nurse academy
Het artikel op de volgende pagina’s wordt je aangeboden door NURSE ACADEMY
Inspirerende en snelle nascholing. Voor iedere verpleegkundige die meer uit het vak wil halen. Wat is het?
PRAKTIJKGERICHTE NASCHOLING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN
NURSE ACADEMY
VERPLE EGKUN
Een ulcus cruris: veneus of arterieel?
arteria brachialis
vene
vena median cubitaal
vena cephalica
Gevallen of geslagen?
arteria radialis
Als de nier faalt
arteria ulnaris
Risicogedrag en vrijheidsbeperking in het ziekenhuis
vena basilica
Ouderen en visuele beperkingen
JAARGANG 1 NUMMER 1 VOORJAAR 2009
Figuur 1 Veneus ulcus cruris OORZAKE N
Tabel 1 Hoe onderscheid
basilica
t men veneuze
Kenmerken veneuze ulcera
LEERDOELE
u een veneus ulcus arteria cruris kunt onderscheiden van een arterieel brachialis ulcus cruris; – bent u op de hoogte van het belang van het onderkennen van mengvormen, van de mogelijke gevaren van compressief verband het belang van en van de enkel-armin dex.
TREFWOO RDEN
veneus ulcus cruris, arterieel ulcus cruris, gemengd ulcus
Van de patiënten in het ziekenhuis krijgt 80-90% een infuus. Veel van deze infusen worden door dat het inbrengen van een infuusnaald goed en na het inbrengen van een infuus is flebitis, een pijnlijke en gevaarlijke aandoening. In dit artikel beperken wij ons tot het inbrengen van een perifeer infuus bij een volwassen patiënt. Doel van het infuus is het direct in de bloedbaan toedienen van een geneesmiddel of vloeistof. De infuuscanule kan ook als waaknaald worden ingebracht.
DRS. TON VAN BOXTEL verpleegkundig specialist bij het team thuiszorgtechnologie in het umc Utrecht; eigenaar van Infu-in, Infusion Innovations, consultancy infuusbeleid en training bij het inbrengen van perifere infusen en picc-lijnen (www.infu-in.eu) PAULIEN SPIEKER hoofdredacteur
LEERDOELEN
Na het lezen van dit artikel hebt u: – kennis over het inbrengen van een perifeer infuus; – kennis over complicaties en oplossingen bij infuusprikken; – kennis over oplossingen voor moeilijk te prikken patiënten. TREFWOORDEN
Perifeer infuus, flebitis, picc
cruris, risico’s compressief vervena band, enkel-armin
De voorkeursplaatsmedian voor het inbrengen vandex een perifeer infuus is de onderarm. cubitaalEen infuus op de hand is in verband met de mobiliteit van de patiënt en het risico arteria op afknikken gecontraïndiceerd. radialis De onderarm, van pols tot elleboogplooi heeft dus de voorkeur. Daarbij is de vuistregel het infuus zo distaal arteria mogelijk te plaatsen. Dit houdt verband met het eventuvena ulnaris eel ontstaan van flebitis: dan kunt u altijd nog hogerop. cephalica Alvorens te prikken is het van belang op de hoogte te zijn van de verschillende structuren in de onderarm. Naast spier-, vet- en botweefsel bevinden zich in de vena onderarm venen, arteriën en zenuwbanen. De arteriën basilica bevatten zuurstofrijk bloed dat vanaf het hart naar de weefsels wordt getransporteerd. In de venen wordt zuurstofarm bloed vanuit de weefsels terug naar hart en longen geleid. Alle bloedvaten hebben een vergelijkbare opbouw. De binnenkant is bekleed met glad epitheel, het endotheel. Daaronder ligt een laagje bindweefsel, dat samen met het endotheel de tuncia intima vormt. Daaromheen ligt de tunica media, die verschillend van structuur kan zijn. Bij de grotere vaten is er een derde laag, de tunica adventitia, een laag wat losser bindweefsel met kleine bloedvaatjes en lymfvaatjes die de wand van het bloedvat verzorgen. De arteriën hebben een dikke tunica media met veel elastisch bindweefsel. In de venen zijn de elastische weefsels in de tuncia een losmazig netwerk. De bloeddruk in de venen is laag en venen zijn altijd wijder dan hun gelijknamige arteriën. In de venen die lager gelegen zijn dan het hart komen kleppen voor die voorkómen dat het bloed terugstroomt. Ook het gebruik van de spieren (spierpomp) zorgt ervoor dat veneus bloed richting longen en hart stroomt. WAAROM ONTSTAAN COMPLICATIES?
