INHOUD • ZELF PLANNEN WAAROM? • ONDERZOEKS RESULTAAT • ZELF PLANNEN INHOUD-‐ALGEMEEN • ZELF PLANNEN MOTIVATIE • ZELF PLANNEN SPECIFIEK
Jongeren met ADHD Adolescentie: -‐ Middelbare school -‐ Minder oudercontrole + Geen -‐ Behoefte aan zelfstandigheid -‐ Leeftijdsgenoten worden belangrijker Effectieve Behandelinge -‐ Risicovol gedrag
n
problemen EF/ motivatie
ADHD Gedrag
Meer beroep op EF
Problemen -‐school -‐ ouders -‐ Vrienden -‐ overig
Behandeling van ADHD § Kinderen: medicatie of gedragstherapie § Adolescenten ? Medicatie problemen Psychosociale behandeling -therapietrouw
- therapietrouw - evidentie?
§ Volwassenen: medicatie of cognitieve gedragstherapie Planning
Barkley, 2001; McCarthy et al., 2009; Safren et al., 2005, 2010; Evans et al., 2005
Psychosociale behandeling Beperkt aantal studies (n=4) - Mediatie/systeem minder effectief - Drop-out 18-38% (studies), GGZ 45-60% - (Intensieve) schoolprogramma’s: haalbaar Vlaanderen/NL?
Barkley, 2001;McCarthy et al., 2009; Johnston et al., 2008; Evans et al., 2005; 2011; Armbruster & Fallon, 1994; Langberg et al., 2012; Langberg et al., 2008
ADHD theorie “Zelf Plannen”? Motivatie?
Motiverende
gespreksvoering
Executieve functies?
EF: Planning school
Zelf Plannen
gericht op bevorderen executieve functies • • • • •
Vast programma: onderwerpen staan vast Trainer geeft ideeën als experiment Iedere sessie disfunctionele cognities uitvragen Huiswerk voor generalisatie Basis voor plannen: • Agenda • Notitieboekje • Takenlijst
• Aan de hand van werkboek
Alle sessies Zelf Plannen
1. Psycho-‐educatie, doelen stellen, motivatie 2. Taken organiseren deel 1: de agenda 3. Taken organiseren deel 2: de takenlijst 4. Doelen bereiken: het actieplan en grote taken opdelen in kleine stappen 5. Concentratie tijdens huiswerk en in de klas 6. Huiswerk planning 7. Hulp van ouders of vrienden 8. Terugval preventie 9. Ik en anderen
Iedere sessie: Disfunctionele cognities uitvragen Voor- en nadelen van gedragsverandering
Gebruik van het werkboek • Informatie input • Schrijven • Experiment • Structuur • Gedachten • Saai?
Valkuilen • Geen gedachten verwoorden • Blanco hoofd-‐ geen oplossingen • Structureren (kletsers) en interactief (dromers) • Tijd opvullen (als snel) • Zeuren (lkr rol) • Volg het protocol
INHOUD ALGEMEEN-‐IN ALLE SESSIES • Gebaseerd op motiverende gespreksvoering • Zijklappen • Meting doelgedrag, cijfers, medicatie • Eindigen met “HOE WAS DE TRAINING VANDAAG”
Gebaseerd op motiverende gespreksvoering • Hoge drop-‐out bij adolescenten • Niet in “zeur-‐rol” • Therapeutische houding • In geval van ambivalentie
Aantal sessies • 8 Sessies voor adolescent • Iedere sessie 45 minuten • Sessies adhv werkboek • 2 Oudersessies (tussen sessie 2 en 3 en tussen sessie 5 en 6)
ZijClappen
MOTIVERENDE GESPREKSVOERING
Waarom Motiverende Gespreksvoering? 45-‐60% van de adolescenten valt uit ADHD is een belangrijke voorspeller Gestuurd door ouders
Voorkeur korte termijn beloning
Lage motivatie
Drop out maar 5.5% Johnston et al., 2008; Armbrutser & Fallon, 1994, Pellerin et al., 2010, Goldston et al., 2003
Belangrijke boodschap Zonder dat de cliënt intrinsiek gemotiveerd is heeft het geen zin om een behandeling te starten
19
Klinkt logisch… Maar veel behandelaren gaan ervan uit dat: De adolescent hetzelfde wil als zij OF dat De adolescent wil wat zijn ouders willen
20
Motiverende gespreksvoering = WEL bedoeld om intrinsieke motivatie voor gedragsverandering te vergroten = NIET bedoeld om de cliënt te laten doen wat jij wil of wat de ouder wil
21
Zelf Plannen
Motiverende Gespreksvoering 22
