Inventarisatie van de zorgvraag en hulpverlening op de SEH

Inventarisatie van de zorgvraag en hulpverlening op de SEH

E. Franssen Studentnr: 9634371 Kenniscentrum Huisartsenposten en spoedeisende zorg Afd. Kwaliteit van Zorg UMC St Radboud Nijmegen (WOK) Begeleiders: Drs. P. Giesen, huisarts- onderzoeker Dr. H. Mokkink, methodoloog Scriptie wetenschappelijke stage Geneeskunde Januari t/m Juni 2004

Afkortingenlijst:

SEH

Spoedeisende Eerste Hulp

HAP

Huisartsenpost

UMCN

Universitair Medisch Centrum Nijmegen

CWZ

Canisius Wilhelmina Ziekenhuis

SMK

Sint Maartenskliniek

CCU

Cardiac Care Unit, Eerste Harthulp

ICPC

International Classification of Primary Care

ECG

Electro Cardio Gram

EVS

Elektronisch Voorschrijf Systeem

SPSS

Statistical Package for the Social Sciences, dataverwerkingsprogramma

112

Ambulance spoedlijn

E. Franssen


Pagina 1

1. SAMENVATTING

Inleiding De opkomst van de huisartsenposten in Nederland heeft niet alleen gezorgd voor een discussie aangaande de toekomst van de huisartsenposten, maar ook ten aanzien van de toekomst van de SEH. Na jarenlange politieke onduidelijkheid over de toekomstige structuur van spoedeisende zorg buiten kantooruren is er nu een trend te ontstaan waarbij SEH en HAP zich naar elkaar toe bewegen. De gedachte hierbij is dat verregaande integratie een win/win-situatie kan opleveren en kan leiden tot efficiëntere en meer op de patiënt afgestemde zorg. Om de consequenties van een dergelijke ontwikkeling vooraf in te schatten is het van groot belang het huidige patiëntenaanbod en patiëntenzorg op de HAP en SEH in kaart te brengen. Dit onderzoek brengt de het aanbod en de geleverde zorg op de SEH in kaart, met als extra aandachtspunt de zelfverwijzersproblematiek. Methode Retrospectief beschrijvend dossieronderzoek. Van alle patiënten komend uit de regio Nijmegen met postcode 65** die gedurende vier weken een SEH in Nijmegen bezochten werd het voorbedrukte en handgeschreven SEH formulier dat bij elk patiëntencontact door de behandelend arts werd aangelegd geanalyseerd. Resultaten Er vonden 1873 patiëntcontacten plaats gedurende 4 weken, een contactfrequentie van 109 patiëntcontacten per 1000 inwoners per jaar en 77 patiëntcontacten per 1000 inwoners per jaar buiten kantoortijden. Het merendeel van de patiënten wordt tussen 10:00 en 20:00 gezien. Door naar verschillende herkomstgroepen te kijken blijkt er voor iedere groep een eigen patroon te bestaan qua leeftijdsverdeling, geslacht, het moment dat ze de SEH bezoeken, morbiditeit, urgentie en afhandeling 50% van de patiënten kwam zonder verwijzing naar de SEH. Deze groep zelfverwijzers bleek vaker van het mannelijke geslacht te zijn, kwamen voornamelijk uit de leeftijdsgroep 15 t/m 35 jaar, en hadden veelal trauma gerelateerde maar niet ernstige morbiditeit. Ook bleek het zo te zijn dat er meer patiëntcontacten per 1000 inwoners plaatsvonden als zelfverwijzer naarmate men dichter bij het woonde. De groepen patiënten die ingestuurd zijn door de huisarts zijn vooral ouderen met meer urgente morbiditeit. De huisarts lijkt zeer wel in staat uit te maken welke patiënten in te sturen voor specialistische zorg, en voor deze patiënten uit te maken wie met eigen vervoer en wie per ambulance. De groep patiënten die per ambulance komt heeft in het algemeen de meest urgente aandoeningen. Wederom lijkt de huisarts ook voor deze groep beter te triageren dan de hulplijn 112. Integratie van SEH en HAP met huisarts als triagist zou de verkeerde echelonproblematiek terug kunnen dringen en mogelijk een kostenbesparing kunnen opleveren.

E. Franssen


Pagina 2

2. INHOUDSOPGAVE

1. Samenvatting

pagina 2

2. Inhoudsopgave

pagina 3

3. Inleiding

pagina 5

4. Vraagstelling

pagina 6

5. Methode

pagina 6

5.1 Design

pagina 6

5.2 Populatie

pagina 6

5.3 Opzet en variabelen

pagina 6

5.4 Analyse

pagina 7

6. Resultaten

pagina 8 6.1.1 Algemene contactkenmerken

pagina 8

6.1.2 Contactfrequentie

pagina 8

6.1.3 Moment van contact

pagina 8

6.1.4 Patiëntkenmerken

pagina 10

6.1.5 Herkomst

pagina 11

6.1.6 Aandoeningen

pagina 12

6.2 Subgroepanalyse 6.2.1 Moment van contact

pagina 13

6.2.2 Urgentie

pagina 14

6.2.3 Traumata

pagina 14

6.2.4 Aanvullend onderzoek

pagina 15

6.2.5 Behandeling

pagina 15

6.2.6 Nabehandeling

pagina 15

6.2.7 Geslachtsverdeling

pagina 18

6.2.8 Aandoeningen

pagina 18

6.2.9 Leeftijdsverdeling

pagina 22

6.3 Afstand en consumptie

E. Franssen

pagina 13

pagina 24


Pagina 3

7. Beschouwing

pagina 25

7.1 Algemene resultaten

pagina 25

7.2 De zelfverwijzer

pagina 25

7.3 Ingestuurd door de huisarts

pagina 25

7.4 Per Ambulance

pagina 26

7.5 Relatie afstand en consumptie

pagina 27

7.6 Kanttekeningen bij dit onderzoek

pagina 28

7.7 Conclusie

pagina 29

7.8 Aanbevelingen

pagina 30

8. Literatuurlijst

pagina 31

9. Bijlagen

pagina 32

E. Franssen

9.1 Voorbeeld invulformulier

pagina 33

9.2 Afsprakenlijst

pagina 34

9.3 Overzicht ICPC codering

pagina 38

9.4 Postcode, afstand tot het ziekenhuis en inwonersaantal

pagina 43


Pagina 4

3. INLEIDING

De opkomst van de huisartsenposten in Nederland heeft niet alleen gezorgd voor een discussie aangaande de toekomst van de huisartsenposten, maar ook ten aanzien van de toekomst van de SEH. Mogelijk bestaat er een overlap in de aard van de gepresenteerde klachten en behandelingen op de SEH 1

en HAP, hoewel dat uit eerder onderzoek lijkt mee te vallen . Met de komst van de huisartsenposten hebben zich mogelijk reeds verschuivingen voorgedaan in de patiëntstromen. Een probleem vormen de zelfverwijzers: patiënten zich zonder verwijzing van de eerste lijn melden op de SEH van het ziekenhuis

2,4,8

. Deze groep zelfverwijzers legt een groot beslag op de huidige capaciteit

2,4,8

van de SEH‟s

en mogelijk dat een andere organisatievorm voor een efficiëntere afhandeling van deze groep patiënten 13

zou kunnen zorgen . Na jarenlange politieke onduidelijkheid over de toekomstige structuur van spoedeisende zorg buiten 12

kantooruren is er nu een trend te ontstaan waarbij SEH en HAP zich naar elkaar toe bewegen . De gedachte hierbij is dat verregaande integratie een win/win-situatie kan opleveren en kan leiden tot efficiëntere en meer op de patiënt afgestemde zorg. Bovendien kan de huisarts zich beter positioneren in de keten spoedeisende zorg en komen tot een bevruchtende samenwerking met ambulancehulpverlening en medische specialisten zorg,

