vertigo beoordeling op de SEH Bart van der Worp

vertigo beoordeling op de SEH

Bart van der Worp

disclaimer  geen duizeligheidsexpert  geen belangenverstrengeling

  oorzaken duizeligheid    vestibulair   centraal   cardiovasculair   intoxicatie   metabool  … 

BPPD neuritis vestibularis M. Meniere labyrintitis … TIA/beroerte vestibulaire migraine …

ritmestoornis  orthostatische hypotensie  …

acuut vestibulair syndroom      

acute duizeligheid bewegingsintolerantie nystagmus instabiele gang misselijkheid en braken geen ‘focale neurologie’

 centraal of perifeer?

TIA beroerte multipele sclerose …

neuritis vestibularis labyrintitis …

vascularisatie binnenoor

Lee 2013

vascularisatie binnenoor

Lee 2013

vrouw, 56 jaar voorgeschiedenis  depressie  hypertensie anamnese  in bed plots draaiduizelig, persisterend  kon niet meer lopen door duizeligheid  dag ervoor ‘scheel zien’ gedurende 5 s  veel stress

vrouw, 56 jaar lichamelijk onderzoek  RR 151/89 mm Hg; pols, hart g.a.  3e graads nystagmus naar rechts  zit stabiel  loopt enkele passen wijdbeens CT hersenen na 90 min  normaal

man, 71 jaar voorgeschiedenis  hypertensie anamnese  < 3 weken aanvallen acute vertigo, geïsoleerd  huisarts → cinnarizine  uren “niet lekker” → plots bewustzijnsverlies

man, 71 jaar neurologisch onderzoek  E1M3V1  pupillen 2 mm +/+  CR -/ OCR -/-

frequentie beroerte bij acute duizeligheid retrospectieve studie SEH – VS 9472 presentaties vanwege duizeligheid  vestibulair 33%  cardiovasculair 21%  respiratoir 12% ook  neurologisch 11% neurologische  beroerte 4% uitval  metabool 11%  intoxicatie 11% Newman-Toker 2008

kans op beroerte na duizeligheid op SEH prospectieve studie in Texas, 2011 – 2012  1245 patiënten met duizeligheid, instabiliteit  ≥ 45 jaar, gemiddeld 62 jaar  beroerte “uitgesloten”  kans op beroerte bepaald in volgende jaar

Kerber 2014

kans op beroerte na duizeligheid op SEH

Kerber 2014

kans op beroerte na duizeligheid op SEH

Kerber 2014

onderscheid centraal en perifeer  ABCD2  head-impulse test  HINTS (-plus)

ABCD2 score  Age ≥ 60 jaar  Blood pressure ≥ 140/90 mm Hg  Clinical features  unilateral weakness  speech  Duration > 1 hour  Diabetes mellitus

1 1 2 1 1 1

Johnston 2007

kans op beroerte (%)

ABCD2 en kans op herseninfarct

ABCD2 score Johnston 2007

kans op beroerte (%)

ABCD2 en kans op herseninfarct

maanden

Amarenco 2016

ABCD2 bij duizeligheid

studie in UMC VS  190 patiënten met acuut vestibulair syndroom  35% neuritis vestibularis  60% vertebrobasilair infarct / bloeding  ABCD2 ≥ 4: sensitiviteit en specificiteit ≈ 60%

Newman-Toker 2013

head impulse test

vestibulo-oculaire reflex

head impulse test

Halmagyi 2000

head impulse test https://www.youtube.com/watch?v=-fs20vQnNzA

head impulse test  test in afgelopen 2 jaar ≥ 5x uitgevoerd?

 betrouwbaar in eigen handen?  betrouwbaar indien uitgevoerd door lokale collega’s?

head impulse test studie in UMC VS  42 patiënten met acuut vestibulair syndroom  8 vestibulopathie → 8 HIT + → 31 HIT –  34 beroerte → 3 HIT +

Newman-Toker 2008

Tatu 2012

HINTS  Head Impulse  Nystamus  Test of Skew

Halmagyi 1988

HINTS suggestief voor centrale oorzaak bij één of meer:  Head Impulse → normaal  Nystamus → verandert met blikrichting  Test of Skew → skew deviation

Newman-Toker 2015

HINTS bij duizeligheid

studie in UMC VS  101 patiënten met acuut vestibulair syndroom  25 perifeer  76 centraal  HINTS ‘centraal’  100% sensitief  96% specifiek Newman-Toker 2008

beperkingen head impulse test / HINTS  sensitiviteit en specificiteit getest in (sterk) geselecteerde populaties en door (sterk) geselecteerde onderzoekers.  vaak lastig uit te voeren bij acuut duizelige patiënt  niet bruikbaar als symptomen voorbij zijn

Venhovens 2016

Venhovens 2016

acuut vestibulair syndroom zit en staat zonder steun geen “neurologie”

horizontale nystagmus in één richting afwijkende head impulse test verticale oogstand normaal centrale oorzaak erg onwaarschijnlijk Edlow 2015

conclusies  Bij een acuut vestibulair syndroom zonder ‘focale neurologie’ is de kans op een centrale oorzaak erg klein.  Het bestaan van een centrale oorzaak dient echter te worden geëvalueerd.  Er is geen test in de SEH setting met voldoende specificiteit.  Met combinatie van tests kan een centrale oorzaak voldoende uitgesloten worden.

duizeligheid met of zonder bewegingssensatie?

Hijdra 2010

niet-focale symptomen transient neurological attack (TNA)  plots ontstaan; duur < 24 uur  geen migraine, epilepsie, syncope, ect.  focaal (= TIA)  niet-focaal  gemengd

Bos 2007

niet-focale TNA’s  verminderd bewustzijn  verwardheid  amnesie  instabiliteit  niet-rotatoire duizeligheid  paresthesieën  onwel gevoel  bilaterale zwakte Bos 2007

incidentie TNA’s in Rotterdam studie per 1000 persoonjaren  focaal 4,7  niet-focaal 3,8  gemengd 0,6 → slechtste prognose

Bos 2007

vasculaire sterfte na TNA

Bos 2007

klinische relevantie niet-focale symptomen bij TIA of herseninfarct  Nederlands TIA-onderzoek  (1986 – 1990)  zeer gedetailleerde anamnese  LiLAC-cohort  follow-up tot 2003  primaire uitkomst: beroerte, hartinfarct of overlijden Compter 2014

Nederlands TIA-onderzoek  2409 patiënten  gemiddelde follow-up 10,1 jaar  focale + niet-focale symptomen op moment TIA of infarct bij 739 patiënten (31%) 373 niet-rotatoire duizeligheid 110 instabiliteit Compter 2014

beroerte, hartinfarct of vasculaire dood

___

non-focal symptoms present ___ non-focal symptoms absent

Compter 2014

conclusie Niet-focale symptomen bij een TIA of herseninfarct hebben geen effect op de kans op een beroerte, hartinfarct of vasculaire dood in de daaropvolgende jaren.