VERTIGO
EBM-Guideline
Basisinfo
Goedaardige orthostatische vertigo, cervicale vertigo, orthostatische hypotensie en vestibulaire neuronitis moet worden herkend zonder uitgebreid verder onderzoek. Als de syptomen TIA suggereren, wordt de patiënt doorverwezen naar het ziekenhuis voor onderzoeken. Verder onderzoek is aangewezen bij terugkerende of langdurige rotatoire vertigo, evenals in gevallen van aantasting van het gehoor of andere neurologische bevindingen eventueel in combinatie met nystagmus. Houd de mogelijkheid op de ziekte van Menière, acousticus neurinoma, temporale epilepsie en multiple sclerose in het achterhoofd. Het gebruik van vertigo-opwekkende medicatie wordt gestopt of de dosis wordt verlaagd. Meestal is het niet de moeite waard om symptomatische vertigo te behandelen et medicatie.
Oorzaken van vertigo
Vertigo wordt voornamelijk veroorzaakt door organische dysfunctie: een patiënt met hoogtevrees mag niet worden beschouwd als "een neuroticus”. De volgende lijst bevat de meest voorkomende oorzaken van duizeligheid, niet per se in volgorde van belangrijkheid: o Goedaardige, positionele vertigo o De ziekte van Ménière o vestibulaire neuronitis (acuut begin, langdurige vestibulaire dysfunctie) o andere verstoringen van de vestibulaire dysfunctie o spanning in de nek o circulatiestoornissen van de hersenstam of het cerebellum o cerebellaire atrofie o vertigo, gerelateerd aan het verouderingsproces bij ouderen (hersenen, ogen, evenwichtsorganen, perifeer gevoel van houding, orthostasis) o paniekaanval (hyperventilatie) o niet-gespecifieerde vertigo ondanks uitgebreid onderzoek. Slechts ongeveer 10% van vertigogevallen behoren tot de laatste groep. Vertigo veroorzaakt door overmatige medicatie komt vaak voor bij patiënten die naar een huisarts gaan.
Anamnese
Een grondige anamnese is het belangrijkste onderdeel van de diagnostiek. o Is draaierigheid erbij betrokken? Creëert de vertigo een gevoel van vallen? Is er een bepaalde richting bij het vallend gevoel? o De associatie van vertigo met verschillende situaties (verandering in houding, het hoofd draaien, fysieke inspanning) o Paroxysmale aard (korte duur, vaak slechts enkele minuten, bij posturale duizeligheid en TIA, terwijl een aanval van de ziekte van Menière tientallen minuten duurt). Continue en uitgesproken vertigo die al meer dan een week aanhoudt, wordt vaak veroorzaakt door vestibulaire neuronitis of een cerebellair infarct. Continue, maar milde vertigo is van cervicale oorsprong. o Symptomen van spanning in de nek inclusief "bootdek vertigo", een tijdelijke behoefte om een stapje zijwaarts te doen hoofdpijn, problemen met het gezichtsvermogen, misselijkheid en gevoelige hoofdhuid thv de vertex. o Begeleidende symptomen die duiden op hersen- of oorverwikkeling o Slechthorendheid of tinnitus (De ziekte van Menière, acousticus neurinoma) o Paralyse betrokkenheid (TIA) Regelmatige medicatie
Klinisch onderzoek
Observatie van nystagmus (het meest betrouwbaar met Frenzelbril die de ogen vergroot en verlicht) in verschillende posities, met name tijdens de Dix-Hallpiketest o Komt voor bij vestibulaire neuronitis (horizontaal), de ziekte van Menière en posturale vertigo (meestal rotatoire nystagmus van het achterste semicirculaire kanaal). o Zelden voorkomende, verticale nystagmus kan duiden op een cerebrale stoornis, soms kort waargenomen bij orthostatische vertigo. o De hoofdtictest onthult mogelijk functieverlies van het horizontale semicirculaire kanaal: als de patiënt hety hoofd plots draait naar de richting van de getroffen zijde blijft de blik niet gefixeerd, maar wordt een vertraagde correctiebeweging waargenomen.