3,13

. Gedacht kan worden aan een gezondheidsplein (met huisartsgeneeskundige

medisch specialistische

zorg,

een apotheek

en bijvoorbeeld

tandheelkundige

zorg of

maatschappelijk werk) met 1 patiëntenpoort waarachter triage door een huisarts of triageverpleegkundige plaatsvindt. Om de consequenties van een dergelijke ontwikkeling vooraf in te schatten is het van groot belang het huidige patiëntenaanbod en patiëntenzorg op de HAP en SEH in kaart te brengen. Bij het Kenniscentrum Huisartsenposten en Spoedeisende zorg van de afdeling Kwaliteit van Zorg (WOK) van het UMCN St Radboud te Nijmegen is een grootschalig onderzoek gestart naar een eventuele toekomstige samenwerking tussen HAP en SEH. Allereerst is er gekeken naar de toekomstvisie van huisartsen op de 10

HAP naar een mogelijke samenwerking met de SEH . Vervolgens is gekeken naar de toekomstvisie van 11

specialisten op een mogelijke nauwere samenwerking tussen HAP en SEH . Dit deelonderzoek brengt de het aanbod en de geleverde zorg op de SEH in kaart. Een belangrijk onderdeel van deze studie is om specifiek naar verschillende patiëntgroepen te kijken op basis van hun herkomst. Bij de groep zelfverwijzers is er weinig bekend over de aard van aandoeningen en de urgentie waarmee deze patiënten zich presenteren en wat er na het contact met deze patiënten gebeurt. Andere groepen die specifiek aandacht krijgen zijn de groep ingestuurd door de huisarts en de groep die per ambulance (via de huisarts of 112) zich op de SEH meldt. De hypothese is dat deze groepen onderling verschillen en in het verlengde daarvan, door dit eigen patiëntenprofiel, mogelijk ook een verschillende afhandeling vereisen. Tenslotte wordt ook nagegaan of er verband bestaat tussen de afstand tot de SEH en patiënt karakteristieken. De hypothese hierbij is naarmate de woonafstand tot het ziekenhuis afneemt de contactfrequentie onder de inwoners hoger wordt zij vaker zelfverwijzers zijn.

E. Franssen


Pagina 5

4. VRAAGSTELLING

1. Wat zijn de karakteristieken van patiënten die zich melden op de SEH (leeftijd, geslacht, postcode, herkomst)? 2. Wat is de aard van de aandoeningen waarmee zij zich melden (ICPC, urgentie, trauma)? 3. Welke afhandeling vindt er plaats op de SEH (diagnostiek, behandeling, nabehandeling)? 4. Wat zijn per herkomstgroep de patiëntkarakteristieken, de aard van de aandoeningen en afhandeling op de SEH? 5. Wat is het verband tussen woonafstand tot het ziekenhuis en contactfrequentie en patiëntkarakteristieken?

5. METHODE

5.1 Design Retrospectief beschrijvend dossieronderzoek.

5.2 Populatie Alle patiënten werden geïncludeerd komend uit de regio Nijmegen met postcode 65** die gedurende 4 weken een SEH in Nijmegen bezochten. De volgende instellingen participeerden bij dit onderzoek: 1) UMC Sint Radboud (UMCN): periode februari 2002 (n=651) 2) Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ): periode februari 2002 (n=1021) 3) Eerste Harthulp van het CWZ: periode 12 april 2004 t/m 9 mei 2004 (n=145) 4) Sint-Maartenskliniek (SMK): periode maart 2004 (n=56)

5.3 Opzet en variabelen Van elke patiënt werd het voorbedrukte en handgeschreven SEH formulier die bij elk patiëntencontact door de behandelend arts werd aangelegd gecodeerd (zie bijlage 1). Slecht leesbare en onvolledige formulieren werden als onbekend gecodeerd, maar wel meegenomen in dit onderzoek. Indien niet genoteerd stond of er diagnostiek en behandeling had plaatsgevonden werd deze als niet gedaan beschouwd, echter bij patiënten die bijvoorbeeld vanwege een ernstig ziektebeeld onmiddellijk opgenomen werden en daardoor een onvolledig formulier hadden, werd behandeling en diagnostiek als onbekend gecodeerd. De invoer vond plaats in het programma microsoft Access. Drie medisch studenten en de onderzoeker verzamelden, registreerden en classificeerden de data. De drie medisch studenten werkten onder supervisie en in aanwezigheid van de onderzoeker waarbij overleg over twijfelsituaties plaatsvond, met name bij de ICPC invoer en de urgentieclassificiering (zie bijlage 2).

E. Franssen


Pagina 6

De volgende variabelen werden onderzocht (zie ook bijlage 1): 1. Algemeen: datum, volgnummer, tijdstip van contact, postcode. 2. Herkomst (verwezen door huisarts, zelfverwijzer, per ambulance (door huisarts of 112). 3. Patiëntgegevens: (geslacht, leeftijd). 4. Trauma (ja/nee). 5. Klacht of diagnose gecodeerd volgens de „International classification of primary care‟ (zie bijlage 3). Het coderen werd ondersteund door het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS Stand-Alone 2003 maart). 6. Urgentie: deze werd geschat na lezen van de gehele casus en volgens de afsprakenlijst. (zie bijlage 2). 7. Aanvullend onderzoek (beeldvormend, laboratorium, ECG, overig). 8. Behandeling (hechten, wondbehandeling, verbinden, gips, corpus alienum verwijdering, overig). 9. Nabehandeling (geen, door huisarts, poli, opname). 10. Afstand van het postcodegebied van de patiënt tot het ziekenhuis (onafhankelijke variabele) in relatie tot herkomst (afhankelijke variabele)

5.4 Analyse Analyse van de ruwe data vond plaats met behulp van het programma SPSS. De variabelen 1 t/m 9 zijn in frequentietabellen weergegeven. Per herkomst groep (variabele 2) zijn ook nog eens de variabelen 1 en 3 t/m 9 in frequentietabellen weergegeven. Analyse van de variabelen genoemd bij 10 vond als volgt plaats: per postcode is het aantal zelfverwijzers berekend per ziekenhuis. Bij CWZ zijn de SEH- en de CCU-unit samen genomen. De Sint Maartenskliniek is buiten beschouwing gelaten. Vervolgens is per postcodegebied het aantal zelfverwijzers per 1000 inwoners berekend. De afstand tussen postcodegebied en de ziekenhuizen is bepaald door de gemiddelde afstand tot de verschillende ziekenhuizen te nemen (zie bijlage 4). Hierna werd de pearson correlatie tussen afstand contactfrequentie van zelfverwijzers berekend.

E. Franssen


Pagina 7

6. RESULTATEN 6.1.1 Algemene contactkenmerken In de omschreven perioden vonden 1873 patiëntcontacten plaats met patiënten uit de omschreven onderzoekspopulatie.

6.1.2 Contactfrequentie De totale populatie van de stad Nijmegen en de regio ten zuidoosten van de stad met postcode 65** omvat 223.410 inwoners. In totaal komen 1.873 patiënten in de regio Nijmegen in de omschreven onderzoeksperioden (van elk 28 dagen) naar de 4 SEH´s hetgeen per jaar neerkomt op ongeveer 24.416 patiënten (1.873/28x365) op SEH‟s en 109 contacten per 1000 patiënten per jaar. Hiervan komt ongeveer 2/3 buiten kantoortijden, hetgeen neerkomt op 16.277 patiënten met een contactfrequentie buiten kantooruren van (16277/223.410x1000) 78 patiëntcontacten per 1000 patiënten per jaar.

