Bachelorthese Afdeling Klinische Psychologie Faculteit der Maatschappijen Gedragswetenschappen Universiteit van Amsterdam
Oorzaken van de Theatrale Persoonlijkheidsstoornis
Simon Nak Studentnummer: 0301590 Begeleider: dr. Anda van Stegeren Datum: 29 juni 2006 6112 woorden
Samenvatting In dit verslag wordt geprobeerd een antwoord te vinden op de vraag wat de oorzaken zijn van de theatrale persoonlijkheidsstoornis. In de inleiding wordt een definitie gegeven van deze stoornis. Uit de prevalentie cijfers blijkt dat de stoornis regelmatig voorkomt. Hierna volgt een hoofdstuk waarin onderzoek naar niet-biologische factoren die van invloed zouden kunnen zijn, wordt beschreven. De belangrijkste factoren zijn hier jeugddepressie, onveilige hechtingsstijl en externaliserend gedrag. Patiënten met één van deze problemen laten vaker een theatrale persoonlijkheidsstoornis zien. In het derde hoofdstuk wordt onderzoek naar biologische factoren bekeken. Naast sekse lijkt uiterlijke aantrekkelijkheid een factor van invloed te zijn. Aantrekkelijke vrouwen lijden vaker aan de stoornis dan minder aantrekkelijke vrouwen en dan mannen. Uit tweelingstudies blijkt ook een genetische invloed. Geconcludeerd wordt dat de vorming van de theatrale persoonlijkheidsstoornis vergemakkelijkt wordt door een genetische aanleg, in combinatie met bepaalde negatieve en stresserende levenservaringen.
1
Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1. Inleiding
blz. 3
Hoofdstuk 2. Niet-biologische factoren
blz. 5
Hoofdstuk 3. Biologische factoren
blz. 10
Hoofdstuk 4. Conclusie
blz. 15
Literatuur
blz. 18
2
H1. Inleiding Over persoonlijkheid is in de psychologie al jaren discussie. Dat is niet meer dan logisch, elk mens is anders en heeft zijn of haar eigen, unieke persoonlijkheid. Over de vraag welke persoonlijkheden er zijn, en hoe deze geordend moeten worden, zijn talloze publicaties. Ditzelfde geldt voor persoonlijkheidsstoornissen. De DSM-IV beschrijft 10 persoonlijkheidsstoornissen en geeft als algemene definitie “een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk binnen de cultuur afwijken van de verwachtingen”. De ICD-10 geeft een vergelijkbare definitie, maar deelt de stoornissen in (deels) andere categorieën in. Weer andere publicaties zijn het in het geheel niet eens met een categoriaal systeem, deze pleiten voor een dimensionale indeling van persoonlijkheidsfactoren. Bekende voorbeelden hiervan zijn het drie-factoren model van Eysenck (1987) en het vijf factor model (de Big Five) van Costa en Mccrae (1992, in Widiger, 2005). Naast dit veel beschreven vraagstuk van de indeling is er nog een vraagstuk van een heel andere orde. Dat persoonlijkheidsstoornissen in een bepaalde vorm bestaan, daar is iedereen het wel over eens, maar waar komen ze vandaan? Over het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen is zeker ook discussie. Vanuit de psychoanalytische hoek was altijd vooral aandacht voor de invloed van de kindertijd op de persoonlijkheid. De ouders en de omgeving waarin een kind opgroeit, zouden de persoonlijkheid, en dus ook mogelijke persoonlijkheidsstoornissen, vormen (onder andere Cramer, 1999 en Crawford, Cohen, Johnson en Sneed, 2003). Aan de andere kant kunnen er ook biologische factoren meespelen. Misschien is persoonlijkheid erfelijk en zit het in de genen (zie bijvoorbeeld Torgersen, Lygren, Øien, Skre, Onstad, Edvardsen, Tambs en Kringlen, 2000). Over het ontstaan van persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen is minder gepubliceerd dan over de indeling ervan. Toch is dit een interessant onderwerp, dat bovendien meer praktisch nut lijkt te hebben dan onderzoek naar de indeling van persoonlijkheid. In prevalentieonderzoek van Torgersen, Kringlen en Cramer (2001) werd voor persoonlijkheidsstoornissen een prevalentie van 13,1% gevonden in 2053 willekeurig gekozen inwoners van Oslo. Dat is een zeer hoog percentage, vergelijkbaar met de prevalentie van bijvoorbeeld depressie in Nederland (15,9% volgens Van der Meer, Tiemens en Van den Brink, 1996). Bovendien blijkt bij patiënten in de psychiatrie en de verslavingszorg doorgaans ongeveer 60 procent aan de diagnostische criteria van een
3
persoonlijkheidsstoornis te voldoen (Verheul, Van den Brink en Van der Velden, 2000). In dit verslag wordt gekeken naar het ontstaan van één van de persoonlijkheidsstoornissen, de theatrale persoonlijkheidsstoornis. De keuze voor deze stoornis komt meer voort uit persoonlijke interesse dan uit praktische overwegingen. Het lijkt echter toch onmogelijk om voor alle persoonlijkheidsstoornissen samen een oorzaak te formuleren, dus een onderzoek naar één stoornis tegelijk is niet onlogisch. De theatrale persoonlijkheidsstoornis wordt in de DSM-IV gedefinieerd als “een diepgaand patroon van buitensporige emotionaliteit en aandacht vragen (…)”. Verheul et al. (2000) omschrijven mensen met deze stoornis als zeer uitbundige personen met een sterk ontwikkeld gevoel voor drama. Zij maken er een gewoonte van om hun gevoelens flink aan te dikken en deze op een duidelijk zichtbare manier te presenteren. Deze emotionele uitbundigheid is bedrieglijk, want in werkelijkheid is er doorgaans sprake van een oppervlakkig en labiel gevoelsleven en een