Inkoopvoordelen apotheekhoudenden in Nederland in 2008 Resultaten van het onderzoek onder openbare apotheken en apotheekhoudende huisartsen

Inkoopvoordelen apotheekhoudenden in Nederland in 2008 Resultaten van het onderzoek onder openbare apotheken en apotheekhoudende huisartsen Rapport A Uitgebracht aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)

Utrecht, 1 september 2009 Drs. B. Karssen (Significant) H.H. Huizendveld RA (ConQuaestor) B.C. Jurling RA (ConQuaestor)

C

Onderzoeksrapport ‘Inkoopvoordelen van apotheekhoudenden in Nederland in 2008’

1 van 48

Inhoud Voorwoord

4

Inleiding Achtergrond en aanleiding Doelstellingen van het onderzoek Indeling van het rapport

5 5 6 6

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

De onderzoeksopzet De onderzoekspopulatie Onderzoeksvariabelen Steekproefopzet en –trekking Gegevensverzameling Gegevensverwerking

8 8 11 14 18 21

2 2.1 2.2

De resultaten zijn representatief De gerealiseerde respons Terugweging om de representativiteit te waarborgen

22 22 23

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

De inkoopvoordelen in 2008 voor WMG-geneesmiddelen De totale inkoopvoordelen in 2008 Het gemiddelde inkoopvoordeel per apotheekhoudende in 2008 Bonussen en kortingen op factuur in 2008 als percentage van de inkoopwaarde De berekende inkoopvoordelen zijn nauwkeurige ramingen De ontwikkeling van de inkoopvoordelen tussen 2007 en 2008 Negatieve kortingen

26 27 28 29 32 34 39

4

Regionale verschillen

42

5

Verloop van de inkoopvoordelen in 2008

44


2 van 48

Bijlage 1 Begeleidende brieven  Aankondigingbrief  Brief ‘Informatieverzoek onderzoek inkoopvoordelen farmacie’. Bijlage 2 Vragenlijsten en toelichting  Vragenlijst voor apotheken  Toelichting bij vragenlijst voor apotheken  Mededeling NZa inzake vragenlijst voor apotheken Bijlage 3 NZa verklaring en oplegbrief  NZa verklaring  Oplegbrief Bijlage 4 Toelichting statistische begrippen en gehanteerde kwantitatieve methoden Bijlage 5 Onderzoeksteam


3 van 48

Voorwoord Dit rapport bevat de resultaten van het onderzoek naar de inkoopvoordelen van apotheekhoudenden in Nederland in 2008, zoals dat in de periode maart – juni 2009 is uitgevoerd door ConQuaestor B.V. (eindverantwoordelijkheid) en Significant B.V., in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), met als gedelegeerd opdrachtgever de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het onderzoek richt zich op het in kaart brengen van de effecten van het individuele preferentiebeleid zoals dat door zorgverzekeraars wordt gevoerd, zowel op de inkoopvoordelen als op de praktijkkosten, dit om een nadere onderbouwing te krijgen van de gehanteerde aannames (extrapolatie) op dit punt in de tariefstelling van 2008 en 2009. In het voorliggende rapport (rapport A) worden de resultaten gerapporteerd wat betreft de inkoopvoordelen. De wijze van uitvoering van het onderzoek naar inkoopvoordelen kent grote overeenkomsten met die van voorgaande onderzoeken, en kent een gering aantal aanpassingen en verbeteringen van de methode. De opbouw van het rapport is om die reden vergelijkbaar met die van eerdere onderzoeken naar inkoopvoordelen (over de jaren 2004 en 2007). Er wordt ingegaan op de totale inkoopvoordelen van de onderscheiden subpopulaties, waar mogelijk en zinvol wordt het tijdsverloop in 2008 beschouwd. Dat laatste om inzicht te bieden in verschillen voor en na 1 juli 2008 (de invoeringsdatum van het preferentiebeleid). Naast deze rapportage, is er een separate rapportage die ingaat op (de mutaties in) enkele componenten van de praktijkkosten (de componenten waarvoor er op voorhand mutaties worden verwacht) van apotheekhoudenden tussen 2007 en 2008 (rapport B). De rapporten A en B samen geven daarmee inzicht in de effecten van het individuele preferentiebeleid. Dit onderzoek is mogelijk geweest door de medewerking van de apotheekhoudenden aan dit onderzoek. Deze medewerking is vrijwel zonder uitzondering uitstekend geweest. Wij danken de betreffende personen en organisaties voor hun bereidwilligheid. Ten slotte danken wij de opdrachtgever voor de begeleiding van dit onderzoek. Namens het onderzoeksteam1, Drs. B. Karssen (Significant) H.H. Huizendveld RA (ConQuaestor) B.C. Jurling RA (ConQuaestor)

1

Zie bijlage 5.


4 van 48

Inleiding Achtergrond en aanleiding In november 2008 heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de Tweede Kamer geïnformeerd over de stand zaken ten aanzien van het preferentiebeleid en het tarief van apotheekhoudenden. Hierbij is uiteengezet dat het tarief voor 2008 en 2009 tot stand is gekomen op basis van een extrapolatie van de in de zomer van 2008 gemeten inkoopvoordelen en praktijkkosten over 2007, rekeninghoudend met effecten van het preferentiebeleid per 1 juli 2008. Ten tijde van het onderzoek in de zomer van 2008 waren de effecten van het preferentiebeleid echter nog niet of nauwelijks zichtbaar in de administratie van de apotheekhoudenden. Vervolgonderzoek was derhalve nodig om een nadere onderbouwing te krijgen van de in de extrapolatie gehanteerde aannames. De onderzoekgegevens uit dit vervolgonderzoek zullen door de NZa worden gebruikt voor een eventuele herijking van tarieven 2009. Het onderzoek kent twee deelonderzoeken: 1. onderzoek naar de omvang van de door openbare apotheekhoudenden en apotheekhoudende huisartsen ontvangen inkoopvoordelen over 2008 2. onderzoek naar de mutaties van specifieke praktijkkosten van openbare apotheekhoudenden en apotheekhoudende huisartsen over 2007, 2008 en 2009 De uitkomsten van de twee deelonderzoeken vormen de basis voor eventuele herijking van de tarieven 2009. Deze herijking (‘extrapolatie’) wordt door de NZa zelf uitgevoerd (deelonderzoek 3), gebruikmakend van het eigen rekenmodel. Het voorliggende rapport bevat de resultaten van het onderzoek naar inkoopvoordelen over het kalenderjaar 2008.


5 van 48

Doelstellingen van het onderzoek Inkoopvoordelen (rapport A): 1. Een kwantitatieve raming maken van de totale omvang van inkoopvoordelen op WMGgeneesmiddelen, die door apotheekhoudenden over 2008 zijn genoten, uitgedrukt in miljoenen euro’s. 2. De gemiddelde omvang en spreiding bepalen van de inkoopvoordelen per relevante subpopulatie en inkoopvoordeel-component. 3. Een onderzoek te doen of de voor dit onderzoek ontwikkelde onderzoeksopzet ook in de toekomst bruikbaar zal zijn voor periodiek onderzoek naar inkoopvoordelen, al dan niet in aangepaste vorm. Ten behoeve van de extrapolatie 4. De gemiddelde kortingspercentages bepalen voor de eerste helft 2008 en de tweede helft 2008 5. De gemiddelde kortingspercentages, omvang en spreiding van de inkoopvoordelen per inkoopkanaal ramen. 6. Inzicht bieden in de mate waarin kortingspercentages en inkoopvoordelen eind 2008 stabiliseren Voor het bereiken van de doelstellingen 4, 5 en 6 is gebruik gemaakt van externe bronnen (GIP, Sfk, Farminform, Vektis). Praktijkkosten (rapport B): 7. Inzicht bieden in de mutaties van de praktijkkosten (tussen 2007 en 2008) voor enkele specifieke kostenposten:  Personele kosten (incl. formatie in fte excl. 1e apotheker, kosten externe inhuur en Baxterdiensten);  Emballagekosten;  Spillagekosten;  Rentekosten;  Opiatentoeslag;  Distributiekosten. 8. Ramen van de absolute omvang in 2008 (met vergelijking 2007) van de volgende praktijkkosten  Emballagekosten  spillagekosten  opiatentoeslag  certificeringkosten 9. De (mutaties in) praktijkkosten bepalen per onderscheiden subpopulatie; 10. Inzicht bieden in de structurele doorwerking van mutaties naar 2009.

Indeling van het rapport Hoofdstuk 1 van het rapport beschrijft de gehanteerde onderzoeksopzet, zonder daarbij teveel in de onderzoekstechniek te vervallen. In hoofdstuk 2 staan de gerealiseerde respons en de representativiteit van de resultaten centraal. Hoofdstuk 3 bevat de belangrijkste kwantitatieve resultaten, inzake de geconstateerde inkoopvoordelen. In hoofdstuk 4 worden regionale verschillen beschreven. Ten slotte beschrijft hoofdstuk 5 de resultaten van de analyses inzake het tijdsverloop van de inkoopvoordelen.


6 van 48

In voorgaande rapportages inzake het onderzoek naar inkoopvoordelen en praktijkkosten was telkens een hoofdstuk met ‘Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek’ opgenomen. De opzet van het onderzoek is inmiddels behoorlijk doorontwikkeld en zowel aan de zijde van opdrachtgever als opdrachtnemer zeer soepel verlopen. Kleine verbeteringen zijn altijd mogelijk, maar het zou nu betekenen dat we moesten zoeken naar aanbevelingen. Dat vinden wij ongewenst. Om die reden is het betreffende hoofdstuk niet opgenomen. Technische details van het onderzoek en de onderzoeksopzet zijn te vinden in de bijlagen.


7 van 48

1

De onderzoeksopzet

Dit hoofdstuk beschrijft de onderzoeksopzet zoals die in het onderhavige onderzoek is gehanteerd. Achtereenvolgens komen aan de orde:  de onderzoekspopulatie;  de onderzoeksvariabelen;  de steekproefopzet en –trekking;  de gegevensverzameling;  de gegevensverwerking.

1.1

De onderzoekspopulatie

1.1.1 Definitie van de onderzoekspopulaties De onderzoekspopulatie waarvan de ontvangen inkoopvoordelen worden bepaald, bestaat uit alle apotheekhoudenden in Nederland per 1 januari 2007 die ook nu nog werkzaam zijn. Bij deze apotheekhoudenden is een financieel diepteonderzoek ingesteld op basis van de jaarrekening, boekhouding en managementinformatie, diepteonderzoek genoemd. Apotheekhoudenden die na deze datum zijn gestart, zijn niet meegenomen in het diepteonderzoek2. In het onderzoek is onderscheid gemaakt naar de volgende subpopulaties:  Openbare apotheken:  Poliklinische apotheken  Dienstapotheken  Ketenapotheken zonder groothandel  Ketenapotheken met groothandel  Internetapotheken  Overige openbare apotheken geen onderdeel van een keten (zelfstandige apotheken)  Apotheekhoudende huisartsen Deze subpopulaties zijn identiek aan die van het meest recente onderzoek naar inkoopvoordelen en praktijkkosten over 2007. In tegenstelling tot het onderzoek over 2007, zijn in het onderzoek over 2008 de inkoopvoordelen uitsluitend vastgesteld door onderzoek aan de inkoopzijde (apotheekhoudenden) en niet bij de leveranciers en groothandels. Ook heeft geen onderzoek plaatsgevonden aan de zijde van de zorgverzekeraars om vast te stellen wat daadwerkelijk door de zorgverzekeraars is vergoed.

2

Uitzondering hierop vormt een zeer kleine groep, waarvan tijdens het diepteonderzoek duidelijk werd dat ze – ondanks een startdatum na 1 januari 2007 – representatief waren voor hun subpopulatie. Dit laatste is vastgesteld in de statistische analyses. Dit verklaart ook waarom er ook enkele apotheekhoudenden zijn afgevallen in de fase van analyse; deze waren niet (voldoende) representatief.