Wanneer gebruiken? • NIETBij cliënten die al gemotiveerd zijn • NIETAls je zelf als behandelaar controle niet kan loslaten/belangen hebt • Als pretherapie • Bij weerstand • Bij ambivalentie – Gedragsverandering – Volhouden van gedrag (compliance)
23
Ambivalentie Voor verandering
Tegen Verandering
Status Quo 24
Dekinitie Motiverende Gespreksvoering Gespreksstijl bedoeld om intrinsieke motivatie tot gedragsverandering te bevorderen door ambivalentie ten opzichte van verandering te helpen verhelderen en oplossen
25
Oefening Cliënt kiest een doel waar ambigu tegenover staat, zoals bv: • Op tijd stoppen met werken • Stoppen met roken • Stoppen met nagelbijten • Niet meer in het weekend werken • Meer gaan sporten/ Minder snoepen • Huis vaker opruimen
26
Therapeut • • • • • •
Vertel waarom het belangrijk is om te veranderen Hou negatieve consequenties voor Geef zo veel mogelijk advies Overtuig de cliënt van je gelijk Ga directe confrontaties aan Ga in discussie als de cliënt het niet met je eens is
27
Wat merkte je?
28
Wat vaak niet werkt • Voorhouden van negatieve consequenties • Overtuigen • Directe confrontaties • Discussie • Ongevraagd advies 29
Bij ambigue situaties zowel voor als nadelen DUS Noem jij nadelen, noemt cliënt voordelen EN We zijn geneigd te geloven wat we onszelf horen zeggen
Therapeut
Client
Voor Tegen
Voor
Tegen
Voor
30
Kenmerkend voor Therapeutische houding • Evocatief (uitlokken): Educatie vs eigen redenen voor verandering • Samenwerking: Expert vs Gelijken • Autonomie/steun: Ontkenning of erkenning van keuze/controle • Empathie: Begrip wereldbeeld
Hoe? Stap voor stap de cliënt door de stadia naar gedrags-‐verandering leiden
32
1. Voorstadium Cliënt: • Taken Geen hulpverlener: intentie tot gedragsverandering latengworden van gedrag • • Bewust Balans huidig edrag: nadelen < voordelen • Discrepantie vergroten tussen huidig gedrag en gewenste doelen Voordeel • Terughoudend zijn Nadeel
Voordeel
Nadeel
Voordeel 33
Hoe doe je dat? • Wijzen op doelen, verwachtingen en objectieve gegevens • Discrepantie gedrag & doelen “Je zag die mooie schoenen en in een impuls heb je ze gekocht. Nu zit je met het probleem dat je je bestelde mobieltje niet kunt betalen” • Respectvol confronteren met feiten “Je hebt er geen last van dat je zo laat gaat slapen zeg je, aan de andere kant mag je de les niet meer in omdat je 2 keer in slaap bent gevallen tijdens frans”
2. Overwegen Cliënt: • Bewustwording en afwegen hulpverlener: • Taken Bewust van de nadelen gedrag en voordelen gedrag van ambivalentie • nieuw Exploreren • • Balans voordelen en nadelen nadelen vergroten opmaken Verschil voor- en Nadeel
Voordeel
Nadeel
Voordeel 35
Hoe doe je dat? Door herkennen & uitlokken van verandertaal: 1. Nadelen van de status quo erkennen dat het zo niet langer kan 2. Voordelen van verandering noemt zelf mogelijke voordelen 3. Optimisme over verandering besef dat verandering mogelijk is 4. Het voornemen om te veranderen uiting geven aan wens, verlangen, bereidheid of beslissing om te veranderen.
36
Hoe doe je dat? Voor-‐ en nadelen lijsten: • Vergeet de VOORdelen niet! • Cognitieve dissonantie/ambivalentie opwekken
37
38
3. Voorbereiding Cliënt: • Concrete plannen om het gedrag te veranderen • Discrepantie met gewenste toestand • Balans huidig gedrag: nadelen > voordelen Taken hulpverlener: • Help de cliënt te bedenken hoe te veranderen • Zoek uit wat werkt voor de cliënt Nadeel • Versterk het zelfvertrouwen Nadeel
Voordeel
Nadeel
Voordeel 39
Hoe doe je dat? • Hoe eerder? • Hoe anderen? • Succeservaringen?
