Het Effect van de Training ‘Zelf Plannen’ bij Adolescenten met ADHD
Masterthese Eindversie Anna Kuiper Studentnummer:
0579408
Programmagroep:
Klinische Ontwikkelingspsychologie
Afstudeerrichting:
Gezondheidszorgpsychologie
Begeleidster:
Drs. B. E. Boyer
Uitgevoerd bij:
ADHD Trainingen Amsterdam
Inleverdatum:
18 oktober 2012
Abstract In de klinische praktijk is momenteel geen psychosociale interventie speciaal gericht op adolescenten met ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder), terwijl hier wel behoefte aan is. In deze studie is daarom het behandeleffect van de training Zelf Plannen onderzocht op het aantal ADHD-symptomen en plannings- en organisatievaardigheden van 53 adolescenten met ADHD (12 t/m 16 jaar), waarbij onderscheid werd gemaakt tussen adolescenten met ADHD-C(N=39) of ADHD-I (N=14). Uit de resultaten bleek dat adolescenten uit beide subtypen baat hadden bij het volgen van de training in het verminderen van ADHD-symptomen en het verbeteren van hun plannings- en organisatievaardigheden. De verbetering in deze laatste vaardigheden kwamen echter niet tot uiting in de neuropsychologische taken, maar was volgens de ouders aanwezig. Ten slotte viel een klein aantal (7%) van de proefpersonen uit. Dit valt te wijden aan de positieve toevoeging van motiverende gespreksvoering in Zelf Plannen om de therapietrouw van adolescenten te verbeteren.
2
Inhoudsopgave
Inleiding
4
Methode
10
Proefpersonen
10
Onderzoeksdesign
11
Materialen
12
Procedure
18
Data analyse
20
Resultaten
20
Databehandeling
20
Achtergrondinformatie
21
Diagnose en Subtype effecten
22
Onderzoeksresultaten en toetsingsresultaten
23
De interactie tussen subtype en behandeleffect
25
Discussie
26
Referenties
31
Bijlage 1
37
Bijlage 2
38
3
Inleiding Momenteel komt het behandelaanbod voor adolescenten met Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) overeen met het behandelaanbod voor kinderen met ADHD: medicatie en/ of psychosociale interventies via oudertrainingen (Chronis, Heather, & Veronica, 2006; Van der Oord, Prins, Oosterlaan, & Emmelkamp, 2008). Echter uit onderzoek blijkt dat deze ontwikkelingsstoornis in de adolescentie anders tot uiting komt dan in de kindertijd en daarom ook een andere behandelaanpak vergt (Barkley, 2004). Op het gebied van psychosociale interventies voor adolescenten met ADHD is beperkt onderzoek gedaan. De rol van het executief functioneren (EF) en het beroep dat wordt gedaan op deze functies in de adolescentie zou een goed beginpunt kunnen zijn in de behandeling van ADHD bij deze doelgroep. Huidig onderzoek zal kijken naar de effectiviteit van de training Zelf Plannen, die zich richt op het versterken van het EF bij adolescenten met ADHD. Er zal zowel worden gekeken naar het effect van deze planningstraining op het aantal ADHD-symptomen en het executief functioneren, als naar een mogelijk verschil tussen de subtypen van ADHD in het behandeleffect. ADHD is een psychiatrische ontwikkelingsstoornis die wordt gekenmerkt door de kernsymptomen aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit (American Psychiatric Association, 2000). Volgens de Gezondheidsraad (2000) kampt in Nederland rond de 4% van de vijf- tot veertienjarigen met ADHD. In de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- IV, DSM-IV-TR, wordt ADHD onderverdeeld in drie subtypen: het inattentieve, hyperactieve/impulsieve en het gecombineerde subtype. De inattentieve groep wordt omschreven als het overwegend onoplettende type en kampt met aandachtstekort en concentratieproblemen (in dit onderzoek ADHD-I). De tweede groep wordt gekenmerkt door hyperactiviteit en impulsiviteit (ADHD-H). De derde groep wordt gekenmerkt door een combinatie van aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit (ADHD-C). Het subtype ADHD-C komt het meest voor onder de ADHD-populatie (APA, 2000). Sommige onderzoekers (Barkley, DuPaul, & McMurray, 1990) stellen dat ADHD-I een losstaande stoornis is en geen subtype van ADHD. Duidelijk bewijs voor distinctieve stoornissen op basis van neurobiologisch verschillen is echter (nog) niet gevonden (Geurts, Verté, Oosterlaan, Roeyers, & Sergeant, 2004), vandaar dat in dit onderzoek de subtypen worden aangehouden zoals beschreven in de DSM-IV. ADHD is een ontwikkelingsstoornis. Het is dan ook niet ondenkbaar dat de symptomen die tijdens de kindertijd worden ervaren, zich anders manifesteren tijdens de adolescentie. Van de kinderen die worden gediagnosticeerd met ADHD, voldoet 65% in de adolescentie ook nog aan deze diagnose (Barkley, Fisher, Smallish, & Fletcher, 2002; Wolraich et al., 2005). In ander onderzoek worden zelfs percentages van 70-85% genoemd
4
(Ingram, Hechtman, & Morgenstem, 1999). ADHD ziet er in de adolescentie echter anders uit dan in de kindertijd. Zo blijken de symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit gedurende de ontwikkeling meer af te nemen, dan de symptomen van aandachtstekort (Biederman, Mick, & Faraone, 2000). Bovendien komt het symptoom hyperactiviteit anders tot uiting in de adolescentie: het hyperactieve van het kind dat niet rustig zelfstandig kan spelen en overal op klimt, manifesteert zich in de adolescentie eerder als een verdere afname van concentratie, problemen met zelfcontrole en planning. Problemen met planning en organisatie treden in deze periode steeds meer op de voorgrond (Barkley, 2004). Deze problemen met plannen en organiseren brengen extra moeilijkheden met zich mee op het voortgezet onderwijs. Op de middelbare school wordt een groot beroep gedaan op de plannings- en organisatievaardigheden van de adolescent: zo wordt er gewisseld van les, klaslokaal, boeken en docenten en moet het huiswerk gepland en georganiseerd worden. Mogelijke problemen met het plannen en organiseren van het huiswerk en andere schoolactiviteiten waren voor ouders nog overzichtelijk en hanteerbaar op de basisschool, maar niet meer op de middelbare school (Barkley, 2004). De adolescent wil immers niet meer bij alles geholpen worden door zijn ouders: zijn behoefte aan autonomie, zelfstandigheid en privacy wordt steeds groter. De cognitieve processen die betrekking hebben op plannen, organiseren, flexibiliteit, werkgeheugen en inhibitiecontrole vallen onder de hogere controle functies van de hersenen: het executief functioneren (EF) (Smith, Waschbush, Willoughby, & Evans, 2000). Tijdens de adolescentie neemt de groei van de prefrontale cortex in de hersenen toe en daarmee ook de ontwikkeling van het EF die zich in deze cortex bevindt (Dawson, & Guare 2010). De adolescent kan hiermee steeds beter zijn huiswerk plannen, overzicht krijgen, oplossingen bedenken, gedrag reguleren en strategieën ontwikkelen. Adolescenten met ADHD hebben meer problemen met EF dan adolescenten zonder pathologie (Barkley, 1997; Barkley, 2004; Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, & Penningtion, 2005). Daarbij wijst neurowetenschappelijk onderzoek op fysieke verschillen en verminderde activiteit in de prefontale cortex bij kinderen met ADHD (Durston et al., 2007). Een cruciaal element van EF is gedragsinhibitie (Barkley, 1997). Wanneer deze functie beperkt is, wordt het moeilijker om te plannen en organiseren of doelgericht gedrag te vertonen. Doordat adolescenten met ADHD last hebben van aandachtstekort, een beperkte gedragsinhibitie en een zwakkere EF hebben, zijn de veranderingen op de middelbare school moeilijker voor hen, dan voor hun medescholieren. Schoolprestaties geven dit weer: gemiddeld presteren adolescenten met ADHD lager dan adolescenten zonder ADHD (Biederman et al. 2000). Effectieve behandelingen voor deze doelgroep zijn noodzakelijk: wanneer symptomen en de problematiek rondom ADHD onbehandeld blijven, kunnen deze verergeren (Safren, 2006). De meest gebruikte behandelingen voor ADHD zijn onderzocht bij kinderen
5
en volwassenen en nauwelijks bij adolescenten. Dit terwijl de stoornis zich in elke levensfase anders manifesteert en de onderzoeksresultaten en behandelingen dus niet per definitie gegeneraliseerd kunnen worden naar adolescenten. Het beperkte onderzoek dat is uitgevoerd onder adolescenten met ADHD heeft betrekking op medicatie en psychosociale interventies gericht op de ouders of docenten van de adolescent met ADHD, maar niet op de adolescent zelf. Om een beeld te hebben van het verrichte onderzoek, worden enkele studies besproken. De meest gebruikte behandeling voor ADHD is op dit moment methylfenidaat. Dit blijkt effectief in het verminderen van ADHD-symptomen, het verbeteren van schoolprestaties en het vergroten van de sociale competentie (Pelham, Vodde-Hamilton, Murphy, Greenstein, & Vallano, 1991; Wilens, Biederman, & Spencer, 1998). Deze medicatie blijkt echter minder effectief voor adolescenten dan voor kinderen: het behandeleffect op de impulscontrole en emotieregulatie, maar ook verbetering van het concentratievermogen, is minder groot bij adolescenten dan bij kinderen (Schachter, Pham, King, Langford, & Moher, 2001). Daarnaast constateren de onderzoekers een verminderde therapietrouw bij adolescenten. Twee aspecten spelen hierbij een rol: adolescenten schamen zich meer voor hun medicatiegebruik dan kinderen en ze zijn meer op zichzelf aangewezen in het regelmatig innemen van hun medicatie, dan toen ze kind waren. Naast medicatie worden vaak psychosociale interventies toegepast in de behandeling van ADHD (Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher, & Metevia, 2001; Chronis, Jones, & Raggi, 2006). Oudertrainingen met psycho-educatie en technieken om gedrag bij te sturen blijken effectief in het verminderen van het probleemgedrag en het verbeteren van de ouderkindrelatie, maar niet per definitie in het verminderen van het aantal ADHD-symptomen (Chronis et al.). De meest onderzochte psychosociale interventies voor adolescenten met ADHD zijn op de ouder(s) gericht, in plaats van op de adolescent zelf. Dit lijkt in strijd met de groeiende behoefte aan autonomie van de adolescent: een behandelingsmethode gericht op de adolescent zelf ligt daarom meer voor de hand en brengt mogelijk een groter behandeleffect teweeg dan interventies via de ouders. Vandaar dat dit onderzoek zich richt op een training specifiek voor adolescenten die gebaseerd is op de behandeling van Safren (2006). Zijn behandeling is gericht op het verbeteren van plannings- en organisatievaardigheden en is onderzocht bij volwassenen met ADHD. Safren (2006) stelt dat mensen met ADHD neuropsychiatrische problemen hebben met betrekking tot aandacht, zelfregulatie en inhibitie (zie Figuur 1). Deze problemen belemmeren de persoon met ADHD om strategieën toe te passen en zijn gedrag te reguleren. Het gevolg kan zijn dat functionele problemen ontstaan, zoals relatieproblemen en onderpresteren, wat resulteert in een geschiedenis van falen. Dit kan weer zorgen voor disfunctionele gedachten en stemmingswisselingen (mogelijk resulterend in comorbiditeit), welke de problemen met het gebruiken van strategieën voor gedragsregulatie in stand houden.
6
Geschiedenis van Falen Onderpresteren Relatieproblemen
Kernproblemen (neuropsychiatrisch) Aandacht Inhibitie Zelfregulatie
Problemen bij het gebruiken van strategieën om gedrag te reguleren: Organiseren Plannen Uitstellen Afleiding
Stemmingsproblemen Disfunctionele gedachten en opvattingen
Depressie Angst Schuldgevoelens Woede
Functionele problemen
Figuur 1. Theoretisch model voor behandeling (Safren, 2006).
