Korte inhoud van een vrije vertaling van publicatie: “wound infections in de clinical practice An International Consensus” International woundjournal juni 2008 –Volume 5 – supplement 3 door Geert Vanwalleghem
Internationaal wondjournaal Wondinfectie in de klinische praktijk -- Een internationale consensus De wondinfecties blijven een uitdagend probleem en vertegenwoordigen een ernstige last binnen de gezondheidszorg. Vroege herkenning samen met directe, gepaste en effectieve interventie is belangrijker dan ooit om de economische gevolgen en gevolgen voor de gezondheid, speciaal op het gebied van groeiende resistentie voor antibiotica, te reduceren. Dit belangrijk document vertegenwoordigd een consensus opinie van een internationale groep van experts die in 2007 zijn samengekomen. Een belangrijke kracht van die bijeenkomst was het gezamenlijk delen van de praktische ervaringen en hun behandeling van wondinfecties in verschillende situaties. (prof Keith Harding)
Principes van de beste praktijk De mogelijkheid van bacteriën om schade te veroorzaken, wordt beïnvloed door de weerstand van de gastheer, het aantal bacteriën en het type bacterie. Sommige bacteriën hebben een grotere virulentie (ziektemakende mogelijkheid) dan andere, en kunnen in beperkte hoeveelheid al schade veroorzaken. Goedaardige residerende bacteriën kunnen door het verplaatsen naar een andere plaats op het lichaam schade veroorzaken. Wonden bevatten gewoonlijk bacteriën --- meestal zonder ernstige schade te veroorzaken. Een lokale infectie is meestal vast te stellen door de klassieke tekenen en symptomen van inflammatie (pijn, warmte, zwelling, roodheid en verminderde mobiliteit) Vooral bij chronische wonden kunnen bacteriën voor problemen zorgen, zoals vertraagde (of gestopte) heling, zonder dat de gekende symptomen aanwezig zijn. Sommige clinici verwijzen naar de meer subtiele status van een lokale infectie als “ kritische kolonisatie” of bedekte infectie. Diagnoses De diagnose van een wondinfectie is hoofdzakelijk gemaakt op klinische basis. Bij de beoordeling moet de evaluatie van de patiënt, weefsel rond de wonde en de wonde zelf behoren om tekens en symptomen van een wondinfectie te interpreteren.
Het risico op een infectie Het risico op een infectie zal verhogen als er factoren aanwezig zijn die de algemene toestand van een patiënt verzwakt, het immuunsysteem schaadt, de weefselperfusie vermindert (vb bij diabetes mellitus, immunosuppressive toestand, hypoxie, verminderde perfusie door anemie of arteriële, cardiale, respiratoire ziektes, nierinsufficiëntie, maligniteit, reumatoïde artritis,
obesitas, ondervoeding.) of door bepaalde medicatie ( corticosteroïden, cytotoxische agentia, immunosuppressieve) door psychosociale factoren ( hospitalisatie, internering, verminderde persoonlijke hygiëne, ongezonde levenswijze) of bepaalde wondeigenschappen (slechte standaard wondzorg of wondzorg gerelateerde hygiëne) Onderzoek Bij de eerste evaluatie kan een wondkweek, labo of RX gewenst zijn om een diagnose te bevestigen, complicaties zoals osteomyelitis op te sporen en een richting te geven aan het beleid. Microbiologie In de praktijk zal het gebruik van de beschikbare microbiologische analyse, een sturing kunnen geven aan de behandeling. Maar op locaties waar die analyse niet direct beschikbaar is, zal er vermoedelijk een ander beleid gevoerd worden. Zelfs waar die mogelijkheid is, zou een microbiologische test best niet routinematig gebeuren. De afnametechniek behelst swappingtechniek, naaldaspiratie en wondbiopties. Het swappen is de meest gebruikte techniek, maar kan misleidend zijn door het ontdekken van oppervlakkige koloniserende micro-organismen, en niet de dieperliggende micro-organismen. Indicaties voor het nemen van wondstalen voor microbiologische analyse • Acute wonden met tekens van infectie • Chronische wonden met tekenen van uitbreiding van een infectie of systhemische infectie • Geïnfecteerde wonde die niet heeft gereageerd op een antimicrobiële behandeling of erger wordt ondanks een antimicrobiële behandeling. • Indien voorgeschreven in een lokaal bewakingsprotocol om eventueel resistente micro-organismen vast te stellen in een Een wondbioptie biedt de meest accurate informatie over het type en hoeveelheid pathogene bacteriën, maar is invasief en meestal voorbehouden voor wonden die ondanks een behandeling voor een infectie, toch niet helen. De beste techniek om een wondswap te nemen, is nog niet vastgelegd of gevalideerd. Voorlopig is de Levine techniek beschouwd als de meest waardevolle. In het algemeen, moet een wondkweek afgenomen worden na een grondige reiniging (en indien mogelijk ook een debridement) en moet geconcentreerd worden op de plaats met het meeste klinisch belang. Levine techniek: een wisser wordt gedraaid over 1cm² van de wond met voldoende druk om vocht uit het wondweefsel te duwen.