Bij het inbrengen van een infuuscanule ontstaat weefselschade. De huid wordt aangeprikt, waardoor bacteriën vanaf de insteekplaats met de canule mee naar binnen genomen kunnen worden.
met atrofie blanche
ULCERA
CRURIS Ongeveer 70% van de beenulcera heeft een veneuze oorzaak; ongeveer 20% heeft een arteriële oorzaak. zijn echter ook mengvormen. Er Een veneus ulcus ontstaat doordat de afvoer via de venen gestoord is, meestal doordat van bloed de kleppen in
verpleegkundige, afdeling e umc Utrecht DR. C.J. SANDERS dermatoloog, afdeling Dermatologie umc vena Utrecht
Infuus inbrengen bij de moeilijk te prikken patiënt
de afvoerende vaten beschadigd zijn, bijvoorbee een tromboseb ld door een of door een gebrekkige kuitspierpomp. Het ulcus is dan het eindstadiu veneuze insufficiën m van zogeheten tie. Een arterieel ulcus ontstaat doordat van bloed gestoord de aanvoer is. De oorzaak is vaak atheroscler ose. De risicofactoren hiervoor zijn oudere leeftijd, roken, diabetes LET OP: mellitus, hypertensie en Bij patiënten vetstofwisselingsstoornissen. met diabetes melOp de zeldzamere litus is door beschavormen van beenulcera diging van de bloedvaten, waardoor kan in het bestek deze van minder samendruk dit artikel niet worden baar zijn, een enkel-armin ingegaan. dex onbetrouwbaar. In zo’n geval kan DE RISICO’S VAN een contrastangiografie COMPRESS IEF VERBAND of EN HET BELANG een MR-angiografi VAN DE e ENKEL-ARM INDEX informatie geven Over het algemeen over de arteriële is in geval van veneuze ulcera functie. compressietherapie (naast wondbehandeling) de meest aangeweze n behandeling is. arteriële ulcera kan er echter meestal Bij compressie (druk) geen (of minder) worden gegeven, aanwezig. Er mag ook al is er oedeem dus niet zomaar gezwachteld worden, als men niet zeker is van de arteriële vaatstatus, ook al
el?
Een patiënt met arteriële ulcer a cruris
Op de verpleega fdeling Dermatolo gie wordt de heer A. opgenome n met ulcera cruris beiderzijds. Tot nu toe werden de ulcera behandeld door de huisarts en de wijkverpleging, maar de afgelopen weken verslechte rden de wonden.
N vena Na het lezen van dit artikel: cephalica – weet u hoe
zorgvuldig gebeurt. De belangrijkste complicatie
Bestudeer de artikelen in het tijdschrift nurse academy en beantwoord de interactieve kennisvragen op www.nurseacademy.nl. Om hieraan te kunnen deel nemen, moet je wel eerst lid worden. Als je je inschrijft via www.nurseacademy.nl/nursing ontvang je vier keer per jaar het glossy tijdschrift nurse academy én vier e-learningmodules voor € 99,-. Volledige deelname staat voor 20 uur geaccrediteerde nascholing.
Een ulcus cruris: veneus of arterie
CARLA SCHWERZE L Dermatologi
VERPLEEGKUNDIGE TECHNIEK
verpleegkundigen ingebracht. Het is belangrijk
Hoe werkt het?