6.1.3 Moment van contact Tussen 10:00 en 20:00 komen 65% van de patiënten en is gedurende een etmaal de periode waarin het merendeel van de patiënten gezien wordt. De piekdrukte op de SEH is tussen 17:00 en 18:00, waarbij 7.7% van alle patiënten gezien worden. Gedurende de nacht en ochtend (00:00-09:00) is de contactfrequentie laag en gedurende deze periode komt 12.6% van het totale patiënten aanbod (zie tabel 1 en figuur 1). Tabel 1 TIJDSTIP VAN CONTACT Tijdstip

Aantal

Percentage

0:00-0:59

55

2.9

1:00-1:59

39

2:00-2:59

Aantal

Percentage

13:00-13:59

131

7.0

2.1

14:00-14:59

105

5.6

26

1.4

15:00-15:59

137

7.3

3:00-3:59

16

0.9

16:00-16:59

121

6.5

4:00-4:59

19

1.0

17:00-17:59

145

7.7

5:00-5:59

15

0.8

18:00-18:59

116

6.2

6:00-6:59

14

0.7

19:00-19:59

112

6.0

7:00-7:59

20

1.1

20:00-20:59

93

5.0

8:00-8:59

32

1.7

21:00-21:59

77

4.1

9:00-9:59

69

3.7

22:00-22:59

69

3.7

10:00-10:59

107

5.7

23:00-23:59

48

2.6

11:00-11:59

128

6.8

Onbekend

66

3.5

12:00-12:59

113

6.0

Totaal

1873

100

E. Franssen

Tijdstip


Pagina 8

Figuur 1

Over de verschillende weekdagen is de contactfrequentie redelijk gelijk verdeeld met een lichte piek op zaterdag (zie tabel 2). Tabel 2 WEEKDAG Aantal

%

Maandag

280

14.9

Dinsdag

259

13.8

Woensdag

252

13.5

Donderdag

268

14.3

Vrijdag

259

13.8

Zaterdag

294

15.7

Zondag

261

13.9

Totaal

1873

100

E. Franssen


Pagina 9

6.1.4 Patiëntkenmerken Van de onderzoekspopulatie was iets meer dan de helft van het mannelijke geslacht (55%). De SEH werd met name bezocht door de leeftijdsgroepen 0 t/m 5 jaar, 15 t/m 30 jaar en de leeftijdsgroep 81+, die samen 36.9% van het totale patiëntenaanbod uitmaken. Patiënten die relatief weinig de SEH bezoeken komen uit de leeftijdsgroepen 6 t/m 10 en 56 t/m 70 (zie tabel 3 en figuur 2).

Tabel 3 LEEFTIJDSVERDELING Leeftijd

Aantal

%

Leeftijd

Aantal

%

0t/m5

140

7.5

51t/m55

110

5.9

6t/m10

74

4.0

56t/m60

80

4.3

11t/m15

107

5.7

61t/m65

85

4.5

15t/m20

134

7.2

66t/m70

79

4.2

21t/m25

134

7.2

71t/m75

102

5.4

26t/m30

143

7.6

76t/m80

103

5.5

31t/m35

108

5.8

81+

139

7.4

36t/m40

117

6.2

onbekend

1

0.1

41t/m45

114

6.1

Totaal

1873

100

46t/m50

103

5.5

Figuur 2

E. Franssen


Pagina 10

6.1.5 Herkomst De helft van de patiënten bezochten de SEH‟s op eigen initiatief, ongeveer een kwart werd doorverwezen door de huisarts (24.6%) en ongeveer 18% kwam binnen met de ambulance. Van ongeveer 7% was de herkomst niet te achterhalen (zie tabel 4). Bij een aanzienlijke groep patiënten die per ambulance binnenkwamen was niet bekend of ze door de huisarts waren ingestuurd of via 112, deze groep hebben we de groep “ambulance onbekend” genoemd. We schatten dat ongeveer driekwart van deze groep “ambulance onbekend” door de huisarts is ingestuurd en een kwart via 112 (zie tabel 5).

Tabel 4 HERKOMST Herkomst

Aantal

%

Huisarts

458

24.5

Zelfverwijzer

936

50.0

Ambulance

342

18.3

Overig/onbekend

137

7.3

Totaal

1873

100

Tabel 5 AMBULANCE Herkomst

Aantal

Ambulance door HA

175

Ambulance door 112

64

Ambulance onbekend

103

Totaal

342

E. Franssen


Pagina 11

6.1.6 Aandoeningen Wat onmiddellijk opvalt is dat letsels van het bewegingsapparaat zich het vaakst presenteren (nr1, 2, en 4). Hierbij moet in ogenschouw worden genomen dat de enkelcontusie onder „ander letsel bewegingsapparaat‟ (L81) valt en het merendeel van deze groep uitmaakte en waarschijnlijk de aandoening is die zich vaakst presenteert op de SEH. Ook de huidverwondingen zijn ruim vertegenwoordigd in deze lijst (nr. 3, 5). Hartgerelateerde aandoeningen zijn tevens een groep van klachten die zich vaak presenteren (nr. 5, 7, 10). De groep patiënten met borstkas symptomen / klachten (L04) is een restgroep van patiënten bij wie een cardiale oorzaak voor hun klachten werd uitgesloten, maar derhalve daar wel aan gerelateerd is. Tenslotte is opvallend dat patiënten met een complicatie van een medische behandeling zo frequent voorkomen. Deze complicaties varieerden van gips dat opnieuw aangelegd moet worden omdat het niet comfortabel zat tot hechtwondjes die opengesprongen waren (zie tabel 6).

Tabel 6 MEEST GEPRESENTEERDE AANDOENINGEN Frequentie

%

1

Cluster fracturen (L72, L73, L74, L75, L76)

267

13.2

2

Ander letsel bewegingsapparaat (L81)

218

10.8

3

Scheurwond / snijwond (S18)

188

9.3

4

Cluster verstuiking/distorsies (L77, L78, L79)

123

6.1

5

Licht huidletsel (S16, S17)

57

2.8

6

Acuut myocardinfarct (K75)

39

1.9

Pneumonie (R81)

31

1.5

7

Boezemfibrilleren, -fladderen (K78)

30

1.5

8

Koorts (A03)

29

1.4

9

Gegeneraliseerde buikpijn/buikkrampen (D01)

28

1.4

Flauwvallen / syncope (A06)

28

1.4

Complicatie medische behandeling (A87)

28

1.4

Decompensatio cordis (K77)

26

1.3

Hersenschudding (N79)

26

1.3

Borstkas symptomen/klachten (L04)

26

1.3

10

Totaal

E. Franssen

56.6


Pagina 12

6.2 Subgroepanalyse Bij deze subgroepanalyse gaan we uit van de volgende subgroepen: 1. Patiënten ingestuurd door de huisarts 2. Zelfverwijzers 3. Patiënten ingestuurd per ambulance In een aantal gevallen zijn de verschillende ambulancegroepen afzonderlijk geanalyseerd. Die zijn dan als volgt onderverdeeld: 1. Ambulance door huisarts 2. Ambulance door 112 3. Ambulance onbekend (zie 6.1.5)

6.2.1 Tijdstip van contact De huisarts stuurt met name patiënten in gedurende kantoortijden waarbij 68% overdag komt (van 8:00 tot 17:00) en 25% in de avonduren (17:00 tot 23:00) en slechts 7% gedurende de nacht (23:00 tot 8:00). De zelfverwijzers hebben minder de neiging overdag te komen (46.1%) en meer in de avonduren (39.4%). ‟s Nachts komt 14,5% van de zelfverwijzers. Patiënten per ambulance komen relatief vaak in de nacht (19,6%). Overdag komt 49.7% van de patiënten per ambulance en 30.7% in de avonduren (zie tabel 7).