Symptomen van een infectie
Acute wonden Bvb chirurgische of traumatische of brandwonden Lokale infectie • Klassieke tekens en symptomen -nieuwe pijn of erger wordende pij -roodheid -lokale warmte -zwelling -eventueel etterige uitscheiding • Ettervorming, typisch bij een chirurgische wonde tussen dag vijf en zeven postoperatief • Vertraagde of gestopte heling) • Abcesvorming • Slechte geur
Uitbreidende infectie Zelfde als voor een lokale infectie • verdere uitbreiding van de roodheid • lymfangitis • crepitaties in het zachte weefsel • Openbreken van de wonde / dehiscentie
Nota’s • Brandwonden – ook afstoting van skingrafts; de pijn is niet altijd een teken van een infectie bij full thickness brandwonden • Diepe wonden – verharding, uitbreiding van de wonde, stijging van de witte bloedcellen zonder andere uitleg of sepsis kunnen een teken zijn van een diepe wondinfectie (of subcutane) • Immuno gecompromitteerde patiënten – tekens en symptomen kunnen gemaskeerd worden en minder duidelijk zijn.
Systhemische infectie
Sepsis – gedocumenteerde infectie met koorts of hypothermie, tachycardie, tachypnoe, gestegen of gedaald aantal witte bloedcellen Erge sepsis – sepsis en MOF (multiple organ failure) Septische shock – sepsis en hypotensie ondanks adequate toevoeging van vocht dood NB: Andere tekenen van infectie moeten uitgesloten woerden voor een systhemische infectie gerelateerd wordt aan een wondinfectie
Chronische wonden Bvb diabetes voet ulcus, veneus ulcus, arterieel been of voetulcus of decubitus
Gelokaliseerde infectie Verspreide infectie Idem als voor gelokaliseerde infectie + • nieuwe, gestegen of opflakkerende pijn* • openbarsten van de wonde • vertraagde of gestopte heling • uitbreiding van roodheid weg van de wondranden • oedeemvorming thv de wondranden • crepitaties, warmte, verharding, • bloedend of fragiel (gemakkelijk verkleuring met uitbreiding in de beschadigd) granulatieweefsel wondomgeving • opvallende slechte geur of veranderde • Lymfangitis geur • Onbehagen of andere niet specifieke • verkleuring van het wondbed achteruitgang van de algemene • meer of ander/purulent wondvocht conditie van de patiënt • verharding • ondermijning • overbruggingen Nota’s • Bij immuno gedeprimeerde patiënten en patiënten met motorische of sensorische neuropathie, kunnen de symptomen anders zijn en minder duidelijk. Bvb bij diabetespatiënten met een geïnfecteerde voetulcus en perfere neuropathie, zal pijn niet prominent aanwezig zijn. • Arteriële ulcera – voorheen droge ulcera kunnen nat worden indien geïnfecteerd • Clinici moeten er ook rekening mee houden dat bij de diabetes voet, een inflammatie niet noodzakelijk een infectie betekend. Bvb een inflammatie kan geassocieerd worden met een charcot arthropathie * individueel sterk indicatief voor een infectie. Infectie is ook erg waarschijnlijk als er twee of meer van de opgesomde tekens aanwezig zijn.
