[HOT- DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN]

January 15, 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN]

Preventieve interventies, onderzoek naar werking en effectiviteit van hotdebriefing bij hulpverleners, na acute situaties. Masterthesis MCPM 1

Drs. M.Th. van Lieverloo

Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 1 INLEIDING 0

15 januari 2012

[HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN]

Het leven wordt achterwaarts begrepen, maar moet voorwaarts worden geleefd. Kierkegaard





Summary

It is too premature to conclude that early intervention, in the form of hotdebriefing, is not effective. More so because no study has been found, which has evaluated the debriefing applied according to the complete protocol and follow-up care. In this thesis, recent studies have been examined, in which the application of early intervention and/or debriefing after acute situations. These studies show that no distinction has been made between the diverse methods of debriefing nor in the group who was investigated. In the discussed studies no distinction has been made between the acute and more or less one-time potentially traumatic event (Type I trauma), and the potentially repeated traumatic event, which can happen to the professional emergency worker and is of a chronic nature (Type II trauma) (Terr, 1994). The early intervention was originally written for the emergency workers, yet studies on effectiveness of early intervention have not explicitly investigated potential occupational traumatic events. The discussed credentials have been collected in a systematic way and have been investigated to find an answer to the question whether hotdebriefing given to emergency workers is desirable or not. And if the change in scientific opinion on this topic is correct? It is striking that there has been none or little consideration in research for the process of a potentially traumatic experience to a psychological trauma as a normal response. The process of acute responses, such as stress, are a normal response to a horrific and terrifying situation. Helplessness and (intense, death)fear are the decisive aspects of a potentially traumatic experience. The typical pattern in response to even the most horrible experiences is still the resolving power of the symptoms and not a development of PTSD (Van der Kolk, Mc Farlane, & Weisaeth, 1996, p.78). Distinction between a psychological trauma in the acute phase, immediately after exposure to a potentially traumatic experience, and a PTSD, would be able to dismantle the psychology behind it. This is because a distinction can be made between who has a stagnation in the processing (PTSD) and who has a normal psychological trauma. This could cause the normal response hypothesis to be disseminated. In addition, if a participant in the investigation, who has already developed a PTSD, is (hot)debriefed you cannot expect complaints to disappear. The complaints which already existed cannot disappear by a hotdebriefing, which was primarily developed to prevent PTSD. This thesis has focused on finding definition of the problem in the discussed articles, reviews and books. A deliberate choice has been made to mention the most insightful theories, on the basis of which early interventions could or could not be effective, from the publications examined. The true effectiveness of early interventions in reducing symptoms or their potential adverse effects is, after all, not really known. Conclusion: The publications found show that psychological debriefing and its effectiveness on preventing psychological stress disorders divides researchers into two camps: pro and contra. However, many of these publications are based on anecdotal evidence only, and have methodological shortcomings. This thesis shows that we still do not know whether hotdebriefing is effective or not nor do we know for which group (victims, citizens or emergency workers). What we do know is that the motivation not to do it, is based, in an important degree, on premature investigations. Finally, it is not clear which sources state that immediate debriefing is not a necessity. And what is put forward as evidence cannot be accepted as scientifically justified, because it is based on methodological shortcomings.



SAMENVATTING Het is te vroeg om te concluderen dat vroege interventie, in de vorm van hotdebriefen, niet effectief is. Te meer omdat er geen studie gevonden is, die geëvalueerd heeft over de debriefing, die volgens het complete protocol en vervolg zorg toegepast is. In dit literatuuronderzoek zijn recente studies over de toepassing van vroege interventie en of debriefing na acute situaties onderzocht. Deze studies laten zien dat er geen onderscheid gemaakt is tussen de zeer uiteenlopende methoden van debriefing noch in de onderzochte groep. Ook is er in de besproken studies geen onderscheid gemaakt in de acute en min of meer eenmalige potentieel traumatische gebeurtenis (Type I trauma), en de herhaaldelijk terugkerende potentieel traumatische gebeurtenis, die de hulpverlener beroepsmatig mee kan maken, die als het ware chronisch van aard is (Type II trauma) (Terr, 1994). De vroege interventie is oorspronkelijk geschreven voor de hulp aan hulpverleners, maar toch zijn de studies naar effectiviteit van vroege interventie niet expliciet over beroepsmatige potentieel traumatische gebeurtenissen gegaan. De besproken referenties zijn op een systematische wijze verzameld en doorzocht om een antwoord te vinden op de vraag in hoeverre hotdebriefing bij hulpverleners (on)wenselijk is na acute situaties. En of de wetenschappelijke omslag in het denken hieromtrent juist is? Het is opvallend dat er in onderzoek niet of te weinig rekening gehouden is met het proces van een potentieel traumatische ervaring tot een psychisch trauma als een normale reactie. Het proces van acute reacties als gestrest zijn, is een normale reactie op een afgrijselijke en angstaanjagende situatie. Hulpeloosheid en (intense, doods)angst zijn de beslissende aspecten van een potentieel traumatische ervaring. Het typische patroon als reactie op zelfs de gruwelijkste ervaringen, is nog steeds het oplossend vermogen van de symptomen en niet een ontwikkeling van PTSS (Van der Kolk, Mc Farlane, & Weisaeth, 1996, p.78). Onderscheid tussen een psychisch trauma in de acute fase, direct na blootstelling aan een potentieel traumatische ervaring, en een PTSS, zou het psychologiseren kunnen ontmantelen. Dit doordat het verschil herkend wordt in wie een stagnatie in de verwerking heeft (PTSS) en wie een normaal psychisch trauma heeft. Dit zou kunnen bewerkstelligen dat de normale respons hypothese uitgedragen kan worden. Daarnaast als er in onderzoek personen ge(hot)debriefd worden, die reeds een PTSS hebben, mag je al helemaal niet verwachten dat die klachten verdwijnen met inzet van die hotdebriefing. De klachten die immers al aanwezig waren, kunnen niet verdwijnen door een hotdebriefing, die nota bene ontwikkeld is om vooral PTSS te voorkomen. In dit literatuuronderzoek is gericht gekeken naar de probleemstelling, in de onderzochte artikelen, reviews en boeken. En er is bewust voor gekozen om de inzichtgevende theorieën, op basis waarvan vroege interventies wel of niet zouden kunnen werken, uit de onderzochte publicaties te vermelden. De ware doeltreffendheid van vroege interventies in het verminderen van symptomen of hun potentiële ongunstige gevolgen is immers niet werkelijk gekend. Conclusie: De gevonden publicaties, die psychologische debriefing en de effectiviteit ervan op het voorkomen van psychische stressstoornissen beschrijven, daarvan zijn er een aantal voorstander en een aantal anderen dragen negatieve uitkomsten aan. Veel van deze publicaties zijn echter gebaseerd op anekdotisch bewijs alleen, en hebben methodologische tekortkomingen. Dit literatuuronderzoek toont aan dat we eigenlijk nog niet weten of hotdebriefing al of niet werkt en bij welke personen: slachtoffers/burgers of hulpverleners. Wel weten wij dat de motivatie om het niet te doen in belangrijke mate is gebaseerd op onvoldragen onderzoeken. Wat nu uiteindelijk de bronnen zijn waarom men zegt dat er niet onmiddellijk gedebriefd moet worden, is ook niet duidelijk. En dat wat er aangedragen wordt, als zijnde bewijs kan niet als wetenschappelijk verantwoord geaccepteerd worden, omdat het gebaseerd is op methodologische tekortkomingen. Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 1 INLEIDING 0




VOORWOORD

Met het schrijven van dit voorwoord komt er een eind aan een literatuuronderzoek, dat mij maanden heeft beziggehouden en mooie literatuur op mijn eigen vakgebied, die voor mij onbekend was, heeft gebracht. Met het afronden van mijn masterthesis, ben ik geslaagd voor de tweejarige opleiding Master of Crisis and Public Order Management (MCPM1). In deze opleiding, die ik met heel veel plezier heb gevolgd, heb ik veel geleerd over het operationele deel. Niet alleen qua kennis vanuit gedoceerde lessen, maar zeker ook van mijn medestudenten. Het doorspreken van gevalssituaties in de syndicaten en de gezamenlijk uitgevoerde rollenspellen zijn voor mij heel leerzaam geweest. Ik ben mijn medestudenten van de MCPM1-opleiding ook zeker erkentelijk voor de fijne samenwerking en waardevolle inzichten. Uiteraard is dit het meest geweest tijdens het uitvoeren van verschillende leeropdrachten. En zeer prettig heb ik de reis-uren naar Ossendrecht vica versa ervaren met mijn reismaatjes Ellen, en mijn privéchauffeur Hans (die door Ellen opgevolgd is), hierbij nog dank. Ton Hol en Otto Adang wil ik bedanken voor de boeiende lessen, die mij tijdens de 2 jarige opleiding een thuiskomen hebben bezorgd. Ik bedank Menno van Duin voor de uitdaging om mij dit onderwerp te laten kiezen. En Erie Braakhekke voor het lezen van mijn masterthesis, en het geven van opbouwende feedback. En nu alle dank en liefde, en ook meer tijd delen met mijn heerlijke gezin, Hans heeft mij, zeker het laatste halfjaar, ontzien. Niki en Mariken kennen hun moeder en hebben precies geweten wanneer mij te steunen. En voor mijn kleindochters heb ik toch steeds alle tijd vrijgemaakt. Met deze masterthesis hoop ik vooral op dit vlak, al is het maar klein, iets inzichtelijks bij te dragen.

Maria van Lieverloo


15 januari 2012




Contents 1 INLEIDING .......................................................................................................................................................... 1 Achtergrond ..................................................................................................................................................... 1 Probleemstelling ............................................................................................................................................ 1 Wijze van aanpak ........................................................................................................................................... 2 Belang van het onderzoek .......................................................................................................................... 2 Maatschappelijke relevantie ................................................................................................................ 2 Wetenschappelijke relevantie ............................................................................................................. 2 Leeswijzer ......................................................................................................................................................... 2 2 THEORETISCH KADER ................................................................................................................................. 4 2.1 Hulpverleners als onderzoeksgroep ............................................................................................. 4 2.2 Onderzoek naar de aard van een potentieel traumatische gebeurtenis ........................ 5 2.2.1 Psychische effecten van het vechten tijdens de oorlog ................................................. 5 2.2.2 Bestuderen van psychische gevolgen na (natuur)rampen .......................................... 5 2.2.3. Traumaverwerking ...................................................................................................................... 6 2.3 Soorten vroege Interventies .............................................................................................................. 9 2.3.1 Psychologische debriefing ...................................................................................................... 10 3 FACTOREN DIE DE OVERGANG VAN ‘DISTRESS tot DISORDER’ BEÏNVLOEDEN ............ 15 3.1 Psychisch trauma, risico tot ontwikkelen van een PTSS .................................................... 15 3.1.1 Kwetsbaarheids-‐ en veerkrachtfactoren ......................................................................... 15 3.1.2 PTSS voorspellers gerelateerd aan herstelfactoren ..................................................... 17 3.1.3 Dissociatie ...................................................................................................................................... 18 3.2 Psycho-‐educatie, sociale support en training ......................................................................... 19 4 PSYCHOLOGISCHE DEBRIEFING BIJ HULPVERLENERS, huidige status .............................. 20 4.1 Geselecteerde publicaties en bevindingen vroege interventies ..................................... 20 4.1.1 Psychologische interventie, in de vorm van debriefen .............................................. 22 4.1.2 Hulpverleners als onderzoeksgroep .................................................................................. 24 4.1.3 Vroege interventie, (hot)debriefing, uitgevoerd door een gekwalificeerd getrainde persoon .................................................................................................................................. 27 4.1.4 Reactie na een potentieel schokkende ervaring, in de vorm van een psychisch trauma versus een PTSS ...................................................................................................................... 27 5 DISCUSSIE, CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN ............................................................................... 29 5.1 Discussie .................................................................................................................................................. 29 5.2 Conclusie en aanbevelingen ............................................................................................................ 30 5.3 Professionele opvatting .................................................................................................................... 30 6 Bibliography ................................................................................................................................................... 31 Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 1 INLEIDING 0

15 januari 2012


1 INLEIDING Achtergrond

Al sinds eind jaren 80 is het gebruikelijk om personen, die een potentieel traumatische gebeurtenis hebben ervaren, zo snel mogelijk na dat incident te debriefen, met een hotdebriefing. Deze vroege interventie is gebaseerd op ‘the Critical Incident Stress Debriefing model’ (CISD) (Mitchell, 1983; Mitchell et al., 2001) voor hulpverlenende instanties. Dat een psychisch trauma effecten heeft op de geestelijke gezondheid, is al vanaf de WO I bekend. Met dit gegeven hebben Kardiner et al., (1947) de klinische hoofdpunten van het traumatische syndroom ontwikkeld, zoals we dat tot op heden kennen. Veel mensen, zo ook de hulpverlener, lopen kans in de loop van hun leven een psychisch trauma mee te maken. Hiervan herstellen enkelen zonder enige vorm van interventie en enkelen ondervinden gedurende een langere periode stressreacties, met risico op het ontwikkelen van een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Deze verdeling, ook terug te vinden in de traumagevoelige beroepsgroepen als Brandweer en Politie, maakt het ingewikkeld en lastig om voor de gehele groep betrokkenen een zelfde interventie acuut uit te voeren. Tot 2000 was vooral de achterliggende gedachte van deze vroege interventie, om iedere hulpverlener hiermee ondersteuning in de schokverwerking te bieden. Een groep auteurs (McFarlane, 1988; Kenardy et al., 1996) geeft aan dat het er op lijkt, dat je juist degenen die géén ondersteuning behoeven, belast met het bespreken en uiten van emoties tijdens de hotdebriefing, waardoor na 2000 hotdebriefing een omstreden methode is geworden.

Probleemstelling De centrale vraagstelling en de deelvragen In de afgelopen jaren zijn er in de literatuur nogal wat opvattingen over het effect van de hotdebriefing naar voren gebracht. Het bijeen brengen van die publicaties, aangaande de probleemstelling, is een belangrijk doel van dit onderzoek. Om dit doel te realiseren is de onderzoeksvraagstelling uitgedrukt in enkele elementen, die van belang zijn wil de toegepaste debriefing in het onderzoek de naam ‘vroege interventie’ mogen dragen. Aan de hand van de onderzochte literatuur zal getracht worden een duidelijk en genuanceerd antwoord te bieden op de volgende onderzoeksvraag: ‘In hoeverre is hotdebriefing bij hulpverleners (on)wenselijk na acute situaties en is de wetenschappelijke omslag in het denken hieromtrent juist?’ Om tot beantwoording van deze vraagstelling te komen zijn de volgende deelvragen geformuleerd: 1. Wat is de definitie van hotdebriefing? 2. Welke vroege interventie(methode)s bestaan er en waarin verschillen ze van elkaar? 3. In hoeverre wordt de hotdebriefing conform de definitie toegepast bij hulpverleners na het meemaken van een potentieel traumatische ervaring? 4. Hoe gekwalificeerd zijn de personen die de hotdebriefing hebben uitgevoerd? 5. Wat kan vroege interventie bewerkstelligen in het trauma verwerkingsproces zowel in positieve als in negatieve zin?


15 januari 2012


Wijze van aanpak

Het voorliggende onderzoek betreft een systematische review, van die artikelen in de afgelopen jaren, waarin de toepassing van hotdebriefing is onderzocht. De besproken referenties zullen op een systematische wijze worden verzameld en doorzocht om een antwoord te vinden op de vraag of hotdebriefing een nog steeds verantwoorde en werkzame interventie is. Er is voor deze methode gekozen, omdat dit onderzoek een onoverzichtelijke hoeveelheid literatuur betreft met tegenstrijdige resultaten en vooral omdat er behoefte is aan degelijke wetenschappelijke argumenten. Getracht zal worden de vooropgestelde onderzoeksvragen te beantwoorden door het raadplegen van de literatuur rond traumatische ervaringen en debriefing bij volwassenen. Er is gestart met een review, om aan de hand van literatuuronderzoek een idee te krijgen wat er, tot juli 2011, gedaan is. Het doorzoeken van de literatuur is gebeurd d.m.v. het raadplegen van diverse databanken: Web of Science, PsychInfo, Cochrane Library. De volgende trefwoorden zijn ingevoerd: ‘psycho-trauma’, ’volwassenen’, ‘hulpverlener’, ‘hotdebriefing’, ‘crisisinterventie’. Vervolgens zijn een aantal relevante tijdschriften doorzocht, waaronder de Journal of Traumatic Stress, American Journal of Psychiatry, Journal of Consulting and Clinical Psychology, British Medical Journal. Verder zijn enkele artikelen uit het vakblad van het Nederlands Instituut van Psychologen (N.I.P.) ‘de Psycholoog’ gebruikt. Met behulp van de SocialSciencesCitation Index zijn vervolgens de relevante auteurs, die in onderzoeken worden aangehaald, opgezocht.

Belang van het onderzoek Maatschappelijke relevantie De maatschappelijke relevantie van dit onderzoek is gelegen in het feit dat ‘psychische gezondheidszorg’ in Nederland wordt beschouwd als een groot goed. Op zoek zijn naar een goed antwoord op vragen en tegenstrijdigheden, waarmee onderzoekers/therapeuten zich geconfronteerd zien om vervolgens processen aan te passen. Het grote belang om verantwoord met gezondheid van de hulpverleners om te gaan, maakt het relevant dat hulpverlenende instanties best practices van elkaar kennen en overnemen. Als het mogelijk is om een ‘effectieve vroege interventie’ te ontwikkelen, moet dit niet worden nagelaten. Hulpverleners verdienen een effectieve interventie. Voor het publiek en specifiek voor de hulpverlener zelf is het relevant om kennis te nemen van de geschiedenis van de vroege interventie en de rol van actoren daarin. Voor de geïnteresseerde lezer is dit onderzoek relevant om inzicht te krijgen in de effecten en risico’s van het soort werk van de hulpverlener en de onrechtvaardige bejegening. Wetenschappelijke relevantie Onderzoek is essentieel om beelden en inzichten over een psychisch trauma (die ontstaan is na een potentieel traumatische gebeurtenis), de behandeling en de gevolgen daarvan te ontmythologiseren. De hulpverleners zouden profijt kunnen ondervinden van de wetenschappelijke kennis, die het onderzoek oplevert, en daarmee de juiste interventie op het juiste tijdstip en op de juiste plek ontvangen. Dit onderzoek beoogt ook een bijdrage te leveren aan de verdere verduidelijking van wel of niet wenselijkheid van vroege interventies bij hulpverleners na acute situaties.