Om de effectiviteit van dit model te toetsen werden 31 volwassenen met stabiele medicatie (methylfenidaat) at random toegewezen aan een trainingsconditie, waarin zij de interventie ontvingen naast hun medicatie, of aan de controleconditie, waarin alleen de medicatie werd gecontinueerd (Safren et al., 2005). De proefpersonen in de trainingsconditie hadden na de interventie zowel volgens een onafhankelijke beoordelaar, als volgens zichzelf minder ADHD-, depressie- en angstsymptomen en gaven aan minder lijdensdruk te ervaren, dan de proefpersonen in de controleconditie. Gezien adolescenten met ADHD beperkte plannings- en organisatievaardigheden hebben en een effectieve psychosociale interventie voor hen ontbreekt in de klinische praktijk, zou een planningstraining gebaseerd op de interventie van Safren uitkomst kunnen bieden. Deze uitkomst zou de training Zelf Plannen kunnen bieden, welke stoelt op het model van Safren (2006). De training richt zich op het doorbreken van de vicieuze cirkel van probleemgedrag door planning- en organisatievaardigheden te versterken (Van der Oord & Kuin, 2010). De adolescent leert met deze strategieën bijvoorbeeld zijn huiswerk beter inplannen, taken beter overzien door deze op te delen, wat weer kan resulteren in meer zelfvertrouwen op school. Door te leren hoe de adolescent afleiding kan uitstellen, krijgt de adolescent meer rust tijdens het schoolwerk. Eerder is genoemd dat therapietrouw een probleem is bij de behandeling van adolescenten. Rond de leeftijd van 11 jaar daalt de therapietrouw met een dieptepunt in de mid-adolescentie (Shaw, 2001). Rond de 50% van de adolescenten is therapieontrouw (ook wel ‘drop-outs’ genoemd) (Litt, & Chuskey, 1980). Bij deze lage therapietrouw onder adolescenten spelen verschillende domeinen een rol (Shaw). Allereerst hebben adolescenten
7
steeds meer behoefte aan autonomie, welke gepaard kan gaan met het afzetten tegen de ouders. De aanmelding voor een behandeling verloopt vaak via de ouders of andere derden, waardoor de adolescent niet altijd intrinsiek gemotiveerd is. Ten tweede heeft de adolescent moeite met het adequaat inschatten van risico’s, zoals het niet innemen van de medicatie, en de gevolgen. Adolescenten met ADHD merken zelf minder hoeveel last zij hebben van de symptomen, waardoor het volgen van een training of het nemen van medicatie voor hen minder relevant lijkt. Ten derde noemt Shaw de invloed van leeftijdsgenoten/vrienden, welke een negatieve invloed kunnen hebben op de mate van therapietrouw van de adolescent. In de training Zelf Plannen wordt gebruik gemaakt van motiverende gespreksvoering om deze therapietrouw positief te beïnvloeden (Rollnick, Miller, & Butler, 2009, aangehaald door Kuin, Boyer, & Van der Oord, 2010a). Motiverende gespreksvoering is een gesprekstechniek waarbij de cliënt geprikkeld en uitgedaagd wordt om zelf na te denken en oplossingen te bedenken voor zijn problemen (Kuin, Boyer, & Van der Oord, 2010a). Motiverende gespreksvoering versterkt het gevoel van zelfcontrole van de adolescent: hij weet weer dat hij zelf beslissingen kan maken over bijvoorbeeld het gebruik van medicatie, of de doelen en invulling van de behandeling (Wolraich, et al. 2005). Deze gesprekstechniek wordt gedurende elke sessie toegepast. Voordat de training Zelf Plannen in de klinische praktijk wordt aangeboden, dient eerst het behandeleffect onderzocht te worden. Bij het testen van de effectiviteit is het om twee redenen interessant onderscheid te maken tussen de subtypen van ADHD. Ten eerste laat onderzoek zien dat kinderen en adolescenten met het subtype ADHD-C meer kernsymptomen ervaren dan diegenen met ADHD-H en ADHD-I (Murphy, Barkley, & Bush 2000; Graetz, Sawyer, Hazell, Arney, & Baghurst, 2001). Deze resultaten ondersteunen het model van Safren (2006). Adolescenten met het subtype ADHD-C hebben zowel met aandachtstekort, als hyperactiviteit en impulsiviteit te kampen, in tegenstelling tot adolescenten met het subtype ADHD-I of ADHD-H. Doordat adolescenten met ADHD-C met meer symptomen kampen, worden zij meer belemmerd in het toepassen van planning- en organisatiestrategieën, dan de adolescenten met het subtype ADHD-H of ADHD-I. Omdat de interventie van Safren effectief bleek voor volwassenen met ADHD, zouden adolescenten na het volgen van deze training mogelijk ook minder last hebben van hun symptomen. Adolescenten met het subtype ADHD-C hebben waarschijnlijk het meeste baat bij de training, omdat zij meer ADHDsymptomen rapporteren, wat mogelijk meer ruimte voor vooruitgang biedt. Wanneer blijkt dat de training Zelf Plannen effectiever is voor een bepaald subtype, kan dit inzicht geven bij het juist afstemmen van interventies voor deze doelgroep in de toekomst. De tweede reden om de adolescenten op subtype niveau met elkaar te vergelijken heeft betrekking op de onenigheid die in de literatuur heerst of er een verschil in EF bestaat per subtype. Zoals eerder genoemd stelt Barkley (1997) dat gedragsinhibitie als hoeksteen dient van het EF. Adolescenten met het
8
subtype ADHD-H en ADHD-C kunnen daarom meer geassocieerd worden met beperkingen in hun EF, dan adolescenten met ADHD-I. Dit zou te maken hebben met het kernsymptoom impulsiviteit en daarmee gedragsinhibitie. Het EF wordt echter niet alleen beïnvloed door impulsiviteit: aandachtstekort kan ook een rol spelen. Gezien mensen met ADHD-C zowel worden gekenmerkt door aandachtstekort als impulsiviteit, zouden zij mogelijk het meest belemmerd worden in hun plannings- en organisatievaardigheden. Dit komt echter niet altijd naar voren in onderzoeksresultaten. Hoewel meerdere onderzoekers ondersteuning vonden voor een beperkt EF bij mensen met ADHD (Barkley, 1997; Barkley, 2004; Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, & Penningtion, 2005), bestaat er nog veel onenigheid over een mogelijk verschil in EF tussen de subtypen. Zo bleek uit onderzoek dat kinderen met ADHD-C meer moeite hadden met plannen dan kinderen met ADHD-I, maar op andere EF-taken verschilden de kinderen niet per subtype (Nigg, Blaskey, Huang-Pollock, & Rappley, 2002; Klorman et al., 1999). Andere studies konden echter geen verschil vinden tussen de subtypen op EF (Martel, Nikolas, & Nigg, 2007; Geurts, Verté, Oosterlaan, Roeyers, & Sergeant, 2004). Hoewel nog veel onduidelijkheid bestaat over verschillen tussen de subtypen in EF, is wel duidelijk dat de gehele klinische groep meer moeite heeft met plannen en organiseren dan adolescenten zonder ADHD. Gegeven de tegenstrijdige resultaten over het mogelijk verschil in EF bij de subtypen, zal huidig onderzoek dit ook exploreren. Gezien een effectieve behandeling voor adolescenten met ADHD in de klinische praktijk ontbreekt en beperkingen in EF bij deze doelgroep een rol spelen, behandelt huidig onderzoek de volgende hoofdvraag: ‘Wat is het effect van de training Zelf Plannen bij adolescenten met ADHD op hun kernsymptomen en executief functioneren, en is dit effect verschillend per subtype?’ Om deze vraagstelling te kunnen toetsen wordt eerst gekeken naar het aantal ADHD-symptomen en het executief functioneren voorafgaand aan de training. De adolescenten met ADHD (ongeacht het subtype) zijn ingedeeld in de klinische groep en worden vergeleken met een normale controlegroep bestaande uit adolescenten zonder psychopathologie. De vergelijking met de normale controlegroep wordt gehanteerd om te kijken of de klinische groep verschilt van een normale controle groep op het EF. Vervolgens worden de adolescenten uit de klinische groep per subtype met elkaar vergeleken op het aantal ADHD-symptomen en de mate van EF. Om het behandeleffect van de training te bepalen, kijkt deze studie naar het aantal ADHD-symptomen en het EF voor de training en na de training voor de gehele klinische groep. Tenslotte wordt een mogelijke interactie tussen het behandeleffect en de subtypen onderzocht. Vanuit de besproken literatuur zijn de volgende verwachtingen opgesteld: 1 a). Verwacht wordt dat de gehele klinische groep meer ADHD-symptomen en een beperkter EF ervaart, dan de normale controlegroep, gebaseerd op onderzoek van Martel, Nikolas en Nigg (2007).
9
1 b). Verder wordt verwacht dat adolescenten met subtype ADHD-C meer ADHDsymptomen ervaren en minder goed presteren op EF-taken, dan adolescenten met subtype ADHD-I of ADHD-H. 2 a). De klinische groep rapport minder ADHD-symptomen na het volgen van de planningstraining, dan daarvoor. 2 b). Tevens wordt verwacht dat de klinische groep verbetert op plannings- en organisatie vaardigheden (EF) na het volgen van de planningstraining. 3 a). De afname van ADHD-symptomen zal groter zijn voor adolescenten met het subtype ADHD-C, dan voor de adolescenten met ADHDI of ADHD-H. 4 a). De adolescenten met ADHD-C gaan meer vooruit op plannings- en organisatievaardigheden (EF), dan de adolescenten met ADHD-I of ADHD-H.
Methode Proefpersonen In totaal zijn 101 adolescenten geworven voor de klinische groep via 16 verschillende GGZinstellingen, voornamelijk gelegen in de Randstad. De adolescenten konden zich op twee manieren aanmelden bij het onderzoek: via één van de therapeuten werkzaam bij een verbonden instelling, of via de website (www.adhdtrainingen.nl). Posters en flyers in de instellingen dienden als informatiebron en wervingsmiddel. Bij aanmelding was de diagnose ADHD reeds vastgesteld bij de adolescent. Voor de normale controle groep werden 35 proefpersonen geworven via de onderzoeksassistenten. Daarnaast participeerde een middelbare school in Friesland, waar een groep adolescenten is getest. Zowel voor de klinische groep, als voor de normale controlegroep, dienden enkele inclusiecriteria. De adolescenten waren tussen de 12 en 16 jaar oud, hadden een IQ-score van 80 of hoger en volgden regulier voortgezet onderwijs. Specifiek voor de klinische groep waren nog enkele criteria van toepassing. Bij aanmelding dienden de adolescenten een diagnose van ADHD te hebben, overeenstemmend met de DSM-IV (2000). Tevens diende deze diagnose bevestigd te worden aan de hand van de DISC-IV en de VvGK-16. Verder diende de adolescent een goed begrip van de Nederlandse taal te hebben om de training goed te kunnen volgen. Bij gebruik van medicatie diende deze minstens vier weken gestabiliseerd te zijn voor aanvang van de training: dit houdt in dat de dosis in die tijd niet gewijzigd is. Ook gedurende de training mocht de dosis niet veranderen. De adolescenten mochten verder geen Strattera® (atomoxetine) gebruiken, omdat deze medicatie niet tijdelijk kan worden stopgezet. Dit was van belang voor de meetmomenten. Tevens werden enkele exclusiecriteria gehanteerd die zowel voor de klinische als voor de normale controle groep van toepassing waren. Proefpersonen met comorbide Autisme Spectrum Stoornis (ASS), verslaving, stemmingsstoornissen met suïcidegevaar, dan wel een kans op een crisissituatie thuis waren
10
uitgesloten van het onderzoek. Daarnaast mocht de adolescent geen predominante conduct problemen hebben. Specifiek voor de klinische groep gold dat de proefpersoon geen andere behandelingen naast de training mocht volgen, waaronder intensieve huiswerkbegeleiding. Tenslotte was een specifiek exclusiecriterium voor de normale controlegroep van toepassing: er mocht geen sprake zijn van een ADHD diagnose, noch van een andere psychiatrische diagnose.
Onderzoeksdesign Met behulp van een ‘repeated natural groups design’ werden de proefpersonen vergeleken op twee afhankelijke variabelen op twee meetmomenten (zie Figuur 1). De proefpersonen werden ingedeeld aan de hand van hun diagnose.
Figuur 1. Onderzoeksdesign
Bij aanvang van het onderzoek verschillen de proefpersonen al op een natuurlijke manier van elkaar in deze diagnose vandaar dat het design ‘natural’ wordt genoemd. Dit onderzoek startte met het controleren van de inclusie en exclusiecriteria. Op basis hiervan zijn de proefpersonen
11
gecontroleerd voor het intelligentiecriterium en ingedeeld in de condities (klinische groep ; normale controle groep) en de subtypen binnen de klinische groep. Bij het eerste meetmoment zijn de klinische en normale controle groep met elkaar vergeleken op de afhankelijke variabelen: ADHD-symptomen en EF. Om het effect van de training te kunnen meten zijn de subtypen uit de klinische groep op twee momenten gemeten (vandaar ‘repeated’): bij de voormeting en de nameting.
