LAMPIRAN I PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN
REP U BLIK
9 8 I PMK. ns; ?n 1 4 LAYANAN BADAN LA?'ANAN
INDoNESIA NoMoR TENTANG
MENTEI{f f(I.:UANGAN
TARIF
KETERGANTUNGAN
SAKIT
UMUM
RUMAH
OBAT
JAKARTA
KEMENTERIAN
PADA
KESEHATAN
f{EPUflLII< INDONESIA
TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADA N LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN KELAS II Jenis Layanan
No. A.
B.
Tarif (Rp)
Satuan
Rawat Inap
1.
Akomodasi
2.
Visite
Per hari
250.000,-
a.
Dolder Umum
Per kunjungan
35.000,-
b.
Dolder Spesialis
Per kunjungan
85.000,-
Per hari
25.000,-
Per kali rawat
25.000,-
3.
Asuhan Keperawatan
4.
Biaya Administrasi Umum
Layanan Penunjang Medis
1.
Patologi Klinik Hematologi
Per pemeriksaan
b.
Urine
Per pemeriksaan .
c.
Feses
Per pemeriksaan
43.000,-
s. cl
46.000,-
cl.
Kimia Klinik
Per pemeriksaan
30.000,-
s. cl
125.000,-
e.
Urinalisis (screening test)
f.
g.
2.
s. cl
a.
30.000,-
. 76.000,48.000,-
1)
Seclerhana
Per pemeriksaan
70.000,-
s. cl
220.000,-
2)
Canggih
Per pemeriksaan
1 14.000,-
s. cl
116.000,-
Serologi
1)
Seclerhana
Per pemeriksaan
30.000,-
s.cl
103.000,-
2)
Canggih
Per pemeriksaan
190.000,-
s. cl
200.000,-
Lain-lain
1)
Sederhana
Per pemeriksaan
20.000,-
2)
Canggih
Per pemeriksaan
200.000,-
Radio Diagnostik a.
Radio Diagnostik Tanpa Kontras
Per pemeriksaan
70.000,-
s. d
210.000,-
b.
USG
Per pemeriksaan
160.000,-
s. cl
240.000,-
c.
USG
4 dimensi
3.
Diagnostik Elelctromedilc
4.
Rehabilitasi Meclis a.
Tinclakan Fisioterapi
b.
Layanan Psilcososial
1)
Sederhana
2)
Canggih
Per pemeriksaan Per pemeriksaan
Per tinclakan
400.000,s. cl
240.000,-
s. cl
150.000,-
20.000,-
s. cl
170.000,- .
170.000,-
s. cl
490.000,-
60.000,-
46.000,-
.,
.1
MENTERI I<EUANGAN REPUBLII< INDONESIA
-2No.
Jenis Layanan
5.
Satuan
Layanan Gizi a.
Konsultasi Gizi
Per paket
b.
Pendidikcu1 Gizi
Per tindakcu1
29.000,27.000,-
Per tindakan
33.000,-
Per paket
27.000,-
c.
Pemberian makancu1 tambahan pasien/kelucu-ga pasien (Paket A)
d.
Pemberian makanan tambahan pasienjkeluarga pasien (Paket B)
C.
Tarif (Rp)
Tindakan Medis Non Operatif
1. 2. 3.
Tindakan Kecil
Per tindakan
Tindakan Sedang
Per tindakcu1
Tinclakan Besar
Per tinclakan
20.000,90.000,260.000,-
s.d s. d s.cl
80.000,220.000,490.000,-
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI Salinan sesuai clengan aslinya
U""=='"'KEPA LA BIR O ;;;.
,��\ u
I{EPA LA
·�
riH(
.. ,.
NTERIAN
BIRM� O U� \ �\
�p- �- -NIP 1959�;� ��-t98 4 021
GIARTO
-
."<: : .· :'f:i/�iJ ,.c;'· ·r �
·h
'fl ,
*
1
lE,_'-��� �
I
.\"\
���:�.::-�·::; ·�;: � :-;.... �
LAMPIRAN II PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN
MENTEHI I<EUANGAN r�EPUBLII< INDONESIA
UMUM
RUMAH
OBAT
JAKARTA
REPUBLIK
9 8 I P MK 0 5 I 2 0 1 4 NAN BADAN LAYANAN
INDONESIA NOMOR TENTANG TARIF LAYA
SAKIT
•
KETERGANTUNGAN
PADA
KEMENTERIAN
KESEHATAN
TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS . BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA PADA.KEMENTERIAN KESEHATAN I
Jenis Layanan
No. A.
