LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
251/PMK.OS/2014
TENTANG
TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SURABAYA
MENTERI KEUANGAN
TK.II
PADA
H.S.SAMSOERI
KEPOLISIAN
NEGARA
MERTOJOSO REPUBLIK
INDONESIA
REPUBLIK INDONESIA
TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. II H. S. SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA KELAS II Satua.n
A.
B.
Rawat Inap, Visite dan Konsultasi 1. Rawat Inap Kelas II 2. Visite Dol<:ter Spesialis 3. Konsultasi Gizi 4. Tindal<:an keperawatan 5. Tindal<:an Instalasi Rawat Inap 6. Rawat Inap Khusus a. Rawat Inap Ruang Bersalin b. Visite.Dokter Spesialis di ruang ICU Tindal<:an Medik Operatif 1. Bedah Umum a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus 2. Bedah Orthopedi a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus 3. Bedah THT a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus 4. Bedah Syaraf a. Seda.ng b. Besar c. Khusus 5. Bedah Plasti k a. Sedang b. Besar c. Khusus 1 d. Khusus 2 e. Khusus 3 f. Khusus 4 g. Khusus 5 h. Canggih 1 1. Canggih 2
Per Hari Per Kunjungan Per Konsultasi Per Hari Per Tindakan
200.000,100.000,26. 000,25.000,16.000,- s. d 803.000,-
Per Hari
150.000,-
Per Kunjungan
100.000,-
Tindal<:an Tindal<:an Tindal<:an Tindal<:an
1.986.000,3.643. 000,- s. d 4.260.000,1.979. 000,- s. d 5.639.000,6.606. 000,- s. d 7.404. 000,-
Per Tindal<:an Per Tindakan Per Tindal<:an Per Tindal<:an
2.982.000,5. 875.000,- s. d 6.103.000,8.141. 000,- s. d 8.639. 000,9.686.000,- s. d 10.508. 000,-
Per Tindakan Per Tindal<:an Per Tindal<:an Per Tindakan
2.202.000,4.734. 000,6.844. 000,8. 642.000,-
Per Tindal<:an Per Tindakan Per Tindal<:an
19.862. 000,21.926.000,- s. d 22.124. 000,27.890. 000,-
Per Tindal<:an Per Tindakan Per Tindal<:an Per Tindal<:an Per Tindakan Per Tindal<:an Per Tindal<:an Per Tindakan Per Tindakan
3.540.000,- s. d 4.328.000,6.210. 000,- s. d 7.076.000,8.190. 000,9.040.000,9. 920.000,10.767.000,12.470.000,11.970.000,13.520. 000,-
Per Per Per Per
MENTERIKEUANGAN P.EPUBUK INDONESIA
- 2 -
Jenis Layru1.an
No 6.
7.
8.
C.
Bedah Urologi a. Kecil
Per Tindakan
2.50 1.000,-
b. Sedang
Per Tindakan
5.240.000,- s. d 6.208.000,-
c. Besru·
Per Tindakan
8. 12 1.000,-
d. Khusus
Per Tindakru1.
8.956.000,- s. d 9.442.000,-
a. Sedru1.g
Per Tindakan
2.286.000,- s.cl 3.530.000,-
b. Besar
Per Tinclakan
3.5 10.000,- s.cl 5.920.000,-
Operasi Obgyn
Per Tindakan
2.268.000,- s.cl 8.325.000,-
Operasi Mata
Tindakan Medik Non Operatif 1.
Spesialis Syru·af
Per Tindal<:ru1.
32.000,- s. d 89.000,-
2.
Spesialis Paru
Per Tindal
52.000,- s.cl 1.040.000,-
3.
Spesialis Jantung
Per Tindakan
44.000,- s.cl 300.000,-
4.
Spesialis Rehab
28.000,- s.d 39.000,-
Per Tindakru1.
Medik/ Fisioterapi 5. Akupuntur
Per Tindal<:ru1.
34.000,- s.d 47.000,-
6. Radiologi
Per Tindal<:ru1.
78.000,- s. d 454.000,-
a. Hematologi
Per Tindakan
27.000,- s.cl 168.000,-
b. Kimia Klinik
Per Tindakru1.
3 1.000,- s.d 2 16.000,-
c.
Per Tindakan
23.000,- s.d 55.000,-
7.
Laboratorium
Urine Test
d. Faeces Lengkap
Per Tindal<:ru1.
46.000,-
e. Serologi
Per Tindal<:an
79.000,-
f.