8 van 48

Binnen de groep openbare apotheken kunnen vier verschillende organisatievormen onderscheiden worden: 1. Zelfstandige apotheken; 2. Franchise-apotheken: groepen van apotheken waar de apotheekhoudende eigenaar is, maar waar de apotheken samen volgens een gemeenschappelijke formule werken; 3. Ketenapotheken zonder groothandel: de apotheken vallen onder een holding en de apotheekhoudenden zijn in loondienst. De holding heeft geen groothandel; 4. Ketenapotheken met groothandel: de apotheken vallen onder een holding en de apotheekhoudenden zijn in loondienst. De holding heeft ook een groothandel. Groepen van apothekers-eigenaren die een franchisesysteem hanteren (ook wel formules genoemd), vallen niet onder de in dit onderzoek gehanteerde definitie van ketenapotheek, omdat de apotheekhoudenden eigenaar zijn. Zij behoren tot de subpopulatie openbare apotheken geen onderdeel van een keten (ook wel ‘overige openbare apotheken’ genoemd). Groepen apotheekhoudenden van niet-apothekers-eigenaren, waar de eigenaar bijvoorbeeld een zorgverzekeraar is, vallen volgens deze definitie in de categorie ketenapotheken zonder groothandel. Ketenapotheken met groothandel zijn openbare apotheken die onderdeel uitmaken van een retail/groothandel organisatie waarin inkoop- en distributiefunctie beide centraal zijn georganiseerd en de moederorganisatie beslissend is in de geneesmiddeleninkoop van de apotheek. De apotheekhoudenden zijn dan in loondienst. In de vragenlijst is de keten met groothandel omschreven als: ‘een groep apotheken van niet-apothekers-eigenaren, waarvan een groothandel deel uitmaakt van de groep’. Ook mengvormen waarbij het eigendom van de keten voor een deel in handen is van de apotheekhoudenden vallen in deze categorie. Er is voor deze definitie gekozen omdat deze vorm van ketenapotheken (apotheken die onderdeel zijn van een groothandel) een wezenlijk ander patroon vertoont ten opzichte van individuele apotheken en franchise-apotheken als het gaat om het inkoopvoordeel. Een deel van het inkoopvoordeel komt terecht bij de individuele apotheekhoudenden en een deel van het inkoopvoordeel blijft bij de groothandel, die geen onderwerp vormt van dit onderzoek. Er zijn geen gegevens verzameld over eventuele inkoopvoordelen die bij de centrale organisatie (de groothandel) zelf liggen. Omdat de keuze om inkoopvoordelen bij de retail respectievelijk bij de groothandel neer te leggen veelal plaatsvindt op basis van bedrijfsmatige overwegingen, kan deze beperking in het onderzoek zowel tot een onderschatting als tot een overschatting van het totale inkoopvoordeel van apotheekhoudenden leiden. Voor de apotheekhoudende huisartsen is de onderzoekseenheid de huisartsenpraktijk. Dit houdt in dat er één vragenlijst per praktijk is ingevuld. Dit betekent dat als er meerdere apotheekhoudende huisartsen in één praktijk zijn, de vragen voor alle apotheekhoudende huisartsen zijn beantwoord. Tevens vindt de terugweging naar de populatie plaats op basis van het totaal aantal huisartsenpraktijken.


9 van 48

1.1.2 Omvang van de subpopulaties Als startpunt voor het vaststellen van de omvang van de subpopulaties van de extramurale apotheken, is gebruik gemaakt van openbare informatie van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (Sfk) en de websites van ketenapotheken. Vervolgens is – als onderdeel van de verzamelde gegevens bij de onderzochte organisaties – de omvang van de subpopulaties (en met name die van de ketenapotheken) nauwkeuriger bepaald. Hierbij is uitgegaan van de door de ketens opgegeven aantallen apotheken in eigendom (volledig of meerderheidsbelang). Voor dienstapotheken en poliklinische apotheken wordt vermeld dat de aangegeven omvang is vastgesteld op basis van openbare informatie (dus niet op basis van registraties); het officiële aantal op 1 januari 2008 kan hiervan derhalve (beperkt) afwijken. Hieronder is de totale omvang van de onderscheiden subpopulaties weergegeven, zoals gebruikt voor de terugweging van de resultaten. Populatie in Nederland Totaal

2363

Openbare apotheken

1893

Ketenapotheken met groothandel

408

Ketenapotheken zonder groothandel

154

Poliklinische apotheken

18

Internet-apotheken

5

Dienst-apotheken

34

Overig openbare apotheken

1274

Apotheekhoudende huisartsen

470

Tabel 1.1 Omvang van de subpopulaties extramurale apotheekhoudenden per 1 januari 2008

3

3

Voor de internetapotheken bestaat de subpopulatie voor dit onderzoek uitsluitend uit actieve/operationele internetapotheken.


10 van 48

1.2

Onderzoeksvariabelen

1.2.1 De componenten In het onderzoek zijn zeven verschillende componenten van inkoopvoordelen onderscheiden: 1. bonussen en kortingen op factuur; 2. gratis geneesmiddelen (promotie e.d.); 3. (andere) schenkingen of giften in natura en gratis diensten; 4. gunstige financiering; 5. netto rendement inkoopcollectieven a. collectieve inkoopafspraken b. rendement op beleggingen in groothandel 6. bijzondere adviseurvergoedingen; 7. overige Het totale inkoopvoordeel is de optelsom van het inkoopvoordeel per component. Ad 1. Bonussen en kortingen op factuur Bonussen en kortingen op factuur zijn de posten die zichtbaar op de inkoopfactuur in mindering worden gebracht en/of als creditfactuur in rekening worden gebracht. Ad 2. Gratis ontvangen geneesmiddelen De meest voorkomende verschijningvorm van gratis geneesmiddelen zijn geneesmiddelen die zijn verstrekt onder actievoorwaarden. Bijvoorbeeld: 100 stuks bestellen, 80 stuks gratis erbij. De gratis ontvangen geneesmiddelen worden gewaardeerd tegen de inkoopprijs volgens Z–index taxe4. Ad 3. Schenkingen of giften in natura en gratis ontvangen diensten ( > € 500 op jaarbasis) Bij schenkingen of giften in natura van de farmaceutische groothandel en/of farmaceutische industrie gaat het om bijvoorbeeld VVV-bonnen, computersystemen en software, reizen, diners, theatervoorstellingen, cursussen of symposia. Het inkoopvoordeel van gratis ontvangen diensten van de farmaceutische groothandel en farmaceutische industrie omvat bijvoorbeeld advies over inrichting, belastingadvies of opleidingen. Indien de totale waarde meer dan € 500 per apotheekhoudende is, dient de apotheekhoudende het bedrag in te vullen. Deze categorie is veelal niet herleidbaar uit de financiële administratie van de apotheekhoudende,

4

Z-index is een organisatie die in een databank (G-standaard) gegevens verzamelen, controleren, verrijken, koppelen, beheren en verspreiden van minimaal alle producten die bij de openbare apotheek te verkrijgen zijn. De Z-Index Taxe is een uittreksel van de productverpakkingen en informatievelden in de GStandaard. Hieruit kunnen o.a. de apotheekinkoopprijs, adviesverkoopprijs, vergoedingsprijs en GVS limiet worden afgeleid.


11 van 48

aangezien er geen tegenprestatie tegenover staat. De waarde van de inkoopvoordelen is de inkoopprijs van vergelijkbare producten en/of diensten. Volstaan is met de eigen opgave en verklaring van de apotheekhoudende.

Ad 4. Gunstige financiering Gunstige financiering betreft (rentedragende) leningen door de farmaceutische industrie of groothandel aan de apotheekhoudende tegen gunstige voorwaarden. Van gunstige voorwaarden is sprake als:  de rente lager is dan de marktrente (zie onderstaande tabel) op het moment van afsluiten van de lening.  aflossingen van (rentedragende) leningen worden kwijtgescholden Jaar < 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Beleningsrente 3,95% 5,00% 4,95% 3,75% 3,25% 3,00% 3,25% 4,10% 4,90% 4,20%

Tabel 1.2 Marginale beleningsrente van de Nederlandsche bank en van de Europese Centrale Bank (Bron: DNB.nl)

Ad 5. Netto rendement op inkoopcollectieven 5a Collectieve inkoopafspraken Het inkoopvoordeel dat hiermee wordt bedoeld kent twee verschijningsvormen:  De apotheek heeft een eigendom in een groothandel van meer dan 10% (rugzakgroothandel)  De apotheek heeft samen met andere apotheken collectief inkoopafspraken gemaakt met de groothandel(s) Als inkoopvoordeel zijn te beschouwen: Rugzakgroothandel Winstaandeel uit de rugzakgroothandel over 2008 boven een bedrag van 7%5 op oorspronkelijke kapitaalsverstrekking. Collectieve inkoopafspraken Het doorgezette deel van een collectief genoten inkoopvoordeel dat niet als inkoopvoordeel op factuur is verstrekt. 5b

Rendement op beleggingen in groothandel

5

Hierbij is uitgegaan van hetzelfde percentage dat is gehanteerd bij het onderzoek naar de omvang van de inkoopvoordelen over 2007 (beursontwikkeling van farmafondsen in Nederland over een periode van 1999-2007).


12 van 48

Beleggingen in de groothandel omvatten participaties (aandelen), inleggelden en obligaties in de groothandel. Van inkoopvoordeel is sprake als het netto rendement op beleggingen hoger is dan 7%5 op het geïnvesteerde vermogen. Ad 6. Bijzondere adviseurvergoedingen Bijzondere adviseurvergoedingen omvatten financiële vergoedingen die apotheekhoudenden hebben ontvangen indien zij optreden als adviseur van de farmaceutische industrie en/of farmaceutische groothandel. De werkzaamheden die hieronder vallen zijn het verstrekken van informatie over omzetpatronen uit de eigen praktijk en daaraan gerelateerde adviezen. Ad 7 Overige Hieronder vallen genoten inkoopvoordelen die niet zijn meegenomen onder de bovengenoemde definities 1 t/m 6. 1.2.2

Toerekening van inkoopvoordelen aan WMG-geneesmiddelen

Voor het tariefsysteem is inzicht gewenst in de inkoopvoordelen na een correctie via de vigerende rekennorm voor niet-WMG prestaties. Deze correctie vindt plaats door middel van het vermenigvuldigen van de totale inkoopvoordelen met de zogenoemde WMG-factor. De WMG factor wordt bepaald op basis van de verhouding WMG : niet-WMG. Het bepalen van deze WMG factor dient plaats te vinden op basis van ramingen. Immers de verhouding WMG : niet WMG is niet direct af te leiden uit de administratie van de apotheekhoudende. In het onderzoek is de volgende volgorde van grondslag voor de raming van de WMG-factor gehanteerd, die gelijk is aan die in het 2007-onderzoek (met dien verstande dat de netto inkoopwaarde niet beschikbaar was en deze dus wegvalt als mogelijkheid):  Omzet;  Receptregels;  Gemiddelde van de andere waarnemingen in de subpopulatie. Per apotheekhoudende is met bovenstaande methode de WMG-factor geraamd en toegepast op de totale praktijkkosten om de toerekening naar WMG te bepalen. Over 2008 bedroeg de WMG-factor gemiddeld voor totaal openbare apotheken 85,5% (2007: 87%). Wanneer in plaats van de omzet de AIP-waarde wordt gehanteerd (tussen deze beide grootheden zit de omzet van de receptregelvergoeding), dan bedraagt de WMG-factor eveneens gemiddeld 85,5%. Wanneer uitsluitend de receptregels worden gebruikt om de WMG-factor te bepalen, bedraagt deze gemiddeld 80%. In onderstaande tabellen is aangegeven voor welke aantallen apotheekhoudenden de verschillende gegevens ten behoeve van de berekening van de WMG-factor beschikbaar waren en wat de gemiddelde WMG-factor was voor apotheekhoudenden die deze gegevens hebben verstrekt. Tabel 1.3 beschrijft deze achtergrondgegevens voor alle apotheekhoudenden, de openbare apotheken en de apotheekhoudende huisartsen. Tevens zijn de resultaten van de beide cascades in de tabel weergegeven. Tabel 1.4 bevat dezelfde informatie voor de onderscheiden subpopulaties van openbare apotheken.