Tarif (Rp)
Satuan
Rawat Jalan 1.
2.
3.
Registrasi a.
Registrasi Polikinik
Per kunjungan
10.000,-
b.
Registrasi Metadon
Per kunjungan
5.000,-
c.
Dokumen Rekam Medis Pasien Baru
Per pasien
20.000,-
Pemeriksaan a.
Dolder Spesialis
Per tindakan
80.000,-
b.
Dolder Umum
Per tinclakan
40.000,-
c.
Dolder Gigi
Per tinclakan
40.000,-
Konseling a.
Konseling Adiksi Indiviclu/ Keluarga
Per tinclakan
60.000,-
b.
Psikoterapi
Per tindakan
100.000,-
(CBT/ MI/ METjperilakujrelaksasi)
4. 5.
c.
Voluntary Counseling & Testing (VCT)
Per tinclakan
50.000,-
d.
Counseling & Support Therapy (CST)
Per tinclakan
50.000,-
Pelayanan Metadon
Per tinclakan
10.000,-
s. cl
20.000,-
Pemeriksaan. Dalam Rangka Pembuatan Surat Keterangan: a.
Urn urn
1)
Surat Keterangan Sehat
Per tinclakan
40.000,-
2)
Surat Keterangan Buta Warna
Per tinclakan
40.000,-
3)
Surat Keterangan Pernah
Per tinclakan
150.000,-
Berobat b.
Khusus
1)
Surat Bebas Narkotika
Per tinclakan
60.000,-
2)
Surat Keterangan Sehat Jiwa
Per tinclakan
500.000,-
3)
Surat Visum et Repertumj
Per tindakan
850.000,75.000,-
Penilaian Ketergantungan Napza
6.
Assessment Wajib Lapor
Per tindakan
7.
Tindakan Medis Non Operatif Rawat Jalan
Per tindakan
20.000,- . s. d
95.000,-
8.
Tindakan Meclik Non Operatif Gigi a.
Tindakan Kecil
Per tindakan
75.000,-
s. cl
150.000,-
b.
Tindakan Sedang
Per tindakan
175.000,-
s. cl
400.000,-
/JA
MENTER! I<EU/\NG/\N
r<EPUf1LII< INDONESIA
- 2 No. c. B.
1.
Registrasi
2.
Pemeriksaan
500.000,-
s.d
1.200.000,-
Per kunjungan
20.000,-
a ..
Pemerik:saan Dolder Umum
Per tinclakan
80.000,-
b.
Konsultasi clokter spesialis
Per tindakan
120.000,-
Observasi a.
Akomodasi
2- 8 jam
Per tinclakan
100.000,-
b.
Akomodasi
>
8 jam
Per tindakan
160.000,-
c.
Dolder Observasi
Per tinclakan
80.000,-
4.
Asuhan Keperawatan
Per tindakan
25.000,-
5.
Tindakan Meclik Gawat Darurat
.
a.
Tindakan Kecil
20.000,-
s.d
b.
Tinclakan Sedang
90.000,-
s.cl
220.000,-
c.
Tinclakan Besar
200.000,-
s.cl
500.000,-
150.000,-
Layanan Medical Check Up 1.
2.
D.
Per tindakan
Tindakan Besar
Layanan Gawat Darurat
3.
C.
Tarif (Rp)
Satuan
jenis Layanan
i
Medical Check Up Umum
a.
Paket Standar
Per paket
220.000,-
b.
Paket Dasar
Per paket
485.000,-
c.
Paket Medium
Per paket
600.000,-
d.
Paket Karyawan Pre Employee
Per paket
7 35.000,-
Per paket
440.000,-
Per pemeriksaan
400.000,-
Medical Check Up Napza
a.
Paket Lengkap Drug Screening
b.
Test Konfinnasi (GCMS)
Layanan Kamar Jenazah
1.
Pemulasaraan Jenazah a.
Perawatan
Jenazah
Pasien
Muslim
Per tindakan
1.300.000,-
Muslim
Per tindakan
1.500.000,-
Per tindakan
650.000,-
lald lald (clengan kelengkapannya) b.