Leeswijzer

Deze masterthesis is als volgt te lezen. Wie geïnteresseerd is in de combinatie psychisch trauma en vroege interventie, kan beginnen met hoofdstuk 2 voor een theoretisch kader. Dit hoofdstuk beschrijft de ontstaansgeschiedenis van de twee onderwerpen, die de hele Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 1 INLEIDING 2

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] masterthesis dragen, te weten psychisch trauma en de vroege interventie. Hierbij worden vooral de invloedrijkste auteurs en/of belangrijkste theorieën van de afgelopen eeuw geïntroduceerd. Begrippen worden gedefinieerd, vervolgens worden deze gehanteerde begrippen voor deze masterthesis nader uitgewerkt. Beschreven wordt welke inzichten de literatuur oplevert op dit terrein. Dit hoofdstuk geeft antwoord op de deelvragen 1 en 2. Hoofdstuk 3 gaat in op het proces van een potentieel traumatische ervaring en de risicofactoren voor het ontstaan van een PTSS. Het antwoord op deelvraag 5 en dan met name een verantwoorde beoordeling over wenselijk/onwenselijk om hotdebriefing aan de hulpverlener aan te bieden, is aan de lezer zelf om, aan het eind van dit hoofdstuk maar zeker ook na het lezen van de gehele masterthesis, te concluderen. In hoofdstuk 4 wordt de wetenschappelijke onderbouwing, gerangschikt naar de vier onderzochte aspecten en, uitgebreid belicht. Ook vermeldt dit hoofdstuk de beantwoording op deelvraag 3, het op een juiste manier toepassen van de hotdebriefing aan de hulpverlener na een potentieel traumatisch ervaring, en niet aan die personen die reeds een PTSS hebben. Het antwoord op deelvraag 4 is tevens af te leiden uit dit hoofdstuk (par. 4.1.3.). Tegelijkertijd wordt leerzame, inzichtgevende theorie uit reviews, boeken maar ook uit de (oorspronkelijk) verworpen literatuur benoemd. Theorie, die betrekking heeft op gerelateerde kernelementen, het verwerkingsproces en de betreffende bijdrage cq. afbreuk van de interventie hierop. Hoofdstuk 5. bevat de discussie, tevens wordt de conclusie getrokken. Er wordt een antwoord geformuleerd op de gestelde hoofdvraag. Hierna volgt mijn professionele opvatting.


15 januari 2012


2 THEORETISCH KADER Het theoretische kader, dat in dit hoofdstuk wordt aangereikt, heeft de wijze bepaald waarop in dit onderzoek wordt gekeken naar het debriefen van hulpverleners na acute situaties.

website: portalettes.vpro.nl Scheepsrampen, hongersnood, vulkaanuitbarstingen en aardbevingen. Soms werken ze knusse verbroedering in de hand, vaak kunnen we er van leren, maar altijd zijn de gevolgen desastreus.

Een potentieel schokkende ervaring die de persoon raakt, kan zo diep aangrijpen dat er daarna sprake is van een psychisch trauma. Het begrip trauma komt vanuit het Grieks en is te vertalen als 1. wond, verwonding; 2. sterke, schokkende zielsaandoening die een blijvende stoornis veroorzaakt. Het is een subjectieve invulling van het ervaren moment, de persoon heeft het gebeuren zo beleefd. Deze interpretatie van de stimulus uit de omgeving door het individu, neemt een centrale plaats in de bepaling dat het een trauma vormt. Volgens het Comprehensive Textbook of Psychiatry (Andreasen, 1985) is de gemeenschappelijke noemer van psychische trauma’s een gevoel van ‘hevige angst, hulpeloosheid, onmacht en dreigende vernietiging’. Wanneer handelen niet baat, doen zich traumatische reacties voor (Andreasen, 1985). Vanuit dit oogpunt en het feit dat de hulpverlener tijdens de uitvoering van zijn werk traumatische ervaringen kan opdoen, zijn er, ter ondersteuning, interventies ontwikkeld.

2.1 Hulpverleners als onderzoeksgroep Een doorsnee persoon maakt niet per definitie in de loop van zijn of haar leven een aangrijpende gebeurtenis mee. Hulpverleners worden daarentegen doorgaans door de aard van hun beroep meerdere malen blootgesteld aan crisis incidenten, aangrijpende gebeurtenissen zoals grote branden, moordzaken, etcetera. Deze ervaring op zich valt onder de volgende definitie: ‘een gebeurtenis, die qua impact stressvol genoeg is en een persoonlijk aangeleerde manier van (over)leven overruled’. Als gevolg kan deze impact, die minder of meer diepgaand kan zijn, een scala aan psychische klachten te zien geven (Raphael & Maquire, 2009). Kortom aan de uitvoering van het beroep hulpverlener kunnen negatieve uitkomsten kleven, zoals traumatische stresssymptomen (Clohessy & Ehlers, 1999), traumatization of compassion fatique (Figley, 1995) en burnout (Alexander & Klein, 2001). Sinds 2003 wordt ook het positieve belicht, in de medische wereld spreekt men vanaf die tijd opvallend veel over de psychische groei (Shakespeare - Finch, 2003), die na het goed verwerken van een psychisch trauma (dat ontstaan is na het ervaren van een potentieel traumatische ervaring) blijkt te zijn ontwikkeld. En volgens Stamm (2005) is er ook zeker sprake van een soort compassie en tevredenheid die er optreden, in de zin van het gevoel hebben nodig te zijn voor een ander, iets goed te kunnen doen voor die ander. Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 2 THEORETISCH KADER 4

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] Hulpverleners zijn een zelf geselecteerde beroepsgroep, die oog in oog komen te staan met ongebruikelijke eisen, zij kunnen niet vergeleken worden met de algehele bevolking in termen van de frequentie van het meemaken van potentieel traumatische ervaringen. Naast de acute en min of meer eenmalige potentieel traumatische gebeurtenissen (Type I trauma) (Terr, 1994), ondervinden hulpverleners ook herhaaldelijk terugkerende potentieel traumatische gebeurtenissen, als het ware chronisch van aard, dit in tegenstelling tot ‘acuut’ (Type II trauma) (Terr, 1994). Hoe slecht de beleving van zo’n ervaring, qua gevolgen, uitpakt en voor wie, wordt grotendeels bepaald door het subjectieve ernstbesef (Van der Kolk, 1996). De subjectieve aspecten, vooral het hebben van doodsangst en machteloosheid ten aanzien van de aangrijpende ervaring vormen de essentie of het voor de persoon in kwestie een psychisch trauma wordt, met risico tot ontwikkelen van een PTSS.

2.2 Onderzoek naar de aard van een potentieel traumatische gebeurtenis 2.2.1 Psychische effecten van het vechten tijdens de oorlog Over de meest uiteenlopende potentieel traumatische ervaringen zijn onderzoeken verricht. Zoiets als één soort mogelijk traumatische situatie bestaat er niet. Oorlog, ramp, terrorisme, sterfte tot het aanzien van leed wat anderen overkomt, zijn allemaal vormen van potentieel traumatische ervaringen. De eerste aanzet tot onderzoek naar effecten van een potentieel traumatische ervaring, komt voort uit het willen verklaren van vreemd gedrag van soldaten na terugkeer van het front. Tussen 1950 en 1970 is er veel geleerd van de soldaten in oorlog: tijdens de WO-I ontstaat het beeld dat nabijheid, directheid van groepsgenoten een snelle genezing bevorderen. In die tijd is men vooral geïnteresseerd in die aanpak, die er voor kan zorgen dat de soldaten aan het front kunnen blijven vechten. Het meeste onderzoek vindt pas plaats na het einde van de oorlog en niet tijdens de oorlog. Er is destijds niet gekeken of soldaten klachten hebben op langere termijn. Van de onderzoeken over de Vietnamoorlog gaan er veel over onderzoek naar depressie. Langley (1982) merkt in zijn onderzoek op, dat er zich tijdens de oorlog geen of weinig gevallen van een psychisch trauma voordoen (zie hoofdstuk 3, verdere uitleg), maar dat pas ruim na afloop van de oorlog de veteranen een Post-Traumatische Stress Stoornis (PTSS, zie hoofdstuk 3, verdere uitleg), ontwikkeld blijken te hebben. Hij durft zelfs een schatting te geven dat bijna 800.000 Vietnamveteranen een PTSS hebben. PTSS is een aandoening, die ontstaat als gevolg van ernstige stress gevende situaties, waarbij sprake is van levensbedreiging, ernstig lichamelijk letsel of een bedreiging van de fysieke integriteit. Het houdt in dat er een stagnatie van de verwerking is opgetreden. Het eerste gerichte onderzoek naar PTSS bij Vietnamveteranen is dat van Frye & Stockton, (1982), zeker 23,9 % vertoont PTSS en 19,3 % gedeeltelijk, dat wil zeggen zij vertonen slechts enkele criteria. Eind jaren 80 ontstaat het idee dat de bejegening van getraumatiseerden een belangrijke rol in de verwerking speelt, dus ook in het ontstaan van PTSS. Deze conclusie is onderbouwd met het gegeven dat de Vietnamveteranen door hun eigen bevolking bij terugkeer niet als helden werden binnen gehaald, maar eerder gezien werden als anti-helden. Pas na de wereldoorlog richt men zich, voornamelijk in Amerika, tevens op onderzoek naar consequenties voor welzijn van hulpverleners als gevolg van (natuur)rampen. 2.2.2 Bestuderen van psychische gevolgen na (natuur)rampen In de loop der jaren is de aandacht verlegd van oorlog naar ramp. In 1952 wordt in de VS een onderzoeksgroep ‘three sociologists Department of Sociology at the Ohio State University (OSU)‘ opgericht. Deze groep pioniers heeft als springplank gefungeerd voor de Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 2 THEORETISCH KADER 5

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] ‘Disaster Research Center’ (DRC) aan de Ohio University, en deze is vanaf 1985 tot heden aan de Universiteit van Delaware verbonden. Het is het eerste sociaal-wetenschappelijk onderzoekscentrum in de wereld op het gebied van bestuderen van psychische gevolgen na rampen. Het allereerste systematisch grootschalig veldonderzoek van rampen werd uitgevoerd in1954, het werd operationeel geleid door Charles Fritz (Rodriquez, 2006, p.5 ). Hoe tegenstrijdig ook, bieden (grote, natuur)rampen een belangrijke mogelijkheid om het empirische deel op het gebied van de consequenties ervan voor de psyche in praktijk te brengen. Fritz wordt gezien als de pionier, die de nadruk legt op de tekortkoming bij het sociale systeem in plaats van op irrationeel individueel gedrag (Rodriquez, 2006, p.5). Perry & Lindell, (1978) bespreken in hun review dat het decennia lang voor sociale onderzoekers onmogelijk is geweest om concensus te bereiken, betreffende psychologische consequenties van (natuur)rampen. Onderzoekers hebben verschillende concepten van psychopathologie gebruikt. Deze onderzoekers benadrukken het belang dat bestaande empirische kennis geïntegreerd dient te worden. Daarnaast spreken zij hun verbazing uit dat veel empirische onderzoeken, die over korte termijn psychische consequenties gaan, suggereren dat negatieve reacties vrij zeldzaam zijn. Deze sociologen hebben ook snel aandacht voor aanpalende zaken die er aan bijdragen dat deze trauma’s duurzaam worden (slechte financiële situatie). 2.2.3. Traumaverwerking Jean-Martin Charcot (1825-1893) wordt als de grondlegger van de neurologie gezien. Tot die tijd bestaat er geen interesse voor het ontstaan van psychische ziekte: men gaat er vanuit dat de personen die er aan lijden een gespleten brein hebben. Dat verandert als Janet in 1893 (Lynn & McConkey, 1998, p.440) promoveert op het onderwerp ‘hysterie’. Hij is van mening dat hysterie een geestesziekte is, welke veroorzaakt wordt door schokkende ervaringen of gedachten. Vanaf 1885 studeert Freud bij Charcot in Parijs. Hij is onder de indruk van het onderzoek en in de opvolgende jaren experimenteert hij zelf met de ziekte. Freud schrijft: ‘hysterici lijden voornamelijk aan herinneringen’, dan is dat een hele omwenteling en een eerste stap in de richting van de psychologisering. Charcot en Janet, vóór hem, verwijzen al naar morele en fysieke trauma’s als oorzaken van hysterie. Maar Freud specificeert, het gaat om het psychisch trauma van verleiding en seksueel misbruik, dat als vervormde herinnering terugkeert (Dehing, 2006). Freud probeert de herinnering of fantasie, die hysterie heeft veroorzaakt, in het bewustzijn te brengen, waarna genezing zou moeten volgen. Vanaf 1895 ontstaat de psycho-analyse door Sigmund Freud en C.G. Jung. Jung schrijft in zijn autobiografie (Jung, 1991) het volgende: ‘Alles wat in het onbewuste ligt wil verwezenlijkt worden, en ook de persoonlijkheid wil zich ontplooien vanuit haar onbewuste toestand en zichzelf als totaliteit beleven. Het gaat om de innerlijke belevingen (de hevige ontmoeting met het onbewuste)’ (Jung, 1991, p.15; Fig. 1. Jacobi, 1959, p.39).

Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 2 THEORETISCH KADER 6

15 januari 2012


Fig.1. Gebied van het onbewuste

(Jacobi, 1959, p.39).

Na deze tijd krijgt het onderwerp schokkende ervaringen een marginale plaats en slechts nu en dan staat het centraal en dan nog is dat door extreme gevallen, als oorlog (WO-I). Het begrip oorlogsneurose ontstaat. De aandacht verslapt tot de psychische effecten op soldaten door WO-II weer aandacht vragen. Kardiner & Spiegel (1947) ontwikkelen de klinische hoofdpunten van het traumatische syndroom, zoals we dat tot op heden kennen. Na de oorlogen worden er vele benamingen gebruikt voor het psychisch leed na traumatische ervaringen. Reden om in de 1e versie van the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-I van the American Psychiatry Association, A.P.A. 1952) dit leed onder de groep ‘gross stress reactions’ op te nemen, ter aanduiding van alle reacties van volwassenen op extreme gebeurtenissen (Association, 1952). In de vijftiger jaren richt de aandacht zich meer op zeer aangrijpende gebeurtenissen in ruimere zin, (tot die tijd is onderzoek dus hoofdzakelijk gericht op effect van oorlogen). J.S. Tyhurst (1951, 1957) observeert individuen, die rampen als branden of overstromingen hebben ervaren en bestudeert situaties van intense, plotselinge veranderingen. Hij levert belangrijke inzichten: hij wordt in de literatuur dan ook veel aangehaald. Op de eerste plaats vooral zijn indeling van drie vormen van reactie op een ramp: 1. slechts 15% van de mensen tonen georganiseerd, effectief gedrag, wat suggereert dat de optimale emotionele opwinding niet is overschreden; 2. de meerderheid van de mensen, ongeveer 70%, vertonen verschillende graden van desorganisatie, maar zijn nog steeds in staat om effectief te functioneren; 3. de resterende 15% zijn zo ongeorganiseerd dat ze helemaal niet in staat zijn om te functioneren: ze kunnen in paniek raken of vertonen doelloos en volledig ongepast gedrag, wat suggereert dat ze ver boven hun optimale niveau van emotionele opwinding zitten. Voor deze groep van compleet gedesorganiseerd zijn, geldt dat eenmaal behoorlijk overstuur, deze mensen niet meer in staat zijn om verstandig te handelen. Ten tweede benoemt (Tyhurst, 1951) 3 fasen aan een (potentieel) psychisch, traumatische ervaring, wat hij de ‘Natural History of Individual Reaction to Disaster’ noemt: ‘impact’, ‘recoil’ en ‘posttraumatic’. Let wel er worden hierbij geen pre-stressor variabelen in ogenschouw Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 2 THEORETISCH KADER 7

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] genomen (zie par. 2.3.1.1). Het model zal veelvuldig als basis model van andere onderzoekers dienen, het blijkt vooral zeer nuttig: - bij het begrijpen van de effecten op individuen ten gevolg van rampen; - om verschillende soorten rampen, met behulp van de volgende vijf criteria, te classificeren: (1) aard van de ramp (2) de duur van de ramp, (3) de mate van persoonlijke impact, (4) potentieel voor het optreden, en (5) controle over de toekomstige impact; - om de cruciale elementen van een ramp te identificeren; - op grond van deze identificatie een zinvolle interventie te kiezen (Tyhurst, 1951, 1957). Nadien zijn er veel onderzoeken en is er veel kritiek als reactie op gekomen, doordat er een volkomen verkeerd beeld over paniek is ontstaan. Op basis van bovenstaand werk van Tyhurst ontwikkelt Sifneos, (1960) ‘the Components of an Emotional Crisis’ (zie fig. 2.), als instrument om in te zetten ter beoordeling of de persoon zich in een crisis bevindt. Tyhurst’s fase 3 is te vergelijken met Sifneos’ acute crisis state van een emotionele crisis. Het werkt als volgt: zodra de gevaarlijke gebeurtenis of situatie zich heeft voorgedaan, is een toestand van kwetsbaarheid in de persoon waar te nemen. Hoe kwetsbaar de persoon is, is met behulp van emotionele, cognitieve en gedragsmatige uitingen of symptomen vanuit de kwetsbare staat te beoordelen. De persoon kan van deze kwetsbare staat herstellen of als hij eenmaal kwetsbaar is, kan dit door een precipiterende factor of incident leiden tot een Acute Crisis State (Sifneos, 1960)! Getraumatiseerden ervaren dit plotseling in een ‘acute crisis state’ belanden, als het gevoel van ‘het was de druppel die de emmer deed overlopen’!

