Uit: Tijdschrift van de Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie, 36e jaargang, nummer 3, 2009
Mentaliseren in videobehandeling Femke van Trier-Klijnstra Inleiding In dit artikel wordt de ontwikkeling geschetst van videohometraining naar videobehandeling zoals toegepast in Infant Mental Health (IMH) binnen Altrecht Divisie Kind, Jeugd en Gezin. De gevolgen van psychiatrische problemen bij ouders voor het ouderschap en de verschillende doelstellingen van behandeling van de moeder (ouder)kindrelatie, waarin het mentaliseren is ingebed, komen aan de orde. Tot slot wordt de toepassing van mentaliseren in videobehandeling nader belicht. Van videohometraining naar videobehandeling In Altrecht is men in 1989 gestart met videohometraining als hulpverleningsmethode. Later is dit steeds verder ontwikkeld in de richting van specifieke vraagstellingen voor diagnostiek en behandeling binnen de kinder- en jeugdafdeling. Videohometraining is een methode die door Paul Wels van de Universiteit van Nijmegen theoretisch is onderbouwd (Wels, 2001). De methode werkt via het analyseren van videobeelden en het toepassen van basiscommunicatie om succesvol contact in gezinnen te bewerkstelligen. De volgende aspecten staan centraal: - herkennen en volgen van initiatieven van het kind door de ouder: positief bekrachtigen; - uitwisseling in de kring: beurtverdeling en samenwerken; - overleggen: meningsvorming en besluitvorming; - conflicthantering: tegenstellingen benoemen en contact herstellen. Daarnaast wordt in een trajectplan aandacht besteed aan het dagelijks gezinsleven, de ontwikkeling van de kinderen en de ouders, en het maatschappelijk functioneren van de gezinsleden. Na een opleiding in inhoudelijke en technisch montage (door Paul Wels zelf in 2003) ontwikkelde de divisie Kind, Jeugd en Gezin van Altrecht een methodiek met voor 1
de ouders herkenbare stappen. Aan de hand van de videobeelden krijgen ze eerst uitleg over de gedragskenmerken van hun kind waarop de behandeling zich zal richten. Tijdens de behandeling ontvangen ze na elke bespreking relevante beelden op DVD, zodat ze de komende periode actief de leerpunten zelf kunnen verbeteren. De volgende videosessie richt zich dan op deze nieuwe leerpunten. Zo wordt planmatige ondersteuning geboden, gecombineerd met gedragstherapeutische programma’s in het dagelijkse gezinsfunctioneren. De methode is als module inzetbaar in alle zorglijnen van de Divisie kind, jeugd en gezin, en tevens geschikt gemaakt voor behandeling via internet: E-health ‘Thuisinbeeld’ (www.altrecht.nl/thuisinbeeld). In het kader van de behandeling van Infant Mental Health, waarin mentaliseren een belangrijke plaats inneemt, is de videobehandeling ook in die richting doorontwikkeld. Dit heeft in 2008 geleid tot de toepassing van ‘Mentaliseren in videobehandeling’. De uitvoering daarvan vindt plaats binnen het Team Het Jonge Kind. Team Het Jonge Kind - 0 t/m 3 jaar Dit team werkt binnen de zorglijn Autisme Spectrum Stoornis (ASS), en kent drie routen: 1) ASS vroegdiagnostiek; 2) Regulatiestoornissen van het jonge kind en/of interactieproblemen tussen ouder en kind; 3) ouders met psychiatrische problemen en het jonge kind: wanneer bij aanmelding blijkt dat bij (een van de) ouders sprake is van psychopathologie, dan gaan wij ervan uit dat het kind hierdoor potentieel bedreigd wordt in zijn/haar ontwikkeling. Immers, emotionele verwaarlozing heeft een grote invloed op de ontwikkeling van de hersenen. Routen 1 en 2 hebben een poliklinisch aanbod van uitgebreide diagnostiek van het kind en psychotherapie van de ouder-kindrelatie. In dit artikel wordt route 3 belicht. Hierin speelt vanzelfsprekend de psychopathologie van de ouder(s) een cruciale rol in het op gang brengen van hechting en het geven van opvoedingsondersteuning. De diagnostiekfase is in dit geval beknopt. Die fase bestaat vooral uit monitoring om de groei en ontwikkeling van het kind te volgen. Er wordt gestart met een basisonderzoek en diagnostische videoopname volgens de Emotional Availability Scales, EAS (Biringen, 2008). Dit is een methode om de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie te meten aan de hand van een videoopname van de interactie van een volwassene (ouder/verzorger) en een kind. Er vinden 2