DIGE CASUÏS TIEK
vena basilica
vena cephalica
Nurse Academy 2009 (1)
nurse academy is een nieuwe vorm van leren. Het combi neert actuele vakinformatie in een tijdschrift met de gemak ken van e-learning. Dat is leren wanneer het jou uitkomt. Als je de kennistoets op www.nurseacademy.nl met goed gevolg hebt afgerond, ontvang je een certificaat plus het aantal behaalde accreditatiepunten. Een handige manier dus om je klinische kennis en vaardigheden bij te houden. nurse academy is erkend door de accreditatiecom missie van het kwaliteitsregister Verpleegkundigen & Verzorgenden (V&V).
Op beide scheenben en zien we forse begrensde ulcera, tunica scherp deels met zwarte adventitia necrose. De heer A. is 79 jaar en is al geruime tijd bekend met etalagebe nen. Hij heeft zijn hele leven matig gerookt. Hij heeft geen diabetes mellitus of hypertens ie maar wel een vene verhoogd cholesterolgehalte, waarvoor hij medicatie De pijnklachte krijgt. n staan op de voorgrond , met name ‘s nachts als de heer A. in bed ligt. De laatste sliep hij vaak tijd in zijn leunstoel met de benen beneden. naar arterie
vena cephalica
tunica intima
vene
vena median cubitaal
tunica media
vena cephalica
ulcera van arteriële
vena Klinisch: basilica t ondiep t onscherp begrensd t lokalisatie meestal bij de malleoli
Bij onderzoek ziet vene men: t oedeem in het onderbeen t omringend e huid kan witte plekken vertonen (atrofie blanche) en/of hyperpigm entatie (door ijzerdepositie) arteria en/of lipodermatosclerose t spataderen (varices) arterie radialis t paarsrode bloedvaatjes aan de mediale voetrand arteria ulnaris
ulcera?
Kenmerken arteriële ulcera
(enkelknobbels)
Klachtenpaarteria troon: t wondenbrachialis meestal minder pijnlijk dan arteriële ulcera t zware, vermoeide benen
Klinisch: t diep t scherp begrensd t de necrose is vaak t lokalisatie vaak zwart boven op de voet, op het scheenbeen of aan de tenen Klachtenpatroon: t wonden meestal zeer t het laten afhangen pijnlijk van het been geeft t etalagebenen (claudicatio intermitten pijnreductie s) Bij onderzoek ziet men: t geen/weinig vene oedeem t omringend e huid t zwakke, afwezige vaak bleek/blauw t weinig beharing pulsaties
tunica adventitia
vena basilica tunica intima
Figuur 1 De lagen van een bloedvat
De belangrijkste complicaties zijn: t flebitis; t afknikken; t verstopt raken. Flebitis
Flebitis is een lokale ontsteking van een bloedvat, gekenmerkt door een warme, rode huid boven een pijnlijke, gezwollen vene. Flebitis kan verschillende oorzaken hebben: t mechanische; t chemische; t bacteriële. Mechanische flebitis
Figuur 2 Anatomie van de onderarm: arteriën en venen met hun namen.
Bij een dikke canule in een nauw bloedvat schuurt de canule tegen het endotheel. Het lichaam reageert op die beschadiging met een ontstekingsreactie. Mechanische flebitis treedt vaak acuut op, snel na het inbrengen van de canule. Het is niet altijd nodig om de infuusnaald meteen te verwijderen. Het toedienen van warmte kan het proces tot rust brengen. Chemische flebitis
Chemische flebitis komt het meest voor. Deze vorm van flebitis wordt veroorzaakt door het geneesmiddel dat instroomt. Het kan te maken hebben met de pH, de osmolaliteit en met de snelheid waarmee de vloeistof in het bloedvat verdund raakt. Bij chemische flebitis moet de infuusnaald zo snel mogelijk verwijderd worden.
Mechanische flebitis ontstaat doordat de wand van het bloedvat beschadigt bij het inbrengen van de canule.
Op de volgende pagina’s vind je een voorbeeld van een artikel én de toetsvragen uit nurse academy. Kijk voor meer informatie op www.nurseacademy.nl/nursing.
