INLEIDING KANKERPREVENTIE ZIN OF ONZIN VAN SCREENINGSPROGRAMMA’S
dr I. GEBOERS COÖRDINATOR ONCOLOGISCH ZORGPROGRAMMA
PREVENTIE Ongeveer een derde van de meest voorkomende gevallen van kanker kan worden “voorkomen” door gezond te eten en te leven. Het belang van de huisarts is hierin niet te onderschatten! Belangrijke elementen
Beheers je gewicht Niet roken Beperk alcohol Beweeg voldoende …
SCREENING Definitie: Screening betekent in feite het opzoeken van een ziekte bij personen die nog geen klachten hebben MAAR …….. belangrijk om te weten: Er worden in praktijk 1000x minder levens gered met kanker-“screening” dan dat er mensen ongerust gemaakt worden Selecteren is dus de boodschap Welke patiënten? Welk type kanker?
DOELSTELLINGEN Verschil kennen tussen opportunistische screening, case finding, systemische screening en een echt bevolkingsonderzoek Leeftijdsdoelgroepen en intervallen aangeven voor enkele belangrijke screeningsprogramma’s Prostaatkanker controversieel: hoe aanpakken ??
VOORBEELDEN
Vrouw 1 • 60 jaar • Wenst bloedafname voor kankerpreventie
Wat doe je ? Stem je in met een bloedname? Wat vraag je dan aan? Welke onderzoeken zijn wel, en nog belangrijker, welke onderzoeken zijn NIET zinvol
Vrouw 2 • 60 jaar • Rookt sinds haar 20ste jaar • Wenst RX TX ter uitsluiting van longkanker
Dit is gerichter screenen - Zinvol? - Gevaarlijk?
PROGRAMMA VANDAAG
Borstkankerscreening Gynaecologische tumoren Colorectale tumoren en de iFOB test PSA: zin of onzin bij prostaatkanker-screening Beeldvorming bij opsporen van prostaatkanker Stralingsbelasting bij screeningsonderzoeken
BORSTKANKERSCREENING
dr Vanderstappen
2 jaarlijks bevolkingsonderzoek bij asymptomatische vrouwen “ zonder ” indicatie voor borstcarcinoma tussen de 50 - 69 jaar > Indeling in 2 groepen : Diagnostiek - opvolging
Zeer frequente aandoening in Europa Incidentie 61 – 120 / 100 000 1/9 voor de leeftijd van 75 jaar 35,5% van alle tumoren bij vrouwen
Toename over de laatste decennia Veroudering vs. screening
Belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen < 70 j 1/4de van de verloren levensjaren Toename van mortaliteit in Europese landen ! Behalve Noord-Europa en UK : screening !
DOEL
:
Vroegtijdige diagnose van kleinere borstletsels Genezing Borstsparende heelkunde Minder therapiekosten Significante verminderde mortaliteit
Mammografie : 2 standaard opnames ( CC – MLO )
Erkende mammografische eenheid
Erkennig 3 jaar Onder leiding van een erkend radioloog Eerste mammografisch onderzoek, 1ste lezing Technisch uitgerust conform de richtlijnen voor kwaliteit Fysisch – technisch Radiografisch Organisatorisch
Regionaal screeningscentrum ( RSC ): expertise Organisatie 2de / 3de lezing controle van de erkende eenheden bijsturen screeningsproces
1. Significante daling mortaliteit met minstens 25 % Overlevingsvoordeel blijvend Landen met langdurige screening : daling mortaliteit tgv screening ( vs. verbetering behandeling ) CAVE ! : screeningseffect bepaald door participatie !