geen interventies plaats. De EAS bestaat uit zes dimensies van emotionele beschikbaarheid van de volwassene(n) naar het kind en van het kind naar de volwassene(n). De volwassene (ouder/verzorger) wordt beoordeeld op de dimensies sensitiviteit, structurerend gedrag, niet-intrusiviteit en niet-vijandigheid. Het kind op de dimensies responsiviteit en betrokkenheid op de volwassene. De behandeling die er op volgt bestaat uit videobehandeling en ouderbehandeling op huisbezoek. Er wordt altijd samengewerkt met de behandelaar van de ouder. In de behandeling wordt nauwlettend de ontwikkeling van de ouder in relatie tot het kind gevolgd, in verband met de veiligheid van het kind. Bij twijfel wordt met de ouders besproken waarin de behandeling stagneert en welke andere hulpverlening geïndiceerd is. Daarop kan een klinische opname van ouder(s) en kind nodig zijn, dan wel een verwijzing naar het Advies en Meldpunt Kindermishandeling of Bureau Jeugdzorg. Psychiatrische problemen en het ouderschap Psychiatrische problemen van ouders vormen veelal een belemmering in het ouderschap. Trauma’s, angsten, ongunstige omstandigheden en sociaal isolement kunnen vanaf de zwangerschap leiden tot gedrag dat een gezonde ontwikkeling van de baby in de weg staat. Er kan sprake zijn van de volgende effecten van psychiatrische problemen bij een van de ouders: -een te symbiotische relatie of te afstandelijk/afwijzend zijn; -onvolwassen gedrag, en daardoor pedagogisch inadequaat optreden; -onderstimuleren of overvragen van het kind; -splitsen van goed en slecht tussen meerdere kinderen in het gezin; -opwekken van reddersgedrag en/of zorggedrag bij het kind; -inconsistent gedrag door wisselende stemmingen, impulsiviteit, chaotisch zijn; -belemmeren van de autonomie van het kind: moeite met verlies; -materiële en emotionele verwaarlozing. De gevoelens en gedachten van de ouders die ten grondslag liggen aan dit gedrag staan een gezonde hechting van het kind in de weg. De behandeling zal gericht zijn op het helpen van de ouder (meestal de moeder) om de eigen gedachten en gevoelens te herkennen en te leren reflecteren op de behoeften en wensen van het jonge kind. Het verdient zelfs 3
aanbeveling hier al tijdens de zwangerschap mee te beginnen door met de ouders in gesprek te gaan over wat het voor hen gaat betekenen als zij straks een kindje hebben, om zo de baby al een werkelijke plaats in hun leven te geven. Psychiatrische problemen kunnen vérstrekkende gevolgen hebben die niet zichtbaar zijn in een face to face contact op de instellingslocatie. Ouders schamen zich en weten de problemen vaak naar buiten toe te verbloemen. Als jonge kinderen meekomen, lijkt er op het eerste gezicht met hen niets mis te zijn. Zicht op de sociale leefomgeving hetzij dwangmatig overgestructureerd dan wel chaotisch ontwricht - ontbreekt. Het onvermogen van de ouders en de basale behoefte aan ondersteuning, nodig om een behandeling te laten slagen, blijven buiten beeld. Langdurige behandelingen kunnen hiervan het gevolg zijn omdat de kwetsbare ouder, eenmaal thuisgekomen, weer in hetzelfde patroon vervalt en er geen generalisatie plaatsvindt van wat de behandeling op de locatie van de instelling heeft betekend. Uit onvrede over het uitblijven van verbetering in de gezinssituatie, of door interne chaos kunnen deze ouders afhaken bij het nakomen van afspraken, en wordt het dossier door de instelling afgesloten op grond van no show. Zo lopen deze ouders soms teleurstelling na teleurstelling op, voelen zich niet begrepen of juist afgewezen, en een nieuwe stap naar de GGZ wordt belemmerd. Als jonge kinderen van deze ouders afhankelijk zijn, kan er veel misgaan ten koste van een veilige hechting van het kind. Onderstaande casus geeft hiervan een duidelijk voorbeeld. Direct wordt duidelijk wat de daarbij toegepaste videobehandeling heeft opgeleverd. Fiona Fiona (16 maanden) en haar moeder worden aangemeld bij Team Het Jonge Kind voor videobehandeling vanwege dwingend gedrag van Fiona en een te symbiotische relatie met haar moeder. Ze zijn verwezen door de huisarts en door Centrum Jongvolwassenen van Altrecht, waar moeder zelf in behandeling is vanwege depressiviteit en angstklachten. Deze klachten zijn ontstaan nadat zij op vijftienjarige leeftijd eenmalig seksueel is misbruikt door een vriend van haar ouders, en ze daarover door de ouders niet werd geloofd. Ze kreeg een relatie, is gaan samenwonen met haar vriend en werd al snel zwanger. 4
