Inschrijfformulier woningzoekenden Interne codering Inschrijfformulier
Naamcode
PI-nummer
Gegevens hoofdaanvrager Achternaam en voorletters Straatnaam en huisnummer Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer thuis / mobiel nummer
Telefoonnummer werk
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geslacht Man
Nationaliteit Vrouw
IBAN-nummer
Burger Service Nummer
Emailadres Bron van inkomsten Loondienst AOW/Pensioen
Zelfstandige Uitkering
Studiefinanciering Anders, namelijk ......................................................
Beroep Naam en adresgegevens van de werkgever
Inkomensgegevens Bruto jaarinkomen 2013
€ ...........................................................................
Huidig bruto maandinkomen € ...........................................................................
1
Gegevens medeaanvrager Achternaam en voorletters Straatnaam en huisnummer Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer thuis / mobiel nummer
Telefoonnummer werk
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geslacht Man
Nationaliteit Vrouw
IBAN-nummer
Burger Service Nummer
Emailadres Bron van inkomsten Loondienst AOW/Pensioen
Zelfstandige Uitkering
Studiefinanciering Anders, namelijk ......................................................
Beroep Naam en adresgegevens van de werkgever
Inkomensgegevens Bruto jaarinkomen 2013
€ ...........................................................................
Huidig bruto maandinkomen € ...........................................................................
2
Gegevens meeverhuizende personen Naam + voorletter ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................
Geboortedatum .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. ..............................................
Relatie tot aanvrager .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. ..............................................
Bruto jaarinkomen 2013* € .................................................. € .................................................. € .................................................. € .................................................. € ..................................................
Aantal verhuizende personen inclusief partner en aanvrager: ................................................... personen *Alleen invullen indien inkomen meer is dan € 4.627,- per persoon per jaar
Vermogen Beschikt u over vermogen en/of onroerende goederen? Ja Nee Zo ja, hoeveel / waarde
€ ...........................................................................
Huidige woon- en leefomstandigheden Huidige huisvesting hoofdaanvrager 1. Huurder van woning 2. Huurder van kamer 3. Eigenaar van woning
4. 5.
Inwonend bij ouders of familie Inwonend bij anderen
Hebt u 2, 3, 4 of 5 aangekruist, ga dan door naar ‘Woonwensen’. Huidig woningtype hoofdaanvrager 1. Eengezinswoning 4. 2. Appartement met ..... slaapkamers 5. 3. Duplexwoning Aantal slaapkamers huidige woning 0 1 2 3 4 Heeft u huisdieren? Zo ja, welke en hoeveel?
Ja
Seniorenwoning Anders, namelijk .......................................................
meer Nee
3
Wie is de eigenaar van uw woning? 1. Woningbeheer Born-Grevenbicht 2. Woningstichting Obbicht en Papenhoven 3. Vitaal Wonen, Limbricht 4. Andere woningcorporatie, namelijk .............................................................................................. 5. Commerciële / particuliere verhuurder 6. Anders, namelijk ........................................................................................................................................ Huidige huurprijs van uw woning, exclusief kosten van gas, water en elektra 1. Goedkoop: tot € 374,44 2. Betaalbaar: € 374,44 tot € 574,35 3. Duur: € 574,35 tot € 681,02 4. Boven subsidiegrens: meer dan € 681,02 Ontvangt u huurtoeslag? Ja, ik ontvang € .............................. huurtoeslag per maand
Nee
Woonwensen Voorkeur voor woonkern 1. Born 2. Buchten 3. Holtum
4. 5.
Voorkeur voor woningtype 1. Eengezinswoning 5. 2. Appartement met ..... slaapkamers 6. 3. Duplexwoning boven 7. 4. Duplexwoning beneden
Grevenbicht Geen voorkeur
Seniorenwoning begane grond Seniorenwoning boven Geen voorkeur
Hoeveel mag de maandelijkse huur maximaal bedragen (exclusief gas, water en elektra)? 1. Goedkoop: tot € 374,44 2. Betaalbaar: € 374,44 tot € 574,35 3. Duur: € 574,35 tot € 681,02 4. Boven subsidiegrens: meer dan € 681,02
Bijzonderheden Zijn er bijzondere omstandigheden waarmee rekening dient te worden gehouden bij de toewijzing van een woning?