De aanpak
Effectief aanpakken van een wondinfectie
•
•
• •
Optimaliseren van de respons van de gastheer Optimaliseren van verschillende aandoeningen vb.; optimaliseren van de glycemie bij diabetici, de perfusie en zuurstoftoevoer van het weefsel optimaliseren Waar mogelijk, minimaliseren of wegnemen van risicofactoren voor infectie Optimaliseer de voedingstoestand en hydratatie Sluit eventueel andere infecties uit (vb. urineweginfectie, ….
Verminder de bacteriële lading • Voorkom verder wondcontaminatie of kruiscontaminatie –door procedures om de infectie te controleren en het de wonde te beschermen met het geschikte verbandmateriaal. • Optimaliseer de drainage van de wonde • Optimaliseer het wondbed -verwijder necrotisch materialen en debris (debrideren) -verhoog het aantal verbandwissels waar gewenst -Reinig de wonde bij elke verbandwissel -probeer overaanbod van wondvocht te controleren -probeer eventueel de geur onder controle te krijgen • Antimicrobiële therapietopische antiseptica, +/systhemische antibiotica
Algemene maatregelen • Pak elk systhemisch symptoom aan zoals pijn, koorts, … • Geef patiënt en verzorger voldoende informatie • Zorg ervoor dat de patiënt met het beleid meewerkt • Zorg voor psychosociale ondersteuning
Herevalueer regelmatig • Relateer frequentie van herevaluatie aan de ernst van de infectie en de conditie van de patiënt • Zijn de patiënt en de wonde aan het verbeteren? • Is de wonde aan het helen? • Indien niet – herevalueer de patiënt en de wonde en pas de aanpak aan • Systematisch monitoring en registreren van de symptomen helpt om verbetering vast te stellen of eventueel achteruitgang. Overweeg het gebruik van een geschikt evaluatiemiddelen. klinische fotografie of inflammatietekens (zoals erytrocyten sedimentatie graad (ESR), C-reactief proteïne (CRP), witte bloedcellen telling) kan gebruikt worden om een verslechterring of verbetering vast te stellen, zeker bij chronische wonden
Reduceren van de bacteriële lading Goede, effectieve hygiëne en preventieve maatregelen.
Wond drainage en debridement Reinigen van geïnfecteerde wonden Antimicrobiële therapie
Gebruik in de praktijk, Snel, efficiënt beleid in de behandeling van wondinfecties kan de helingstijd reduceren en de gevolgen voor de patiënt en de gezondheidszorg in het algemeen beperken. Behandeling van een geïnfecteerde wonde zou een helder, concreet beleid moeten volgen. Het op tijd inschakelen van een specialistisch advies kan hierbij belangrijk zijn. Goede hygiëne, wonddebridement en grondige reiniging zal helpen om de bacteriële lading te verminderen. Wanneer het probleem veroorzaakt door bacteriën gelokaliseerd blijft ter hoogte van de wonde, zal antibiotica meestal niet noodzakelijk zijn, en zal het toepassen van topische antiseptica voldoende zijn. Regelmatig herevalueren van de wonde, de patiënt en het beleid zal noodzakelijk zijn.
Topische antimicrobiële therapie De interesse voor het gebruik van antiseptica in de behandeling van wondinfecties is de laatste jaren sterk gestegen. Dit als gevolg van de escalerende problemen rond de resistentie en allergie voor topische en systhemische antibiotica. Veel antiseptica zijn relatief gemakkelijk te gebruiken (dit bij patiënten en verzorgers), zijn overal beschikbaar, en kosten in de meeste landen minder dan antibiotica. Ze kunnen ook bekomen worden zonder medisch voorschrift.
Gebruik van antiseptica Antiseptica hebben meestal een breed spectrum van antimicrobiële activiteit. Hun verschillende manieren van interacties op de microbiële cel zal het ontwikkelingsmechanisme beïnvloeden. Dit zou een verklaring kunnen geven aan de relatief lage graad van bacteriële weerstand voor antiseptica.
