FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2011 – 2012
CIRCADIANE KENMERKEN BIJ ADOLESCENTEN MET ADHD: EEN VRAGENLIJSTENSTUDIE
Liesbeth CUYCKENS
Promotor: Prof. Dr. I. Antrop Copromotor: Dr. L. Imeraj
Scriptie voorgedragen in de 2e master in het kader van de opleiding
MASTER IN DE GENEESKUNDE
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2011 – 2012
CIRCADIANE KENMERKEN BIJ ADOLESCENTEN MET ADHD: EEN VRAGENLIJSTENSTUDIE
Liesbeth CUYCKENS
Promotor: Prof. Dr. I. Antrop Copromotor: Dr. L. Imeraj
Scriptie voorgedragen in de 2e master in het kader van de opleiding
MASTER IN DE GENEESKUNDE
Voorwoord Het schrijven van een thesis vergt heel veel tijd en energie van een student, het is dan ook een belangrijk element van elke opleiding, waarbij verwacht wordt van de student dat hij op zelfstandige manier accurate informatie leert zoeken en verwerken en in staat is om nieuwe gegevens te rapporteren. Bij het tot stand komen van deze masterproef werd ik in dit proces gesteund door verschillende personen. Graag wens ik dan ook mijn dank te betuigen aan Prof. Dr. I. Antrop, die het promotorschap op zich nam en mij hielp bij de inhoudelijke aspecten. In tweede instantie wil ik Dr. L. Imeraj bedanken die mij gedurende twee jaar begeleidde en bereid was om al mijn vragen te beantwoorden. Ook wil ik graag M. Tierens bedanken voor het afnemen van de vragenlijsten bij de adolescenten en voor het invoeren van de gegevens in de database. Tenslotte wil ik ook nog mijn familie en vrienden bedanken voor de morele steun die ze me gaven op momenten dat ik het iets minder zag zitten en voor het nalezen van mijn masterproef op schrijffouten.
Inhoudstafel
1.
Abstract........................................................................................................................................ 1
2.
Inleiding ....................................................................................................................................... 3
3.
2.1
Wat is ADHD ....................................................................................................................... 3
2.2
Oorzaak en beïnvloedende factoren....................................................................................... 4
2.3
Evolutie van ADHD ............................................................................................................. 4
2.4
Fluctuaties van symptomen ................................................................................................... 5
2.5
Psychiatrische comorbiditeiten en slaapproblemen ................................................................ 6
2.6
ADHD – een stoornis van het circadiaan systeem.................................................................. 7
2.7
Onderzoek over circadianiteit bij ADHD ............................................................................ 10
2.8
Doelstelling en onderzoeksvraag ......................................................................................... 13
Metholologie .............................................................................................................................. 13 3.1
Subjects .............................................................................................................................. 13
3.2
Vragenlijsten ...................................................................................................................... 14
3.2.1
Circadiaan en slaap/waak gerelateerde vragenlijsten .................................................... 14
Morningness Eveningness Scale for children .......................................................................... 14 De Epworth Sleepiness Scale .................................................................................................. 15 3.2.2
ADHD-gerelateerde vragenlijsten................................................................................ 15
Adult ADHD self-Report Scale............................................................................................... 15 3.3 4.
Analyses ............................................................................................................................. 16
Resultaten .................................................................................................................................. 17 4.1
Descriptieve parameters ...................................................................................................... 17
4.2
ADHD kenmerken en MESC .............................................................................................. 18
4.2.1
Normale verdeling ...................................................................................................... 18
4.2.2
Correlatieanalyses ....................................................................................................... 18
4.2.3
Chi-kwadraat testen.................................................................................................... 19
4.2.4 4.3
5.
Univariate Analysis of Variance .................................................................................. 21
ADHD en Slaperigheid ....................................................................................................... 24
4.3.1
Normale verdeling ...................................................................................................... 24
4.3.1
Correlatieanalyses ....................................................................................................... 25
4.3.2
Chi-kwadraat testen.................................................................................................... 25
Discussie .................................................................................................................................... 27 5.1
Limitaties ........................................................................................................................... 29
5.2
Implicaties .......................................................................................................................... 31
5.3
Besluit ................................................................................................................................ 31
6.
Referentielijst ............................................................................................................................. 32
7.
Bijlagen......................................................................................................................................... I 7.1
Bijlage 1: Morningness Eveningness Scale for Children ......................................................... I
7.2
Bijlage 2: Epworth Sleepiness Scale ................................................................................... III
7.3
Bijlage 3: Adult ADHD self-Report Scale ........................................................................... IV
1. Abstract Inleiding: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is één van de meest voorkomende psychiatrische gedragsaandoeningen die gekenmerkt wordt door aandachtsstoornissen, hyperactiviteit en impulsiviteit. De oorzaak ervan is nog steeds niet geweten, maar genetische, neurologische, neurobiologische en omgevingsfactoren spelen een rol. Het is een chronische aandoening waarvan de symptomatologie evolueert met de ontwikkeling. Naarmate men ouder wordt zal de hyperactiviteit en de impulsiviteit meer op de achtergrond komen te staan. De symptomatologie evolueert ook per dag. Dit is het gevolg van enerzijds contextgebonden factoren en anderzijds ‘time of day’ effecten. Daarbij komt nog dat ADHD frequent gepaard gaat met psychiatrische comorbiditeiten, slaapproblemen en slaapstoornissen. Uit dit alles kan afgeleid worden dat ADHD mogelijks het gevolg is van een stoornis in het circadiaan ritme. Twee parameters van het circadiaan ritme, namelijk de circadiane voorkeur en en de slaperigheid overdag, zijn reeds uitvoerig onderzocht bij kinderen en volwassenen. Onderzoek toont aan dat ADHD gepaard gaat met eveningness en een verhoogde slaperigheid overdag. Doelstelling: Het doel van deze studie was om na te gaan wat de invloed is van de mate waarin een schoolgaande adolescent aandachtsproblemen en hyperactiviteits-/impulsiviteitsproblemen heeft op de circadiane voorkeur en de slaperigheid overdag. Methodologie: 1651 schoolgaande jongeren (804 jongens en 847 meisjes) met een leeftijd tussen 11 en 20 jaar vulden drie verschillende vragenlijsten in: de ‘Morningness Eveningness Scale for Children’ (MESC), de ‘Epworth Sleepiness Scale’ (ESS) en de ‘Adult ADHD self-Report Scale’ (AARS). Correlaties en Chikwadraat testen werden uitgevoerd tussen AARS en MESC en tussen AARS en ESS. De invloed van het al dan niet hebben van ADHD kenmerken en de leeftijd, op de MESC werd nagegaan met behulp van een univariate analysis of variance. Resultaten: De correlaties tussen AARS en MESC en tussen AARS en ESS zijn significant (p < 0,001). Met betrekking tot de circadiane voorkeur is een trend waar te nemen waarbij gezien wordt dat een hogere score op de AARS gepaard gaat met een lagere score op de MESC en dus met eveningness. De mate van eveningness werd significant [F(1,1310) = 20,162; p < 0,001] groter bevonden voor adolescenten met ADHD kenmerken ten opzichte van die zonder ADHD kenmerken. Dit verschil was voornamelijk terug te vinden wanneer adolescenten van de 1e graad vergeleken werden met die van de 2e of de 3e graad, maar niet wanneer adolescenten van de 2e graad vergeleken werden met die van de 3e graad. In verband met de slaperigheid overdag geldt dat een hogere score op de AARS gepaard gaat met een hogere score op de ESS en dus met een toegenomen slaperigheid gedurende de dag. In de subgroep van adolescenten met 1
ADHD kenmerken werd een significant hogere prevalentie van avondtypes en slaperigheid overdag waargenomen ten opzichte van adolescenten zonder ADHD kenmerken: 67,1% ten opzichte van 41,1% respectievelijk 21,3% ten opzichte van 6,7%. Conclusie: Een verhoogde mate van aandachts- en hyperactiviteits-/impulsiviteitsproblemen gaat bij adolescenten gepaard met een verhoogde neiging tot eveningness en met een toegenomen slaperigheid gedurende de dag.