Het contact met haar ouders is inmiddels afgebroken. Ze wordt depressief en angstig, gaat weinig het huis uit en raakt steeds meer sociaal geïsoleerd. Ze durft haar kind niet aan anderen over te laten onder het motto: 'dat kun je nog niet aan je beste vrienden'. Ze is symbiotisch gericht op haar dochter, staat bij elke kik van Fiona klaar en raakt overbelast. Als de behandeling van moeder stagneert wordt Team Het Jonge Kind ingezet omdat men zich zorgen maakt over de hechtingsrelatie. Het is voor zowel moeder als voor Fiona van groot belang om de behandeling toe te spitsen op de moederkindinteractie. Fiona laat vooral dwingend gedrag zien bij het eten en het naar bed gaan. Moeder gaat schreeuwen of geeft haar snoep. Moeder wil meer ruimte voor zichzelf. Ze durft Fiona nog niet eens alleen bij haar man achter te laten. Bij de kennismaking op huisbezoek wordt vooral ingegaan op haar beleving van onveiligheid, hoe ze Fiona niet kan overlaten aan anderen en hoeveel behoefte ze heeft aan ruimte voor zichzelf. Van daaruit kijken we samen naar Fiona, die gewend is geraakt aan het feit dat zij voortdurend haar moeder in gang weet te zetten met een zeurderig geluidje. We maken een videoopname van Fiona terwijl zij alleen spelend de wereld aan het ontdekken is. We volgen haar vanaf de bank, iets dat moeder aanvankelijk veel moeite kost. De behandelaar helpt moeder door geruststellend te verwoorden wat er gebeurt. Moeder leert zo op een andere manier naar Fiona te kijken en haar met woorden te ondersteunen als het even moeilijk is, zonder direct in te grijpen. Dit is goed zichtbaar op de volgende video-opname van de moeder-kindrelatie. Moeder kan nu meer ruimte geven aan Fiona's behoefte aan autonomie. Ze ziet op de videobeelden waar de interesse van Fiona naar uitgaat, hoe zij zelf tot een oplossing komt als iets even niet lukt, hoe zij die frustratie zelf kan reguleren, dat zij als moeder dit niet hoeft weg te nemen. Moeder kan in de open keuken bezig zijn, terwijl Fiona zichzelf met speelgoed vermaakt. Daarnaast geeft psycho-educatie over gezonde ontwikkeling en ontwikkelingsfasen moeder inzichten als 'het aftasten met de mond is niet vies, maar een belangrijke manier van exploreren en leren, die niet moet worden overgeslagen'. Het helpt moeder om meer sensitief af te stemmen op haar dochter. Aan de hand van de video-opnamen bespreken we hoe ze kan bijdragen aan het spel van Fiona, zoals: - niet het resultaat vooropstellen; spelend bezig zijn is ontdekken. 5
- niet alleen de tekst van een boekje lezen, maar samen kijken naar de plaatjes en Fiona daarin volgen. - verwoorden van wat Fiona doet en proberen aan te sluiten op haar beleving. In de loop der tijd gaat Fiona vaker spelen op het speelplaatsje op het plein voor de deur, samen met moeder. Moeder wordt steviger en kan leiding geven aan Fiona's gedrag. De behandelaar van moeder van het Centrum Jongvolwassenen gaat mee op huisbezoek en de behandeling van moeder zelf wordt voortgezet. Ook vader wordt in de videobehandeling betrokken. Moeder ziet vader bezig op de videobeelden en durft Fiona steeds beter aan hem over te laten. Moeder raakt opnieuw zwanger. Het contact wordt laagfrequent voortgezet. Moeder gaat op zoek naar een kinderdagverblijf voor Fiona. Na de geboorte van het zusje blijft het goed gaan met de moeder-kindrelatie met beide kinderen. Moeder geeft aan dat zij zich voldoende toegerust voelt en van beide kinderen geniet. De videobehandeling wordt afgesloten. Moeders eigen behandeling wordt nog even voortgezet. Verschillende doelstellingen van de behandeling De moeder-kindrelatie, veilige hechting en opvoeding. In de aanmelding is de hulpvraag meestal het op gang brengen van de hechting. De moeder-kindinteractie staat centraal in de behandeling. Veilige hechting vraagt basisveiligheid, op grond waarvan men zich aan de ander durft toevertrouwen en het zelfvertrouwen kan toenemen. Veiligheid speelt zowel tussen behandelaar en ouders, als tussen de ouders en hun kind. De behandelaar fungeert hier als rolmodel waaraan de ouder zich kan spiegelen. Het werken met ouders met psychiatrische problematiek vraagt een authentieke, congruente en transparante attitude om erkennend te kunnen zijn in de problemen van deze ouders en de gevoelsmatige aansluiting te kunnen zoeken. Positieve zelfwaardering en zelfvertrouwen kunnen toenemen en vergroten de emotionele beschikbaarheid van de ouders voor hun kind. Nabijheid en intimiteit in het contact zullen groeien. In de behandeling wordt nabijheid gestimuleerd: samen spelen, aan tafel eten, plaatjesboeken bekijken, liedjes zingen, naar bed brengen. Hierbij wordt ook aandacht gegeven aan de sensitiviteit, het volgend zijn, vriendelijke stembuiging en het achterwege laten van 6