13 van 48

Basis voor WMG factor

Totaal openbare apotheken

Totaal Aantal apotheken

AHHA

127

124

3

88,4%

88,3%

90,9%

Omzet Gemiddelde WMG-factor Aantal apotheken

203

182

21

80,0%

79,2%

86,5%

Receptregels Gemiddelde WMG-factor Aantal apotheken

166

159

7

86,9%

86,8%

88,2%

AIP-waarde Gemiddelde WMG-factor 1. omzet

Aantal apotheken

127

124

3

2. receptregels

Aantal apotheken

78

59

19

3. gemiddelde van de subpopulatie

Aantal apotheken

Cascade gebruikt in analyses Gemiddelde WMG-factor

Cascade met AIP-waarde

20

0

20

85,5%

85,5%

85,9%

1. AIP-waarde

Aantal apotheken

166

159

7

2. receptregels

Aantal apotheken

39

24

15


Aantal apotheken Gemiddelde WMG-factor

20

0

20

85,5%

85,5%

86,3%

Tabel 1.3 Achtergronden bij de berekening van de WMG-factor voor alle apotheekhoudenden, openbare apotheken en apotheekhoudende huisartsen

Keten met groothandel

Basis voor WMG factor

Aantal apotheken

Keten zonder groothandel

Poliklinische apotheek

Internetapotheek

Overig openbare apotheek

Dienstapotheek

25

3

16

4

20

56

88,6%

88,7%

91,6%

80,0%

87,7%

88,0%

Omzet Gemiddelde WMG-factor Aantal apotheken

48

20

16

5

23

70

82,5%

76,4%

74,7%

67,8%

76,7%

80,4%

Receptregels Gemiddelde WMG-factor Aantal apotheken

43

12

14

3

20

67

88,7%

84,3%

90,2%

78,9%

79,1%

88,0%

AIP-waarde Gemiddelde WMG-factor

Cascade gebruikt in analyse

1. omzet

Aantal apotheken

25

3

16

4

20

56

2. receptregels

Aantal apotheken

24

17

0

1

3

14


Aantal apotheken

0

0

0

0

0

0

86,6%

78,1%

91,6%

64,1%

86,9%

86,5%

Gemiddelde WMG-factor

Cascade met AIPwaarde

1. AIP-waarde

Aantal apotheken

43

12

14

3

20

67

2. receptregels

Aantal apotheken

6

8

2

2

3

3


Aantal apotheken

0

0

0

0

0

0

87,6%

83,0%

88,7%

65,9%

79,0%

87,4%

Gemiddelde WMG-factor

Tabel 1.4 Achtergronden bij de berekening van de WMG-factor voor de subpopulaties van openbare apotheken

1.3

Steekproefopzet en –trekking

In het onderzoek zijn gegevens als volgt verzameld:6  door middel van een diepteonderzoek, waarbij een vragenlijst met hulp van of door een onderzoeker wordt ingevuld, op basis van waarnemingen in de administratie ter plaatse.  door zelfinvulling door de respondent, waarbij de vragenlijst door de respondent zelf is ingevuld en daarna is gecontroleerd op validiteit en volledigheid door een onderzoeker.

6

Voor een uitgebreide beschrijving van de gegevensverzameling wordt verwezen naar paragraaf 1.4.


14 van 48

Alle in de steekproef betrokken organisaties zijn verplicht deel te nemen aan het onderzoek en dus de vragenlijst te beantwoorden op een van beide manieren. Hierbij is uitgegaan van de bevoegdheden van de NZa met betrekking tot de gegevensverzameling. In hoofdstuk 2 is de gerealiseerde respons weergegeven. 1.3.1 Minimum steekproefomvang is bepaald door de vereiste nauwkeurigheid Voor dit onderzoek zijn eisen gesteld aan de minimale nauwkeurigheid. Die minimale waarde heeft betrekking op de nauwkeurigheid van de schatting van het totale inkoopvoordeel en niet het inkoopvoordeel per component. De vereiste minimale nauwkeurigheid bij een betrouwbaarheid van 90% is voor de apotheekhoudenden als volgt7: Subpopulatie

Vereiste nauwkeurigheid in %


15%

Dienstapotheken

15%

Keten met groothandel

15%

Keten zonder groothandel

15%

Overig openbaar

15%

Internetapotheken

15%


15%

Gehele populatie

10%

Tabel 1.5 Vereiste nauwkeurigheden van de subpopulaties van de apotheekhoudenden

Dat wil zeggen, dat met 90% kans de werkelijke waarde van het inkoopvoordeel voor de totale populatie niet meer dan 10% (plus of min) afwijkt van de gerapporteerde waarde. Voor de subpopulaties mag dit niet meer zijn dan plus of minus 15% (zie bijlage 4 voor een nadere toelichting van deze begrippen). 1.3.2

Steekproefomvang

Voor ieder van de onderkende subpopulaties is allereerst uitgegaan van de waargenomen spreiding in de resultaten van het onderzoek naar de inkoopvoordelen van apotheekhoudenden over 2007. Vervolgens is de vereiste steekproefomvang per subpopulatie bepaald. Dit is als volgt benaderd:  Bepaal per apotheekvorm het inkoopvoordeel en het 90%-betrouwbaarheidsinterval.  Bereken de standaardfout van de schatting van het inkoopvoordeel gegeven het betrouwbaarheidsinterval en de gewenste nauwkeurigheid.

7

De begrippen betrouwbaarheid, betrouwbaarheidsinterval en nauwkeurigheden worden nader toegelicht in bijlage 6.


15 van 48







Bereken de standaardafwijking van het inkoopvoordeel gegeven de standaardfout en het aantal waarnemingen. Bereken - gegeven de maximale standaardfout en de standaardafwijking - het minimaal aantal waarnemingen dat nodig geweest zou zijn om het inkoopvoordeel binnen het gegeven minimale betrouwbaarheidsinterval te schatten. Pas – waar nodig – een eindige populatiecorrectie toe.

Vervolgens is er een veiligheidsmarge van 25% op de vereiste steekproefomvang genomen, om rekening te houden met:  grotere spreiding dan in eerdere onderzoeken;  (deels) onbruikbare gegevens;  uitvallers (in 2007/2008 gestart of in 2007/2008 beëindigd of overgenomen, acceptabele redenen voor geen deelname);  weigeraars. In onderstaande figuur is de bepaling van de steekproefomvang schematisch toegelicht. Spreiding 2007onderzoek

Geraamde vereiste steekproefomvang (netto)

Vereiste nauwkeurigheid

Geraamde vereiste steekproefomvang (bruto)

Veiligheidsmarge (uitval, grotere spreiding)

Figuur 1.1 Schematisch overzicht bepaling steekproefomvang

Op basis van het voorgaande is de bruto steekproefomvang vastgesteld, bestaande uit 263 apotheekhoudende praktijken.


16 van 48

Bruto steekproef


45


30


19

Internet-apotheken

8

Dienstapotheken

24


90


216


47

Totaal

263

Tabel 1.6 Bruto steekproefomvang

In hoofdstuk 2 is een overzicht opgenomen van de gerealiseerde respons.


17 van 48

1.4

Gegevensverzameling

1.4.1 Vragenlijst en diepteonderzoek Voor de gegevensverzameling is een vragenlijst ontwikkeld (zie bijlage 2), waarbij voor het daadwerkelijk invullen en verwerken van de gegevens een digitale versie is ontwikkeld. In een afzonderlijke toelichting zijn de vragen en begrippen nader toegelicht. De vragenlijst konden op twee manieren worden ingevuld:  Door de apotheekhoudende samen met een financiële specialist van ConQuaestor ingevuld op locatie (hierna: diepteonderzoek). De invulling is vervolgens door de financiële specialist beoordeeld op basis van waarnemingen ter plaatse en op basis van aansluiting met relevante brondocumenten uit het apotheek informatiesysteem (AIS) en de financiële administratie.  Door zelf in te vullen. Ter bevordering van de eenduidige invulling van de vragenlijst is een toelichting op de vragenlijsten opgesteld die een onlosmakelijk deel uitmaakt van de vragenlijst (zie bijlage 2). Daarnaast zijn ten behoeve van de instructie van de diepteonderzoekers de volgende documenten opgesteld:  protocol voor diepteonderzoek voor de onderzoekers;  vraag & antwoord (hierna Q&A genoemd) over het apothekersonderzoek voor de te onderzoeken apotheken en apotheekhoudende huisartsen In het protocol voor diepteonderzoek is aangegeven wat de achtergrond van de diverse vragen was en op welke wijze verificatie van de beantwoording mogelijk is. Het Q&A is vooral gericht op het eenduidig kunnen beantwoorden van vragen van apotheekhoudenden over zaken als onderzoeksdoel, onderzoeksprocedure, verplichte deelname aan onderzoek etc. Ten slotte is er een helpdesk ingericht, waarbij een senior onderzoeker beschikbaar was voor het beantwoorden van vragen. 1.4.2 Benadering De benadering van de in de steekproef geselecteerde apotheekhoudenden heeft in volgende stappen plaatsgevonden: 

  

Op 23 maart 2009 hebben alle partijen uit de steekproef per aangetekende post een informatieverzoek ontvangen (zie bijlage 1). In het informatieverzoek is gewezen op de bevoegdheid van de NZa (art. 61 Wmg), de verplichting tot medewerking en de mogelijkheid van de NZa om bij niet-medewerking toepassing te geven aan de bevoegdheid om een last onder dwangsom of een bestuurlijke boete op te leggen. Bij het informatieverzoek was een bijlage opgenomen waarin belangrijke informatie was opgenomen voor de voorbereiding en uitvoering van het onderzoek. Aansluitend op het uitsturen van het informatieverzoek is gestart met het telefonisch benaderen van alle geselecteerden voor het maken van een afspraak voor een diepteonderzoek op locatie. Partijen konden gebruik maken van de mogelijkheid tot zelfinvulling. De van zelfinvullers terug ontvangen vragenlijsten zijn na ontvangst beoordeeld door ConQuaestor (zie kader hierna); mocht na beoordeling daartoe aanleiding zijn geweest, dan zijn deze partijen alsnog benaderd voor een afspraak voor een diepteonderzoek op locatie.


18 van 48



 



Gemaakte afspraken over zelfinvulling of over de datum van het diepteonderzoek zijn per e-mail en gewone post schriftelijk bevestigd aan de contactpersoon van de organisatie, waarbij de naam van de geplande diepteonderzoeker in de bevestiging is aangegeven. Bij aanvang van het diepteonderzoek heeft elke diepteonderzoeker zich gelegitimeerd onder overlegging van een besluit van aanwijzing als diepteonderzoeker door de NZa. De diepteonderzoeken zijn afgesloten met het wederzijds ondertekenen van een afsluitformulier (zie bijlage 3), waarin is aangegeven dat de tijdens het diepteonderzoek overlegde documenten en informatie uitsluitend ter beschikking zijn gesteld voor het ‘NZa-vervolgonderzoek ínkoopvoordelen en praktijkkosten apotheekhoudenden’. Bij onvolledigheid van de beantwoording van de vragenlijst is in het afsluitformulier aangegeven welke informatie formeel nog moest worden ontvangen.

Beoordeling zelfinvullers De beoordeling door de onderzoekers van de zelfinvullers is primair gericht geweest op:  het ingevuld zijn van alle verplicht in te vullen vragen;  de plausibiliteit van de beantwoording op basis van de professionele inschatting van ConQuaestor, waarbij met name is gelet op de omvang van de gerapporteerde inkoopvoordelen en praktijkkosten in totalen en in relatie tot de omvang van de apotheek. Indien er op basis van deze beoordeling vragen waren, zijn deze in eerste instantie -waar mogelijk telefonisch beantwoord. In sommige gevallen zijn alsnog brondocumenten (uit met name AIS10 of jaarrekening) opgevraagd. Indien telefonisch afhandeling en of nasturing niet mogelijk bleek, is alsnog een afspraak voor een diepteonderzoek ter plaatse gemaakt. 1.4.3 Handhaving De geselecteerde partijen zijn op grond van artikel 61 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) verplicht tot het verstrekken van de gegevens waarom in het informatieverzoek is gevraagd. Bij niet medewerking is de NZa bevoegd om toepassing te geven aan haar handhavingsbevoegdheden, last onder dwangsom of bestuurlijke boete. Voorafgaand aan de start van het onderzoek is door de NZa een handhavinginstructie opgesteld. Ondersteunende activiteiten door de onderzoekers in verband met handhaving zijn gericht geweest op:  Medewerking verkrijgen van de partijen aan informatieverzameling door een bezoek van een diepteonderzoeker. Alle onderzoeksobjecten zijn telefonisch benaderd door medewerkers van ConQuaestor. ConQuaestor heeft hiervoor een helpdesk opgericht met een uniek telefoonnummer en e-mailadres.  Bevestigen van de gemaakte afspraken met het onderzoeksobject per mail en per post.  Continu bewaken van de planning van diepteonderzoekers, zodat niet-beschikbaar zijn van diepteonderzoekers geen reden kon zijn voor een onderzoeksobject om geen afspraak te kunnen maken.  Toezien op tijdig retourneren van de vragenlijsten door de zelfinvullers.  Controleren van daadwerkelijke invulling van alle verplicht in te vullen vragen.  Navragen van brondocumenten ter verificatie van de beantwoording


19 van 48



  

Achterlaten van een afsluitformulier door de diepteonderzoeker ter plaatse indien sprake was van niet of onvolledig verstrekken van de gevraagde informatie. In dit afsluitformulier werd namens de NZa aangegeven welke informatie nog diende te worden aangeleverd en de termijn die daarbij van toepassing was; Continu registreren van alle contacten die tijdens het onderzoek hebben plaatsgevonden en alle afspraken die zijn gemaakt in een zogenaamd ‘logboek’. Dagelijks rapporteren aan de NZa over de stand van zaken met betrekking tot afgesloten onderzoeken, openstaande onderzoeken en vastgestelde knelpunten; Overdragen van een dossier aan de NZa per onderzoeksobject waarbij sprake was van verhindering of niet (volledig) nakomen van afspraken.