onvermogen tot diepgaande en stabiele gevoelens van affectie. De theatrale persoon is continu op zoek naar aandacht en complimentjes van anderen. Het liefst staat hij of zij in het centrum van de belangstelling. Het trekken van de aandacht gaat nogal eens gepaard met flirtgedrag en seksuele provocaties. Samen geven deze omschrijvingen een aardig beeld van de personen die hiermee bedoeld worden. “Buitensporige emotionaliteit” duidt al aan dat het buiten de grenzen van het normale gedrag valt, en dus een stoornis is. Ook het “labiele gevoelsleven” en het “onvermogen tot diepgaande gevoelens” geven wel aan dat er iets mis is met deze personen. In het eerdergenoemde prevalentieonderzoek (Torgersen et al., 2001) werd voor de theatrale persoonlijkheidsstoornis een prevalentie gevonden van 2,0%. Ook worden in dit onderzoek nog andere bronnen genoemd, waarvan de twee recentste voor de theatrale persoonlijkheidsstoornis een prevalentie van respectievelijk 3,8% en 1,9 % vonden. In de gebruikte vragenlijst wordt gekeken naar het gedrag van de afgelopen vijf jaar. De gevonden prevalentie betekent dan ook dat gemiddeld 1 op de 50 mensen gedurende de afgelopen vijf jaar aan deze stoornis heeft geleden. Aangezien persoonlijkheid zeer onveranderlijk is, zal het overgrote deel van hen er nog steeds aan lijden. Een niet te verwaarlozen deel van de bevolking lijdt dus aan een persoonlijkheidsstoornis, en ook de theatrale persoonlijkheidsstoornis komt met enige 4
regelmaat voor. Onderzoek naar de oorzaak van deze stoornis is daarom zeker nuttig. Het kan de behandeling van huidige patiënten verbeteren, doordat de behandelmethoden de oorzaak van het probleem kunnen aanpakken in plaats van alleen de symptomen te bestrijden. Bovendien kan dergelijk onderzoek helpen het ontstaan van nieuwe gevallen te voorkomen. Zeker als er een invloed van de omgeving op de vorming van persoonlijkheidsstoornissen blijkt, kan dit via school en ouders mogelijk aangepakt worden. In de volgende twee hoofdstukken zal een aantal onderzoeken naar de oorzaken van de theatrale persoonlijkheidsstoornis, waaronder de drie hierboven al genoemde onderzoeken (Cramer, 1999, Crawford et al., 2003 en Torgersen et al., 2000), besproken worden. De onderzoekers zijn onder te verdelen in twee min of meer tegenover elkaar staande groepen, namelijk onderzoekers die menen dat persoonlijkheidsstoornissen toe te schrijven zijn aan biologische factoren en anderen die menen dat vooral niet-biologische factoren van belang zijn. Als afsluiting wordt een poging gedaan tot een conclusie te komen over de werkelijke oorzaken van de theatrale persoonlijkheidsstoornis en over de stand van zaken in het onderzoek hiernaar.
H2. Niet-biologische factoren Het ligt voor de hand om de oorzaak van een stoornis in de persoonlijkheid in de jeugd te zoeken. Dan vormt de persoonlijkheid zich immers. Over het algemeen uiten persoonlijkheidsstoornissen zich vanaf de adolescentie. Hiervóór moet kennelijk iets gebeurd zijn dat dit veroorzaakt. Kasen, Cohen, Skodol, Johnson, Smailes en Brook (2001) onderzochten het mogelijke risico op persoonlijkheidsstoornissen als gevolg van depressie in de kindertijd. Zij voerden een longitudinale studie uit, waarbij ze jongeren en hun moeders drie keer vragenlijsten lieten invullen die as I en as II stoornissen meten. De drie metingen vonden plaats in 1983, 1985 en 1992, en de jongeren waren toen respectievelijk gemiddeld 12,7, 15,2 en 21,1 jaar oud. In 1983 en 1985 bleek 5,8 procent van de jongeren te voldoen aan de diagnose voor een major depressive disorder. In 1992 bleken de jongeren die eerder een MDD hadden een vier keer zo grote kans te hebben op een theatrale persoonlijkheidsstoornis dan de jongeren die bij de eerdere metingen niet met een MDD gediagnosticeerd waren. Voor de andere persoonlijkheidsstoornissen werden vergelijkbare of zelfs nog hogere kansen gevonden. De onderzoekers geven zelf een mogelijke verklaring voor deze 5
verhoogde kans op de theatrale persoonlijkheidsstoornis. Mensen die lijden aan een depressie of daarvan aan het herstellen zijn, laten over het algemeen veel bevestigingen aandachtzoekend gedrag zien, twee gedragingen die ook opvallend zijn bij de theatrale persoonlijkheidsstoornis. Het kan zijn dat deze behoefte aan bevestiging tijdens en na een depressieve episode resulteert in overdreven emotionele afhankelijkheid van anderen. Verder worden alle persoonlijkheidsstoornissen gekarakteriseerd door interpersoonlijke problemen, sociale tekortkomingen en verhoogde subjectieve stress. Al deze problemen zijn ook zichtbaar in depressieve jongeren. Het is mogelijk dat jongeren met een depressie moeite hebben de cognitieve, emotionele en sociale ontwikkeling die bij hun leeftijd hoort bij te houden. Ook dit kan hun functioneren als volwassenen in gevaar brengen, met als mogelijk gevolg een persoonlijkheidsstoornis (Kasen et al., 2001). Depressie in de jeugd kan kennelijk leiden tot de ontwikkeling van een theatrale persoonlijkheidsstoornis. Het onderzoek van Kasen et al. (2001) laat echter niet zien of iedereen met deze stoornis in zijn of haar jeugd ook een depressie heeft gehad. Het is goed mogelijk dat er andere oorzaken zijn. In het vorige onderzoek wordt gezegd dat een overdreven emotionele afhankelijkheid als gevolg van depressie kan leiden tot een persoonlijkheidsstoornis. Het is daarom niet onaannemelijk te denken dat afhankelijkheid een belangrijke rol speelt in het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen. In een zeer recent onderzoek van Cogswell en Alloy (2006) wordt de relatie tussen afhankelijkheid en de verschillende persoonlijkheidsstoornissen onderzocht. Aan 168 studenten zonder een voorgeschiedenis van as I diagnoses, dus ook zonder een voorgeschiedenis van depressie, werd gevraagd twee vragenlijsten in te vullen. Met deze lijsten werd mogelijke persoonlijkheidspathologie en de inter-persoonlijke afhankelijkheid gemeten. Er bleek dat afhankelijkheid, gemeten met een van de twee zelfrapportagelijsten, een significante voorspeller was van de afhankelijke, de borderline en de theatrale persoonlijkheidsstoornis. Het effect was niet heel groot, maar zoals gezegd wel significant. Met voorspeller wordt in dit geval bedoeld dat afhankelijke personen vaker één van de genoemde persoonlijkheidsstoornissen hadden. Er wordt niet expliciet geconcludeerd dat afhankelijkheid ook werkelijk voorafgaat aan de stoornis. Er blijkt hier dus een verband tussen afhankelijkheid en de theatrale persoonlijkheidsstoornis, het is echter niet met zekerheid te zeggen of afhankelijkheid de oorzaak is en de persoonlijkheidsstoornis het gevolg. De 6
onderzoekers wijzen erop dat theatrale personen inderdaad zeer afhankelijk gedrag vertonen (Cogswell en Alloy, 2006). Doordat de vragenlijsten naar afhankelijkheid en naar as-II pathologie tegelijk zijn afgenomen, is in dit onderzoek helaas geen oorzaakgevolg relatie aan te wijzen. Het toont echter wel aan dat afhankelijkheid een eigenschap is die meer voorkomt bij personen met een theatrale persoonlijkheidsstoornis. Afhankelijkheid van jongeren zou dus mogelijk tot persoonlijkheidspathologie kunnen leiden. De vraag is nu echter, waar deze afhankelijkheid dan vandaan komt. Een antwoord hierop zou de attachment theorie van John Bowlby kunnen geven. Alle kinderen zijn in bepaalde mate afhankelijk van hun ouders; de manier waarop die afhankelijkheid hun gedrag beïnvloedt, oftewel hoe ze aan hun ouders gehecht zijn, zal ook invloed hebben op hun sociale gedrag op latere leeftijd. Het is mogelijk dat een onveilige hechting aan de ouders in de kindertijd leidt tot overdreven afhankelijkheid en zelfs persoonlijkheidspathologie op latere leeftijd (zie voor een uitgebreide beschrijving van Bowlby en zijn attachment theorie onder andere Bretherton, 1992). In een in Nederland uitgevoerd onderzoek van Timmerman en Emmelkamp (2005) wordt de relatie tussen hechtingsstijl en cluster B persoonlijkheidsstoornissen onderzocht. Bij 426 proefpersonen uit drie verschillende populaties (psychiatrische patiënten, gevangenen en ‘normalen’) werden vragenlijsten naar attachment stijl en persoonlijkheidspathologie afgenomen. Er bleek onder andere dat de theatrale persoonlijkheidsstoornis een negatief verband vertoonde met zowel de veilige als de ontwijkende hechtingsstijl, en juist een positief verband met de angstige hechtingsstijl. De onderzoekers geven hier zelf al een uitleg aan. Personen met een ontwijkende hechtingsstijl worden gekarakteriseerd door het weinig belang hechten aan intieme relaties, onderdrukte emotionaliteit, een nadruk op onafhankelijkheid en moeite met het duiden van een relatie. Aangezien theatrale personen juist constant aandacht van anderen nodig hebben, en het aantal en de innigheid van relaties vaak sterk overdrijven, lijkt deze hechtingsstijl absoluut niet bij hen te passen. Op deze manier kan ook de positieve relatie met de angstige hechtingsstijl verklaard worden, die juist gekarakteriseerd wordt door overbetrokkenheid bij intieme relaties, afhankelijkheid van acceptatie van anderen, het idealiseren van anderen en overdreven emotionaliteit in het bespreken van relaties. Deze kenmerken lijken zeer goed bij de theatrale persoonlijkheidsstoornis te passen (Timmerman en Emmelkamp, 2005). Het negatieve verband met de veilige hechtingsstijl wordt niet besproken, maar 7
is ook goed uit te leggen. Het laat zien dat er bij theatrale personen kennelijk bij de hechting al iets verkeerd is gegaan. Ze zijn immers meestal niet veilig gehecht. Uit voorgaande onderzoeken komt duidelijk naar voren dat afhankelijkheid en hechtingsstijl van invloed zijn op het ontstaan van een theatrale persoonlijkheidsstoornis. Deze verbanden zijn echter niet zo sterk dat zij het ontstaan van deze stoornis helemaal verklaren. Er moeten nog andere factoren zijn die het wel of niet ontstaan beïnvloeden. Het is natuurlijk goed mogelijk dat deze factoren wel verband houden met de hechtingsstijl van het kind. In het in de inleiding al even genoemde onderzoek van Crawford, Cohen, Johnson, Sneed en Brook (2003) wordt de relatie tussen welzijn en intimiteit en cluster B persoonlijkheidspathologie onderzocht. Het is mogelijk dat kinderen die een lager welzijn en minder intimiteit vertoonden ook een problematische hechtingsstijl hadden. In dit onderzoek vulden 714 kinderen op twee tijdstippen vragenlijsten in. De kinderen waren in twee leeftijdgroepen ingedeeld. De jonge groep was op het