Fig. 2. The components of an emotional Crisis van Sifneos (1960, p. 176) Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 2 THEORETISCH KADER 8

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] Ook de verdere onderzoeken helpen om de gang van zaken steeds beter te begrijpen. De Amerikaanse psychiater M.J. Horowitz (1976) bouwt in de jaren ‘70 voort op de psychoanalyse. Niet zo verwonderlijk, want de meest uitgebreide theorie over potentieel traumatische gebeurtenissen en de reactie hierop komt voort uit psycho-analytische richting. Horowitz richt zich uitsluitend op de innerlijke afwikkeling van een schok, het begrijpelijk maken van datgene wat zich intrapsychisch afspeelt, waarbij hij omschrijft dat er zowel sprake is van herbeleving als wel van ontkenning. Horowitz (1976) levert baanbrekend inzicht in de traumaverwerking. Hij werkt het begrip ‘stimulusbarrière’ uit tot het begrip ‘stress respons syndroom’: het specifieke verloop in de verwerking van een potentieel traumatische gebeurtenis (fig. 3.). Veel van de aanpak van de huidige hotdebriefing is voortgebouwd op zijn theorieën over traumaverwerking. Tevens lijkt het werk van Horowitz (1976) ten grondslag te liggen aan de term Posttraumatische Stressstoornis (PTSS).

Fig. 3. Fasen van het schokverwerkingssyndroom (stress respons syndroom) M.J. Horowitz (1990, p. 23, 24).

2.3 Soorten vroege Interventies

Naarmate de inzichten, rondom de complexiteit van een psychisch trauma met risico tot ontwikkelen van een PTSS, zich verder hebben ontwikkeld, verschuift de nadruk naar een ander onderdeel, namelijk de interventie. In dienst van de brandweer, ontwikkelt Jeffrey T. Mitchell, Ph.D. in 1974, het Critical Incident Stress Debriefing model (CISD) voor hulpverlenende instanties. Het is het meest gebruikte psychologische debriefing-programma (Mitchell J. T., 1983; Mitchell et al., 2001; Mitchell & Everly, 1993; Raphael & Wilson, 2000, p. 285). De hypothese achter CISD is de volgende: ‘de cognitieve structuur van de gebeurtenis, zoals gedachten, gevoelens, herinneringen, en gedrag verandert door het hervertellen van de gebeurtenis en het ervaren van emotionele ontlading’ (Bledsoe, 2003). Dit op zijn beurt, vermindert de psychologische gevolgen van de potentieel traumatische gebeurtenis door het verminderen van de symptomen van acute stress en het verlaagt het risico van de Acute Stress Disorder (ASD), Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) en depressie. Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 2 THEORETISCH KADER 9

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] Jaren is men overtuigd geweest van het nut van deze interventie, tot onderzoek kwam dat tegengesteld bewijs leverde. In 1988 komt vanuit Australië kritiek. Uit onderzoek van McFarlane blijkt dat personen die een debriefing hebben gehad daarna serieuzere klachten van PTSS hebben dan diegenen zonder debriefing (McFarlane, 1988). En volgens een onderzoek, waarin 62 personen wel debriefing en 133 geen debriefing hebben gehad, vertonen degenen met debriefing na 13 maanden meer ernstige stress dan de controle groep. Dit onderzoek wordt steeds als bewijs aangehaald van niet effectief zijn van debriefing (Kenardy, Webster, Lewin, Carr, Hazell, & Carter, 1996). Alle personen die in deze studie gedebriefd zijn, hebben in feite posttrauma debriefing gehad, het was echter geen gestandaardiseerde debriefing (Everly & Mitchell 2000). Dit onderzoek heeft serieuze methodologische onderzoekskwesties: de debriefing interventie is niet helder en de personen hebben maanden later een debriefing gehad (Flannery & Everly, 2000). Als antwoord hierop komt in 1999 de Critical incident stress management (CISM), het is een herziening op de CISD, waarbij vermeld moet worden dat het proces CISD als kern is gebleven, enkele elementen zijn veranderd en aangevuld (zie par. 2.3.1.2 verdere uitwerking). In de tweede helft van de 20e eeuw ontstaat er meer aandacht voor de mogelijk ontregelende effecten, van belangrijke gebeurtenissen in het leven van mensen, op hun psychische gezondheid. Crisisinterventie wordt gezien als een aangrijpingspunt om het ontstaan van psychische stoornissen te voorkomen (Gersons, 2009, p.528). De Postdisaster interventies zijn te onderscheiden in: 1. toegepaste interventies in de onmiddellijke nasleep van aangrijpende gebeurtenissen (binnen de 1e maand na het incident) en 2. die interventies die toegepast worden gedurende de korte- en lange termijn herstel periode (vanaf 1 maand tot 1 jaar na het plaatsvinden van het incident). In dit onderzoek en in de beschrijving van de soorten interventies, die hierna volgen, zal er slechts gericht worden op de vroege interventie, die binnen 24 uur na het incident plaatsvindt (zoals onder punt 1 hierboven beschreven). En dan met name die soorten die onder de ‘Psychologische debriefing’ vallen.

2.3.1 Psychologische debriefing ‘Psychologische debriefing’ (PD) wordt vaak aangehaald als de techniek, die het meest frequent toegepast wordt in de acute opvang van traumaslachtoffers (McNally, Bryant, & Ehlers, 2003). Het is een algemene term met de betekenis van een gestructureerde groepsbijeenkomst of -discussie over een potentieel traumatische gebeurtenis, waarbij de personen, die normaal gesproken samenwerken, aanwezig zijn. Het verloopt volgens een vaststaand protocol met een bepaald aantal fasen, waarbij de focus ligt op het reconstrueren van de potentieel traumatische gebeurtenis, het bespreken van gedachten en emoties, het normaliseren van reacties en het voorzien van informatie en educatie rond potentieel traumatische gebeurtenissen en vaak voorkomende reacties. Let wel een debriefing is geen vorm van psychotherapie, noch is het een vervanging voor psychotherapie. Het is een mogelijkheid tot stoom afblazen in een gestructureerde en ondersteunende omgeving. De focus van een debriefing is de verlichting van stress in een normaal, emotioneel gezond persoon, die is blootgesteld aan een potentieel traumatische gebeurtenis. De nabespreking is niet bedoeld om psychopathologie of persoonlijke problemen, van vóór het potentieel traumatische incident, op te lossen. Het is een vroege psychologische interventie, waarbij Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 2 THEORETISCH KADER 10

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] men tracht de mogelijk negatieve impact van de gebeurtenis te bufferen en het normale herstelproces te versnellen. Debriefing is vooral bekend geworden onder de specifieke vorm van Critical Incident Stress Debriefing (CISD). Psychologische debriefing is de meest geboden resource in deze context (Raphael, Meldrum, & McFarlane, 1995). Hoewel in gemeenschappelijk gebruik, de term 'nabespreking' een aantal interventies omvat (McCammon et al.,1995 p. 115-130; Shalev,1994). 2.3.1.1 In-‐officiële psychologische debriefing Bij veel instellingen wordt er gesproken over debriefen van hun personeel. Bij navraag heeft er een korte nabespreking, een ‘bakje koffie doen’, het invullen van een vragenlijst over het ervaren van psychische klachten tijdens het incident, de inzet of een evaluatierondje na de technische bespreking plaats gevonden. Kortom dan vindt het hapsnap tussendoor plaats, meestal in de wandelgangen. Er is veel geleerd van soldaten in oorlogstijd, welke debriefing passen ze vandaag de dag toe bij de Nederlandse Krijgsmacht bij militairen, die uitgezonden worden naar oorlogsgebied? Tweede Luitenant H. Swinkels (2004) heeft een verkennend onderzoek naar de praktijk van debriefing bij de Nederlandse krijgsmacht uitgevoerd. De Chef Defensie Staf (CDS) heeft het voeren van een debriefingsgesprek na een uitzending verplicht gesteld. Swinkels’ conclusies zijn dat alle krijgsmachtonderdelen van de Nederlandse krijgsmacht debriefingsgesprekken voeren, en debriefing zien als een gestructureerde ontmoeting. Dit met de bedoeling om gevoelens en angsten te ventileren en om militairen de mogelijkheid te geven hun uitzendperiode te bespreken met een hulpverlener. Opvallend is dat zij verschillende procedures, wat debriefing betreft, hanteren. Dit betekent dus dat elk krijgsmachtonderdeel de naam debriefing bezigt, maar er duidelijk sprake is van verschil in soort en toepassing: uiteenlopend van een schriftelijke debriefing, een debriefing die sterk gericht is op beloning, waardering en erkenning tot Collegiale Opvanggesprekken (C.O.G). • Evaluatievormen en opzet evaluatie. Er vindt direct na het potentieel traumatische incident een korte mondelinge evaluatie plaats, met als doel de deelnemers ‘stoom te laten afblazen’. Weliswaar wordt deze mondelinge evaluatie door de leidinggevende structureel aangeboden op onderstaande manier. Deze interventievorm richt zich op het snel laten oproepen van bepaalde representaties in alle modaliteiten: · op sensorisch (verbeelding) vlak handelen de vragen over alle zintuiglijke ervaringen. Wat rook je, wat voelde je, wat hoorde je? · op emotioneel gebied betreft het de houding en mimiek, waar op gelet dient te worden: hoe stond de persoon (letterlijke houding), bijvoorbeeld een rechte rug. · hoe legt de persoon het symbolisch uit, is er sprake van veroordeling? 2.3.1.2 Officiële psychologische debriefing Onder de noemer ‘officiële psychologische debriefing’ bestaan er weer diverse modellen, die het CISD-model, die immers uit verschillende belangrijke kernpunten bestaat, als een algemene richtlijn volgen en toepassen bij de aanpak, tabel 1. Deze meeste CISDbenaderingen nemen één of meer aspecten van een zevendelig model op, dit levert een (gradueel) verschil in het aantal en type van fasen per model. Vandaar dat er voor gekozen is, in het format van onderstaande tabel 1 slechts het specifieke per genoemd model aan te Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 2 THEORETISCH KADER 11

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] geven. In deze paragraaf zal dan nog slechts per debriefingsvorm de auteur en indien er sprake is van belangrijke aanvullingen vermeld worden. • Critical Incident Stress Debriefing Model (Mitchell J.T. 1988). Een Critical Incident Stress Debriefing (CISD) is een type debriefing, die crisis interventiestrategieën integreert met educatieve technieken. De bedoeling van de inzet van een debriefing is dat het mensen, die betrokken zijn geweest bij het potentieel traumatische incident, stimuleert in het verwerken van de ervaring en in het reflecteren op de impact ervan. In het ideale geval kan de debriefing plaatsvinden op of dicht bij de plaats van de potentieel traumatische gebeurtenis (Davis, 1992; Mitchell, 1986). Volgens Davis (1993) en (Mitchell J.T. 1988) werkt het gunstiger en effectiever als de debriefing zo spoedig mogelijk, na het tijdstip van de kritieke gebeurtenis (lees potentieel traumatische gebeurtenis), uitgevoerd wordt, maar meestal niet later, dan de eerste 24 tot 72 uur na het potentieel traumatische incident. Het is een 7-traps interventiemodel. Mitchell (1986) stelt hoge eisen aan het juist toepassen van het CISD Proces van het Essentiële Concept (zie bijlage 1, handout CISD). De kleine groep (ongeveer 20 personen) moet homogeen zijn, niet heterogeen. De groepsleden moeten tijdens de debriefing niet drukdoende met de situatie zijn, hun inzet afgerond hebben, dan wel dat de situatie, voor wat de meest acute fasen betreft, voorbij is. De leden van de groep behoren ongeveer hetzelfde level van blootstelling aan de ervaring te hebben. De groep moet psychologisch klaar zijn en niet zo vermoeid of verward zijn, dat ze niet kunnen deelnemen aan de discussie. Met de stellige eis dat een goed opgeleid crisis response team voorbereid is om de CISD te leiden. Met beperking bij de inzet van alleen die potentieel traumatische incidenten, waarbij hulpverleners betrokken zijn, daar critical incident stress-debriefing oorspronkelijk ontworpen is voor deze groep.

CISD

Multiple Stressor Debriefing

National History of Individual Reaction to Disaster (J.S. Tyhurst)

Fase 1

Introductie

Onthulling van gebeurtenissen

2

Feiten

Gevoelens en reacties

3

Gevoelens

Coping Strategieën

Impact fase: geschokt, onvermogen om zichzelf te beschermen Recoil fase: ze bouwen een beeld op wat er is gebeurd. `ho hier de bejegening gebeurt, heeft invloed op lange termijn psychiatrische aanpassing. Herstel fase: uitgebreide periode, gekenmerkt door afwisselende chaos van aanpassing en instorting.

4 5 6 7

Reactie fase Symptomen Educatie Herintreden

Eindfase

Tabel 1. Format van debriefingsoorten, allen met basis CISD, het aantal fasen en de

benaming hiervan verschillen onderling.


15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] • Multiple Stressor Debriefing (MSD), 4-fasenmodel. (Lattanzi-Licht, 2003) (p.131). Dit debriefingsmodel wordt door het Amerikaanse Rode Kruis ingezet voor de hulpverleners, speciaal na inzetten van een lange duur van rampenhulp. Opvallend is dat er in fase 2 een whiteboard wordt gebruikt, dit om de gevoelens en reacties te exploreren en beschrijven. Het is ontwikkeld als uitbreiding op het CISD-model, gericht op de specifieke stressors, van de aardbeving in San Francisco in 1989, die te zien waren bij de hulpverleners: - lang van huis zijn, veelvuldig contact met (lichamelijke trauma) slachtoffers, armoedige werkomstandigheden, negatieve publiciteit, vele werkuren en lange dagen aan een stuk aan het werk, angst voor herhaling, in de vorm van naschokken en/of het plaatsvinden van een grotere aardschok. Het model MSD veronderstelt dat de groepsleden niet klaar zijn met de verwerking van hun ervaring, na de voltooiing van de debriefing groepszitting. Daarom moedigt MSD de leden aan de ervaring te blijven verwerken, nadat zij de debriefing verlaten. MSD verstrekt educatie over normale stressreacties en copingstrategieën. CISD werd ontworpen voor hulpverleners die betrokken zijn bij een eenmalig, kort, zwaar incident, zodat ze in staat zijn naar huis terug te keren na hun shift op het werk. Omdat de inspanningen aan de rampenhulp vaak lang van duur zijn en veel personeel niet naar huis kunnen terugkeren tijdens hun taken plicht, werd MSD, in tegenstelling tot CISD, ontwikkeld voor de overgang naar de thuissfeer.

•

Natural History of Individual Reaction to Disaster, 3-fasenmodel. (J.S. Tyhurst, 1951) (zie verder par. 2.2.3 ).

1. Impact fase: geschokt, onvermogen om zichzelf te beschermen 2. Recoil fase: ze bouwen een beeld op wat er is gebeurd. Hoe hier de bejegening gebeurt, heeft invloed op lange termijn psychiatrische aanpassing. 3. Herstel fase: uitgebreide periode, gekenmerkt door afwisselende chaos van aanpassing en instorting.

•

Critical Incident Stress Management (CISM).

De CISM is een multi-component interventie systeem, en komt in 1999 als herziening op de CISD (Barboza, 2005). Het is een adaptief op korte termijn helpend proces, dat zich alleen richt op een direct en herkenbaar probleem. Het omspant voorbereiding op het potentieel traumatische incident van acute naar post-crisis follow-up. Het verklaarde doel is, om mensen in staat te stellen terug te keren naar hun dagelijkse routine, en sneller en met minder kans op ‘n post-traumatische stress-stoornis dan zonder een debriefing. De uitbreiding betreft veel soorten populatie, dus niet alleen meer voor hulpverleners, en de zeven kernelementen kunnen per element ingezet worden naar wens, zie tabel 2.


15 januari 2012 INTERVENTION

[HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] TIMING

ACTIVATION

GOALS

FORMAT

1. Pre-crisis preparation

Pre-crisis phase.

Anticipation of Crisis

Set expectations. Improve Coping Stress management.

Group Org.

2.Demobilization & Staff Consult (rescuers); Group Info. Briefing for civilians, schools, businesses.

Post-crisis; or Shift disengagement.

Event driven.

To inform, consult. Allow psychological decompression Stress mgmnt.

Large Group Organization

3. Defusing

Postcrisis.(within 12 hrs)

Usually symptom driven

Symptom mitigation. Possible closure. Triage.

Small group.

4. Critical Incident Stress Debriefing (CISD)

Post-crisis. (1 to 7 days)

Usually symptom driven. Can be event driven

Facilitate psychological closure. mitigation. Triage.

Small group.

5. Individual crisis intervention (1:1)

Any time. Anywhere.

Symptom driven

Symptom mitigation. Return to function, if possible. Referral, if needed.

Individual

6. Family CISM; Org. consultation.

Any time.

Either symptom driven or event driven.

Foster support, communications. Symptom mitigation. Closure, if possible. Referral, if needed.

Org.

7. Follow-up; Referral

Any time.

Usually symptom driven

Assess mental status. Access higher level of care.

Individual Family.

Tabel 2. Critical Incident stress Management (CISM), en de zeven kernelementen.