Mogelijke toxische effecten De bezorgdheid voor het eventueel toxisch effect van sommige antiseptica, op het weefsel van dieren in laboratoria, hebben ervoor gezorgd dat clinici het gebruik zoveel mogelijk beperkten. Er is weinig evidentie dat dit ook geld in de klinische praktijk. Sommige antiseptica, zoals cadexomer iodine en sommige nieuwere zilvervormen lijken een voordeel te hebben in de wondheling . Het is eveneens zo dat voor veel antiseptica, onderzoek heeft aangetoond dat er een vertraging van de wondheling optreed. Dus het onbeperkt en blijvend gebruik is ook niet aan te raden.
Klinische evidentie Zoals besproken, is er een groeiend aantal klinische bewijzen dat het gebruik van antiseptica aanprijst.
Indicaties voor antiseptica
• Om wondinfecties te voorkomen of herval te voorkomen bij patiënten met een verhoogd risico – bvb een sacrale wonde bij iemand met diaree, bij uitgebreide brandwonden, bij immunogecompromiteerde patiënten, bij wonden die vermoedelijk niet zullen helen wegens de algemene toestand van de patiënt, of wegens systhemische oorzaken. • Als behandeling voor gelokaliseerde infecties zich uitbreidende infecties In combinatie met systhemische antibiotica Wondinfecties gepaard gaande met systhemische symptomen.
Wanneer evalueren • Als de wondevolutie deterioreert of als de patiënt symptomen krijgt van een uitbreiding naar een systhemische infectie. • Als een chronische wonde met gelokaliseerde infectie geen verbetering vertoond na 10 tot 14 dagen met de antiseptische behandeling alleen, moet de patiënt en de wonde opnieuw geëvalueerd worden. Neem een wondkultuur en overweeg een systhemische antibiotische behandeling.
Stop antiseptica • Als er geen tekens meer zijn van een infectie • Als de wonde begint te helen. • Als de patiënt een allergische reactie vertoond op het antisepticum.
Topische antimicrobiële therapie Zilver en iodine bij geïnfecteerde wonden, en er is interesse naar alternatieven zoals honing en larventherapie. Huidige klinische evidentie is het sterkst voor sommige zilverproducten. Ondanks het gebruik van vele andere antiseptica, bij verschillende indicaties, is er nog onvoldoende evidentie om het gebruik bij de behandeling van geïnfecteerde wonden te ondersteunen. Tenzij geschikte alternatieven niet beschikbaar zijn, worden chloramine en zuurstofwater niet aanbevolen. Over de jaren zijn veel natuurlijke remedies gebruikt om geïnfecteerde wonden te behandelen. Voorlopig is toch voorzichtigheid aangeraden zolang er geen degelijke evidentie beschikbaar is om hun efficiëntie en veiligheid te waarborgen. Een grondige reiniging van de wonde moet voorafgaan aan het gebruik van een antisepticum, of een antiseptisch verband.
Het gebruik in de praktijk Behandeling van een geïnfecteerde wonde met een antisepticum is soms nodig. Probeer duidelijk de reden van het gebruik te bepalen en ook het doel dat je er wenst mee te bereiken . De duur van behandeling.
Gebruik antiseptica in het kader van een behandelingsplan dat ook de optimalisatie van de immuunrespons van de gastheer behelst en andere methoden om de bacteriële lading te verminderen. Overweeg hoe de vorm van het antisepticum kan bijdragen tot andere aspecten van de wondzorg. Wanneer er gebruik gemaakt wordt van topische antimicrobiële middelen, geef duidelijk aan wat de reden is van gebruik en evalueer op regelmatige basis het doel en de duur van behandeling. Blijvend gebruik wordt afgeraden.