NURSE ACADEMY…
• vertaalt theorie naar de praktijk • is toegesneden op je dagelijkse verpleegkundig handelen • is niet gesponsord en dus onafhankelijk • laat je kennismaken met de nieuwste verpleeg kundige inzichten • combineert het gemak van een tijdschrift met de uitdaging van e-learning • inspireert je bij het toepassen van nieuwe kennis • is didactisch en methodologisch verantwoord • wordt samengesteld door verpleegkundigen
nurse academy is een initiatief van Prelum Uitgeverij en Cleario.
De inhoud is tot stand gebracht buiten de redactie van Nursing om
Dit artikel wordt u aangeboden door Nurse Academy, een initiatief van Prelum uitgevers en Cleario
Acute geneeskunde
Herkenning en opvang van het vitaal bedreigde kind Voor een belangrijke afname van sterfte en secundaire restschade bij vitaal bedreigde kinderen zijn vroegtijdige herkenning en primaire behandeling van respiratoir, circulatoir of centraal neurologisch falen van essentieel belang. Om dit te standaardiseren, zijn internationale richtlijnen (advanced paediatric life support, apls) opgesteld. In Nederland organiseert de Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen cursussen over de herkenning en opvang van vitaal bedreigde kinderen voor verpleegkundigen en medici. In dit overzichtsartikel wordt een samenvatting gegeven van de op dit moment toegepaste richtlijn.
Herkenning Dr. Martin C.J. Kneyber kinderarts-intensivist, afdeling Intensive Care Kinderen, Beatrix Kinderziekenhuis/ Universitair medisch centrum Groningen, Groningen Drs. Marc van Heerde kinderarts-intensivist, afdeling Intensive Care Kinderen, vu medisch centrum, Amsterdam Dr. Dick G. Markhorst kinderarts-intensivist, afdeling Intensive Care Kinderen, vu medisch centrum, Amsterdam
Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel: – weet u hoe u een vitaal bedreigd kind kunt herkennen; – kunt u de eerste opvang (basic life support) toepassen bij het vitaal bedreigde kind; – kunt u de vervolgstappen toepassen in het kader van advanced paediatric life support. Trefwoorden
vitaal bedreigd kind, kinderreanimatie, basic paediatric life support, advanced paediatric life support, abcprincipe: airway-breathing-circulation, beademing, hartmassage
Bij de eerste opvang van een vitaal bedreigd kind is het van belang te beoordelen of het om een primair respira toire, circulatoire of centraal neurologische vitale bedrei ging gaat. Dreigend respiratoir falen kan herkend worden aan de hand van de ademarbeid, de effectiviteit van de ademhaling en het effect op andere orgaansystemen. De mate van ademarbeid wordt beoordeeld aan de hand van de ademfrequentie, de aanwezigheid van intrekkingen, in- of exspiratoire geluiden, kreunen en het gebruik van hulpademhalingsspieren en neusvleugelen. Bij het beoordelen van de mate van ademarbeid zijn er drie valkuilen: het kind dat al geruime tijd respiratoire problemen heeft, verricht minder ademarbeid door vermoeidheid, het kind dat door een gestoorde aanstu ring van de ademhaling zonder toegenomen ademarbeid respiratoir faalt, en het kind met een neuromusculaire ziekte dat te spierzwak is om ademarbeid te leveren. De effectiviteit van de ademhaling wordt beoordeeld aan de hand van auscultatie van de thorax en de transcutaan gemeten zuurstofsaturatie (SpO2). Tot slot wordt het effect op andere orgaansystemen nagegaan door het beoordelen van de hartfrequentie (hypoxie veroorzaakt initieel een tachycardie die kan overgaan in een bradycardie en uit eindelijk een asystolie), de huidskleur, en het bewustzijn nurse academy
nummer 1 voorjaar 2009
Acute geneeskunde
Plaatsbepaling en voelen van de a. brachialis
Plaatsbepaling en voelen van de a. carotis
(initieel is een kind onrustig of suf, later zal het bewust zijn dalen). De belangrijkste reden van een hartstilstand bij kinderen is respiratoir falen! Dreigend circulatoir falen wordt herkend aan de hand van de hartfrequentie, het polsvolume en de capillaire refill (veelal een matig betrouwbare parameter). Ook wordt de bloeddruk gemeten, waarbij wel bedacht moet worden dat hypotensie een laat optredend en veelal preterminaal teken is. Ook het effect op andere orgaansystemen wordt nagegaan door het beoordelen van de ademhaling (tac hypneu bij metabole acidose), de huidskleur, het bewust zijn (wisselend bewustzijn is een eerste teken van shock, wat een uiting is van verstoorde cerebrale perfusie) en de urineproductie.