intrusiviteit. Ordening in opvoedsituaties is tevens onderwerp van gesprek, waarin gelet wordt op dagritme, structuur, regels, rustige omgeving en voorspelbaarheid. Voor de hechting is het belangrijk dat de moeder sensitief kan afstemmen op de behoeften van haar jonge kind. Ze moet haar kind kunnen ervaren als een eigen persoon met eigen intenties, om zich te kunnen verplaatsen in zijn of haar behoeften en gevoelens en de signalen te kunnen 'lezen' die uiting geven aan die behoeften (lichaamstaal, geluidjes). De binnenwereld van het kind is dan in overeenstemming met de externe wereld, waarvan de moeder als hechtingsfiguur de belangrijkste representant is. Het kind bouwt zo een evenwichtig intern werkmodel van in relatie zijn met een ander op, hetgeen wordt vastgelegd in het brein. Leren mentaliseren van het eigen gedrag en dat van het kind. De interne gehechtheidsrepresentaties van de ouders beïnvloeden de emotionele en psychologische ontwikkeling van een kind (Rexwinkel &Verheugt-Pleiter, 2005). Bij ouders met psychiatrische problemen is sprake van psychopathologie en trauma’s uit het verleden, die gepaard kunnen gaan met angsten en depressiviteit waarvoor zij vaak al jaren in behandeling zijn. Ze hebben moeite om na te denken over de gedachten en gevoelens die ten grondslag liggen aan het eigen gedrag, laat staan ze te begrijpen en hierop te reflecteren. Hun vermogen tot mentaliseren is beperkt. Zij lopen daarmee de kans het gedrag van hun kind te interpreteren vanuit hun eigen invalshoek en projecties. Ze maken onvoldoende onderscheid tussen de eigen behoeften en die van hun kind en hun emotionele beschikbaarheid schiet daardoor vaak tekort. Ze kunnen zich moeilijk een voorstelling maken van de belevingswereld van hun kind. In de behandeling van Infant Mental Health bij ouders met psychiatrische problemen staat de behandelaar voor de taak om deze ouders (die een beperkt dan wel verstoord intern werkmodel hebben) te helpen om gevoeligheid te ontwikkelen voor de behoeften van het jonge kind en te leren daar sensitief op te reflecteren, ten behoeve van een ‘gezond’ intern werkmodel voor dit opgroeiende kind. Het ontwikkelen van het vermogen tot reflecteren helpt de ervaringen met het kind te scheiden van de eigen projecties en verstoorde gevoelens (Sadler e.a., 2006). Vanuit het perspectief van de ouder probeert de behandelaar zicht te krijgen op hoe de ouder denkt en voelt door in de actuele situatie aan te sluiten bij diens interne 7
werkelijkheid, zijn of haar gevoelens te verhelderen en benoemen, en hiermee het mentalisatievermogen te ontwikkelen. De behandelaar heeft daarin een modelfunctie. Tegelijkertijd wordt via bekrachtiging de competentie van de ouder versterkt. Stress en angst laag houden ten behoeve van het mentaliseren en opvoeden Stress en angst staan mentaliseren (en dus sensitief responsief zijn naar het jonge kind) in de weg. In de behandeling wordt getracht de stress en angst bij de ouders zo laag mogelijk te houden. Belangrijk is om zicht te krijgen op hun ondersteuningsbehoefte. Soms zal in de behandeling eerst extra moeten worden geïnvesteerd in allerlei praktische ondersteuning aan de basis, om toe te kunnen komen aan het ontwikkelen van het mentalisatievermogen. De behandelaar bouwt daarmee tegelijkertijd een werkrelatie op met de ouder. Ondersteuningsbehoeften kunnen te maken hebben met allerlei dagelijkse stressveroorzakende problemen (zie ook Muller & Bakker elders in dit nummer). Niet zelden blijkt er op meerdere terreinen tegelijkertijd stress te bestaan waardoor behandeling van de moeder-kindrelatie nog niet mogelijk is. Laagdrempelig hulp verlenen tijdens huisbezoek voorkomt extra stress voor deze ouders, voor wie het met een of meerdere jonge kinderen en zonder sociaal netwerk, vaak een hele toer is om naar de instelling te komen. Het leven is voor hen een voortdurend zoeken naar balans. Ontwikkelings- en opvoedingsvoorlichting en psycho-educatie Ouders zullen beter sensitief