Bij de uitvoering van de handhavingsinstructie is als volgt te werk gegaan:  Geselecteerde partijen waarmee binnen de gestelde termijnen van het informatieverzoek geen afspraak kon worden gemaakt, zijn door NZa schriftelijk gemaand tot deelname. In deze aanmaning is aangegeven dat ingevolge artikel 85 Wmg de NZa bevoegd is om ter handhaving van het bepaalde bij artikel 61 een bestuurlijke boete op te leggen;  Zelfinvullers die niet voldoen aan de gestelde aanlevertermijnen zijn door NZa schriftelijk gemaand tot aanlevering. Hierbij is aangegeven dat ingevolge artikel 85 Wmg de NZa bevoegd is om ter handhaving van het bepaalde bij artikel 61 een bestuurlijke boete op te leggen;  In het geval van onvolledige beantwoording van de vragenlijsten en /of het niet aanleveren van de gevraagde brondocumenten zijn door de diepteonderzoekers in het afsluitformulier (zie bijlage 3) aangeven op welke vragen de ontbrekende gegevens betrekking hadden. In de verklaring is verzocht om binnen 1 week na dagtekening alsnog tot aanlevering over te gaan;  Indien aanlevering binnen 1 week niet heeft plaatsgevonden, is door de NZa een schriftelijke  aanmaning verstuurd. Ook hierbij is aangegeven dat ingevolge artikel 85 Wmg de NZa bevoegd is om ter handhaving van het bepaalde bij artikel 61 een bestuurlijke boete op te leggen;  De diepteonderzoekers waren ook geïnstrueerd om een verklaring af te geven wanneer de toegang zou worden geweigerd, een afspraak ter plaatse werd gecancelled of andere situaties van obstructie zich voor mochten doen. Dit soort situaties hebben zich echter tijdens het onderzoek niet voorgedaan.  Betreffende gevallen die na uitvoering van bovengenoemde handhavingshandelingen niet hebben geleid tot de gevraagde aanlevering binnen de termijn van het onderzoek zijn ter verdere juridische afhandeling door de onderzoekers overgedragen aan de NZa.


20 van 48

1.5

Gegevensverwerking

Na ontvangst van de databestanden (per respondent), zijn op hoofdlijnen de volgende activiteiten uitgevoerd:  Inlezen individuele bestanden in een databestand voor alle respondenten.  Vaststellen van uitval of aanpassingen op respondentniveau en/of op waardeniveau, met de volgende deelactiviteiten: - verwijderen van respondenten die in 2007 of 2008 zijn gestart met de apotheek of geëindigd; - validatie van de ingevulde velden in het antwoordformulier; - maken van scatterplots; - uitbijtercontrole op basis van de scatterplots; - inhoudelijke verificatie van de uitbijters bij de diepteonderzoekers; - aanpassen of weglaten van uitbijters.  Uitvoeren van representativiteitstoetsen.  Statistische analyse op subpopulatieniveau, met de volgende deelactiviteiten: - vaststellen van gemiddelden en spreiding per subpopulatie; - uitvoeren van t-toetsen voor significantiebepaling van waargenomen verschillen tussen variabelen of subpopulaties.  Terugweging van de resultaten per subpopulatie naar totaalniveau.  Vaststellen van de gerealiseerde nauwkeurigheid. In bijlage 4 zijn enkele van de bij bovenstaande activiteiten gehanteerde methoden nader toegelicht.


21 van 48

2

De resultaten zijn representatief

Dit hoofdstuk beschrijft de onderzochte populatie en de gerealiseerde respons in relatie tot de vraag in hoeverre de resultaten voldoende representatief8 zijn. De nauwkeurigheden verschillen per onderzochte onderzoeksvariabele; de nauwkeurigheden zijn te vinden in de hoofdstukken met de resultaten per (sub)populatie (hoofdstuk 3 e.v.).

2.1

De gerealiseerde respons

In onderstaande tabel is een overzicht gegeven van de gerealiseerde respons. De opeenvolgende kolommen geven het proces weer waarlangs de bruto steekproef heeft geleid tot een netto respons (= de respons zoals gebruikt in de analyseresultaten). Extra Niet gebruikt in waarnemingen in raming op grond de van diepteonderzoeke methodologische n gronden

Bruto steekproef

Uitval door NZa ontheffing of handhaving

Uitgevoerde diepteonderzoeke n

Uitval als gevolg van te late aanlevering alle benodigde data

Herindeling subpopulatie


45

0

45

0

6

0

2

49


30

1

29

1

-6

17

0

39


19

3

16

0

-1

2

1

16

Internet-apotheken

8

3

5

0

0

0

0

5

Dienstapotheken

24

2

22

0

1

0

0

23


90

16

74

3

0

0

1

70


216

25

191

4

0

19

4

202


47

5

42

0

0

0

0

42

Totaal

263

30

233

4

0

19

4

244

Netto respons voor analyse

Tabel 2.1 Responsoverzicht per subpopulatie

De bruto steekproef is gedefinieerd als de in de steekproef getrokken respondenten (zie hoofdstuk 1). Deze bruto steekproef is vervolgens verminderd als gevolg van legitieme uitvallers (in 2007 of later gestart, goede redenen van geen deelname, etc.) en weigeraars, hetgeen leidt tot het aantal uitgevoerde diepteonderzoeken. Een beperkt aantal uitgevoerde diepteonderzoeken is vervolgens niet gebruikt omdat de vragenlijst met alle gegevens niet tijdig (voor analyse en rapportage binnen de gestelde doorlooptijd) kon worden afgerond. Na ontvangst van de data en de uitvoering van de diepteonderzoeken, bleken enkele respondenten in de bruto steekproef in de verkeerde subpopulatie te zijn ingedeeld. Dit was met name van toepassing bij enkele ketenapotheken die op voorhand waren ingedeeld bij de ketens zonder groothandel, maar aangaven wel degelijk te behoren tot een keten met groothandel. Daarnaast bleek 1 poliklinische 8

Representatief = vertegenwoordigend, typerend. In bijlage 4 wordt dit nader toegelicht.


22 van 48

apotheek een dienstapotheek te zijn. Bij een tweetal bezoeken (aan een keten zonder groothandel en een poliklinische apotheek), zijn data aangeleverd voor meerdere apotheken die onder dezelfde organisatie vallen. Hierdoor is de respons met 19 toegenomen. Slechts 4 respondenten zijn afgevallen bij nadere analyse. De belangrijkste reden was dat deze respondenten na 1 januari 2007 waren gestart, maar waarvan in eerste instantie (bij diepteonderzoek) leek dat ze voldoende representatief waren; dit bleek (qua omvang) niet het geval bij uitbijteranalyses. Eén apotheek in de subpopulatie overig openbaar is afgevallen omdat dit een apotheek betrof die als kanaal dient voor unieke leveringen. De resultaten van deze apotheek zijn op zichzelf goed bruikbaar, maar niet goed terug te wegen naar het geheel (niet noodzakelijkerwijs representatief voor het gehele kanaal unieke leveringen, en ook niet representatief voor de overige openbare apotheken).

2.2

Terugweging om de representativiteit te waarborgen

Voor de openbare apotheken is het mogelijk om een representativiteitstoets uit te voeren op basis van het aantal WMG-receptregels. De representativiteitstoets is eigenlijk uitsluitend relevant voor de overige openbare apotheken. Immers, binnen de andere subpopulaties wordt de representativiteit gewaarborgd door te stratificeren naar de verschillende ketens (voor de betreffende subpopulaties), of door een voldoende grote steekproef te nemen uit de subpopulatie. Met dit gegeven, heeft Sfk informatie aangeleverd van de procentuele verdeling van het aantal overig openbare apotheken in Nederland in 2008 (conform de in dit onderzoek gehanteerde definitie) naar aantal WMG-receptregels. Gedurende 2008 is de financieringssystematiek van farmaceutische zorg veranderd, waarbij de definitie van een receptregel voor 1 juli 2008 en daarna verschillend is. Na 1 juli 2008 wordt onderscheid gemaakt naar een groot aantal prestaties, die weer in te delen zijn in standaarduitgiften en weekafleveringen. 9

Voor vergelijking van de receptregels, zijn de volgende noties relevant  Een vergelijking tussen de eerste en tweede helft van 2008 kan alleen door de tweede helft om te rekenen naar de WMG-receptregels volgens de oude definitie door het aantal weekafleveringen te delen door de frequentie (in weken) waarmee de apotheekhoudende in de eerste helft van 2008 (en daarvoor) weekafleveringen declareerde. Naar deze frequentie is gevraagd in de vragenlijst, zodat deze correctie mogelijk is.  Voor vergelijking met Sfk-cijfers moeten standaarduitgiften en weekafleveringen in de tweede helft van 2008 bij elkaar worden opgeteld. Voor heel 2008 geldt dan dat dit getal dan weer moet worden opgeteld bij de WMG-receptregels over de eerste helft (volgens de oude definitie).

9

In Rapport B van dit onderzoek inzake praktijkkosten, wordt nader ingegaan op de (berekening van de) receptregels in de eerste en tweede helft van 2008.


23 van 48

In onderstaande figuur is een histogram opgenomen waarin de procentuele verdeling naar WMGreceptregels van de overige openbare apotheken is weergegeven in de steekproef en in de Sfk-cijfers over 2008. Voor de tweede helft van 2008 geldt de definitie zoals beschreven in bovenstaande tweede bullet.

Procentueel aandeel in gehele populatie

Populatieverdeling naar aantal receptregels - alleen overig openbaar (2008) 25% 20% 15%

SFK-cijfers

10%

Steekproef

5% 0% < 40.000

40.000 60.000

60.000 80.000

80.000 100.000

100.000 - >=120.000 120.000

Aantal WMG-receptregels

Figuur 2.1 Populatieverdeling in steekproef en in Nederland van overig openbare apotheken in 2008

Duidelijk is te zien dat de steekproef een oververtegenwoordiging heeft van grote apotheken (omvangsklasse 100.000 – 120.000 en > 120.000 WMG-receptregels), terwijl er een ondervertegenwoordiging is van apotheken in de ‘tussenklassen’ 40.000 – 60.000 en 80.000 – 100.000 receptregels. In alle omvangsklassen zijn wel voldoende waarnemingen (minstens 7 per klasse) voor de overig openbare apotheken om te kunnen stellen dat de steekproef representatief is (alle onderscheiden omvangsklassen en subpopulaties worden in voldoende mate meegenomen in de steekproef om een ‘vertegenwoordigend’ beeld te vormen). Als gevolg van de waargenomen verschillen in verdeling naar omvangsklassen tussen de steekproefpopulatie en de populatie in Nederland, blijft het noodzakelijk om de resultaten voor de overig openbare apotheken terug te wegen naar de omvang van de subpopulaties zoals Sfk die aangeeft. De overige subpopulaties kennen eveneens een terugweging, echter niet naar omvangsklasse:  Poliklinische apotheek, dienstapotheek: Voor de deze subpopulaties geldt dat de steekproef relatief groot is ten opzichte van de omvang van de gehele populatie. Hierdoor kan worden aangenomen dat de steekproef representatief is en wordt dus alleen teruggewogen naar aantal;  Internetapotheek: Voor deze subpopulatie is sprake van een integrale steekproef van apotheken die operationeel waren in de onderzoeksperiode en dus representatief. Terugweging is niet noodzakelijk;  Ketens met en zonder groothandel: Binnen deze subpopulaties is per keten binnen de subpopulatie een steekproef getrokken op basis van de omvang van de betreffende keten in aantal apotheken.