2
2. Inleiding 2.1 Wat is ADHD ADHD of Attention Deficit Hyperactivity Disorder is één van de meest frequent voorkomende psychiatrische gedragsaandoeningen (1,2) met als hoofdsymptomen aandachtsstoornissen, hyperactiviteit en impulsiviteit.(1-3) Het is een aandoening met een chronisch karakter, waarvan de symptomatologie evolueert met de ontwikkeling. ADHD komt voornamelijk voor bij kinderen en in mindere mate bij volwassenen.(2,3) De prevalentie varieert van studie tot studie, maar algemeen wordt aangenomen dat het om ongeveer 5% van de kinderen gaat. Er is een duidelijk overwicht van jongens ten opzichte van meisjes en de wijze waarop ze zich verhouden is studieafhankelijk.(1-3) Een zeer recente review spreekt over een ratio van 2,5:1.(2) Tot op heden is er nog geen verband gevonden tussen de prevalentie van ADHD en ras.(1-3) Het stellen van de diagnose is moeilijk en vergt een grondige klinische evaluatie. Een test die een zekerheidsdiagnose kan stellen is nog steeds onbestaande.(2) De diagnose gebeurt op basis van de DSMIV criteria. Deze stellen dat de symtomen van hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtsstoornissen ten minste zes maanden aanwezig moeten zijn en dat ze moeten interfereren met het (psychosociaal) functioneren van de persoon met ADHD, dit in 2 of meer verschillende contexten en dat de symptomen reeds aanwezig moeten zijn voor de leeftijd van zeven jaar. Op die manier worden er 3 subtypes van ADHD beschreven in de literatuur: een subtype met overwegend aandachtsstoornissen en een subtype met overwegend hyperactiviteit en impulsiviteit en een gemengd subtype.(1-3). De behandeling van ADHD bestaat uit twee luiken. Enerzijds is er de medicamenteuze behandeling van ADHD, welke bestaat uit psychostimulantia.(1-3) Twee verschillende stimulantia met een zelfde werkzaamheid zijn voorhanden, namelijk methylfenidaat en dextroamfetamine.(1-3) Hun werking bestaat erin om de catecholamines in het centraal zenuwstelsel te doen toenemen, meer bepaald ter hoogte van de centra die de aandacht, de arousal en de impulsiviteit reguleren.(2) Meer dan 80% van de kinderen met ADHD die stimulantia gebruiken zien een duidelijke vermindering van hun symptomen.(1,2) Andere onderzoekers spreken zelfs van een positieve respons bij meer dan 90%.(3) Er wordt een verbetering van de aandacht en een vermindering van de impulsiviteit en hyperactiviteit gezien. Andere mogelijke medicamenteuze behandelingen zijn atomoxetine, welke minder effect hebben en pas voorgeschreven mogen worden voor kinderen vanaf zes jaar (2,3), tricyclische antidepressiva en bupropion, welke in de pediatrie ten strengste afgeraden worden.(1,3)
3
Een tweede luik in de behandeling van ADHD is de niet-medicamenteuze behandeling, waarbij de voorkeur uitgaat naar gedragstherapie. In een aantal gevallen, zoals bij een milde vorm van ADHD, kan ze aangewend worden als monotherapie.(1-3) Een combinatie van stimulantia en psychosociale therapie (gedragstherapie) zou de meest optimale behandeling zijn.(1,3)
2.2 Oorzaak en beïnvloedende factoren Heden is nog niet echt geweten wat de juiste oorzaak is van ADHD. Ondanks de vele nieuwe inzichten in de etiologie van ADHD in de voorbije jaren, verzameld uit o.a. familie- en tweelingenstudies, is het exacte mechanisme nog steeds niet gekend. Studies echter suggereren dat genetische, neurologische, (neuro)biologische en omgevingsfactoren een rol spelen.(2-5) Op vlak van erfelijkheid blijkt dat een kind met ADHD in een derde tot een vierde van de gevallen ook een ouder heeft met de diagnose van ADHD. De kans is ook groter indien broers of zussen reeds gediagnosticeerd zijn.(2,3) Tweelingenonderzoek heeft aangetoond dat de erfelijkheid van ADHD moet geschat worden op ongeveer 70%. Neuroanatomisch en biologisch onderzoek hebben de betrokkenheid van een dopamine transmitter gen (DAT-1) en een dopamine recepter gen (DAT-4) in relatie met ADHD gevonden. Deze genen zouden in de frontrale cortex betrokken zijn bij de modulatie van aandachts- en gedragsregulatie. Functionele MRI studies detecteren zowel stucturele als functionele anomalieën in het arousal gebied. Zo zouden dopaminerge, serotonerge en noradrenerge patways van o.a. de prefrontale cortex, het striatum en het cerebellum die geassocieerd zijn met de executieve functies minder geactiveerd zijn bij kinderen met ADHD. Dit alles verklaart waarom personen met ADHD moeite hebben met het reguleren van hun gedrag zoals bv. hun zelfcontrole.(2,3,6) Dat ook omgevingsfactoren een rol spelen blijkt uit het feit dat prenatale blootstelling aan alcohol en cocaïne en blootstelling op jonge leeftijd aan lood of infecties aanleiding kunnen geven tot het ontwikkelen van ADHD.(3) Tegenwoordig wordt er steeds meer gespeculeerd over de rol van voeding en de ontwikkeling van ADHD. Er zou sprake zijn van een invloed van suiker, kleurstoffen, bewaringsmiddelen e.d.(3) Recente studies en reviews kunnen deze correlatie echter niet aantonen en meer onderzoek hieromtrent zou in de toekomst meer inzichten kunnen bieden..(4,5)
2.3 Evolutie van ADHD ADHD is reeds aanwezig van op jonge leeftijden. De eerste echt duidelijke signalen kunnen waargenomen worden rond de leeftijd van 3 à 4 jaar. Echter zal vaak het probleem pas opgemerkt worden wanneer de kinderen naar het eerste leerjaar gaan. Op dat moment wordt van hen verwacht dat ze zich onder andere
4
gedurende lange tijd kunnen concentreren en stil zitten. Naarmate ze ouder worden komen hun gebrek aan sociale vaardigheden en problemen in verband met het doen van meerdere taken op het zelfde moment op de voorgrond. In de prepuberale fase stabiliseert hun gebrek aan sociale vaardigheden en wordt er plaats gemaakt voor de comorbiditeiten. Lange tijd werd gedacht dat ADHD met zijn symptomen een kinderziekte was die vanaf de puberteit verdween. Nu is geweten dat bij 70% van de adolescenten en volwassenen de aandachtsproblemen behouden blijven. De hyperactiviteit/impulsiviteit zal echter wel gaan afnemen.(3) Dit verklaart ook waarom jonge kinderen eerder gediagnosticeerd worden met een predominantie van hyperactiviteit en impulsiviteit. Naarmate ze vervolgens ouder worden zullen voornamelijk de aandachtsstoornissen centraal staan en worden ze veeleer gediagnosticeerd als zijnde een inattentief type.(2,3)