Perawatan Jenazah Pasien
Perempuan (dengan kelengkapannya) c.
Perawatan Muslim
Jenazah
Laki-Laki
kelengkapannya,
Pasien
kecuali
sepatu clan rias khusus )
Non
(dengan baju,
Mt::NTEHIKEUANGAN nEPUfll.ll< INDONESIA
- 3 No. d.
Satuan
Jenis Layanan
i
Pasien
Jenazah
Perawatan
Per tindakan
650.000,-
Per tinclakan
450.000, -
Per tindakan
450.000, -
Per tindakan
450.000,-
(dengan
Perempuan
Muslim
baju,
kecuali
kelengkapannya,
Non
Tarif (Rp)
sepatu clan rias khusus) e.
Jenazah
Perawatan
Pasien
Muslim
termasuk
(tidak
Lald-Laki
kelengkapannya) f.
Jenazah
Perawatan
Pasien
Muslim
termasuk
(tidak
Perempuan kelengkapannya)
g.
Jenazah
Perawatan
Pasien
(tidal<:
Muslim
Non
termasuk
kelengkapannya)
2.
E.
a.
Biaya Penyimpanan
Per hari
450.000, -
b.
Rumal1. Duka
Per hari
600.000, -
Pendidikan clan Pelatihan
1.
2.
3.
F.
Penyimpanan dan Rumah Duka
.
Pral<:tek Ke1ja Lapangan Non Klinik Per orang/minggu
50.000, -
Per orang/minggu
80.000, -
1
Per orang/minggu
120.000, -
Mahasiswa S 2
Per orang/minggu
150.000,-
Per orang/minggu
1 30.000, -
Per minggu
150.000,-
a.
Siswa S LTA
b.
Mahasiswa
c.
Mahasiswa S
d.
D- 3
Kepaniteraan Klinik/ Residensi a.
Mahasiswa Kedokteran perorangan
b.
Mahasiswa Spesialistik
Kunjungan a.
Siswa S LTA
Per hari
50.000,-
b.
Mahasiswa
Per hari
75.000, -
c.
Masyaralmt Umum
Per hari
100.000,-
. ,
4.
Pelatihan/ Magang Profesi
Per pesertajhari
480.000,-
5.
Studi Banding
Per peserta/hari
400.000, -
6.
Penelitian
1.
Mahasiswa
D3
Per kegiatan
340.000, -
2.
Mahasiswa S 1
Per kegiatan
470.000, -
3.
Mahasiswa 82
Per kegiatan
600.000, -
Penggunaan Sarana dan Prasarana
1.
Penggunaan Ruang/ Kamar a.
.1
Ruangan Rapat Kecil/Kelas
Per
4 jam
250.000, -
MENTER! I<EUANGAN REPUBLII< INDONESIA
- 4 Satuan
Jenis Layanan
No.
Tarif (Rp)
Per 4 jam
800.000,-
Per hari
200.000,-
Bogor,
Per kali jalan
185.000,-
Bintaro,
Per kali jalan
255.000,-
(Slipi, T.Abang, Kp.
Per kali jalan
300.000,-
Per kali jalan
325.000,-
Per kali jalan
370.000,-
Per kali jalan
405.000,-
b.
Ruangan Rapat/Konferensi
c.
Kamar singgah Twin Sha re/ kamar (maksimal 2 org)
2.
Pemakaian Ambulance a.
Ambulance Dalam Kota
1)
Wilayah
I
(
Jl
Raya
Kramat Jati, Cilandak) 2)
Wilayah
II
(Ciputat,
Mampang, Pondok Cabe) 3)
Wilayah III
Melayu, UKI, Halim. Manggarai) 4)
Wilayah
IV
(Rawamangun,
Salemba, Pulomas, Pondok Kopi) 5)
Wilayah V (Cengkru·eng, Tj. Priok, Sunter)
6)
Wilayah VI (Tangerru1g, Serpong, Bekasi)
b.
3.
Ambulance Luar Kota
1)
Harga Dasar Ambulance
Per kali jalan
135.000,-
2)
Biaya Tambahru1 per km
Per kilometer
5.000,-
Pemalmian Mini Bus a.
Dalam Kota
Per hari
375.000,-
b.
Luru· Kota
Per hru·i
600.000,-
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI
