Mentaliseren bij de Borderline-persoonlijkheidsstoornis
Bachelorthese Naam student: Marthe Ligthart Collegekaartnummer: 0247685 UvA-begeleider: dhr. dr. W.J. Gomperts Aantal woorden: 5.507
Inhoudsopgave
Samenvatting..................................................................................................................3 Inleiding.........................................................................................................................4 De ontwikkeling van mentaliserend vermogen .............................................................5 Mentaliserend vermogen van primaire verzorger en de ontwikkeling van borderline.......................................................................................................................8 Het mentaliserend vermogen bij borderline patiënten.................................................11 Discussie......................................................................................................................13 Literatuur......................................................................................................................14
2
Samenvatting
Mentalization-Based Treatment (MBT), ontwikkeld door Bateman en Fonagy (2004), is een nieuwe psychoanalytische behandelmethode voor patiënten met borderline- persoonlijkheidsstoornis en is ontstaan vanuit een visie op de borderline-persoonlijkheidsstoornis als een ontwikkelingsstoornis. MBT maakt gebruik van de hechtingstheorie en gaat uit van een gebrek aan mentaliserend vermogen bij patiënten met borderline. Mentaliseren houdt in dat je het doen, denken en voelen van jezelf en anderen waarneemt en begrijpt vanuit gevoelens, overtuigingen, bedoelingen en verlangens. Het lijkt erop dat er in het ontstaan van borderline-problematiek sprake is van een complex verband tussen het mentaliserend vermogen van de primaire verzorger, de gehechtheidskwaliteit van het kind en een gebrekkig mentaliserend vermogen en problemen in de affect- en impulsregulatie, zelfcoherentie en de representatie van anderen (borderline-problematiek) op latere leeftijd. Ouders die slecht kunnen mentaliseren hebben een grotere kans op een kind dat onveilig gehecht raakt. Dit uit zich op latere leeftijd in een gebrekkig mentaliserend vermogen in de context van gehechtheidrelaties als centaal kenmerk van borderline-problematiek. Borderline-patiënten tonen voornamelijk een gebrekkig mentaliserend vermogen als gevraagd wordt naar een directe focus op mentale toestanden, waarmee men bij de behandeling van patiënten met borderline rekening zou moeten houden.
3
1. Inleiding
Moeilijke mensen worden ze ook wel genoemd, mensen met borderline-persoonlijkheidsstoornis. Het is een stoornis die gekarakteriseerd wordt door impulsiviteit en instabiliteit in stemming, relaties en het zelfbeeld (APA, 1994). Borderline-persoonlijkheidsstoornis is volgens de DSM-IV-TR met een prevalentie van ongeveer 2% in de algemene bevolking en 20% binnen de GGZ de meest voorkomende persoonlijkheidsstoornis. Er zijn verschillende visies geweest op het ontstaan van de stoornis. Bijvoorbeeld borderline als spectrumstoornis van de schizofrene psychose, borderline als niveau van functioneren, borderline als syndroom, borderline als een spectrumstoornis van de manisch-depressieve psychose en tegenwoordig wordt borderline vooral ook gezien als een ontwikkelingsstoornis. Mentalization-Based Treatment (MBT), ontwikkeld door Bateman en Fonagy (2004) is een nieuwe psychoanalytische behandelmethode voor de behandeling van patiënten met borderlinepersoonlijkheidsstoornis en is ontstaan vanuit een visie op borderline als ontwikkelingsstoornis. Centraal staat een gebrek aan mentaliserend vermogen bij patiënten met borderline. Fonagy, e.a., 2002 verstaan onder ‘mentaliseren’ het vermogen om over eigen en andermans doen en laten te denken in termen van mental states, in het Nederlands, psychische toestanden. Mentaliseren houdt in dat je het doen, denken en voelen van jezelf en anderen waarneemt en begrijpt vanuit gevoelens, overtuigingen, bedoelingen en verlangens. In dit literatuuroverzicht wordt gekeken naar de rol die mentaliseren mogelijk speelt bij borderline problematiek. Hoe is bijvoorbeeld een gebrekkig mentaliserend vermogen bij patiënten met borderline ontstaan. De visie van Bateman en Fonagy op borderline als ontwikkelingsstoornis is een uitwerking van de psychoanalytische objectrelatietheorie en de hechtingstheorie. De psychoanalytische objectrelatietheorie (Freud, Klein, Bion) geeft een verklaringsmodel waarmee men het functioneren van een persoon ten opzichte van anderen tot op zekere hoogte kan begrijpen en in verband kan brengen met ervaringen en omstandigheden van die persoon. In deze theorie ligt de nadruk op de aanwezigheid van mentale representaties van ‘zelf’ en ‘ander’, van innerlijk-objectrelaties, die hun oorsprong vinden in de vroege moeder-kindrelatie. Net als bijvoorbeeld de interpersoonlijke theorie en de zelfpsychologie, gaat de objectrelatietheorie uit van de essentiële rol die een moeder speelt in de vroege psychische ontwikkeling van een kind. Dit komt door het vermogen van een moeder om de gevoelens van haar kind op de juiste manier te lezen en op de juiste manier op de gevoelens van haar kind te reageren. Dit stelt het kind in staat een stabiel zelf te vormen en zijn emoties te reguleren. Slechte ervaringen met anderen kunnen deze ontwikkeling verstoren. De grondlegger van bovengenoemde hechtingstheorie is John Bowlby (1969). Bowlby zag de kwaliteit van de hechting in de vroege jeugd (tussen kind en primaire verzorger) als de basis voor het psychische functioneren in het latere leven. Volgens Bowlby zoekt een kind niet zozeer een moeder als object, maar meer een gevoel van veiligheid bij haar. Om dit gevoel van veiligheid tot stand te laten komen, is het van belang dat de moeder op een adequate manier op het kind reageert. De mate waarop de opvoeder de signalen van het kind opvangt, juist interpreteert en er effectief op reageert speelt hierbij een belangrijke rol. Dit wordt de sensitiviteit van de ouder genoemd. De manier waarop een kind
4
gehecht is, heeft een grote invloed op de manier waarop het kind later zijn innerlijke wereld en relaties met anderen vorm en inhoud geeft. Volgens Fonagy is veilige gehechtheid geassocieerd met de mate waarin de verzorger in staat is sensitief te reageren op de mentale toestand van het kind (Fonagy & Bateman, 2005). De ontwikkeling van het vermogen tot mentaliseren van het kind wordt mede door deze sensitiviteit bepaald. Wanneer het mentaliserend vermogen inadequaat is, bemoeilijkt dit de communicatie met een ander. Een zwak mentaliserend vermogen, dus het vermogen om te reflecteren op het mentaal functioneren in onszelf en anderen blijkt geassocieerd te zijn met verschillende psychologische disfuncties, zowel in de vroege jeugd als op latere leeftijd. Het maakt het contact met jezelf (gevoelens, impulsen, gedachten) en met anderen moeilijk. Veel van de symptomen van borderline die in de DSM-IV-TR staan omschreven hebben te maken met interpersoonlijk disfunctioneren en tekorten in de zelfbeleving en gevoelsregulatie. Om een antwoord te geven op de vraag welke rol mentaliseren bij borderline-problematiek speelt, wordt in de eerste paragraaf van dit literatuuroverzicht gekeken naar de ontwikkeling van het vermogen tot mentaliseren. Welke factoren zijn mogelijk van invloed op het ontstaan van een gebrekkig mentaliserend vermogen? Vervolgens wordt in de tweede paragraaf vanuit de hechtingstheorie specifiek gekeken naar de invloed van een gebrekkig mentaliserend vermogen van de verzorgers op de hechtingsrelatie van het kind. Tot slot wordt gekeken naar het mentaliserend vermogen bij patiënten met borderline, wat is de fenomenologie van borderline vanuit de mentalisatietheorie.
2. De ontwikkeling van mentaliserend vermogen
Het verwerven van het vermogen tot mentaliseren is een ontwikkelingsproces. Om te begrijpen hoe een gebrekkig mentaliserend vermogen bij patiënten met borderline mogelijk is ontstaan, wordt in deze paragraaf gekeken naar de theorie over de ontwikkeling van het vermogen tot mentaliseren. Bij de geboorte is een baby nog niet in staat zichzelf en anderen te zien als een psychologisch wezen met eigen gevoelens, overtuigingen en bedoelingen. Het kind is zich niet bewust van de gedachten en gevoelens van zijn verzorger. Vanaf ongeveer 6 maanden is een kind al wel in staat om gedrag te voorspellen vanuit de waarnemingen die het kind doet. Een kind kan dan bij zowel mensen als objecten bedenken dat deze een bepaald doel hebben. Het kind kan acties onderscheiden van de uitkomsten en acties begrijpen als een functie om een bepaald doel te bereiken. Vanuit deze ‘teleologische fase’ ontwikkelt het kind, binnen de context van interpersoonlijke ervaringen, het vermogen tot mentaliseren (Fonagy et al. 2002). Behalve dat iemand een bepaald doel heeft, kan het kind dan ook bedenken dat dit uit een bepaald verlangen in die persoon voortkomt. Dit ontstaat door middel van de interactie met personen waarbij het mentaliserend vermogen al wel ontwikkeld is. De ontwikkeling van de teleologische fase naar een mentaliserend vermogen is afhankelijk van de kwaliteit van de interpersoonlijke interacties tussen het kind en de verzorger. Volgens Fonagy et al. 2002 hebben relaties in de vroege jeugd een evolutionaire functie, namelijk om het jonge kind een omgeving te bieden waarbinnen het begrip van mentale toestanden van anderen en zichzelf volledig kan worden ontwikkeld. Bij mensen met een gebrekkig mentaliserend vermogen, waaronder bij uitstek patiënten
5
met borderline, zou iets mis zijn gegaan in de vroege emotionele en cognitieve ontwikkeling. Deze ontwikkeling wordt door Fonagy en collega’s beschreven aan de hand van de concepten ‘affectieve spiegeling’, ‘psychische-equivalentiemodus’ en ‘alsof-modus’. Affectieve spiegeling kan gezien worden als een belangrijke omgevingsfactor die noodzakelijk is voor een gezonde ontwikkeling van het mentaliserend vermogen. Hierbij spiegelt de moeder/vader (primaire verzorger) de gevoelens van het kind (Bateman & Fonagy 2004a). Dit gebeurt door gebruik te maken van gezichts- en vocale uitdrukkingen om de gevoelens die de ouder op dat moment bij het kind denkt waar te nemen, uit te drukken en hiermee het kind te kalmeren. De ouder of verzorger moet in staat zijn om het kind als psychische eenheid te ervaren en te benaderen. De mate waarin de primaire verzorgers beschikken over het vermogen tot mentaliseren is hierbij belangrijk. Zij moeten hun kind zelf begrijpen wat betreft zijn mentale toestanden, zoals impulsen, behoeftes, gevoelens, motieven, om deze aan het kind terug te geven op een non-verbale en verbale wijze die het begrijpt. Het is belangrijk dat dit spiegelen contingent gebeurt. Dit wil zeggen dat de juiste emotie van het kind wordt gespiegeld. Zo leert het kind de emoties herkennen. Wordt dit niet juist gedaan dan blijven de emoties van het kind onbenoemd en verwarrend. Ook is het belangrijk dat op een bepaald gevoel van het kind steeds dezelfde reactie wordt gegeven. Doordat de verzorger het spiegelen contingent doet, leert het kind bepaalde verbanden te leggen tussen eigen handelingen en interne gewaarwordingen en de spiegelende respons hierop. Het bouwt een verwachtingspatroon op. Dit geeft het kind een gevoel van controle op de eigen acties. Daarnaast moet het spiegelen ook gemarkeerd gebeuren. Dit wil zeggen dat de verzorger laat merken dat de spiegeling niet het gevoel van de verzorger zelf is maar het gevoel van het kind. Dit gebeurt meestal door de reflectie te overdrijven (Fonagy et al., 2007; Gergely, 2004). Door middel van een contingente en gemarkeerde affectieve spiegeling door de ouder is het kind in staat een stabiel zelf te vormen en ontwikkelt zich het vermogen om emoties te reguleren. Als het kind gaat ervaren dat de ouder zijn innerlijke toestanden herkent en reguleert, ontstaat geleidelijk het besef en de beheersing van de eigen mentale toestanden en hoeft hij er dus niet meer door overweldigd te worden of er meteen met handelen op te reageren. Bovendien gaat het kind ervaren dat zijn innerlijke toestanden kunnen overeenkomen met die van de ander en er ook van kunnen verschillen. Het eerste begin van zelfbesef en sociaal besef, zelfbeheersing en moreel besef ontstaat dus in de interactie van het kleine kind met een primaire verzorger die voldoende mentaliseert (Gomperts, 2004). In de literatuur wordt verondersteld dat de oorsprong van moeilijkheden met affectregulatie bij patiënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis wellicht geassocieerd is met de vroege psychosociale omgeving van de borderline-patiënt. Dat is het geval als zijn of haar innerlijke ervaringen niet adequaat door de verzorger gespiegeld werden (Fonagy & Luyten, 2009). Affectieve uitingen door de ouder die niet contingent zijn, geven geen juiste “labeling” van de innerlijke toestanden van het kind, wat het kind in verwarring brengt en het voor het kind moeilijk maakt zijn of haar emoties te reguleren. De psychische equivalent-modus is een fase in de vroege jeugd als het vermogen tot mentaliseren nog niet tot ontwikkeling is gekomen. In die prementaliserende fase kunnen fantasie en realiteit nog niet onderscheiden worden door het kind. Een kind kent nog niet het verschil tussen interne werkelijkheid en externe werkelijkheid. Mentale belevingen staan gelijk aan de realiteit. In deze fase kunnen kinderen
6
nog niet bedenken dat hun eigen gedachten kunnen veranderen, verkeerd kunnen zijn of kunnen verschillen van de gedachten van een ander persoon. Deze equivalent-modus kan stress veroorzaken omdat de beleving van een fantasie alsof het echt is beangstigend kan zijn. In de alsof-modus is het kind daarentegen wel in staat te fantaseren en te symboliseren. De mentale belevingen staan niet meer gelijk aan de externe realiteit en andersom. Het kind kan alsof-spelletjes doen zonder daar bang van te worden. Bijvoorbeeld net doen of een stoel een tank is zonder te denken dat daar echte granaten uit komen. Een kind begrijpt dat tijdens het spelen je fantasie gebruikt kan worden zolang er maar heel duidelijk een verschil gemaakt wordt tussen een spel en de echte wereld. In de psychische equivalent-modus ervaart het kind alles te echt en de alsof -modus als te onecht. Bij een normale ontwikkeling integreert het kind deze twee modi tot de ‘reflectieve modus’ ( =mentaliserend vermogen), waarin gedachten en gevoelens als representaties ervaren kunnen worden tewiijl ze niet los staan van de werkelijkheid. Het is hierbij belangrijk dat er veel met het kind gespeeld wordt (‘alsof-spelletjes’ worden gedaan) en dat de ouder hierbij op de juiste manier reflecteert. Het kind ontwikkelt spelenderwijs in interactie met de ander het vermogen tot mentaliseren. Deze ontwikkeling vindt plaats rond het 4e en 5e levensjaar. Dit maakt dat het kind gaat begrijpen dat het handelen van andere mensen voortkomt uit gedachten en gevoelens van die andere persoon. Zo worden de acties van anderen voorspelbaar voor een kind en wordt het kind minder afhankelijk. Het kind is bijvoorbeeld in staat te begrijpen wat zijn moeder aan het doen is en waarom. Ook kan een kind nu onderscheid maken tussen de innerlijke wereld en de buitenwereld. Tevens wordt de communicatie gemakkelijker. Zonder een juiste representatie van de mentale toestand van de ander is communicatie zeer beperkt. De ontwikkeling van een mentaliserend vermogen wordt dus beïnvloed door de verzorgers van het kind. De mate waarin de primaire verzorger beschikt over het vermogen tot mentaliseren is hierbij belangrijk. Een contingente en gemarkeerde affectieve spiegeling door de ouder stelt het kind in staat een stabiel zelf te vormen en zijn emoties te reguleren. Spelenderwijs leert een kind de psychische equivalentie-modus en alsof-modus te integreren tot de ‘reflectieve modus’, waarin gedachten en gevoelens als representaties ervaren kunnen worden. Bij mensen met een gebrekkig mentaliserend vermogen is dit proces niet goed gegaan. Patiënten met borderline zijn hierdoor geneigd om met name in de context van intieme gehechtheidrelaties terug te vallen in de psychische equivalent-modus of de alsof-modus. Dit wordt in paragraaf 3 verder besproken. Volgens Fonagy is de sensitieve explosiviteit van de verzorger (bepaald door het mentaliserend vermogen van de ouder) op de mentale toestand van het kind geassocieerd met een veilige gehechtheid (Fonagy & Bateman, 2005). Daarom wordt in de volgende paragraaf gekeken naar de invloed van een gebrekkig mentaliserend vermogen van de ouders op de gehechtheid van het kind.
3. Mentaliserend vermogen van primaire verzorger en de ontwikkeling van borderline
Bateman & Fonagy (2004) hebben hun model van de borderlineproblematiek gebaseerd op de aanname dat patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis onveilig gehecht zijn. In deze paragraaf wordt gekeken naar de invloed van het vermogen tot mentaliseren van de primaire verzorger op de
7
hechtingsrelatie van het kind. In paragraaf 1 kwam al naar voren dat de mate waarin de primaire verzorger beschikt over het vermogen tot mentaliseren een belangrijke rol speelt bij de ontwikkeling van het mentaliserend vermogen van een kind. Het mentaliserend vermogen van de ouders heeft ook invloed op de hechting van het kind. Verschillende onderzoeken hiernaar worden hier besproken. Mary Ainsworth ontwikkelde in 1978 de Strange Situation test (Ainsworth, e.a., 1978). Dit is een manier om de kwaliteit van de gehechtheid te meten. Zij maakte als eerste onderscheid tussen veilige en onveilige hechting. Tijdens een gestandaardiseerde procedure in een laboratorium wordt naar drie componenten gekeken: een vreemde omgeving, vreemde personen en scheiding van de moeder. De manier waarop een kind hierop reageert bepaalt of een kind veilig of onveilig gehecht is. Mary Main (1994) ontwikkelde samen met anderen het Adult Attachment interview, waarmee gehechtheidpresentaties bij volwassenen kunnen worden onderzocht. Aan de hand van de coherentie van iemands antwoorden op een set gestructureerde vragen over vroegere gehechtheidervaringen, kunnen de gehechtheidrepresentaties van volwassenen worden gemeten. Een verhaal dat beknopt is en duidelijk, goed georganiseerd en volledig, heeft een hoge score op het item ‘coherentie’. De Strange Situation Test en het Adult Attachment Interview worden veel toegepast in onderzoek naar hechtingsrelaties en de invloed van het mentaliserend vermogen van de ouders hierop. Veilige gehechtheid is geassocieerd met sensitieve responsiviteit van de verzorger op de mentale toestand van het kind (Fonagy & Bateman, 2005). Met sensitieve responsiviteit wordt bedoeld: de mate waarop de opvoeder de signalen van zijn kind opvangt, juist interpreteert en er effectief op reageert. Later kwam Fonagy met de term mentaliseren. Studies naar de relatie tussen mentaliserend vermogen van verzorgers en de ontwikkeling van het kind hebben op verschillende manieren het mentaliserend vermogen geconstrueerd: o.a. de ‘caregivers’ state of mind, Maternal mind-mindedness en Reflective Functioning (RF). Allemaal komen ze op hetzelfde neer, het vermogen van de ouder om het kind als een “psychological agent” te behandelen, als iemand met eigen gedachten en gevoelens. Een van de eerste studies naar de invloed van het mentaliserend vermogen van de verzorgers op de gehechtheid van het kind was van Fonagy e.a. (1991). Voor het meten van het mentaliserend vermogen bij ouders gebruikte Fonagy en collega’s de term Reflective Functioning (RF). Om dit vermogen te operationaliseren gebruikten zij het Adult Attachment Interview van Main. Anders dan bij Main die de gehechtheidsstijlen onderzocht, werd bij het meten van de RF schaal beoordeeld in welke mate de verzorgers bij het beschrijven van hun eigen gedrag en dat van anderen in een hechtingscontext spontaan gebruikmaken van termen als gevoelens, overtuigingen, verlangens en bedoelingen. Hierbij wordt dus gekeken naar het mentaliserend vermogen van de volwassene dat wordt gemeten door middel van het aantal keer dat de volwassene aan mental states uit hun jeugd refereren. Onderzocht werd wat de invloed van het hechtingspatroon van de ouders voor de geboorte van hun eerste kind was op het hechtingspatroon van het kind op 1-jarige leeftijd en op de leeftijd van 18 maanden. Het Adult Attachment Interview werd bij 100 moeders en 100 vaders voor de geboorte van hun kind afgenomen. Vervolgens werd 12 en 18 maanden na de geboorte van de baby’s de strange situation test van Ainsworth afgenomen. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat ouders die een lage score hadden op de RF schaal op basis van het Adult Attachment interview, dus al voor de geboorte van hun kind slecht waren in mentaliseren, een grotere kans hadden dat hun kind op de leeftijd van 12 en 18
8
maanden onveilig gehecht bleek aan de hand van de strange situation test. De onderzoekers concludeerden dat de gehechtheidskwaliteit van een kind grotendeels afhankelijk is van het vermogen van de verzorger om voor het kind een omgeving te creëren waarin een veilige hechting kan ontstaan. Dit vermogen wordt weer grotendeels bepaald door het mentaliserend vermogen van de ouders. In een onderzoek van Slade (2005) is eveneens gekeken of het reflectieve vermogen van de ouders van invloed is op de gehechtheidsstijl van het kind. In dit onderzoek is de RF van de ouders niet alleen voor de geboorte van het kind gemeten, maar is eveneens gekeken naar het vermogen van de ouders om te mentaliseren ten aanzien van hun kind op de leeftijd van 10 maanden. Het vermogen van de ouders om te mentaliseren ten aan zien van hun kind werd gemeten met het ‘Parent Development Interview’ (PDI). Hierbij wordt de ouder geïnterviewd over zijn/haar ouderschapservaringen en representaties. Net als bij het Adult Attachment Interview wordt hierbij beoordeeld in welke mate zij bij het beschrijven van, in dit geval het gedrag van hun kind en van hun eigen gedrag ten opzichte van het kind in een hechtingscontext, gebruikmaken van mentale concepten. Bij 40 moeders werd voor de geboorte van hun kind het Adult Attachment Interview afgenomen. Vervolgens werd 10 maanden na de geboorte van de baby’s het Parent Development Interview afgenomen en 14 maanden na de geboorte van de baby’s werd de strange situation test van Ainsworth afgenomen. Uit de resultaten van dit onderzoek bleek net als uit het onderzoek van Fonagy e.a. (1991) dat het mentaliserend vermogen van de moeder voor de geboorte van het kind een voorspellende waarde heeft voor de veilige gehechtheid van het kind. Daarnaast bleek ook het mentaliserend vermogen van de ouder ten aanzien van het kind een voorspellende waarde te hebben voor de veilige gehechtheid van het kind. De onderzoekers concludeerden hieruit dat ‘reflective functioning’ van de ouders een cruciale rol speelt in de intergenerationele overdracht van hechting. Naast de term Reflective Functioning wordt in de literatuur veel gebruikgemaakt van de term Maternal Mind-Mindedness (MMM) om het mentaliserend vermogen van ouders te meten (bijvoorbeeld Meins e.a. (2002) ). MMM lijkt op RF omdat bij beide de capaciteit van de ouder om hun kind als een “psychological agent” te zien, wordt beoordeeld. De methoden verschillen echter in de operationalisatie. Net als bij Reflective Functioning wordt bij MMM naar de manier van praten gekeken van de ouder over zichzelf, het kind en de relatie met het kind. Daarnaast echter kijkt MMM ook naar real-life interacties tussen ouder en kind. Meins en haar medewerkers maakten gebruik van de MMM-schaal en keken daarbij naar de interactie tussen de moeder en haar zes maanden oude baby in een spelsituatie. Zij onderzochten wat voorspellende factoren zijn voor een veilig gehecht kind. 71 moeders werden samen met hun 6 maanden oude kind gedurende 20 minuten gefilmd in een setting waarbij gevraagd werd om samen te gaan spelen net zoals ze thuis zouden doen. De video werd door de onderzoekers bekeken en hierbij werd gescoord hoeveel keer de moeder psyche-gerelateerd commentaar op de activiteiten van het kind gaf. Het ging hier om commentaar dat paste bij het gedrag van het kind op dat moment. Als de kinderen 12 maanden oud waren, werd vervolgens de strange situation test van Ainsworth afgenomen. Uit de resultaten bleek dat de beoordeling van de mindmindedness van de moeder in de interactie met haar kind op de leeftijd van zes maanden een voorspellende factor was voor de gehechtheidsveiligheid van het kind op de leeftijd van twaalf
9
maanden. De onderzoekers concludeerden hieruit dat verschillen in hechtingsstijlen en mentaliserend vermogen mede verklaard kunnen worden door het mentaliserend vermogen van de ouders. Van de patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis blijkt 75 tot 90% onveilig gehecht te zijn. Een aantal studies heeft dit aangetoond. De onderzoeker Barone (2003) maakte gebruik van het Adult Attachment Interview om de hechtingsstijlen van 40 patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis te vergelijken met de hechtingsstijlen van 40 niet-klinische individuen. Van de patiënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis bleek slechts 7% veilig gehecht. Dit in tegenstelling tot de niet-klinische groep, waarvan 62% veilig gehecht bleek. De onderzoekers Patrick et al. (1994) maakten eveneens gebruik van het Adult Attachment Interview om de hechtingsstijlen van 12 patiënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis te vergelijken met de hechtingstijlen van 12 patiënten met een dysthieme stoornis. Patiënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis rapporteerden meer verwarring en angst over hun relaties met hechtingsfiguren uit het verleden dan patiënten met een dysthieme stoornis. De hechtingsrelatie van patiënten met borderline was vaker gepreoccupeerd te noemen. Alle 12 borderline-patiënten hadden een gepreoccupeerde hechtingsstijl in tegenstelling tot de patiënten met een dysthieme stoornis, van wie slechts 4 patiënten een gepreoccupeerde hechtingsstijl hadden. Er is echter alleen sprake van een eenzijdig verband tussen een onveilige hechting en borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Niet iedereen die in zijn jeugd onveilig gehecht is zal een borderlinepersoonlijkheidsstoornis ontwikkelen. Wel blijkt een onveilig hechtingspatroon in de levensloop relatief stabiel te blijven. In die zin dat patiënten die in hun jeugd onveilig gehecht zijn op latere leeftijd problemen met betrekking tot hechting blijven houden (Hamilton 2000). Om de hechtingsstijl van patiënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis op volwassen leeftijd te meten wordt onder andere vaak gebruik gemaakt van The Relationship Questionnaire (Bartholomew & Horowitz, 1991). Deze vragenlijst bestaat uit vier delen waarin een veilige, gepreoccupeerde, angstig-vermijdende en een afwijzende hechting omschreven wordt. Patiënten wordt gevraagd om op een 7-punts schaal aan te geven in hoeverre de uitspraken op hen van toepassing zijn. De onderzoekers Hoermann et al. (2004) maakten gebruik van The Relationship Questionnaire om bij 41 vrouwelijke patiënten met een cluster B persoonlijkheidsstoornis de hechtingsstijl te meten. Alle patiënten op twee na hadden een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Patiënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis scoorden het hoogst op de angstig-vermijdende dimensie. Eurlings-Bontekoe et al. (2003) maakten in hun onderzoek ook gebruik van de The Relationship Questionnaire. Zij onderzochten het verband tussen hechting en persoonlijkheidsstoornissen onder 109 2e generatie slachtoffers van de tweede wereldoorlog. Uit hun resultaten bleek dat borderline-persoonijkheidsstoornis significant gerelateerd is met een angstige en gepreoccupeerde hechtingsstijl. Tevens wordt er bij het meten van de hechtingsstijl van patiënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis op volwassen leeftijd vaak gebruikgemaakt van The Reciprocal Attachment Questionnaire. The Reciprocal Attachment Questionnaire meet de hechtingsrelatie ten aanzien van een ander met wie de patiënt voor minstens 6 maanden een speciale relatie mee heeft. Dit in tegenstelling tot het Adult Attachment Interview en The Relationship Questionnaire, die naar de algemene hechtingspatronen van een patiënt kijken. Uit onderzoek van Bender et al. (2001) waarbij The Reciprocal Attachment Questionnaire bij 30 patiënten die deelnamen aan een trainingsprogramma afgenomen werd, kwam naar voren dat patiënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis hoog
10
gecorreleerd waren met de ervaring van het onbeschikbaar zijn van hun partner, angst voor verliezen van de partner en het niet willen wijken van de zijde van de partner. Uit de resultaten bleek echter ook dat dit van toepassing was voor de andere cluster B persoonlijkheidsstoornissen. Wat weer aangeeft dat niet iedereen die onveilig gehecht is een borderline-persoonlijkheidsstoornis zal ontwikkelen maar dat een onveilige hechting ook verband houdt met andere cluster B persoonlijkheidsstoornissen of eventuele andere stoornissen. Met de onderzoeken die in deze paragraaf zijn besproken wordt aangetoond dat mentaliserend vermogen van de ouders invloed heeft op de hechting van het kind. Hiermee zijn we terug bij de theorie van Bowlby, die de kwaliteit van de hechting in de vroege jeugd (tussen kind en primaire verzorger) als basis zag voor het psychische functioneren op latere leeftijd. Onderzoek naar de hechting van patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis toont aan dat patienten met een borderline persoonlijkheidsstoornis vaak onveilig gehecht zijn. Er is waarschijnlijk een complex samenspel tussen het mentaliseren van ouder, veilige gehechtheid van het kind en het latere psychische functioneren van het kind. Een kind is door gebrekkig mentaliserend vermogen van de ouder niet in staat om zelf een goed functionerend mentaliserend vermogen te ontwikkelen. Hoe dit gebrekkig mentaliserend vermogen in patiënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis tot uiting komt en is onderzocht, wordt in de volgende paragraaf besproken.
4. Het mentaliserend vermogen bij borderline-patiënten
Als men kijkt naar de negen criteria van borderline die in de DSM-IV-TR staan omschreven, heeft veel daarvan te maken met interpersoonlijk disfunctioneren en het slecht kunnen reguleren van eigen emoties en gevoelens. Een gebrekkig mentaliserend vermogen zou hier een belangrijke rol bij kunnen spelen, aangezien mentaliseren verwijst naar de mogelijkheid om gevoelens en intenties van zichzelf en een ander te herkennen. In deze paragraaf wordt het mentaliserend vermogen van patiënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis bekeken. Volgens Bateman en Fonagy (2004) zijn de kenmerken van borderline-persoonlijkheidsstoornis onder andere een gevolg van de hechtingsgerelateerde inhibitie van het mentaliserend vermogen. Zij geven aan dat mensen met borderline in staat zijn om ‘normaal’ te mentaliseren, maar niet in de context van gehechtheidsrelaties. Ze zijn geneigd om zowel andermans als hun eigen gedachten en gevoelens verkeerd te interpreteren als ze geëmotioneerd zijn of als hun relatie met de ander hechter wordt. Op zo’n moment kan bij patiënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis het vermogen om over de ander en over zichzelf in termen van gedachten en gevoelens te denken plotseling verdwijnen. Elke passerende gedachte voelt dan als echt aan en er zijn geen alternatieve gedachten mogelijk. Fonagy et al. 2002 geven hierbij aan dat mentaliserende gevolgtrekkingen niet per definitie correcter zijn dan gevolgtrekkingen die gemaakt worden in de teleologische modus. Mentaliserende gevolgtrekkingen zijn daarentegen wel erg waardevol in complexe interpersoonlijke situaties, bijvoorbeeld ten tijde van conflict, misleiding, of irrationaliteiten. Patiënten met borderline kunnen in deze situaties alleen functioneren in de teleologische modus. Dit omdat interpersoonlijke situaties (emotioneel geladen of
11
intieme relaties) een beroep doen op relationele representaties die afgeleid zijn van de primaire hechtingsrelatie. Patiënten met borderline hebben niet geleerd te mentaliseren binnen een veilige gehechtheidsrelatie. Fonagy en Luyten (2009) benadrukken de overeenkomsten tussen het jonge kind en de patiënt met borderline-persoonlijkheidsstoornis met betrekking tot een zekerheid die beiden hebben over hun subjectieve ervaringen. Jonge kinderen gaan ervan uit dat alle kennis die ze hebben ook beschikbaar is voor andere personen. Ze gaan ervan uit dat hun eigen kennis de kennis is van iedereen. ‘Patiënten met borderline vallen vaak terug op de psychische-equivalentie-modus. In deze modus worden zaken vaak heel concreet begrepen (‘ik voel dat, dus het is zo’), extreem rigide gedachtegangen, absolute overtuigingen van eigen gelijk, de overtuiging gedachten van de ander feilloos te kunnen lezen (‘ik weet dat jij...denkt’) enzovoort. Wat de patiënt voelt is gelijk met de werkelijkheid, dus daar kunnen geen vraagtekens bij gezet worden, er bestaan geen alternatieve perspectieven ; het is ‘gewoon’ zo. Wantrouwende vijandigheid is het affect dat vaak bij deze modus hoort. Agressieve acties kunnen zo ook vaak verklaard worden vanuit deze modus: 'De ander kijkt boos en is dus boos op mij; ik moet mij tegen dit gevaar verdedigen!’. (Handboek persoonlijkheidspathologie). Patiënten met borderline kunnen ook terugvallen in de alsof-modus, die is besproken in paragraaf 1. Volgens Bateman en Fonagy (2004a, aangehaald in Eurlings-Bontekoe, 2009) is de alsof-modus gerelateerd aan dissociatie en de ervaring van leegte bij borderline-patiënten. Als borderline-patiënten in de alsof-modus aan het praten zijn, kan het in eerste instantie lijken alsof ze aan het mentaliseren zijn. De mentale toestanden die beschreven worden komen echter weinig overeen met het affect; het verhaal voelt betekenisloos en onecht aan. Er zijn verschillende onderzoeken gedaan om het mentaliserend vermogen van patiënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis te meten. Uit onderzoek van Arntz et al. 2006 kwam naar voren dat borderliners juist relatief goed presteren op experimentele mentalisatietaken als er sprake is van weinig arousal. Zij lieten 16 borderline-patiënten, 16 cluster-C patiënten en 28 controlepatiënten een Advanced Theory of Mind Test doen. Deze test bestaat uit 8 mentale verhaaltjes (verhaaltjes waarin het om psychische verschijnselen gaat, o.a. bluffen, fouten, overtuigingen en leugens) en 8 non-mentale verhaaltjes gevolgd door vragen die gaan over de gedachten, gevoelens en intenties van de karakters uit de verhaaltjes. Uit de resultaten bleek dat borderline-patiënten juist beter waren in het beantwoorden van de vragen dan de niet-patiënten. De onderzoekers concluderen hieruit dat deze bevindingen in strijd zijn met de hypothese dat borderliners een beperkt mentaliserend vermogen hebben. Fonagy en Luyten (2009) beamen dat patiënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis relatief goed presteren in een situatie van weinig arousal, maar niet in staat zijn om hun eigen gedachten te kunnen uitleggen onder hoge spanning (en dat zijn bij uitstek situaties waarin het gehechtheidssysteem wordt aangesproken). Ze raken in verwarring over hun mentale toestand op momenten dat ze gedomineerd worden door reflectieve assumpties over de interne status van anderen. Volgens Fonagy en Bateman (2006) is het dan ook antitherapeutisch als psychotherapeuten een beroep te doen op het mentaliserend vermogen van de cliënt in situaties waarin juist intense emotionele reacties naar boven komen (door te vragen naar interpersoonlijke situaties, schaamte, schuld, gevoelens etc), dus op momenten waarop de capaciteit van effectief expliciet mentaliseren niet beschikbaar is. Borderline-patiënten tonen
12
voornamelijk een gebrekkig mentaliserend vermogen als gevraagd wordt naar een directe focus op mentale toestanden. Volgens Bateman en Fonagy zijn mensen met borderline dus in staat ‘normaal’ te mentaliseren. Uit onderzoek is gebleken dat patiënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis zelfs goed presteren op experimentele mentalisatietaken. Centraal staat dus dat borderliners gebrekkig mentaliseren in de context van gehechtheidsrelaties. Ze zijn geneigd om zowel andermans als hun eigen gedachten verkeerd te interpreteren als ze geëmotioneerd zijn of zich in een hechtingsrelatie bevinden.
5. Discussie
Het lijkt erop dat bij mensen met borderline-problematiek sprake is van een complex verband tussen het mentaliserend vermogen van de verzorger, veilige gehechtheid als kind en een gebrekkig mentaliserend vermogen op latere leeftijd. De ontwikkeling van een mentaliserend vermogen wordt beïnvloed door de verzorgers van het kind. Een contingente en gemarkeerde affectieve spiegeling door de verzorgers stelt het kind in staat een stabiel zelf te vormen en zijn emoties te reguleren. De hechting van het kind speelt hierbij eveneens een rol. Met verschillende onderzoeken is aangetoond dat het mentaliserend vermogen van de verzorgers invloed heeft op de hechting van het kind. Verzorgers die slecht kunnen mentaliseren hebben een grotere kans op een kind dat onveilig gehecht raakt. Dit uit zich op latere leeftijd bij patiënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis in een gebrekkig mentaliserend vermogen in de context van gehechtheidrelaties. Hierbij moet wel vermeld worden dat er alleen sprake is van een eenzijdig verband tussen een onveilige hechting en borderline-persoonlijkheidsstoornis. Niet iedereen die in zijn jeugd onveilig gehecht is zal een borderline persoonlijkheidsstoornis ontwikkelen. Omgekeerd blijken patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis wel vaak onveilig gehecht (75 tot 90%). De mentalisatietheorie is niet geheel nieuw maar maakt gebruik van al bestaande theorieën als de psychoanalytische objectrelatietheorie en de hechtingstheorie. Deze biedt handvatten voor het begrijpen van de oorzaken van een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Ook geeft het een kijk op hoe patiënten met borderline-stoornis het beste behandeld zouden kunnen worden. Zoals al meerdere malen is aangegeven tonen borderline-patiënten voornamelijk een gebrekkig mentaliserend vermogen als gevraagd wordt naar een directe focus op mentale toestanden, een belangrijk onderdeel van veel al bestaande therapievormen. Het is bij patiënten met borderline echter juist antitherapeutisch om als psychotherapeut een beroep te doen op het mentaliserend vermogen van de cliënt in situaties waarin intense emotionele reacties naar boven komen (door te vragen naar interpersoonlijke situaties, schaamte, schuld, gevoelens etc), dus op momenten waarop de capaciteit van effectief expliciet mentaliseren niet beschikbaar is. Mentalization-Based Treatment, ontwikkelt vanuit de mentalisatietheorie, houdt rekening met het gebrekkig mentaliserend vermogen van borderlinepatiënten en is er juist op gericht om de patiënt te laten ontdekken hoe hij over zichzelf en anderen denkt, wat hij daarbij voelt en hoe dat zijn reacties op anderen bepaalt. Het onderzoek naar therapieën
13
als Mentalization-Based Treatment is nog maar zeer beperkt en ook de precieze processen die ten grondslag liggen aan de werking hiervan, zijn nog onduidelijk. De onderzoeken die in dit literatuuroverzicht zijn besproken zijn voornamelijk gedaan in experimentele settings met weinig arousal. Dit zegt niets over het mentaliserend vermogen van patiënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis onder emotionele omstandigheden in het bijzonder als het gehechtheidssysteem is aangesproken. Vervolgonderzoek zou zich meer moeten richten op het mentaliseren van borderliners bij hoge arousal, in situaties waarbij ze geëmotioneerd raken, in het bijzonder dus in hechtingsrelaties (zoals de therapeutische relatie). Onderzoek naar het mentaliserend vermogen van patiënten met borderline in de in gehechtheidssituaties waaronder de therapeutische setting zou meer inzicht kunnen geven in de het effectief behandelen van patiënten met borderlinepersoonlijkheidsstoornis.
Literatuur
Ainsworth, M.D.S., Blehar, MC., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment. New Jersey, Hifisdale: Lawrence Eribaum. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Press. Arntz, A., Bernstein, D., Oorschot, M., Robson, K., & Schobre, P. (2006). Theory of mind in borderline and Cluster-C personality disorder: No evidence for deficits. Unpublished manuscript, Maastricht University. Barone, L. (2003). Developmental protective and risk factors in borderline personality disorder: A study using the Adult Attachment Interview. Attachment and Human Development, 5, 64 –77. Bartholomew, K., & Horowitz, L. M. (1991). Attachment styles among young adults: A test of a fourcategory model. Journal of Personality and Social Psychology, 61, 226 –244. Bateman, A.W. & Fonagy, P. (2004a). Mentalization based understanding of borderline personality disorder. Oxford: Oxford University Press. Bateman, A.W. & Fonagy, P. (2004b). Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization based treatment. Oxford: Oxford University Press. Bender, D. S., Farber, B. A., & Geller, J. D. (2001). Cluster B personality traits and attachment. Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 29, 551–563. Bowlby, J. (1969). Attachment: Attachment and Loss (vol. 1). New York: Basic Books. Eurelings–Bontekoe, E. M., Verschuur, M. J., & Schreuder, B. (2003). Personality, temperament, and attachment style among offspring of WWII victims: An integration of descriptive and structural features of personality. Traumatology, 9, 106 –122. Fonagy, P. & Bateman, A. (2005). Attachment theory and mentalization-oriented model oborderline personality disorder. In: E.H.M. Eurlings-Bontekoe, R. Verheul, W.M. Snellen. Handboek persoonlijkheids-pathologie (p. 265). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
14
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. New York: Other Press. Fonagy, P., Gergely, G., & Target, M. (2007). The parent–infant dyad and the construction of the subjective self. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 288–328. Fonagy, P., Luyten, P. (2009). A developmental, mentalization-based approach to the understanding and treatment of borderline personality disorder. Development and Psychopathology 21, 1355– 1381. Fonagy, P., Steele, H., Moran, G., Steele, M., & Higgitt, A. (1991). The capacity for understanding mental states: The reflective self in parent and child and its significance for security of attachment. Infant Mental Health Journal, 13, 200–217. Fonagy, P. & Target, M. (2003). Psychoanalytic theories: perspectives from developmental psychopathalogy. In: E.H.M. Eurlings-Bontekoe, R. Verheul, W.M. Snellen. Handboek persoonlijkheids-pathologie (p. 2660). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Gergely, G. (2004). The role of contingency detection in early affect–regulative interactions and in the development of different types of infant attachment. Social Behavior, 13, 468–478. Gomperts, W.J. (2003). Een psychoanalyse van massaal geweld. Proces. Tijdschrift voor berechting en reclassering, 82, 3, 118-124. Formatted: English
Gomperts, W.J. (2006). Mindless mind en massamoord. In: Verheugt-Pleiter J.E. (red.)
Formatted: English
Psychoanalyse anno nu. Assen: Van Gorcum. Hamilton, C. E. (2000). Continuity and discontinuity of attachment from infancy through adolescence. Child Development, 71, 690 – 694. Hoermann, S., Clarkin, J. F., Hull, J. W., & Fertuck, E. A. (2004). Attachment dimensions as predictors of medical hospitalizations in individuals with DSM-IV Cluster B personality disorders. Journal
Formatted: English (U.S.)
of Personality Disorders, 18, 595– 603. Meins, E., Fernyhough, C., Wainwright, R., Das Gupta, M., Fradley, E., & Tuckey, M. (2002) Maternal mind-mindedness and attachment security as predictors of theory of mind understanding. Child Development, 73, 1715–1726. Patrick, M. , Hobson, P. , Castle, D. , Howard, R. , & Maughan, B. (1994). Personality disorder and the mental representation of early social experience. Development and Psychopathology, 6, 375– 388. Slade, A. (2005). Parental reflective functioning: An introduction. Attachment and Human Development, 7, 269–281.
15