eerste tijdstip (1985-1986) 13,8 jaar oud en op het tweede tijdstip (1991-1993) 19,8 jaar oud. De oudere groep was op het eerste tijdstip 18,6 jaar oud en op het tweede tijdstip 24,2 jaar oud. Met de vragenlijsten werden cluster B symptomen, welzijn en intimiteit gemeten. In de jongere groep is welzijn niet gemeten. Er werd een relatie gevonden tussen welzijn en cluster B symptomen op het eerste tijdstip. Bovendien werd er gevonden dat een verbetering van het welzijn tussen het eerste en het tweede tijdstip correleerde met een afname van cluster B symptomen. Het is niet goed mogelijk hier een oorzaak en een gevolg aan te wijzen, maar er komt in elk geval duidelijk een verband naar voren tussen welzijn en cluster B symptomen. Wat betreft intimiteit werd alleen voor meisjes een verband met cluster B symptomen gevonden. In de jongere groep was dit verband wel aanwezig, maar niet significant. In de oudere groep werd wel een significant verband gevonden. De onderzoekers leggen deze bevinding uit door te suggereren dat gebrek aan intimiteit een grotere kans geeft op persoonlijkheidspathologie naarmate de jongeren ouder worden. Het feit dat het verband met intimiteit voor jongens niet gevonden werd, kan er volgens de onderzoekers aan liggen dat jongens in deze fase van hun leeftijd meer bezig zijn met het vormen van een individuele identiteit dan met intieme relaties (Crawford et al., 2003). Dit is best mogelijk, maar deze bevindingen geven wel aan dat een (zelf gerapporteerd) gebrek aan intimiteit in elk geval voor jongens niet de oorzaak is van cluster B symptomen. De onderzoekers suggereren zelf nog dat meisjes hun welzijn 8
misschien meer af laten hangen van de intieme relaties die ze hebben. In dat geval is het voor meisjes gevonden verband met intimiteit mogelijk een gevolg van het aangetoonde verband met welzijn. Voor onze vraagstelling, de oorzaken van de theatrale persoonlijkheidsstoornis, is deze bevinding niet van heel groot belang. Het lijkt zeer logisch dat er een verband is tussen persoonlijkheidspathologie en een lager welzijn. Het is zeer de vraag wat hier de oorzaak en wat het gevolg is. Bovendien is het jammer dat er niet onderverdeeld is in de aparte persoonlijkheidsstoornissen. Dit had meer informatie kunnen geven over voor de theatrale persoonlijkheidsstoornis belangrijke problemen. In een eerder onderzoek van Thomas Crawford (Crawford, Cohen en Brook, 2001) wordt nog ander probleemgedrag van jongeren in verband gebracht met cluster B symptomen. In dit onderzoek wordt gekeken naar internaliserend en externaliserend gedrag. 407 jongeren vulden drie keer vragenlijsten in naar persoonlijkheidspathologie, internaliserend gedrag en externaliserend gedrag. Met internaliserend gedrag worden problemen als hopeloosheid, verdrietige gevoelens, eenzaamheid en verlies van energie en interesse bedoeld. Externaliserend gedrag is probleemgedrag als ruziën met ouders, woedeaanvallen, diefstal, vandalisme en lichamelijk geweld. Het invullen was verspreid over drie tijdstippen in een periode van 10 jaar (1983-1993). De jongeren waren aan het begin van het onderzoek tussen de 10 en 14 jaar oud. Op het laatste tijdstip waren ze tussen de 17 en 24 jaar oud. Ten eerste werd er in dit onderzoek gevonden dat de cluster B symptomen zeer stabiel bleven tussen de drie tijdstippen. De onderzoekers wijzen er zelf op dat dit niet betekent dat de proefpersonen met symptomen gedurende de hele periode aan de diagnose van een persoonlijkheidsstoornis voldeden. Of ze aan deze diagnose voldeden varieerde wel over de tijd. Verder werd er een significante correlatie gevonden tussen externaliserend gedrag en cluster B symptomen. Voor meisjes werd er ook een significante correlatie gevonden tussen internaliserend gedrag en cluster B symptomen. Dit komt volgens de onderzoekers doordat meisjes emotionele stress meer op zichzelf betrekken en als gevolg daarvan meer internaliseren. Bovendien zouden meisjes inter-persoonlijke relaties toch al belangrijker vinden, waardoor zij er ook meer onder zouden lijden wanneer hiermee iets mis gaat. In elk geval blijkt uit dit onderzoek een verband tussen externaliserend probleemgedrag en cluster B symptomen (Crawford et al., 2001). Ook uit dit onderzoek blijkt dus dat er meer aan de hand is met jongeren die cluster B symptomen ontwikkelen. Ze vertonen meer 9
externaliserend gedrag dan jongeren zonder deze symptomen. Eerder bleek al dat ze gemiddeld afhankelijker zijn van anderen en dat hun welzijn lager ligt. Het is mogelijk dat dit alles het gevolg is van een onveilige hechting in hun kindertijd of van een geschiedenis van depressieve stoornissen. Het is echter maar de vraag of alle jongeren die, mogelijk als gevolg van een te afhankelijke opstelling of veel externaliserend gedrag, een theatrale persoonlijkheidsstoornis ontwikkelen, ook onveilig gehecht zijn of depressieve klachten hadden. Misschien hebben mensen die deze stoornis ontwikkelen er een genetische aanleg voor. In het volgende hoofdstuk wordt gekeken of er behalve factoren die zich tijdens het leven voordoen, ook biologische factoren, die de patiënt vanaf zijn geboorte met zich meedraagt, van invloed zijn op het ontstaan van de theatrale persoonlijkheidsstoornis.