Tabel 7 MOMENT VAN CONTACT Huisarts

Zelfverwijzer

Ambulance

(n = 458)

(n = 936)

(n = 342)

Overdag

68.0

46.1

49.7

Avond

25.2

39.4

30.7

Nacht

6.8

14.5

19.6

Totaal

100

100

100

E. Franssen


Pagina 13

6.2.2 Urgentie Het merendeel van de gepresenteerde klachten had een urgentie U3 (51%), gevolgd door een laagste urgentie U4 in ongeveer 40% van de gevallen. De zelfverwijzers komen in 58% met klachten vallend in de laagste urgentiecategorie (routine) en in 40% met klachten in de urgentiecategorie „dringend‟. De zelfverwijzers komen slechts in 1.4% met hoog urgente klachten. Analyse van de urgentie bij patiënten ingestuurd door de huisarts geeft een geheel ander beeld. Hier valt op dat 67% van de patiënten met dringende (U3) klachten komt. Een soortgelijk deel (65%) van de patiënten gekomen per ambulance heeft ook klachten vallend in categorie U3. Vergeleken met de zelfverwijzers komt er een aanzienlijk kleiner deel patiënten met routine klachten via de huisarts en per ambulance, respectievelijk 26% en 9%. Ook is te zien dat de hogere urgentiecategorieën (spoed en levensbedreigend) bij deze groepen duidelijk meer vertegenwoordigd zijn, 7.3% bij de patiënten ingestuurd door de huisarts en zelfs bij 26% van de patiënten per ambulance (zie tabel 8). Bij een grote groep patiënten komend per ambulance was het bekend of zij door de huisarts of per 112 waren ingestuurd. Wanneer we deze groepen onderling vergelijken valt op dat de huisarts een hoger percentage patiënten instuurt uit de hoogste twee urgentiecategorieën (23.7% vs. 14.1%). Per 112 wat meer mensen komen met dringende klachten (76.3% vs. 67.1%). De groep patiënten waarbij niet bekend was of ze door de huisarts per ambulance of via 112 per ambulance waren ingestuurd lijken met nog hoger urgente aandoeningen te komen (37.3% uit U1 en U2). Deze groep is met name bepaald door patiënten die naar het UMCN St Radboud werden gestuurd waar vaak niet te achterhalen was wie de ambulance had ingeschakeld (zie tabel 9).

6.2.3 Traumata In 55% van de gevallen was er sprake van een trauma. Bij de zelfverwijzers ligt dit aanzienlijk hoger en komt 76% van de patiënten vanwege een trauma. Bij de patiënten ingestuurd door de huisarts en bij de patiënten komend per ambulance is dit slechts in respectievelijk 26% en 30% (zie tabel 8). Als we wat gedetailleerder kijken naar de groep die per ambulance wordt ingestuurd zien we dat de huisarts slecht in een klein deel van de gevallen patiënten vanwege een trauma per ambulance instuurt (13.3%). Per 112 is dit bijna de helft van de patiënten (43.8%). Bij de groep ambulance onbekend is dit aandeel traumata nog groter (58.3%); wederom gaat het hier met name om patiënten die naar het UMCN St Radboud waren gestuurd (zie tabel 9).

E. Franssen


Pagina 14

6.2.4 Aanvullend onderzoek Aanvullend onderzoek vond plaats in 65% van de gevallen. Bij de groep ingestuurd door de huisarts en de groep per ambulance is in ongeveer 90% van de gevallen aanvullend onderzoek noodzakelijk. Bij de zelfverwijzers ligt dit vele malen lager en is dit bij 45% van de gevallen nodig. Indien er aanvullend onderzoek dient plaats te vinden bij deze groep is het dan in het meestal beeldvormend onderzoek. Zelden is er bij de zelfverwijzers labonderzoek nodig (11.5%), dit in tegenstelling tot de groep die per ambulance binnenkomt waarbij dit in 75% van de gevallen gebeurt. Het ECG is bij de patiënten ingestuurd per ambulance het vaakst noodzakelijk (63%), terwijl bij de zelfverwijzers dit maar in 8% van de gevallen nodig is. Bij de patiënten ingestuurd door de huisarts is in 30% van de gevallen een ECG gemaakt (zie tabel 8). Ook is duidelijk dat bij de groep per ambulance vaak meerdere aanvullende onderzoeken noodzakelijk zijn (zie tabel 8) en dat de bij patiënten die via de huisarts per ambulance komen er bij bijna iedereen aanvullend onderzoek plaatsvindt en bij de degenen via 112 in een kleiner deel (zie tabel 9).

6.2.5 Behandeling In bijna 80% van de gevallen vond er een behandeling plaats. Tussen de herkomstgroepen verschilt dit onderling niet veel. Opvallend is natuurlijk wel dat ruim 15% van de patiënten die per ambulance worden ingestuurd geen behandeling behoeft. Indien er nog meer in detail naar de groep per ambulance wordt gekeken is nog opvallender dat van de groep die per 112 naar de SEH komen meer dan een kwart geen behandeling behoeft (zie tabel 9). Bij analyse van de soort behandeling bij de verschillende subgroepen vallen een aantal zaken op. Zelfverwijzers komen in meer dan 40% met aandoeningen waarbij verbinden dient plaats te vinden en ook moet er bij deze groep vaker gehecht worden en vindt er ook vaker dan bij de twee andere groepen wondbehandeling plaats. Ook komen de zelfverwijzers vaker met een corpus alienum dat verwijderd dient te worden. De overige behandeling, die veelal medicamenteus is, vindt veel vaker plaats bij patiënten die per ambulance komen dan bij de overige groepen, met name veel vaker dan bij de zelfverwijzers (81% vs 35%). Tenslotte valt op bij de patiënten ingestuurd door de huisarts nog in 6.4% van de gevallen hechten plaatsvindt. Bij deze groep is ook nog opvallend dat hier vergeleken bij de andere groepen het vaakst een behandeling met gips noodzakelijk is (in 12% van de gevallen) (zie tabel 8).

6.2.6 Nabehandeling Een groot deel van de patiënten (28.7%) dat de eerste hulp bezocht werd terugbesteld op de betreffende polikliniek. Ruim een kwart van de patiënten werd opgenomen. Bij een kleiner deel van de patiënten was de huisarts verantwoordelijk voor de nabehandeling (ongeveer 16%). In ruim een kwart van de gevallen was er geen nabehandeling noodzakelijk. Het is opmerkelijk dat bij ongeveer 40% van de zelfverwijzers geen nabehandeling noodzakelijk is, een kwart verwezen wordt naar de huisarts en slechts 6% opgenomen wordt. Dit in tegenstelling tot de patiënten die per ambulance ingestuurd zijn waarvan bijna 70% wordt opgenomen.