Materialen Inclusiecriteria Diagnose ADHD Bij de klinische groep werd de Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC-IV) (Nederlandse vertaling : Ferdinand & Van der Ende, 1998) afgenomen onder de ouder(s) om de diagnose van de adolescent te verifiëren. Dit gestructureerde interview maakt gebruik van de criteria uit de DSM-IV en beslaat van origine 24 modules, die elk afzonderlijk kunnen worden afgenomen. Gezien de module Gedragsstoornissen als enige relevant is voor dit onderzoek, werd alleen deze module uitgevraagd. De module behandelt de symptomen van ADHD rondom aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit, maar ook de gedragsstoornissen Oppositionele stoornis (ODD) en Antisociale gedragsstoornis (CD). Aan de hand van de vragen rondom aandacht, hyperactiviteit en impulsiviteit, zijn de adolescenten ingedeeld in de verschillende subtypen: ADHD-I, ADHD-H of ADHD-C. De DISC-IV is opgebouwd uit verschillende soorten vragen. Elk onderwerp begint met een stamvraag die de meest essentiële onderdelen van de symptomen behandelt en slechts met ‘ja’ of ‘nee’ beantwoord worden. Een voorbeelditem van een stamvraag: ‘Het afgelopen jaar (dus sinds [noem huidige maand] vorig jaar), raakt [hij/zij] toen vaak (dingen, zoals huiswerk, boeken of andere) dingen kwijt die [hij/zij] nodig had?’ Wanneer een stamvraag negatief werd beantwoord, ging de onderzoeksassistent door met het volgende item. Bij een positief antwoord op de stamvraag werd verder ingegaan op dit onderwerp met zogenoemde contingente vragen. Deze vragen gaan verder in op de frequentie, duur en intensiteit van de gedragingen. Een voorbeeld van een contingent item is: ‘Duurde dit probleem met dingen kwijt raken zes maanden of langer?’ Deze vraag verifieert een bepaald symptoom, in dit geval het ‘vaak iets kwijt raken, wat [hij/zij] nodig heeft’. Alleen wanneer het aantal symptomen een klinisch significant aantal betrof, werd doorgevraagd naar de beginleeftijd, de mate van beperking en de behandeling. Bij het positief beantwoorden van minstens 6 vragen naar aandachtstekort, kon de diagnose van het subtype ADHD-I worden gesteld. Daarbij dienen de vragen naar hyperactiviteit/impulsiviteit negatief beantwoord te worden (een niet klinisch significant aantal). Voor het stellen van de diagnose ADHD-H is dit omgedraaid. Bij ADHDC dient er echter zowel bij het onderdeel aandachtstekort, als bij hyperactiviteit/impulsiviteit,
12
zes of meer vragen positief te zijn beantwoord. Voor alle subtypen dient de context van de symptomen zowel thuis, als op school te gelden. De test-hertestbetrouwbaarheid van dit interview is voldoende bevonden (Schaffer, Fisher, Lucas, Dolcan, & Schwab, 2000). De afname van de DISC-IV neemt circa een uur in beslag. Naast de DISC-IV, werd de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen 6-16 jaar (VvGK 6-16) van Oosterlaan et al. (2008) afgenomen om de diagnose van ADHD te bevestigen en om het aantal ADHD-symptomen te bepalen. De VvGK 6-16 vraagt externaliserend gedrag uit en bestaat uit 42 items die onderverdeeld zijn in vier subschalen: Aandachtstekort, Hyperactiviteit/ Impulsiviteit, ODD en CD. De ouder diende op elke vraag aan te geven in welke mate een gedragsbeschrijving de afgelopen twee weken van toepassing was op de adolescent. Het antwoord werd op een vierpuntsschaal aangekruist met de mogelijkheden: helemaal niet, een beetje, tamelijk veel en heel veel. Een voorbeelditem: ‘Beweegt onrustig met handen of voeten, of zit op de stoel te draaien’ en ‘Wordt gemakkelijk afgeleid door prikkels van buitenaf’ en ‘Heeft vaak moeite de aandacht vol te houden bij taken of spel’. Aangezien alleen de ADHD-symptomen in dit onderzoek zijn behandeld, werden alleen de scores op de Aandachtschaal en Hyperactiviteitschaal meegenomen. Deze zijn tevens gebruikt als extra inclusiecriterium bij de klinische groep. Bij het omscoren naar normscores viel de proefpersoon in het (sub)klinisch gebied bij een score van 15 of hoger. Wanneer proefpersonen uit de klinische groep in het (sub)klinisch gebied vielen op de Aandachtsschaal, of de Hyperactiviteitschaal, werden zij meegenomen in het onderzoek. Op deze manier werd een zo zuiver mogelijke klinische groep geselecteerd. De VvGK 6-16 is voldoende betrouwbaar bevonden door de COTAN. Het invullen neemt ongeveer 10 minuten in beslag.
Intelligentie Voor het controleren van het intelligentiecriterium werd een verkorte Nederlandse versie van de Wechsler Intelligence Scale for Children-third edition (WISC-III-NL) afgenomen. De WISC-III-NL meet de algemene intelligentie van kinderen van 6 tot en met 16 jaar. In dit onderzoek werden de subtests Blokpatronen en Woordkennis afgenomen. Bij de subtest Blokpatronen wordt het ruimtelijk inzicht gemeten, waarbij de proefpersoon 10 patronen dient na te maken met blokken met elk een rode, witte en half rode/witte kant. De patronen lopen op in moeilijkheidsgraad. De score werd bepaald met de snelheid waarmee de adolescent de taak afkreeg en de correctheid van het item zelf. Bij de subtest Woordkennis diende de adolescent de betekenis van 31 woorden te beschrijven, waarbij de woorden in moeilijkheidsgraad opliepen. Het aantal woorden was afhankelijk van de leeftijd van de proefpersoon en het aantal correcte items. Bij vier opeenvolgend foute antwoorden, werd de taak afgebroken. Enkele woorden waarvan de adolescent de betekenis diende uit te leggen,
13
waren: ‘Weigeren’ en ‘Onafhankelijk’. Vanwege de verkorte versie, werden in dit onderzoek de ruwe scores van de subtests omgezet in normscores. Na omscoring en optelling van de twee subtests, diende de normscores minstens 12 te zijn, overeenkomend met een IQ-score van 80. Bij de normscores wordt per subtest een gemiddelde van 10 gehanteerd en een standaardafwijking van 3. De verkorte versie van de WISC-III-NL geeft een voldoende betrouwbare weergave van de intelligentie (Legerstee, Van der Reijden-Lakeman, Lechnervan der Noort, & Ferdinand, 2004). De afname van de test verliep volgens het afnameprotocol en nam ongeveer 30 minuten in beslag.
Achtergrondinformatie De intakevragenlijst stelt vragen uit over de woonsituatie en medicatiegebruik, en is opgenomen in de bijlage (ADHD Trainingen Amsterdam, ATA, 2010, zie Bijlage 1).
Afhankelijke variabelen Executief Functioneren Om het executief functioneren van de adolescent in de thuissituatie uit te vragen, werd de The Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) bij de ouders afgenomen (Gioia, Isquith, Kenworthy, & Barton, 2002). De BRIEF is een vragenlijst bedoeld voor ouders en leraren van kinderen van 5 tot 18 jaar. In dit onderzoek werd slechts gekeken naar de antwoorden van de ouder(s) van de adolescenten. De vragenlijst bestaat uit 75 items en zijn opgedeeld in acht klinische schalen: Inhibitie, Cognitieve Flexibiliteit, Emotieregulatie, Initiatief nemen, Plannen en Organiseren, Ordelijkheid en Netheid, Werkgeheugen en Gedragsevaluatie. In dit onderzoek is specifiek gekeken naar de schalen Inhibitie en Plannen en Organiseren. De schaal Inhibitie is gekozen vanwege het eerdere onderzoek van Barkley (1997) die stelde dat gedragsinhibitie een rol zou spelen in het verschil van EF tussen de subtypen. De schaal Plannen en Organiseren is daarnaast gekozen om gericht de plannings- en organisatievaardigheden van de proefpersonen te kunnen onderzoeken. Tenslotte is bij deze vragenlijst gekeken naar de score van alle schalen tezamen, de totaalscore, om een impressie te hebben van het algehele executief functioneren volgens de ouders. De vragen betroffen het gedrag van de adolescent van de afgelopen twee weken en konden op een driepuntsschaal worden beantwoord met nooit, soms of vaak. Enkele voorbeelditems van de BRIEF zijn: ‘Begint niet uit zichzelf’ en ‘Raakt verstrikt in details en verliest het algemene overzicht’ en ‘Denkt niet vooruit bij huiswerkopdrachten’. Volgens Smidts en Huizinga (2009) is de BRIEF goed tot zeer goed betrouwbaar. De her-testbetrouwbaarheid bleek tevens hoog tot zeer hoog uit te vallen. De schalen van de BRIEF werden bevestigd bij de constructvaliditeit. De afname van de vragenlijst nam ongeveer 15 minuten in beslag.
14
De Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS; Delis, Kaplan, & Kramer, 2001) werd afgenomen om het EF te meten. De D-KEFS is een set van gestandaardiseerde tests geschikt voor kinderen en volwassenen van 8 tot 89 jaar. Het origineel bestaat uit negen subtests dat een breed spectrum van verbale en non-verbale executieve functies meet. De subtests worden in de vorm van een spel aangeboden en kunnen onafhankelijk van elkaar worden afgenomen. Voor dit onderzoek werden de subtests Trail Making Test en de Tower Test afgenomen, omdat deze subtests specifiek gericht zijn op plannings- en organisatievaardigheden. De Trail Making Test (TMT) meet de mentale flexibiliteit van de proefpersoon in vijf condities. Alle condities dienden zo snel mogelijk te worden uitgevoerd met zo min mogelijk fouten. Conditie 1 tot en met 5 betroffen respectievelijk visueel scannen, cijfer sequentie, letter sequentie, visuele-motoriek in sequeneren en motorische snelheid. Conditie 4 geeft weer hoe goed de proefpersoon kan schakelen tussen verschillende taken en doet een beroep op de cognitieve flexibiliteit. In deze conditie diende de proefpersoon oplopende cijfers te verbinden met letters in alfabetische volgorde. De instructie hierbij was: ‘Je begint bij 1 en trekt een lijn van 1 naar A, van A naar 2, van 2 naar B… en zo door, in de juiste volgorde, totdat je aan het eind bent.’ Bij alle condities werd de tijd en het aantal fouten bijgehouden. Wanneer de proefpersoon een fout maakte, werd de fout doorgekruist door de onderzoeksassistent. In de oefentrial werd deze fout uitgelegd, maar in de taak niet meer. Na een fout diende de proefpersoon verder te gaan vanaf het laatst correct verbonden antwoord. In dit onderzoek is gekeken naar een score die gebaseerd is op het contrast tussen conditie 4 (visueel-motorische sequentie) en conditie 2 (cijfer sequentie) en 3 (letter sequentie). Deze score geeft namelijk weer in hoeverre de proefpersoon kan schakelen tussen taken: cognitieve flexibiliteit, wat van belang is bij plannen. Daarbij wordt een contrastscore gehanteerd, omdat op die manier gecontroleerd is voor hoe goed de proefpersoon cijfers kan herkennen en verbinden (conditie 2: cijfer sequentie) en hoe goed de proefpersoon letters kan herkennen en in alfabetische volgorde kan verbinden (conditie 3: letter sequentie). De Tower Test (TT) meet de planningsvaardigheden van de proefpersoon waarbij een beroep wordt gedaan op het ruimtelijk inzicht, het leren van regels, het onderdrukken van impulsieve en dwangmatige reacties en het eigen maken van de instructies. De bedoeling van de TT was dat de proefpersoon met zo min mogelijk stappen zo snel mogelijk een toren nabouwde. Hierbij werden vijf schijven gebruikt met verschillende grootte, die samen een piramideachtige toren vormden. De TT beslaat negen items die oplopen in moeilijkheidsgraad. Bij item 1 werden slechts twee schijven gebruikt, daarna kwam om de paar items een schijf erbij. Verder diende de proefpersoon zich aan twee regels te houden. Ten eerste mocht slechts één schijf tegelijkertijd verplaatst worden met één hand. Ten tweede mocht een grote schijf niet op een kleinere schijf worden geplaatst. Per item werd het totaal
15
aantal stappen, de voltooiingtijd, het aantal regelovertredingen en de juistheid van het item genoteerd. In dit onderzoek is gekeken naar het totaal aantal stappen en de totaalscore van de proefpersoon voor de hele TT. Deze totaalscore is gebaseerd op de hoeveelheid stappen per item, in verhouding tot het minimaal aantal benodigde stappen. De gemiddelden zijn afgeleid van de ruwe scores, waarbij geldt: hoe hoger de score, hoe meer symptomen dan wel problematiek aanwezig is. Voor de prestatiescore van de TT geldt het tegenovergestelde. Shunk, Davis, en Dean (2006) beoordeelden de D-KEFS als een betrouwbaar en valide meetinstrument. De afname van de twee subtests duurde ongeveer 30 minuten.