(Everly & Mitchell, 2000)

• Hotdebriefing. Vanaf begin jaren 70 komen er voor de uitvoering en begeleiding van de debriefing getrainde hulpverleners direct na het potentieel traumatische incident ter plaatse, het is een vorm van interventie. Deze wordt in de meeste gevallen een ‘hotdebriefing’ genoemd, en vindt onmiddellijk in groepsverband plaats, na blootstelling aan een potentieel traumatische gebeurtenis. De naam ‘hot’ slaat op het feit dat het gebeuren nog heftig aan emoties is, er is immers nog geen stoom afgeblazen. Het valt onder de psychologische debriefing en dient uitgevoerd te worden volgens de richtlijnen van het Critical Incident Stress Debriefing Model (CISD). • Multi-disciplinaire debriefing. Verder wordt er in sommige gevallen een combinatie van multi-disciplinaire debriefing uitgevoerd. Dit samen combineren mag alleen gedaan worden, a. als deze partijen allen bij elkaar betrokken zijn geweest bij hetzelfde incident en b. het idee bestaat dat het raadzaam kan zijn, dit om bijvoorbeeld de gebeurtenis te reconstrueren, om als het ware de compleetheid van het incident helder in beeld te brengen. Het helder en compleet voor ogen krijgen, zou de verwerking van het incident kunnen bevorderen. Althans een incompleet beeld vraagt om een voortdurend proces om het wel helder te krijgen. Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 2 THEORETISCH KADER 14

15 januari 2012


3 FACTOREN DIE DE OVERGANG VAN ‘DISTRESS tot DISORDER’ BEÏNVLOEDEN Als het pro en contra debat over de vroege interventie wordt overstegen, kan gekeken worden naar wat er is geleerd in de afgelopen eeuw over een psychisch trauma (ontstaan na een potentieel traumatische ervaring), over het proces van ontstaan tot verwerken. Om tot een verantwoorde beoordeling te komen, in hoeverre hotdebriefing wel of niet wenselijk is bij hulpverleners na acute incidenten is het nodig een juist inzicht te hebben in het gehele proces van een potentieel traumatische gebeurtenis en wat er zou kunnen bijdragen om psychische stoornissen, vanuit een psychisch trauma tot een PTSS ontwikkeling, te voorkomen. In dit hoofdstuk worden in de paragrafen de dragende elementen belicht, deze zullen onduidelijkheden kunnen verhelderen en bijdragen tot een onderbouwd antwoord. Het is vooral te doen om een juiste bejegening, door het echt begrijpen van het proces, naar de mogelijk getraumatiseerde hulpverleners te bewerkstelligen.

3.1 Psychisch trauma, risico tot ontwikkelen van een PTSS In beginsel is een psychisch trauma een normale reactie op een abnormale gebeurtenis. Grinker & Spiegel (1945) beschrijven het ontstaan van een psychisch trauma (na een potentieel traumatische gebeurtenis) als een soort kantelpunt in de persoon. Angst en boosheid in een kleine dosis stimuleren en alarmeren het ego, zodat doeltreffendheid wordt verhoogd. Maar wanneer het gestimuleerd worden door een herhaald psychisch trauma plaatsvindt, wordt de intensiteit van de emotie verhoogd tot een punt wordt bereikt, waarin het ego zijn doeltreffendheid verliest en totaal kan worden verlamd. Ook Van der Kolk e.a. (1996 p.78) beschrijven het proces van acute reacties op een duidelijke manier. Gestrest zijn is een normale reactie op een afgrijselijke en angstaanjagende situatie, hulpeloosheid en (intense, doods)angst zijn de beslissende aspecten van een traumatische ervaring. Het typische patroon als reactie op zelfs de catastrofaalste ervaringen, is nog steeds het oplossend vermogen van de symptomen en niet een ontwikkeling van PTSS. De normale respons hypothese suggereert dat een PTSS, in essentie, een tekortkoming van de mentale traumatisering is. Impliciet, is herstel altijd mogelijk, vooral wanneer de persoon oprecht wordt aangemoedigd, zodat het ‘normale’ herstelproces kan ontstaan (Herman,1993). The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- derde Edition (DSM-III) erkent in 1980 PTSS als afzonderlijke diagnostische stoornis (APA). Het wordt gecategoriseerd als een angststoornis als gevolg van de aanwezigheid van constante angst, hyper waakzaamheid/ alertheid, overdreven schrikacties en vermijdingsgedrag. Het is belangrijk dat een normaal psychisch trauma en een PTSS, ook al zijn de stressreacties hetzelfde (zie bijlage 2), onderscheiden worden en dus niet door elkaar gehaald worden door de medische wereld, noch in de literatuur door elkaar gebruikt worden. Voor de hulpverleners zelf en hun omgeving is het nuttig dit verschil te kennen. 3.1.1 Kwetsbaarheids-‐ en veerkrachtfactoren Wat maakt echter dat niet iedere persoon deze PTSS conditie ontwikkelt, gegeven het feit dat PTSS wordt veroorzaakt door een externe gebeurtenis? Hoe kan het dat bij voorheen gezonde individuen, als direct gevolg van trauma blootstelling, de conceptuele oorsprong van PTSS zich als een syndroom ontwikkelt? Eén van de hoofdredenen, om vroege interventie te ontwikkelen, is oorspronkelijk het voorkomen dat een persoon, na het meemaken van een Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 3 FACTOREN DIE DE OVERGANG VAN 15 ‘DISTRESS tot DISORDER’ BEÏNVLOEDEN

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] psychisch trauma, een PTSS ontwikkelt. Van der Kolk e.a. (1996, p.158) beschrijven zowel de factoren, die de overgang van gezondheid naar disstress en terug naar herstel beïnvloeden, als wel de ziekte veroorzakende factoren. Deze factoren zijn van cruciaal belang in het begrijpen van het longitudinale verloop van een PTSS. In dit proces staat het begrijpen van de psychopathologische consequenties van een trauma centraal (figuur 5). Het proces kan in drie stappen verdeeld worden: 1. De acute stress respons; 2. De chronische respons op het traumatische incident; 3. De individuele aanpassing om de chronische symptomatische staat van PTSS te moeten kunnen verdragen. De reactie van het individu op elke stap in dit proces kan beïnvloed worden door een complexe matrix van biologische, sociale, aangeboren, ervaringsgerichte punten; bijvoorbeeld de neurobiologie van een individuele stress respons, de mogelijkheid om de angst en de bedreiging, die het trauma meebrengt, te tolereren. Deze kwetsbaarheidsfactoren kunnen de mogelijkheid van een pathologische uitkomst verhogen (bijvoorbeeld een erfelijke psychiatrische ziekte) en de veerkrachtfactoren kunnen de intensiteit van de acute stress minimaliseren (bijvoorbeeld zich gemakkelijk kunnen uiten over gevoelens bij anderen). Deze factoren kunnen hun uitwerking hebben, vooraf aan het proces en binnen elk moment van het proces: tijdens het incident, in de onmiddellijke nasleep of op langere termijn.

Fig. 5. Etiologische factoren die de overgang van ‘distress to disorder’ na een trauma kunnen beïnvloeden

Van der Kolk e.a. (1996, p.157).

Op het gebied van traumatische stress is Van der Kolk, in het huidige kader om een psychisch trauma te begrijpen, zeer bepalend geweest. Van der Kolk en collega's (Sykes) hebben de eerste onderzoeken op de echte nachtmerries, bij Vietnamveteranen uitgevoerd, Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 3 FACTOREN DIE DE OVERGANG VAN 16 ‘DISTRESS tot DISORDER’ BEÏNVLOEDEN

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] bovendien hebben zij als eersten, de inktvlekken Rorschach test (Rorschach) ingezet, om het tweeling patroon van hyperarousal en dissociatie, die personen met een trauma vertonen, te openbaren (voor een korte beschrijving van de Rorschachtest, zie bijlage 3). Voor Van der Kolk wijst dit Rorschach onderzoek naar het paradoxale raadsel in het hart van een psychisch trauma, of ze zien en voelen alleen hun trauma of ze zien en voelen helemaal niets. Personen, die onbewust of bewust getraumatiseerd zijn, schrikken van deze reacties en zijn bang ‘rijp voor de psychiater te zijn’, waardoor ze nog meer trachten deze gevoelens te ontkennen. Nog altijd is dit de kwestie met getraumatiseerde personen: of ze zijn gefixeerd op hun trauma’s of ze zijn op een of andere manier psychisch afwezig. In één van beide gevallen, heeft het actieve geheugen over het psychisch trauma uit het verleden het heden volkomen toegeëigend. Wanneer de getraumatiseerde personen dichtbij het herbeleven van hun trauma komen, worden zij zo verstoord dat zij niet meer langer kunnen praten. Om dit overrulen te voorkomen, is het volgens Van der Kolk nodig dat er onderzoek komt naar een of andere weg om toegang te hebben tot het psychisch trauma van die personen, en hen tegelijkertijd helpen fysiologisch rustig te blijven, net genoeg om het herbeleven te tolereren, en net niet te erg zodat zij niet buitenissig uit of onderuit gaan tijdens het herbeleven. 3.1.2 PTSS voorspellers gerelateerd aan herstelfactoren Van der Kolk en auteurs (1996, p.80) hebben een lijst samengesteld van voorspellers van ontstaan van PTSS, dit is het resultaat uit 38 studies. Deze voorspellers zijn gerelateerd aan: a. Genetische - en biologische risicofactoren, levensloop, eerdere traumatisering, persoonlijkheidstrekken (bijvoorbeeld introvert zijn). De kwetsbare staat zoals deze vóór het psychisch trauma was. b. Intensiteit en soort van het potentieel traumatische incident, omvang van de stressor. c. Voorbereid zijn op incidenten, vermindert onzekerheid en vermeerdert iemands gevoel van controle, zie verder onder adequate voorbereiding. d. De individuele reacties, gedurende de impact fase (tijdens incident) en kort daarna, zie verder onder peritraumatische reacties. De kwaliteit van de directe en op korte termijn herstelfactoren. e. De individuele reacties, gedurende de dagen en weken die volgen op de impactfase van een potentieel traumatische ervaring, zie verder onder posttraumatische reacties. De post event herstelfactoren. Adequate voorbereiding. Onderzoeken laten zien dat adequate voorbereiding op een stressvolle gebeurtenis, als zo’n voorbereiding althans mogelijk is, het individu beschermen op het effect van stress (Chemtob, Bauer, Neller, Hamada, Glisson, & Stevens, 1990). Voorbereiding is mogelijk en heeft zin bij hulpverleners, er kan immers van uitgegaan worden dat hulpverleners een potentieel traumatische gebeurtenis kunnen meemaken. Niet onbelangrijk is het om de hulpverlener automatische reacties, die minder gemakkelijk onder spanning worden geërodeerd, op voorhand aan te leren. Peritraumatische reacties (tijdens en direct na de potentieel traumatische ervaring) bevatten: 1. Observeerbaar gedrag of symptomen, bijvoorbeeld agitatie, een toestand van verdoving. 2. Emotionele of cognitieve ervaringen, bijvoorbeeld angst, paniek, verdoofd gevoel, verwarring. 3. Mentale functies of - processen, bijvoorbeeld verdediging. Deze drie dimensies worden vaak verward! Dissociatie, bijvoorbeeld, is tegelijkertijd een waarneembaar gedrag, een ervaring, en een vorm van verdediging tegen pijn, disstress en vernedering. Een heel Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 3 FACTOREN DIE DE OVERGANG VAN 17 ‘DISTRESS tot DISORDER’ BEÏNVLOEDEN

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] belangrijk punt hier is de mate waarin de bijzondere peritraumatische reacties (bijvoorbeeld dissociatie, bevriezen/overgave) specifiek verlengde disstress voorspellen. Posttraumatische reacties: Disstress gedurende de opvolgende dagen na een trauma blijken alomtegenwoordig, de mate van subjectieve disstress echter heeft een correlatie met de latere ontwikkeling van PTSS (Perry et al., 1992; Feinstein et al., 1991; Laufer & Brett, 1985). Een PTSS is volgens van der Kolk (1996, p.175) in wezen een tekortkoming om te herstellen van geestelijk getraumatiseerd zijn. Er blijkt in ieder geval één overeenstemmende bevinding onder auteurs te zijn, namelijk dat het dissociëren (zie 3.1.3) op het moment van de potentieel traumatische ervaring, de enige belangrijkste voorspeller voor het ontstaan van chronische PTSS schijnt te zijn. 3.1.3 Dissociatie Uit veel studies is de dissociatie – PTSS relatie empirisch gesteund. Pierre Janet veronderstelde reeds aan het einde van de negentiende eeuw dat er onder invloed van stress een dissociatie optreedt (Moene & Vandereycken, 2004, p.21). Recent onderzoek heeft de bevinding van Janet, dat dissociatie een integraal aspect van een PTSS is, weer herontdekt. Janet gelooft dat dissociatie een kritieke factor is, die de uiteindelijke adaptatie tot een traumatische ervaring maakt. Janet is van mening dat de intense arousal (felle emotie) interfereert met de juiste informatieverwerking en het opslaan van deze informatie in een verhalende (expliciet) herinneringsvorm. Wanneer mensen teveel overstuur raken, kunnen de herinneringen niet in een neutraal verhaal worden omgezet: de persoon is niet in staat om de feiten op te sommen, als verhalende herinnering, en vooralsnog blijft hij geconfronteerd met de moeilijke situatie (Janet, 1925/1919, deel 1 p.660). De nieuwe diagnose van acute stressdisorder (ASD) legt de nadruk op dissociatie in de directe nasleep van een trauma. Of tijdens het ervaren of na het ervaren van de potentieel traumatische gebeurtenis, heeft het individu al minstens drie van de volgende dissociatie symptomen: 1. een gevoel van onverschilligheid voor zijn omgeving, gevoelloos / verdoofd voelen, of gebrek aan emotionele ontvankelijkheid; 2. verminderde bewustheid van omgeving; 3. geen besef van realiteit; 4. depersonalisatie (buiten zichzelf zijn) en 5. het onvermogen om een significant aspect van het trauma te herinneren. Let wel, de dissociatie van een potentieel traumatische ervaring vindt reeds plaats, terwijl de potentieel traumatische gebeurtenis nog aan de gang is. Recente studies, over verschillende type getraumatiseerden, hebben aangetoond dat dissociatie gedurende de potentieel traumatische gebeurtenis een significante voorspeller is van verdere ontwikkeling van PTSS. Onderzoek van Marmar et al., (1994b) toont aan dat des te groter de dissociatie tijdens de traumatische stress ervaring is, des te groter de waarschijnlijkheid is om de criteria voor huidige PTSS tegen te komen. Onderzoek van Weiss et al., (1995) en Marmar et al., (1996) bij 367 hulpverleners, die potentieel traumatische incidenten hebben meegemaakt, heeft dezelfde bevindingen aangetoond. Bremner et al., (1992) hebben onderzoek uitgevoerd bij Vietnam veteranen met en zonder PTSS, daaruit is gevonden dat de Vietnam veteranen met PTSS een hogere level van dissociatie symptomen hebben ervaren, gedurende het gevecht dan de personen die geen PTSS ontwikkeld hebben. Ook onderzoek van Marmar en auteurs (1994b), hebben laten zien dat het hebben van dissociatieve ervaringen op het moment van de potentieel traumatische gebeurtenis de belangrijkste voorspeller voor de uiteindelijke ontwikkeling van PTSS is gebleken. Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 3 FACTOREN DIE DE OVERGANG VAN 18 ‘DISTRESS tot DISORDER’ BEÏNVLOEDEN

15 januari 2012


3.2 Psycho-‐educatie, sociale support en training Om te weten of iemand crisisinterventie nodig heeft, en of het zal bijdragen aan herstel maakt op de allereerst plaats deel uit van de erkenning dat iemand psychisch gewond is. Het gaat er om een getraumatiseerd persoon en een persoon met PTSS te helpen, te stimuleren het (meestal pijnlijkste) deel uit de traumatische beleving van het onbewuste in het bewustzijn te krijgen, met name dat pijnlijke stuk wat gedissocieerd wordt. Voor een gezonde verwerking is het nodig, dat de emotionele impact van het traumatische incident door de persoon zelf erkend kan worden, hetzij door onder andere toedoen van sociale support uit zijn totale omgeving (privé en werk). Daarnaast zou het mogelijk kunnen zijn dat door psycho-educatie of training mensen beter voorbereid zijn op een schokkende ervaring, dit zou volgens Fullerton et al., (1992a) een wezenlijke wijziging kunnen betekenen op de emotionele impact van het gebeuren en dus op het ontstaan van een PTSS. Zij hebben brandweerlieden, die betrokken zijn geweest bij grote calamiteiten, onderzocht op stressbronnen. Zij ontdekten dat onder andere sociale support en training ondersteuning bieden. Zij suggereren dat het mogelijk zou kunnen zijn om hulpverleners te trainen, te leren om zich minder te identificeren met de slachtoffers en om hun gebruik van sociale steun te verbeteren voor het oplossen van gevoelens. Zo’n training zou hulpverleners kunnen helpen in het beter managen van bijvoorbeeld het (normale) gevoel bij incidenten om niet in staat te zijn heel veel te kunnen doen. Hytten (1989) heeft overlevenden van een helikopter crash geïnterviewd om te kunnen bepalen, welke trainingselementen het meest behulpzaam voor het overleven zijn geweest. Het meest gemelde gemeenschappelijk voordeel was, dat de training de overlevenden geleerd heeft om kalm te blijven en de situatie, ondanks de extreme bedreiging, in te kunnen schatten. Het betreft slechts een verwijzing, maar in toekomstig onderzoek, naar belang van psycho-educatie, zou dit punt mee genomen kunnen worden. Pennebaker (1993) en Nemiah (1991) zijn het erover eens dat het van kritiek belang is dat getraumatiseerde personen emoties als signalen weten te duiden. Het probleem van het somatiseren en het niet kunnen beïnvloeden van het normale, psychische evenwicht, zou het beste kunnen worden aangepakt door personen vaardigheden aan te reiken, die hen leren de betekenis van de sensaties en gevoelens te labelen en te evalueren, het weten te leren onderscheiden van heden en verleden / fictie en werkelijkheid. Van der Hart et al., (1993) hebben verfijnde programma’s ontwikkeld, die deze kwesties behandelen. Deze omvatten onder andere de identificatie en labeling van emoties, de identificatie en het passend gebruik van sociale steun, zich eerder concentreren op de inhoud dan op de gevoelens. Getraumatiseerde personen kunnen aan de buitenkant oké lijken, maar hebben klachten als nachtmerries, flash-backs, gevoel van verdoofdheid, algemeen bevreesd zijn, dissociatieve symptomen, en andere problemen die niet aan de buitenkant te zien zijn. Deze oude images getuigen volgens de auteurs nog steeds van, wat zij de „zuivere vorm“ van PTSS noemen (Van der Kolk, Pelcovitz, Roth, Mandel, McFarlane, & Herman, 1996). In dit hoofdstuk worden de factoren die van cruciaal belang zijn in het begrijpen van het longitudinale verloop van een PTSS uitgebreid besproken. Studies hebben aangetoond dat dissociatie gedurende de potentieel traumatische gebeurtenis een significante voorspeller is van verdere ontwikkeling van PTSS. De effectieve componenten van vroege interventies zouden gericht dienen te zijn op voorkoming van voortzetting van dissociatie direct na het incident. Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 3 FACTOREN DIE DE OVERGANG VAN 19 ‘DISTRESS tot DISORDER’ BEÏNVLOEDEN