24 van 48



Vervolgens is op aantal teruggewogen binnen deze keten, waarna de verschillende ketens naar rato van aantal apotheken zijn teruggewogen; Apotheekhoudende huisartsen. Deze registreren niet (of slechts beperkt) het aantal receptregels en bovendien is niet bekend welke verdeling er in Nederland is naar aantal receptregels. Terugweging vindt dus plaats naar aantal apotheekhoudende huisartsen in Nederland.

Het geconstateerde gemiddelde aantal WMG-receptregels van overig openbare apotheken in de 10 steekproef bedraagt 81.046 in 2007. Volgens de Sfk-cijfers bedroeg het gemiddelde aantal WMGreceptregels in 2007 76.717 per openbare apotheek. Hoewel niet volledig vergelijkbaar, komt dit overeen met de eerder genoemde oververtegenwoordiging van grote apotheken in de steekproef. De terugweging is daarom ook om die reden vereist. Het geraamde totaal aantal WMG-receptregels (met de oude definitie van de eerste helft 2008) wordt op basis van de steekproef geraamd op 149,8 miljoen voor de openbare apotheken. Dit aantal komt goed overeen met een door Sfk aangegeven raming van 155 miljoen, zie onderstaande figuur. Opbouw SFK WMG receptregels 2008

X miljoen receptregels

200

150

SFK

100

Steekproef

50

0 2007

2008

Figuur 2.2 Vergelijking totaal aantal WMG-receptregels openbare apotheken voor 2007 en 2008 tussen Sfk-cijfers en steekproef

Naast de inkoopvoordelen, is ook een raming gemaakt van de totale inkoopwaarde (tegen AIP-prijs11) van de WMG-geneesmiddelen bij openbare apotheken (dus zonder apotheekhoudende huisartsen). Deze geraamde totale inkoopwaarde bedraagt over 2008 €3.594 miljoen, uitgaande van 1.893 openbare apotheken op 1 januari 2008. De AIP-waarde van unieke leveringen via unieke leveranciers bedraagt circa €366 miljoen over 2008 (bron: Sfk; deze waarde komt vrijwel overeen met GIP-cijfers). Met andere woorden, de totale AIP-waarde over 2008 wordt in het onderzoek geraamd op €3.960 miljoen. Dit komt goed overeen met Sfk-cijfers (€3.895 miljoen) en Farminform-cijfers (€3.909 miljoen). 10

De vergelijking op omvang op basis van het jaar 2007 is gekozen vanwege de verandering van de vergoedingensystematiek van farmaceutische zorg medio 2008 en de daarmee geïntroduceerde lastige vergelijkbaarheid van de eerste en tweede helft van 2008. 11 AIP = apotheekinkoopprijs ook wel taxeprijs genoemd


25 van 48

3

De inkoopvoordelen in 2008 voor WMGgeneesmiddelen

Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van het onderzoek, daar waar het gaat om de inkoopvoordelen in Nederland, dat wil zeggen: in dit hoofdstuk worden de resultaten van de onderzoeken naar inkoopvoordelen onder de verschillende onderscheiden deelpopulaties geaggregeerd naar totaalniveau. De volgende resultaten worden achtereenvolgens weergegeven:  de inkoopvoordelen: totaal, per subpopulatie en per inkoopvoordeelcomponent (3.1);  de inkoopvoordelen per apotheekhoudende: totaal, per subpopulatie en per component (3.2);  de inkoopvoordelen per component als percentage van de inkoopwaarde (3.3);  de gerealiseerde nauwkeurigheid van de ramingen en de waargenomen spreiding (3.4);  ontwikkeling van de inkoopvoordelen tussen 2007 en 2008 (3.5);  negatieve kortingen (3.6). Alle resultaten betreffen de inkoopvoordelen en de inkoopwaarde voor WMG-geneesmiddelen.


26 van 48

3.1

De totale inkoopvoordelen in 2008

3.1.1 Op totaalniveau Onderstaande tabel bevat de totale inkoopvoordelen in 2008 op WMG-geneesmiddelen, zoals die worden geraamd voor geheel Nederland wat betreft openbare apotheken en apotheekhoudende huisartsen, alsmede op totaalniveau. Alle bedragen zijn exclusief BTW.

Totaal


Openbare apotheken

1. Kortingen op factuur

€

566.449.000

€

526.585.000

€

2. Gratis genees-middelen

€

10.000

€

10.000

€

-

3. Schenkingen of giften in natura

€

35.000

€

33.000

€

2.000

4. Gunstige financiering

€

24.000

€

24.000

€

-

€

2.009.000

€

1.913.000

€

96.000

€

11.386.000

€

11.386.000

€

-

€

1.797.000

€

1.494.000

€

303.000

7. Overig

€

3.292.000

€

3.043.000

€

249.000

Totaal

€

585.004.000

€

544.490.000

€

40.514.000

5a. Collectieve inkoopafspraken 5b. Rendement op inleggelden* 6. Bijzondere adviseursvergoedingen

39.864.000

Tabel 3.1 Inkoopvoordelen op WMG-geneesmiddelen in 2008

De inkoopvoordelen hebben betrekking op alle WMG-geneesmiddelen, ongeacht of deze geneesmiddelen tot het wettelijk verzekerde pakket behoren of niet. Net als in voorgaande jaren, is het aandeel van de kortingen op factuur zeer groot in het totale inkoopvoordeel (97%). Paragraaf 3.6 beschrijft de gegevens ten aanzien van negatieve kortingen.


27 van 48

3.1.2 De subpopulaties van de openbare apotheken In onderstaande tabel zijn de inkoopvoordelen per subpopulatie weergegeven voor de openbare apotheken. Totaal openbare apotheken


Ketens zonder groothandel

Dienst-apotheken

€

526.585.000

€

6.412.000

€

2. Gratis geneesmiddelen

€

10.000

€

10.000

€

-

€

-

€

-

€

-

€

-


€

33.000

€

-

€

-

€

-

€

-

€

-

€

33.000


€

24.000

€

-

€

-

€

-

€

-

€

-

€

24.000

5a. Collectieve inkoopafspraken

€

1.913.000

€

12.000

€

-

€

-

€

-

€

13.000

€

1.888.000

5b. Rendement op inleggelden

€

11.386.000

€

-

€

-

€

-

€

-

€

-

€

11.386.000

6. Bijzondere adviseursvergoedingen

€

1.494.000

€

12.000

€

1.000

€

63.000

€

-

€

-

€

1.418.000

7. Overig

€

3.043.000

€

-

€

-

€

1.164.000

€

-

€

-

€

1.879.000

Totaal

€

544.490.000

€

€

43.034.000

€

€

389.577.000

€

1.466.000

€

41.807.000

€

103.216.000


Internet-apotheken


6.446.000

1.465.000

Ketens met groothandel

103.216.000

€

737.000

€

750.000

€

372.948.000

Tabel 3.2 Inkoopvoordelen op WMG-geneesmiddelen in 2008 voor de subpopulaties van openbare apotheken

3.2

Het gemiddelde inkoopvoordeel per apotheekhoudende in 2008

3.2.1 Op totaalniveau In onderstaande tabel zijn de geraamde gemiddelde inkoopvoordelen weergegeven per apotheekhoudende (praktijk), voor zowel de totale omvang als de gemiddelde inkoopvoordelen voor openbare apotheken en apotheekhoudende huisartsen. Totaal


Openbare apotheken


€

239.716

€

278.175

€

84.816

2. Gratis genees-middelen

€

4

€

5

€

-


€

15

€

18

€


€

10

€

13

€

-


€

850

€

1.010

€

205

5b. Rendement op inleggelden*

€

4.819

€

6.015

€

-


€

761

€

789

€

645

7. Overig

€

1.393

€

1.607

€

531

Totaal

€

247.568

€

287.633

€

86.200

4

Tabel 3.3 Gemiddelde inkoopvoordelen op WMG-geneesmiddelen per apotheekhoudende in 2008

3.2.2 De subpopulaties van de openbare apotheken In onderstaande tabel zijn de inkoopvoordelen per subpopulatie per apotheekhoudende weergegeven voor de openbare apotheken.


28 van 48



Ketens zonder groothandel

Dienstapotheken

€

278.175

€

356.217

€

43.082

€

2. Gratis geneesmiddelen

€

5

€

576

€

-

€

-

€

-

€

-

€


€

18

€

-

€

-

€

-

€

-

€

-

€

26


€

13

€

-

€

-

€

-

€

-

€

-

€

19


€

1.010

€

668

€

-

€

-

€

€

2.577

€

1.482

5b. Rendement op inleggelden*

€

6.015

€

-

€

-

€

-

€

-

€

-

€

8.938


€

789

€

675

€

€

410

€

-

€

-

€

1.113

7. Overig

€

1.607

€

-

€

-

€

7.556

€

-

€

-

€

1.475

Totaal

€

287.633

€

€

43.119

€

279.440

€

€

305.791

358.137

€


Internetapotheken


37

271.473

Ketens met groothandel 252.980

0

252.980

€

€

147.450

150.027

€

292.738

-

Tabel 3.4 Gemiddelde inkoopvoordelen op WMG-geneesmiddelen per apotheekhoudende in 2008 voor de subpopulaties van openbare apotheken

3.3

Bonussen en kortingen op factuur in 2008 als percentage van de inkoopwaarde

Onderstaande tabel bevat de bonussen en kortingen op factuur als percentage van de inkoopwaarde tegen AIP-prijzen. Kortingen op factuur 2008 Totaal kortingen op factuur in Gemiddeld kortingen op factuur NL

AIP-waarde - gemiddeld

Gemiddeld kortingspercentage

Totaal

€

566.449.000

€

239.716

€

1.629.474

14,7%

Openbare apotheken

€

526.585.000

€

278.175

€

1.898.341

14,7%


€

103.216.000

€

252.980

€

2.037.208

12,4%


€

41.807.000

€

271.473

€

1.679.791

16,2%


€

6.412.000

€

356.217

€

2.632.133

13,5%

Internet-apotheken

€

737.000

€

147.450

€

715.355

20,6%

Dienst-apotheken

€

1.465.000

€

43.082

€

226.369

19,0%


€

372.948.000

€

292.738

€

1.920.691

15,2%


€

39.864.000

€

84.816

€

546.566

15,5%

Tabel 3.5 Gemiddelde kortingspercentages van bonussen en kortingen op factuur voor WMG-geneesmiddelen in 2008, alsmede de gemiddelde AIP-waarde WMG


29 van 48

In onderstaande figuur zijn de inkoopvoordelen (WMG-geneesmiddelen) uitgezet tegen de AIPinkoopwaarde (WMG-geneesmiddelen. De punten geven de waarden van de individuele apotheekhoudenden weer. Omwille van de leesbaarheid is een van de poliklinische apotheken van grote omvang (hoge AIP-waarde) in de figuur weggelaten.

Korting op factuur versus AIP-waarde 900000 800000 Poliklinische apotheek Dienstapotheek

Kortingen op factuur

700000 600000

Keten met groothandel Keten zonder groothandel Internetapotheek

500000 400000

`

Overig openbare apotheek AHHA

300000 200000 100000 0 0

1.000.000

2.000.000

3.000.000

4.000.000

5.000.000

6.000.000

AIP-waarde

Figuur 3.1 Bonussen en kortingen op factuur (WMG) en WMG-inkoopwaarden (tegen taxe-prijzen) in 2008

In de figuren hieronder is de AIP-waarde uitgezet tegen de kortingen op factuur voorde onderscheiden subpopulaties. Uit deze figuren zijn de voornoemde kortingspercentages (van inkoopvoordelen als percentage van de inkoopwaarde) herkenbaar als helling van de ‘band’ van waarnemingen. Opgemerkt zij dat de aangegeven hellingswaarden via een ongewogen regressie zijn bepaald, en dat deze daarmee niet overeen (hoeven te) komen met de kortingspercentages in de voorgaande tabel.