2.4 Fluctuaties van symptomen ADHD symptomen vertonen dus een evolutie met toenemende leeftijd. Als er gekeken wordt naar de symptomen die optreden tijdens de dag valt het op dat deze ADHD symptomen ook fluctueren gedurende de dag. Twee mechanismen zouden hierbij aan de basis liggen. Enerzijds zouden er contextgebonden factoren zijn die het gedrag van individuen met ADHD beïnvloeden in functie van de aanwezigheid of afwezigheid van bepaalde stimuli.(7,8) Anderzijds zijn er ‘time of day’ effecten, die er voor zorgen dat gedrag fluctueert volgend een bepaald tijdsschema. Verschillende studies hebben de invloed van context- en omgevingsfactoren op de symptomen van ADHD reeds bestudeerd.(8-10) Factoren beschreven in de literatuur die een invloed hebben op de symptomen zijn onder ander vermoeidheid, een nieuwe situatie, omgevingen die aangepast gedrag vragen, het moeten presteren, controle van een volwassene… Vooral de invloed op het activiteitsniveau is hierbij bestudeerd. Tsujii et al. heeft onderzocht of er een verschil is tussen kinderen met ADHD van het gecombineerde type en kinderen zonder ADHD met betrekking tot de situatie op school. Er werd gevonden dat kinderen met ADHD-C een significant hoger activiteitsniveau vertonen wanneer ze ’s middags gestructureerde lessen zoals wiskunde moeten volgen. Dit verschil werd ‘s morgens niet waargenomen. Het werd ook niet waargenomen wanneer er ’s middags sportactiviteiten of minder gestructureerde lessen werden aangeboden.(9) Antrop et al. heeft de invloed van wachten bestudeerd op het activiteitsniveau van kinderen met ADHD. Uit dit onderzoek blijkt dat zowel bij kinderen met ADHD als bij controle een toegenomen activiteitsniveau kan worden waargenomen. Kinderen met ADHD vertonen echter een hoger niveau ten opzichte van de controlegroep. Wanneer echter een langdurige stimulus aan deze wachtperiode werd toegevoegd, bleek dat kinderen met ADHD daar een groter voordeel uit konden halen wat betreft een daling van het activiteitsniveau ten opzichte van de controlegroep. Het toevoegen van een tijdelijke 5
stimulus gaf geen verschil tussen ADHD en controle.(10) In een ander onderzoek van Antrop et al. werd gekeken naar de invloed van speeltijd op het gedrag van een kind met ADHD. Er werd gevonden dat kinderen met AHDH een duidelijk verhoogde activiteit vertoonden na de speeltijd in de namiddag.(11) Daarnaast zijn er verschillende gedragsstudies, waarbij kinderen geobserveerd worden, die de time of day effecten hebben onderzocht. Deze gedragsstudies vinden dat hyperactiviteit beduidend hoger is rond de middag en de namiddag bij kinderen met ADHD ten opzichte van hun klasgenoten zonder ADHD.(7-9,11) In de voormiddag wordt dit verschil niet echt waargenomen.(7,9) Dat het ‘time of day’ effect niet alleen verklaard kan worden door schoolfactoren blijkt uit het feit dat dit verschil ook in het weekend wordt waargenomen.(7) Wat betreft de aandachtsproblemen vond Lawrence et al. dat de aandacht ’s avonds verhoogd was waardoor kinderen met ADHD beter konden presteren.(12) De ‘time of day’ effecten worden ook teruggevonden bij metingen van het hartritme en cortisol, twee parameters met betrekking tot arousal. Imeraj et al. bestudeerde het verschil voor deze parameters bij kinderen met en zonder ADHD.(7,13) Er werd gevonden dat het hartritme significant hoger was voor de kinderen met ADHD ten opzichte van de kinderen zonder ADHD. Dit verschil was voornamelijk aanwezig op bepaalde tijdstippen van de dag, nl. in de namiddag en gedurende de nacht.(7) Wat betreft de ‘time of day’ effecten van cortisol werd een verschil waargenomen tussen de verschillende tijdstippen bij enerzijds kinderen met ADHD en kinderen met ADHD + ODD.(13)
2.5 Psychiatrische comorbiditeiten en slaapproblemen ADHD gaat ook frequent gepaard met psychiatrische comorbiditeiten en slaapproblemen.(1-3,7) Ook het omgekeerde geldt, namelijk dat slaapproblemen en psychiatrische stoornissen gepaard gaan met symptomen van ADHD.(6,14) Bij het stellen van de diagnose van ADHD moet er dan ook rekening gehouden worden met het feit dat het mogelijks om een andere aandoening gaat zoals een angst- of gemoedsstoornis, slaaptekort, insomnia... Ook andere pathologieën zoals schildklierproblemen en hypoglycemie kunnen ADHD imiteren.(1-3) Verschillende studies tonen aan dat ADHD vaak geassocieerd wordt met ten minste één andere psychiatrische aandoening. Twee op de drie kinderen met ADHD zou een andere psychiatrische aandoening hebben.(2,3) De meest voorkomende zijn ODD (Oppositional Defiant Disorder) en CD (Conduct Disorder) respectievelijk 35% en 30%. Depressie en angststoornissen zijn eveneens frequent en worden ongeveer bij 25% en 18% van kinderen met ADHD aangetroffen.(2) Naast psychiatrische comorbiditeiten worden er in 12% tot 60% van de kinderen met ADHD leerproblemen waargenomen.(1-
6
3) De leerproblemen komen meer voor bij het subtype met overwegend aandachtsstoornissen en bij het gemengd subtype.(2) Heel wat onderzoeken in verband met slaapproblemen en slaapstoornissen zijn reeds uitgevoerd bij individuen met ADHD. Uit deze onderzoeken blijken dat individuen met ADHD significant meer weerstand bieden wanneer ze moeten gaan slapen(15), dat ze een langere sleep onset latency vertonen(1522), dat ze ’s nachts meer wakker(15,22,23) worden en ’s morgens meer moeilijkheden hebben met opstaan.(15,16,22,23) Verder wordt er een verminderde slaapefficiëntie gerapporteerd(6,15,20,22,23), een meer uitgesproken irregulair slaappatroon(21) en een verminderde slaapduur(15,23). Ook de slaperigheid overdag is beduidend hoger bij kinderen met ADHD.(6,14,16,17,20,21,23) Primaire slaapstoornissen, zoals het obstructief slaap apnoe syndroom, het restless legs syndroom en ‘delayed sleep phase syndroom worden eveneens frequent gerapporteerd in samenhang met ADHD. Ze kunnen soms aanleiding geven tot een verhoogde slaperigheid overdag(14,17,24,25) en tot gedragsstoornissen zoals hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtsproblemen.(6) Een bedenking die hierbij moet gemaakt worden, is dat er bij individuen met ADHD zonder enige comorbiditeit volgens sommige studies geen veranderingen kunnen worden aangetoond in deze slaapparameters.(20)
2.6 ADHD – een stoornis van het circadiaan systeem Al bij al wordt gesteld dat ADHD een aandoening is die gekenmerkt wordt door stoornissen in de regulatie van arousal, een status die gekenmerkt wordt door alertheid, wakker en bewust zijn.(7,13,26) Arousal wordt gereguleerd door het autonoom zenuwstelsel dat onder ander onder controle staat van het circadiaan ritme.(7) Ook het slaap/waak ritme wordt gereguleerd door het circadiaan ritme (7,27,28) en arousal en slaap/waak zouden nauw met elkaar verbonden zijn.(6,7) Het circadiaan ritme is een ritme dat afgestemd is op de dag-/nachtcyclus en betreft een intern systeem.(29,30) In afwezigheid van licht of andere externe omgevingsfactoren wordt deze cyclus gedreven door een biologisch endogene klok, waarvan het belangrijkste element de suprachiasmatische nucleus (SCN) is, een kleine kern gelegen in de ventrale hypothalamus, net boven het chiasma opticus. De SCN wordt in de literatuur vaak bestempeld als zijnde de circadiane pacemaker. De endogene klok wordt gekarakteriseerd door een periodiciteit van ongeveer 24u, vandaar de term circadiaan ritme (Lat.: circa = ongeveer; dies = dag).(27-31) Ze is verantwoordelijk voor de 24-uur schommelingen van fysiologische en gedragsmatige processen.(27-32) Dat de SCN instaat voor het circadiaan ritme blijkt uit onderzoeken waarbij stoornissen in de SCN leiden tot een totaal verlies van het circadiaan ritme.(30) Door de afwisseling van licht en donker gedurende de dag worden er signalen (zeitgebers) gegenereerd die in staat