Neurologische, otologische en bloedsomlooponderzoek o De Romberg test en blind wandelen tests evalueren objectief de mate van verstoring in het evenwicht. o Coördinatietesten o Hersenzenuwen, peesreflexen o Trommelvliezen (otitis,labyrintische irritatie ) o Stemvorktesten om eventueel gehoorverlies vast te stellen o Een audiogram is geïndiceerd indien de patiënt aanhoudende draaiduizeligheid (verscheidene minuten), tinnitus heeft, of als gehoorverlies wordt vermoed. o Bloeddruk zittend en staand o Auscultatie van het hart en de halsaders
De hals moet ook worden onderzocht (spierspanning, compressietest); bewegingen en soepelheid van de cervicale wervelkolom.
Typische tekenen en symptomen Goedaardige, positionele vertigo (BPPV)
De duizeligheidsaanval begint vaak in de ochtend of ‘s nachts . Dit wordt nog verergerd wanneer de patiënt achterover leunt vanuit een zittende positie of draait in het bed een paar seconden na de positieverandering. Een nieuwe verandering van positie zal een mildere bui veroorzaken die meestal verdwijnt na een minuut wanneer het hoofd stilgehouden wordt . De oorzaak is meestal te vinden in het achterste semicirculaire kanaal. Een bui kan vaak worden uitgelokt tijdens het patiëntenbezoek door het kantelen van de patiënt in liggende positie met het hoofd in extensie naar beneden gekeerd en naar de zijkant (Dix-Hallpike). Nystagmus kan vaak worden waargenomen tijdens de bui (meestal rotatoir). Bij 90% van de patiënten verdwijnen de aanvallen meestal binnen de 3 maanden, maar recidieven kunnen optreden.
Vestibulaire neuronitis (idiopathische acute vestibulaire dysfunctie)
Snel opkomend, uitgesproken draaiduizeligheid en misselijkheid Normaal (symmetrisch) audiogram Pathologische hoofdtictest of temperatuurrespons Spontane, horizontaal rotatoire nystagmus naar het gezonde oor Geen andere neurologische symptomen Ernstige duizeligheid gaat voorbij binnen 1-2 weken. Milde evenwichtsproblemen duren langer. De aanval keert meestal niet terug.
De ziekte van Ménière
Symptoomtriade: buien van rotatoire duizeligheid en misselijkheid, tinnitus, variabel gehoorverlies Aanvallen duren 2 tot 5 uur (20 min-48 h). In een eerste fase zijn de meeste aanvallen unilateraal Vaak een gevoel van druk in de oren Het initiële, tijdelijke verlies van het gehoor wordt later gevolgd door een permanente gehoorbeschadiging van het binnenoor, te beginnen met de lagere frequenties. Differentiatie van spraak daalt.
Hyperventilatie (paniekgerelateerde vertigo)
Treft meestal jongere mensen en presenteert zich ofwel als continue vertigo of is gerelateerd aan omstandigheden (wachtrijen, winkels, theater). De diagnose kan worden gesteld nadat organische oorzaken met voldoende zekerheid zijn uitgesloten. Geen abnormale bevindingen bij klinisch onderzoek; rotatoire vertigo of nystagmus kunnen niet worden uitgelokt.
Vertigo van cervicale oorsprong
Het gevoel van beweging en positie in de cervicale regio wordt aangetast. Veroorzaakt door spierspanning of het cervicale syndroom. Bevindingen zijn ofwel strakke nek- en schouderspieren of een positieve compressietest. Nystagmus is geen gebruikelijke bevinding.
Vertigo in verband met het verouderingsproces bij ouderen
ontwikkelt zich vaak als gevolg van een combinatie van verschillende factoren, zoals verzwakking van de zintuiglijke waarneming, doorbloeding, controle van de bloeddruk en medicatie, zie Vallen bij ouderen 6 .
Vertigo als gevolg van medicatie en alcohol
Geneesmiddelen die orthostatische hypotensie veroorzaken (medicatie voor hoge bloeddruk en de ziekte van Parkinson, tricyclische antidepressiva, fenothiazines) Anticonvulsiva: carbamazepine en fenytoïne kunnen leiden tot cerebellaire vertigo, gepaard met ataxie en nystagmus. Benzodiazepines Alcohol veroorzaakt o cerebellaire degeneratie bij chronisch gebruik: coördinatieproblemen, ataxie en tremor o polyneuropathie dat het positiegevoel verzwakt.