Pulseless electrical activity
Men spreekt van pulseless electrical activity (pea) wanneer er geen pulsaties palpabel zijn, terwijl er herkenbare complexen op de monitor zichtbaar zijn. Dit is een situatie waarop vaak een asystolie volgt. De behandeling van pea is hetzelfde als die van asysto lie. Soms is pea het gevolg van een herkenbare en behandelbare oorzaak. Denk aan hypovolemie, span ningspneumothorax, harttamponade, intoxicaties of elektrolytstoornissen.
nurse academy
nummer 1 voorjaar 2009
Onderkaak omhoogbrengen en hoofd licht kantelen
Dreigend centraal neurologisch falen wordt ingeschat aan de hand van het bewustzijn, waarbij een snelle inschat ting wordt verkregen door middel van de avpu-methode (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive), waarbij de P gelijk is aan een Glasgow Coma Scale van 8. Verder wordt gekeken naar de houding van het kind, de pupillen en het effect op andere orgaansystemen (ademhaling en circulatie). Primaire opvang
De primaire opvang, ofwel basic life support (bsl), omvat een aantal stappen volgens het zogeheten abc (airwaybreathing-circulation) principe. Allereerst wordt bij het aantreffen van een vitaal bedreigd kind om deskundige medische en verpleegkundige hulp gevraagd. Vervolgens wordt de patiënt aangesloten op de juiste bewakingsap paratuur, indien dit nog niet heeft plaatsgevonden. Tevens wordt een mondneusmasker geplaatst, waarmee 100% zuurstof met een flow van 10-15 liter/minuut kan worden toegediend. Daarna is het van belang het bewustzijns niveau te beoordelen door aan de patiënt te vragen hoe het met hem/haar gaat en zachtjes aan de arm te schud den. Als het kind niet reageert, wordt overgegaan tot het evalueren van de doorgankelijkheid van de luchtweg (a). Bij twijfel over de doorgankelijkheid van de luchtweg, en wanneer snelle inspectie van de mondholte geen bijzon derheden toont, wordt bij kinderen jonger dan één jaar het hoofd met de head-tilt/chin lift in neutrale positie gehouden, bij oudere kinderen wordt het hoofd in sniffing position gebracht. Wanneer dit onvoldoende effect heeft,
Dit artikel wordt u aangeboden door Nurse Academy, een initiatief van Prelum uitgevers en Cleario
Onderkaak naar voren schuiven
Mond-op-mond-en-neusbeademing
kan met behulp van de jaw-thrust manoeuvre de luchtweg vrijgemaakt worden: met behulp van één, twee of drie vingers achter de kaakhoek wordt de onderkaak opgelicht. Deze laatste manoeuvre kan ook worden toegepast indien het hoofd niet gekanteld mag worden (bijvoorbeeld bij een trauma). Blijft de luchtweg onvoldoende doorganke lijk, dan dient een mayo-tube te worden ingebracht. Het is van belang de juiste maat te gebruiken, en de tube op de juiste manier in te brengen (zo nodig onder zicht met het weghouden van de tong met een tongspatel). Aansluitend wordt beoordeeld of er een ademhaling aan wezig is (b). Met behulp van de kijk-luister-voelmethode wordt beoordeeld of er ademhaling is: kijk of er thorax excursies zijn, luister of ademgeruis gehoord kan worden en voel of er ademgeruis is. Houd daarbij het eigen hoofd gericht op de thorax van de patiënt. Indien de luchtweg vrij is, maar het kind ademt niet, dan worden vijf beade mingsteugen toegediend (mond-op-mond bij oudere kinderen en mond-op-mond/neus bij zuigelingen). De ademteug is effectief wanneer de borstkas zichtbaar omhoog komt. Langzame beademingsteugen met de laagst mogelijke druk kunnen insufflatie van de maag verminderen. Is men voldoende tevreden over de doorgankelijkheid van de luchtwegen en de (spontane) ademhaling van het kind, dan wordt de circulatie (c) beoordeeld door perifere pulsaties te palperen. Een circulatiestilstand is te herken nen aan de afwezigheid van centrale pulsaties gedurende
Mond-op-mondbeademing