40
4. Uitvoeren en gedragsbehoud Cliënt: • Gedragsverandering Taken hulpverlener: • Laat concrete doelen stellen • Bespreek barrière’s en laat oplossingen bedenken • Terugval preventie 41
5. Terugval Cliënt: • Alles of niets denken • Gevaar: demoralisatie “zie je wel het lukt niet” Taken hulpverlener: • Vergroot zelfvertrouwen • Leg uit: Om tot een blijvende verandering van gedrag te komen, zijn vaak meerdere cirkels nodig
42
1. Voorstadium In welk stadium? 2. Overwegen 3. Voorbereiding/ Misschien moet ik eerst beslissing wiskunde maken en daarna pas 4. Uitvoeren engels 5. Volhouden/ Ik kan dat niet veranderen terugval want ik heb ADHD
Ik vind het moeilijk om helemaal te stoppen met Facebook Ik kan geen huiswerk meer maken als school pas om 5 uur uit is 43
Samengevat • Intrinsieke motivatie is nodig • Intrinsieke motivatie kan bevorderd worden • Ieder stadium van gedragsverandering vraagt een andere aanpak
44
Weerstand • = Normaal bij verandering • Aanvangsweerstand • Het verminderen van weerstand is een doel van M.G • Verandertaal komt niet voor zolang er weerstand is DUS Altijd eerst de weerstand uit de weg ruimen
Roll with resistance (Ongewenst) Gedrag heeft betekenis = Normaal bij veranderingsprocessen Weerstand komt voort uit de angst dat deze betekenis niet erkend wordt 46
Houding hulpverlener 1. Accepteer de weerzin tegen veranderen 2. Ga er vanuit dat de cliënt goede redenen heeft 3. Zet je oordeelvorming uit en stem in met de percepties van de cliënt
47
Toon begrip voor de weerstand “Het lijkt alsof je helemaal geen zin hebt om hier te zitten. Ik neem aan dat je wel wat beters hebt te doen op een vrije middag. Een jongen van 14 gaat niet voor z’n lol bij een training zitten met dit weer” • Indien gepast: complimenteer • Geef controle indien mogelijk “Waar gaan we mee beginnen vandaag?”
Rolling with resistance (Miller & Rollnick) • Niet tegen de weerstand ingaan, anders wordt deze groter • Maar meegaan “ nee, dus het maakt niets uit voor je cijfers of je huiswerk maakt of niet” • Of zelfs verder gaan “dus eigenlijk kan je net zo goed meteen stoppen met school” (respectvolle toon, niet cynisch)
Dubbele reklectie bij weerstand Argumenten voor en tegen verandering staan in dezelfde zin “Dat is lastig, je wilt afvallen en je vindt het moeilijk om tijd vrij te maken om te sporten” Gevolg: Discrepantie onderzoeken tussen gedrag en doelen
Strategische reactie bij weerstand Van onderwerp afstappen • “Hoe kan ik je wel helpen?” Benadrukken van persoonlijke keus en controle • “Niemand kan je ertoe dwingen, jij bent de enige die bepaalt of er iets verandert of niet”
Oefening Therapeut: Probeer de betekenis voor de cliënt te achterhalen: Cognitief, emotioneel, gevolgen Het gaat dus niet (per sé) om de feiten! Probeer erachter te komen in welk stadium de cliënt zich bevind Wil cliënt verandering overwegen?
52
Let daarbij op: • Evocatie (uitlokken): Educatie vs eigen redenen voor verandering • Samenwerking: Expert vs Gelijken • Autonomie/steun: Ontkenning of erkenning van keuze/controle • Empathie: Begrip wereldbeeld
Belangrijke boodschap Zonder dat de cliënt intrinsiek gemotiveerd is heeft het geen zin om een behandeling te starten
54
Is motiverende gespreksvoering wel geschikt voor adolescenten? • Geeft adolescent verantwoordelijkheid • Activerend – Nadenken eigen doelen – Verwachtingen over de toekomst – Consequenties van acties Waar moet je rekening mee houden?
Cognitieve ontwikkeling: Piaget 12 jaar____________________________________17 jaar korte-termijn doelen en concrete veranderingen
langere termijn doelen en waarden
• Laatste fase begint 11-‐12 jaar • Redeneren en abstract denken ontwikkelen sterk
Sociaal-‐emotionele ontwikkeling in adolescentie 1. Vorming identiteit – Zelf-‐concept nog niet helder (waarden) – Ambivalentie – Verschuivingen perceptie 2. Strijd tegen autoriteit is normaal 3. Leeftijdsgenoten belangrijk 4. Emotionaliteit: labiel – Stel plannen maken uit indien nodig
MOTIVERENDE GESPREKSVOERING IN HET WERKBOEK
Hoe zie ik MG in het werkboek? 1. 2. 3. 4. 5.