TIA
In de meeste gevallen kunnen ook andere CNS-symptomen naast vertigo worden gevonden (bijvoorbeeld, diplopie, dysartrie, verlamming van de ledematen). Individuele aanvallen van draaiende vertigo vergezeld van nystagmus (zelden waargenomen, omdat de aanval meestal voorbij is op het moment dat de patiënt wordt gezien door de arts). Drop attacks - benen bezwijken plotseling De risicofactoren van een beroerte (hypertensie, atherosclerose, diabetes) verhogen zowel de waarschijnlijkheid van de diagnose als het risico op recidief.
Acousticus neurinoma
Geleidelijk progressieve, unilaterale slechthorendheid is het belangrijkste symptoom. Tinnitus kan aanwezig zijn. Gevoel van onzekerheid bij het lopen, over het algemeen zonder draaiende vertigo
Multiple sclerose Soms zijn de eerste symptomen een gevoel van duizeligheid en onzekerheid bij het lopen. Andere neurologische bevindingen leiden tot de diagnose.
Vertigo van cardiale oorsprong
Bij orthostatische hypertensie zijn de symptomen het ergst in de ochtend en na een maaltijd. Aritmieën kunnen gepaard gaan met aanvallen van vertigo (niet-draaiende type) en syncopes. Vertigo kan samengaan met fysieke inspanning.
Verder onderzoek
Algemene basisonderzoeken o ECG, perifeer bloedonderzoek, CRP e.a. indien vermoeden van een systemische ziekte o Audiogram als een ooraandoening wordt vermoed o Een cervicale rx is over het algemeen niet nuttig. Specialistische onderzoeken o Craniale CT-scan als een verstoring van de cerebrale circulatie wordt vermoed, hersen-MRI bij vermoeden van een andere cerebrale stoornis of acousticus neurinoma o De BAEP-test (brainstem auditory evoked potential) kan worden gebruikt om mensen zonder beeldvormend onderzoek met vermoeden van acousticus neurinomate screenen o Een EEG alleen als epilepsie wordt vermoed Raadplegingen o De noodzaak voor raadpleging wordt geëvalueerd op basis van de anamnese en status. Over het algemeen is raadpleging niet nodig. o Afhankelijk van de waargenomen tekenen en symptomen, kan de patiënt worden doorverwezen naar een KNO-arts, neuroloog of cardioloog.
De behandeling van vertigo
Acute vertigo, eventueel vergezeld van braken: prochloorperazine in tablet- of zetpilvorm) Orthostatische vertigo: positionele behandeling, geen medicatie Bij patiënten met het acuut stadium van vestibulaire neuronitis, een kuur van glucocorticoïden verbetert de temperatuurrespons, maar heeft geen effect op het klinisch herstel Andere otogene of niet-gedefinieerde vertigo: betahistine wordt alleen gebruikt bij de ziekte van Menière Hersenaandoeningen: alleen epileptische vertigo kan worden behandeld. Het risico op TIA en het eventuele latere herseninfarct worden beïnvloed door passende secundaire preventie Cervicale herkomst: kinesitherapie en acupunctuur, fysieke training door de patiënt Paniekaanval: SSRI's, tricyclische antidepressiva, alprazolam, clonazepam Zelfzorg training om de controle over het evenwicht te verbeteren, is gunstig voor alle patiënten met terugkerende duizeligheid. o De cirkel moet worden doorbroken: slecht evenwicht leidt tot minimale mobiliteit en het gebrek aan oefening verslechtert het evenwicht opnieuw verder.
Nog meer informatie ? Die vindt u terug in de Cochrane Library, via onderstaande link naar onze referentie :
Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction 1. Susan L Hillier, 2. Michelle McDonnell Editorial Group: Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group Published Online: 21 JAN 2009 Assessed as up-to-date: 30 JUN 2010 DOI: 10.1002/14651858.CD005397.pub2 Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Database Title The Cochrane Library
Luk Dieleman 11-05-2013