Interventie De proefpersonen uit de klinische groep volgden een wekelijkse training van acht sessies aan de instelling van aanmelding (Kuin, Boyer, & Van der Oord, 2010). Elke sessie duurde ongeveer een uur. De therapeuten waren GZ-psychologen, basispsychologen en orthopedagogen en hadden allen een training gevolgd om de interventie Zelf Plannen geprotocolleerd uit te kunnen voeren. Tijdens deze training kregen zij achtergrondinformatie over het onderzoek en de behandeling. Daarnaast ontvingen zij een werkboek en handleiding en werden de sessies uitgewerkt en geoefend. Verder werden gesprekstechnieken in motiverende gespreksvoering aangeleerd. Naast deze training kregen de therapeuten om de week supervisie van een VGCT-erkend supervisor (Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie, VGCT). Zelf Plannen is gericht op het versterken van het EF: het goed leren plannen en organiseren met behulp van een werkboek en het maken van opdrachten. Elke sessie heeft een ander onderwerp (zie Figuur 2). Bij iedere sessie werd een vaste opbouw gehanteerd: een korte inleiding, de school en cijfers, eventuele medicatie, de opgestelde doelen en plannen van die week en aan het eind een evaluatie van de sessie. De onderdelen die aan bod komen in de training betreffen het plannen en organiseren met behulp van een agenda, minder snel afgeleid worden, cognitieve aspecten (gedachten en overtuigingen van de adolescent), het maken van zogeheten ‘to-do’ lijstjes die het werkgeheugen ondersteunen en inhibitie probleem aanpakken en het behandelen van uitstelgedrag. Bij het vergroten van het probleemoplossend vermogen werd een overzicht gemaakt van alle oplossingen die de proefpersoon aandroeg en de haalbaarheid per oplossing. Op die manier werd de proefpersoon geprikkeld om zelf na te denken over zijn problemen en hoe deze aan te pakken, wat de autonomie en zelfstandigheid van de proefpersoon benadrukte. In de training is tevens ruimte gemaakt voor de directe omgeving van de proefpersoon, middels twee oudersessies en een sessie waarin een familielid of vriend/vriendin wordt gevraagd om mee te komen. De oudersessies zijn bedoeld om de ouder bij de training te betrekken zodat zij hun kind kunnen ondersteunen in het generaliseren van de verworven vaardigheden. In deze
16
sessies wordt extra informatie gegeven over de inhoud van de training en huiswerkopdrachten en is er de ruimte om te bepreken waar ouders tegenaan lopen. Figuur 2. Overzicht sessies Zelf Plannen Sessie Onderwerp 1 Motiveringssessie en psycho-educatie, uitleg verloop van de training 2 Nieuwe oplossingen bedenken en het gebruik van een agenda A* Inhoud training en opvoedingsdoelen 3 Het gebruik van een notitieboekje met takenlijst en prioriteiten stellen 4 Problemen oplossen door middel van een actieplan en het opdelen van een grote taak in kleine stappen 5 Afleiding uitstellen en zelfcontrole op school B** Basisregels stellen en invoeren 6 Huiswerk plannen: wanneer heb ik tijd voor huiswerk en hoe maak ik gebruik van mijn concentratietijd 7 Hulp van een gezinslid/vriend(in) bij plannen en organiseren (deze persoon komt mee) 8 Het maken van een terugvalplan * Oudersessie 1 ** Oudersessie 2 Bron: Kuin, Boyer, & Van der Oord (2010a)
Verder werden verschillende manieren besproken waarop de ouders het beste hun kind kunnen ondersteunen en helpen. Dit kon ook betrekking hebben op de zelfstandigheid en autonomie van het kind, door de ouders te leren meer ruimte en verantwoordelijkheid aan hun kind te geven. Tijdens de eerste oudersessie werden opvoedingsdoelen opgesteld door de ouders samen met de therapeut. Om deze opvoedingsdoelen te halen, werd in de tweede oudersessie nog eens gekeken welke regels nodig waren om deze doelen te bereiken en of er regels aangepast of toegevoegd dienden te worden. Aan het eind van de training ontving de adolescent een beloning van zijn ouder(s). Deze beloning werd afgesproken bij de eerste therapiesessie, waar de ouder(s) de eerste paar minuten bij zijn. In de literatuur bestaan theorieën over motivationele kernproblemen bij kinderen en adolescenten met ADHD en hun gevoeligheid voor beloningen (Sonuga-Barke, Bitsakou, &Thompson, 2010). Om de motivatie van de adolescenten te vergroten, is voor een beloning gekozen. Deze hoefde niet van materiële aard te zijn en diende als extrinsiek motivatiemiddel. Naast het stimuleren van de extrinsieke motivatie, werd ook gedacht aan het vergroten van de intrinsieke motivatie. Door de hele training werd gebruik gemaakt van motiverende gespreksvoering. Deze gesprekstechniek is gekozen om de intrinsieke motivatie van de cliënt te vergroten, omdat therapietrouw onder adolescenten vaak een probleem is in de behandeling (Rollnick, Miller, & Butler, 2009, aangehaald door Kuin, Boyer, & Van der Oord, 2010). De therapeut stimuleert hierbij de cliënt om zelf na te denken en oplossingen te bedenken voor zijn problemen. Een drietal elementen zijn van belang voor deze gesprekstechniek. Ten eerste hanteert de therapeut een coöperatieve rol, refererend aan een gelijkwaardige werkrelatie tussen de therapeut en de cliënt. Daarnaast heeft de therapeut een evocatieve rol: de therapeut probeert iets op te roepen dat de cliënt zelf al in zich heeft. Deze rol dient de motivatie om te veranderen te vergroten, maar ook om de cliënt meer mogelijkheden tot verandering te laten
17
in zien. Een voorbeeld van een vraag vanuit de evocatieve rol: ‘Wat zou je het liefste willen?’ Het laatste element kenmerkend voor motiverende gespreksvoering is dat de therapeut respect toont voor de cliënt. Dit wordt omschreven als volgt: ‘de therapeut is onverschillig ten opzichte van de uitkomsten van de training’ (Kuin, Boyer, & Van der Oord, 2010). Procedure Dit onderzoek was onderdeel van een grootschalig lopend onderzoek, genaamd ADHD Trainingen Amsterdam (ATA). ATA onderzoekt de effectiviteit van twee behandelprotocollen voor adolescenten met ADHD sinds september 2010. Klinische groep : Zoals eerder beschreven konden adolescenten met ADHD zich aanmelden bij de verbonden GGZ-instellingen, of via de website van ATA. Na de aanmelding vond een telefonische intake plaats met de ouder. Hier diende nogmaals de diagnose ADHD te worden bevestigd. Verder werd de medicatie en het psychiatrisch verleden van de adolescent uitgevraagd. Tevens werd nagegaan of de adolescent en/of het gezin niet aan een andere interventie deelnamen. Aan de hand van deze telefonische intake werd bepaald of de adolescent voldeed aan de inclusie- en exclusiecriteria om deel te nemen aan het onderzoek. Voordat de training daadwerkelijk begon, werd een afspraak gemaakt met de adolescent en de ouder(s) voor de voormeting. Deze voormeting vond plaats bij de instelling van aanmelding en behandeling. De metingen werden afgenomen door onderzoeksassistenten van het ATA-onderzoek (bachelor- en masterstudenten psychologie). Voordat de onderzoeksassistenten participeerden aan het onderzoek, volgden zij een driedaagse training om de metingen gestandaardiseerd te kunnen afnemen (middels een testprotocol). De adolescent mocht 24 uur voor de meting geen medicatie (methylfenidaat) innemen, zodat ten tijde van het onderzoek geen medicatie meer in hun lichaam aanwezig was. Op deze manier kon worden uitgesloten dat de medicatie invloed had op hun prestatie op de neuropsychologische taken. Uit extra voorzorg werden de ouder(s) hierover gebeld enkele dagen voor de meting. Bij aanvang van de voormeting werd eerst de deelnemersverklaring doorgenomen met de adolescent en ouder(s) (Zie Bijlage 1). In deze verklaring stond dat de deelnemers volledig op vrijwillige basis participeren aan het onderzoek en dus te allen tijde de gelegenheid hadden om zich terug te trekken. Verder gaf de verklaring informatie over het doel en verloop van het onderzoek, de waarborging van vertrouwelijke gegevens en de contactgegevens. Zodra de adolescent en de ouder(s) geen vragen meer hadden en akkoord gingen, werd de verklaring in tweevoud getekend en kon de meting beginnen. Daarbij vond de meting met de adolescent in een andere ruimte plaats. De meting met de ouder begon met een algemene intakevragenlijst (Zie Bijlage 1). Vervolgens werd een gestructureerd diagnostisch interview afgenomen en de vragenlijsten.
18
De meting met de adolescent vond in een andere, prikkelarme ruimte plaats. De onderzoeksassistent had van te voren alle mogelijke afleidingen verwijderd, zoals te veel spullen op het bureau en schilderijen aan de muur. De volgorde van de afname van de taken werd bepaald door een counterbalance-schema, om de invloed van de volgorde op het meetresultaat te minimaliseren. Een aantal taken stond echter wel vast. Zo startte de voormeting altijd met het meten van de intelligentie, omdat de proefpersoon dan nog niet moe was van andere taken, om zo betrouwbaar mogelijk een intelligentie-indicatie te kunnen geven. Afhankelijk van het counterbalance-schema werden vervolgens de executieve functietaken afgenomen, waaronder de D-KEFS met de Trail Making Test en de Tower Test. Verder werden nog enkele vragenlijsten en een computertaak afgenomen. De vragenlijsten en computertaak waren echter irrelevant voor huidig onderzoek en zijn buiten beschouwing gelaten. Na afloop van de meting ontving de adolescent een presentje. Zowel de meting bij de ouder als bij de adolescent nam in totaal 2,5 uur in beslag. Ongeveer een week na de voormeting ging de Zelf Plannen training van start. In deze tussentijdse week werd nagegaan of de diagnose kon worden geverifieerd met de uitkomsten van de DISC-IV. Daarnaast werd de IQ-score berekend voor het intelligentiecriterium. Wanneer beide criteria waren bevestigd, kon de training beginnen. Wanneer niet aan het intelligentiecriterium werd voldaan, kon de adolescent in kwestie nog wel de training volgen, maar werden zijn gegevens niet meegenomen in het onderzoek. Na de training volgde een nameting bij de proefpersoon, waarbij nogmaals de neuropsychologische taken en vragenlijsten werden afgenomen. Deze meting duurde een uur. Na afloop ontving de proefpersoon een presentje. De ouders werden niet meer persoonlijk gezien bij de nameting, maar ontvingen per post de vragenlijsten die zij bij de voormeting ook hadden ingevuld. Via de bijgesloten retourenvelop diende de ouders de vragenlijsten ingevuld terug te sturen.
Normale Controlegroep: Omdat bij de normale controle groep geen diagnostisch interview afgenomen diende te worden, was het onnodig om de ouders uit te nodigen bij de meting. Voor de meting vond echter wel een telefonische intake met de ouder plaats waarin de inclusie- en exclusiecriteria werden uitgevraagd. Vervolgens ontvingen de ouders een deelnemersverklaring, samen met de vragenlijsten met een retourenvelop. Deze diende ingevuld te worden opgestuurd waarna de meting met de adolescent kon plaatsvinden. Deze meting verliep hetzelfde als bij de klinische groep. Het enige verschil was dat deze plaats vond op de middelbare school in Friesland, of bij de proefpersoon thuis. Aan het eind van de meting kreeg de proefpersoon een klein presentje.
19
Data analyse Om de effectiviteit van de Zelf Plannen training te kunnen meten zijn de volgende statistische analyses uitgevoerd. Eerst zijn de afhankelijke variabelen, ADHD-symptomen en het EF, ten tijde van de voormeting onderzocht voor zowel de klinische groep als de normale controlegroep. Dit gebeurde aan de hand van een ‘Multiple Analysis of Variance’(MANCOVA) bij de variabelen waar leeftijd een rol leek te spelen. Bij de andere variabelen waar leeftijd geen covariaat bleek te zijn, werd een ANOVA toegepast. Voor het testen van het behandeleffect is een ‘Repeated Measures Analysis of Variance’ (Repeated Measures ANOVA) toegepast voor elke afhankelijke variabele. Omdat voor elke variabele een analyse werd uitgevoerd, werd de Bonferroni correctie toegepast om de Type II fout te verkleinen.
Resultaten Databehandeling Klinische groep: In totaal hadden 101 proefpersonen zich aangemeld voor de training Zelf Plannen. Voor de bevestiging van de diagnose ADHD werd de DISC-IV afgenomen. Op basis hiervan bleken 13 proefpersonen niet te voldoen aan de diagnose, zoals door de DSMIV-TR (2000) wordt omschreven. Zij werden dan ook uitgesloten van verder onderzoek. Naast de diagnose op de DISC-IV dienden de proefpersonen tevens in het (sub)klinische gebied te vallen op de Aandachtschaal, dan wel Hyperactiviteitschaal van de VvGK-16. Om in dit (sub)klinische gebied te vallen dienden de proefpersonen een normscore van 15 of hoger te hebben op één van deze twee schalen. Zeventien proefpersonen bleken niet aan dit criterium te voldoen en zijn daarom uitgesloten van verder onderzoek. Een aantal proefpersonen is niet meegenomen in verdere data-analyses: vier proefpersonen vanwege de aanwezigheid van de diagnose van een predominante antisociale gedragsstoornis (Conduct Disorder, CD), twee proefpersonen vanwege een diagnose in het autisme spectrum (ASS) en twee proefpersonen vanwege een IQ-score lager dan 80. De gegevens van zes proefpersonen zijn niet meegenomen in de data-analyses, omdat zij ten tijde van dit onderzoek nog in afwachting waren van een nameting. Bij de indeling in de verschillende subtypen werden slechts vier adolescenten gediagnosticeerd met het ADHD-H subtype. Vanwege dit lage aantal zijn deze proefpersonen niet meegenomen in de data-analyses. Verdere hypothesen voor dit subtype zijn niet nader behandeld. Na deze databehandeling zijn de gegevens van 53 proefpersonen gebruikt voor de klinische groep. Vier proefpersonen hebben zich tijdens of vlak na de training teruggetrokken van verdere deelname (drop-outs: 7.0 % van de 53 proefpersonen). De reden hiervoor was gebrek aan motivatie of andere overheersende problematiek, waardoor de kans op een crisissituatie aanwezig was.
20
Normale Controlegroep: Voor de normale controlegroep zijn 35 adolescenten geworven. Van dit aantal had één proefpersoon een te lage IQ-score. Twee proefpersonen voldeden respectievelijk aan de diagnose ADHD en ASS. Deze proefpersonen zijn dan ook uitgesloten van dit onderzoek. Na deze databehandeling zijn de gegevens 32 proefpersonen gebruikt voor de normale controlegroep.