69 J : Cruciale positie huisarts in verdere screening Hogere prevalentie + mammografische efficientie maar , concurrerende doodsoorzaken leeftijdsgrens bepaald door gezondheidseconomie en ontbreken van klinische studies
< 50 J : Mortaliteitsreductie 15 – 20 % Nadelen van de screening Vals positief Vals negatief
Verhoogde kans op vals positieve resultaten : specificiteit 93 – 97% angstinductie & verminderd vertrouwen, dalen van de participatie Verhoogde kans op vals negatieve resultaten : sensitiviteit 80% risico op laattijdige diagnostiek ( uitstellen consult, snelgroeiende letale tumoren ) beinvloed door verschillende factoren
Preventief screeningsonderzoek Familiaal borst/ ovariumca : Enig eerste lijn risico vr start screening < 50 J
Risicobepaling op basis van familiale anamnese Vergelijkbaar risico : klassieke screening Bescheiden risico : > 35j MRI, > 40j mammo j Hoog risico : genetische counseling + opvolging conform resultaat
Andere familiale risico’s met steeds bescheiden tot hoog risico
Diagnostische mammografie : Frequente verwijzing Klinisch verdacht – symptomatisch borstca Oppuntstelling voor afwijkende screening ( bijkomende opnames / technische investigaties ) Centrum zonder specifieke erkenning
Stralingsbelasting ? 2-4 mSv / mammo : 3 maanden kosmische straling Op 100 000 vrouwen 50j/ 60j: 14 RX geinduceerde borstca : 50 maal meer diagnose dan veroorzaakt
Stralingsbelasting ? >> bestralingsrisico van screening geen reden om niet deel te nemen !! Echter wel relevant bij jongere vrouwen die buiten het klassieke screeningsprogramma vallen
Advies om te volgen, aangepast aan individu… Sensibiliseren…. Een boodschap!!!
OPSPORING GYNAECOLOGISCHE TUMOREN
dr Vervliet J.
SCREENING
Ovariumcarcinoom Endometriumcarcinoom Cervixcarcinoom
Incidentie Risicofactoren Voordelen en risico’s Opsporingsmethodes Besluit Aanbevelingen
OVARIUMCARCINOOM Incidentie -stijgt met de leeftijd -hoogste aantal gevallen tussen 50-60 j -lifetime risk minder dan 2% Risicofactoren -familiale voorgeschiedenis -genetische predispositie : BRCA , Lynch II -afname na zwangerschap , pil, borstvoeding en hysterectomie of sterilisatie -toename endometriose en infertiliteit
voor en nadelen -ontdekking in vroeg stadium met betere survival -chirurgische complicaties bij vals positieven -incidentie laag dus vals positieve testen zijn probleem
Screeningstesten -tumormarkers : CA125,HE4 -ovarium cancer symptom index -echo klein bekken -gynaecologisch onderzoek
Besluit -Screening niet aanbevolen bij vrouwen met gemiddeld risico
SAMENVATTING
Ovariumkanker is een belangrijke doodsoorzaak bij gynaecologische tumoren Familiale voorgeschiedenis is de belangrijkste risicofactor Populatiescreening geeft geen mortaliteitsdaling in gerandomiseerde studies Hoog risicogroep testen met seriële CA125 en transvaginale echo vanaf 35 j of preventieve ovariectomie
ENDOMETRIUMCARCINOOM Incidentie -lifetime risk 3% -mortaliteit 2/100 000 vrouwen per jaar
Riscicofactoren -vrouwen met Lynch syndroom -tamoxifen
Symptomen -abnormale bloedingen -postmenopauzaal -metrorhagie na 45 j -metrorhagie voor 45 j met obesitas en anovulatie
Opsporing -premenopauzaal HCG uitsluiten EUG -vaginale echografie : endometrium>4 mm postmenopazaal -endometriumbiopsie -hysteroscopie en curettage
SAMENVATTING Typisch symptoom : abnormale bloedingen, soms op abnormale PAP resultaten Endometrium evaluatie bij postmenopauzale bloeding en abnormale bloeding boven 35 j Endometriumbiopsie Routine screening is niet aanbevolen
CERVIXCARCINOOM Incidentie : 1,5% kankermortaliteit bij vrouwen Risicofactoren -HPV infectie : type 16,18,45,31,33,52,58,35 95% van de cervixca -rookster : risico x4 -immuunsupressie bij SLE,HIV transplantatie -HPV transmissie correleert aantal partners