30 van 48

Korting op factuur versus AIP-waarde


800000

200000 Overig openbare apotheek

700000

Dienstapotheek

y = 0,1496x 180000 y = 0,1854x 160000

600000 Kortingen op factuur


140000 500000

400000

` 300000

120000 100000 80000

`

60000 200000 40000 100000

20000

0

0 0

1.000.000

2.000.000

3.000.000

4.000.000

5.000.000

6.000.000

0

100.000

200.000

300.000

AIP-waarde

400.000

500.000

600.000

700.000

800.000

AIP-waarde



600000

800000 Keten zonder groothandel

Keten met groothandel y = 0,1234x

700000

500000

y = 0,1583x



600000 400000

300000

` 200000

500000

400000

`

300000 200000

100000 100000 0

0 0

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

3.000.000

3.500.000

4.000.000

0

500.000

1.000.000

1.500.000

AIP-waarde

2.000.000

2.500.000

3.000.000

3.500.000

4.000.000

AIP-waarde

Korting op factuur versus AIP-waarde 400000 AHHA 350000 y = 0,1504x


300000 250000

200000

` 150000 100000 50000 0 0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000 1.200.000

1.400.000

1.600.000

1.800.000

2.000.000

AIP-waarde

Figuur 3.2a/b/c/d/e Bonussen en kortingen op factuur (WMG) en WMG-inkoopwaarden (tegen taxe-prijzen) in 2008 voor de verschillende onderscheiden subpopulaties (internetapotheken en poliklinische apotheken vanwege eventuele herleidbaarheid weggelaten)


31 van 48

3.4

De berekende inkoopvoordelen zijn nauwkeurige ramingen

De bovenstaande inkoopvoordelen vormen een nauwkeurige en betrouwbare raming van de werkelijke omvang van de inkoopvoordelen, zie onderstaande tabel. Kortingen op factuur 2008 Totaal kortingen op factuur in Nauwkeurigheid van de raming Nauwkeurigheid van de raming NL (procentueel) (absoluut) Totaal

€

566.449.000

4,1%

€

23.185.000

Openbare apotheken

€

526.585.000

4,3%

€

22.576.000


€

103.216.000

11,9%

€

12.282.000


€

41.807.000

12,0%

€

5.000.000


€

6.412.000

8,6%

€

555.000

Internet-apotheken

€

737.000

0,0%

€

Dienst-apotheken

€

1.465.000

15,5%

€

228.000


€

372.948.000

5,0%

€

18.578.000


€

39.864.000

13,7%

€

5.474.000

-

Tabel 3.6 Nauwkeurigheidspercentages en nauwkeurigheid van de geraamde omvang van kortingen op factuur WMGgeneesmiddelen in 2008

Uit de berekening van het betrouwbaarheidsinterval van het gemiddelde inkoopvoordeel per apotheek/praktijk komt naar voren dat het werkelijke gemiddelde – afhankelijk van de beschouwde subpopulatie – zeer waarschijnlijk niet meer dan 4,3% (openbare apotheken) en 14,6% (apotheekhoudende huisartsen) af zal liggen van het in het onderzoek berekende gemiddelde. Alle subpopulaties – met uitzondering van de dienstapotheken – voldoen aan de gestelde nauwkeurigheidseis voor publicatie (van 15%). De totale raming van de inkoopvoordelen kent een nauwkeurigheid van 4,1%, hetgeen ruim onder de nauwkeurigheidseis van 10% voor de gehele populatie ligt. De aangegeven nauwkeurigheden hebben betrekking op een 90%-betrouwbaarheidsinterval. Dit betekent dat als dit onderzoek 10 keer zou worden gedaan, in 9 gevallen het gemiddelde van de werkelijke populatie in dit betrouwbaarheidsinterval ligt. Met de absolute waarden van de nauwkeurigheid kunnen de onder- en bovengrenzen van het betrouwbaarheidsinterval eenvoudig worden bepaald. Vanwege de relatief grote steekproefomvang in verhouding tot de populatie voor verschillende subpopulaties is eindigheidscorrectie bij het berekenen van de nauwkeurigheden toegepast (zie bijlage 4).


32 van 48

In onderstaande tabel zijn de nauwkeurigheden weergegeven betreffende de raming van de gemiddelde (totale) inkoopvoordelen per apotheekhoudende (praktijk), zowel in absolute waarde als in percentage. Kortingen op factuur 2008 (per apotheekhoudende, per praktijk) Gemiddeld kortingen op factuur

Nauwkeurigheid van de raming Nauwkeurigheid van de raming (procentueel) (absoluut)

Totaal

€

239.716

4,1%

€

9.812

Openbare apotheken

€

278.175

4,3%

€

11.926


€

252.980

11,9%

€

30.103


€

271.473

12,0%

€

32.469


€

356.217

8,6%

€

30.806

Internet-apotheken

€

147.450

0,0%

€

-

Dienst-apotheken

€

43.082

15,5%

€

6.695


€

292.738

5,0%

€

14.582


€

84.816

13,7%

€

11.647

Tabel 3.7 Nauwkeurigheidspercentages en nauwkeurigheid van de geraamde gemiddelde omvang van kortingen op factuur WMGgeneesmiddelen per apotheekhoudende in 2008

De nauwkeurigheden van de andere componenten van de inkoopvoordelen liggen alle boven de 15% en zijn daarmee te onnauwkeurig voor publicatie.


33 van 48

3.5

De ontwikkeling van de inkoopvoordelen tussen 2007 en 2008

3.5.1 Beschrijving van de ontwikkeling In onderstaande tabel is de ontwikkeling van de inkoopvoordelen weergegeven door een vergelijking te maken tussen de jaren 2007 en 2008, op basis van de resultaten van de relevante onderzoeken over die jaren. Kortingen op factuur 2007 en 2008 2008 Totaal inkoopvoordeel in Nederland (gecorrigeerd)

2007

Gemiddelde inkoopvoordeel per apotheek (gecorrigeerd)

Gemiddelde inkoopvoordeel per apotheek (ongecorrigeerd)

Totaal inkoopvoordeel in Nederland

Delta 2008-2007 absoluut

Gemiddeld inkoopvoordeel per apotheek

Delta 2008-2007 relatief

Totaal

€

566.448.599

€

239.716

€

243.244

€

777.063.185

€

349.748

€

106.504-

-30%

Openbare apotheken

€

526.585.056

€

278.175

€

282.733

€

728.748.545

€

399.314

€

116.581-

-29%


€

103.215.741

€

252.980

€

248.866

€

132.635.072

€

342.726

€

93.860-

-27%


€

41.806.905

€

271.473

€

249.748

€

74.024.724

€

448.635

€

198.887-

-44%


€

6.411.908

€

356.217

€

369.596

€

7.369.059

€

566.851

€

197.255-

-35%

Internet-apotheken

€

737.249

€

147.450

€

82.288

€

278.572

€

92.857

€

10.569-

-11%

Dienst-apotheken

€

1.464.780

€

43.082

€

41.439

€

1.355.721

€

48.419

€

6.980-

-14%


€

372.948.471

€

292.738

€

304.031

€

513.085.397

€

417.482

€

113.451-

-27%


€

39.863.544

€

84.816

€

84.184

€

48.314.640

€

102.579

€

18.395-

-18%

Tabel 3.8 Ontwikkeling van de inkoopvoordelen tussen 2007 en 2008

In de tabel zijn gecorrigeerde en ongecorrigeerde inkoopvoordelen opgenomen. Dit is om de vergelijking tussen beide jaren zuiver te maken. Immers, in het onderhavige onderzoek zijn kostencomponenten onderzocht die op de factuur voorkomen en daarmee een correctie vormen op het inkoopvoordeel; een dergelijke analyse van kosten op de factuur heeft in voorgaande jaren niet plaatsgevonden. In onderstaande tabel zijn de verschillende correcties van de kosten op het inkoopvoordeel opgenomen. De bepaling van de kostencomponenten in deze tabel is beschreven in rapport B van dit onderzoek inzake de praktijkkosten. Daarnaast is de korting op factuur in dit onderzoek in tegenstelling tot in voorgaande jaren gecorrigeerd voor afgewezen declaraties en voor declaratiewaarden van hulpmiddelen die lager zijn dan de AIPwaarde. Hoewel hulpmiddelen buiten de WMG vallen, dient hiervoor het inkoopvoordeel binnen WMG toch terug gecorrigeerd te worden om de vergelijking met 2007 zuiver te maken, aangezien de correctie van de declaratiewaarde op hulpmiddelen op het totaal van het inkoopvoordeel plaats heeft gevonden, voordat toegewezen is aan WMG.


34 van 48

Gemiddelde kortingen op factuur per apotheek

Totaal



Openbare apotheken


Internetapotheken


Dienstapotheken


Kortingen op factuur gecorrigeerd (2008)

€

239.716

€

278.175

€

252.980

€

271.473

€

356.217

€

147.450

€

43.082

€

292.738

€

84.816

Totaal correctie kosten (in mindering brengen op gecorrigeerde kortingen op factuur 2008)

€

16.558

€

19.839

€

27.316

€

28.906

€

5.909

€

66.059

€

6.292

€

16.622

€

3.316

Distributiekosten

€

9.744

€

11.716

€

25.786

€

23.792

€

2.021

€

65.459

€

1.918

€

5.753

€

1.785

Emballagekosten

€

6.519

€

7.828

€

1.373

€

4.771

€

3.338

€

280

€

3.946

€

10.543

€

1.234

Opiatentoeslag

€

295

€

294

€

157

€

343

€

550

€

321

€

428

€

326

€

296

€

20.086

€

24.396

€

23.202

€

7.180

€

19.288

€

897

€

4.649

€

27.914

€

2.684

Afgewezen declaraties

€

11.463

€

13.639

€

9.916

€

4.880

€

13.347

€

897

€

3.404

€

16.410

€

2.684

Correctie declaratiewaarde hulpmiddelen

€

8.623

€

10.758

€

13.287

€

2.300

€

5.941

€

-

€

1.245

€

11.504

€

-

Kortingen op factuur ongecorrigeerd - ter vergelijking met uitkomsten in 2007

€

243.244

€

282.733

€

248.866

€

249.748

€

369.596

€

82.288

€

41.439

€

304.031

€

84.184

Totaal correctie declaratiewaarde (optellen bij gecorrigeerde kortingen op factuur 2008)

Tabel 3.9 Opbouw van de correcties in korting op factuur ten behoeve van de vergelijking tussen 2007 en 2008

Deze correcties komen niet exact overeen met de waarden voor de kostencomponenten zoals te vinden in het Rapport B van dit onderzoek. Dit verschil heeft verschillende oorzaken. Ten eerste wijkt de steekproefpopulatie waar de berekening van de kosten in tabel 3.9 op is gebaseerd af van de steekproefpopulatie uit Rapport B van dit onderzoek. In tabel 3.9 zijn alleen apotheekhoudenden meegenomen waarbij de kosten op de factuur onderdeel uitmaakten van de inkoopwaarde volgens de grootboekadministratie. Alleen bij deze apotheekhoudenden diende de correctie op het inkoopvoordeel plaats te vinden. Daarnaast zijn de kosten in Rapport B bepaald voor apotheekhoudenden die in beide jaren kosten hebben opgegeven om de vergelijking tussen de jaren mogelijk te kunnen maken. In de berekening van de kosten ter correctie op het inkoopvoordeel is deze selectie niet gemaakt. Ten slotte zijn de correcties vermenigvuldigd met de gemiddelde WMG-factor van de betreffende subpopulatie. Naast de absolute waarden van de inkoopvoordelen kunnen ook de kortingspercentages worden vergeleken tussen de onderzoeken over 2007 en 2008. Onderstaande tabel bevat het resultaat van die vergelijking. Hierbij zijn, ten behoeve van een zuivere vergelijking, voor 2008 zowel de kortingspercentages aangegeven op basis van ongecorrigeerde als gecorrigeerde kortingen (zie tabel 3.9) op factuur opgenomen.

2007

Openbare apotheken Ketenapotheken met groothandel Ketenapotheken zonder groothandel Poliklinische apotheken Internet-apotheken Dienst-apotheken Overig openbare apotheken Apotheekhoudende huisartsen

2008

Gemiddeld kortings% (ongecorrigeerd)

Gemiddeld kortings% ongecorrigeerd

Gemiddeld kortings% gecorrigeerd

19,9% 16,9% 22,3% 20,2% 13,0% 23,8% 20,5% 18,1%

14,9% 12,2% 14,9% 14,0% 11,5% 18,3% 15,8% 15,4%

14,7% 12,4% 16,2% 13,5% 20,6% 19,0% 15,2% 15,5%

Tabel 3.10 Vergelijking kortingspercentages tussen 2007 en 2008


35 van 48

Uit deze tabel volgt dat – met uitzondering van de internetapotheken – het gemiddelde kortingspercentage (op factuur) voor alle subpopulaties is gedaald. De onderstaande figuur geeft dit grafisch weer met voor 2008 de ongecorrigeerde waarden ten behoeve van een zuivere vergelijking.

