke toeslag bruto m² per verrichting 0 0,054 m² 0,024 m² 0,016 m²

Specifieke toeslag Nieuwbouwkosten per verrichting 0 € 115,-€ 53,-€ 41,--

0

0

Algemene toeslag De functies die niet specifiek toe te rekenen zijn aan één van de betreffende productieparameters hebben overwegend betrekking op de algemeen ondersteunende voorzieningen in een ziekenhuis. In bijlage I is

7

aangegeven om welke functies het gaat. Het betreft een elftal functies die verantwoordelijk zijn voor ongeveer 16% van de normatieve vloeroppervlakte en ca. 12% van de totale investeringskosten. Rekening houdend met ervaringscijfers aangaande het oppervlakte- en investeringskostenaandeel van de betreffende functies in de totale (norm)oppervlakte en (nieuwbouw)investeringskosten van een gemiddeld algemeen ziekenhuis kunnen de volgende algemene toeslagen berekend worden. Productieparameter Dagverplegingsdagen Verpleegdagen Polikliniekbezoeken Operatie (eenheden) Verrichtingen beeldvormende diagnostiek

Algemene toeslag bruto m² per verrichting 0,012 m² 0,032 m² 0,009 m² 0,006 m²

Algemene toeslag Nieuwbouwkosten per verrichting € 18,-€ 48,-€ 14,-€ 9,--

0,004 m²

€ 6,--

Totale bruto m² per verrichting 0,088 m² 0,206 m² 0,060 m² 0,044 m²

Totale nieuwbouwkosten per verrichting € 178,-€ 411,-€ 118,-€ 124,--

Resumé stap 2 t/m 5 Productieparameter

Dagverplegingsdagen Verpleegdagen (1) Polikliniekbezoeken Operatie (eenheden) Verrichtingen (2) beeldvormende diagnostiek 0,023 m² (1) meerkosten per beademingsdag: € 1905,-(2) meerkosten per MRI/CT-verrichting € 12,--

€ 53,--

In bovenstaande tabel zijn voor de vijf productieparameters de totale normatieve bruto m² en nieuwbouwinvesteringskosten per verrichting opgenomen. Het betreft een optelling van in stap 2 t/m 5 gepresenteerde tabellen. De betreffende kengetallen hebben betrekking op het gebruikelijke functiepakket van een algemeen ziekenhuis. Voor de PM-functies van algemene ziekenhuizen (radiotherapie, dialyse, opleiding medisch specialisten, revalidatiedagbehandeling, PAAZ) gelden afzonderlijke oppervlakte- en investeringskostentoeslagen waarvoor verwezen wordt naar deel II. Stap 6: doorrekenen op macroniveau (theoretische exercitie) In het vigerende systeem van vergunningverlening ex WZV wordt met betrekking tot de bepaling van het oppervlakte- en investeringskostenkader rekening gehouden met toekomstige verwachtingen aangaande de omvang van de te verzorgen bevolking (adherentie). In de regel wordt een planningshorizon van circa 10 jaar aangehouden. Dit betekent dat op het moment dat een nieuw ziekenhuis in gebruik wordt genomen ook de kapitaallasten van de in de toekomst te verwachte groei worden (voor)gefinancierd. De overstap naar het systeem van kapitaallastentoerekening aan DBC’s betekent in feite een einde van deze voorfinanciering aangezien de dekking van de kapitaallasten van een ziekenhuis gebeurt aan de hand van de te realiseren productie (DBC’s) in enig jaar.

8

Aangezien in 2005 begonnen is met de registratie van DBC’s, waarvan een totaaloverzicht beschikbaar is begin 2006, is het Bouwcollege voor een (globale) theoretische doorrekening van de macro-effecten uitgegaan van de gerealiseerde verichtingen in 2003. In de loop van 2006 zou deze doorrekening op macroniveau herhaald kunnen worden op basis van de gerealiseerde DBC-productie. Het Bouwcollege heeft van de NVZ een (geanonimiseerd) overzicht gekregen van de in 2003 gerealiseerde productie voor wat betreft de vijf onderscheiden productieparameters. In onderstaande tabel is voor het jaar 2003 op macroniveau berekend hoe de (norm)oppervlakte en (norm)nieuwbouwkosten volgens de nieuwe methodiek zich verhouden tot (norm)oppervlakte en (norm)nieuwbouwkosten die past bij de omvang van de in 2003 te verzorgen bevolking (adherentie). Dit is exclusief de PM-posten.