LEVENSLANG RISICO OP CERVIXCARCINOOM Geen screening en geen vaccinatie
1/28
Vaccinatie zonder screening
1/70
Adequate screening zonder vaccinatie
1/217
Screening plus vaccinatie
1/556
KANS OP INVASIE BIJ ONBEHANDELDE CIN REGRESS %
PERSIST%
PROGRESS%
INVASION%
CIN 1
57
32
11
1
CIN2
43
35
22
5
CIN3
32
56
-
12
KANS OP INVASIE BIJ ONBEHANDELDE CIN CIN3 30% invasie /30j Meeste nooit invasief Kans invasie - type 16 : 17-27% - type 18 : 13% - non18/16 : 3%
CIN LETSELS CIN1 : laaggradig milde atypie in onderste 1/3 epitheel geen precusor voor cervixca , meestal laag risico HPV enkel behandeling als meer dan 2 j persisterend CIN2 :hooggradig, de basale 2/3 van het epitheel precancereus , 40 % spontane regressie vooral bij jonge patienten CIN3 : hooggradig met meer dan 2/3 tot volledige dikte epitheel
ROL VAN HPV TEST Primaire screening onder 30 j niet zinvol gezien veel transiente infecties en onnodige colposcopies Toevoegen van HPV aan PAP na 30 jaar verhoogt detectiekans van hooggradige lesies voorlopig zonder mortartaliteitsdaling HPV test bij ASC-US,LSIL Opvolging van primair positieve test
NADELEN SCREENING Ongerustheid bij afwijkende test Risico voor preterme geboorte na conisatie of LEEP als cervixlengte <25 mm Kostprijs
SCREENINGSFREQUENTIE 3 jaarlijks vanaf 21 jaar Jaarlijks geeft meer interventies zoals colposcopies met slechts beperkte toename van cervixkankerdetectie Studies bij vrouwen van 21 tot 29 j voorspellen lifetimerisk overlijden van cervixkanker van 0,05 , 0,05 en 0,03 /1000 vrouwen bij screening elke 3 , 2 of 1 jaar Studies tonen bij vrouwen over 30 jaar een zelfde efficiëntie van 3 jaarlijks screenen als 5 jaarlijks gecombineerd met HPV test HPV vacinatie zal belangrijke invloed hebben
AANBEVELINGEN Enkele PAP test tussen 21- 29 j Screeningsinterval 3 jaar Eventueel combineren met HPV na 30 jaar te overwegen en dan 5 jaarlijks screenen Frequenter screenen bij risicogroepen HIV, immunosuppressie ,CIN 2 en 3 Helft van cervixcarcinomen heeft nooit PAP test gehad
EVALUATIE AFWIJKENDE CYTOLOGIE
Controle na 6 PAP laag risico HPV test Colposcopie Cervixbiopsies LEEP Endocervicale curettage
SAMENVATTING Cervixcarcinoom is een ziekte bij vrouwen tgv HPV infectie Screening met PAP test kan CIN letsels en kankers vroegtijdig opsporen en de mortaliteit verminderen HPV testen kunnen worden gebruikt na 30 jaar in routine testen Start op 21 jaar en dan elke 3 jaar tot 65 j Na 65 j stop tenzij tevoren geen screening of HPV blootstelling Geen screening na hysterectomie
BEDANKT VOOR UW AANDACHT
48
Colorectale tumoren en de iFOB test
Dr Valgaeren - Gastroenteroloog 20 september 2014
Colorectale tumoren en de iFOB test 49
Incidentie darmkanker 50
• België jaarlijks 7500 nieuwe gevallen – 4000 in Vlaanderen
• verdeling mannen en vrouwen vrijwel gelijk. – 2de meest voorkomende kanker bij vrouwen (na Borstca) – 3de meest voorkomende kanker bij mannen (na Long-Prostaat) – Jaarlijks overlijden er in Vlaanderen ongeveer 1800 personen aan deze ziekte (in 2011: 1765).
Incidentie darmkanker 51
de meeste darmkankers zijn VERWORVEN kankers (geen erfelijk syndroom) ontwikkelen zich uit GOEDAARDIGE POLIEPEN ongeveer 2% van de poliepen wordt kwaadaardig 25% vd bevolking : poliepen op de leeftijd van 50j. 3x meer risico op colorectaal carcinoma
Incidentie darmkanker 52
• • • •
Stijgt aanzienlijk vanaf de leeftijd van 50 jaar. 50% heeft/krijgt metastasen (MCRC) 50% van patienten sterft aan de ziekte Mediane overleving MCRC is 1 jaar
Belang van opsporing en vroegtijdige diagnose !!!