7
zijn om dit endogeen systeem te synchroniseren met de 24-uur durende dag.(28,31) Het mechanisme dat deze synchronisatie tussen de endogene klok enerzijds en de zeitgebers anderzijds waarborgt, wordt entrainment (= circadiane fase) genoemd. Het weerspiegelt de relatie tussen de interne en externe tijdregulatie. Individuen tonen een grote variatie in dit mechanisme. In de literatuur wordt dit omschreven als verschillen in het chronotype.(31) Het circadiaan ritme vindt zijn functie terug in het reguleren van bepaalde
homeostatische
functies
zoals
slaap,
waak,
temperatuur,
behoefte
aan
voeding,
hartritme…(27,28) De circadiane klok wordt gekenmerkt door drie verschillende componenten. De eerste component bestaat uit de input signalen die informatie bevatten uit de omgeving, de tweede bestaat uit een circadiane oscillator die de ritmes genereert en de derde uit de output signalen die overeenkomen met de circadiane ritmes van de verschillende stelsels.(30) De SCN is een kern die in staat is om zijn sensitiviteit en activiteit aan te passen aan inkomende signalen.(27) Het klok gedeelte van de SCN is opgebouwd uit een aanzienlijk aantal circadiane oscillatoren. Wanneer deze gesynchroniseerd worden, zijn zij in staat om circadiane ritmes op te wekken. Gelijkaardige oscillatoren zijn ook teruggevonden in perifeer weefsel, meer bepaald in de lever, de darmen, het vetweefsel, het hart, de longen en de retina. Signalen afkomstig van de SCN bereiken, via neuronale koppelingen en humorale factoren, de perifere oscillatoren en stimuleren op die manier de circadiane ritmes in die weefsels.(29,30) Het zijn deze output signalen die de fysiologische, gedragsmatige en metabole processen van het perifeer weefsel gaan gelijk stellen met de 24-uur durende dag.(29-31) Het verklaart waarom de circadiane klok invloed heeft op de slaap-waak cyclus, het cardiovasculair, gastrointestinaal en endocrien stelsel.(29,30) In principe kan elke exogene stimulus - ook wel een zeitgeber genoemd - de endogene klok synchroniseren. De voornaamste zeitgeber, verantwoordelijk voor het afstemmen van de endogene klok met de omgeving, is het licht.(27,29-31) Licht is in staat om een shift te veroorzaken in het circadiane ritme.(28,31) Blootstelling aan licht op het einde van dag en het begin van de nacht leidt tot een fase delay terwijl blootstelling aan licht op het einde van de nacht en het begin van de dag aanleiding geeft tot een shift naar een vroeger circadiaan ritme en dus een fase advance.(28) Waargenomen door de retina, wordt licht omgezet in een signaal dat via de retino-hypothalame tractus wordt doorgegeven aan de SCN.(27,29,30) Daar worden de signalen vervolgens gesynchroniseerd tot het dagdagelijkse ritme van 24 uur.(31) Als reactie op afwezigheid van licht genereert de SCN ‘s nachts een signaal dat aanleiding geeft tot de productie van melatonine door de epifyse, waarbij het melatonine in de circulatie terecht komt. Licht zelf inhibeert de synthese van melatonine, waardoor de plasmalevels 8
overdag nagenoeg afwezig zijn. ’s Avonds, rond slaaptijd, gaat het plasmalevel toenemen om vervolgens min of meer gelijk te blijven gedurende de nacht. Tegen de ochtend, rond het moment van ontwaken, daalt het plasmalevel weer. Naar aanleiding van deze bevindingen kan melatonine fungeren als merker van de circadiane klok.(27,28) Een van deze merkers is het dim light melatonin onset (DLMO), het tijdstip waarbij de melatonineconcentratie de grenswaarde overstijgt.(28) De toename van melatonine gedurende de nacht en de vermindering gedurende de dag weerspiegelt de 24-uurs dag-nachtcyclus.(27,28) De circadiane klok is afhankelijk van zowel autonome als genetische mechanismen.(27,32) Circadiane karakteristieken zijn het gevolg van specifieke genotypes en verklaren de verschillen tussen individuen betreffende de circadiane klok en het chronotype. Heel wat genen zijn reeds geïdentificeerd. Dit zijn de zogenaamde CLOCK-genen (circadian locomotor output cycles kaput). Ze reguleren en moduleren verschillende processen gaande van genexpressie tot fysiologie, gedrag en denkpatronen.(31) De gezamenlijke expressie van deze specifieke genen ligt aan de basis van het klok mechanisme.(29) Ze spelen een belangrijke rol in de autoregulatoire transcriptie-translatie feedback loops.(29,30,32) Mutaties in deze CLOCK-genen bij muizen geven aanleiding tot stoornissen in de circadiane parameters.(32) Aangezien ADHD een stoornis zou betreffen in de regulatie van arousal en deze geregeld wordt door het circadiaan ritme, is het mogelijk dat de stoornis zou gelegen zijn in het circadiaan systeem. Daar het circadiaan ritme ook het slaap/waak ritme reguleert zou een stoornis in het ritme de vele slaapproblemen die gepaard gaan met ADHD kunnen verklaren. Daarnaast zijn de bevindingen van een verhoogd hartritme gedurende de nacht bij kinderen met ADHD suggestief voor een veranderd circadiaan ritme aangezien het verhoogd ritme niet verklaard kan worden door een verhoogde activiteit.(7) Ten slotte heeft onderzoek aangewezen dat ADHD geassocieerd kan zijn met mutaties in het CLOCK-gen, dat verantwoordelijk is voor de productie van het clock eiwit.(20,24,33) Dit eiwit is betrokken in de transcriptie van verschillende circadiane output genen en wanneer er polymorfismes in dit gen aanwezig zijn, zou het eiwit een afwijkende structuur vertonen met als gevolg stoornissen in de transcriptie. Een specifiek single nucleotide polymorphism (SNP) (rs1801260) in dit CLOCK gen bevindt zich op de lange arm van chromosoom 4q12 ter hoogte van de 3’ untranslated regio (3’-UTR) en zou gepaard gaan met een circadiane voorkeur voor eveningness, een delay in het tijdstip van slapen en verschillende psychiatrische aandoeningen.(24) Recent onderzoek naar dit en andere polyformismes doet vermoeden dat ze geassociëerd zijn met een verhoogd risico op ADHD.(20,24,33) Zo vond Kissling et al. een significante associatie tussen het specifieke SNP en ADHD bij volwassenen.(33) Xu et al. deed een gelijkaardig onderzoek en vond dat een mutatie in het T-allel van het rs1801260 polymorfisme een risicofactor zou kunnen zijn voor het ontwikkelen van ADHD.(24)
9
De slaperigheid overdag en de circadiane voorkeur zijn twee parameters die nuttig kunnen zijn om afwijkingen in het circadiaan ritme om te sporen. Tegenwoordig wordt er heel veel onderzoek gedaan naar veranderingen in het circadiaan systeem. Dit zowel in de algemene populatie als bij individuen met ADHD ten opzichte van die zonder ADHD.