H3. Biologische factoren Waarschijnlijk de meest eenvoudig waar te nemen genetische eigenschap van mensen is hun sekse. Hamburger, Lilienfeld en Hogben (1996) onderzochten het verband tussen psychopathie en de antisociale en theatrale persoonlijkheidsstoornis, en de invloed van sekse en gender daar op. 180 studenten (90 mannen en 90 vrouwen) vulden zelfrapportage vragenlijsten in. De onderzoekers vonden onder andere dat psychopathische mannen eerder een antisociale, en psychopathische vrouwen eerder een theatrale persoonlijkheidsstoornis ontwikkelden. Ze vonden geen invloed van gender rol, dat wil zeggen de vrouwelijkheid of mannelijkheid van het gedrag van de proefpersonen. De onderzoekers suggereren dat de twee onderzochte persoonlijkheidsstoornissen misschien twee seksespecifieke onderdelen zijn van één stoornis, die voortkomt uit psychopathie (Hamburger et al., 1996). Aangezien in dit onderzoek ook een verband wordt gevonden tussen psychopathie en de theatrale persoonlijkheidsstoornis, lijkt het goed mogelijk dat sekse inderdaad een rol speelt bij het ontstaan van deze stoornis. Psychopathische mensen blijken eerder een theatrale persoonlijkheidsstoornis te ontwikkelen, en vrouwelijke psychopaten doen dit weer eerder dan mannelijke. Ook de bevinding dat er geen invloed is van gender rol is van belang. Kennelijk gaat het niet zozeer om de vrouwelijkheid of mannelijkheid van het gedrag van personen die een stoornis ontwikkelen, maar echt om de sekse zelf. Er wordt dus een sekseverschil gevonden, dat geen verband lijkt te houden met de rol die een sekse met zich meebrengt. Dit zou een aanwijzing kunnen zijn voor een 10
genetische invloed, hoewel dat op basis van dit onderzoek nog onmogelijk te zeggen is. Genetisch gericht onderzoek, waarin bijvoorbeeld specifiek gekeken wordt naar eigenschappen die op het X-chromosoom en het Y-chromosoom liggen, is absoluut noodzakelijk voordat sekse als een biologische factor van invloed gezien mag worden. Een ander uiterlijk kenmerk waarvan de invloed onderzocht is, is de aantrekkelijkheid van patiënten. Bornstein (1998) liet 668 studenten een vragenlijst invullen die persoonlijkheidspathologie meet. Ook liet hij de aantrekkelijkheid van de proefpersonen scoren door twee onafhankelijke beoordelaars, één jongen en één meisje. De twee beoordelingen correleerden hoog met elkaar. Er bleek dat vrouwen met een theatrale persoonlijkheidsstoornis significant als aantrekkelijker werden beoordeeld dan vrouwen met een andere persoonlijkheidsstoornis of zonder stoornis. Voor mannen was er een vergelijkbaar maar veel kleiner effect, dat niet significant was (Zie figuur 1).
Figuur 1: uiterlijke aantrekkelijkheid van personen met en zonder persoonlijkheidspathologie (Bornstein, 1998). 7
Aantrekkelijkheid
6 5 4
Vrouw
3
Man
2 1 0
TPS (N=32)*
APS (N=80)*
GPS (N=80)*
* : TPS = Theatrale Persoonlijkheidsstoornis, APS = Andere Persoonlijkheidsstoornis, GPS = Geen Persoonlijkheidsstoornis.
Kennelijk is er een verband tussen de aantrekkelijkheid van een vrouw, en de aanwezigheid van een theatrale persoonlijkheidsstoornis. De onderzoekers leggen verder niet uit hoe dit verband eruit ziet. Uiteraard heeft aantrekkelijkheid een bepaalde invloed op de omgeving, en die omgeving zou het ontstaan van deze stoornis weer kunnen beïnvloeden. Het is mogelijk dat aantrekkelijke vrouwen in sociale situaties anders behandeld worden, waardoor zij bijvoorbeeld op andere manieren
11
aandacht leren vragen dan minder aantrekkelijke vrouwen. Deze andere behandeling zou dan in bepaalde extreme gevallen tot een theatrale persoonlijkheidsstoornis kunnen leiden. Op basis van dit onderzoek is dit echter slechts speculatie, in vervolgonderzoek zouden invloeden van aantrekkelijkheid op de omgeving onderzocht moeten worden om werkelijk conclusies te kunnen trekken. Het is zelfs mogelijk dat aantrekkelijke kinderen al door hun ouders anders behandeld worden, waardoor de kans op bepaalde stoornissen toeneemt. Dit zou dan weer verband kunnen houden met de onveilige hechting die in het eerdergenoemde onderzoek van Timmerman en Emmelkamp (2005) beschreven wordt. Ook dit zou onderzocht moeten worden. Hiernaast bleek er, net als eerder in de onderzoeken van Crawford et al. (2001) en Hamburger et al. (1996), een sekseverschil op te treden. Kennelijk spelen er bij mannen deels andere mechanismen een rol dan bij vrouwen. Zoals in het onderzoek van Hamburger et al. (1996) al gezegd wordt, zou dit kunnen betekenen dat de theatrale persoonlijkheidsstoornis zich bij mannen ook anders uit dan bij vrouwen. Om met zekerheid vast te kunnen stellen of er een genetische factor van invloed is bij het ontstaan van de theatrale persoonlijkheidsstoornis, is een aantal tweelingstudies uitgevoerd. Alv A. Dahl heeft in 1993 alle familie- en tweelingstudies naar persoonlijkheidsstoornissen in kaart gebracht. In de tijd dat hysterie nog de officiële stoornis was die het dichtst in de buurt kwam van de huidige theatrale stoornis is er een aantal studies geweest dat binnen families een verhoogde kans op deze stoornis vond (Clayton, 1971; in Dahl, 1993). Hysterie lijkt echter in meerdere punten meer op de somatisatiestoornis dan op de theatrale persoonlijkheidsstoornis, Deze resultaten zijn dus niet zomaar door te trekken naar de laatstgenoemde. Torgersen (1980, in Dahl, 1993) deed ook onderzoek naar de erfelijkheid van hysterie, maar onderzocht deze stoornis per symptoom. Voor een aantal symptomen, die samen meer dan de helft van de symptomen van de theatrale persoonlijkheidsstoornis zijn, vond Torgersen een significant hogere score bij ééneiige dan bij twee-eiige tweelingen. Behalve deze onderzoeken vond Dahl (1993) geen familiestudies naar de theatrale persoonlijkheidsstoornis. Gelukkig zijn er na 1993 wel enkele tweelingstudies uitgevoerd. Zo onderzochten Torgersen, Lygren et al. (2000) de erfelijkheid van de 10 persoonlijkheidsstoornissen uit de DSM-IV. Er werden 221 tweelingparen ieder afzonderlijk geïnterviewd om mogelijke persoonlijkheidspathologie te diagnosticeren. De tweelingen waren gemiddeld 51 jaar 12