Achtergrondinformatie Allereerst is gekeken of de groepen gelijk waren voor leeftijd, sekse, IQ (WISC-score), medicatie, onderwijstype van de adolescent en het opleidingsniveau van de ouders om uit te sluiten dat deze factoren van invloed waren op de resultaten. Voor de continue variabelen leeftijd en IQ is dit gedaan aan de hand van een ´One Way ANOVA´. Voor de overige categorische variabelen werd een Chi-kwadraat toets gehanteerd. Tabel 1 geeft een overzicht van deze gegevens. Tabel1. Demografische gegevens van de proefpersonen uitgedrukt in aantal, gemiddelden (M), standaarddeviaties (SD), percentages (%), verhoudingen, toetsingsgrootheid ( F/ X²/t) en P-waarde (p). Klinische groep Subtypea
Normale Controlegroep (NC)
Toetsingsgrootheid
I: ADHD-I (N=39)
C: ADHD-C (N=14)
Aantal/ M % / SD
Aantal/M % / SD
Aantal/M %/SD
Verhouding
(1.17)
13.21
(1.19)
14.19
(1.20)
[I=C
F= 3.29 X²= 4.50
<0.05* 0.11
79.5% 20.5% (3.98)
10 4 19.71
71% 29% (3.12)
18 14 21.47
56% 44% (5.32)
[I=C=NC]
F= 0.79
0.46
[I=C]
X²= 1.02
0.31
[I=C=NC]
X²= 5.96
0.20
[I=C=NC]
X²= 3.59
0.47
[I=C=NC]
X²= 4.31
0.37
Leeftijd 13.90 Sekse Jongens 31 Meisjes 8 WISC-scoreb 20.72 Medicatie Wel 28 Geen 11 Onderwijs adolescent VWO 10 HAVO 7 VMBO/lager 21 Opleiding ouders Vader Laag 2 Midden 22 Hoog 15 Moeder Laag 2 Midden 19 Hoog 17
NC (N=32)
71.8% 28.2%
8 6
57% 43%
n.v.t. n.v.t.
26.3% 18.4% 55.3%
1 5 7
7.1% 37.5% 50.0%
10 9 10
31.3% 28.1% 31.3%
5.1% 56.4% 38.5%
2 7 5
14.3% 50.0% 35.7%
2 22 7
6.5 71.0 22.6%
5.3% 50.0% 44.7%
2 9 3
14.3% 64.3% 21.4%
1 15 15
3.1% 46.9% 46.9%
F/ X²/t
p
*p<0.05 Significant verschil. Noot: a ADHD; Attention Deficit Hyperactivity Discorder, ADHD-I; overwegend aandachtstekort type, ADHD-C; overwegend type met aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit, Normale Controlegroep; adolescenten zonder diagnose ADHD, voor subtype ADHD-H; overwegend type van hyperactiviteit/impulsiviteit buiten beschouwing gelaten, N; aantal proefpersonen per groep; b WISC-score: Wechsler Intelligence Scale for Children-third edition; VWO, Voortgezet Wetenschappelijk Onderwijs; HAVO, Hoger Algemeen Voortgezet Onderwijs; VMBO, Voorbereidend Middelbaar Beroepsonderwijs; Laag, Basisschool afgemaakt; Midden, Voortgezet onderwijs of MBO, Middelbaar Beroepsonderwijs, afgemaakt; Hoog, Hoger onderwijs afgemaakt.
Uit de analyses blijkt dat de groepen verschillen op leeftijd (F(2)=3.29, p<0.05). De klinische groep is gemiddeld jonger dan de normale controlegroep (t(82)=-2.27, p<0.05). Tussen de proefpersonen met het subtype ADHD-I en ADHD-C werd echter geen verschil in leeftijd
21
gevonden. In verdere analyses zal leeftijd als covariaat meegenomen worden. Uit de analyses bleek verder dat de groepen niet verschillen in sekse, intelligentie (WISC-score), medicatiegebruik, onderwijstype van het kind en het opleidingsniveau van de ouders. De groepen zijn daarom verder goed vergelijkbaar.
Diagnose en Subtype Effecten In Tabel 2 worden de resultaten weergegeven van het aantal ADHD-symptomen en het EF van zowel de klinische groep, als de normale controlegroep bij de voormeting. Bij het analyseren van de ADHD-symptomen bleek de klinische groep gemiddeld meer symptomen te ervaren dan de normale controlegroep, zowel op de Aandachtschaal, t(77)= 16.59, p<.01, als op de Hyperactiviteitschaal, t(77)=10.87, p < 0.01. Binnen de klinische groep verschilden de proefpersonen met ADHD-C niet van diegenen met ADHD-I op de Aandachtsschaal. Proefpersonen in de groep ADHD-C (M = 14.67, SD = 1.83) scoorden echter wel hoger dan proefpersonen met ADHD-I (M =7.56, SD = 4.94) op de Hyperactiviteitschaal, t(77)=5.47, p < 0.01. Bij de indeling van het (sub)klinisch gebied bleek tevens dat de proefpersonen met ADHD-I en ADHD-C niet van elkaar verschillen op de Aandachtsschaal, maar wel op de Hyperactiviteitschaal. Proefpersonen met ADHD-C vallen vaker in het (sub)klinisch gebied van hyperactiviteit dan ADHD-I, X²(1)= 16.00, p < 0.01. Deze resultaten komen overeen met de vooropgestelde verwachtingen dat de klinische groep meer ADHD-symptomen ervaart dan de normale controlegroep, en dat proefpersonen met ADHD-C meer ADHD-symptomen ervaren dan de proefpersonen met ADHD-I, met betrekking op het gebied van hyperactiviteit. Tabel 2. Symptomen van ADHD en het Executief functioneren uitgedrukt in gemiddelden (M), standaarddeviaties (SD en percentages (%)bij de voormeting, met de verhoudingen (richting van het mogelijk effect), toetsingsgrootheden (t/X²). Klinische groep Normale Controlegroep (NC) I: ADHD-I (N=39) C: ADHD-C (N=14) NC (N=32)
Subtype
Voormeting Aantal/M (SD)/ %
Voormeting Aantal/M (SD)/ %
Meting Aantal/M (SD)/ %
Verhouding
3.31 (3.27) 32 100 % 0 0% 1.31 (1.55) 32 100 % 0 0%
[I = C > NC]
n.s. , p<0.01
[I = C] [NC < I < C]
n.s. p< 0.01
[I < C]
p<0.01
P-waarde
a
Sympt. ADHD VvGK 6-16 Aandachtstekort niet klinisch (sub)klinisch b Hyperactief niet klinisch (sub)klinisch b EF c BRIEF Inhibitie P&O Totaal D-KEFS C4 vsC23 TT totstap. TT score
19.28 (4.00) 1 2.8 % 35 97.2 % 7.56 (4.94) 24 66.7 % 12 33.3 %
18.42 2 10 14.67 0 12
(4.98) 3.8 % 83.3 % (1.83) 0% 100 %
17.83 (3.64) 29.64 (3.57) 159.69 (15.19)
22.58 (3.66) 28.92 (4.36) 166.17 (21.68)
12.97 (2.74) 17.44 (5.16) 104.47 (21.31)
[NC< I < C] [I = C > NC] [I = C > NC]
p<0.01 n.s. , p<0.01 n.s. , p<0.01
- 1.05 (2.39) 144.92 (30.44) 17.89 (2.83)
-1.09 (2.70) 145.85 (32.24) 18.31 (2.46)
-1.00 (2.42) 156.36 (38.63) 17.25 (2.78)
[I = C = NC] [I = C = NC] [I = C > NC]
n.s. n.s. n.s. , p<0.05
Noot: Sympt. ADHD, symptomen van Attention Deficit Hyperactivity Disorder;a Gemeten d.m.v. de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK-6-16). b Een score op de aandachtsschaal of hyperactieve schaal valt in het subklinisch gebied bij een waarde van 15 of hoger. c EF, executief functioneren, gemeten d.m.v. de Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) met de schalen Inhibitie, P&O; Plannen en Organiseren; Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS) met de Trail Making Test, cijfer/letter switching, (C4 vs. C23); Tower Test (TT), met totaal aantal stappen (TT totstap.) en de prestatiescore (TT score); n.s., niet significant.
22
Wanneer gekeken werd naar het EF bleek dat de normale controlegroep in vergelijking met de klinische groep door de ouders als minder problematisch werd beoordeeld op Inhibitie, t(77)=8.72, p< 0.01, Plannen en Organiseren, t (77)=11.18, p< 0.01, en het algehele Executief Functioneren t(77)=12.69, p<0.01. Tegen de verwachting in, verschilden proefpersonen met ADHD-I en ADHD-C niet van elkaar op Plannen en Organiseren en het algehele Executief Functioneren (totaalscore BRIEF). Proefpersonen met ADHD-C hadden echter wel meer last van Inhibitie dan de proefpersonen met ADHD-I, t(77)=3.93, p < 0.01. Verder verschilde de normale controlegroep, tegen de verwachting in, niet van de klinische groep op de C4 vs. C23 van de Trail Making Test (TMT) en het totaal aantal stappen op de Tower Test (TT). Bij de prestatiescore op de TT bleek de normale controlegroep wel te verschillen van de klinische groep, maar niet in de verwachte richting: de normale controlegroep had een lagere prestatiescore op de TT dan de klinische groep, t(74)=2.11, p< 0.05. Tegen de verwachtingen in verschilden de scores binnen de klinische groep niet van elkaar op de C4 vs. C23, het totaal aantal stappen, of de prestatiescore op de TT.
Onderzoeksresultaten en toetsingsresultaten. Om de effectiviteit van de training Zelf Plannen voor adolescenten met ADHD te testen is een Repeated Measures ANOVA uitgevoerd (Zie Tabel 3). Gekeken is naar een mogelijk verschil tussen voor- en nameting: het behandeleffect, en of dit effect verschilt tussen de subtypen: de subtype-behandelinteractie. De afhankelijke variabelen zijn de ADHD-symptomen, de beoordeling van inhibitie, plannen en organiseren volgens de BRIEF en de prestaties op de Trail Making Test (TMT) en de Tower Test (TT). Bij de ADHD-symptomen bleek sprake te zijn van een behandeleffect (Zie Tabel 3, Behandeleffect). Zowel op de Aandachtsschaal, F(1,36) = 28.02, p < 0.001, η² = 0.44, als op de Hyperactiviteitschaal, F (1,36) = 18.35, p < 0.001, η² = 0.34, bleken de proefpersonen bij de nameting minder symptomen te ervaren dan bij de voormeting. Na het toepassen van de Bonferroni correctie bleek nog steeds sprake te zijn van een behandeleffect op de ADHD-symptomen (α=0.05/8 = 0.006, p<0.006). Gekeken naar het klinisch gebied van de Hyperactiviteitschaal, bleek dat de proefpersonen met ADHD-I en ADHD-C minder vaak in het (sub)klinisch gebied vielen bij de nameting dan bij de voormeting, X² (1) = 7.80, p<0.01. Dit verschil werd niet voor de Aandachtsschaal gevonden.
23
Tabel 3.Behandeleffect en Interactie Subtype x Behandeleffect vergelijking van voormeting en nameting op Symptomen van ADHD en het Executief functioneren uitgedrukt in gemiddelden (M), standaarddeviaties (SD), percentages (%), richting van het behandeleffect (Verhouding 1), richting van het subtype-behandelinteractie (Verhouding 2), toetsingsgrootheid (X ²/F), P-waarde (p) en effectgrootte (η²) Klinische groep Subtype
I: ADHD-I (N=28)
a
Sympt. ADHD VvGK 6-16 Aandachtstekort niet klinisch (sub)klinisch b Hyperactief niet klinisch (sub)klinisch b c EF BRIEF Inhibitie P&O Totaal D-KEFS C4 vsC23 TT totstap. TT score
C: ADHD-C (N=10)
Behandeleffect
VM M (SD)
NM M (SD)
VM M (SD)
NM M (SD)
Verhouding 1
18.96 (4.19) 1 2.8% 35 97.2 % 7.29 (4.91) 24 66.7% 12 33.3%
14.46 (6.54) 10 33.3% 20 66.7% 5.89 (4.80) 22 73.3% 8 26.7%
18.40 (4.58) 2 3.8 % 10 83.3 % 14.40 (1.65) 0 0% 12 100 %
12.50 (3.60) 5 45.5% 6 54.5% 9.40 (3.41) 5 45.5% 6 54.5%
[VM>NM] [VM=NM] [VM>NM]
X²
[VM>NM]
X²
17.71 (3.73) 29.36 (3.63) 158.11 (16.02)
16.14 (4.26) 26.93 (4.33) 145.39 (21.10)
22.70 28.50 164.30
(3.56) (4.06) (23.05)
20.60 (2.68) 26.50 (3.31) 152.50 (21.72)
-0.81 (2.20) 151.79 (34.26) 18.76 (3.15)
-0.50 140.82 18.45
(3.24) (32.66) (2.58)
-0.83 145.32 17.71
(2.32) (31.12) (2.78)
-1.80 (2.15) 156.18 (36.15) 17.18 (2.48)
X ²/F
Subtype-Behandelinteractie
p
η²
Verhouding 2
X ²/F
0.51
0.481
0.01
1.78 5.84
0.182 0.021
0.14
3.92*
0.048
η²
28.02**
0.000
0.44
[I=C]
0.16 18.35**
0.692 0.000
[I=C] [I=C]
X²
0.34
7.80*
0.005
[I
X²
[VM>NM] [VM=NM] [VM>NM]
12.69** 7.26 14.29**
0.001 0.011 0.001
0.26 0.17 0.28
[I=C] [I=C] [I=C]
0.26 0.07 0.02
0.611 0.796 0.889
0.01 0.00 0.00
[VM=NM] [VM=NM] [VM=NM]
1.41 3.39 0.04
0.241 0.072 0.840
0.03 0.07 0.00
[I=C] [I=C] [I=C]
1.54 0.56 4.88
0.222 0.457 0.033
0.03 0.01 0.10
* Significant bij p<= 0.05 a
p
**Significant bij Bonferroni correctie α=0.006
b
Noot: Sympt. ADHD, symptomen van Attention Deficit Hyperactivity Disorder; Gemeten d.m.v. de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK-6-16). Een score op de aandachtsschaal of hyperactiviteitschaal valt in het (sub)klinisch gebied bij een waarde van 15 of hoger. c EF, executief functioneren, gemeten d.m.v. de Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) met de schalen Inhibitie; P&O, Planning en Organiseren; een totaalscore; en de Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS) met de Trail Making Test, cijfer en letter switching, contrast 2 (C4 vs. C23); Tower Test (TT), met het totaal aantal stappen (TT totstap.) en de prestatiescore (TT score).