maximaal tien seconden, of door pulsaties met een trage frequentie (minder Veelal wordt in het dan 60 per minuut) ziekenhuis masker-enin combinatie met ballonbeademing toegepast de afwezigheid van door middel van een ambuandere tekenen ballon of een jackson-reesvan leven. Bij systeem. De ambu-ballon is er in zuigelingen drie maten: 250, 500 en 1500 ml. wordt de De kleinste maat is alleen voor a. brachialis of neonaten geschikt. De kleinste twee de a. femoralis maten hebben een overdrukventiel gepalpeerd, bij om barotrauma te voorkomen. grotere kinderen Aan het uiteinde van de ambude a. carotis. Bij ballon zit een reservoir; hier een insufficiënte mee kan een zuurstofconcen circulatie wordt tratie van 60-98% worden direct gestart met bereikt in de toege hartmassage. diende lucht. Bij aanwezigheid van één hulpverlener wordt een compressie : ventilatieratio van 30 : 2 aangehouden, bij aanwezigheid van twee hulpverleners is dit 15 : 1. Deze verhouding is onafhankelijk van de leeftijd. Bij zuigelingen worden beide handen omcirkelend om de thorax geplaatst, waarbij de duim één vinger boven het processus xiphoideus wordt geplaatst. Bij grotere kinde ren worden één of twee handen gebruikt die twee vingers boven het processus geplaatst worden. nurse academy
nummer 1 voorjaar 2009
Acute geneeskunde
Bepalen van het drukpunt voor hartmassage bij een zuigeling
Bepalen van het drukpunt voor hartmassage bij een kind
Hartmassage bij een pasgeborene
Hartmassage bij een kind
Secundaire opvang
Na de bls wordt gecontinueerd met de apls. Ook deze wordt weer onderverdeeld in a-b-c.
Basic Life Support Beadem met FI02 1,0
Airway en breathing
Om de luchtweg definitief veilig te stellen bij een vitaal bedreigd kind, kan een orofaryngeale tube (mayo-tube, of guedel) of een endotracheale tube worden ingebracht. Om de goede maat van de mayo-tube te bepalen, wordt deze langs de zijkant van het gelaat geplaatst met de concave kant tegen de wang. De goede maat reikt van het midden van de mond tot aan de hoek van de onderkaak. Bij zuigelingen en jonge kinderen wordt de mayo-tube ingebracht met de holle kant naar de onderkaak toe, terwijl hij bij oudere kinderen als het ware ondersteboven wordt ingebracht en ter hoogte van het palatum molle 180° wordt geroteerd. nurse academy
nummer 1 voorjaar 2009
Adrenaline 10 mcg/kg IV of IO Behandel het behandelbare Adrenaline 10 mcg/kg IV of IO
Figuur 1
3 minuten CPR
Dit artikel wordt u aangeboden door Nurse Academy, een initiatief van Prelum uitgevers en Cleario
Farmaca bij een reanimatie
• Adrenaline is een sterk werkende alfa en bèta-1-agonist. De intraveneuze/intraossale dosering bedraagt 10 micro gram/kg. Er is geen overtuigend bewijs dat een tienvoudige dosering intraveneus tot een betere uitkomst leidt. Het geeft adrenerge vasoconstrictie, waardoor de diastolische druk in de aorta tijdens de hartmassage wordt verhoogd en als gevolg daarvan de coronaire perfusiedruk en de toevoer van geoxygeneerd bloed toeneemt. Het versterkt tevens de contractiliteit van het hart en stimuleert spontane contracties. Mocht intraveneuze of intraossale toe gang – hetgeen de voorkeur verdient – niet mogelijk zijn, dan kan endotracheale toediening overwogen worden in een dosering van 100 mcg/kg. • Amiodarone (dosering 5 mg/kg i.v.) is een non-competitieve inhibitor van adrenerge receptoren. Het vertraagt de av-geleiding en verlengt het qt-interval en daarmee de refractaire periode. Behalve bij refractaire vf/vt zonder output wordt amiodarone in tien tot twintig minuten toegediend. Bijwerkingen zijn bradycardie en polymorfe vt. • Atropine en calcium worden in principe niet gebruikt tijdens een reanimatie. Glucose 10% 5 ml/kg wordt bij een bewezen hypoglykemie toegediend, magnesium wordt uitsluitend toegediend bij een gedocumenteerde hypomag nesiëmie of bij kinderen met een torsade des pointes vf. Natriumbicarbonaat kan overwogen worden bij langdu rige hartstilstand of bij een gedocumenteerde ernstige metabole acidose.