D.
Tarif (Rp)
Satuan
Elektrolit
Per Tindal<:an
2 16.000,-
8.
Patologi Anatomi
Per Tin dakan
156.000,- s. d 4 16.000,-
9.
Instalasi Nru·koba
Per Tindakan
36.000,-
90.000,-
Penggunaan Alat eli Ruang Rawat Inap 1.
Syring Pump
Per Tin dal<:an
2.
ECG
Per Tindal
42.000,-
3.
Nebulizer
Per Tindal<:an
42.000,-
4.
Suction
Per Tindal
24.000,-
5.
Bulleau Drain
Per Paket
30.000,-
6.
Gastric Cooling
Per Paket
42.000,-
7.
Lavement
Per Paket
30.000,-
8.
Larynael Mask Ai1way
Per Paket
-- - --
240.000,-
MENTEEI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttcl. Salinan sesuai deng�n aslinya
KEPALA BIRO UMtJM' .'u.b.
KEPALA BAGIAN T.U: KEMENTERIAN
�
GIARTO I
.
-j
NIP 195904201984021001
BAMBANG P. S. BRODJONEGORO
LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR TENTANG TARIF' LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
BHAYANGKARA SURABAYA
TK.II
PADA
H.S
SAMSOERI
KEPOLISIAN
NEGARA
MERTOJOSO REPUBLIK
INDONESIA
TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.II H.S.SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA ·
A.
Rawat Inap Khusus 1. Ruang Bersalin a. Visite Dokter Spesialis b. Tindal{an Keperawatan 2. Ruang Neonatus a. Rawat lnap b. Visite Dolder Spesialis Tindalmn Keperawatan c. Ruang ICU 3. a. Ruang ICU Biasa b. Ruang ICU VIP Tindakan Keperawatan c. d. Penggunaan Alat 1) Monitor ECG 2) Ventilator 3) Syringe Pump 4) DC Shock 5) Pemalmian 02 6) RJPO oleh Team ICU 7) RJPO oleh Spesialis Anesthesi tanpa intubasi 8) Intubasi 9) Setting Ventilator 10) Pemasangan vena central
11) Pendampingan CT Scan/ Diagnostik/ RO 12) Oral Hygiene 13) Vulva Hygiene 14) Bronchial Toilet 15) Pengambilan Darah untuk Blood Gas 16) Pengambilan Darah untuk daral1. lengkap B.
Instalasi Rawat Jalru1. 1. Administrasi 2. Pemeriksaan dan Konsultasi a. Dolder Umum b. Dokter Gigi c. Dolder Spesialis d. Dokter Gigi Spesialis e. Konsultasi Spesialis f. Konsultasi Gizi
.. Taiif ·(Rp,) . .� .
' �','.,.
···. ,...
.
Per Hari Per Hari
100. 000,25. 000,-
Per Hari Per Hari Per Hari
150.000,100. 000,25. 000,-
Per Hari Per Hari Per Tindakan
360. 000,540.000,13. 000,- s.d 94. 000,-
Per Tindal{an Per Tindal{an Per Tindakan Per Tindakan Per Jam Per Tindal{an
150.000,540.000,120. 000,180. 000,6. 000,- s.d 27. 000,104.000,-
Per Tindal{an
520. 000,-
Per Tindal{an Per Tindal{an
832. 000,624. 000,-
Per Tindal{an
832. 000,-
Per Tindal{an
832.000,-
Per Tindal{an Per Tindakan Per Tindal{an
21. 000,37. 000,11. 000,-
Per Tindal{an
21. 000,-
Per Tindal{an
16.000,-
Per Kunjungan
20. 000,-
Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Konsultasi Per Konsultasi
26. 000,26. 000,52. 000,52. 000,52.000,21.000,-
J.
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
-2-
Poli Gigi 4. Po1i Gigi Spesialis a. Operasi Bedali Mu1ut 1) Bius Lokal 2) Bius Umum b.
Orthodonsia
c.
Prosthodonsia
5. Po1i Penyaldt Dalam 6. Poli Bedali Umum 7. Poli Kandungan 8. Poli Spesialis Anak 9. Poli THT 10. Po1i Spesialis Kulit Ke1amin 11. Po1i Spesialis Mata 12. Poli Spesialis Jiwa c.
Instalasi Gawat Darurat (IGD) 1. Administrasi 2. Pemeriksaan Dolder Umum 3. Pemeriksaan Dolder Spesialis 4. Surat Keterangan Sehat 5. Visum Pemeriksaan Luar 6. Tindal<:an Medik Non Operatif
D.