15 januari 2012


4 PSYCHOLOGISCHE DEBRIEFING BIJ HULPVERLENERS, huidige status In dit hoofdstuk worden de resultaten gepresenteerd van de zoekacties in Nederlandse en internationale bronnen naar psychologische interventie na aangrijpende gebeurtenissen bij hulpverleners. De gevonden publicaties die psychologische debriefing en de effectiviteit ervan op het voorkomen van psychische stressstoornissen beschrijven, daarvan zijn er een aantal voorstander en een aantal anderen dragen negatieve uitkomsten aan. Veel van deze publicaties zijn echter gebaseerd op anekdotisch bewijs alleen, de publicaties hebben een theoretische basis waarom de interventies wel of niet zouden kunnen werken. Ze leveren geen echte bijdrage aan het inzicht over de doeltreffendheid bij het verminderen van de symptomen of hun potentiële nadelige gevolgen. Daarnaast hebben de meeste van de beschikbare studies enkele methodologische tekortkomingen, dat vraagt een consequent uitsluiten van die artikelen in deze studie. Dit in combinatie met de in dit onderzoek gestelde criteria, zou betekenen dat er geen artikel meer zou voldoen om te onderzoeken. Het slechts vanuit deze vier aspecten onderzoeken (zie onderstaande punten), zou te weinig opleveren en is om die reden gedeeltelijk aangehouden. Er wordt zowel literatuur op die vier criteria als wel op nuttige theorie ook uit die verworpen literatuur beschouwd. Het lijkt inconsequent, maar om reden van voorgaande is het een bewuste keuze. Er is tegelijkertijd gekeken in deze artikelen, reviews en boeken naar de theoretische basis, op basis waarvan vroege interventies wel of niet zouden kunnen werken. De ware doeltreffendheid van vroege interventies in het verminderen van symptomen of hun potentiële ongunstige gevolgen is immers niet werkelijk gekend. Het is niet duidelijk wat de componenten van vroege interventie zijn, en wat nu precies maakt dat juist die componenten effectief dan wel ineffectief zijn en op welk moment in het proces. Deze aanpak maakt dat dit hoofdstuk een verwevenheid aan theorie op levert, aan de ene kant kritieke neerslag en anderzijds aangedragen inzichten. Dat houdt wel in dat allereerst de onderzochte publicaties in dit literatuuronderzoek, met name bestudeerd zijn op de volgende vier aspecten van mogelijke psychologische interventies: - 1. Gaat het bij de vroege interventie om (een vorm van) hotdebriefing - 2. Gaat het om hotdebriefing aan hulpverleners - 3. Is de hotdebriefing uitgevoerd door een gekwalificeerde trainer - 4. Is er gekeken naar het psychisch trauma in de acute fase. Deze vier aspecten zijn leidend in de paragraafindeling van dit hoofdstuk, tevens is de basis theorie op het desbetreffende vlak of in relatie ermee aangevuld.

4.1 Geselecteerde publicaties en bevindingen vroege interventies Bij een bestudering van de 213 gevonden publicaties uit de PILOTS database, blijkt dat een groot gedeelte bestaat uit gevallenanalyses en anekdotische verslagen en deze artikelen worden derhalve niet betrokken in deze studie. Met behulp van de SocialSciencesCitation Index zijn vervolgens de relevante auteurs, die in onderzoeken worden aangehaald, opgezocht. Verder bestaat de literatuur echter veel uit, hoofdzakelijk theoretische basis. Daarnaast zijn de belangrijkste redenen om publicaties, die in eerste instantie geselecteerd waren, bij nadere beschouwing alsnog buiten de selectie te houden: (1) Het betreft geen ‘hotdebriefing’, de interventie wordt pas na dagen/weken aangeboden (Bisson et al.,1997; Lee et al., 1996; Hobbs et al.,1996; Mayou et al., 2000). Bovendien is de gebruikte interventievorm counseling en dat is een totaal andere vorm dan debriefing (Conlon, Fahy, & Conroy, 1999). Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 4 PSYCHOLOGISCHE DEBRIEFING BIJ 20 HULPVERLENERS, huidige status

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] (2) Het betreft geen afgebakende interventie, maar een uitgebreider programma van collaborative of stepped care. In het leger van de Verenigde Staten, wordt aan soldaten, die blootgesteld geweest zijn aan potentieel traumatische gebeurtenissen (PTE: ‘potentially traumatizing events’) routinematig front-linie psychologische ‘eerste hulp’ verstrekt, dit in de vorm van informele event-processing interventies, pastorale counseling, en, indien nodig, triage tot stepped-up care (intensievere zorg) (McDuff & Johnson, 1992). Crisis interventie is het natuurlijk operationeel uitvloeisel van de conceptualisering van de term crisis (Everly & Mitchell 2000). En is consistent met de formuleringen van Caplan (1961, 1964), de crisis interventie kan worden opgevat als dringende en acute psychologische ‘eerste hulp’, waarvan de kernelementen zijn 1. onmiddellijkheid, 2. nabijheid en 3. verwachting. Artis (1963) rapporteert dat deze drie (psychotherapeutische) elementen succesvol hebben gewerkt in de psychiatrie voor de militairen in het verminderen van de stoornissen en om de snelle terugkeer van Amerikaanse soldaten naar de gevechtsbronnen te bevorderen. (3) Het effectonderzoek is uitgevoerd in een te kleine onderzoeksgroep (Conlon et al.,1999; Lee et al.,1996; Resnick et al., 1999), dit betekent een limiet in de methodologie. Het gevolg hiervan is dat er slechts een handvol empirische studies op dit gebied over blijven. De auteurs Rose & Bisson (1998) leiden een systematisch literatuuroverzicht van korte vroege psychologische acties na traumatische gebeurtenissen. Slechts zes studies vervullen opnemingscriteria voor goed gecontroleerd empirisch research. Interessant is dat, twee studies positieve resultaten openbaren. Bordow & Porritt (1979) vinden positieve resultaten van crisisinterventie, bestaande uit praktische steun, emotionele ventilatie en het aanmoedigen van adequate coping en sociale steun. Deze vorm van crisisinterventie blijkt na drie tot vier maanden na het (potentieel) traumatische incident nog steeds zeer effectief in het reduceren van psychiatrische symptomen en werk gerelateerde problemen bij familieleden van de verkeersslachtoffers. Bunn & Clarke (1979) vinden in een kleine studie onder dertig familieleden van ernstig verwonde of zieke patiënten, dat het aanbieden van opvang de angst direct na de interventie afneemt. De interventie is echter niet gestandaardiseerd. Twee studies resulteren in negatieve uitkomsten (Hobbs et al., 1996; Bisson et al., 1997). Hobbs en collega’s (1996) hebben het effect van individuele geprotocolleerde, psychologische debriefing, 24-48 uur na de (potentieel) traumatische gebeurtenis in een groep van 106 verkeersslachtoffers onderzocht (let wel deze paragraaf kijkt naar welke publicaties gaan er over debriefing in het algemeen, par. 4.1.2 kijkt naar debriefing bij de hulpverlener als onderzoeksgroep, het feit dat het in dit onderzoek gaat om hulpverleners betekent niet dat dergelijke literatuur gelijk genegeerd wordt). Bij de eerste follow-upmeting, vier maanden na de (potentieel) traumatische gebeurtenis rapporteren de debriefingsgroep meer psychische klachten dan de controlegroep. Bij een follow-upmeting, drie jaar na het (potentieel) traumatische incident, vinden ze naast meer psychische klachten tevens lichamelijke klachten, reisfobie en financiële problemen. Tijdens de laatste follow-up zijn er veel deelnemers weggevallen, zodat de interpretatie bemoeilijkt wordt. Een wrang voorbeeld van negatieve effecten van ‘debriefing’ is te vinden in de methodologische verantwoorde studie van (Bisson, Jenkins, Alexander, & Bannister, 1997). Gemiddeld negentien dagen na het ongeval verkennen zij een professionele interventie (eenmalig, zowel individueel als groepsgewijs, op basis van het werk van Mitchell) aan brandwondenpatiënten in een ziekenhuis. De diverse posttraumatische reacties zijn drie en elf maanden later bij de behandelingsgroep significant sterker dan bij de controlegroep. Het effect is dus averechts. Beide groepen zijn vergelijkbaar, ofschoon in dit geval het klachtenniveau van de behandelingsgroep hoger is dan dat in de controlegroep. De negatieve effecten van de ‘debriefing’ zijn echter begrijpelijk tegen de achtergrond van de eerste reacties van brandwondenpatiënten (Taal, 1999). De nasleep van een verbranding is namelijk heftig en Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 4 PSYCHOLOGISCHE DEBRIEFING BIJ 21 HULPVERLENERS, huidige status

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] voor het overleven hiervan, is sowieso een zekere ontkenning of vermijding noodzakelijk. Aan het psychisch ‘doorwerken’ (Horowitz,1979) van de brand, bijvoorbeeld door het bespreken van de gevoelens erover, komen de slachtoffers feitelijk nog niet toe. Hun pijn is immers nog lang niet over. Dit voorbeeld is volgens de auteurs (Kleber & Mittendorf, 2000) niet zozeer een bewijs van het onvermogen van de methoden van ‘debriefing’ als wel van het onvermogen van de onderzoekers om na te denken over de psychologische implicaties van hun interventies. Twee studies van de zes (Rose & Bisson, 1998) openbaren neutrale uitkomsten (Lee et al., 1996; Hobbs et al., 1996). Elk van deze zes studies voeren de debriefing uit op individuele basis en niet in een groepssetting. In verscheidene studies zijn de methodologische discrepanties genoteerd, evenals de veranderlijkheid die te zien was toen de debriefing werd aangeboden en de nauwkeurige procedure die is gebruikt. Deze studies leveren een karig bewijs dat psychologische debriefing psychopathologie na een (potentieel) traumatische gebeurtenis kan voorkomen. Dat betekent dat er ernstig behoefte aan uitgebreid onderzoek is, wegens het gebrek aan nuttig wetenschappelijk bewijsmateriaal voor de momenteel gebruikte psychologische debriefing. 4.1.1 Psychologische interventie, in de vorm van debriefen In het algemeen, is de psychologische debriefing ontworpen ter voorkoming of afremming van gebeurtenis gerelateerde disstress door: 1. het aanmoedigen van deelnemers om hun (potentieel) traumatische ervaring te verhalen, terwijl zij zich ondertussen focussen op verwante feiten, gedachten, gevoelens en reacties; 2. normalisatie van deze gedachten en gevoelens worden zoveel mogelijk genormaliseerd en 3. de individuen worden voorzien van informatie over mogelijk toekomstige emotionele reacties en passende geestelijke gezondheidsmiddelen, dit voor als ze deze in de toekomst nodig mochten hebben (Dyregrov, 1989; Rose, 1998). Maar is het in de onderzoeken wel duidelijk over welke debriefingsoort het gaat? Er zijn zoals beschreven in hoofdstuk 2 vele soorten. In de gevonden publicaties worden de gebruikte interventiemethode niet expliciet benoemd en toch onderling vergeleken. Het aantal beschikbare onderzoeken, die een acceptabele methodologie gebruiken, is zeer gelimiteerd. Veel van het onderzoek naar debriefing kan voorbarig zijn, omdat er niet een wetenschappelijk correct theoretisch begrip van gebeurtenis gerelateerde disstress en debriefing bestaat. Als een crisisinterventie tactiek, is groepsdebriefing het meest geschikt voor acute situationele crisisreacties (Everly & Mitchell, 2000). Niet alleen is het moeilijk geweest om te bepalen, welke van deze drie componenten in het debriefingsproces kritiek is, maar met name de doeltreffendheid van het debriefingsproces is betwist. Kleber & Mittendorff (2000) hebben de stand van zaken in het wetenschappelijk onderzoek over de opvang na schokkende gebeurtenissen haarscherp beschreven. Zo vermelden zij, dat zowel wetenschappelijke publicaties als populaire media alle vroege hulpverlening met Mitchells vorm van ‘debriefing’ vereenzelvigen. Allerlei andere vormen van directe hulp worden over dezelfde kam geschoren. Dit is duidelijk te zien in de Nederlandse overzichtsstudie van Gageldonk (1998), waar de definiëring van de termen tamelijk inadequaat en ondoorzichtig is. Niet onbelangrijk is verder dat de termen ‘opvang’, ‘counseling’, ‘debriefing’ en ‘snelle interventie’ helaas veelvuldig en gemakkelijk door en naast elkaar gebruikt worden. Er zijn echter verscheidene vormen van vroege interventies na potentieel traumatische gebeurtenissen, maar deze vormen komen minder of niet aan de orde in de door hen vernoemde overzichtsstudies. Helaas, zo melden de auteurs (Kleber & Mittendorff, 2000), lijden de onderzoeken naar de effecten van ‘debriefing’ vooral aan twee aanzienlijke Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 4 PSYCHOLOGISCHE DEBRIEFING BIJ 22 HULPVERLENERS, huidige status

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] methodologische tekortkomingen. De eerste betreft de onderzoeksgroepen, de groepen verschillen veelvuldig in klachtenniveau: de niet-behandelde groep heeft een lager klachtenniveau. Daarnaast bestaat er een motivationeel verschil: mensen die wel de ‘debriefing’ willen volgen en mensen die afzien van deelname. Hier treedt zelf-selectie op. Aangezien motivatie een cruciale factor is bij het welslagen van een interventie, is dit een twijfelachtig criterium. Vaak zijn de vergelijkingsgroepen dan ook geen goede controlegroepen. De tweede betreft de aard van de interventie: het is lang niet altijd duidelijk om welke vorm van interventie het nu eigenlijk gaat. Wanneer heeft de interventie plaatsgevonden? Werd zij individueel of in een groep geboden? Op welke wijze is zij precies verricht? De interventie is in bijna alle publicaties gebrekkig beschreven (soms zelfs in een half zinnetje) en kan, zoals vermeld, inhoudelijk zeer variëren. Aan de hand van vragen worden er kritische nuanceringen geformuleerd en vormt dat de kern van het betoog van de auteurs. Zij vragen zich met nadruk af of de onderzoekers niet naar de verkeerde uitkomstvariabelen kijken, de deelnemers zijn namelijk bijna altijd uiterst tevreden, die grote tevredenheid contrasteert opvallend met de geringe resultaten. Misschien, zo stellen de auteurs (Kleber & Mittendorff, 2000), werken ‘debriefing’ en opvang niet, omdat hulp alleen effectief kan zijn als zij wordt verleend in een vaste, reguliere en veilige context. Dit vermoeden wordt bevestigd door een onderzoek uit Nieuw-Zeeland (Stephens, 1997). Twee groepen van politiemensen zijn retrospectief met elkaar vergeleken: de ene groep heeft in de periode erna wel een debriefing-bijeenkomst bijgewoond, de andere groep niet. Achteraf is gebleken dat de interventie geen effect heeft op symptomen van posttraumatische stress-stoornis. Wel blijkt dat er minder symptomen optreden als in de organisatie sociale steun wordt geboden en collega’s de mogelijkheid hebben over de traumatische ervaring en de emotionele gevolgen ervan te praten. Onderzoek van Carlier (2000) vermelden dat de meeste mensen, die een debriefing hebben gehad, deze debriefing zeer nuttig vinden. Het al of niet hebben van vervolggesprekken is nog een belangrijk punt, in de gecontroleerde studie van Carlier (1998) gaf de bedrijfsopvang, die bestond uit meerdere gesprekken (in dit geval drie) over een periode van drie maanden, geen positieve effecten te zien. Het tweede en derde gesprek stelde in dit geval echter weinig voor: ze duurden gemiddeld zeventien en zestien minuten. De auteurs (Kleber & Mittendorff, 2000) noemen het verder nogal kortzichtig om een eenmalige sessie van gevoelsuitdrukking aan te bieden aan slachtoffers van ernstige verkeersongevallen of brandwondenpatiënten, die nog in het ziekenhuis verblijven. Het is wellicht zelfs immoreel om zoiets te proberen. Zij concluderen dat, pas wanneer de methodologische tekortkomingen van empirische onderzoeken zijn opgelost (in het bijzonder: een goede vergelijkingsgroep en een gelijk aan klachten, bij aanvang in niveau) en wanneer praktijkgerichte studies van de geboden vormen van zorg hebben plaatsgevonden, er meer inzichtelijke uitspraken over de effectiviteit van opvang geformuleerd kunnen worden. Als een crisisinterventie tactiek, is groepsdebriefing het meest geschikt voor acute situationele crisisreacties (Everly & Mitchell, 2000). Flannerly (2000) somt in een review de tekortkomingen op binnen de uitgevoerde onderzoeken. In enkele studies is het type van de toegepaste debriefing interventie niet helder, de training is niet beschreven en in enkele studies is het effect van de debriefing pas enkele maanden nadat de debriefing was toegepast, gemeten. Perry et al (1978) zijn van mening dat het de tegenstrijdige bevindingen van empirische studies zijn, die de concurrerende positie veroorzaken. Zij zijn voorstander van onderzoek uit te voeren naar deze tegenstrijdigheid: door de kwaliteit van het onderzoeksdesign te beoordelen, de theoretische ondersteuning te herzien en de basis aannames te vergelijken. Volgens deze auteurs wordt de omvang van de negatieve gevolgen sterk overdreven, en worden de ‘grief reactions’ niet of nauwelijks onderzocht. En hoewel Everly et al., (1993) een neurofysiologische verklaring verstrekken Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 4 PSYCHOLOGISCHE DEBRIEFING BIJ 23 HULPVERLENERS, huidige status