24
Voor het Executief Functioneren was sprake van een behandeleffect voor het algehele executief functioneren: de totaalscore van de BRIEF, F(1,36)= 14.29, p = 0.001, η² = 0.28. De gehele klinische groep had volgens de ouders minder problemen met zijn executieve functioneren na het volgen van de interventie, dan daarvoor. Wanneer specifiek naar de schaal Inhibitie werd gekeken, bleek sprake van een behandeleffect: de gehele klinische groep bleek minder inhibitieproblemen te ervaren bij de nameting dan bij de voormeting, F (1,36)= 16.69, p = 0.001, η² = 0.26. Ook bij het toepassen van de Bonferroni correctie (α=0.05/8 = 0.006, p<0.006) is sprake van een behandeleffect op het algehele executief functioneren en Inhibitie. Het behandeleffect voor Plannen en Organiseren bleek niet meer te gelden bij diezelfde correctie, F (1,36) = 7.26, p= 0.011, η² =0.17, maar laat wel degelijk een trend zien. Hoewel de proefpersonen volgens hun ouders vooruit gingen op hun executief functioneren, werd geen behandeleffect gevonden op de taken van de D-KEFS. De hele klinische groep scoorde niet beter op deze taken bij de nameting, dan bij de voormeting. Onderzoek naar effectiviteit van psychosociale interventies wijzen op een groot effectgrootte wanneer η² 0.14 of hoger is (Kittler, Menard, & Phillips, 2007). Gekeken naar de effectgroottes van het behandeleffect van Zelf Plannen met betrekking tot de ADHDsymptomen en de EF volgens de ouders (η² = 0.17 tot 0.44), kan aangenomen worden dat de training Zelf Plannen een groot behandeleffect heeft in het verminderen van de uiting van ADHD-symptomen en het verminderen van problemen met EF. Gezien de resultaten van de BRIEF niet overeenkomen met de resultaten van de D-KEFS, dient voorzichtigheid geboden bij de waardering van het behandeleffect van Zelf Plannen op EF.
Het effect van het subtype op het behandeleffect. Naast het behandeleffect van de training Zelf Plannen voor de gehele klinische groep, werd met behulp van een ‘Repeated Measures ANOVA’ een mogelijke interactie onderzocht tussen het subtype en het behandeleffect (zie Tabel 3, Subtype-Behandelinteractie). De verwachting was dat de proefpersonen met ADHD-C meer baat zouden hebben bij de training dan proefpersonen met ADHD-I. Deze verwachting kon echter niet worden bevestigd: de proefpersonen met ADHD-C verschilden niet van de proefpersonen met ADHD-I op het behandeleffect van de training Zelf Plannen op de ADHD-symptomen of het Executief Functioneren. Wel viel een trend te bespeuren op de Hyperactiviteitschaal: proefpersonen met ADHD-C hadden meer afname van hyperactiviteitsymptomen dan de proefpersonen met ADHD-I, zonder het toepassen van de Bonferroni correctie. Met behulp van de Chi-kwadraat toets bleek verder dat de groep met ADHD-C een grotere afname kent in het (sub)klinisch gebied op de Hyperactiviteitschaal, dan de groep met ADHD-I, X² (1)= 3.93, p = 0.048. Gezien deze resultaten kunnen de verwachtingen van een verschil in behandeleffect tussen de subtypen niet bevestigd worden.
25
Discussie Dit onderzoek heeft de effectiviteit van de training Zelf Plannen voor adolescenten met ADHD getoetst. Op basis van de theorie van Safren (2006) en eerder onderzoek werd verondersteld dat de planningstraining effectief zou zijn voor het verminderen van ADHD-symptomen en in het verminderen van problemen met het EF. Verder werd verondersteld dat adolescenten met het subtype ADHD-C meer baat zouden hebben bij de training dan de adolescenten met ADHD-I, in het verminderen van hun ADHD-symptomen en in het verbeteren van hun EF. Om het behandeleffect van de training goed te kunnen interpreteren, worden eerst de uitkomsten besproken met betrekking tot de psychologische problematiek en de kwaliteit van het EF bij aanvang van het onderzoek. Allereerst is de klinische groep vergeleken met een normale controle groep om de problematiek in ADHD-symptomen en EF aan te kunnen tonen voor de klinische groep. De uitkomsten rondom de ADHD-symptomen waren als verwacht: de klinische groep bleek meer ADHD-symptomen te ervaren dan de normale controlegroep en proefpersonen met ADHD-C hadden naast aandachtstekort ook last van hyperactiviteit en impulsiviteit, in tegenstelling tot de proefpersonen met ADHD-I. Daarentegen waren de resultaten rondom het EF niet eenduidig: de ouders van de klinische groep gaven wel degelijk aan dat hun kinderen een minder goed EF hadden dan de ouders van de normale controlegroep. Deze resultaten werden echter niet teruggevonden in de neuropsychologische taken die het EF representeerden: de klinische groep presteerde niet slechter dan de normale controlegroep op deze taken. Op één onderdeel presteerde de normale controlegroep zelfs slechter dan de klinische groep. Er zijn verschillende alternatieve verklaringen voor de afwezigheid van een verschil in EF op de neuropsychologische taken tussen de klinische groep en de normale controlegroep. Deze worden hieronder besproken. Ten eerste zou het kunnen dat de proefpersonen in normale controlegroep niet representatief waren als controlegroep. Mogelijk was de normale controlegroep niet geheel vrij van psychiatrische problematiek. Niet altijd wordt een stoornis opgemerkt en gediagnosticeerd. Dit is tevens een beperking van het onderzoek: bij de normale controlegroep is geen diagnostisch interview met de ouders afgenomen, zoals is gedaan bij de klinische groep. Wel is gevraagd naar in het verleden gestelde diagnoses tijdens de telefonische intake. Het zou kunnen dat op sommige adolescenten uit de normale controlegroep wel degelijk een diagnose van toepassing was, maar dat deze diagnose nooit is gesteld. Een diagnose die van invloed is op de uiting van het EF. Dit zou echter geen ADHD kunnen zijn: geen enkele proefpersoon uit de normale controlegroep viel immers in het (sub)klinische gebied op de ADHD-schalen. Dawson en Guare (2010) stellen dat problemen met het EF zich kunnen voordoen zonder dat er sprake is van een stoornis of diagnose: sommige executieve functies
26
zijn nu eenmaal sterker ontwikkeld dan de andere en dit kan ook nog verschillen per individu. Bovendien kan een zwakte van een specifieke executieve functie gecompenseerd worden door een andere, waardoor problemen in de praktijk niet altijd zichtbaar zijn. Wellicht had de normale controlegroep relatief een minder goed EF, zonder dat er sprake was van een diagnose. Deze verklaring kan echter ontkracht worden door de resultaten van de oudervragenlijsten: de ouders beoordeelden het EF van de normale controlegroep wel degelijk beter, dan de ouders van de klinische groep. Ten tweede zou een alternatieve verklaring kunnen zijn dat adolescenten met ADHD helemaal geen beperkt EF hebben. Zoals eerder besproken werd door verschillende onderzoekers wel degelijk een verschil in EF gevonden wanneer kinderen en adolescenten met ADHD werden vergeleken met kinderen en adolescenten zonder pathologie (Barkley, 1997; Barkley, 2004; Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, & Penningtion, 2005). Bovendien kan ook deze alternatieve verklaring, net als de eerste, ontkracht worden door de resultaten van de oudervragenlijsten: volgens de ouders had de klinische groep wel degelijk een minder goed EF, dan de normale controlegroep. Als laatste en meest plausibele verklaring kan gesteld worden dat het meetinstrument niet representatief en valide was voor het meten van het EF. Hoewel de D-KEFS als betrouwbaar en valide is beoordeeld (Shunk, Davis, & Dean, 2006) hoeft dit nog niet te betekenen dat deze ook hetzelfde meet als de oudervragenlijst. Verschillende problemen kunnen opspelen bij het meten van het EF. Zo werden de taken in het onderzoek afgenomen in een gestructureerde één-op-één situatie, in een omgeving zonder afleidingen: een leeg gemaakt bureau, volledige aandacht van de onderzoeksassistent en alle schilderijen die mogelijk voor afleiding zorgen, waren weggehaald. In de praktijk van de middelbare school kunnen deze afleidingen echter niet worden gecontroleerd. Daarnaast zijn er ook nog klasgenoten aanwezig. De structuur van de meetsituatie en de aanwezigheid van de onderzoeksassistent hebben tot gevolg dat er een kleiner beroep wordt gedaan op het EF van de proefpersoon. De onderzoeksetting komt echter niet overeen met de dagelijkse praktijk. Mogelijk zijn adolescenten met ADHD zo gebaat bij een gestructureerde omgeving waarin klasgenoten afwezig zijn, dat zij veel beter toegang hebben tot hun strategieën van plannen en organiseren en daarom net zo goed presteren op deze taken als adolescenten zonder ADHD. Dawson en Guare (2010) noemen nog meer problemen met het meten van EF. Zo zijn de taken redelijk kort en worden door de proefleider geïnitieerd, waardoor de proefpersoon niet heel lang zijn aandacht erbij hoeft te houden. Daarnaast zijn de taken niet perse ecologisch valide: de taken zijn anders dan de alledaagse eisen die worden gesteld aan het EF. Deze factoren kunnen verklaren waarom er geen defect in EF is gevonden bij de klinische groep op de neuropsychologische taken, terwijl dit defect volgens de ouders wel degelijk bestaat.
27
Om een beter beeld van het EF te krijgen zou in de toekomst meer ecologisch valide meetinstrumenten gebruikt moeten worden. Dawson en Guare (2010) geven aan dat naast gestandaardiseerde meetinstrumenten, een semigestructureerd interview met de ouders, docent en adolescent zelf, maar ook een schoolobservatie en voorbeelden van (huis)werk een beter beeld schetsen van het EF van de adolescent in kwestie. Een schoolobservatie kan veel bijdragen aangezien binnen de setting van de klas en bij het uitvoeren van huiswerk, problemen met EF vaak het eerste worden opgemerkt. Voorbeelden van werk als schrijfopdrachten, toetsen en de manier waarop de agenda wordt gebruikt geven bovendien meer inzicht in beperkingen in het EF in de dagelijkse praktijk. Hoewel deze meetinstrumenten inderdaad meer inzicht zouden bieden, geven deze gegevens voornamelijk inzicht in het EF van individuele gevallen. Het vergelijken van schoolobservaties en schrijfopdrachten was echter onhaalbaar voor dit onderzoek. Deze meetinstrumenten dienen eerst goed gestandaardiseerd te worden. Voor de toekomst wordt aangeraden om meer aandacht te besteden en gebruik te maken van ecologisch valide meetinstrumenten voor het meten van EF. Naast de vergelijking tussen de klinische groep en de normale controlegroep op EF, heeft dit onderzoek ook gekeken naar verschillen in EF tussen de subtypen bij aanvang van de training. Op basis van de oudervragenlijsten en de neuropsychologische taken kan niet geconcludeerd worden dat adolescenten met ADHD-I of ADHD-C van elkaar verschillen in EF, behalve met betrekking tot inhibitie. Volgens de ouders hadden adolescenten met ADHDC meer problemen met inhibitie dan adolescenten met ADHD-I. Dit komt overeen met het verschil in kernsymptomen waar adolescenten met ADHD-C, in tegenstelling tot adolescenten met ADHD-I, wel last van hebben namelijk impulsiviteit. Verder komt dit deels overeen met het model van Barkley (1997) waarin gedragsinhibitie als hoeksteen van EF wordt genoemd. In tegenstelling tot de uitkomsten van Barkley, komen de problemen van adolescenten met ADHD-C met hun gedragsinhibitie echter niet tot uiting in een beperkter EF, vergeleken met adolescenten met ADHD-I. Zoals eerder besproken bestaat in de literatuur veel onenigheid over het verschil in EF tussen de subtypen. Sommige onderzoekers vonden wel verschillen (Nigg, Blaskey, Huang-Pollock, & Rappley, 2002; Klorman et.al, 1999), terwijl anderen geen verschillen vonden tussen de subtypen in EF (Martel, Nikolas, & Nigg, 2007; Geurts, Verté, Oosterlaan, Roeyers, & Sergeant, 2004). Een mogelijke verklaring voor de afwezigheid van een verschil tussen de subtypen in EF is dat niet zozeer de (gedrags)inhibitie bepalend is voor het wel of niet kunnen toepassen van plannings- en organisatievaardigheden, maar aandachtstekort. Zowel adolescenten met ADHD-C als adolescenten met ADHD-I hebben last van aandachtsproblemen. Wellicht dat dit symptoom hen meer belemmert dan dat gedragsinhibitie bij adolescenten met ADHD-C doet. Om dit te kunnen toetsen zou in vervolgonderzoek naast adolescenten met de subtypen
28
ADHD-I en ADHD-C, ook gekeken moeten worden naar adolescenten met ADHD-H, omdat mensen met dit subtype geen last hebben van aandachtsproblemen. Op die manier zou de rol van inhibitie en aandacht bij het kunnen toepassen van strategieën voor het EF beter in kaart kunnen worden gebracht. Nu de uitkomsten van het vooronderzoek zijn besproken, kan nader worden gekeken naar het behandeleffect van de training Zelf Plannen op de ADHDsymptomen en het EF van adolescenten met ADHD. Uit het onderzoek kan geconcludeerd worden dat de training Zelf Plannen effectief is in het verminderen van de ADHD-symptomen aandachtstekort en hyperactiviteit/impulsiviteit bij adolescenten met ADHD (te weten adolescenten met de subtypen ADHD-I en ADHD-C). Verder vielen na afloop minder adolescenten in het subklinisch gebied van hyperactiviteit. Dit houdt in dat deze adolescenten na de training niet meer hyperactiviteit vertoonden, dan wordt verwacht van adolescenten zonder ADHD. Tevens bleek de interventie effectief in het verbeteren van het algehele EF volgens de ouders. Hoewel de vooruitgang van de adolescenten op plannen en organiseren slechts een trend was, dient rekening te worden gehouden met de strenge correctie die in dit onderzoek is toegepast, waardoor op deze schaal geen significantie werd bereikt. Wat betreft de neuropsychologische taken werd geen behandeleffect op het EF gevonden. Alternatieve verklaringen kunnen gevonden worden in de eerder beschreven kritiekpunten op de ecologische validiteit van het gebruikte meetinstrument. Wanneer in de toekomst meetinstrumenten worden gebruikt die meer overeenkomen met de dagelijkse praktijk van plannen en organiseren: zoals het plannen van huiswerk, kan mogelijk wel een behandeleffect worden gevonden. De ouders zagen immers wel vooruitgang van hun kinderen op EF na de training. Zowel adolescenten met ADHD-I, als adolescenten met ADHD-C zijn vooruitgegaan: beide groepen zijn geslaagd in het verminderen van hun ADHD-symptomen en het verbeteren van hun EF. Vandaar dat geconcludeerd wordt dat adolescenten met ADHD-I en ADHD-C even veel baat hebben bij de training Zelf Plannen. Hoewel adolescenten met ADHD-C een grotere afname kenden van het subklinisch gebied op hyperactiviteitsymptomen dan adolescenten met ADHD-I, zijn deze uitkomsten conform de diagnoses en het bijbehorende aantal ADHD-symptomen. Van te voren werd verwacht dat adolescenten met ADHD-C meer baat zouden hebben bij de training, dan adolescenten met ADHD-I. De resultaten konden deze verwachting niet ondersteunen. Aan deze uitkomst hoeft niet zwaar gewogen te worden om twee redenen. Ten eerste werd bij aanvang van de training geen verschil in EF gevonden tussen de adolescenten met ADHD-I en ADHD-C: adolescenten met ADHD-C bleken niet een slechter EF te hebben dan adolescenten met ADHD-I. Dit impliceert dat zij ook niet meer ruimte voor vooruitgang hebben. Ten tweede valt de relevantie van een verschil tussen deze groepen in het niet bij de conclusie dat de training effectief is voor hen beiden.