DBC-methodiek Parameter

Normoppervlakte per verrichting (bruto) 0,088 0,206 0,060 0,044 0,023

Totale bruto oppervlakte

Dagverplegingsdagen Verpleegdagen Polikliniekbezoeken Operatie-eenheden Beeldvormende diag.

Productie Ziekenhuizen 2003 945.514 9.554.753 19.010.973 8.504.215 8.258.322

Adherentiemethodiek Parameter

Omvang 2003

Normoppervlakte per bed

Totale bruto oppervlakte

Adherentie Bedden (2,8‰) (1)

13.740.359 39.011

83.205 1.968.279 1.140.658 374.185 189.941 3.756.270

3.706.045

95

Nieuwbouwkosten per verrichting € 178,-€ 420,-€ 118,-€ 124,-€ 54,--

Normkosten per m² € 2.101,--

Totale Nieuwbouwkosten € € € € € €

168.301.492,-4.012.996.260,-2.243.294.814,-1.054.522.660,-445.949.388,-7.925.064.614,--

Totale Nieuwbouwkosten € 7.786.400.545,--

(1) de beddennorm is opgebouwd uit leeftijdspecifieke deelnormen welke zijn toegepast op de leeftijdspecifieke verdeling van de adherentie

Uit bovenstaande tabel blijkt dat toepassing van de nieuwe methodiek op macroniveau leidt tot een geringe overschrijding van de normatieve vloeroppervlakte (1,36%) en totale nieuwbouwkosten (1,78%) die past bij de omvang van de in 2003 te verzorgen bevolking (adherentie). In dit stadium is het nog niet opportuun om een neerwaartse correctie door te voeren. Immers de toerekening van kapitaallasten aan DBC’s kent volgens het gezamenlijke plan van aanpak van de drie organisaties meerdere componenten die van invloed kunnen zijn op de einduitkomst. Voorts zullen de daadwerkelijke macro-effecten pas in beeld kunnen worden gebracht nadat de methodiek doorgerekend is op basis van de gerealiseerde DBCproductie 2005. Zoals vermeld is in afwachting van de uitkomst van de beleidsmatige discussie over de acute zorg voorshands uitgegaan van de variant waarbij de spoedeisende hulp generiek onderdeel uitmaakt van de toe te rekenen vloeroppervlakte. Wel heeft VWS verzocht om een indicatie te geven van de nieuwbouwkosten op macroniveau die samenhangen met de spoedeisende hulp. Toepassing van de ervaringscijfers aangaande het oppervlakte- en (gedifferentieerde) investeringskostenaandeel van de afdeling spoedeisende hulp in de totale (norm)oppervlakte en (nieuwbouw)investeringskosten van een gemiddeld algemeen ziekenhuis, op macroniveau leidt er toe dat de totale nieuwbouwinvesteringskosten voor de spoedeisende hulp circa € 181 mln. bedragen ofwel 2,3% van de totale nieuwbouwkosten van de algemene ziekenhuizen in 2003 (7,93 miljard), exclusief PM-posten.