E. Franssen


Pagina 15

Nog groter worden de verschillen als we kijken naar de groep die per ambulance door de huisarts komt waarbij 80% wordt opgenomen. Deze groep is ook twee keer zo groot als de patiënten die opgenomen worden nadat ze via 112 zijn gekomen. Van de patiënten ingestuurd door de huisarts krijgt ongeveer 40% een poliklinisch vervolg en wordt ongeveer 40% opgenomen. Bij de groep ingestuurd per ambulance door 112 valt op dat meer dan 20% geen nabehandeling behoeft (zie tabel 8 en 9). Tabel 8 OVERZICHT Ingestuurd door Totaal (n = 1736)

huisarts (n = 458)

Zelfverwijzers (n =

Per ambulance (n

(%)

936) (%)

= 342) (%)

Urgentie Urgentie 1 (U1)

1.6

0.4

0.2

7.1

Urgentie 2 (U2)

6.4

6.9

1.2

18.9

Urgentie 3 (U3)

51.5

66.6

40.5

65.2

Urgentie 4 (U4)

40.5

26.1

58.1

8.8

54.6

26.4

75.6

30.0

65.2

87.4

45.2

92.2

Beeldvormend oz

45.3

54.2

35.7

62.1

Lab

35.7

57.5

11.5

74.9

ECG

23.6

30.1

7.7

63.0

Overig

1.1

1.5

1.0

1.5

78.8

78.5

76.6

84.4

Hechten

6.4

1.4

9.6

4.2

Wondbehandeling

3.5

1.6

5.1

1.2

Verbinden

27.8

14.3

41.3

6.9

Gips

7.9

11.6

8.7

2.4

CA-verwijderen

1.6

0.5

2.7

0.3

Overig

49.9

58.0

35.0

80.8

Geen

26.6

12.9

39.3

9.6

Huisarts

17.1

7.0

25.6

7.2

Poli

29.6

42.8

29.1

14.1

Opname

26.7

37.3

6.1

69.1

Trauma

Aanvullend oz

Behandeling

Nabehandeling

E. Franssen


Pagina 16

Tabel 9 OVERZICHT AMBULANCE Ambulance HA

Ambulance 112

Ambulance

(n = 175)

(n = 64)

onbekend (n = 103)

Urgentie Urgentie 1 (U1)

4.0

7.8

11.8

Urgentie 2 (U2)

19.7

6.3

25.5

Urgentie 3 (U3)

67.1

76.3

54.9

Urgentie 4 (U4)

9.2

9.4

7.8

43.8

58.3

98.2

88.9

84.2

89.3

73.0

83.3

Geen

4.6

23.3

10.1

Huisarts

3.4

8.3

13.1

Poli

10.9

28.3

11.1

Opname

81.0

40.0

65.7

13.3 Trauma

Aanvullend oz

Behandeling

Nabehandeling

E. Franssen


Pagina 17

6.2.7 Geslachtsverdeling Zelfverwijzers zijn vaker van het mannelijk geslacht, zo ook de patiënten die via 112 per ambulance worden ingestuurd en de groep ambulance onbekend. Opvallend is dat de groep die via de huisarts per ambulance wordt ingestuurd vaker vrouw zijn (zie tabel 10).

Tabel 10 GESLACHTSVERDELING Ingestuurd

Huisarts

Ambulance

Ambulance

Ambulance

HA

112

onbekend

Zelfverwijzer

door Man

50.9

59.3

44.6

56.3

54.4

Vrouw

49.1

40.7

55.4

43.7

45.6

6.2.8 Aandoeningen: Uit tabel 11A t/m C blijkt dat de verschillende subgroepen hun eigen morbiditeitpatroon vertonen, alhoewel de fracturen in alle drie de groepen hoog scoren. De zelfverwijzers komen veelal met trauma gerelateerde aandoeningen en zijn het meest uniform in de soort klachten waarmee zij zich presenteren. Zij presenteren zich in 16.4% van de gevallen met ander letsel bewegingsapparaat (L81) wat zoals eerder gezegd in de meeste gevallen de enkelcontusie behelst. In 15.2% van de gevallen komen zij met scheur- en snijwonden. Hierna volgen de fracturen (11.5%) en verstuikingen (11.0%) zodat deze 4 aandoeningen samen al 54% van het totale aanbod aan aandoeningen van de zelfverwijzers uitmaakt (zie tabel 11B). Een groot aandeel van de patiënten die de huisarts instuurt heeft een fractuur (15.8%), een aandoening die inderdaad specialistische zorg vereist. Het is duidelijk dat de patiënten ingestuurd door de huisarts veel meer variatie in aandoeningen hebben. Behalve de fracturen is er dan ook niet een aandoening die hoogfrequent ingestuurd wordt; ander letsel bewegingsapparaat (L81) met 4.8% op de tweede plaats en gegeneraliseerde buikkrampen en koorts die met elk 3% aandoeningen zijn die dan nog relatief vaak voorkomen (zie tabel 11A). Een aantal (sub)acute aandoeningen die specialistische zorg vereisen die frequent door de huisarts ingestuurd zijn de appendicitis en decompensatio cordis met elk 2.5% en de pneumonie met 2.3%. De huisarts stuurt geen levensbedreigende aandoeningen met eigen vervoer naar de SEH. Het is duidelijk dat deze groep per ambulance wordt ingestuurd omdat een aantal levensbedreigende aandoeningen hier wel hoog scoren. Want hoewel de fracturen hier ook bovenaan staan met 10.9% zijn het myocard infarct met 6.4% en het CVA met 3.3% aandoeningen die relatief vaak per ambulance komen. Het valt op dat de pneumonie (3.8%) en de decompensatio cordis (2.7%) ook bij deze groep ruim vertegenwoordigd zijn. Opvallend is dat het ander letsel bewegingsapparaat (4.9%) en de scheur- en snijwond (4.7%) bij deze groep hoog scoren (zie tabel 11C). Voor verklaringen van de verschillende morbiditeitspatronen zie beschouwing.

E. Franssen


Pagina 18

Tabel 11A INGESTUURD DOOR HUISARTS MEEST GEPRESENTEERDE AANDOENINGEN

Aantal

%

1


83

15.8

2


25

4.8

3

Gegeneraliseerde buikpijn/buikkrampen (D01)

16

3.0

Koorts (A03)

16

3.0

4


15

2.9

5

Appendicitis (D88)

13

2.5


13

2.5

6

Pneumonie (R81)

12

2.3

7

Andere infectie huid/subcutis (S76)

10

1.9


10

1.9

Veronderstelde gastro-intestinale infectie (D73)

10

1.9

Andere gelokaliseerde buikpijn (D06)

9

1.7

Acute infectie bovenste luchtwegen (R74)

9

1.7

9

Scheurwond/snijwond (S18)

8

1.5

10


7

1.3

8

Totaal

E. Franssen

48.7


Pagina 19

Tabel 11B ZELFVERWIJZERS MEEST GEPRESENTEERDE AANDOENINGEN

Aantal

%

1


171

16.4

2


159

15.2

3


120

11.5

4

Cluster verstuiking/distorsies (L77, L78, L79)

115

11.0

5

Licht huidletsel (S16, S17)

42

4.0

6

Corpus alienum oog (F76)

20

1.9

7


14

1.3

8

Flauwvallen/syncope (A06)

11

1.1

9


10

1.0

Brandwond/verbranding huid (elke graad) (S14)

10

1.0

Afwijkend gevoel aan oog (F13)

10

1.0


10

1.0

Beet mens/dier (S13)

10

1.0


9

0.9

Corpus alienum huid/subcutis (S15)

9

0.9

Luxatie/subluxatie (L80)