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] voor stress met toepassingen op gebeurtenis gerelateerde disstress, bestaat er weinig empirische steun in het begrip op de impact van debriefing. Een les of conditionerende conceptualisering kan het gebrek aan theoretische benaderingen op gebeurtenis gerelateerde disstress en debriefing aanvullen of opheffen, zoals deze door de auteurs (Keane, Zimering, & Caddell, 1985) in PTSS en exposure gebaseerde behandeling is uitgevoerd. Deze behandeling is sindsdien erkend als empirisch gesteunde interventie. Er wordt door de auteurs gesproken over interventie, maar uit de context blijkt dat het een therapievorm betreft. Deze positieve erkenning is te verwachten, daar gedrags- en cognitie-getinte therapievormen gunstige uitwerkingen hebben. Het handelt hier om een op gedrags- en cognitie-getinte manier van aanpak, die is gebaseerd op de twee-factor leertheorie van Mowrer (1947), waarbij zowel de klassieke conditionering als wel de instrumentele conditionering een rol spelen. Gegeven deze conclusies en de inherente moeilijkheden, geassocieerd met het uitvoeren van onderzoek op het gebied van gebeurtenis gerelateerde disstress, kan men begrijpen waarom dit een relatief onontwikkeld onderzoeksveld blijft. Op het gebied van psychologische debriefing moet nog op een consistente basis onderzoek worden gedaan. Slechts met nauwkeurige en volledige beoordelingen over de toepassing, van voor en na afloop van de debriefingsprocedures, kunnen we echt weten wie getroffen is, hoe, en voor hoe lang. Afstemming van het debriefingsproces voor het individu kan het kritische element zijn voor een succesvolle uitkomst. Het oprichten van een goed begrijpen van debriefing en het angst conditioneringsmechanismen zal een weg naar de ontwikkeling van empirisch ondersteunende toepassingen van psychologische debriefing verschaffen. Overeenkomstig Agras (1997) is inzicht in de factoren, die gerelateerd zijn aan succesvolle interventies, afgeleid van ontmanteling van onderzoeken die gebruik maken van procedures, waarvan ze geloven dat die centraal staan in therapeutische verandering. Zodra de literatuur in staat is om te verduidelijken of debriefing, in het algemeen, al of niet een nuttige techniek is, of zich kan richten op specifieke populaties, gebeurtenissen of periodes, zal verder onderzoek nodig zijn om zich te richten tot de meest effectieve componenten. Goed gebruik van een leermodel kan behulpzaam zijn in het ontwerpen van toekomstige onderzoeksvragen om te helpen bij het beantwoorden van de vraag of psychologische debriefing echt gerelateerd is aan preventie van PTSS symptomen en geassocieerde psychologische nawerkingen. Op het ogenblik is de invloed van debriefing onvoorspelbaar en blijft het controversieel. Hobfoll (2007) en auteurs zijn van mening dat er centrale elementen / principes binnen interventies zijn, die gesteund worden door de empirische literatuur. En een mogelijkheid om wat overkoepelend is in verschillende ervaringen te onderzoeken om het vervolgens te bundelen. De heterogeniteit van potentieel traumatische gebeurtenissen en hun nasleep tart immers elke specifieke richtlijn. Doordat een psychisch trauma chaotisch en gevarieerd van aard is, bestaat er ernstig behoefte aan een goed duidelijk protocol. Momenteel zijn overheden, gezondheidsinstellingen, enzo, zonder enige leidraad voor interventie. In de Richtlijn (2010), wordt er geen keuze gemaakt of blijft de keuze onduidelijk, welke vroege interventie in de vorm van collegiale ondersteuning als universeel model ingezet dient te worden (p. 61). 4.1.2 Hulpverleners als onderzoeksgroep Er zijn zes studies gevonden, die handelen over hulpverleners als betrokkenen. Deze worden besproken, ze hebben echter methodologische beperkingen, die ernstig genoeg zijn, waardoor de vraag, om uiterste voorzichtigheid te betrachten in het generaliseren vanuit deze bevindingen, gerechtvaardigd is. Dat betreft studies, waarin wel gedebriefde versus nietDrs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 4 PSYCHOLOGISCHE DEBRIEFING BIJ 24 HULPVERLENERS, huidige status

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] gedebriefde hulpverleners of militairen, die blootgesteld zijn aan rampen, oorlog op post traumatische gevolgen vergeleken zijn (Kenardy et al., 1996; Deahl et al., 1994, 2000; Hytten et al., 1989; Carlier et al.,1998, 2000; Jenkins, 1996). Drie van de zes gevonden studies, hierna beschreven, claimen tegelijkertijd dat debriefing ineffectief is. Deze onderzoeken baseren hun bevindingen op het feit dat er geen verschil is gevonden op de General Health Questionnaire (GHQ) en/of de Impact of Event Scale (IES) (zie bijlage 3, meetinstrumenten) tussen wel gedebriefde en niet gedebriefde personen: - In onderzoek van Kenardy et al. (1996), betreft het 195 ‘helpers’, die betrokken zijn geweest bij de aardbeving in New Castle (New South Wales); en 58 brandweerlieden, die geparticipeerd hebben bij een reddingsoperatie bij een hotelbrand, in onderzoek van Hytten & Hasle (1989); en 62 Britse soldaten, die betrokken zijn geweest in de Golf Oorlog (Deahl et al.,1994); - De auteurs van deze studie (Griffiths & Watts, 1992) van de Grafton en Kempsey bus crash, zijn van mening dat debriefen eerder slecht doet, dit baseren zij op grond van de gevonden uitslagen. Het onderzoek betreft 288 ‘helpers’, die ingezet zijn in de nasleep van 2 buscrashes in Oost-Australië. Er zijn hogere scores op de IES-schaal bij de gedebriefde personen gevonden en 39 % van de personen, die in het onderzoek geen debriefing hebben bijgewoond, hebben 1 tot 2 maanden na de crash, lagere levels van opdringerige beelden en vermijdingsklachten dan de personen die wel gedebriefd zijn. Eerder is dit opmerkelijke resultaat toegeschreven aan mogelijke correlaties van zelf-selectie van wel of geen debriefing. Van het gegeven dat er slechts een paar studies gevonden zijn, kan afgeleid worden, dat er nauwelijks onderzoek gedaan is naar het effect van psychologische preventie en interventie bij professionele hulpverleners, hoewel dit belang door verscheidene onderzoekers benadrukt wordt (Morren et al., 2005; Aardal-Eriksson et al.,1999; Alvarez et al., 2005; Hammons et al., 2001). Hieruit valt op te maken, dat in de wetenschappelijke literatuur sporadisch aandacht wordt besteed aan het effect van debriefing voor hulpverleners. Daarnaast is het effect van debriefing op de preventie van PTSS bij hulpverleners niet eenduidig (Hammons et al., 2001; Davis et al., 2000; Sijbrandij et al., 2006), of wordt debriefing zelfs geheel ontraden (Carlier & Gersons, 2000). Uit onderzoek is gebleken dat individuele eenmalige debriefing in ieder geval geen bijdrage, aan het verwerkingsproces na een ingrijpend incident, levert en mogelijk zelfs schadelijk is. Er wordt echter hierbij geen onderscheid gemaakt tussen professionele hulpverleners en andere groepen slachtoffers (Sijbrandij, Olff, Reitsma, Carlier, & Gersons, 2006). Bevindingen over psychologische interventie bij hulpverleners. De navolgende onderzoeken gaan over vele respondenten, zoals soldaten, burgerbevolking, hulpverleners, maar zijn niet direct gericht op effectiviteit van interventie. Toch worden mogelijk bruikbare punten en inzichten uit ander onderzoek hierna vermeld. Onderzoek van Litz et al., (2002), waarin het effect van groepsdebriefing vergeleken wordt met lessen in stress educatie en geen interventie bij soldaten in vredesmissie, bevestigt het niet vinden van gunstige effecten van debriefing uit eerdere onderzoeken. Ondanks wijdverspreide toepassing van stress debriefing, bestaat er weinig empirisch bewijsmateriaal van zijn effectiviteit voor burgerlijke bevolking, die door rampen wordt geraakt. Onderzoeken gaan eerder over geschiktheid en resultaat dan over verschil van uitwerking binnen onderzoeksgroepen. Verder is Norwood et al., (2003, p.107) van mening dat CISD haar sterkste voorstanders binnen de hulpverlenersgroep en militairen vindt, dit is echter niet terug te vinden in de publicaties. Vooral de vroegtijdige detectie en interventie van PTSSsymptomen, om het ontwikkelen van posttraumatische morbiditeit te voorkomen of de ernst van klachten te reduceren, is van groot belang (Norwood & Ursano, 2003). Zeker Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 4 PSYCHOLOGISCHE DEBRIEFING BIJ 25 HULPVERLENERS, huidige status

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] gezien het repeterend karakter van het beroepsmatig geconfronteerd raken met potentieel traumatische gebeurtenissen (Corneil, 1992). Er zijn een aantal onderzoeken, die zich wel gericht hebben op de algemene psychische gezondheid van hulpverleners na een incident, en deze hebben onderzocht. Deze onderzoeken tonen aan dat de hulpverlener, naar aanleiding van zijn werkzaamheden, het risico loopt klachten van psychische aard te krijgen en zelfs meer risico hiertoe loopt dan een burger. Van de 85 brandweermedewerkers heeft 17% vijf maanden na een aardbeving klachten van psychische aard (Chang, Lee, Connor, Davidson, Jeffries, & Lai, 2003). Drie en zeven maanden na een groot trein ongeluk heeft 18% van de 77 reddingswerkers een hoog risico op een psychische stoornis. Anderhalf jaar na reddingswerkzaamheden, na het instorten van twee boven elkaar gelegen wegen als gevolg van een aardbeving, heeft 9% van de 198 reddingswerkers een hoog risico op een psychische stoornis (Marmar et al., 1996; Marmar et al., 2006). Voor de politie-, brandweer- en ambulancemedewerkers is in het eerste half jaar na de vuurwerkramp Enschede het percentage hulpverleners met psychische problematiek gestegen van 3% naar 5%, en dit is vervolgens verhoogd gebleven tot 6% twee jaar na de ramp (IJzermans et al., 2003; Dirkzwager et al., 2004). Om op een valide manier te bepalen, of het inderdaad de blootstelling aan de ramp is, die tot een toename van psychische morbiditeit heeft geleid, hebben een aantal onderzoeken de bij een ramp betrokken hulpverleners vergeleken met niet aan de ramp blootgestelde hulpverleners (controlegroep). In de meeste onderzoeken is meer psychische problematiek gevonden bij hulpverleners, die aan een ramp zijn blootgesteld in vergelijking met niet-blootgestelde hulpverleners. Bij de volgende onderzoeken: -Onder reddingswerkers, die ingezet zijn na een vliegtuigramp, is significant meer psychische problematiek gevonden in vergelijking met niet-blootgestelde controlepersonen: Acute Stress Stoornis (ASS) (26% versus 2%), PTSS (17% versus 2%) en depressie (16% versus 10% na zeven maanden; 22% versus 13% dertien maanden na de ramp) (Fullerton & Wang, 2004). -Ook is een significant hogere prevalentie van PTSS-symptomen gevonden bij 434 militaire reddingswerkers, ingezet na een aardbeving vergeleken met 154 controlemilitairen. -Ruim acht jaar na de vliegramp Bijlmermeer zijn PTSS en overige psychische klachten gerapporteerd in respectievelijk 5% en 12% van de betrokken en in respectievelijk 3% en 8% van de niet-betrokken brandweerlieden. Bij de betrokken politiemensen zijn PTSS en psychische klachten gerapporteerd in respectievelijk 7% en 20% en bij niet betrokken politiemensen in respectievelijk 2% en12% (Huizink et al.,2003; Smidt et al., 2004; Huizink et al., 2006). -Onderzoek van Alexander & Wells (1991) vindt geen toename in depressie en angststoornissen bij politiemensen in vergelijking met voor de ramp. Depressie en angststoornissen kwamen evenveel voor als bij de groep controlepersonen (Alexander et al., 1991; Alexander, 1993). -Achttien maanden en drie jaar na de vuurwerkramp Enschede zijn er bij twee verschillende onderzoeken ook geen verschillen in psychische problematiek gevonden tussen een groep blootgestelde en niet-blootgestelde brandweerlieden (Van der Velden et al., 2006; Morren et al., 2005). De bovenstaande onderzoeksresultaten zouden kunnen bijdragen: tot meer inzicht in het mogelijk interfereren van andere klachten op de ontwikkeling van PTSS en tot kennis in de effectieve componenten van vroege interventie bij hulpverleners.

Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 4 PSYCHOLOGISCHE DEBRIEFING BIJ 26 HULPVERLENERS, huidige status

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] 4.1.3 Vroege interventie, (hot)debriefing, uitgevoerd door een gekwalificeerd getrainde persoon Bevindingen over gekwalificeerd geleide hotdebriefing. Het item, gekwalificeerde individuen die een hotdebriefing kunnen leiden, is een ondergeschoven kindje, er wordt in de literatuur niet of nauwelijks over gesproken. Er is slechts één publicatie gevonden met betrekking tot interventies met gekwalificeerde trainers. En twee publicaties, die over een strikt protocol handelen. Er staat wel vast dat een onjuist uitgevoerde debriefing zelfs een schadelijk effect kan hebben, daarom is het noodzakelijk een strikt protocol te volgen als er besloten wordt een debriefing te houden voor professionele hulpverleners (Hammons et al., 2001; Davis et al., 2000). De vaardigheden en de kennis van de mensen, die steun verlenen zijn belangrijke variabelen in het begrip van resultaten. Op het gebied van psychotherapie, wordt het debat gevoerd dat de vaardigheden van de therapeut van groot belang zijn (Seligman, 1995). Dit zou voor crisisinterventie niet minder waar moeten zijn, hieruit zou je kunnen concluderen dat er betere effecten zouden zijn wanneer er in de ondersteunende diensten eerder CISM opgeleid personeel dan ongeoefend personeel wordt ingezet. In onderzoek vindt Dyregrov (1997) (p.593) dat debriefings, die geleid zijn door getrainde debriefers effectiever zijn dan die geleid zijn door ongetrainde debriefers. En in een review over processen van debriefing stelt Dyregrov dat de achtergrond, training en persoonlijke kwaliteiten van de leiders uiterst belangrijke variabelen zijn in het succesvol maken van debriefings (Dyregrov, 1997). 4.1.4 Reactie na een potentieel schokkende ervaring, in de vorm van een psychisch trauma versus een PTSS In de literatuur is spreken over een psychisch trauma spreken over PTSS. Je dient onderscheid te maken tussen een psychisch trauma en een PTSS, hotdebriefing is immers bedoeld om juist stoornissen en vooral een psychisch trauma en PTSS te voorkomen. Ook in de moderne experimentiële studies op dit gebied zie Ehlers et al., (2005) hanteert men voortdurend PTSS als uitgangspunt. Recente onderzoeken gaan nauwgezet te werk bij het uitzoeken van personen met PTSS, in plaats van dat er gewoon voor een traumageschiedenis wordt gekozen. Er worden mooie en zorgvuldige onderzoeken verricht, waarin PTSS echter als vaststaand gegeven wordt gebruikt en het concept zelf niet ter discussie staat. Het traumaonderzoek wordt een reus op lemen voeten. Het concept is een ‘man-made construction’, maar wordt gepresenteerd als feitelijkheid. Dit uit het oog verliezen heeft verstrekkende gevolgen (Kleber, 2007, p.3). Veel studies zijn niet gegaan over de psychische reacties, die ontstaan tijdens en direct na het incident, maar over de PTSS. Onderzoek zou zich moeten richten op vragen als, hoe effectief is interventie, wie dien je te onderwerpen aan een interventie, hoe zit het met de timing van interventie en de wijze van interventie (Roberts, Kitchiner, Kenardy, & Bisson, 2009). Bevindingen over psychologische interventie na een potentieel traumatische gebeurtenis. Resultaten uit psychologisch en psychofysiologisch onderzoek ondersteunen de gedachte dat de allereerste periode na blootstelling aan de potentiele traumatische gebeurtenis, de zogenaamde acute fase, van kritisch belang is voor de verwerking er van (Shalev, 2001). Emoties, zoals intense angst en de verwachting dood te gaan, blijken voorspellers voor de ontwikkeling van psychische klachten na een potentieel traumatische ervaring (Schnyder, Moergeli, Klagholder, & Buddeberg, 2001). Onderzoek van Andrews et al., (2000) laat zien dat ook schaamte en woede gerelateerd zijn aan de ontwikkeling van posttraumatisch stressDrs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 4 PSYCHOLOGISCHE DEBRIEFING BIJ 27 HULPVERLENERS, huidige status