Gemiddeld kortingspercentage op bonussen en kortingen op factuur per apotheekhoudende 25 20 15 10 5

To ta al op en K ba et en re -a ap po ot th he ek ke en n ( -5 m K et et ,0 en % g ro -a ) o po t ha th nd ek el en ( -4 zo ,7 nd % er ) gr P o ot ol ik ha li n nd is el ch (.. e . ap ot he ke In n te (rn 6, et 2% -a ) po th ek en D (-1 ie ns ,5 t- a % O ) p ve ot ri g he ke op n en (- 5 ba ,5 Ap re % ot a ) po he ek th ek ho en ud en (-4 de ,7 % hu ) is ar ts en (2, 7% )

0

2007

2008 (ongecorrigeerd)

Subpopulatie met tussen haakjes de relatieve verandering van 2008 t.o.v. 2007 Figuur 3.3 Gemiddelde kortingspercentages bonussen en kortingen op factuur (WMG) 2007 en 2008

3.5.2

Opsplitsing van de ontwikkeling naar componenten en oorzaken

Veranderingen van het inkoopvoordeel kunnen verschillende oorzaken hebben:  De taxeprijzen van de geneesmiddelen zijn veranderd;  De kortingspercentages zijn veranderd;  De hoeveelheid afgeleverde geneesmiddelen is veranderd (volumegroei);  De productmix is veranderd. In deze paragraaf wordt een analyse gedaan om in beeld te brengen wat de verschillende effecten zijn van deze oorzaken of componenten van de verandering. Een verandering van de totale AIP-waarde in Nederland voor openbare apotheken, kan worden beschouwd als een verandering van de prijzen en een verandering van het volume. Als maat voor het volume kan het aantal receptregels worden genomen. Als gevolg van de gewijzigde financieringssystematiek, vraagt een eenduidige vergelijking tussen 2007 en 2008 een berekening van het


36 van 48

aantal WMG-receptregels over 2008. Hiertoe zijn de weekafleveringen gecorrigeerd voor de frequentie van afleveren. Via deze methode, ramen wij op grond van de resultaten van de diepteonderzoeken het aantal WMG12 receptregels voor de openbare apotheken in 2008 op 149,8 miljoen . In 2007 bedroeg dit aantal volgens Sfk-opgaven 142,6 miljoen. Dit betekent een stijging van 5,05%. Met deze gegevens, kan de volgende opbouw worden gemaakt voor de openbare apotheken: Openbare apotheken 2007

2008

(A) AIP-waarde onderzoek

€

3.665.000.000

€

3.593.560.000

(B) Inkoopvoordeel (ongecorrigeerd voor kostencomponenten op factuur)

€

728.749.000

€

543.762.000

( C ) Kortingspercentage openbare apotheken

19,9%

14,7%

(D) Geconstateerde volume groei in receptregels

5,05%

( E ) Verwachte AIP-waarde agv volume-effect ( = A2007 * (1 + D) )

€

(F) Prijseffect op AIP-waarde (A2008 -/- E )

€

256.489.000-

(G) Verwacht inkoopvoordeel bij kortingspercentage 2007 (E * C2007)

€

766.160.000

(H) Volume-effect op inkoopvoordeel (G -/- B2007)

€

37.411.000

(I) Prijseffect op inkoopvoordeel (bij kortingspercentage 2007) (F * C2007)

€

51.041.000-

(J) Effect verandering kortingspercentage (AIP 2007) (C2008 -/- C2007)*A2007

€

192.281.000-

(K) Resterend effect (B2008 -/- B2007 -/- H -/- I -/- J)

€

20.924.000

3.850.049.000

Tabel 3.11 Opsplitsing van de ontwikkeling naar componenten een oorzaken voor openbare apotheken

12

Voor de verdeling van dit aantal WMG-receptregels over de subpopulaties verwijzen wij naar Rapport B van dit onderzoek inzake de praktijkkosten.


37 van 48

Voor de apotheekhoudende huisartsen ziet de vergelijkbare analyse er als volgt uit: Apotheekhoudende huisartsen 2007

2008


€

267.300.000

€

249.888.000


€

48.315.000

€

38.680.000


18,1%

15,5%


5,05%


€


€

30.908.000-

(G) Verwacht inkoopvoordeel bij kortingspercentage 2007 (E * C2007)

€

50.754.000

(H) Volume-effect op inkoopvoordeel (G -/- B2007)

€

2.439.000

(I) Prijseffect op inkoopvoordeel (bij kortingspercentage 2007) (F * C2007)

€

5.587.000-

(J) Effect verandering kortingspercentage (AIP 2007) (C2008 -/- C2007)*A2007

€

6.811.000-

(K) Resterend effect (B2008 -/- B2007 -/- H -/- I -/- J)

€

324.000

280.796.000

Tabel 3.12 Opsplitsing van de ontwikkeling naar componenten een oorzaken voor apotheekhoudende huisartsen

Ten aanzien van de inkoopvoordelen per praktijk zijn de effecten als volgt: Openbare apotheken 2007

Apotheekhoudende huisartsen 2008

2007

2008


€

3.665.000.000

€

3.593.560.000

€

267.300.000

€

249.888.000


€

728.749.000

€

543.762.000

€

48.315.000

€

38.680.000

(B1) Inkoopvoordeel per apotheekhoudende (ongecorrigeerd)

€

399.314

€

287.249

€

102.579

€

82.297


19,9%

14,7%


18,1%

15,5%

5,05%

5,05%


€


€

256.489.088-

€

30.908.213-

(G) Verwacht inkoopvoordeel bij kortingspercentage 2007 (E * C2007 )

€

766.159.769

€

50.754.448

(H) Verwacht inkoopvoordeel per apotheekhoudende (praktijk) (G/aantal2007)

€

419.814

€

107.759

(I) Volume-effect op inkoopvoordeel (G -/- B2007)/aantal2007

€

20.499

€

5.179

(J) Prijseffect op inkoopvoordeel (bij kortingspercentage 2007) (F * C2007)/aantal2007

€

27.968-

€

11.861-

(K) Effect verandering kortingspercentage (AIP 2007) (C2008 -/C2007)*A2007/aantal2007

€

105.360-

€

14.460-

(L) Effect mutatie aantal apotheekhoudenden (G/aantal2008 -/- G/aantal2007)

€

15.080-

€

229

(M) Resterend combinatie-effect (B12008 -/- B1 2007 -/- I -/- J -/- K -/- L)

€

15.844

€

631

3.850.049.088

€

280.796.213

Tabel 3.13 Opsplitsing van de ontwikkeling naar componenten per apotheekhoudende/praktijk


38 van 48

In de effecten per apotheekhoudende is tevens rekening gehouden met het effect van mutatie van het aantal apotheekhoudenden. Hieruit is te zien dat door de toename van het aantal openbare apotheken, het inkoopvoordeel per apotheekhoudende met circa 15.000 euro daalt.

3.6

Negatieve kortingen

In het onderhavige onderzoek worden de inkoopvoordelen bepaald door de feitelijke inkoopkosten (netto inkoopwaarde) af te trekken van de inkoopkosten tegen AIP-prijzen zoals vastgelegd in de apotheekinformatiesystemen. De AIP-prijzen betreffen de officiële lijstprijzen zoals opgegeven door de betreffende geneesmiddelenleveranciers en geregistreerd in de G-Standaard van Z-Index. Deze berekeningsmethodiek is correct indien de AIP-prijzen overeenkomen met de vergoeding door de zorgverzekeraars aan de apotheekhoudenden. Echter, dit is niet altijd het geval. In de volgende situaties wijkt de verrekenprijs van de inkoopkosten tussen apotheker en zorgverzekeraars neerwaarts af van de AIP:  Wettelijke prijsregels in het kader van de WMG. Deze bepalen dat in voorkomende gevallen niet de AIP-prijs van het betreffende artikel uitgangspunt is voor de prijsberekening af-apotheek, maar dat van een goedkoper verwant artikel;  Landelijke afspraken door verzekeraars: o Laagste prijsafspraken (bijvoorbeeld door Achmea gehanteerd), waarbij de apotheekhoudende alleen de laagste AIP-prijs per PRK-cluster in rekening mag brengen, ongeacht de feitelijke prijs van het betreffende artikel; o Bandbreedteafspraken, waarbij de apotheekhoudende de AIP-prijs van een artikel in rekening mag brengen tot een maximum van de laagste AIP-prijs in het betreffende PRK-cluster, vermeerderd met een marge (in de praktijk variërend van 3 tot 5%). De AIP-prijs van een artikel dat hoger geprijsd is dan dit maximum wordt dus vergoed tot het betreffende maximum. Door Sfk en GIP zijn berekeningen gedaan om de omvang van bovenstaande verschillen tussen AIPwaarde en werkelijke verrekenprijs vast te stellen. Door de onderzoekers zijn de gehanteerde methodieken met vertegenwoordigers van Sfk en GIP besproken. Dit heeft geleid tot het volgende begrip van de uitgevoerde berekeningen. Het door Sfk in de scripts gehanteerde protocol (de berekeningsmethode), gaat uit van de volgende ‘cascade’ van berekeningen:  Voor alle relevante geneesmiddelen (zowel in als buiten het verzekerde pakket) is op artikelniveau de AIP-prijs minus de vergoedingenprijs volgens de wettelijke prijsregels bepaald, waarna het ‘surplus’ ten opzichte van de clawback is berekend. Dit ‘surplus’ is dan de negatieve korting. Door sommatie over alle geneesmiddelen ontstaat dan de totale negatieve korting wat betreft wettelijke prijsregels;  Voor de geneesmiddelen die onder de landelijke afspraken door de verzekeraars vallen, is vastgesteld wat de vergoeding is geweest op grond van de contracten die door de verzekeraars met de apotheekhoudenden zijn afgesproken. Hierbij is gedifferentieerd per zorgverzekeraar. Ook nu is het ‘surplus’ vastgesteld, waarbij echter ook is rekening gehouden met de geneesmiddelen waarvoor al negatieve kortingen van toepassing zijn als gevolg van de wettelijke prijsregels, zodat geen dubbeltelling van de negatieve korting kan plaatsvinden.


39 van 48

De onderzoekers stellen vast dat de voornoemde situaties kunnen worden gerekend tot de negatieve kortingen. Het beschreven protocol is overeenkomstig wat berekend zou moeten worden, hetgeen inhoudt dat als Sfk het op deze manier heeft uitgevoerd (hetgeen wordt bevestigd) de berekening juist zou moeten zijn, ervan uitgaande dat de in de contracten opgenomen afspraken daadwerkelijk worden geëffectueerd. Door GIP is bij de berekening onderscheid gemaakt tussen zorgverzekeraars die preferentiebeleid voeren, die Laagste Prijs Garantie of bandbreedte hanteren en de overige zorgverzekeraars. Alle verzekeraars die 12 maanden lang gegevens hebben aangeleverd, zijn meegenomen Op record-niveau zijn alleen die records geselecteerd waarbij de AIP hoger uitvalt dan de som van het vergoedingenbedrag (gecorrigeerd voor clawbackafdracht en eventuele GVS-bijbetaling). Ook voor de GIP-berekening geldt dat deze juist zou moeten zijn, ervan uitgaande dat alle zorgverzekeraars en ook alle correcties door zorgverzekeraars zijn opgenomen in de bestanden. De juistheid van beide berekeningen zelf is niet geverifieerd; dit zou formeel een EDP-achtige audit vereisen, hetgeen buiten de reikwijdte van het onderzoek valt. Op basis van de door Sfk uitgevoerde berekeningen, worden de negatieve kortingen voor openbare apotheken (excl. BTW) als volgt geraamd13. Negatieve korting per openbare apotheek

Totaal

Overige wettelijke prijsregels

€

1.410

€

2.707.200

Laagste prijsafspraken zorgverzekeraars

€

1.900

€

3.648.000

Bandbreedteafspraken zorgverzekeraars

€

9.890

€

18.988.800

Totaal

€

13.200

€

25.344.000

Tabel 3.13 Negatieve kortingen (bron: Sfk)

De omvang van de negatieve kortingen is uitsluitend bekend op het niveau van de totale populatie van openbare apotheken. Het betreft hier de negatieve kortingen van de openbare apotheken in Nederland, inclusief in 2008 gestarte apotheken. De totale omvang van de negatieve kortingen per apotheek is gebaseerd op 1.920 apotheken, het gemiddelde aantal openbare apotheken in 2009. OP basis van de door GIP uitgevoerde berekeningen worden de totale negatieve kortingen voor de totale markt (excl. BTW) geraamd op €12,4 miljoen.

13

Achmea hanteerde laagste prijsafspraken tot en met mei 2008 en bandbreedteafspraken (3%) vanaf juli 2008; hiermee is rekening gehouden in de raming.