9

0.9

10

Totaal

E. Franssen

69.1


Pagina 20

Tabel 11C AMBULANCE MEEST GEPRESENTEERDE AANDOENINGEN

Aantal

%

1


49

10.9

2


29

6.4

3


22

4.9

4


21

4.7

5

Pneumonie (R81)

17

3.8

6


15

3.3

Druk beklemming toegeschreven aan hart (K02)

15

3.3

Cerebrovasculair accident (CVA) (K90)

15

3.3

7

Flauwvallen/syncope (A06)

14

3.1

8


12

2.7

Angina Pectoris (K74)

12

2.7

9


9

2.0

10

Andere ziekte spijsverteringsorganen (D99)

8

1.8

Totaal

E. Franssen

52.9


Pagina 21

6.2.9 Leeftijdsverdeling De leeftijdsverdeling bij de verschillende subgroepen volgt voor iedere subgroep een kenmerkend patroon. De zelfverwijzers zijn een groep jongere patiënten, met name uit de leeftijd groepen 15 t/m 35. Degenen die per ambulance door de huisarts komen en de groep per ambulance onbekend zijn met name de groep ouderen (60+). Bij degenen die door de huisarts (met eigen vervoer) doorverwezen zijn valt op dat de leeftijdsgroep 0 t/m 5 jaar oververtegenwoordigd is (zie tabel 12 en figuur 3A t/m E ). De groep ambulance via 112 is op dit punt te klein om definitieve uitspraken over te doen.

Tabel 12 LEEFTIJDSVERDELING NAAR HERKOMST

Ambulance

onbekend

(n=103)

Ambulance

112 (n = 64)

Ambulance

HA (n = 175)

Zelfverwijzer

(n = 936)

Huisarts

(n = 458)

leeftijd

%

%

%

%

%

0t/m5

10.7

7.3

0

1.6

3.9

6t/m10

4.8

4.4

0

6.3

1.9

11t/m15

4.4

8.3

0

0

2.9

15t/m20

5.5

9.5

0.6

3.1

6.8

21t/m25

3.1

11.2

0.6

3.1

2.9

26t/m30

4.8

9.9

1.1

9.4

3.9

31t/m35

5.3

7.5

0

4.7

1.9

36t/m40

3.9

7.9

1.7

6.3

6.8

41t/m45

7.0

6.4

4.6

9.4

2.9

46t/m50

5.7

5.3

3.4

6.3

7.8

51t/m55

6.3

5.6

6.3

9.4

1.9

56t/m60

4.6

4.0

4.0

7.8

6.8

61t/m65

3.7

3.8

10.9

4.7

6.8

66t/m70

6.1

1.9

11.4

3.1

5.8

71t/m75

8.1

2.1

12.0

12.5

7.8

76t/m80

7.2

2.7

14.9

4.7

11.7

81+

8.8

2.1

28.6

7.8

17.5

Totaal

100

100,0

100,0

100,0

100,0

E. Franssen


Pagina 22

Figuur 3A

Figuur 3B

Figuur 3C

Figuur 3D

Figuur 3E

E. Franssen


Pagina 23

6.3 Afstand en consumptie

Uit berekening van de correlatie tussen afstand contactfrequentie van zelfverwijzers vinden we een pearson collelatie van -0.53. dit betekent dat bij afnemen van de afstand tussen de postcodegebied van de patiënt en het ziekenhuis het aantal zelfverwijzers per 1000 inwoners toeneemt. Uit deze analyse volgt dan ook dat het aantal zelfverwijzers per 1000 inwoners per jaar bij patiënten die dichter dan 5 km van het ziekenhuis wonen significant hoger is dan bij patiënten die meer dan 5 km van het ziekenhuis wonen (60.6 vs 39.1). Bij patiënten ingestuurd door de huisarts lijkt slechts sprake te zijn van een (niet significante) tendens. Die tendens is dan als volgt: per 1000 inwoners komen er minder patiënten verwezen door de huisarts op de SEH indien de afstand tot het ziekenhuis groter wordt. Bij patiënten die komen via de ambulance is van een verband geen sprake. Voor de gehele populatie blijkt dit verband wel te bestaan, waarbij in ogenschouw moet worden genomen dat dit met name door de grote groep zelfverwijzers ontstaat (zie tabel 13).

Tabel 13 Totale

Huisarts

Zelfverwijzers

Ambulance

-0.48

-0.22

-0.53

-0.03

Aantal patiënten per 1000 inwoners per

107.9

33.9

60.6

5.7

jaar bij een gemiddelde afstand van < 5

(p = 0.053)

(p = 0.528)

(p = 0.151)

(p = 0.644)

83.7

30.4

39.1

6.8

(p = 0.053)

(p = 0.528)

(p = 0.151)

(p = 0.644)

Populatie Pearson correlatie tussen afstand en aantal patiënten per 1000 inwoners.

km. Aantal patiënten per 1000 inwoners per jaar bij een gemiddelde afstand van 5 km en meer.

E. Franssen


Pagina 24

7. BESCHOUWING

7.1 Algemene resultaten Er zijn 1873 patiëntcontacten bestudeerd in dit onderzoek. De 77 patiëntcontacten per 1000 inwoners per jaar buiten kantoortijden moeten in het perspectief gezien worden van de 277 patiëntcontacten per 1000 15

inwoners per jaar op de HAP . Het percentage zelfverwijzers van 50% is ietwat lager dan percentages 2,6

gevonden in andere studies . Ook de leeftijdsverdeling en moment van contact lijken aardig overeen te komen met eerdere studies. Het aandeel dat traumata en klachten van het bewegingsapparaat gevonden 1

in eerdere studies van 63% valt weer wat hoger uit dan de 54% die in deze studie gevonden is. Door de verschillende subgroepen afzonderlijk te analyseren ontstaat voor elke subgroep een patiëntenprofiel met zijn eigen eigenschappen qua geslachtsverdeling, leeftijdsverdeling, urgentie etc.

7.2 De zelfverwijzer: Ook dit onderzoek bevestigt het grote aandeel van zelfverwijzers: zij bepalen maar liefst de helft van het patiëntenaanbod op de SEH. Dit onderzoek lijkt eerdere resultaten te bevestigen dat er zelden sprake is van ernstige morbiditeit

2,8,4

. En

alhoewel de zelfverwijzer niet zozeer duur is door het aanvullende onderzoek wat dient te gebeuren of door eventuele opnames die volgen, doet de zelfverwijzer met name een aanslag op het zorgbudget door het enorme aantal waarmee zij zich melden op de eerste hulp en gebruik maken van dure specialistische zorg. Het blijkt dat mensen die dicht bij de eerste hulp wonen eerder geneigd zijn zonder verwijzing van de huisarts hier gebruik van te maken. Het stereotype is de jongeman van 30 wonend dicht bij het ziekenhuis met een verzwikte enkel, waarbij er een foto van de enkel wordt gemaakt waaruit blijkt dat er geen sprake is van een fractuur. De enkel wordt verbonden en behoeft geen nabehandeling. Bij deze beschouwing moet natuurlijk wel worden opgemerkt worden dat bij dit onderzoek alleen naar de medisch inhoudelijke kant van de zaak is gekeken en niet naar motieven van mensen om zonder verwijzing naar de SEH te gaan. Onderzoek wat zich juist hierop gericht heeft liet zien dat bij deze groep ook andere factoren een rol spelen

4,14

. Zo willen ouders van kinderen het gevoel hebben dat ze al het

mogelijke gedaan hebben. Het ziekenhuis wordt als toegankelijker ervaren en ook wordt er als argument door zelfverwijzers genoemd dat ze niet aan de huisarts gedacht hebben. Een groot deel van de zelfverwijzers had in hun optiek het idee dat er specialistische hulp noodzakelijk was.