kunnen aansluiten op hun kind als ze over informatie beschikken die duidelijk maakt waarom iets zo belangrijk is voor de ontwikkeling van het kind. Daarom wordt uitleg gegeven over de actuele ontwikkelingsfase van hun kind en wat nu nodig is voor zijn ontwikkeling in de toekomst. Bijvoorbeeld: * Basisveiligheid opgedaan als baby leidt tot zelfvertrouwen van het kind in de basisschoolleeftijd * Het is belangrijk voor die basisveiligheid dat de baby de stem van de ouders en de vertrouwde geluiden uit zijn omgeving kan verkennen. Dat moet niet verloren gaan door het voortdurende geluid van een TV die aanstaat. * Mimiek en geur dragen bij aan die veiligheid en vertrouwdheid. * Het spel van peuters is belangrijk om te exploreren en moet niet te resultaatgericht benaderd worden door de ouders. 8
* Te veel nieuw spelaanbod van ouders kan intrusief en verwarrend zijn en kan leiden tot dwingend en aandachtsgestoord gedrag bij het kind. * Ook de videobeelden laten zien waar de baby of peuter staat in zijn ontwikkeling en wat de baby al laat zien aan lichaamstaal. Omgeving, sociaal netwerk stimuleren of creëren en het hulpverleningsnetwerk Aan het begin van de behandeling wordt met de ouders nagegaan hoe het sociaal netwerk er uitziet en welke hulpbronnen bij het gezin betrokken zijn. Welke rol speelt de familie in het gezin of welke rol zou de familie kunnen spelen? Als het sociaal netwerk beperkt is kan met de ouders besproken worden wat hun wensen zijn om dit uit te breiden en kunnen stappen in die richting ondernomen worden. Buren (maar ook het buurthuis) kunnen hier een goede rol vervullen. De ouders hier naartoe leiden door gezamenlijk de eerste stap te zetten, kan helpen. Indien er een netwerk van hulpverlenende instanties betrokken is in het gezin dient dit gestroomlijnd te worden. Het is belangrijk om te kijken of de ouders niet overbelast raken van de vele afspraken met de diverse hulpverleners, dat werkt stressverhogend en dan schiet men het behandeldoel voorbij. Taakverdeling en casemanagement met duidelijkheid over de verantwoordelijkheden in dit netwerk naar de cliënt zijn noodzakelijk. Het gevaar dreigt soms dat elke instantie op zijn eigen instellingswerkwijze ‘dicht bij de cliënt’ wil staan en de intake herhaaldelijk wordt overgedaan. Dan komen eerder de instanties dan het gezin centraal staan en dat is - alle goede bedoelingen ten spijt - niet wenselijk. De nieuwe trend van de gezinscoach, zoals die door diverse eerstelijnsinstanties wordt ingezet, is waardevol als er nog geen hulpverleningsnetwerk is, om tweede lijnszorg te voorkomen of als blijkt dat hulpverlening vastloopt en er geen sprake meer is van behandeling. Als de behandeling in de GGZ goed afgestemd verloopt, ook met de eerste lijn, is een gezinscoach niet nodig. Mentaliseren in videobehandeling Videobehandeling levert een specifieke bijdrage aan het mentaliseren. Op video is concreet gedrag objectief waarneembaar. Hoe zie je het kind reageren? Wat denkt of voelt het kind en wat denkt of voelt de ouder daarbij? Het vraagt een open houding van de 9
behandelaar naar de ouder ('daar zouden we eens naar kunnen kijken'), in plaats van het beter weten. Videobeelden kunnen teruggespoeld en nog eens bekeken worden. Beperkt mentalisatievermogen kan ertoe leiden dat ouders hierin op weg geholpen moeten worden, omdat zij aanvankelijk geblokkeerd zijn in het nadenken over gevoelens en gedachten. Gevoelens worden veelal afgeweerd of er is sprake van tegenstrijdige gevoelens, die bij ontdekkend exploreren tot grotere onzekerheid en chaos kunnen leiden. Soms moet de behandelaar meer directief houvast bieden door competentiegericht, steunend-structurerend te zijn en model te staan in het benoemen van behoeften en gevoelens van het jonge kind op de videobeelden. Ouders komen soms zelf op geen enkele gedachte hierover of kunnen hun gevoel niet onder woorden brengen. Als de behandelaar de opening kan maken en dit bij ouders tot reacties leidt, kan er alsnog mentaliserend op de reacties van de ouder worden aangesloten. De ontwikkeling van dit vermogen wordt zo bij de ouder op gang gebracht. Het mentaliseren kan met behulp van videomontage op verschillende wijzen binnen de videobehandeling worden toegepast Bijvoorbeeld ‘praten’ voor het kind in ondertiteling op stilstaand beeld, in een ondertiteling het gedrag van de ouder mentaliserend verwoorden, of de ouder mentaliserend bevragen n.a.v. een stilstaand beeld zonder ondertiteling, zowel over hun eigen gedrag als dat van het kind. Praktische uitvoering De eerste videodiagnostische opname wordt gemaakt in het kader van afname van de EAS. Hieruit worden vervolgens in een montage van ongeveer 5 à 7 minuten de soms kleine momenten van emotionele betrokkenheid van de ouder op het kind en van het kind op de ouder naar voren gehaald. Laten zien wat er al is en wat lukt en dit uitvergroten op stilstaand videobeeld, versterkt het competentiegevoel en bevordert bij de ouder het vermogen hierover uit te wisselen. Er kan heel planmatig worden gewerkt vanuit een visueel stappenplan, waarin meestal een opbouw in de behandeling plaats heeft volgens de hierboven beschreven wijzen van mentaliserende benadering. De stappen worden via micro-analyse van de videobeelden in de montage aangereikt en gedoseerd. Zo ontstaat een helder en gestructureerd kader, waarbinnen de op mentalisatie gebaseerde interventies plaatsvinden. Dit is met name geschikt voor ouders met een borderlinestructuur. Het geeft consistentie 10
aan de behandeling en dat is van belang omdat inconsistentie het vermogen tot mentaliseren ondermijnt (Rexwinkel & Verheugt-Pleiter, 2005). De beelden kunnen ouders, die zich moeilijk een voorstelling kunnen maken van de belevingswereld van hun kind, helpen om diens gedrag te leren interpreteren en hierop adequaat te reageren. De nadruk ligt op het sensitief verwoorden van wat objectief wordt waargenomen en op het uitdiepen van de gevoelens en gedachten die daarmee samenhangen. De ouders zien zichzelf voor het eerst letterlijk en objectief in relatie tot hun jonge kindje, en worden meegenomen in het kijken naar hun kind. Ze gaan aan hun baby veel meer lichaamstaal ontdekken. Als er even een glimp van een lachje rond de mond van de moeder verschijnt, sluit de behandelaar daarop in een stilstaand beeld aan met de vraag wat het voor de moeder betekent en hoe belangrijk deze mimiek is voor de basisveiligheid van haar kindje. Alleen al het een langere tijd doen kijken naar dit videobeeld van één seconde van goed contact, versterkt de ontwikkeling van de hechting. De montage wordt afgesloten met resultaten en enkele leerpunten. Deze montage wordt direct na de bespreking op DVD bij de ouder achtergelaten met het advies er vaker naar te kijken. Zo kan de ouder vertrouwd raken met de positieve beelden en kunnen de zelfwaardering en het plezier aan en met hun kind groeien. In de behandeling worden het maken en bekijken van video-opnamen afgewisseld met sessies waarin in vivo wordt gewerkt aan de leerpunten, waarbij de behandelaar door middel van interventies het mentaliseren bij de ouder stimuleert. De kracht van het gebruik van video-opnamen bestaat uit het duidelijk aanreiken van ontwikkelingsbeelden, waarop in de verdere behandeling voortgebouwd kan worden. Fatima Fatima (tien maanden) en haar moeder worden aangemeld bij Team Het Jonge kind op verwijzing van de Consultatiebureau-arts vanwege onveiligheid in de moeder-kindrelatie, hechtingsproblemen, motorische achterstand en overgewicht bij Fatima. Moeder is zelf in behandeling bij NOAGG (Altrecht Transculturele GGZ) vanwege het horen van stemmen en depressiviteit. Deze klachten zijn ontstaan door traumatische ervaringen in haar eigen jeugd, en verlating door de vader van Fatima. Moeder kwam op tienjarige leeftijd van Marokko naar Nederland. Na een start op de basisschool gaat zij naar de Internationale Schakelklas en volgt daarna Voortgezet 11
Speciaal Onderwijs. Zij wordt uitgehuwelijkt en wordt in die relatie mishandeld. Op haar achttiende gaat zij alsnog zelfstandig wonen, krijgt verkering en trouwt met deze zelfgekozen man - met instemming van haar ouders. Ze doet inpakwerk in een magazijn. Haar man is werkloos, brengt geen inkomen in en doet niets in het huishouden. Na vier jaar huwelijk wordt ze gewenst zwanger. Naarmate de zwangerschap vordert loopt de spanning echter op vanwege vaders weigering moeder te ondersteunen. Vader verlaat na de bevalling het gezin. Door opgelopen stress vanwege de echtscheiding is bij moeder naast stemmen horen sprake van beperkte impulscontrole en gedachten over 'het kind iets aandoen'. Er vindt een intake plaats en een EAS-video-opname. Op de video is te zien dat moeder nauwelijks contact maakt met