Continueer Basic Life Support Beademing met FI02 1,0 Herken ritme
Asynchroon DC shock 4 J/kg CPR 2 min Beoordeel ritme
Behandel het behandelbare Asynchroon DC shock 4 J/kg CPR 2 min
Beoordeel ritme
Adrenaline 10 mcg/kg IV of IO + Asynchroon DC shock 4 J/kg CPR 2 min
Beoordeel ritme
Amiodarone 5 mg/kg IV/IO + Asynchroon DC shock 4 J/kg CPR 2 min
Beoordeel ritme
Iedere TWEE minuten Asynchroon DC shock 4 J/kg Iedere 3 - 5 minuten Adrenaline 10 mcg/kg IV of IO
Figuur 2
Tijdens een reanimatie wordt bij voorkeur een orofaryn geale tube ingebracht. Daarbij is van belang dat zuurstof in de hoogste concentratie (FiO2 1,0) wordt gebruikt en kunstmatige beademing wordt toegepast zonder de thoraxcompressies te onderbreken! De effectiviteit van de beademing wordt beoordeeld aan de hand van de transcutaan gemeten zuurstofsaturatie, aanwezig Het doel heid van thoraxexcursies, van hartmassage mate van doorkomend is het induceren van ademgeruis en endeen toegenomen intra tidal CO2. thoracale druk, die een gevolg is van de externe tho Circulatie raxcompressie. De druk plant Zijn de a en b naar zich vervolgens selectief voort behoren doorlopen, in het arteriële vaatsysteem dan wordt de cir (doordat in de v. jugularis een culatie beoordeeld functionele klep aanwezig zoals beschreven bij is). Hierdoor ontstaat er een de basic life support. arterio-veneuze drukgradi Een circulatiestilstand ënt die een bloedstroom kan het gevolg zijn van veroorzaakt, met name asystolie of ventrikelfibril in de cerebrale leren (vf) dan wel ventrikel vaten. tachycardie (vt) zonder output. Asystolie komt bij kinderen het meest voor, omdat het hart op langdurige ernstige hypoxie reageert met een bradycardie en uiteindelijk asystolie. Op het ecg is veelal een vlakke lijn zichtbaar, soms zijn er p-toppen. De behandeling van asystolie is weergegeven in figuur 1. vf en vt zonder output komen nurse academy
nummer 1 voorjaar 2009
Acute geneeskunde
zelden voor bij kinderen, maar kunnen optreden bij hypothermie, elektrolytstoornissen, intoxicatie met tricy clische antidepressiva en bij hartafwijkingen. Het behan delingsprotocol staat in figuur 2. Bij vf/vt moet worden nagedacht over de mogelijk oorzaak. Bij hypothermie wordt na een ‘shockblok’ gestart met actief opwarmen. Bij een intoxicatie met tricyclische antidepressiva wordt natriumbicarbonaat toegediend en mogen er geen antiar rhythmica worden gegeven. Elektrolytstoornissen worden op de juiste manier behandeld. De behandeling bestaat uit (herhaalde) defibrillatie en het toedienen van diverse medicamenten. Asynchroon defi brilleren moet onmiddellijk worden uitgevoerd. Depre cordiale stomp is alleen zinvol bij een ‘witnessed arrest’. Bij kinderen onder de 10 kg worden de kinder paddles (diameter 4,5 cm) gebruikt. De ene paddle wordt op de apex geplaatst in de midaxillair lijn, Wanneer de andere direct onder de stoppen met clavicula net rechts van reanimatie het sternum. Er wordt een asynchrone shock Indien er na dertig minuten van 4 J/kg toegediend. volledige reanimatie nog Vervolgens wordt geen (tijdelijk) herstel van de