oud, wat vergeleken met de meeste andere hier genoemde onderzoeken naar persoonlijkheidsstoornissen behoorlijk oud is. Vervolgens werden de prevalenties voor beide tweelinghelften bij de ééneiige en de twee-eiige tweelingen met elkaar vergeleken. Er bleek in ieder geval een familie-effect: het percentage tweelinghelften dat een theatrale persoonlijkheidsstoornis had als de andere helft deze ook had, was redelijk hoog. Een echte genetische invloed werd hier echter niet gevonden, het percentage dat overeenkwam (de concordantie) bij de ééneiige tweelingen was niet significant hoger dan bij de twee-eiige tweelingen. Als er verschillende modellen op de data werden gepast, bleek een model met daarin een genetische component echter wel beter te passen dan een model zonder deze component. Bij deze analyses werd voor de theatrale persoonlijkheidsstoornis een erfelijkheidsschatting berekend van 0.67 (Torgersen et al., 2000). Dit getal wil zeggen dat van de variatie in de aanwezigheid van de theatrale persoonlijkheidsstoornis 67% een genetische oorzaak heeft. Het is jammer dat er in dit onderzoek niet een extra controlegroep is opgenomen, met bijvoorbeeld mensen die wel bij elkaar zijn opgegroeid, maar geen familie van elkaar zijn. Dit zou de bewering van erfelijkheid sterker kunnen maken. Toch lijkt er wel een genetische invloed aangetoond te zijn. In elk geval is de door de onderzoekers berekende erfelijkheidsschatting van 67% tamelijk hoog. Een nog recentere tweelingstudie naar persoonlijkheidsstoornissen is die van Coolidge, Thede en Jang (2004). Hierin werden de ouders van 157 jonge tweelingparen (tussen de 5 en 17 jaar oud) gevraagd om een persoonlijkheidsvragenlijst over hun kinderen in te vullen. Ook werden met deze vragenlijst executieve functiestoornissen gemeten. De correlatie tussen de scores van de tweelingparen was bij alle persoonlijkheidsstoornissen voor de eeneiige tweelingen hoger dan voor de twee-eiige tweelingen. Er wordt niets gezegd over de significantie van dit verschil, maar de richting ervan suggereert in elk geval de aanwezigheid van een genetische invloed. Op basis van deze resultaten berekenden de onderzoekers voor de theatrale persoonlijkheidsstoornis een erfelijkheidsschatting van 0.64. Deze schatting komt behoorlijk goed overeen met de 0.67 van Torgersen et al. (2000) die hiervoor genoemd is, en wijst op een tamelijk grote genetische invloed. Ook vonden de onderzoekers een significante correlatie tussen alle persoonlijkheidsstoornissen en executieve functiestoornissen. De onderzoekers geven zelf al aan dat uit dit resultaat geen overhaaste conclusies getrokken moeten worden. Het zou echter kunnen betekenen dat bepaalde symptomen van persoonlijkheidsstoornissen het gevolg zijn 13
van een functiestoornis. Het is in dit onderzoek niet mogelijk precies aan te wijzen wat voor functiestoornis dat zou zijn, doordat deze gemeten zijn met een vragenlijst en niet aan de hand van laboratorium metingen (Coolidge et al., 2004). In beide hiervoor besproken onderzoeken wordt dus een genetische invloed op de aanwezigheid van de theatrale persoonlijkheidsstoornis gevonden. In elk geval een deel van het antwoord op onze vraag naar het ontstaan van deze stoornis lijkt dus erfelijkheid te zijn. In hoofdstuk vier meer hierover. De bevinding van Coolidge et al. (2004) dat patiënten met een persoonlijkheidsstoornis vaker executieve functiestoornissen hebben, is eerder al onderzocht door Burgess (1992). Bij 37 patiënten met een cluster B persoonlijkheidsstoornis werden onder andere aandacht, geheugen, taalfuncties en abstract denken gemeten. Een controlegroep van 40 mensen zonder enige psychiatrische diagnose voerde dezelfde tests uit. De proefpersonen met een persoonlijkheidsstoornis maakten op een groot deel van de metingen significant meer fouten dan de proefpersonen uit de controlegroep. De onderzoeker concludeert dan ook dat proefpersonen met een cluster B persoonlijkheidsstoornis een significante beperking laten zien in hun prestaties op cognitie- en informatieverwerkingstests, met name op tests waarin meerdere stappen en meerdere elementen een rol spelen. Dit kan volgens de onderzoekers wijzen op een biologische oorzaak voor cluster B persoonlijkheidsstoornissen (Burgess, 1992). Aangezien er in dit onderzoek slechts een correlatie tussen twee verschijnselen is gevonden, gaat deze bewering wat ver. De gevonden correlatie wil niet zeggen dat de persoonlijkheidsstoornis veroorzaakt is door de functiestoornissen. Het wil echter wel zeggen dat mensen met een theatrale persoonlijkheidsstoornis relatief vaker ook een functiestoornis hebben. Uiteraard hoeven de gevonden functiestoornissen geen biologische oorzaak hebben, ze kunnen bijvoorbeeld ook het gevolg zijn van negatieve jeugdervaringen als slechte voeding of een hersenbeschadiging. Aangezien dergelijke verklaringen niet uit te sluiten zijn, is meer onderzoek naar de oorzaken van executieve functiestoornissen nodig om de juiste verklaring te vinden. Het lijkt echter niet heel waarschijnlijk dat de functiestoornissen van alle patiënten met persoonlijkheidspathologie veroorzaakt zijn door negatieve gebeurtenissen in de jeugd. Het is zeker niet onmogelijk dat deze stoornissen een genetische oorzaak hebben. In dat geval zou men de bevindingen van Burgess (1992), zeker samen met het onderzoek van Coolidge et al. (2004), als aanwijzingen kunnen zien voor een biologische factor in het ontstaan van de theatrale 14
persoonlijkheidsstoornis. Zoals eerder gezegd kan uit correlationeel onderzoek geen echte conclusie getrokken worden, maar meer onderzoek naar het verband tussen functiestoornissen en persoonlijkheidspathologie kan zeker interessant zijn.