2.7 Onderzoek over circadianiteit bij ADHD Vooreerst dient opgemerkt te worden dat er tijdens de puberteit fysiologische veranderingen optreden in de circadiane regulatie. Deze veranderingen hebben een invloed op de interne circadiane fase en op de lichtgevoeligheid en zouden de verklaring kunnen zijn voor het ontstaan van de fase delay die tijdens de puberteit wordt opgemerkt.(28,34) Verder hebben verschillende studies ook uitgewezen dat de veranderingen in het circadiaan ritme die tijdens de puberteit optreden, het gevolg zouden kunnen zijn van de productie van gonadale hormonen.(34) Enerzijds hebben verschillende studies een omgekeerde evenredigheid gevonden tussen de melatonine en de gonadotropine secretie tijdens de puberteit. Anderzijds heeft men aangetoond dat jongeren met een meer gevorderd Tanner stadium op een later tijdstip melatonine secreteren.(22,35) Zoals hiervoor reeds beschreven, zijn er grote individuele verschillen wat betreft de circadiane voorkeur het chronotype. In de algemene bevolking is de verdeling van de chronotypes zo goed als normaal verdeeld met een klein overwicht voor de latere chronotypes.(31) We kunnen stellen dat de bevolking kan ingedeeld worden in ochtendtypes (Morningness), avondtypes (Eveningness) en intermediaire types.(22,31) Ochtendtypes zijn individuen met een fase advance. Ze hebben de neiging om vroeg op te staan, en hebben moeilijkheden met lang opblijven. Avondtypes daarentegen gaan juist laat gaan slapen en hebben moeilijkheden met het opstaan in de ochtend.(22) Waarom een individu een bepaalde circadiane voorkeur heeft is heden nog steeds niet geweten, men vermoedt dat dit een multidimensionaal gegeven is.(36) Genetische factoren en omgevingsfactoren, zoals sociaal gedrag en blootstelling aan licht, spelen hierbij zeker een rol. Een andere belangrijke factor is de leeftijd. Algemeen kan men stellen dat kinderen ochtendtypes zijn. Met het ouder worden schuiven hun circadiane voorkeuren mee op om uiteindelijk een maximum te bereiken rond de leeftijd van ongeveer 20 jaar.(22,31) Deze bevindingen uiten zich in de neiging van adolescenten om steeds later te gaan slapen, waarbij de neiging om ’s avonds in slaap te vallen ook is afgenomen. Hier tegenover staat wel dat er een verhoogde slaperigheid wordt waargenomen gedurende de middag.(34) Adolescenten geven ook aan dat ze tijdens het weekend een ander slaap-waak patroon hebben dat in de week, waarbij ze in het weekend later gaan slapen en langer uitslapen. Dit
10
veranderd slaappatroon is meer uitgesproken bij de oudere adolescenten.(28,37) Na deze piekleeftijd van 20 jaar is er opnieuw een verschuiving op te merken in omgekeerde richting.(22,31) Onderzoek toont aan dat de faseverschuivingen verschillend zijn voor beide seksen waarbij de ontwikkeling van het chronotype gelijk verloopt met de maturatie.(31) Adolescentenstudies tonen een correlatie tussen circadiane fase delay en de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken, waarbij het begin van de puberteit overeenstemt met het begin van de circadiane fase delay.(34) Aangezien dat meisjes een vroegere maturatie kennen, uit zich dat ook in een vroegere ontwikkeling van het chronotype.(31,34) Ze bereiken hun maximum, betreffende een meer laattijdig chronotype, gemiddeld 1,5 jaar vroeger dan jongens. Jongens daarentegen bereiken wel een hoger maximum.(38,39) Het verschil tussen beide sekse verdwijnt rond de leeftijd waarop bij vrouwen de menopauze optreedt. Als gevolg van enerzijds de steeds toenemende delay die optreedt tijdens de puberteit en anderzijds het wegvallen van dat verschil in chronotype rond de menopauze, indiceert dat er endocriene factoren moeten zijn die een invloed hebben op de veranderingen van het chronotype.(31,34) Heel wat studies betreffende het circadiaan ritme bij individuen met ADHD werden reeds uitgevoerd. Een onderzoek uitgevoerd door Van der Heijden et al. bij kinderen van 6 tot 12 jaar met ADHD heeft uitgewezen dat kinderen met ADHD gerelateerde ‘sleep-onset insomnia’ (SOI) een later optreden van DLMO, een latere sleep onset latency en een later tijdstip van opstaan vertonen dan kinderen met ADHD zonder SOI.(18,20) ‘Sleep onset’ problemen komen bij individuen met ADHD tweemaal zoveel voor als bij die zonder ADHD en de oorzaak ervan is heden nog steeds niet gekend. Aangezien bij ongeveer 70% van de kinderen SOI reeds aanwezig is van voor de leeftijd van drie jaar, is de kans op een genetische predispositie groot.(18) Smits et al. constateerde in een onderzoek bij kinderen van 6 tot 12 jaar dat binnen een populatie van kinderen met ideopathische chronische SOI een grote subgroep ADHD heeft. Ook in deze studie werd parallel met Van der Heijden et al. een latere sleep onset latency, een later optreden van DLMO en een later tijdstip van opstaan waargenomen, indien er sprake was van SOI.(40) Novakova et al. heeft, met behulp van melotonine als merker, onderzoek gedaan naar het circadiaan ritme bij kinderen van 6 tot 12 jaar met ADHD. Een verschil tussen het verloop van de melatonineproductie over 24 uur tussen kinderen met en zonder ADHD werd gevonden en dit wanneer kinderen van 6-7 jaar werden vergeleken met kinderen van 10-12 jaar. Dit verschil was echter niet terug te vinden wanneer 6-7 jarigen werden vergeleken met 8-9 jarigen of wanneer 8-9 jarigen werden vergeleken met 10-12 jarigen. De 10-12 jarigen met ADHD vertoonden een significant later optredende stijging van melatonine ’s avonds en een vervroegde daling ’s morgens ten opzichte van de 6-7 jarigen met ADHD. Een afname van de duur van het melatonine signaal met de leeftijd wordt echter niet teruggevonden bij de controlegroep. Bij deze jongeren wordt er een fase delay waargenomen zowel ’s morgens als ’s avonds waardoor de 11