bls gedurende twee spontane circulatie is opgetre minuten gecontinu den, en er geen persisterende eerd, na beoordeling vf of vt is, dan is het zeer van het hartrtitme op onwaarschijnlijk dat verdere de monitor wordt een reanimatiepogingen suc tweede shock van 4 J/kg cesvol zullen zijn. In dat toegediend. Na wederom geval kan de reani twee minuten bls wordt matie worden adrenaline 10 microgram/kg gestaakt. toegediend om de coronaire en cerebrale perfusie te ondersteunen. Na twee minuten bls wordt wederom een shock van 4 J/kg toegediend, waarna amiodarone 5 mg/kg in combinatie met een shock van 4 J/kg de volgende stap is. Tussen de shockblokken door wordt beoordeeld of er cir culatie is door te voelen of er perifere pulsaties zijn. Ook nu geldt weer dat het behandelbare herkend en behandeld moet worden.
Dit artikel wordt u aangeboden door Nurse Academy, een initiatief van Prelum uitgevers en Cleario
Referenties Turner NM, Vught AJ van (red). Advanced paediatric life support. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2004. Berg RA, Zaritsky A, Nadkarni V. Pediatric cardiopulmonary resuscitation. In: Fuhrman BP, Zimmerman JJ (eds). Principles and practice of pediatric intensive care. Philadelphia, VS: Mosby, 2006. International Liaison Committee on Resuscitation. International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Part 6: Paediatric basic and advanced life support. Resuscitation 2005;67:271-91.
Kennistoets 1.1 Welke van onderstaande beweringen is juist? a Een primaire stoornis van het hart is bij kinde ren de belangrijkste oorzaak van hartstilstand. b Voor reanimatie van kinderen kunnen richt lijnen voor volwassenen worden gebruikt. c Een hartstilstand bij kinderen is meestal het gevolg van respiratoir falen. d Ventrikelfibrilleren komt vaak voor bij kinderen. 1.2 Welke van onderstaande beweringen is onjuist? a Bij kinderen jonger dan 1 jaar is de verhouding hartmasage : beademing 3 : 1. b Tijdens het masseren dient indien het kind geintubeerd is de beademing niet te worden onderbroken. c De dosering adrenaline is 0,1 ml/kg van de 1:10.000 oplossing (100 microgram/kg). d Indien na 15 - 20 minuten geen terugkeer is van spontane circulatie kan overwogen worden om de reanimatie te staken. 1.3 Welke van onderstaande beweringen is juist? a Een kind met respiratoire distress vertoont altijd tekenen van verhoogde ademarbeid (tachypnoe, intrekkingen, neusvleugelen). b Ook bij kinderen met een hartafwijking wordt altijd vaatvulling 20 ml/kg NaCl 0,9% toege diend. c Asystolie is de meest frequente vorm van hart stilstand op de kinderleeftijd. d Bij kinderen jonger dan 8 jaar wordt bij hart massage de hand 1 vinger boven het xiphoid geplaatst.
Deze kennistoets kun je maken op www.nurseacademy.nl. Om hieraan te kunnen deelnemen, moet je wel eerst lid worden. Als je je inschrijft via www.nurseacademy.nl/nursing ontvang je vier keer per jaar het glossy tijdschrift Nurse Academy én vier e-learningmodules voor € 99,-. Volledige deelname staat voor 20 uur geaccrediteerde nascholing.
nurse academy
nummer 1 voorjaar 2009