H4. Conclusie In Hoofdstuk 2 komen uit de verschillende onderzoeken enkele niet-biologische factoren als mogelijke oorzaken van de theatrale persoonlijkheidsstoornis naar voren. Naast depressie in de kindertijd lijken een onveilige hechting, en mogelijk daaruit voortkomende afhankelijkheid en externaliserend gedrag, de belangrijkste factoren. In hoofdstuk 3 zijn enkele biologische factoren bekeken. Sekse en uiterlijke aantrekkelijkheid kunnen mogelijk een invloed hebben op het ontstaan van deze stoornis. Daarnaast lijkt uit twee tweelingstudies naar voren te komen dat er een erfelijke component is in de theatrale persoonlijkheidsstoornis. Bovendien blijken patiënten met een cluster B persoonlijkheidsstoornis vaker cognitieve functiestoornissen te vertonen dan personen zonder deze pathologie. Een bezwaar aan de niet-biologische factoren is, dat deze weliswaar wanneer ze aanwezig zijn de oorzaak kunnen zijn van een theatrale persoonlijkheidsstoornis, maar dat dit niet wil zeggen dat deze stoornis zich niet ontwikkelt bij afwezigheid van deze factoren. Een groot deel van de patiënten met een theatrale persoonlijkheidsstoornis zal in zijn of haar jeugd niet depressief zijn geweest, en uit het onderzoek naar attachment blijkt ook niet dat alle patiënten onveilig gehecht zijn. De biologische uitleg kan hier een verklaring voor geven. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat zowel jeugddepressie als de theatrale persoonlijkheidsstoornis een genetische oorzaak heeft. Dat deze stoornissen samen worden gevonden zou dan kunnen komen doordat ze deels door dezelfde genetische eigenschappen worden veroorzaakt. Deze uitleg blijft op grond van de hier genoemde onderzoeken slechts speculatie. Een nieuw onderzoek, waarin bijvoorbeeld zowel jeugddepressie als persoonlijkheidspathologie bij tweelingen en eenlingen onderzocht wordt, zou misschien meer duidelijkheid kunnen geven. Een probleem aan de biologische factoren is, dat een genetische invloed wordt bepaald aan de hand van tweelingstudies. Hoewel dit een nuttige en veelgebruikte onderzoeksmethode is, kan er wel kritiek op worden geleverd. Het is mogelijk dat eeneiige tweelingen door hun ouders anders (meer hetzelfde) worden behandeld dan 15
twee-eiige tweelingen. Als dit bij veel tweelingen het geval is, zou dat betekenen dat de genetische invloeden eigenlijk toch niet-biologische factoren zijn. De kans is klein dat een dergelijk effect, indien het bestaat, alle gevonden effecten zou verklaren, maar het blijft een punt van kritiek. Een oplossing zou zijn tweelingen te onderzoeken waarvan de twee helften elk door andere ouders zijn geadopteerd. Dan blijft echter de mogelijkheid aanwezig, dat kinderen door hun uiterlijk anders behandeld worden. En eeneiige tweelingen lijken nu eenmaal meer op elkaar dan twee-eiige tweelingen. Om dit probleem helemaal uit te sluiten zou gezocht moeten worden naar twee-eiige tweelingen die net zo veel op elkaar lijken als eeneiige tweelingen. Voor een kwantitatief onderzoek zal het echter erg lastig zijn om dan voldoende proefpersonen te vinden. Bovendien zorgt dit kritiekpunt er misschien voor dat de resultaten iets voorzichtiger geïnterpreteerd worden, maar het zorgt er zeker niet voor dat ze waardeloos zijn. Om de hoofdvraag van deze these te beantwoorden, namelijk: wat zijn de oorzaken van de theatrale persoonlijkheidsstoornis, is het belangrijk eerst te bedenken dat niet één onderzoeksgroep gelijk hoeft te hebben. De mogelijkheid bestaat dat een combinatie van factoren bijdraagt aan het ontstaan van de theatrale persoonlijkheidsstoornis. Op basis van de besproken onderzoeken lijkt dit zelfs vrij waarschijnlijk. De tweelingstudies en de onderzoeken naar cognitieve functiestoornissen tonen samen behoorlijk goed aan dat er een genetische factor is die de theatrale persoonlijkheidsstoornis veroorzaakt, of in elk geval die personen ontvankelijker maakt voor het ontstaan van deze stoornis. Dit laatste wordt niet zo gezegd in de besproken onderzoeken, maar lijkt wel een logische gevolgtrekking. Het is niet zo dat de hele levensgeschiedenis van een persoon vast ligt in zijn of haar genen. Eerder is het zo dat een persoon op een bepaalde manier is ‘gebouwd’, waardoor hij of zij sneller een bepaald talent zal ontwikkelen, eerder bepaalde voorkeuren zal hebben, of meer kans heeft op de ontwikkeling van een bepaalde persoonlijkheidsstoornis. De onderzoeken naar niet-biologische factoren laten echter duidelijk zien, dat personen onder invloed van bepaalde gebeurtenissen in hun leven eerder aan deze stoornis lijden dan andere personen. Ook de levensloop van een persoon lijkt dus een factor van invloed te zijn. Het is gelukkig niet moeilijk de twee kampen te verenigen: de theatrale persoonlijkheidsstoornis kan zich kennelijk vormen bij mensen met een genetische dispositie hiervoor, en factoren tijdens hun leven vergroten de kans hier op. 16