Eigen behandeldoelen stellen Schaal vragen Woordkeuze/Werkwijze Sessie evaluatie Aanmoedigen zelf keuzes maken
Eigen doelen stellen • • • • • •
5 doelen, positief geformuleerd Concreet Eigen doelen, niet van ouders! Zichtbaar gedurende de sessie Besteed aandacht aan haalbaarheid Meten is weten
Schaalvragen • Over medicatie en school Voorbeeld Hoe vind je dat het nu op school gaat? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Wat maakt dat je niet voor een 5 kiest? Hoe zou het een 7 kunnen worden?
Werkwijze • Woordkeus • Gedrag als experiment aanbieden> autonomie
Voor en nadelen van gedrag • Lijst maken bij to do • Positieve tegenhanger bij agenda • Plan van Aanpak
Therapeut
Client
Voor Tegen
Voor
Tegen
Voor
Belangrijk daarbij • Adolescenten – Nadelen huidig gedrag – Voordelen nieuw gedrag
Hoe was de training vandaag Samenwerken Nuttig Ga ik doen _______________________________________ à Therapeutische relatie à Mogelijkheid veranderen = motivatie
Wat doet de therapeut en hoe reageert de cliënt erop?
66
Wat vaak wel werkt
• Open vragen • Empathie = begrijpen van het perspectief van cliënt • Reklectief luisteren • Selectieve reklectie = Richting gevend • Samenvatten en Ordenen • Provoceren= constructieve confrontatie • Meegaan in de weerstand= constructieve confrontatie
Balans pag 146 T
HET PROTOCOL INHOUD
Sessie 1 Met adolescent en ouder (1e helft) • Kennismaken • Psycho-‐educatie> interactief Met adolescent alleen (2e helft) Motiveringssessie
Psycho-‐educatie • Wat is ADHD? • Wist jij dit al over ADHD?
INTERACTIEF
Sessie 1: motivering • Wat merk jij van je ADHD? • Positieve gevolgen? • Wat wil jij graag leren? – Doelen stellen – Haalbaarheid doelen
• School en cijfers • Medicatie-‐ balans opmaken
Doelen stellen • Concreet – Niet: “netter zijn”, maar: “eens in de twee weken mijn kamer opruimen”
• Vanuit adolescent – Niet: “Mijn moeder moet minder zeuren”, maar: “Aan mijn huiswerk beginnen zonder dat mijn moeder er iets van hoeft te zeggen”
• Positief formuleren – Niet: “Geen onvoldoendes halen”, maar: “Voldoendes halen”
Hoe kan ik goede behandeldoelen opstellen? • Laat nadenken over wat beter kan • Kijk op de vorige pagina welke problemen naar voren komen • Wat wil je ervoor in de plaats? • Zo formuleren dat je er een score van 1-‐5 op kan geven
Haalbaarheid doelen • Belangrijk om haalbaarheid in kaart te brengen • Zijn de verwachtingen realistisch?
Meting doelen • • • •
Doelen worden in 1e sessie bedacht Doelen kunnen niet veranderen gedurende training Iedere week Wanneer doel nvt is zet een – en bereken een 3 voor de totale score
Oefening doelen+ haalbaarheid • Pagina 14 werkboek
e Medicatie 1 sessie
• Alleen in geval van medicatiegebruik • Hoe staat de cliënt tegenover medicatiegebruik?
Meting medicatie
medicatie goed gaat? • Wat maakt dat • Iedere week • Alleen in geval van medicatie gebruik
Meting school (vanaf sessie 2) • Wat maakt dat het goed gaat op school?
Oefening schaalvragen • Pagina 19 • Client die afgelopen week 2 keer uit de klas is gestuurd, en daar erg over in zit.