7.3 Ingestuurd door de huisarts Op een aantal gebieden is de poortwachterfunctie van de huisarts door middel van dit onderzoek te testen. Het blijkt dat het merendeel van de patiënten ingestuurd door de huisarts komt met dringende aandoeningen. Kwetsbare groepen als patiënten in de leeftijdsgroep 0 t/m 5 jaar en ouderen worden vaker doorverwezen. Patiënten met een levensbedreigende aandoening worden zeer zelden met eigen vervoer naar de SEH doorverwezen. Er kan in zo‟n geval sprake zijn van het niet onderkennen van de ernst van de aandoening, echter de ernst kan ook in de tussentijd veranderd zijn.

E. Franssen


Pagina 25

In het algemeen behoeven de patiënten ingestuurd door de huisarts specialistische zorg wat blijkt uit het type aandoening wat door de huisarts frequent ingestuurd wordt (bv. de fractuur), maar ook uit het percentage opnames en vervolgafspraken op de verschillende poliklinieken. Deze patiënten behoeven specialistisch aanvullend onderzoek en de huisarts stuurt zelden iemand door voor een behandeling die ook hoort tot zijn competenties als hechten, wondbehandeling en het verwijderen van een corpus alienum. Het is opvallend dat koorts hoog scoort bij de patiënten ingestuurd door de huisarts. Het gaat hier echter vaak om koorts als een begeleidend symptoom wat in de analyse apart geteld is. Ook een aantal op het eerste gezicht niet ernstige aandoeningen worden door de huisarts vaak ingestuurd zoals bijvoorbeeld andere gelokaliseerde buikpijn. In veel gevallen is er dan sprake van dat de huisarts patiënten instuurt voor nader specialistisch onderzoek ter uitsluiting van ernstige morbiditeit. Bijvoorbeeld de huisarts stuurt een verdenking trombosebeen in en dit blijkt na onderzoek een andere infectie huid/subcutis te zijn, of een verdenking appendicitis en dit blijkt een andere gelokaliseerde buikpijn te zijn (zie tabel 11A t/m C).

7.4 Per ambulance Patiënten die door de huisarts per ambulance wordt ingestuurd zijn met name de ouderen met een groter aandeel voor vrouwen (die zoals bekend oververtegenwoordigd in deze leeftijdsgroep). Alhoewel het in een aanzienlijk deel van de gevallen niet om spoed of levensbedreigende aandoeningen gaat, is het vanwege een aantal redenen wel begrijpelijk waarom de huisarts hier de ambulance inschakelt. Allereerst gaat het hier om oudere patiënten die zoals bekend kwetsbaar zijn. Ook is door de aard van de aandoeningen waarmee deze patiënten zich presenteren (zie meest voorkomende aandoeningen ambulance) zoals fracturen de vermindering in mobiliteit problematisch. Het valt op dat bij de groep die via 112 binnenkomt een groter deel ten gevolge van een trauma komt. Ze komen echter minder vaak met aandoeningen in de hogere urgentiecategorieën. Ze worden veel minder vaak opgenomen dan de vorige groep en behoeven ook veel vaker geen nabehandeling. Er zijn hier een aantal verklaringen voor. Het gaat hier vaak om verkeersongevallen waarbij door de moderne mobiele telefonie vaak onmiddellijk 112 wordt gebeld. Zij vervoeren de slachtoffers in bijna alle gevallen naar het ziekenhuis waar de ernst wordt ingeschat. In veel gevallen blijkt na uitgebreide diagnostiek in het ziekenhuis dat het allemaal meevalt en patiënten kunnen zonder nabehandeling naar huis. Opvallend is dat patiënten waarbij niet bekend is of ze door de huisarts of door 112 per ambulance zijn ingestuurd met hoger urgente aandoeningen zich melden en vaker ten gevolge van een trauma. Een verklaring hiervoor is dat het met name gaat om patiënten die naar het UMCN Sint Radboud gestuurd zijn dat zoals bekend zeer specialistische academische zorg levert. Slachtoffers van ernstige verkeersongelukken in de regio gaan dan ook in de regel naar het UMCN.

E. Franssen


Pagina 26

7.5 Relatie afstand en consumptie Het is een opvallend resultaat dat per 1000 inwoners het aantal zelfverwijzers die op minder dan 5 km bij van ziekenhuis wonen aanzienlijk hoger is dan bij een woonplaats van meer dan 5 km van het ziekenhuis. Ook het totaal aantal mensen dat per 1000 inwoners zich meldt op de eerste hulp is meer bij mensen die dicht bij het ziekenhuis wonen. Toch is het onwaarschijnlijk dat deze mensen meer te maken hebben met ziekte en ongevallen. Veel waarschijnlijker is het dat door de nabijheid van het ziekenhuis de omwonenden eerder „shop-gedrag‟ gaan vertonen en wanneer het hen uitkomt (na het werk) zich voor hun aandoeningen tot de SEH wenden. Het zijn met name de zelfverwijzers die hier deel aan hebben en dat is nu juist de groep waarvan bekend is dat ze minder urgente en ernstige aandoeningen hebben.

E. Franssen


Pagina 27

7.6 Kanttekeningen bij dit onderzoek Het onderzoek kent de beperkingen van retrospectief dossieronderzoek en interpretatie van soms moeilijk leesbare en vaak niet compleet ingevulde SEH verslagen. Tevens zijn er verschillende onderzoeksperiodes gebruikt die als complementair en representatief zijn beschouwd. En hoewel voor de hand ligt dat dit ook zo is, hoeft dit in werkelijkheid niet zo te zijn. Bij dit onderzoek zijn alleen patiënten geïncludeerd uit een bepaald postcodegebied. Geschat kan worden dat zij ongeveer 70% van de gehele populatie uitmaken die de verschillende SEH‟s bezochten. In het geval dat de patiënten uit die andere gebieden andere patiëntkarakteristieken en morbiditeitpatronen zouden hebben, kloppen de uitspraken die gedaan zijn over de SEH als geheel niet. Wederom lijkt dit niet waarschijnlijk. Een ander nadeel is dat achteraf ICPC en urgentie moesten worden ingeschat. Het voordeel van het gebruik van de ICPC codes is dat indien er geen (waarschijnlijkheids-) diagnose vermeld stond, ook de klachten waarmee de patiënt zich presenteerde ingevoerd konden worden. Een kanttekening die hierbij zeker geplaatst moet worden is dat artsen onderling mogelijk dezelfde aandoening een verschillende naam gaven en in dit onderzoek dus ook verschillend geclassificeerd zijn. Zo viel het op dat er bij patiënten die bijvoorbeeld hun enkel „verzwikt‟ hadden door de ene arts consequent een enkeldistorsie werd gediagnosticeerd en bij de andere arts voornamelijk sprake was van een enkelcontusie. Er is in dit onderzoek ook van uit gegaan dat de SEH artsen de juiste diagnose hebben gesteld, wat natuurlijk ook niet altijd het geval is geweest. Er is gepoogd de urgentie zo uniform mogelijk in te schatten. Dit is gedaan door een afsprakenlijst aan te leggen en bij twijfel te overleggen met de hoofdonderzoeker.Toch is het niet onwaarschijnlijk dat in een aantal gevallen gelijksoortige casus anders door de verschillende onderzoekers is ingeschat. Bij dit onderzoek is de interobserver variabiliteit niet onderzocht dus is het moeilijk hier een inschatting van te geven. Ook is er bij dit onderzoek geen hercontrole op ingevoerde data geweest waardoor er fouten bij data-invoer opgetreden kunnen zijn. Tenslotte kunnen ook een aantal resultaten een wat vertekend beeld van de werkelijkheid door de keuze van de verschillende ziekenhuizen die aan dit onderzoek hebben meegewerkt. Zo zijn het CWZ en het UMCN St Raboud beide opleidingsziekenhuizen waarvan bekend is dat er overdiagnostiek plaatsvindt voor educatieve doeleinden. Een sterk punt van dit onderzoek is dat het de werkelijkheid van alledag beschrijft en de betreffende artsen als het ware geblindeerd en het onderzoek geeft dus de gang van zaken weer zoals die in de normale werksituatie is en niet een mogelijke veranderde gang van zaken omdat artsen wisten dat ze meewerkten aan een onderzoek.Uitzondering vormen hierop de gegevens van de eerste harthulp (n = 145).