9

Stap 7: toepassing op ziekenhuisniveau (theoretische exercitie) Het Bouwcollege heeft, met behulp van de in stap 6 berekende gecorrigeerde nieuwbouwinvesteringskosten per verrichting, op ziekenhuisniveau bezien hoe de (norm)oppervlakte en (norm)nieuwbouwkosten volgens de nieuwe methodiek zich verhoudt tot (norm)oppervlakte en (norm)nieuwbouwkosten die past bij de omvang van de in 2003 te verzorgen bevolking (adherentie) van dat ziekenhuis. Evenals in stap 6 betreft dit een (globale) theoretische exercitie aangezien pas begin 2006 voor het eerst inzicht bestaat in de gerealiseerde DBC-productie in 2005. Uit deze (globale) theoretische exercitie blijkt dat ruim de helft van de algemene ziekenhuizen binnen een bandbreedte van +5% tot -5% blijft, waarvan ruim 60% positief is of gelijk blijft. Voor circa 40% van het aantal algemene ziekenhuizen is sprake van een bandbreedte tussen +6%/+15% en -6%/-15% waarvan ruim de helft positief is. Dit soort verschillen doen zich ook voor indien men de ziekenhuizen indeelt naar grootte-klasse (op basis van normbedden) of regio. Dit duidt er op dat ziekenhuizen binnen een bepaalde grootte-klasse of regio een verschillend productieprofiel hebben. Hierbij moet worden opgemerkt dat thans slechts een productiejaar (2003) in beschouwing is genomen, waarvan de uitkomst door een veelheid van factoren beïnvloed kan zijn. Voor wat betreft de grote uitschieters (in positieve en negatieve zin) valt op dat dit hoofdzakelijk verband lijkt te houden met de productieparameters verpleegdagen en polikliniekbezoeken. Ziekenhuizen met een hoge gemiddelde verpleegduur en veel herhalingsbezoeken op de polikliniek zouden beduidend meer oppervlakte krijgen dan qua grootte vergelijkbare ziekenhuizen die op deze punten landelijk gemiddeld dan wel beneden het landelijk gemiddelde scoren. Overigens zal dit (uit het oogpunt van best practice minder wenselijke) effect in het uiteindelijke systeem niet voorkomen aangezien een DBC bestaat uit een genormeerd zorgprofiel, waarin best practice en landelijk gemiddelden nadrukkelijker meewegen. Het aantal daadwerkelijk gerealiseerde verrichtingen is voor de bepaling van de kapitaallasten dan niet relevant. De uiteindelijke effecten op ziekenhuizen zullen eerst als het gehele traject is afgerond en de productie aan DBC’s over 2005 bekend is kunnen worden berekend. Voorgesteld wordt om de alsdan te berekenen effecten te betrekken in de zogenaamde ‘transitiefase’, de overgangssituatie van de huidige bouwregulering naar een systeem waarbij instellingen volumerisico gaan lopen op de kapitaallasten.

Stap 8: grond – en startkosten Grondkosten Het onderwerp grondkosten beperkt zich in onderhavige notitie tot de normatieve bepaling van de maximale grondkosten ingeval van volledig vervangende nieuwbouw van de normatieve ziekenhuiscapaciteit. Deze maximale grondkosten vormen voor het CTG/ZAio de input voor de bepaling van een vergoeding van de rentekosten die met deze maximale grondkosten samenhangen. In de bouwkostennota 2005 is een kengetal opgenomen op basis waarvan de normatieve grondkosten van een nieuwbouwziekenhuis bepaald kunnen worden, te weten € 197,,-- per normatief toegestane bruto m². Toepassing van de in 2003 normatief toegestane bruto vloeroppervlakte (3.706.045 m²) leidt in geval van volledig vervangende nieuwbouw tot maximale grondkosten van € 730,1 mln. Uitgaande van de oppervlakte-aandelen van de in de methodiek opgenomen afzonderlijke productieparameters in de totale nieuwbouwoppervlakte (zie tabel in stap 6) kan per verrichting het volgende bedrag aan maximale grondkosten worden berekend.

10

Productieparameter Dagverplegingsdagen Verpleegdagen Polikliniekbezoeken Operatie (eenheden) Verrichtingen beeldvormende diagnostiek

Maximale grondkosten per verrichting € 17,-€ 40,-€ 12,-€ 9,-€ 4,--

Startkosten In bijlage 3 is de integrale tekst opgenomen uit de Bouwkostennota 2005 wat onder startkosten wordt verstaan. Aangezien het uitgangspunt van de methodiek een benadering is op basis van nieuwbouw (i.c. van nieuwe toetreders) dan wel volledige vervangende nieuwbouw (i.c. bestaande aanbieders) kan onder verwijzing naar het gestelde in bijlage 3 voor wat betreft de startkosten volstaan worden met de categorie ‘gebruikelijke startkosten’ die genormeerd zijn op 1,5% van de bouwkosten. Dit percentage is reeds verwerkt in de gemiddelde m² prijs zoals deze is gebruikt in onderhavige notitie (zie stap 1)

Stap 9: vaststelling tabel A In onderstaande tabel A worden de totale nieuwbouwkosten per verrichting weergegeven waarbij de grondkosten separaat zijn opgenomen omdat over deze kosten geen afschrijving plaatsvindt doch alleen rentekosten vergoed worden. Beide bedragen dienen dan ook niet bij elkaar te worden opgeteld. Productieparameter