HOE WAS DE TRAINING VANDAAG? • Andere kant op kijken bij invullen • Bespreek bij 9 cm of lager • Benadruk eerlijk invullen> invloed op training
Oefen hoe was de training vandaag? • Adolescent-‐therapeut Een adolescent die een score van 3 op samenwerken invuld • Adolescent-‐therapeut Een adolescent die in sessie ongemotiveerd lijkt, maar maximaal invult op schaal
SESSIE 2 • School/medicatie/doelen • Agenda – Voor nadelen
Sessie 3 • Oudersessie? • Doelen/school/medicatie/afgelopen week • To do list voor nadelen
Sessie 4 • Doelen/school/medicatie/afgelopen week • Huiswerk probleem? • Plan van aanpak doel • Grote vervelende taak in kleine stappen • (concentratietijd)
Oefenen! • ADHD 1: associatieve kletskous • ADHD 2: stille, afgeleide dromer • ADHD 3: ik heb geen idee, snel klaar • Plan van aanpak invullen op blz 45 van werkboek: therapeut, kies ADHD rol, • Eventueel grote taak kleine stappen pag 46
Hand-‐out 5: oefening
Hoe bereik ik mijn doel: Zelf plannen
Doel in stappen
Tenminste 3 keer per week hardlopen
1. 2. 3. 4. 5.
Hardloopschoenen kopen Hardloopprogramma op mp-‐3 Vaste dagen bedenken Afspraken verzetten op die dagen Herinnering in telefoon zetten
Hand-‐out 5: oefening Hoe bereik ik mijn doel: Zelf plannen
Oefen hoe was de training vandaag? • Adolescent-‐therapeut Een adolescent die een score van 3 op samenwerken invuld • Adolescent-‐therapeut Een adolescent die in sessie ongemotiveerd lijkt, maar maximaal invult op schaal
SESSIE 5 • Doelen/school/medicatie/afgelopen week • Opletten tijdens huiswerk • Akleiding/ oplossingen om tegen te gaan
SESSIE 6 • Oudersessie • Doelen/school/medicatie/afgelopen week • Huiswerkrooster • Huiswerk op to do list
Oefenen! • Omgaan met ambivalentie • Doel; switchen tussen protocol en motiverende gespreksvoering • Rollenspel: ADHD-‐er heeft duidelijk geen zin in huiswerkrooster -‐-‐> rooster maken op blz 59 van werkboek: therapeut, ADHD-‐er,
SESSIE 7 • Hulp familielid • Doelen/school/medicatie • Invloed op familie (familie+ ado) • Hoe iemand jou helpen?
SESSIE 8 • Jouw plan om vol te houden • Doel/school/medicatie/afgelopen week • Evalueren scores doelen • Wat helpt jou? • Waarschuwing wanneer lastig/ hoe vol houden?
SESSIE 9 (EXTRA) • Doelen /school/medicatie • Ik& anderen sterke kanten/ valkuilen • Hoe zien anderen mij? Hoe wil je dat ze je zien? • In hoeverre al bereikt? (schaalvraag)-‐ hoe bereiken • Plan van aanpak?
SESSIE 9 • Oefenen pagina 97
BOOSTERSESSIE • Doelen/school/medicatie • Afgelopen tijd • Wat geholpen • Lastige momenten? • Nieuwe doelen? • Plan van aanpak?
De oudersessies • 1e sessie; doornemen training & verwachtingen& controle en loslaten, opvoedingsdoelen (pagina 152/153-‐therapeuten handleiding) • 2e sessie; basisregels • 3e sessie communicatie & emotionele/ praktische problemen
Oefenen! • ouder 1: overbezorgde bemoeial • ouder 2: negatieve ‘het heeft toch geen zin’ • ouder 3: zelf ADHD • ouder 4: overbelast/overspannen à Vul schema verwachtingen in en controle loslaten pag 152/153
Zelf Plannen-‐ Valkuilen Algemeen – Tijdsplanning – Notitieboek/agenda checken
Sessie 3 – Wat is een taak? – Deadline hoeft niet altijd
Valkuilen-‐ vervolg Sessie 4 – Moeilijk voor puber veel oplossingen te bedenken> wees directief/ grappig – Grote taak> help met hakken
Sessie 5 – Opletten huiswerk-‐ oplossingen zijn saai – Opletten klas-‐ beperkte oplossingen
Sessie 6 – Huiswerkrooster-‐nut uitleggen/ luchtig brengen
Valkuilen vervolg Sessie 7 – Bondje Ouders+Therapeut – Invullen formulieren> moeilijk/onveilig – Afspraken maken> structureren/samenvatten/ omzetten in concrete plannen
Sessie 8
Valkuilen-‐ vervolg Oudersessie 1 – Veel voor 1 sessie
Oudersessie 2 – Terug blijven koppelen naar doelen – Abstract denken therapeut vereist + concreet kunnen maken voor ouders