Fatima en ook niet verbaal reageert als Fatima moeder met geluidjes probeert uit te lokken. Zonder mimiek en uitwisseling in het contact voert zij de benodigde verzorgende handelingen automatisch uit, laat Fatima onbeschermd op bed liggen als zij een luier pakt en zet haar na het verschonen in een wipstoeltje, overladen met speelgoed. Voert haar veel te dikke pap, zonder een woordje met haar te wisselen. Fatima heeft overgewicht en een motorische achterstand. De aanwezigheid van de behandelaar, die haar dochtertje filmt, brengt al een eerste verandering op gang. Door de extra aandacht op haar kindje is zichtbaar dat moeder af en toe wat weifelend en verlegen lachend reageert. Haar kindje is kennelijk belangrijk. Tussendoor zijn er slechts enkele momentjes van een vluchtig kusje, even een klopje op de rug en een vriendelijke uitdrukking op moeders gezicht. Op de EAS scoort moeder laag op alle gebieden, terwijl haar dochtertje hoge scores behaalt in responsiviteit en betrokkenheid op moeder. Opvang door familie blijkt een beschermende factor te zijn geweest. Uit deze EAS-video-opname wordt een montage gemaakt, waarin positieve interacties, hoe kort ook, worden uitgelicht, zoals eerder werd beschreven. In de bespreking van de montage staan we uitgebreid stil bij wat de beelden bij moeder oproepen. Door het geven van de positieve feedback ontstaat er ruimte voor een positievere beleving. Moeder is blij met het ontvangen van de montage op DVD. Ze bekijkt hem vaak. In de volgende opname zes weken later, speelt moeder samen met Fatima op de grond, ze geniet van het contact met haar kindje en is veel sensitiever. Ook haar stemming 12
verbetert. We bekijken welke activiteiten moeder aanspreken in het buurthuis om zo haar sociale contacten te kunnen uitbreiden, en gaan daar samen kennismaken. Zeven maanden later vindt vrij plotseling een terugval plaats. Er zijn hoge schulden die moeder veel stress geven, haar hoofd zit vol, ze heeft veel somatische klachten en kan niet slapen. Op een dag neemt moeder ’s morgens vroeg haar slaapmedicatie in en geeft Fatima, die deze hele dag in bed is gebleven, pas ’s avonds om acht uur voor het eerst haar eten. Moeder is hier zelf erg van geschrokken. Het Consultatiebureau (CB), die het Advies en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) al heeft ingeschakeld en thuisbegeleiding wil inzetten, zoekt opnieuw contact met de videobehandelaar. De intussen toegenomen autonomie van Fatima leidt snel tot zeer dwingend gedrag. Moeder kan dit gedrag onder de gegeven omstandigheden niet goed reguleren en verliest de controle over haar impulsen. De familie steunt moeder door Fatima op te vangen. Zij zijn in hun houding naar Fatima toegeeflijk. In overleg met het AMK en het CB ontstaat een hulpverleningsnetwerk dat door de videobehandelaar wordt afgestemd. De videobehandelaar regelt samen met moeder via MEE (een organisatie voor ondersteuning aan mensen met een beperking) de financiële problemen, het in gang zetten van schuldhulpverlening en bewindvoering, de UWVherkeuring en uitkeringsproblemen, en het regelen van een aanvraag bij de Gemeente voor sociaal-medische indicatie voor een kinderdagverblijf, in samenwerking met de vrijwilligers in het buurthuis, die moeder al ondersteunden bij het op orde houden van haar administratie. Er vindt afstemming plaats van de videobehandelaar met de behandelaar van moeder. En er wordt een zorgoverleg georganiseerd met de CB-arts en CB-verpleegkundige en de thuisbegeleider van een eerstelijns zorginstelling. De ondersteuning van de thuisbegeleider betekent een aanvulling op de videobehandeling en helpt moeder bij het inoefenen en vasthouden van hetgeen in de videobehandeling wordt aangereikt. De behandeling is hiermee weer opgestart. De volgende video-opnamen worden samen met moeder en de thuisbegeleider bekeken en besproken. Een half jaar later neemt de stress bij moeder af doordat de financiën geregeld zijn en Fatima naar het KDV gaat. Het gedrag van Fatima wordt rustiger en minder dwingend. Moeder speelt vaker met haar dochtertje en de sensitiviteit voor de behoeften van Fatima neemt toe. Moeder gaat deelnemen aan groepstherapie om beter haar impulsen te kunnen beheersen. 13