Stap 6 nieuwbouwkosten per verrichting

Dagverplegingsdagen Verpleegdagen (1) Polikliniekbezoeken Operatie (eenheden) Verrichtingen (2) beeldvormende diagnostiek

€ 178,-€ 411,-€ 118,-€ 124,--

Stap 8 Maximale grondkosten per verrichting € 17,-€ 40,-€ 12,-€ 9,--

€ 53,--

€ 4,--

(1) meerkosten per beademingsdag: € 1905,-(2) meerkosten per MRI/CT-verrichting € 12,--

Ter illustratie van de methodiek kan met behulp van een fictief voorbeeld aangegeven worden wat de normatieve investeringskosten per DBC zouden kunnen zijn. Hierbij wordt aangetekend dat de wijze waarop de kapitaallasten uiteindelijk als kostenopslag opslag in de DBC’s verwerkt worden een zaak is van de Stichting DBC-onderhoud en in het vervolgtraject bepaald zal worden.

11

FICTIEF VOORBEELD: Een DBC bestaat uit een zorgpad waarin is opgenomen of en zo ja, in welke omvang de hiervoor genoemde productieparameters gemiddeld voorkomen. Ingeval een DBC zou bestaan uit 2 polikliniekbezoeken, 5 verpleegdagen, 8 onderzoeken beeldvormende diagnostiek kan het volgende normatieve nieuwbouwinvesteringsbedrag worden berekend. DBC (fictief) Productieparameter Polikliniekbezoeken Verpleegdagen Beeldvormende diagnostiek Totaal

Aantal 2 5 8

Nieuwbouwkosten

2 x € 118,-- = € 236,-5 x € 411,-- = € 2.055,-8 x € 53,-- = € 424,-€ 2.715,--

12

Bijlage 1 Functies

A.1 verpleging Algemene verpleging Special care Kinderverpleging Kraamverpleging Dagverpleging A.2 onderzoek en behandeling Spreekuurafdeling Orgaanfunctie-onderzoek Nucleaire geneeskunde Beeldvormende diagnostiek Spoedeisende Hulp Operatie-afdeling Poliklinische behandeling Verlosafdeling Fysiotherapie B paramedische ondersteuning Centrale sterilisatie Apotheek Laboratoria (KCL,MML,Pa-lab) C.1 verzorgende functies Gemeenschapsruimten Maatschappijvoorzieningen Stafaccommodatie Beschikbaarheidsdienst Beddencentrale Linnenverzorging Personeelsgarderobe Restaurant/recreatie Centrale keuken Centraal magazijn Huishoudelijke dienst Werkplaatsen TD C.2 beheer en staf Bestuur en directie Administratie Archief Medische administratie Opleiding personeel (geen artsen)

Wordt de functie gedekt door productieparameter in methodiek. Zo, ja, door welke?

Percentage t.o.v gemiddelde nieuwbouwkosten

Ja Ja Ja Ja Ja

Verpleegdag Verpleegdag Verpleegdag Verpleegdag Dagverpleging

100% 120% 100% 100% 100%

Ja Nee Nee Ja Nee Ja Nee Nee Nee

Polikliniekbezoek

90% 110% 110% 120% 120% 160% 110% 100% 110%

Verrichtingen Operatie(eenheden)

Toeslag (1) Specifiek

Polikliniekbezoek Polikliniekbezoek Polikliniekbezoek Operatie(eenheden) Verpleegdag Verpleegdag

Nee Nee Nee

135% 105% 105%

Operatie(eenheden) Verpleegdag Polikliniekbezoek

Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee

90% 90% 75% 75% 75% 80% 80% 90% 145% 70% 75% 75%

Verpleegdag Verpleegdag Polikliniekbezoek

Nee Nee Nee Nee Nee

75% 75% 70% 75% 75%

(1) Zie voor uitleg stap 4 en 5

13

Alg.