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] symptomen. Het ervaren van dissociatieve klachten tijdens en direct na de potentieel traumatische gebeurtenis, peritraumatische dissociatie genoemd, blijkt tevens gerelateerd aan de ontwikkeling van posttraumatische stress-symptomen op de langere termijn (Ozer, Best, Lipsey, & Weiss, 2003). Verder blijkt dat slachtoffers, die in de acute fase veel hyperactivatiesymptomen hebben, een vergrote kans hebben op de ontwikkeling van PTSS (Schell et al., 2004; Carlier et al., 1997). Er wordt verondersteld dat in de acute fase de herinneringen aan de potentieel traumatische ervaring snel worden opgeslagen (Brewin, 2001). Soms worden deze herinneringen echter niet voldoende geïntegreerd met reeds bestaande herinneringen, waardoor naar verwacht cognitieve vervormingen ontstaan (Brewin, 2001; Resick et al., 1992). Aangezien de acute fase zo belangrijk lijkt voor de verwerking van het potentieel traumatische incident en voor het verdere beloop van psychische klachten, lijkt er een belangrijke rol te zijn weggelegd voor interventies, die juist in deze periode plaatsvinden (om PTSS te voorkomen). Shalev, (2001) is van mening dat met deze vroege interventies waarschijnlijk de acute stressreacties zullen kunnen worden verminderd, waarmee het risico op ontwikkeling van chronische post-traumatische symptomen verlaagd zal worden. Tevens zullen cognities en gedragingen, die van belang zijn voor de ontwikkeling van posttrauma-psychopathologie kunnen worden beïnvloedt (Sijbrandij & Olff, 2005). De onderzoeken gaan echter door elkaar heen, enerzijds zijn onderzoeken gericht op het voorkomen van PTSS en anderzijds zijn de personen die reeds PTSS hebben de onderzochte groep en worden er van daaruit conclusies getrokken. Onderzoek is echter niet gegaan over het psychisch trauma, direct na de acute fase. Toch lijkt het te verklaren dat veel onderzoeken over PTSS gaan, het is immers een complexe posttraumatische stoornis, waarin er behoefte is aan meer en vooral duidelijk inzicht. Vandaar dat deze paragraaf ook ingaat op die onderzoeken in ruimere zin, voor de aangedragen inzichten om PTSS te voorkomen. Daarover het volgende, als zijnde gegevens over de Posttraumatische stressstoornis. In het licht van de twee-factor leertheorie van Mowrer (1947), waarbij zowel de klassieke conditionering als wel de instrumentele conditionering een rol spelen, is een PTSS op te vatten als het gegeven dat de ervaring van de gebeurtenis te werk gaat als een ongeconditioneerde, weerzinwekkende stimulus, die reflexmatig de extreme levels van automatische disstress oproept in het individu, welke op de ‘overleefstand’ staat. Hoewel de gerapporteerde symptomen niet altijd ernstig genoeg zijn om aan alle diagnostische criteria van PTSS te voldoen (maar desondanks wel als zeer hinderlijk ervaren kunnen worden), geven de resultaten van de meeste onderzoeken naar de psychologische gevolgen van rampen bij hulpverleners aan dat hulpverleners een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van PTSS (De Vries, Speets, Kellert, & Smilde- Van den Doel, 2008, p.9). Galea et al., (2005, p.81) vermelden in hun review een soortgelijke range van 5-40% bij getroffenen. Op basis van dit review komen Galea en auteurs tot de conclusie dat het blootgesteld zijn aan een ramp de belangrijkste risicofactor is om een PTSS te ontwikkelen. Onderzoek met een directe vergelijking tussen de twee groepen van hulpverleners met directe slachtoffers laat zien dat PTSS globaal onder10-20% bij de hulpverleners voorkomen, terwijl het hoogste percentage bij de direct getroffenen, zeg maar de slachtoffers, ligt: 30-40% (Galea, Nandi, & Vlahov, 2005, p. 84). Het neemt niet weg, dat PTSS onder hulpverleners ook in veel mindere of meerdere mate kan voorkomen, door factoren als mate van blootstelling, omvang ramp en soort hulpverleners. De range van de PTSS-prevalentie komt ook overeen met het literatuuronderzoek gepubliceerd in het volgende proefschrift (Witteveen, 2006). Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 4 PSYCHOLOGISCHE DEBRIEFING BIJ 28 HULPVERLENERS, huidige status

15 januari 2012


5 DISCUSSIE, CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN 5.1 Discussie

Dit literatuuronderzoek toont aan dat er eigenlijk nog niet geconstateerd kan worden of hotdebriefing al of niet werkt en bij welke personen: slachtoffers/burgers of hulpverleners. Wat nu uiteindelijk de bronnen zijn waarom men zegt dat er niet onmiddellijk gedebriefd moet worden, is ook niet duidelijk. En dat wat er aangedragen wordt, als zijnde bewijs kan niet als wetenschappelijk verantwoord geaccepteerd worden, omdat het gebaseerd is op methodologische tekortkomingen. Weliswaar zijn er, zoals eerder vermeld, vele publicaties verschenen over debriefing, maar er moet helaas geconstateerd worden dat er slechts weinige publicaties te vinden zijn, waarin conclusies getrokken worden op basis van wetenschappelijk verantwoorde conclusies. Er is geen onderscheid gemaakt tussen de zeer uiteenlopende methoden van debriefing. Uit de besproken studies valt op te maken, dat er over het algemeen allerlei vormen van vroege opvang zelfs allemaal onder één noemer, namelijk ‘debriefing’, geplaatst worden, alsof het over het zelfde totale plaatje van aanpak gaat. De aanpak, als bedoelt, in het scheppen van de juiste voorwaarden, deze ook nastreven en niet onbelangrijk deze vooral naleven. De besproken literatuur over het laatste decennium gaat verder hoofdzakelijk over het nut en noodzaak van wel of geen interventie, en niet over de vraag welke interventie het meest wenselijk is. Er heeft verder geen of nauwelijks onderzoek plaats gevonden naar de vraag of individuele dan wel groepsgewijze interventie de voorkeur verdient. Verder is vooral te zien, dat er veelal in de literatuur geen onderscheid is betracht in de onderzochte groep, noch in klachten niveau. In de besproken studies is er geen onderscheid gemaakt in de acute en min of meer eenmalige potentieel traumatische gebeurtenis (Type I trauma), en de herhaaldelijk terugkerende potentieel traumatische gebeurtenis, die de hulpverlener beroepsmatig mee kan maken, die als het ware chronisch van aard is (Type II trauma) (Terr, 1994). Men vergelijkt in de besproken studies potentieel traumatische ervaringen van burgerslachtoffers, uiteenlopend van aard van een miskraam tot ernstige brandwonden, net zo gemakkelijk met een potentieel traumatische ervaring van de hulpverlener. De vroege interventie is oorspronkelijk geschreven voor de hulp aan hulpverleners, maar toch zijn de studies naar effectiviteit van vroege interventie, debriefing niet over beroepsmatige potentieel traumatische gebeurtenissen gegaan. Daarnaast is er in onderzoek niet of te weinig gekeken naar het proces van een potentieel traumatische ervaring tot een psychisch trauma als een normale reactie. Het proces van acute reacties als gestrest zijn is een normale reactie op een afgrijselijke en angstaanjagende situatie. Hulpeloosheid en (intense, doods)angst zijn de beslissende aspecten van een potentieel traumatische ervaring. Het typische patroon als reactie op zelfs de catastrofaalste ervaringen, is nog steeds het oplossend vermogen van de symptomen en niet een ontwikkeling van PTSS. Onderscheid tussen een psychisch trauma in de acutefase, direct na blootstelling aan een potentieel traumatische ervaring, en een PTSS, zou het psychologiseren kunnen ontmantelen. Doordat het verschil herkend wordt welke persoon een stagnatie in de verwerking heeft (PTSS) en welke persoon een normaal psychisch trauma heeft. Dit zou kunnen bewerkstelligen dat de normale respons hypothese uitgedragen kan worden. Neemt niet weg dat het duidelijk is dat PTSS veel leed veroorzaakt, maar dat staat er los van. Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 5 DISCUSSIE, CONCLUSIE EN 29 AANBEVELINGEN

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] Opvallend is verder dat er in de literatuur bijna geen aandacht wordt besteed aan de benodigde kwalificaties voor diegene die de hotdebriefing leiden.

5.2 Conclusie en aanbevelingen Op grond van de uitgevoerde literatuurstudie, valt te constateren dat de hotdebriefing aan hulpverleners niet is uitgevoerd, onder de condities zoals het had moeten gebeuren. Dit onderzoek lijkt weer te geven dat bovenvermelde tekortkomingen debet zijn aan de wisselende resultaten, die geboekt zijn ten aanzien van de preventie van een PTSS. Psychologische debriefing is in het algemeen de meest voorkomende vorm van vroege interventie voor onlangs potentieel getraumatiseerde personen. Er is echter weinig wetenschappelijk verantwoord bewijs, die in- / effectiviteit van vroege interventies na acute situaties steunen. Noch toont de literatuur aan dat hotdebriefing na een acute, ernstige potentieel traumatische gebeurtenis de methode is om toe te passen. Dit rechtvaardigt niet om een doorslaggevende en alles bepalende conclusietrekking over wenselijk – onwenselijk zijn van hotdebriefen bij hulpverleners, na een acute situatie te geven. Daarnaast zijn er ook geen steekhoudende onderzoeksresultaten gevonden, die aanleiding zouden kunnen zijn om hotdebriefing, mits juist uitgevoerd, niet meer toe te passen. Er dient een goed onderzoek uitgevoerd te worden binnen de hulpverlenersgroep. Onderzoek gericht op mogelijk verschil van impact en uitwerking van traumatische ervaringen tussen burger of hulpverlener, voor wat de aard van potentieel traumatische ervaringen en de gewenste, benodigde ondersteunende interventie betreft. Daarnaast is het dringend noodzakelijk dat er een handout van een universeel model van debriefing wordt opgesteld, waarin het begrip ‘debriefing’ duidelijk wordt omschreven, qua tijdsstip en volgens welke lijnen, en er goed opgeleide trainers op de werkvloer komen, getraind volgens een vast protocol.

5.3 Professionele opvatting Een persoonlijke reflectie: Wetenschappelijk heeft deze masterthesis niet geleid tot aanknopingspunten wel of niet hotdebriefen. Wel is in dit onderzoek geconstateerd dat de hulpverlener als populatie, tot op heden, niet of nauwelijks onderzocht is op effect van vroege interventie in het algemeen, maar zeker ook niet na hotdebriefing. Mijn professionele opvatting is dan ook dat ik het wel blijf uitvoeren in mijn consultancy, zeker gezien het feit dat hotdebriefen in mijn consultancy heel goed werkt en ik totaal geen bewijzen zie dat het niet of slecht werkt. Maar ook de wetenschap dat van de hulpverlener verwacht wordt dat hij of zij adequaat handelt en vervolgens door moet met zijn werk. En er dus voor de hulpverlener geen mogelijkheid bestaat om te bevriezen, vechten of vluchten, zoals de burger het wel kan naar noodzaak of behoefte. En daarnaast ook het repeterend karakter van het beroepsmatig opdoen van traumatische gebeurtenissen bij de hulpverlener, meen ik toch de hotdebriefing en het opleiden van BOT-teams te mogen blijven uitvoeren. Wat ook meespeelt in deze persoonlijke conclusiebepaling is dat potentieel getraumatiseerde mensen behoefte hebben aan erkenning en ondersteuning. Deze steun is aan te bieden in de vorm van een kwalitatieve hotdebriefing. Last but not least door het gebrek aan overtuigende wetenschappelijke onderbouwing dat en waardoor hotdebriefing slecht is, permitteer ik mij de mening om de hotdebriefing voor de hulpverlener(s) te organiseren, zo gauw als mogelijk is na een acute, ernstige potentieel traumatische gebeurtenis.

Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 5 DISCUSSIE, CONCLUSIE EN 30 AANBEVELINGEN

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] 6 Bibliography Aardal-‐Eriksson, E., Eriksson, T., Holm, A., & Lundin, T. (1999). Salivary cortisol and serum prolactin in relation to stress rating scales in a group of rescue workers. Biological Psychiatry , 46, 850-‐855. Agras, W. (1997). Helping people improve their lives with behavior therapy. Behavior Therapy , 28, 375-‐384. Alexander, D. (1993). Stress among Police body handlers. A long-‐term follow-‐up. British Journal 0f Psychiatry , 163, 806-‐808. Alexander, D., & Klein, S. (2001). Ambulance personnel and critical incidents: Impact of accident and emergency work on mental health and emotional well-‐being. British Journal of Psychiatry , 178, 76-‐81. Alexander, D., & Wells, A. (1991). British Journal of Psychiatry. Reactions of police officers to body-‐handling after a major disaster. A before and after comparison , 159, 547-‐ 555. Alvarez, J., & Hunt, M. (2005). Risk and resilience in canine search and rescue handlers after 9/11. Journal of Traumatic Stress , 18, 497-‐505. Andreasen, N. (1985). Comprehensive Textbook of Psychiatry (4 ed.). (H. Kaplan, & B. Sadock, Red.) Baltimore. Andrews, B., Brewin, C., Rose, S., & Kirk, M. (2000). Predicting PTSD symptoms in victims of violent crime: the role of shame, anger and childhood abuse. Journal of Abnormal Psychology , 109, 69-‐73. Arendt, M., & Elklit, A. (2001). Effectiveness of psychological debriefing. Acta Psychiatrica Scandinavica , 104, pp. 423-‐437. Artiss, K. (1963). Human behavior under stress: From combat to social psychiatry. Military Medicine , 128, 1011-‐1015. Association, A. P. (1952). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington D.C.: A.P.A. Barboza, K. (2005). Critical Incident Stress Debriefing (CISD): Efficacy in Question. The New School Psychology Bulletin , Vol. 3 (no. 2). Bisson, J., Jenkins, P., Alexander, J., & Bannister, C. (1997). Randomised Controlled trial of psychological debriefing of acute burn trauma. British Journal of Psychiatry , 171, 78-‐81. Bledsoe, B. (2003). Critical incident stress management (CISM): Benefit or risk for emergency services? Prehospital Emergency Care , 7, 272-‐279. Bordow, S., & Porritt, O. (1979). An experimental evaluation of crisis intervention. Social Science and Medicine , 13a, 251-‐256. Bremner, J. S., & Charney, D. (1992). Dissociation and Posttraumatic stress disorder in Vietnam combat veterans. American Journal of Psychiatry , 149, 328-‐332. Brewin, C. (2001). Cognitive and emotional reactions to traumatic events: implications for short-‐term intervention. Advances in Mind-‐Body Medicine , 17, 163-‐168. Bunn, T., & Clarke, A. (1979). Crisis intervention: An experimental study of the effects of a brief period of counseling on the Anxiety of relatives of seriously injured or ill patients. British Journal of medical psychology , 52, 191-‐195. Caplan, G. (1961). An approach to Community Mental Health. New York: Grune & Stratton . Caplan, G. (1964). Principles of Preventive Psychiatry. New York: Basic Books. Carlier, I. V., & Gersons, B. (2000). The influence of occupational debriefing on post-‐ traumatic stress symptomatology in traumatized police officers. British Journal of Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 6 Bibliography 31

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] Medicine Psychology , 73 (Pt 1), 87-‐98. Carlier, I., & Gersons, B. (1998). Debriefing: interventies na acute traumatisering. Behandelingsstrategieën bij posttraumatische Stress-‐stoornissen, pp 33-‐41. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Carlier, I., Lamberts, R., & Gersons, B. (1997). Risk factors for posttraumatic stress symptomatology in police officers: a prospective analysis. Journal of Nervous and Mental Disease , 185, 498-‐506. Carlier, I., Voerman, B., & Gersons, B. (1998). Effect van individuele bedrijfsopvang bij getraumatiseerde politiemensen. Academisch Medisch Centrum, vakgroep Psychiatrie . Chang, C., Lee, L., Connor, K., Davidson, J., Jeffries, K., & Lai, T. (2003). Posttraumatic distress and copingstrategies among rescue workers after an earthquake. Journal of Mental Disease , 191, 391-‐398. Charcot, J.-‐M. (1825-‐1893). www.kwakzalverij.nl. Opgehaald van Encyclopedie: Charcot, Jean-‐Martin (1825-‐1893). Chemtob, C., Bauer, G., Neller, G., Hamada, R., Glisson, C., & Stevens, V. (1990). Post-‐ traumatic stress disorder among Special Forces Vietnam veterans. Military Medicine , 155, pp. 16-‐20. Clohessy, S., & Ehlers, A. (1999). PTSD Symptoms, response to intruisive memories and coping in ambulance service workers. British Journal of Clinical Psychology , 38, 251-‐265. Conlon, L., Fahy, T., & Conroy, R. (1999). PTSD in ambulant RTA victims: a randomised controlled trial of debriefing. Journal of Psychosomatical Research , 46, 37-‐44. Corneil, W. (1992). Prevalence and etiology of PTSDs in firefighters. First world Conference on Trauma and Tragedy. The Netherlands. Davis, J. (1993, March). On-‐site critical incident stress debriefing field interviewing techniques utilized in the aftermath of mass disaster. Training seminar to Emergency Responders and Police Personnel . San Diego, C.A. Davis, J. (1992, May). Preparation and Psychological Trauma. Graduate seminar in the forensic sciences: Mass Disaster. San Diego, C.A. Davis, J., & Stewart, L. (2000). Air flight disaster, posttraumatic stress and postventive rescue and respons: the aftermath of the San Diego PSA 182 plane crash recovery operation, 20 years on. Accident and Emergency Nursing , 8, 13-‐19. De Vries, M., Speets, A., Kellert, I., & Smilde-‐ Van den Doel, D. (2008, januari). Rapport psycho-‐sociale gevolgen, hulpverleners bij rampen. (M. De Vries, Producent) Opgehaald van www.impact-‐kenniscentrum.nl; www.pallas-‐healthresearch.com. Deahl, M. S., Jones, N., Thomas, J., Neblett, C., & Jolly, A. (2000). Preventing psychological trauma in soldiers. The role of operational stress training and psychological debriefing. British Journal of Medical Psychology , 173, 77-‐85. Deahl, M., Earnshaw, N., & Jones, N. (1994). Psychiatry and war-‐learning lessons from the former Yugoslavia. British Journal of psychiatry , 164, 441-‐442. Dehing, J. (2006). Hysterie en psychoanalyse. Springlevend ondanks onrustwekkende verdwijning. Antwerpen/Apeldoorn: Garant. Dirkzwager, A., Yzermans, C., & Kessels, F. (2004). Psychological musculosketal and respiratory problems and sickness absence before and after involvement in a disaster: a longitudinal study among rescue workers. Occupational Environmental Medicine , 61, 870-‐872. Dyregrov, A. (1989). Caring for helpers in disaster situations: Psychological debriefing. Disaster Management , 2, 25-‐30. Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 6 Bibliography 32