Gecombineerde behandeling van de ouder en van de ouder-kindrelatie: Parents4kids In 2008 startte het samenwerkingsproject Parents4kids van Team Het Jonge Kind met Centrum Jongvolwassenen, onderdeel van Altrecht Curatief Specialistische Zorg. Het bieden van laagdrempelige, geïntegreerde behandeling in de thuissituatie in de vorm van een mobiel team is het uitgangspunt van Parents4kids. Behandeling gericht op het ouderschap, zorg, opvoeding en veiligheid van het kind wordt in dit project gecombineerd met behandeling van de psychopathologie van de jongvolwassene - dit is wat beide afdelingen aan elkaar verbindt. Twee hulpverleners van deze afdelingen gaan gezamenlijk op huisbezoek vanuit hun eigen behandelfocus en verantwoordelijkheid. De videobeelden ondersteunen het leren mentaliseren in beide richtingen. Het feit dat elke ouder van nature wil dat het goed gaat met zijn of haar kind, ook als er sprake is van psychiatrische problematiek, geeft een extra dimensie aan de behandeling van de eigen problematiek van de volwassene, die tevens ‘ouder’ is. Buiten dit project begint de gecombineerde behandeling zich binnen Altrecht uit te breiden naar andere afdelingen van volwassenenzorg, zoals de teams Transmuraal en Rehabilitatie van de Psychose-afdeling. De extra dimensie van het betrekken van de ouderrol in de behandeling van de moeder, met oog voor de ontwikkeling van en veiligheid voor het jonge kind, wint terrein. Het stimuleren daarbij van het vermogen tot mentaliseren binnen de ouder-kindrelatie zal bovendien niet alleen het kind, maar ook de ouder helpen. E-health: Thuis in Beeld Niet alle ouders zetten gemakkelijk de stap naar een instelling, ook al willen ze graag deskundige hulp voor de problemen met hun kinderen. Voor deze ouders is er nu de mogelijkheid om videobehandeling via internet te ontvangen: 'Thuis in Beeld'. Het is vergelijkbaar met de eerder geschetste werkwijze van videobehandeling en is speciaal voor Altrecht geschikt gemaakt voor behandeling online. Ouders maken zelf een video-opname van vijf tot zeven minuten van een dagelijkse situatie waarvan ze wensen dat deze verbetert, en sturen deze naar de eerdergenoemde speciale server van Altrecht. De behandelaar van Altrecht maakt een montage van de film en geeft aan het eind van de film handreikingen om thuis te oefenen. 14
Via e-mail wordt een afspraak gemaakt om de film gezamenlijk via internet te bekijken en te bespreken. Per e-mail kan ook aanvullend informatie worden gegeven. Samenvatting Videobehandeling kan een essentiële bijdrage leveren aan het bevorderen van het mentaliserend vermogen binnen de ouder-kindrelatie, en vormt een onderdeel van de totale Infant Mental Health behandeling. Deze behandeling kan in combinatie met de eigen behandeling van de ouder worden geboden. De videobeelden vormen voor ouders een belangrijke, objectieve bron van informatie over de relatie met hun kind en over de ontwikkeling van hun kind in termen van hechting en opvoeding. Ouders met psychiatrische problemen, die zich moeilijk een voorstelling kunnen maken van de belevingswereld van hun kind, worden zo geholpen om het gedrag van hun kind te begrijpen en er sensitief op te reageren. Het medium en met name de montage van de videobeelden met ondertiteling op stilstaand beeld werkt bekrachtigend en biedt een helder kader aan deze ouders, waardoor de mentaliseren bevorderende interventies beter beklijven. Mw F. van Trier-Klijnstra is als psychodiagnostisch werker, videobehandelaar en -opleider vanaf 1974 werkzaam bij Altrecht Divisie Kind, Jeugd en Gezin, Zorglijn ASS/Jonge Kind te Utrecht. email:
[email protected]. Literatuur Biringen, Z. (2008). The Emotional Availability Scales, 4th edition, available at www.emotionalavailability.comCohen, N.J. (2006), Watch, Wait, and Wonder: An infantled approach for working with infants and their parents, PPT Hincks-Dellcrest Centre & University of Toronto. Rexwinkel, M.J., Verheugt-Pleiter, J.E. (2005), Mentaliseren bevorderende ouderbegeleiding’ . In: Verheugt-Pleiter, J.E., Schmeets, M.G.J., Zevalkink, J. Mentaliseren in de kindertherapie, Leidraad voor de praktijk. Assen: Van Gorcum. Sadler, L.S., Slade, A., & Mayes, L.C. (2006). Minding the baby: a mentalization-based parenting Program. In: Allen, J.G. & Fonagy, P (Eds.), Handbook of Mentalization-Based Treatment, pp. 271-288. Chichester, UK: Wiley. 15
Wels, P.M.A. (2001). Helpen met Beelden, Video in de hulpverlening aan gezinnen. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten.
16