29
Wat betreft de therapietrouw van adolescenten met ADHD kan worden opgemerkt dat de motiverende gespreksvoering (als intrinsieke motivator) en beloning (als extrinsieke motivator), een positieve aanvulling zijn op de training van Safren et al. (2004). Zo vielen slechts 4 proefpersonen in dit onderzoek uit (7%), terwijl in de literatuur percentages van 50% worden genoemd van adolescenten die uitvallen bij een behandeling (Litt, & Chuskey, 1980). Zelf Plannen lijkt en oplossing te hebben gevonden voor de beperkte therapietrouw van adolescenten met de toevoeging van motiverende gesprekvoering. Enkele beperkingen van dit onderzoek bieden aanwijzingen voor vervolgonderzoek en worden hieronder beschreven. Ten eerste is in dit onderzoek gebruik gemaakt van een kleine populatie (de ADHD-C conditie bestond uit 14 proefpersonen). Hierdoor is het mogelijk dat er wel degelijk verschillen bestonden tussen de subtypen, maar niet gevonden werden door een gebrek aan power. Ten tweede kon dit onderzoek geen uitspraken doen over de effectiviteit van Zelf Plannen voor het subtype ADHD-H, omdat in de onderzoekspopulatie te weinig proefpersonen met deze diagnose aanwezig waren. Hoewel in de populatie weinig adolescenten met ADHD-H voorkomen, is het interessant om te kijken of de behandeling ook effectief is voor deze doelgroep. Wanneer in vervolgonderzoek meer proefpersonen worden geworven, waarbij ook het subtype ADHD-H beter is vertegenwoordigd, kan ook voor dit subtype blijken of adolescenten met deze diagnose baat hebben bij de training Zelf Plannen. Ten derde kon dit onderzoek geen eenduidig beeld schetsen van de rol van EF bij ADHD. Om met meer zekerheid te kunnen spreken van een behandeleffect van Zelf Plannen op het executief functioneren van adolescenten met ADHD, wordt aanbevolen om in vervolgonderzoek meer gebruik te maken van ecologisch valide meetinstrumenten. In huidig onderzoek is bij de vragenlijsten naar EF alleen gekeken naar de beoordeling van de ouders, terwijl de beoordeling van de docenten wel degelijk bijdraagt aan het inzicht in het EF van adolescenten met ADHD. Gezien op school nog een groter beroep wordt gedaan op het EF dan thuis, draagt de beoordeling van de docent zeker bij aan vervolgonderzoek. Ten vierde is in dit onderzoek bij aanvang van de training vergeleken met een normale controlegroep. Het behandeleffect is echter niet gecontroleerd met een klinische groep die op een wachtlijst stond (en geen training ontving),of met een klinische groep die een andere interventie volgde. Voor dit onderzoek was het niet haalbaar deze vergelijkingen te maken. Wel kan verwezen worden naar het lopende onderzoek van ADHD Trainingen Amsterdam, waar dit onderzoek onderdeel van uitmaakt. Bij ATA wordt Zelf Plannen met een interventie vergeleken die zich richt op het probleem oplossend vermogen van adolescenten met ADHD: Zelf Oplossingen Bedenken (Kuin, Boyer, & Van der Oord, 2010).
30
Conclusie Voorlopig is met dit onderzoek de effectiviteit aangetoond van de planningstraining Zelf Plannen in het verminderen van ADHD-symptomen en het verbeteren van het executief functioneren voor adolescenten met ADHD (ADHD-I en ADHD-C). Gezien deze bevindingen kan de training opgenomen worden in het behandelaanbod voor adolescenten met ADHD. Zoals eerder werd besproken bestond dit behandelaanbod voornamelijk uit medicatie en psychosociale interventies gericht op de ouders, maar was er weinig aandacht voor de adolescent zelf. Bovendien waren de reeds onderzochte psychologische interventies niet effectief in het verminderen van ADHD-symptomen (Chronis et al. 2008). Omdat Zelf Plannen zich wel op de adolescent richt, hem aanspreekt op zijn autonomie en praktische plannings- en organisatievaardigheden aanleert en versterkt, is deze interventie uniek in de huidige klinische praktijk. Daarnaast biedt Zelf Plannen een oplossing voor de geringe therapietrouw van adolescenten aan de hand van motiverende gespreksvoering. Zelf Plannen beantwoordt hiermee de behoefte aan een psychosociale behandeling voor de adolescent zelf met ADHD.
Referenties
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders (4th edition, text revision). Washington, DC: Athor. Barkley, R. A. (1997). ADHD and the nature of self-control. Guilford Press, New York.
Barkley, R. A. (2004). Adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: An overview of empirically based treatments. Journal of Psychiatric Practice, 10 (1), 39-56.
Barkley, R. A., DuPaul, G. J., & McMurray, M. B. (1990). Comprehensive evaluation of attention deficit disorder with and without hyperactivity as defined by research criteria. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 775–789.
Barkley, R. A., Edwards, G., Laneri, M., Fletcher, K., & Metevia, L. (2001). The efficacy of problem-solving communication training alone, behavior management training alone, and their combination for parent-adolescent conflict in teenagers with ADHD and ODD. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(6), 926-941.
31
Barkley, R. A., Fisher, M., Smallish, L., & Fletcher, K. (2002). The persistence of attention deficit/hyperactivity disorder in young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder. Journal of Abnormal Psychology, 111 (2), 279-289.
Biederman, J., Mick, E., & Faraone, S. V. (2000). Age-dependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder: Impact of remission definition and symptom type. American Journal of Psychiatry, 157, 816-819.
Chronis, A. M., Jones, H. A., & Raggi, V. L. (2006). Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Clinical Psychology Review, 26, 486-502.
Dawson, P., & Guare, R. (2010). Executieve functies bij kinderen en adolescenten: Een praktische gids voor diagnostiek en interventie. Hogrefe, Amsterdam.
Delis, D.C., Kaplan, E., & Kramer, J.H. (2001a). The Delis-Kaplan Executive Function System:Examiner’s Manual. San Antonio: The Psychological Corporation.
Delis, D.C., Kaplan, E., & Kramer, J.H. (2001b). The Delis-Kaplan Executive Function System:Technical Manual. San Antonio: The Psychological Corporation.
Durston, S., Davidson, M. C., Mulder, M. J., Spicer, J. A., Galvan, A., Tottenham, N., et al. (2007). Neural and behavioral correlates of expectancy violations in attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 881-889
Ferdinand, R. F., & Van der Ende, J. (2002). Nederlandse vertaling van de DISC-IV: Diagnostic Interview Schedule for Children. Rotterdam: Sophia kinderziekenhuis, kinder- en jeugdpsychiatrie, Nederland.
Geurts, H. M., Verté, S., Oosterlaan, J., Roeyers, H., & Sergeant, J. A. (2004). ADHD subtypes: Do they differ in their executive functioning profile? Archives of Clinical Neuropsychology, 20, 457-477.
Gezondheidsraad, Rapport van de Gezondheidsraad (2000). Diagnostiek en Behandeling van ADHD. Den Haag: Gezondheidsraad
32
Gioia, G. A., Isquith, P. K., Kenworthy, L., & Barton, R. M. (2002). BRIEF: Behavior Rating Inventory of Executive Function professional manual. Lutz, FL: Psychological Assessment Resources, Inc.
Graetz, B. W. , Sawyer, M. G., Hazell, P L., Arney, F., & Baghurst, P. (2001). Validity of DSM-IV ADHD subtypes in a nationally representive sample of Australian children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40 (12), 1410-1417.
Ingram, S., Hechtman, L., & Morgenstem, G. (1999). Outcome issues in ADHD: adolescent and adult long-term outcome. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, 5, 243-250.
Kittler, J. E., Menard, W., & Phillips, K. A. (2007). Weight concerns in individuals with body dysmorphic disorder. Eating Behaviors, 8, 115-120.
Klorman, R., Hazel-Fernandez, L. A., Shaywits, S. E., Fletcher, J. M., Marchione, K. E., Holohan, J. M., Stuebing, K. K., Shaywitz, B. A. (1999). Executive functioning deficits in attention-deficit hyperactivity disorder are independent of oppositional defiant disorder or reading disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 1148-1155.
Kort, W., Schittekatte, M., Dekker, P. H., Verhaeghe, P., Compaan, E. L., Bosmans, M., et al. (2005). WISC-III-NL Wechsler Intelligence Scale for Children. David Wechsler. Derde Editie NL. Handleiding en Verantwoording, 1-48. Amsterdam: Harcourt Test Publishers, NIP.
Kuin, M., Boyer, B. E., & Van der Oord, S. (2010a). Therapeutenhandleiding: Zelf plannen. Amsterdam: ADHD Trainingen Amsterdam (ATA).
Kuin, M., Boyer, B. E., & Van der Oord, S. (2010b). Werkboek: Zelf plannen. Amsterdam: ADHD Trainingen Amsterdam (ATA).
Legerstee, J. S., Van der Reijden-Lakeman, I. A., Lechner-van der Noort, M. G., & Ferdinand, R. F. (2004). Bruikbaarheid verkorte versie WISC-RN in de kinderpsychiatrie. Kind en Adolescent, 25, 291-297.
33
Litt, I., & Cuskey, W.R. (1980). Compliance with medical regimens during adolescence. Pediatric Clinics of North America, 27, 1–15.
Murphy, K. R., Barkley, R. A, & Bush, T. (2002). Young adults with attention deficit Hyperactivity disorder: subtype differences in comorbidity, education, and clinical history. The Journal of Nervous and Mental Disease, 190, 147-157.
Nigg, J. T., Blaskey, L. G., Huang-Pollock, C. L., & Rappley, M. D. (2002). Neuropsychological executive functions and DSM-IV ADHD subtypes. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41 (1), 59-66.
Oosterlaan, J., Scheres, A., Antrop, I., Roeyers, H., & Sergeant, J. A. (2000). VvGK 6-16: Handleiding bij de vragenlijst voor gedragsproblemen bij kinderen. Lisse. Harcourt Test Publisher. Pelham, W. E., Vodde-Hamilton, M., Murphy, D. A., Greenstein, J., & Vallano, G. (1991). The effects of methylphenidate on ADHD adolescents in recreational, peer group, and classroom settings, Journal of Clinical Child Psychology, 20 (3), 293-300.
Pennington, B. F., & Ozonoff, S. (1996). Executive functions and developmental psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 37, 51–87.
Safren, A. (2006). Cognitive-behavioral approaches to ADHD treatment in adulthood. Journal Clinical Psychiatry, 67 (8), 46-50.
Safren, S. A., Otto, M. W., Sprich, S., Winett, C. L., Wilens, T. E., & Biederman, J. (2005). Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms. Behavior Research and Therapy, 43, 831-842.