totale duur van het melatonine signaal gelijk blijft. Dit indiceert dat het melatonine signaal bij oudere kinderen met ADHD korter is ten opzichte van de kinderen zonder ADHD. Jongeren van 10-12 jaar met ADHD vertonen ook een significant verkorte nachtelijke productie van melatonine ten opzichte van hun leeftijdsgenoten zonder ADHD. Dit is het gevolg van de significant vroegere daling van het melatonine in de ochtend bij de jongeren met ADHD.(20) Ook bij volwassenen is er onderzoek gebeurd in verband met het circadiaan ritme en ADHD. Van Veen et al. was de eerste die de associatie tussen sleep onset problemen bij volwassenen met ADHD en veranderingen in het circadiaan systeem bestudeerde. Gelijkaardig met wat bij kinderen reeds werd aangetoond, werd in deze studie bij volwassenen met ADHD en SOI ook een delay opgemerkt in het slaapritme, in vergelijking met volwassenen met ADHD zonder SOI of met een controlegroep. De delay ten opzicht van de controlegroep bedroeg ongeveer 1,5 uur en is geassocieerd met een delay in het DLMO.(17) De associatie tussen eveningness en ADHD is in verschillende studies reeds aangetoond. Vooral bij volwassenen is deze associatie duidelijk aanwezig.(16,41,42) In een populatie van volwassenen met ADHD heeft meer dan 40% een circadiane voorkeur voor het avondtype.(16,19) In een algemene populatie is dit slechts 10,8%.(19) Bae et al. heeft de circadiane voorkeur bij volwassenen met ADHD onderzocht. In deze studie is gevonden dat zowel voor mannen als voor vrouwen die mogelijks ADHD hebben er een duidelijk lagere Morgning Evening Questionnaire (MEQ) score is ten opzichte van die zonder ADHD. Enkel voor de mannen is dit verschil echter significant. Voor beide seksen is eveningness sterk geassocieerd met de onaandachtigheid van ADHD, bij mannen geldt dit ook voor de impulsiviteit en hyperactiviteit.(41) Deze resultaten komen deels overeen met wat Caci et al. had gevonden. In de studie van Caci et al. werd eveneens gevonden dat eveningness sterk geassocieerd is met de onaandachtigheid van ADHD. De associatie kon echter niet aangetoond worden voor impulsiviteit en hyperactiviteit.(42) Rybak et al. toonde aan dat een verhoogde eveningness bij volwassenen met ADHD gepaard gaat met zowel een subjectief als een objectief verminderd functioneren en dat hoe meer iemand neigt naar eveningness, hoe hoger de mate is van impulsiviteit en hoe groter de moeilijkheden zijn om de aandacht te behouden.(16) Tenslotte heeft Susman et al. de circadiane voorkeur bestudeerd in een gezonde populatiegroep van kinderen en adolescenten, waarbij de meisjes 8,10 of 12 jaar waren en de jongens 9,11 of 13 jaar. Uit dit onderzoek blijkt dat voor de oudere subgroep een voorkeur voor het avondtype geassocieerd kan worden met toegenomen aandachtsproblemen.(43) Ook de mate waarin slaperigheid gedurende de dag voorkomt bij individuen met ADHD werd reeds uitvoerig bestudeerd. Golan et al. beschrijft dat kinderen met ADHD een significant toegenomen neiging hebben om gedurende de dag in slaap te vallen in vergelijking met kinderen zonder ADHD.(25) Deze 12
bevindigen zijn volledig parallel met wat Lecendreux vaststelde in zijn onderzoek bij kinderen van 5 tot 10 jaar.(26) Ook bij adolescenten en jongvolwassenen met ADHD van 13 tot 22 jaar wordt een gelijkaardige trend waargenomen.(44) De oorzaak van deze toegenomen slaperigheid overdag wordt gelegd bij een verminderde arousal.(26) Het hyperactief gedrag dat individuen met ADHD vertonen zou dus mogelijks een compensatoir mechanisme kunnen zijn te compenseren voor de hypoarousal.(6)
2.8 Doelstelling en onderzoeksvraag Alle voorgaande onderzoeken suggereren dat individuen met ADHD een veranderd circadiaan ritme hebben ten opzichte van hun controlegroep. Een delay in het endogene circadiane ritme is de meest gesuggereerde oorzaak.(6,7,13,17,18,20) Zoals blijkt uit bovenstaande onderzoeken worden de studies voornamelijk uitgevoerd bij kinderen en volwassenen, en slechts in zeer beperkte mate bij adolescenten. Aangezien geweten is dat er bij kinderen nauwelijks een effect is van ADHD op de circadiane voorkeur, terwijl bij volwassenen dit effect juist heel duidelijk te zien is, kan er verwacht worden dat tijdens de adolescentenperiode dit effect wordt opgebouwd. Het doel van deze studie is dan ook om na te gaan wat de invloed is van de mate waarin ADHD symptomen aanwezig zijn bij een adolescentenpopulatie op de circadiane voorkeur en op de slaperigheid overdag, twee parameters van het slaap/waak ritme. Daarnaast wordt er ook gekeken wat de invloed is van de leeftijd op deze parameters bij adolescenten met of zonder ADHD kenmerken. Bijkomend zullen we ook nog kijken of in deze populatie verschillen kunnen opgemerkt worden wat betreft de slaperigheid overdag en de circadiane voorkeur tussen de verschillende subtypes van de ADHD symptomen.
3. Metholologie Deze studie werd goedgekeurd door het ethisch comité van het Universitair Ziekenhuis Gent. Ze maakt deel uit van een grotere studie, waarbij onderzoek gebeurde naar verkeersongevallen.
3.1 Subjects Aan jongeren, van 28 verschillende middelbare scholen in Oost-Vlaanderen, werd gevraagd om een aantal vragenlijsten in te invullen. In totaal hebben 3079 schoolgaande jongeren (11-23 jaar) de vragenlijsten ingevuld, waarvan 1606 jongens en 1440 meisjes (33 missings). De gemiddelde leeftijd in deze schoolgaande populatie is 14,7 jaar (±1,91). Jongeren die in deze studie werden opgenomen hebben nooit een verkeersongeval meegemaakt of zien gebeuren. Bij wie dit wel het geval was, werd geëxcludeerd uit deze studie. Zo zijn 1359 jongeren niet opgenomen in de studie omwille van deze reden. 59 jongeren 13
hadden hun leeftijd niet opgegeven en 6 jongeren hadden hun geslacht niet opgegeven, waardoor ook hun data werd geëxcludeerd. Tenslotte was er één iemand van 23 jaar. Doordat deze uitschieter mogelijks resultaten zou kunnen beïnvloeden werd beslist om ook deze te excluderen. Uiteindelijk werd deze studie gebaseerd op 1651 jongeren van 11-20 jaar (804 jongens en 847 meisjes) met een gemiddelde leeftijd van 14,6 jaar (SD ±1,89).