Instalasi Forensik
E.
Medical Check
53. 000,- s.d 530. 000,-
Per Tindakan Per Tindal<:an Per Tindakan Per Tindal<:an Per Tindakan Per Tindal<:an Per Tindakan Per Tindal<:an Per Tindakan Per Tindakan Per Tindal<:an Per Tindal<:an
Per Kunjungan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Surat Per Visum
Per Tindal<:an
Up Uji Pemeriksaan Tingkat I Uji Pemeriksaan Tingkat II Uji Pemeriksaan Tingkat III Uji Pemeriksaan Tingkat IV Uji Pemeriksaan Pra Akpol/Taruna 6. Uji Pemeriksaan Pra Bintara
Per Paket Per Pal<:et Per Pal<:et Per Paket Per Paket
1. 2. 3. 4. 5.
F.
Bimbingan dan Pene1itian 1. Pene1itianjPengambilan Data a. D-Ill b. S-1 c. S-2 d. S-3 Pral<:tek Ketj a 2. Lapangan /Magang a. SMU b. D-I c. D-II d. D-Ill
52.000,- s.d 1.768. 000,1.560. 000 s.d 5.200. 000,52. 000,- s.d 8.320.000,104. 000,- s. d 3.640.000,33.000,- s.d 55. 000,12. 000,- s.d 400.000,16.000,- s.d 188.000,26.000,- s.d 52. 000,21. 000,- s. d 520.000,21. 000,- s.d 260.000,11.000,- s.d 312. 000,52.000,- s.d 156. 000,-
20. 000,30. 000,85. 000,32. 000,69. 000,6.000,- s.d 500. 000,176. 000,- s. d 8.500. 000,-
1.679. 000,1.439.000,802. 000,584. 000,-
Per Pal<:et
847.000,769. 000,-
Per Per Per Per
SiswajBu1an SiswajBu1an Siswa/Bu1an SiswajBulan
184. 000,210. 000,368. 000,630.000,-
Per Per Per Per
SiswajBu1an SiswajBu1an Siswa/ Bu1an Siswa/Bu1an
153. 000,153.000,179. 000,179. 000,-
;.
I·
MENTER! KEUANGAN REPUB'uK INDONESIA
- 3 -
e. S-1/D-IV f.
G.
Tarif (Rp)
Saturu"l
Jenis Layru"lan
No
S-1 Profesi
Per Siswa/ Bulan
204.000,-
Per SiswajBulan
255.000,-
Per Sekali Jalan
200.000,-
Per 10 Km
150.000,-
PemakaiaJ."l Ambulance
1.
Ambulance Pasien a. Dalam kota b. Luar Kota
2.
1)
Tru-if Dasru-
2)
Tarif Tambal"lan
Per Km
8.000,-
Ambulance Jenazah a. Dalam kota
Per Sekali Jalan
300.000,-
Per 10 Km
150.000,-
b. Luar Kota
1)
Tarif Dasar
2)
Tarif Tambahru"l
Per Km
8.000,-
3. Ambulance KesehataJ."l Lapru"lgaJ."l (Keslap) a. Dalam Kota Per 6 Jam
1)
Tru-if Dasar
2)
Tarif Tambahan
300.000,-
Per Jam
50.000,-
b. Luar Kota
1)
H.
Per 10 Km
Tarif Dasar
150.000,-
Per Km
2)
Tru-if Trunbal"laJ."l
3)
Tarif Dasru- Stand By
Per 6 Jam
4)
Tarif Trunbal"lan Jam
Per Jam
8.000,400.000,75.000,-
PenggunaaJ."l Sru-ana dru"l Prasarana
1. Kantin (25m2)
Per Tahun
18.000.000,-
2. ATM (6m2)
Per Tal"lun
20.000.000,-
3.
Optik (4m2)
Per Tahun
4.200.000,-
4.
Foto Copy (4m2)
Per Tahun
-·-
--
4.200.000,-
MENTEI\.1 KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttcl. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM �u.b.
KEPALA Bf>.GIAN-T:U: K:Eij �NTERIAN
�
t
�
_ ..
--.���-' ·�\\ J �-: ��
t. F'"';, '."�·-��.. GIARTO NIP 195904201984021 oo'i_ . 1/ I <"
/
BAMBANG P. S. BRODJONEGORO