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] Dyregrov, A. (1997). The process of psychological debriefing. Journal of traumatic Stress, 589-‐604. Ehlers, A., Clark, P., Hackmann, A., McManus, F. & Fennll, M. (2005). Cognitive therapy for Post-‐traumatic Stress Disorder: development and education. 43 (4), 413-‐431. Everly, G. J., Boyle, S., & Lating, J. (1999). The effectiveness of psychological debriefing with vicarious trauma: A meta-‐analysis. Stress Medicine , 15, pp. 229-‐233. Everly, G. (1993). Neuropsysiological considerations in the treatment of Posttraumatic stress disorder. In J.Wilson, & B. Raphael, International Handbook of Traumatic Stress Syndromes (pp. 795-‐801). New York: Plenum Press. Everly, G., & Mitchell, J. (2000). The debriefing 'Controversy' and Crisis Intervention: A Review of Lexical and Substantive Issues. International Journal of Emergency Mental Health , 2(4), 211-‐225. Feinstein, A., & Dolan, R. (1991). Predictors of post-‐traumatic stress disorder following physical trauma: An examination of the stressor criterion. Psychological Medicine , 21, pp. 85-‐91. Figley, C. (1995). Compassion fatique as secondary traumatic stressdisorder. An Overview. New York: Brunner Mazel. Flannery, R. E. (2000). Crisis Intervention: A Review. International Journal of Emergency Mental Health , 2(2), 119-‐125. Frye, J., & Stockton, R. (1982). Discriminant analysis of posttraumatic stress disorder among a group of Vietnam veterans. American Journal of Psychiatry , 139, 52-‐56. Fullerton, C. M., & Wright, K. (1992a). Psychological Responses of rescue workers: fire fighters and trauma. American Journal of Orthopsychiatry , 62, 371-‐378. Fullerton, C. U., & Wang, L. (2004). Acute stress disorder, posttraumatic stress disorder, and depression in disaster of rescue workers. American Journal of Psychiatry , 161, 1370-‐1376. Galea, S., Nandi, A., & Vlahov, D. (2005). The epidemiology of post-‐traumatic stress disorder after disasters. Epidemiological Review , 27, 78-‐91. Gersons, B. (2009). Persoonlijke en psychosociale aspecten van crisismanagement. In E. Muller, U. Rosenthal, I. Helsloot, & E. Van Dijkman. Crisis. Studies over crisis en crisisbeheersing (pp. 527-‐546). Deventer: Kluwer. Griffiths, J., & Watts, R. (1992). The Kempsey and Grafton bus crashes: the aftermath. Lismore, N.S.W.: instructional Design Solutions, University of New England. Grinker, R., & Spiegel, J. (1945). Men under stress. Philadelphia: Blakiston. Hammons, J., & Brooks, J. (2001). The World Trade Center attack. Helping the helpers: the role of critical incident stress management. Critical Care , 5, 315-‐317. Herman, J. (1993). Sequelae of prolonged and repeated trauma: Evidence for a complex posttraumatic Syndrome (DESNOS). In J. Davidson, & E. Foa, Post traumatic stress disorder: DSM-‐IV and beyond (pp. 213-‐228). Washington, DC:: American Psychiatric Press. Hobbs, M., & Adshead, G. (1996). Preventive psychological intervention for road crash survivors. In M. Mitchell, The aftermath of road accidents: Psychological, social and legal perspectives (pp. 159-‐171). London, UK: Routledge. Hobfoll, S. W. (2007). Five Essential Elements of Immediate an Mid-‐Term Mass Trauma Intervention: Empirical Evidence. The Journal of lifelong Learning in Psychiatry , 70(4). Horowitz, M. J. (1979). Psychological respons to serious life events. In V. Hamilton, & D. Warburton, Human Stress and cognition: an information processing approach (pp. 235-‐264). Chicester: Whiley. Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 6 Bibliography 33

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] Horowitz, M. J. (1990). Stress response syndromes. In K. Slaikeu, Crisisinterventie: a handbook for practice and research. Horowitz, M. (1976). Stress response Syndrome, character style and dynamic psychotherapy. Archives of general Psychiatry , 30, 768-‐781. Huizink, A., Slottje, P., Witteveen, A., Bramsen, I., Twisk, J., & Bijlsma, J. (2003). De gezondheid van hulpverleners en hangarmedewerkers ruim 8 jaar na de Vliegramp Bijlmermeer. Eerste deelrapport van het Medisch onderzoek Vliegramp Bijlmermeer-‐ Epidemiologie (MOVB-‐E). 1e deelrapport, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, VU Medisch Centrum, Amsterdam. Hytten, K. (1989). Helicopter crash in water: Effects of simulator escape training. Acta Psychiatrica Scandinavia , 80 (suppl.355), 73-‐78. Hytten, K., & Hasle, A. (1989). Fire fighters: a study of stress and coping. Acta Psychiatry Scandinavian Supplement , 355, 50-‐55. IJzermans, C., Dirkzwager, A., Den Ouden, D., Kerssens, J., Donker, G., & Ten Veen, P. (2003). Monitoring gezondheid getroffenen Vuurwerkramp Enschede. Nivel, Utrecht. Jacobi, J. (1959). De psychologie van C.G. Jung. Een inleiding tot zijn werk. Zurich: Rascher Verlag. Janet, P. (1925/1919). Psychological healing (Vol. 1-‐2). (C. Paul, & E. Paul, Vert.) New York: Macmillan. Jenkins, S. (1996). Social support and debriefing efficacy among emergency medical workers after a mass shooting incident. Journal of Social Behaviour and personality , 11, 477-‐492. Jong, W., & Post, M. v. (2008). Een wereld van verschil. Amsterdam: Impact/genootschap van burgemeesters. Jung, C. (1991). Herinneringen dromen gedachten. (A. Jaffe, Red.) Rotterdam: Lemniscaat. Kaplan, Z., Iancu, I., & Bodner, E. (2001). A review of psychological debriefing after extreme stress. Psychiatric Services , 52, pp. 824-‐827. Kardiner, A., & Spiegel, J. (1947). War, stress and neurotic illness. New York: Hoeber. Keane, T., Zimering, R., & Caddell, J. (1985). A behavioral formulation of posttraumatic Stress disorder in Vietnam Veterans. The Behavior Therapist , 8, 9-‐12. Kenardy, J., Webster, R., Lewin, T., Carr, V., Hazell, P., & Carter, G. (1996). Stress debriefing and patterns of recovery following a natural disaster. Journal of Traumatic Stress. (9), 37-‐49. Kleber, R. (2007). Weg van het trauma. Symposia en oratie van Prof. Dr. Rolf J. Kleber (p. 3). Utrecht: Universiteit Utrecht. Kleber, R., & Mittendorff, C. (2000). Opvang na schokkende gebeurtenissen. Stand van zaken in het wetenschappelijk onderzoek. Maandblad Geestelijke volksgezondheid , 55, 889-‐904. Langley, M. (1982). Post-‐traumatic stress-‐disorders among Vietnam combat veterans. Social casework. The Journal of Contempory Social Work , 63, 593-‐598. Lattanzi-‐Licht, M. D. (2003). Living with Grief. Coping with public Tragedy. Taylor & Francis Ltd. Laufer, R., Brett, E., & Gallops, M. (1985). Dimensions of posttraumatic stress disorder among Vietnam veterans. Journal of Nervous and Mental Disease , 173, 538-‐45. Lee, C., Slade, P., & Lygo, V. (1996). The influence of psychological debriefing on emotional adaption in women following early debriefing on emotional adaption in women miscarriage: A preliminary study. British Journal of Medical Psychology , 69, 47-‐58. Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 6 Bibliography 34

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] Lilienfeld, S., Lynn, S., Ruscio, J., & Byerstein, B. (2010). De 50 grootste misvattingen in de psychologie. Amsterdam: Prometheus. Bert Bakker. Litz, B., Gray, M., Bryant, R., & Adler, A. (2002). A controlled trial of group debriefing. Paper presented at the 20st annual meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies. New Orleans. Lynn, S., & McConkey, K. (1998). Truth in Memory. New York: Quilford Press. Marmar, C. W., & Houghl, R. (1994b). Peritraumatic dissociation and post-‐traumatic stress in male Vietnam theater veterans. American Journal of Psychiatry , 151, 902-‐907. Marmar, C., McCaslin, S., Metzler, T., Best, S., Weiss, D., & Fagan, J. (2006). Predictors of posttraumatic stress in police and other first responders. Annual N Y Academic Science , 1071, 1-‐18. Marmar, C., Weiss, D., Metzier, T., Ronfeldt, H., & Foreman, C. (1996). Stress responses of emergency services personnel to the Loma Prieta earthquake Interstate 880 freeway collapse and control traumatic incidents. Journal of Traumatic Stress , 9, 63-‐85. Mayou, R., Ehlers, A., & Hobbs, M. (2000). Psychological debriefing for road traffic accidents victims. Three year follow-‐up of a randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry , 176, 589-‐593. McCammon, S., & Allison, E. (1995). Debriefing and treating emergency workers. In C. Figley, Compassion Fatique (p. 379). New York: Bruner Mazel. McDuff, D., & Johnson, J. (1992). Classification and Characteristics of Army Stress Casualties during operation Desertstorm. Psychiatric Services , 43, 812-‐815. McFarlane, A. (1988). The longitudinal course of posttraumatic morbidity. Journal of Nervous and Mental Disease , 176, 30-‐39. McNally, R., Bryant, R., & Ehlers, A. (2003). Does early psychological intervention promote recovery from posttraumatic stress. Psychological Science in the Public interest , 4 (2), 45-‐79. Mitchell, J. (1986, sept-‐oct). Critical incident stress management. Response , 24-‐25. Mitchell, J. (1988). Stress: The history and future of critical incident stress debriefings. Journal of Emergency Medical Services , 7-‐52. Mitchell, J. T. (1983). When disaster strikes.... the critical incident stress debriefing process. Journal of Emergency Medical Services (JEMS) , 8, pp. 36-‐39. Mitchell, J. T., & Everly, G. S. (2001). Critical Incident Stress debriefing: an operations manual for CISD, defusing and other group crisis intervention services. Ellicott City: Chevron Publishing Corporation. Mitchell, J., & Everly, G. (1993). Critical Incidence Stress debriefing. This book outlines the Critical Incidence Stressdebriefing process as it applies to emergency personnel. New York: Chevron Publishing. Moene, F., & Vandereycken, W. (2004). Behandeling van de conversiestoornis: een interdisciplinaire benadering (Vol. 20). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Morren, M., Yzermans, C., Van Nispen, R., & Wevers, S. (2005). The health of firefighters three years after a technological disaster. Journal of Occupational Health , 47, 523-‐ 532. Mowrer, O. (1947). On the dual nature of of learning: a reinterpretation of 'conditioning' and 'problem-‐solving'. Harvard Educational Review , 17, 102-‐148. Nemiah, J. (1991). Dissociation, conversion, and somatization. (A. Tasman, & S. Goldfinger, Red.) American Psychiatric Press Review of Psychiatry , 10, 248-‐260. Norwood, A., & Ursano, R. (2003). Trauma and disaster. Responses and management. Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 6 Bibliography 35

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] Washington: American Psychiatric Publishers inc. Ozer, E., Best, S., Lipsey, T., & Weiss, D. (2003). Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: a meta-‐analysis. Psychological Bulletin , 129, 52-‐73. Pennebaker, J. (1993). Putting stress into words: Health, linguistic, and therapeutic implications. Behaviour Research and Therapy , 31, 539-‐548. Perry, R., & Lindell, M. (1978). The psychological consequences of natural disaster: a review of research on American communities. Mass Emergencies , 3, 105-‐115. Perry, S., Difede, J., Musngi, G., Frances, A., & Jacobsberg, L. (1992). Predictors of posttraumatic stress disorder after burn injury. American Journal of Psychiatry , 149, pp. 931-‐935. Raphael, B., & Maquire, P. (2009). Disaster Mental Health Research: Past, Present and Future in Mental Health and Disasters. In Y. Neria, S. Galea, & F. Norris, Mental Health and Disasters (pp. 7-‐28). Cambridge University Press. Raphael, B., & Wilson, J. (2000). Psychological debriefing. Theory, practice and evidence. Cambridge: Cambridge University Press. Raphael, B., Meldrum, L., & McFarlane, A. (1995). Does debriefing after psychological trauma work. British Medical Journal , 310, 1479-‐1480. Resick, P., & Schnicke, M. (1992). Cognitive processing therapy for sexual assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology , 60, 748-‐756. Resnick, H., Acierno, R., Holmes, M., Kilpatrick, D., & Jager, N. (1999). Prevention of post-‐ rape psychopathology: preliminary findings of a controlled acute rape treatment study. Journal of Anxiety Disorder , 13, 359-‐370. Richtlijn. (2010, december). Psychosociale ondersteuning geüniformeerden. (H. Te Brake, Red.) Amsterdam: Impact. Roberts, N., Kitchiner, N., Kenardy, J., & Bisson, J. (2009). Systematic Review and Meta-‐ Analysis of Multiple-‐Session Early Interventions Following Traumatic Events. American Journal of Psychiatry , 166, 293-‐301. Rodriquez, H. Q. (2006). Handbook of disaster research. New York: Springer. Rorschach, H. (sd). Rorschach. Opgehaald van http://nl.wikipedia.org/wiki. Rose, S., & Bisson, I. (1998). Brief early psychological interventions following trauma -‐ a systematic review of the literature. Journal of Traumatic Stress , 11 (4), 697-‐710. Schell, T., Marshall, G., & Jaycox, L. (2004). All symptoms are not created equal: The prominent role of hyperarousal in the natural course of posttraumatic psychological distress. Journal of Abnormal Psychology , 113, 189-‐197. Schnyder, U., Moergeli, H., Klagholder, R., & Buddeberg, C. (2001). Incidence and prediction of posttraumatic stress disorder symptoms in severely injured accident victims. American Journal of Psychiatry , 158, 594-‐599. Seligman, M. (1995). The effectiveness of psychotherapy. American Psychologist , 29, 965-‐974. Shakespeare -‐ Finch, J. (2003). The prevalence of Post-‐Traumatic growth in Emergency Ambulance Personnel. Traumatology , 9 (1), 58-‐71. Shalev, A. (1994). Debriefing following Exposure to Trauma. In R. Ursano, B. McLaughey, & C. Fullerton, Individual and Community Responses to trauma and disaster (pp. 201-‐219). Cambridge: Cambridge University Press. Shalev, A. (2001). What is posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry , 62 (17), 4-‐20. Sifneos, P. (1960). A concept of 'emotional crisis'. Journal of Social Issues , 8, 16-‐30. Sijbrandij, M., & Olff, M. (2005). Vroege interventies na traumatische gebeurtenissen. In Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 6 Bibliography 36

15 januari 2012 [HOT-‐DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] Dr. M. Olff, & Prof. Dr. B. Gersons. Behandelstrategieën bij Posttraumatische Stress-‐ stoornissen (pp. 37-‐60). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Sijbrandij, M., Olff, M., Reitsma, J., Carlier, I., & Gersons, B. (2006). Emotional or educational debriefing after psychological trauma. Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry , 189, 150-‐155. Smidt, N., Slottje, P., Witteveen, A., Huizink, A. T., & Bijlsma, J. (2004). De gezondheid van hulpverleners en hangarmedewerkers ruim 8 jaar na de Vliegramp Bijlmermeer. Tweede rapport van het Medisch Onderzoek Vliegramp Bijlmermeer -‐ Epidemiologie (MOVB-‐E). Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, VU Medisch Centrum, Amsterdam. Smith, P. &. (2012). /biz2/dmhs/article4.html. Opgehaald van www.angelfire.com. Stamm, B. (2005). The professional quality of life scale: compassion satisfaction, burnout, and compassion fatique / secondary trauma scales. Latherville, M.D: Sidran Press. Stephens, C. V. (1997). Debriefing, Social Support and PTSD in the New Zealand police: Testing a multidimensional model of organizational traumatic stress. The Australian Journal of Disaster and Trauma Studies , 1 (1), 1-‐13. Swinkels, H. (2004, januari). Debriefing, een algemeen goed binnen de Nederlandse krijgsmacht . Breda. Sykes, W. M. (sd). The Limits of Talk by Mary Sykes Wylie. (M. Sykes Wylie, Red.) Opgehaald van http://www.traumacenter.org/products/pdf_files/Networker.pdf. Taal, L. (1999). The psychological aspects of burn injuries. Utrecht. Terr, L. (1994). Unchained Memories, true stories of traumatic memories, lost and found. New York: BasicBooks, HarperCollins Publishers. Tyhurst, J. (1951). Individual reactions to community disaster: the natural history of psychiatric phenomena. American Journal of Psychiatry , 107, 764-‐769. Tyhurst, J. (1957). Psychological and social aspects. Canadian Medical Association Journal , 76 (5), 385-‐393. Van der Hart, O., Steele, K., Boon, S., & Brown, P. (1993). The treatment of traumatic memories: Synthesis, realization, and integration. Dissociation , 6, 162-‐180. Van der Kolk, B., Mc Farlane, A., & Weisaeth, L. (1996). Traumatic Stress. The Effects of overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. New York: The Guilford Press. Van der Kolk, B., Pelcovitz, D., Roth, S., Mandel, F., McFarlane, A., & Herman, J. (1996). Dissociation, Affect Dysregulation & Somatization. American Journal of Psychiatry , 153(7), 83-‐93. Van der Velden, P., Christiaanse, B., Kleber, R., Marcelissen, F., Dorresteijn, S., & Drogendijk, A. (2006). The effect of disaster exposure and postdisaster critical incidents on intrusions, avoidance reactions and health problems among firefighters: a comparative study. Stress, Trauma and Crisis , 9, 73-‐93. Van Gageldonk, A., & Rigter, H. (1998). Preventie van psychische en gedragsproblemen: een beknopt overzicht van de stand van wetenschap. Zorgonderzoek Nederland . Van Loon, P. (2008). Psychosocial crisismanagement na calamiteiten. Casussen en interventies. Psychologie & Gezondheid , 36, pp. 111-‐116. Weiss, D. M. (1995). Predicting symptomatic distress in emergency services personnel. Journal of Consulting and Clinical Psychology , 63, 361-‐368. Witteveen, A. (2006). The long term aftermath of the Amsterdam air disaster: psychological wellbeing of professionally involved rescue workers. Amsterdam. Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 6 Bibliography 37

15 januari 2012


Drs. M.Th. van Lieverloo – MCPM-‐1 | 6 Bibliography 38

[HOT- DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN]

Recommend Documents