Incidentie darmkanker 53
• In Europa werden afgelopen jaar 388.400 nieuwe gevallen van darmkanker vastgesteld. • Ieder uur wordt aan 61 mensen in Europa verteld dat ze darmkanker hebben. (we niet meegeteld….) • ... geen zeldzame ziekte dus.
Darmkankerincidentie 54
RISICOFACTOREN Algemene bevolking
gecumuleerd risico 0-75j 3.5%
2 verwanten
21%
1 verwant < 45 jaar
13%
1 verwant tss 45-60 j
8%
1 verwant > 60 jaar
5%
VG van Ca of poliep
18%
IBD Li zijdig -pancolitis(*)
10 - 30%(*)
dikkedarmkanker in Vlaanderen (2011) per leeftijdscategorie Bron: Stichting Kankerregister 55
Europese Code Against Cancer (2003) 56
“Men and women from 50 years of age should participate in colorectal screening. • This should be within programmes with built-in quality assurance procedures.” • “Screening for colorectal cancer by FOBT can reduce mortality from the disease by about 16%.” • The proposed screening interval is 2 years.” •
Darmkankerscreening 57
• Noodzaak tot screening is overduidelijk • Europese richtlijn Vlaamse richtlijn • 2003 2013 Vlaamse darmkankerscreening • “Darmkanker is een ziekte die kan voorkomen worden…? !”
Darmkankerscreening 58
• KANKERSCREENING ideale test = - lage drempel - hoge specificiteit - weinig belastende test
• Dus IFOB
ADENOMA – ADENOCARINOMA sequens 59
Adenoma-adenocarcinoma sequens 60
• Adenomata/Poliepen ontstaan via monoclonale ontwikkeling uit een enkele celstammutatie. genetische mutaties en chromosoomdeleties in de late fase van overgang van poliep naar kanker. factoren die in het begin leiden tot de vorming van een microadenoom zijn nog steeds onbekend.
Adenoma-adenocarcinoma sequens 61
Tussen het ontstaan van een poliep en de ontwikkeling tot een kwaadaardig gezwel verloopt gemiddeld 5 tot 10 jaar. (1-2% poliepen ontaarden in Ca) VROEGTIJDIGE DIAGNOSE EN RESECTIE VAN POLIEPEN KAN COLORECTAAL CA
VOORKOMEN
iFOB-test 62
• Werkingsprincipe van immunochemische testen steunt op binding van specifieke antilichamen op menselijk hemoglobine of andere bloedcomponenten. Geen restricties betreffende voeding. Colonspecifiek. • Buisje met schroefdop waaraan staafje bevestigd is rechtstreeks een staal uit de stoelgang nemen. buisje wordt dichtgeschroefd, waardoor het staal in de oplossing onderin terechtkomt. (“mascaratest”) • De buisje in meegeleverde enveloppe naar het laboratorium gestuurd. • Immunochemische reactie in het laboratorium uitgevoerd is objectief en ondubbelzinnig.
darmkankerscreening 63
• IFOB darmkankerscreeningsonderzoek is “geschenk” van de Vlaamse Overheid • -via brief • -simpele test • -specificiteit
darmkankerscreening 64
• Het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker is gestart in oktober 2013. • Op basis van een oproep – heroproepsysteem (call-recall) krijgen alle mannen en vrouwen van 56 tot en met 74 jaar om de 2 jaar een uitnodiging met een afnameset. • Uitnodigingen worden gespreid in de tijd verzonden -> tegen eind 2015 is de ganse doelgroep uitgenodigd.
darmkankerscreening 65
• • • •
SCREENEN IS GERUSTSTELLEN Burger wordt patient Ifob positief = GEEN PANIEK Patient met symptomen valt NIET binnen het screeningsprogramma
• Alarmsymptomen in Gastroenterologie: Bloedverlies - Vermagering - Buikpijn.