Voor de behandeling van de theatrale persoonlijkheidsstoornis, en tevens de behandeling van andere persoonlijkheidsstoornissen, kunnen deze bevindingen van belang zijn. Aan de ene kant is het goed aandacht te besteden aan kinderen met problemen in hun jeugd. Als in de kindertijd sprake is van een depressieve episode, zou het nuttig kunnen zijn de ouders op de hoogte te brengen van de mogelijke risico’s voor de persoonlijkheidsontwikkeling van het kind. Misschien kan er zelfs vast een interventie met het kind plaatsvinden, die latere risico’s verkleint. Ditzelfde geldt dan voor overdreven afhankelijkheid en externaliserend gedrag in de jeugd. Wat betreft een onveilige hechting is het waarschijnlijk het beste om nog eerder in te grijpen. Door allerlei maatregelen zou geprobeerd kunnen worden om al vanaf het begin een verkeerde hechting te voorkomen. Bij consultatiebureaus en op crèches en (kleuter)scholen kan voorlichting worden gegeven en toezicht gehouden worden op de manier waarop de ouders met het kind omgaan. Wat precies verkeerd gedrag van de ouders is zou verder onderzocht moeten worden, maar in elk geval zijn er meerdere aanknopingspunten voor preventie van risicofactoren. Daarnaast zijn ook de bevindingen op genetisch gebied van belang. Als al vanaf de geboorte in de genen vastligt of een kind risico loopt, is het misschien mogelijk deze kinderen te herkennen. In dat geval zou de bovengenoemde voorlichting heel gericht gegeven kunnen worden. Op school zou extra aandacht besteedt kunnen worden aan kinderen met een genetische dispositie voor problemen in de persoonlijkheid. In de verdere toekomst zou het misschien zelfs mogelijk kunnen worden om in te grijpen in de genen. Het is natuurlijk de vraag of de mens dit moet willen. Doemscenario’s van ouders die per se een kind met blauwe ogen willen liggen voor de hand. Voor de bestrijding van zowel lichamelijke als geestelijke ziektes zou dit echter een doorbraak kunnen zijn. Zeer gevarieerde problemen, van diabetes tot persoonlijkheidsstoornissen, zouden dan aangepakt kunnen worden. Uiteraard is hier in de komende jaren nog geen sprake van. Misschien is het ook wel niet nodig. Zo lang er maar goed op signalen van mogelijke problemen wordt gelet. Dan kan verder iedereen in zijn eigen tempo zijn eigen, unieke persoonlijkheid ontwikkelen.
17
Literatuur American Psychiatric Association (2005). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR, 2e druk. Harcourt Assessment B.V. Bornstein, R. F. (1998). Histrionic Personality Disorder, Physical Attractiveness, and Social Adjustment. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 21, 79-93. Bretherton, I. (1992). The origins of attachment theory: John Bowlby and Mary Ainsworth. Developmental Psychology, 28, 759-775. Burgess, J. W. (1992). Neurocognitive Impairment in Dramatic Personalities: Histrionic, Narcissistic, Borderline, and Antisocial Disorders. Psychiatry Research, 42, 283-290. Cogswell, A. & Alloy, L., B. (2006). The relation of neediness and axis II pathology. Journal of personality disorders, 20, 16-21. Coolidge, F. L., Thede, L. L. & Jang, K. L. (2004). Are Personality Disorders Psychological Manifestations of Executive Function Deficits? Bivariate Heritability Evidence from a Twin Study. Behavior Genetics, 34, 75-84. Cramer, P. (1999). Personality, Personality Disorders, and Defense Mechanisms. Journal of Personality, 67, 535-554. Crawford, T. N., Cohen, P. & Brook, J. S. (2001). Dramatic-Erratic Personality Disorder Symptoms: I. Continuity from Early Adolescence into Adulthood. Journal of Personality Disorders, 15, 319-335. Crawford, T. N., Cohen, P., Johnson, J. G., Sneed, J. R. & Brook, J. S. (2003). The Course and Psychosocial Correlates of Personality Disorder Symptoms in Adolescence: Erikson’s Developmental Theory Revisited. Journal of Youth and Adolescence, 33, 373-387.
18
Dahl, A. A. (1993). The personality disorders: a critical review of family, twin, and adoption studies. Journal of Personality Disorders, supplement, 86-99. Hamburger, M. E., Lilienfeld, S. O. & Hogben, M. (1996). Psychopathy, gender, and gender roles: implications for antisocial and histrionic personality disorders. Journal of Personality Disorders, 10, 41-55. Kasen, S., Cohen, P., Skodol, A. E., Johnson, J. G., Smailes, E. & Brook, J. S. (2001). Childhood Depression and Adult Personality Disorder. Archives of General Psychiatry, 58, 231-236. Meer, K. van der, Tiemens, B. G. & Brink, W. van den (1996). Depressie in de eerstelijnsgezondheidszorg; internationale gegevens over prevalentie en behandeling, onder meer uit Nederland. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 140, 2135-39. Timmerman, I. G. H. en Emmelkamp, P. M. G. (2005). The relationship between attachment styles and Cluster B personality disorders in prisoners and forensic patients. International Journal of Law and Psychiatry, 29, 48-56. Torgersen, S., Kringlen, E. & Cramer, V. (2001). The Prevalence of Personality Disorders in a Community Sample. Archives of General Psychiatry, 58, 590597. Torgersen, S., Lygren, S., Øien, P. A., Skre, I., Onstad, S., Edvardsen, J., Tambs, K. & Kringlen. E. (2000). A Twin Study of Personality Disorders. Comprehensive Psychiatry, 41, 416-425. Verheul, R., Brink, W. van den & Velden, K. van der (2000). Persoonlijkheidsstoornissen. In Vandereycken, W., Hoogduin, C. A. L. & Emmelkamp, P. M. G., eds. Handboek Psychopathologie: deel 1 (3e editie), 407-432, Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Widiger, T. A. & Simonsen, E. (2005). Alternative dimensional models of personality disorder. Unpublished manuscript. 19