X Verpleegdag Verpleegdag X X Verpleegdag X X X X X X X X

Bijlage 2

Maximale kosten per m² bruto vloeroppervlak (Bouwkostennota 2005) 0.0 GRONDKOSTEN 1.1. bouwkundige voorzieningen 1.2. werktuigkundige voorzieningen 1.3. electrotechnische voorzieningen 1.4. vaste inrichting 1.5. terreinvoorzieningen 1.0 BOUWKOSTEN 2.0 BIJKOMENDE KOSTEN 3.0 INVENTARIS 4.0 DIRECTIEKOSTEN 5.0 RENTE tijdens de BOUW 6.1 programma en bestekswijzigingen 6.2 loon & prijsstijgingen 7.0 STARTKOSTEN TOTALE INVESTERINGSKOSTEN

PM 904 350 288 120 50 1712 43 PM 240 n.v.t. 80 0 26 2101

In bovenstaande tabel is de opbouw van de gemiddelde nieuwbouwkosten per bruto m² opgenomen zoals deze is vastgesteld in de Bouwkostennota 2005. In het kader van onderhavige notitie worden hierop de volgende bijstellingen doorgevoerd:

•

voor de rubriek Onvoorzien / Programma- en bestekswijzigingen is de reserve verhoogd van 2% naar 4%. Dit overeenkomstig hetgeen voor het 'budgettairbouwen-projecten' is vastgelegd;

•

voor de rubriek Onvoorzien / Loon-en prijsstijgingen is het percentage op 0% gesteld. De loon- en prijsstijgingen (tijdens de bouw) worden immers afgedekt door de gezondheidszorgindex;

•

overeenkomstig het gestelde in de Bouwkostennota 2005 wordt voor de startkosten gerekend met een normatief kader van 1,5% van de bouwkosten. Op basis van deze bijgestelde uitgangspunten zijn de investeringskosten per m² te becijferen op € 2.101,- inclusief BTW, exclusief grondkosten en op prijspeil 1 januari 2005.

14

Bijlage 3: Tekst startkosten uit Bouwkostennota 2005 (door minister d.d. 11 juli 2005 vastgesteld) De rubriek Startkosten is een verzamelrubriek van resterende, bouwgerelateerde kostenposten. Daar steeds meer bouwprojecten via budgettair bouwen worden gerealiseerd is het van belang dat de startkosten in een zo vroeg mogelijk stadium worden geraamd. Gegeven het feit dat thans bij nagenoeg alle bouwinitiatieven startkosten in het geding zijn, die ook weer in diverse onderdelen zijn op te splitsen, is besloten de startkosten meer te normeren. Dit vanuit een oogpunt van gelijke behandeling en een reductie van de administratieve lasten. In het kader van deze vereenvoudiging worden de startkosten onderscheiden in een categorie ‘gebruikelijke startkosten’ en een categorie ‘specifieke startkosten’. Onder de gebruikelijke startkosten worden verstaan de kosten voor: - droogstoken en overig energieverbruik; - bewaking; - schoonmaak; - public relations-activiteiten (eerste paal, hoogste punt, voorlichting en opening). Op basis van een analyse van de werkelijke kosten, zoals deze zijn gebleken uit de ingediende eindafrekeningen is het normatieve kader vastgesteld op 0,8% van de bouwkosten. Bij renovatie en vervangende nieuwbouw is verder ook altijd sprake van kosten voor verhuizing van patiënten, bewoners en inboedel. Het normatieve kader voor deze activiteit is vastgesteld op 0,7% van de bouwkosten. Als specifieke startkosten worden aangemerkt de kosten voor: - interimvoorzieningen; - oude plankosten. Wil men voor nacalculatie van de oude plankosten in aanmerkingen komen dan dient sprake te zijn van een bijzondere, niet voorzienbare situatie, zoals: - De initiatiefnemer heeft op verzoek van de minister andere of meer dan gebruikelijke onderzoeken moeten verrichten waarvoor extra advisering noodzakelijk is. - De overheid wijzigt één of meer op het bouwinitiatief betrekking hebbende voorschriften, zonder dat de initiatiefnemer dit heeft kunnen voorzien. - De initiatiefnemer besluit, na schriftelijke instemming van de minister, tot stopzetting van de werkzaamheden voor het bouwinitiatief. Gelet op het specifieke karakter van deze startkosten en de verscheidenheid waarmee deze kosten zich aandienen, ligt het niet in de rede deze kosten te normeren. In het kader van een aanvraag ex WZV zullen deze kosten altijd moeten worden toegelicht en onderbouwd. Het Bouwcollege zal dergelijke kosten vervolgens op eigen merites beoordelen. Het hierboven genoemde overzicht van gebruikelijke en specifieke startkosten is limitatief. Dat houdt in dat alle kosten die hierboven niet zijn genoemd, niet als startkosten worden aangemerkt en dus niet voor vergoeding uit hoofde van de WZV in aanmerking komen.

15