E. Franssen


Pagina 28

7.7 Conclusie Doel van dit onderzoek was om de zorgvraag en hulpverlening op de SEH te inventariseren. Dit is nu voor een gehele regio gedurende een maand gebeurd. De huisarts heeft in Nederland de taak als eerste lijn de triage uit te voeren tussen welke patiënten in de eerste lijn thuis horen en welke in de tweede lijn. Uit dit onderzoek blijkt de huisarts hier zeer goed toe in staat. Dit in tegenstelling tot de zelfverwijzers: deze vormen het grootste aandeel in het aanbod op de eerste hulp, terwijl het in het merendeel niet spoedeisende en niet ernstige problemen betreft. Niet zozeer het type of de ernst van de aandoening, maar de nabijheid van het ziekenhuis lijkt te bepalen dat deze patiënten rechtstreeks naar de SEH gaan. Door de kostbare specialistische zorg en de daarmee gepaard gaande aanvullende diagnostiek is hier mijns inziens sprake van een verspilling van gemeenschapsgeld die door een efficiëntere logistieke benadering van deze patiëntenstromen enorm teruggedrongen zou kunnen worden. Het samengaan van huisartsenposten en SEH‟s, waarbij de huisarts de triage uitvoert en er geen enkele patiënt zonder verwijzing gebruik kan maken van tweede lijn zorg is geen kwestie meer van een keuze maar van een noodzaak. Ook de gedachten die onder zelfverwijzers heersen, zoals het idee van ouders dat ze het beste voor hun kind willen, of het idee dat hun aandoening specialistische zorg behoeft

4,14

, zullen bij een één-poort-model waarbij specialistische zorg indien nodig is aanwezig is, niet de

weg naar het juiste echelon in de weg staan. Op een aantal plaatsen wordt nu gewerkt aan structurele afspraken over de taakverdeling tussen huisartsenposten, ambulancehulpverlening en ziekenhuis SEH. Helaas blijkt dat in de praktijk nog moeilijk te zijn. Bij zaken die integratie in de weg staan worden territoriumdrift en gescheiden financieringsstromen naar de verschillende instellingen genoemd. Verandering in patiëntstromen zonder de passende verandering in geldstromen maakt de bereidheid tot 3

integratie minder . Zo zou de werkdruk voor de huisartsenposten kunnen toenemen en het aantal eerste polibezoeken bij de ziekenhuizen kunnen afnemen (een van de budgetparameters van ziekenhuis en 3

specialist) . Verregaande samenwerking is ook de visie die de overheid uitdraagt. De Raad voor de Volksgezondheid stelt het samenvoegen van HAP en SEH als een vitaal onderdeel in haar advies „Acute Zorg‟ en zou een aanzienlijke kostenbesparing kunnen opleveren

3,12

. Totdat integratie bereikt is lijkt het momenteel

raadzaam om via patiënteducatie in ieder geval een deel van de verkeerde echelon problematiek terug te dringen. Hierbij kan gedacht worden aan overheidscommercials (via radio en tv) waarbij mensen voorgelicht worden over de juiste weg naar de verschillende zorginstellingen.

E. Franssen


Pagina 29

7.8 Aanbevelingen Het zou goed zijn indien er nog een keer hercontrole op de data-invoer zou plaatsvinden omdat hier fouten mee gemaakt kunnen zijn. Ook een inter- en intra-observeranalyse zouden de betrouwbaarheid van de gegevens kunnen verhogen. Het zou interessant zijn de gegevens gegenereerd bij een soortgelijk onderzoek op de HAP met deze onderzoeksgegevens te vergelijken. Op deze wijze zou een totaal overzicht van spoedeisende hulp binnen 1 regio verkregen worden en ook de consequenties voor eventuele toekomstige samenwerkingsverbanden beter ingeschat kunnen worden. Tenslotte zou het interessant zijn dit onderzoek nog eens te herhalen alleen dan bij kleinere perifere ziekenhuizen aangezien bij dit onderzoek met name de grotere streekziekenhuizen participeerden.

E. Franssen


Pagina 30

8. LITERATUURLIJST 1.

C.J. IJzermans et al, contacten buiten de kantooruren, Ned Tijdschr Geneeskd 2002 27 juli;146 (30)

2.

P.M. Netten et al, de eerste lijn voorbij, medisch contact, 18 januari 2002 nr3

3.

P. Giesen et al, rammelende keten, medisch contact, 21 november 2003 nr 47

4.

I. Jaarsma-van Leeuwen et al, patiënten zonder verwijzing op de afdeling Spoedeisende hulp, Ned Tijdschr Geneeskd 2000 26 februari;144 (9)

5.

A.J. Avery et al, what problems do patients present with outside normal general practice surgery hours, Journal of Public Health Medicine, Vol. 21 no. 1, pp. 88-94

6.

E. Ebbens et al, Geneeskundige zorg buiten kantooruren in Almere, Huisarts en Wetenschap 2000; 43(12)

7.

A.W. Murphy, „Inappropiate‟ attenders at accident and emergency departments I, Family Practice 1998; 15: 23-32

8.

A.A.W. van Geloven et al, door de huisarts verwezen patiënten en zelfverwijzers op de afdeling spoedeisende hulp, Huisarts en Wetenschap, 2000; 43(12)

9.

I. van der Heijden, Verandering in patiëntencontacten na centralisatie van huisartsenzorg op een spoedeisendehulpafdeling, Huisarts en Wetenschap 2003; 46(9)

10.

De Graaf O. Centrale huisartsenpost: Toekomstvisie van huisartsen, een pilot-studie. Scriptie. Maart 2004

11.

Schultz B.A. Toekomstige samenwerking tussen Spoedeisende Eerste Hulp en Huisartsenpost: Mening van betrokken specialisten. Scriptie. April 2004

12.

RVZ advies. Acute zorg. 18-12-2003

13.

C.J.T. van Uden, use of out of hours services; a comparison between two organisations. Emerg Med J 2003; 20: 184-7.

14.

M. Wensing, P. Giesen, spoedeisende geneeskunde: het patientenperspectief, huisarts en wetenschap 2000; 43 (12)

15.

Toekomstige samenwerking tussen de Huisartsenpost en de Spoedeisende Eerste Hulp. Een verkennende studie geschreven in opdracht van het CVZ. Paul Giesen. Maart 2004

E. Franssen


Pagina 31

9. BIJLAGEN

E. Franssen


Pagina 32

E. Franssen


Pagina 33

Inventarisatie van de zorgvraag en hulpverlening op de SEH

Recommend Documents