Schachter, H. M., Pham, B., King, J., Langford, S., & Moher, D. (2001). How efficacious and safe is short-acting methylphenidate for the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder in childeren and adolescents? A meta-analysis. Canadian Medical Association Journal, 165 (11), 1475-1488.
34
Shaffer, D., Fisher, P., Lucas, C. P, Dulcan, M. K., & Schwab, M. E. (2000). NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV (NIMH DISC-IV): Description, differences from previous versions and reliability of some common diagnoses. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 2838.
Shaw, R. J. (2001). Treatment adherence in adolescents: Development and psychopathology. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 6 (1), 137-150.
Shunk, A. W., Davis, A. S., & Dean, R. S. (2006): TEST REVIEW: Dean C. Delis, Edith. Kaplan & Joel H. Kramer, Delis Kaplan Executive Function System (D-KEFS). Applied Neuropsychology: Adult, 13 (4), 275-27.
Smidts, D., & Huizinga, M. (2009). BRIEF executieve functies gedragsvragenlijst: Handleiding. Amsterdam: Hogrefe Uitgevers.
Smith, B. H., Waschbusch, D. A., Willoughby, M. T., & Evans, S. (2000). The efficacy, safety, and practicality of treatments for adolescents with attentiondeficit/hyperactivity disorder (ADHD). Clinical Child and Family Psychology Review, 3 (4), 243-267.
Sonuga-Barke, E., Bitsakou, P., & Thompson, M. (2010). Beyond the dual pathway model: Evidence for the dossociation of timing, inhibitory, and delay-related impairments in attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 49 (4), 345-355.
Toplak, M. E., Bucciarelli, S. M., Jain, U., & Tannock, R. (2009). Executive functions: Performance-based measures and the behavior rating inventory of executive function (BRIEF) in adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Child Neuropsychology, 15, 53-72.
Van der Oord, S., & Kuin, M. (2010). Organisatietraining voor jongeren met ADHD op de middelbare school. Kind en Adolescent Praktijk, 1, 33-36.
Wilens, T. E., Biederman, J., & Spencer, T. J. (1998). Pharmacotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in adults. CNS Drugs, 9, 347-356.
35
Willcutt, E. G., Doyle, A. E., Nigg, J. T., Faraone, S. V., & Pennington, B. F. (2005). Validity of the executive function theory of attention-deficityhyperactivity disorder: A meta-analytic review. Biological Psychiatry, 57, 1336-1346.
Wolraich, M. L., Wibbelsman, C. J., Brown, T. E., Evans, S. W., Gotlieb, E. M., Knight, J. R., Ross, E. C., Shubiner, H. H., Wender, E H., & Wilens, T. (2005). Attention-deficit/hyperactivity disorder among adolescents: Review of diagnosis, treatment and clinical implications. American Academy of Pedriatrics, 115, 1734 -1746.
36
Bijlage 1
DEELNEMERSVERKLARING lnlicbtingen over bet onderzoek 10 nummer ATA:
Plaats: Datum:
Inleiding U neemt deel aan een onderzoek naar de bebandeling van jongeren van 12 tot 16 jaar met ADHD. Voorop staat dat uw deelname vrijwillig is. Dat betekent dat u te allen tijde uw medewerking aan het onderzoek kunt opzeggen. Leest u deze toelicbting zorgvuldig door. De onderzoeksleid(st)er beantwoordt graageventuele vragen. Doel van het onderzoek Het doel van dit onderzoek is een behandeling te ontwikkelen voor jongeren met ADHD om ze te leren zelfstandig te plannen en organiseren in hun thuis- en school situatie. Het effect van de behandeling op ADHD-symptomen. schoolprestaties. planningsvaardigheden en relaties met anderen wordt onderzocht op korte en op langere tennijn. Gang van zaken tijdens het onderzoek Vooraf aan de behandeling zullen bij de jongere enkele taken en vragenlijsten worden afgenomen en zullen de ouder(s)/verzorger(s) geinterviewd worden. Daarnaast zal aan de ouders en een leerkracht gevraagd worden een aantal vragenlijsten in te vullen. Na afloop van de behandeling zal de jongere nog drie keer gezien worden: direct na de bebandeling. 3 maanden na de behandeling en 1jaar na de behandeling. De ouders en leerk:racht zal alledrie de nametingen wederom gevraagd worden vragenlijsten in te vullen. Vertrouwelijkheid van de gegevens Alle onderzoeksgegevens blijven voOedig vertrouwelijk. De onderzoeksgegevens kunnen ter beschikking worden gesteld aan derden. maar alleen in anonieme gecodeerde vorm. ldentificatie van te publiceren gegevens zal eveneens geschieden middels een code. Verzekering Omdat dit onderzoek geen risico's voor uw gezondheid of veiligheid of die van uw zoon of docbter met zich mee brengt is er geen speciale verzekering afgesloten. Informatie Voor vragen betreffende dit onderzoek kunt u contact opnemen met Bianca Boyer (E-mail be
[email protected] of TeL 020-525 6317). Wanneer bet onderzoek is afgerond en de resultaten bekend zijn kunt u hiervan.indien gewenst een samenvatting ontvangen. Voor eventuele klacbten over dit onderzoek kunt u zich wenden tot bet lid van de Commissie Ethiek van de afdellng Psychologie van de Universiteit van Amsterdam, dhr. W.P.M. van den Wildenberg (Email:
[email protected] of TeL 020-5256686, Roetersstraat 15,1018WB Amsterdam).
37
Bijlage 2 INTAKEVRAGENLIJST VOORMETING 1. Onderwijs 1.1 Welke onderwijsvorm volgt uw kind? 1. Conventioneel onderwijs 2. Speciaal onderwijs 1.2 Welk type onderwijs volgt uw kind? 1. LWO (leerweg ondersteunend onderwijs) 2. VMBO‐T 3. VMBO‐K 4. HAVO 5. VWO 1.3 In welke klas zit hij/zij: 1. 1e klas 2. 2e klas 3. 3e klas 4. 4e klas 5. 5e klas 2. Demografische variabelen 2.1 Welke nationaliteit heeft uw kind? En u? En zijn vader/moeder? Code 1 2 3 4 5 6
Nationaliteit Nederlands Turks Marokkaans Duits Engels Anders:...............................................
Kind
Vader
Moeder
2.2 Wat is de hoogst afgeronde opleiding van de ouders? Code 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Opleiding Basis onderwijs Voortgezet onderwijs: MAVO/VMBO (T of K) Voortgezet onderwijs: HAVO Voortgezet onderwijs: VWO (Gymnasium/Atheneum) Praktijk onderwijs Speciaal voortgezet onderwijs Middelbaar beroeps onderwijs (MBO) Hoger beroeps onderwijs (HBO) Universiteit (WO) Anders:..................................................
Vader
Moeder
3. Diagnose en behandelgeschiedenis 3.1 Is er bij uw kind een diagnose ADHD of ADD gesteld? 1. Nee > kan niet meedoen aan training 2. Ja, ga maak de vragen van 5 af. 3.1.1 Welke diagnose is er bij uw kind gesteld? 1. ADHD (Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit) 2. ADD (Aandachtstekortstoornis zonder hyperactiviteit) 3.2 Bij welke instelling is/zijn deze diagnose(s) gesteld? …………………………………………………………………………………………………….
38
3.3 Door wie is/zijn deze diagnose(s) gesteld? ……………………………………………………………………………………………………. 3.4 Wanneer is/zijn deze diagnose(s) gesteld? (jaartal) ……………………………………………………………………………………………………. 3.5 Hoe is/zijn deze diagnose(s) gesteld? 1. Door middel van vragenlijsten 2. Door middel van psychologisch onderzoek (aandachtstaken) 3. Door observatie 4. Op basis van verhaal ouders 5. Anders, namelijk:.................................................................................................. 3.6 Is het kind ooit in behandeling geweest voor ADHD? 1. Nee> ga door naar 5.10 2. Ja> maak 5.9 af 5.9.1 Hoe vaak is uw kind in behandeling geweest voor ADHD? 1. Eén keer eerder 5.9.1.1 Welke behandeling was dit? …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 5.9.1.2 Wanneer was dit? ......................................................... (jaartal) 2. Ja, vaker dan eens: .............................................................. (hoeveel series?) 5.9.1.3 Welke behandelingen waren dit? …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 5.9.1.4 Wanneer was dit?.................................................... (jaartallen) …………………………………………………………………………………………… 5.9.2 Hoe lang was uw kind in behandeling? (alles bij elkaar) ………………………………………………………………………………………………………… 4. Medicatie 4.1 Gebruikt uw kind op dit moment stimulante medicatie ter behandeling van ADHD, bijv. Ritalin/Concerta/Equasym/Medikinet 1. Nee > ga door naar 6.2 2. Ja > maak 6.1 af 6.1.1 Welke medicatie? (1) ……………………………………………………. (2) …………………………………………………… (3)……………………………………………………. Sinds wanneer slikt uw kind deze medicatie? (1) Maand: …………………….. Jaar………………… (2) Maand: ……………………… Jaar………………. (3) Maand: ……………………….Jaar……………….. Hoe vaak per dag gebruikt uw kind deze medicatie? (1) …… per dag (2) …… per dag (3) …… per dag
39
Geef aan met tijdstip per medicijn hoeveel mg methylfenidaat wordt gebruikt: Maandag: Ochtend: ………………………………………………………………………….. Middag: ………………………………………………………………….. Avond…………………………………………………………………………. Dinsdag: Ochtend: ………………………………………………………………………….. Middag: ……………………………………………………………………………. Avond…………………………………………………………………………. Woensdag: Ochtend: ………………………………………………………………………….. Middag: ………………………………………………………………….. Avond…………………………………………………………………………. Donderdag: Ochtend: ………………………………………………………………………….. Middag: ……………………………………………………………………………. Avond…………………………………………………………………………. Vrijdag Ochtend: ………………………………………………………………………….. Middag: ………………………………………………………………….. Avond…………………………………………………………………………. Zaterdag Ochtend: ………………………………………………………………………….. Middag: ……………………………………………………………………………. Avond…………………………………………………………………………. Zondag: Ochtend: ………………………………………………………………………….. Middag: ………………………………………………………………….. Avond…………………………………………………………………………. 4.3. Gebruikt uw kind op dit moment atomoxetine ter behandeling van ADHD? 1. Nee 2. Ja Zo ja, 6.2.1 Hoe veel mg atomoxetine gebruikt uw kind per keer? ……....mg 6.2.2 Verschilt het aantal mg atomoxetine per dag? 1. Nee 2. Ja Zo ja, geef aan per dag: Maandag: .………………………………………………………… Dinsdag: .………………………………………………………… Woensdag: .………………………………………………………… Donderdag: .………………………………………………………… Vrijdag: .………………………………………………………… Zaterdag: .………………………………………………………… Zondag: .………………………………………………………… 4.4. Neemt uw kind de medicatie ter behandeling van ADHD altijd trouw in? 1. Ja > ga door naar 7 2. Nee > maak 6.5.1 af 6.5.1 Welke medicatie vergeet uw kind, hoe vaak en wanneer? * Medicatie: .…………………………………. Hoe vaak: .……………………………………………. Wanneer: ………………………………. * Medicatie: .…………………………………… Hoe vaak: ……………………………………………… Wanneer: ………………………………
40
5. Doelen stellen voor uw kind Om te bekijken wat het effect is van de training is het belangrijk om bij te houden hoe het gedrag van uw zoon of dochter thuis is de komende weken. Daarom wil ik met u doornemen welke ‘doelen’ u bij uw zoon of dochter verbeterd zou willen zien thuis. Wat heel belangrijk is, is dat wij niet aan uw kind vertellen wat de doelen zijn die u voor hem/haar bedenkt: hij/zij kan dit gedrag dus niet bewust verbeteren. Ik zal u een lijst geven met gedragingen om u een idee te geven waar u aan kunt denken en dan proberen we een lijst te maken van 5 gedragingen, waarvan u graag zou zien dat deze bij uw zoon of dochter verbeteren. Lijst: Het uit zichzelf doen van huishoudelijke taken Het uit zichzelf maken van zijn of haar huiswerk Weglopen bij ruzies Ruzies met broer of zus beginnen Brutaal zijn tegen ouders Kamer opruimen Spullen door het huis laten slingeren Vuile kleren in de wasmand gooien Agenda bijhouden Doelgedrag top 5: 1.
......................................................................
2.
.....................................................................
3.
......................................................................
4.
.....................................................................
5.
.....................................................................
Via de mail zal ik u de komende 8 weken een lijst sturen met deze doelgedragingen, waarop u kunt aangeven hoe het die week is gegaan. Op die manier kunnen we goed bijhouden wat het effect van de training is op het gedrag thuis. 8. Overleg grote beloning De training die uw kind binnenkort gaat volgen is speciaal gemaakt voor adolescenten. Omdat we weten dat adolescenten het soms moeilijk vinden om gemotiveerd te blijven, hebben we bedacht dat het van belang is dat zij iets kunnen verdienen door het volgen van de training. Daarom vragen wij u om vast na te denken over wat u uw zoon/dochter zou willen geven. Dit kan een cadeautje zijn waarvan u weet dat hij/zij het graag wil hebben, maar het kan ook een uitstapje zijn met het hele gezin of bijvoorbeeld een kwartier later naar bed gaan. De eerste sessie van de training zal u meegaan met uw zoon/dochter en zal de therapeut u vragen of u al heeft nagedacht over een beloning.
41