4
Algemene zaken en ondertekening Wat is de reden van uw inschrijving als woningzoekende? 1. Economische binding met Born 2. Zelfstandig wonen, samenwonen, huwelijk 3. Verkoop eigen woning 4. Andere woonomgeving gewenst 5. Echtscheiding of relatiebreuk 6. Sociale reden 7. Medische reden 8. Anders, nl. .................................................................................................................................................................. Wanneer wilt u een woning toegewezen krijgen? 1. Zo spoedig mogelijk 2. Na ................................................................. (datum) Zoekt u eventueel een koopwoning? 1. Ja 2.
Misschien
3.
Nee
Staat u ook elders als woningzoekende ingeschreven? 1. Woningstichting Obbicht en Papenhoven 2. Vitaal Wonen, Limbricht 3. Andere woningcorporatie namelijk ............................................................................................................ 4. Commerciële / particuliere verhuurder 5. Nee
Wij danken u hartelijk voor het invullen van dit formulier. De administratiekosten bedragen € 20,-. Controleer via bijgevoegde checklist of alle benodigde documenten en informatie bijgevoegd zijn bij deze inschrijving. Als het formulier niet volledig is ingevuld of er ontbreken nog documenten, benodigd voor deze inschrijving, dan wordt de inschrijving niet in behandeling genomen!
Wet bescherming persoonsgegevens Bij het verwerken van bovenstaande persoonsgegevens wordt de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) gevolgd. Deze wet helpt de privacy van burgers te beschermen. Dit betekent dat persoonsgegevens die bij of ten behoeve van de inschrijving worden verzameld, bewaard, gebruikt, of op enige andere vorm ter beschikking gesteld, met elkaar in verband gebracht, alsmede afgeschermd worden, onder deze wet vallen. Op grond van de Wbp dient voordat persoonsgegevens worden verwerkt de persoon daarvan op de hoogte te worden gesteld en wordt ook het doel waarvoor ze verzameld worden meegedeeld (artikel 33). Persoonsgegevens worden dus alleen verwerkt als dat uitdrukkelijk medegedeeld is en als de reden is aangegeven waarvoor de gegevens bewaard worden.
5
Checklist documentatie en informatie Inschrijving woningzoekende WBG Altijd aanleveren: Kopie van geldig legitimatiebewijs van hoofdaanvrager en medeaanvrager. Kopie van de jaaropgave 2013 van werkgever en/of uitkeringsinstantie van hoofdaanvrager en medeaanvrager. Kopie van recente loonstrook of salarisspecificatie van hoofdaanvrager en medeaanvrager (maximaal twee maanden oud).
Extra aanleveren indien eerder gehuurd: Verhuurdersverklaring van de betreffende woningcorporatie of verhuurder. Extra aanleveren bij aanvraag sociale urgentie: Uittreksel uit de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) met adreshistorie. Kopie van de rechterlijke uitspraak echtscheiding c.q. echtscheidingsconvenant. Extra aanleveren bij aanvraag medische urgentie: Kopie van beschikking van toekenning verhuisindicatie in het kader van Wet Maatschappelijke Opvang (WMO). Eventueel aanreiken: BKR-toets ter zekerstelling van de huidige financiële situatie. Borgstellingsverklaring.
Geïnformeerd over: Geef wijzigingen op tijd door Bevestiging incl. inschrijfnummer Reageren en toewijzen vrijgekomen huurwoningen Reglement woonruimteverdeling (zie www.swbg.nl) 1e en 2e Weigering
Tekenen voor kennisgeving Datum
Handtekening
6