40 van 48

Op basis van de beschrijving van de gehanteerde methodieken, kan worden vastgesteld dat de door GIP geraamde waarde moet worden beschouwd als een ondergrens van de negatieve kortingen. De raming zou moeten worden opgehoogd met de eventueel niet opgenomen correcties op declaraties (omdat deze niet op ‘record-niveau’ worden gedaan). De raming van Sfk is daarentegen een bovengrens. Immers, niet alle afspraken in de contracten behoeven te zijn geëffectueerd en deze raming zou dus nog moeten worden gecorrigeerd met het bedrag dat niet wordt geëffectueerd.


41 van 48

4

Regionale verschillen

Er is een diepteanalyse uitgevoerd naar regionale verschillen in de kortingspercentages, teneinde vast te stellen of apotheekhoudenden in verschillende regio’s ‘te maken hebben’ met verschillende kortingsregimes. Deze verschillende kortingsregimes kunnen verschillende oorzaken hebben, zoals productmix en de dominantie van bepaalde ketens in bepaalde regio’s. Om deze regionale verschillen in kortingspercentages te onderzoeken, zijn de apotheekhoudenden in de steekproef geanalyseerd naar het eerste cijfer van het postcodegebied. Hierdoor ontstaan groepen die voldoende groot zijn om per postcodegebied een gemiddeld kortingspercentage vast te stellen, zie onderstaande tabel. Postcodegebied 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Totaal

Aantal 36 31 23 23 23 27 27 14 21 225

Tabel 4.1 Aantal apotheekhoudenden per postcodegebied in de steekproef

Hierbij dient te worden opgemerkt dat de diepteonderzoeken waarbij gegevens zijn verzameld voor meer dan één praktijk, hier voor 1 lokatie worden geteld. Uit dit overzicht wordt ook duidelijk dat in het onderzoek een goede spreiding is over de verschillende regio’s in Nederland. Wanneer nu per postcodegebied het gemiddelde kortingspercentage wordt bepaald, ontstaat het volgende beeld: Postcodegebied 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kortingspercentage 14,7% 14,9% 15,6% 13,8% 13,1% 13,2% 15,4% 14,7% 15,6%

Tabel 4.2 Kortingspercentage per postcodegebied (alle subpopulaties samen)


42 van 48

Uit deze tabel is af te leiden dat in de postcodegebieden 5 en 6 het kortingspercentage het laagst is. De overige postcodegebieden liggen dichter bij elkaar. Met name voor postcodegebied 9 moet worden bedacht dat het aantal apotheekhoudende huisartsen in die regio groot is; deze subpopulatie laat in zijn geheel (iets) hogere kortingspercentages te zien dan andere subpopulaties. De waargenomen verschillen zijn – op basis van een statistische toets – niet significant. Wanneer de apotheekhoudende huisartsen uit de analyse worden gelaten, ontstaat het volgende beeld: Postcodegebied 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kortingspercentage 14,7% 14,8% 15,6% 12,9% 13,0% 13,1% 15,7% 13,9% 13,5%

Tabel 4.3 Kortingspercentage per postcodegebied (alle subpopulaties minus apotheekhoudende huisartsen)

Opnieuw vertonen de postcodegebieden 4, 5 en 6 de laagste kortingspercentages, maar nu geven ook de noordelijke provincies en de kop van Overijssel lage kortingspercentages. De waargenomen verschillen zijn – op basis van een statistische toets – ook nu niet significant. Een analyse van de verdeling naar regio per onderscheiden subpopulatie kan vanuit methodologisch oogpunt niet goed worden gemaakt, omdat de aantallen per regio te klein worden binnen de subpopulaties om representatieve en nauwkeurige resultaten te verkrijgen. Wel kan worden vastgesteld dat het lage kortingspercentage in postcodegebied 6 vrijwel volledig wordt veroorzaakt door zeer lage kortingspercentages van de ketens met groothandel in deze regio.


43 van 48

5

Verloop van de inkoopvoordelen in 2008

In deze analyse is gebruik gemaakt van de volgende bronnen:  de door Sfk aan de apotheken (uit de steekproef) aangeleverde verdeling van AIP-waarden over de inkoopkanalen (en totaal) de inkoopvoordelen per apotheek;  de door GIP, Sfk en Farminform aangeleverde verdeling van AIP-waarden per inkoopkanaal over de maanden (tijdsverloop) in 2008;  de verdeling van de netto inkoopwaarden over het jaar per apotheek voor de grootste leverancier. Op basis van het logische schema van analyses op de volgende bladzijde, is toegewerkt naar het inkoopvoordeel per maand in 2008 (uitsluitend bonussen en kortingen op factuur). Allereerst is per apotheekhoudende het aandeel generieke geneesmiddelen in termen van AIP-waarde vastgesteld op basis van de door Sfk per apotheek aangeleverde AIP-waarden. Het is nodig om onderscheid te maken tussen generieke en niet-generieke middelen, aangezien de invoering van het preferentiebeleid enkel een zichtbaar effect heeft gehad op de omvang van de eerstgenoemde groep. Dit aandeel generieke middelen is vervolgens toegepast op de totale inkoopwaarde tegen AIP binnen de steekproef, met als resultaat de jaarwaarde (AIP) voor de generieke geneesmiddelen. Op basis van de maandverdeling van AIP-waarden uit de externe bronnen is de verdeling van generieke geneesmiddelen per maand samengesteld per apotheek. Vervolgens is de AIP-waarde niet-generieke geneesmiddelen per maand hierbij opgeteld. Dit resulteert in de AIP-waarde per maand per apotheek. In onderstaande figuur is de verdeling van de AIP-waarden per maand voor 2008 weergegeven per inkoopkanaal op basis van de verschillende bronnen. Aandeel AIP waarde (2008; volume per inkoopkanaal ten opzichte van jaartotaal)

0,12 Generiek - GIP (636mln) Generiek - SFK (616mln)

0,11

Generiek - Fi (632mln) Specialité - GIP (2,8 mld)

0,1

Specialité - SFK (2,7 mld) Specialité - Fi (2,8 mld)

0,09

Parallel - GIP (623 mln) Parallel - SFK (573 mln)

0,08

Parallel - Fi (497 mln) Gelijke verdeling over jaar

0,07

Trend generieke AIP waarde

0,06

0,05 jan

feb

mrt

apr

mei

jun

jul

aug

sep

okt

nov

dec

Figuur 5.1 Verloop aandeel AIP-waarde per maand per inkoopkanaal voor verschillende informatiebronnen


44 van 48

Uit dit verloop wordt duidelijk dat het relatieve aandeel specialité en parallel gedurende het jaar wel variatie vertoont, maar een analyse over meerdere jaren (GIP) laat zien dat een dergelijk patroon ieder jaar voorkomt. Ook laat deze figuur zien dat er een duidelijke terugval is in de verdeling van de AIPwaarde ‘generieke middelen’ over de maanden vanaf mei 2008. De doorgetrokken lijn geeft het gemiddelde (versimpelde) verloop aan, geconstrueerd uit de verschillende externe bronnen. Parallel hieraan is per apotheek in de steekproef de verdeling van de netto inkoopwaarde vastgesteld per maand door de verdeling van de netto inkoopwaarde per maand voor de grootste leverancier toe te passen op de totale netto inkoopwaarde van de betreffende apotheek. Dit patroon ziet er gemiddeld als volgt uit:

Procentuele aandeel netto inkoopwaarde 0,1

0,09

0,08

0,07

jan

feb

m rt

apr

mei

jun

jul

aug

sep

Totaal 0,0803 0,0775 0,0843 0,0865 0,086 0,0823 0,0819 0,0764 0,085

okt

nov

dec

0,085 0,0775 0,0968

Figuur 5.2 Procentueel aandeel van de netto inkoopwaarde per maand

Dit patroon vertoont een vergelijkbaar beeld als voor specialité en parallel; ook hiervoor is – voor de berekening van het inkoopvoordeel – een constante waarde per maand verondersteld. Door nu dit verloop van de netto inkoopwaarde per maand per apotheekhoudende van de AIP-waarde per maand per apotheek af te trekken, is het inkoopvoordeel per maand per apotheekhoudende bepaald. Door terugweging zijn de bovenstaande waarden geraamd voor de gehele populatie in Nederland, dus inclusief apotheekhoudende huisartsen.


45 van 48

Onderstaande tabel laat het eindresultaat zien van deze analyse.

Maand

Netto Inkoopwaarde

AIP-waarde

Inkoopvoordeel

% korting

Januari

€

325

€

262

€

62,1

19,1%

Februari

€

313

€

256

€

57,1

18,2%

Maart

€

333

€

276

€

56,7

17,0%

April

€

349

€

285

€

63,0

18,1%

Mei

€

340

€

282

€

57,8

17,0%

Juni

€

326

€

269

€

56,4

17,3%

Juli

€

309

€

269

€

39,5

12,8%

Augustus

€

279

€

249

€

29,2

10,5%

September

€

319

€

279

€

39,7

12,5%

Oktober

€

314

€

279

€

34,3

11,0%

November

€

291

€

256

€

35,0

12,0%

December

€

354

€

318

€

35,0

9,9%

Totaal

€

3.850

€

3.280

€

566,0

14,7%

Tabel 5.1 Verloop van het overall kortingspercentage per maand in 2008

Het patroon van het kortingspercentage over 2008 is grafisch weergegeven in de onderstaande figuur. Procentuele inkoopvoordeel per maand 21,0%

19,0%

18,1% 17,0%

15,0%

13,0%

11,3%

11,0%

m be r

r

ec e D

er

ov em be N

kt ob O

m be r

s

pt e Se

Ju li

ug us tu A

Ju ni

ei M

il pr A

aa rt M

i Fe br ua r

Ja nu ar i

9,0%

Figuur 5.3 Verloop van het overall kortingspercentage per maand in 2008 (grafisch)


46 van 48

In de figuur zijn tevens aangegeven de gemiddelde kortingspercentages over de eerste en laatste vier maanden van 2008, zoals bepaald in deze analyse van het tijdsverloop. De analyse laat zien dat het overall kortingspercentage gedurende 2008 daalt van 18,1% naar 11,3%. Bij de interpretatie van het tijdverloop van het kortingspercentage moet worden bedacht dat de kortingspercentages per maand als indicatief moeten worden beschouwd. Immers, het verloop van de netto inkoopwaarde over de maanden wordt bepaald op uitsluitend gegevens over de netto inkoopwaarde van de belangrijkste leverancier. Afwijkingen per maand in het aandeel van deze leverancier op de totale inkoopwaarde worden daarmee niet meegenomen. Fluctuaties tussen maanden moeten daarom met voorzichtigheid worden beschouwd. Om die reden is het beter om meerdere maanden te middelen om een beeld te krijgen van het kortingspercentage. Ten slotte zij vermeld dat op dit (gemiddelde) kortingspercentage ook de bandbreedten voor de nauwkeurigheid van toepassing zijn die voor het inkoopvoordeel zijn bepaald. De aangegeven waarden hebben, zoals aangegeven, betrekking op de gehele populatie van apotheken in Nederland (dus inclusief apotheekhoudende huisartsen). Wanneer de subpopulaties poliklinische apotheken, ketens met groothandel en apotheekhoudende huisartsen worden weggelaten14, ontstaat een min of meer vergelijkbaar verloop, maar met andere ‘begin- en eindwaarden’ voor het kortingspercentage (4-maandsgemiddelde), te weten 19,0%, respectievelijk 11,7%.

14

Hetgeen relevant is voor het door de NZa in tariefberekeningen gehanteerde begrip ‘standaardapotheek’.


47 van 48

Figuur 5.4 Grafische weergave gehanteerde methode berekening tijdsverloop


48 van 48

Totale IW tegen AIP in steekproef

uit steekproef

Totale AIP waarde volgens SFK

X

AIP jaarwaarde generieke middelen

/

Aandeel generieke middelen volgens SFK

X

AIP waarde generieke middelen per maand

uit steekproef

Waarde generieke middelen volgens SFK

Verdeling waarde generieke middelen over jaar

+

AIP waarde per maand AIP waarde nietgenerieke middelen per maand

-

Inkoopvoordeel per maand

Totale netto inkoopwaarde

Netto inkoopwaarde per maand

component 1

X

Verdeling netto inkoopwaarde over jaar

Inkoopvoordelen apotheekhoudenden in Nederland in 2008 Resultaten van het onderzoek onder openbare apotheken en apotheekhoudende huisartsen

Recommend Documents