ifobtest is NIET afwijkend (95%) 66
• • • •
Dit wordt doorgegeven aan de persoon. Dit resultaat komt voor bij 95 op 100 mensen. Stoelgang elke twee jaar onderzoeken. Persoon ontvangt na 2 jaar opnieuw een afnameset. • Met vermelding: “Hebt u intussen klachten? • Ga dan naar uw huisarts.”
ifob test IS afwijkend (5%) 67
• STANDAARDBRIEF • “Er werd bloed gevonden in uw stoelgang boven de vastgestelde grenswaarde van 75 ng/ml. Een afwijkend resultaat kan verschillende oorzaken hebben en betekent niet noodzakelijk dat u dikkedarmkanker hebt. Enkel een kijkonderzoek (coloscopie) kan hier uitsluitsel over geven. Met dit onderzoek kunnen darmpoliepen, die kunnen leiden tot dikkedarmkanker, opgespoord en verwijderd worden. Slechts bij één op tien mensen met een afwijkende test wordt via dit kijkonderzoek dikkedarmkanker vastgesteld. ” plan COLOSCOPIE
Darmkankerscreening ADVIES ad bevolking 68
• Persoon behoort nog niet tot de doelgroep. • “90% van alle dikkedarmkanker komt voor na de leeftijd van 50 jaar. Voor personen jonger dan 50 jaar is het niet wetenschappelijk aangetoond dat de voordelen van screening groter zijn dan de nadelen. Dat is de reden waarom de Europese richtlijnen stellen dat de ondergrens voor het bevolkingsonderzoek 50 jaar is. In Vlaanderen is er voorlopig gekozen om pas te starten met een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker vanaf 56 jaar. “
Darmkankerscreening ADVIES ad bevolking 69
• Voor personen ouder dan 74 jaar is nog niet wetenschappelijk aangetoond dat de voordelen van screening groter zijn dan de nadelen. Dat is de reden waarom de Europese richtlijnen (die de Vlaamse overheid volgt) stellen dat de bovengrens voor het bevolkingsonderzoek 74 jaar is. Bespreek met uw huisarts, of het voor u nuttig is, om u verder tweejaarlijks te laten screenen. Dit valt dan buiten het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker en u betaalt hiervoor het remgeld.
Darmkankerscreening ADVIES ad bevolking 70
• Wanneer vraagt u best advies aan uw huisarts : • als u bloed ziet in uw stoelgang of andere klachten hebt (vermageren zonder reden, verandering in stoelgangspatroon, loze drang, buikpijn of buikkrampen). • als u volgens uw huisarts een verhoogd risico hebt op dikkedarmkanker. • als één of meerdere van uw ouders, broers, zussen of kinderen dikkedarmkanker heeft of gehad heeft. • als u dikkedarmkanker hebt, of als u het vroeger gehad hebt.
Darmkankerscreening 71
• Kanker = genetica
• Belang van familiale anamnese en familiale screening ( 1e graadsverwanten)
Darmkankerscreening coloscopie 72
• COLOSCOPIE is gouden standaard • Diagnose en Behandeling. • CT colon virtuele coloscopie is waardig diagnostisch alternatief • specifieke indicaties (substenoserende tumor, cardiovasculair/ pulmonaire pt, bloedverdunning, risico voor voorbereiding of sedatie)
Darmkankerscreening coloscopie 73
• • • • • •
KWALITEIT van de COLOSCOPIE is goed! Onderzoek VVGE Tijd Logistieke regeling en afspraken Voorbereiding Opvolgingsonderzoek in functie van aantal, grootte, apo van de poliep(en).
Darmkankerscreening doel 74
Doel van kankerscreening = • mortaliteit verminderen Ook morbiditeit en kosten/baten analyse tellen mee
Darmkankerscreening toekomst 75
• Patient met maligne letsel zal aanzet zijn om de familieleden , 1e graadsverwanten te screenen • Sensibilisatie – Taboe valt weg
• Belang van familiale anamnese en screening
OM TE ONTHOUDEN 76
1.Darmkankerscreening in Vlaanderen heeft ZIN Zal levens redden en leed besparen. 2. Screenen is geruststellen 3.Coloscopie is de gouden standaard 4. Alarmsymptomen
SPONSORS VAN DIT SYMPOSIUM