3.2 Vragenlijsten Er werd informatie verzameld over de circadiane voorkeur, de ADHD kenmerken: aandacht en hyperactiviteit/impulsiviteit, de slaperigheid overdag, het gedrag van jongeren en hun puberale ontwikkeling. Deze info werd bekomen door gestandaardiseerde vragenlijsten. Verder werd er ook nog gepeild naar hun slaapgedrag, ziektegeschiedenis en middelengebruik. De data die voor deze studie van belang is betreft deze over de circadiane voorkeur, de slaperigheid overdag en de ADHD kenmerken. 3.2.1
Circadiaan en slaap/waak gerelateerde vragenlijsten Morningness Eveningness Scale for children
De Morningness Eveningness Scale for children (MESC) wordt gebruikt om de voorkeur van morningness en eveningness bij kinderen te evalueren.(45-48) Het is een goed gevalideerde bewerking van de Composite Scale of Morningness van Smith et al., de Engelse versie van Ostberg en Horne’s Morning Evening Questionnairre (MEQ).(B) De MEQ pijlt naar de circadiane voorkeur bij volwassenen en bestaat uit 19 vragen. Op basis van deze vragenlijst heeft Carskadon een vragenlijst ontworpen voor kinderen, de MESC. Deze bestaat uit slechts 10 vragen die nagaan op welk tijdstip bepaalde activiteiten zoals opstaan, sport, testen, e.d. het liefst en met de beste resultaten zouden worden uitgevoerd. De mate van Morningness en Eveningness wordt uitgedrukt in een score tussen 10 en 43. Hoe hoger de score, hoe meer iemand neigt naar het ochtendtype.(45-48) Een score gelegen tussen 32 en 43 representeert een ochtendtype. Een score tussen 10 en 24 representeert voor avondtype. Een score tussen 25 en 31 geeft het intermediaire type weer.(47) Andere studies brengen echter andere grenswaarden naar voor.(22,46) De scores worden berekend aan de hand van punten die worden toegekend aan een bepaald antwoord. Voor vraag 2, 7 en 9 geldt dat a=1, b=2 enz. voor de andere vragen wordt de letterwaarde omgekeerd. Afhankelijk of er vier of vijf antwoordmogelijkheden zijn zal de letterwaarde a=4, b=3 enz. respectievelijk a=5, b=4 enz.(45) De vragenlijst heeft een bewezen goede validiteit en betrouwbaarheid.(45-48) De validiteit werd aangetoond door de scores van de MEQ te vergelijken met de scores van de MESC. De correlatie tussen beiden werd significant bevonden. De betrouwbaarheid werd aangetoond door jongeren
14
tweemaal met twee weken verschil de MESC te laten invullen. Ook hier was de correlatie tussen de scores van beide keren significant.(48) (Bijlage 1) De Epworth Sleepiness Scale
De Epworth Sleepiness Scale (ESS) wordt gebruikt om een idee te krijgen van de slaperigheid van een individu gedurende de dag. Het is een zelfrapporterende vragenlijst waarbij door middel van acht vragen de slaperigheid van een individu wordt ingeschat. De vragen peilen naar de mate waarin iemand de neiging heeft om in slaap te vallen tijdens bepaalde situaties. Het voordeel van de ESS is dat het enkel peilt naar de mate waarin iemand de neiging heeft om in slaap te vallen en niet naar de frequentie ervan. De frequentie zou echter sterk afhankelijk zijn van het aantal keren dat die persoon zich in die situatie bevindt. De situaties die bevraagd worden zijn situaties waarbij een laag niveau van activiteit geëist wordt zoals zitten, lezen, televisie kijken… Op elke vraag moet het individu aangeven in welke mate hij moeite heeft om wakker te blijven en/of de neiging heeft in slaap te vallen, gaande van nooit, af en toe tot vrij vaak of altijd. Deze antwoorden worden dan gecodeerd met een score van respectievelijk 0, 1, 2 of 3. Wanneer de scores van de verschillende vragen vervolgens worden opgeteld, wordt een score bekomen gelegen tussen 0 en 24. Hoe hoger de score hoe hoger het niveau van slaperigheid overdag. Een score van tien of meer komt overeen met slaperigheid overdag, een score van meer dan 16 wordt beschouwd als zijnde zeer slaperig. Een score van minder dan tien stemt overeen met geen slaperigheid overdag.(49,50) De validiteit en betrouwbaarheid van deze vragenlijst voor het evalueren van de mate van slaperigheid is aangetoond.(50) (Bijlage 2) 3.2.2
ADHD-gerelateerde vragenlijsten Adult ADHD self-Report Scale
Deze door Barkley en Murphy opgestelde vragenlijst (de AARS) bevat 18 vragen en wordt gebruikt in de diagnose van ADHD. Elke vraag verwijst naar één van de 18 specifieke criteria van de DSM-IV voor ADHD. Ze zijn gecodeerd van nul tot en met drie, wat overeenkomt met respectievelijk nooit/zelden, soms, dikwijls en zeer dikwijls. Door de score per vraag op te tellen kan een totaalscore berekenend worden die gelegen is tussen 0 en 54. Hoe hoger de score, hoe meer er geneigd wordt naar aandachtsproblemen en hyperactiviteits-/impulsiviteitsproblemen. Naast de totaalscore kunnen ook de scores specifiek voor het predominante inattentieve subtype en het predominante hyperactieve/impulsieve type worden berekenend, waarbij respectievelijk de individuele scores van de oneven en de even vragen worden opgeteld. Ook hier geldt dat hoe hoger gescoord wordt op vragen betreffende aandacht of hyperactiviteit/impulsiviteit, hoe meer er geneigd wordt naar aandachtsproblemen respectievelijk 15
hyperactiviteits-/impulsiviteitsproblemen. Deze vragenlijst kan ook categorisch bekeken worden, zoals bij de DSM-IV, waarbij gesteld wordt dat per onderdeel (aandacht en hyperactiviteit/impulsiviteit) zes van de negen criteria dikwijls tot zeer dikwijls aanwezig moeten zijn om een potentiële diagnose van ADHD te kunnen krijgen. Ook hier geldt dat er dan specifiek kan gekeken worden naar de verschillende subtypes. Indien voor de vragen omtrent aandacht zes van de negen criteria dikwijls tot zeer dikwijls aanwezig zijn, moet gedacht worden aan een mogelijke diagnose van ADHD-I. Wanneer voor de vragen betreffende de hyperactiviteit/impulsiviteit zes van de negen criteria dikwijls tot zeer dikwijls aanwezig zijn, is een diagnose van ADHD-HI mogelijk. Zowel de validiteit als de betrouwbaar voor het gebruik van deze vragenlijst om de ernst van de symptomen in te schatten, is bewezen. In principe is deze vragenlijst voor volwassenen die ze tweemaal moeten invullen. Een keer met betrekking tot hun huidige symptomen en een keer met betrekking tot hun symptomen op kinderleeftijd (5-12 jaar).(51) In deze studie wordt de AARS gebruikt om de mate van aandachtsproblemen en de mate van hyperactiviteits- en impulsiviteitsproblemen na te gaan in een algemene populatie. (Bijlage 3)
3.3 Analyses Doordat dit onderzoek plaats vindt in een niet-klinische populatie is het voornamelijk van belang om het verband na te gaan tussen de scores op de verschillende vragenlijsten. Met name of er een samenhang kan gevonden worden tussen de mate waarin ADHD kenmerken voorkomen en de circadiane voorkeur en de mate waarin ADHD kenmerken voorkomen en de slaperigheid gedurende de dag.. Om dit na te gaan worden er correlatieanalyses uitgevoerd tussen enerzijds de AARS en de MESC en anderzijds de AARS en de MESC. Voor de bij benadering normaal verdeelde waarden werd hiervoor de Pearson correlatietest gebruikt, voor de niet normaal verdeelde waarden de Spearman correlatietest. Bij de Pearson is de correlatiecoëfficiënt ‘r’ een maat voor de effect size van de analyse. ‘r’ waarden van 0,10, 0,30 en 0,50 komen overeen met de grenswaarden van een klein respectievelijk een matig en een groot effect. Vervolgens wordt door middel van de chi-kwadraat test nagegaan of er een verschil kan worden aangetoond tussen de adolescenten met ADHD kenmerken en die zonder ADHD kenmerken met betrekking tot de circadiane voorkeur en het al dan niet slaperig zijn overdag. Bij opsplitsing volgens de verschillende subtypes zijn het aantal cellen waarbij er minder dan 5 jongeren per cel zijn te groot en moet bijgevolg een Fisher-exact-test uitgevoerd worden. Indien de waarden op de vragenlijsten normaal verdeeld zijn, wat nagegaan wordt door de Shapiro-Wilknormaliteitstest, wordt ook een univariate analysis of variance uitgevoerd. Hierbij wordt de invloed van de onafhankelijke variabelen, namelijk de leeftijd en het aan- of afwezig zjin van ADHD kenmerken
16
nagegaan ten opzichte van de afhankelijk variabele, de scores op de MESC. In principe is de ESS ook een afhankelijk variabele zijn, maar aangezien deze niet normaal verdeeld is, kan een univariate analysis of variance niet worden uitgevoerd voor deze variabele. De grootte van het effect van de significantie kan nagegaan worden door de partial eta squares. Een n²p waarde van 0,01; 0,10 en 0,25 komt overeen met de grenswaarde van een klein respectievelijk een matig en een groot effect. Indien een signifant verschil wordt gevonden, wordt met de Bonferroni post hoc test nagegaan tussen welke variabelen het verschil juist aanwezig is. Voor alle testen geldt dat we als significantieniveau α=0,05 nemen.