Systhemische antibiotica therapie De keuze van de systhemische toegepaste antibiotica zal beïnvloed worden door: • • • • •
In eerste instantie een vermoeden van de meest waarschijnlijke aanwezige microorganismen. patiënt – o.a. gekende allergieën, potentiële interacties met bestaande medicatie, comorbiditeit, mogelijkheid en bereidheid om de behandeling te ondergaan. Richtlijnen voor de behandeling van infecties bij specifieke wonden – o.a. voor diabetes voet infecties De ernst van de infectie – o.a. graad, uitgebreidheid en eventuele systhemische symptomen. Beschikbaarheid, kostprijs en veiligheid
Gebruik van systhemische antibiotica bij een wondinfectie Indicaties voor systhemische antibiotica • • •
Profylaxie waar het risico op infecties is hoog bv. gecontamineerde chirurgie of een vuile traumatische wonde Uitbreiding of systhemische wondinfectie Wanneer een B-haemolytische streptokok uit de wondkultuur blijkt, zelfs als er geen tekens van infectie te zien zijn
Overzicht van het antibioticabeleid • •
Al er geen verbetering van de systhemische of locale tekens is vast te stellen, herevalueer de patiënt en de wonde. Overweeg een microbiële analyse en verander het antibioticabeleid Als de patiënt verkeerd reageert op de antibiotica, stop de antibiotica die de oorzaak is
Stop of herevalueer de systhemische antibiotica •
Op het einde van het voorschrift (volgens het type van infectie, wondtype, comorbiditeit van de patiënt en het lokaal antibioticabeleid)
Waarschuwings nota
Verder onderzoek is nodig om uit te zoeken welk individueel antisepticum voor specifieke wondtypes de beste keuze is en om duidelijke begeleiding te bieden voor juist gebruik en duur van de applicatie. Clinici moeten zorgvuldig overwegen wat het potentiële gevaar en de voordelen zijn van het gebruik van antiseptica. Er wordt ook aangeraden om evidence based onderzoek te consulteren en locale voorschriften, informatie of gebruiksaanwijzingen en veiligheidsvoorschriften te consulteren voor particulier gebruik als antisepticum bij de behandeling van geïnfecteerde wonden. Tabel Antiseptica die mogen gebruikt worden bij de behandeling van wondinfecties Antiseptica Azijnzuur
formule oplossing
Chloorhexidine
Oplossing, poeder, geïmpregneerde verbanden
Honing
Direct appliceerbaar of verwerkt in een verband
Zuurstofwater
Oplossing of gel
iodine
PVP-I : oplossing, gel, zalf, spray, geïmpregneerde verbanden Cadexomeer iodine: zalf, pasta, poeder, geïmpregneerde verbanden
Kalium permanganaat
Polyhexamethyl biguanide (PHMB)
Oplossing, tabletten op te lossen in water
Oplossing of geïmpregneerde verbanden
info Wordt gekozen voor zijn effect op pseudomonas auroginosa Hou er rekening mee dat de omliggende huid moet beschermd worden Kan gebruikt worden als een alternatief voor patiënten die allergisch zijn voor iodine Het antimicrobiële effect is ten gevolge van componenten van de zalf, Maar de samenstelling is volgens leverancier sterk verschillend, waardoor klinische studies moeilijk zijn. Opletten bij gebuik omdat er gasembolen beschreven zijn. Modern product met vertraagde loslating en relatief loge dosis van iodine, vermindert het vermoeden van toxiciteit en prikkeling Povidine iodine (polyvenylpyrrolidone iodine – PVP-I) is een iodine surfactant complex Cadexomer iodine laat iodine vrij vanuit sterk absorberende parels Wordt gebruikt om de bacteriële lading door verweking te reduceren. Heeft een etsende werking, en wordt gebruikt bij sterk exsuderende wonden. Ook gekend als polyhexamide en polyaminopropyl
biguanide; verwant met chloorhexidine.
Zilver
Zilversulfadiazine: crème, geïmpregneerde verbanden Iodine zilver: geïmpregneerde verbanden, nanocrystalline zilver
Tegenwoordig hoofdzakelijk gebruikt bij brandwonden Beschikbaar in verschillende vormen, waaronder ook Zilversulfadiazine geïmpregneerd (zilverantibiotica combinatie) Meer recente verbanden die zilverionen vrijmaken (ionisch zilver Ag+) als ze in contact komen met wondvocht De hoeveelheid/ graad van het vrijgekomen ionisch zilver, verschilt volgens het verband. Initiële loslating van grote hoeveelheden, gevolgd dooreen aanhoudende loslating zou het aantal bacteriën onder controle houden, en hebben een wijd verspreide activiteit
Chloramine
oplossing
Triclosan
Oplossing, geïmpregneerde verbanden
Verkleuring van het wondbed en omgeven huid door ionische zilververbanden kan soms voorkomen en is meestal tijdelijk. Meestal niet aan te raden, tenzij er geen alternatieven beschikbaar zijn Mestal gebruikt als een huiddesinfectant of voor chirurgische scrub (zeep)