4. Resultaten 4.1 Descriptieve parameters In deze studie zijn in totaal 1651 adolescenten betrokken met een leeftijd gelegen tussen 11 en 20 jaar met een gemiddelde van 14,6 jaar (±1,89). Jongens en meisjes zijn bijna gelijk verdeeld: 804 jongens (48,7%) ten opzichte van 847 meisjes (51,3%). Tabel 1 toont de demografische gegevens, de verdeling van het aantal jongeren per graad en de richting die ze op school volgen.
Variabele Totaal geslacht mannen vrouwen aantal per graad 1e graad 2e graad 3e graad onderwijsvorm ASO TSO BSO KSO
Aantal 1651 804 847 554 568 527 974 454 198 11
Tabel 1: demografische gegevens
17
Aan alle jongeren werd gevraagd om de AARS vragenlijst van Barkley in te vullen. Dit om na te gaat wat de verdeling is van de mate van aandachtsproblemen en hyperactiviteits-/impulsiviteitsproblemen in een adolescenten bevolking. Op basis van deze gegevens komen 82 jongeren (42 jongens en 40 meisjes) of 5% van de onderzochte populatie in aanmerking voor een potentiële diagnose van ADHD. 54 (27 j; 27 m) voor het inattentieve type, 15 (12 j; 3 m) voor het hyperactieve/impulsieve type en 13 (3 j; 10 m) voor het gecombineerde type. Er is duidelijk een groot verschil waar te nemen tussen enerzijds de zogezegd reeds gediagnosticeerde jongeren en anderzijds de zelf-rapportering. Slechts 12 jongeren die aangaven ADHD te hebben, scoorden positief op de ADHD vragenlijst voor een potentiële diagnose.
4.2 ADHD kenmerken en MESC 4.2.1
Normale verdeling
Er is nagegaan of de scores op deze vragenlijsten normaal verdeeld zijn in deze onderzoekspopulatie. Met behulp van de Shapiro-Wilk-normaliteitstest kan de nulhypothese - namelijk dat de waarden normaal verdeeld zijn - verworpen worden (P < 0,001). De waarden zijn dus niet normaal verdeeld. Uit Figuur 1 blijkt echter dat deze waarden als benaderd normaal verdeeld kunnen beschouwd worden. Ze zullen dan ook als zodanig geïnterpreteerd worden voor de volgende analyses.
Figuur 1: verdeling van de scores van de AARS en de MESC.
4.2.2
Correlatieanalyses
De Pearson correlatie tussen de score van de MESC en de score van de AARS is significant. De effect size van de correlatiecoëfficiënt voor deze correlatie is klein. Dit betekent dat wanneer de score op de AARS
18
toeneemt, slechts een kleine afname te verwachten is van de score op de MESC. De correlatie kan ook aangetoond worden indien we jongens en meisjes gaan opsplitsen of indien we alleen de scores specifiek voor onaandachtigheid of hyperactiviteit/impulsiviteit in rekening brengen, al dan niet opgesplitst voor jongens en meisjes. Al deze correlaties zijn significant en de effect size van de overeenkomstige correlatiecoëfficiënten zijn klein. (Tabel 2) Voor elke correlatie tussen de AARS score en de score op de MESC, al dan niet onderverdeeld per geslacht of per luik van ADHD, wordt een zelfde trend waargenomen. Hoe hoger men scoort op de AARS hoe lager men scoort op de MESC en hoe meer men dus neigt naar een avondtype. Wat wel opvalt is dat de effect size groter is voor de scores specifiek voor onaandachtigheid dan voor de scores specifiek voor hyperactiviteit/impulsiviteit. Dit wijst op een grotere neiging tot eveningness bij adolescenten met aandachtsproblemen in vergelijking met adolescenten met hyperactiviteits-/impulsiviteitsproblemen.
Tabel 2: Correlatie tussen MESC en AARS score AARS I score AARS H/I
totale score AARS
R
Sign.
r
Sign.
r
Sign.
Circadiane voorkeur
-0,259
p<0,001
-0,161
P<0,001
-0,233
P<0,001
Jongens
-0,188
p<0,001
-0,116
p=0,004
-0,217
p<0,001
Meisjes
-0,254
p<0,001
-0,154
p<0,001
-0,249
p<0,001
AARS I = onaandachtigheid; AARS H/I = hyperactiviteit/impulsiviteit
Doordat de effect sizes van de correlatie-analyses maar beperkt zijn en er overal een gelijkaardige trend kan worden waargenomen, wordt er gekeken of er ook een verschil kan worden waargenomen in verband met de circadiane voorkeur wanneer er binnen de populatie gekeken wordt naar enerzijds de adolescenten met ADHD-kenmerken (n = 82) en anderzijds de adolescenten zonder ADHD-kenmerken (n = 1569). 4.2.3
Chi-kwadraat testen
Dat de associatie significant is [χ2(2) = 20,143; p < 0,001] tussen de circadiane voorkeur van adolescenten en het al dan niet aanwezig zijn van kenmerken van ADHD bij adolescenten, blijkt uit de Chi-kwadraat test. In de groep van adolescenten met ADHD-kenmerken wordt een grote meerderheid waargenomen
19
voor avondtypes. 67,1% van de adolescenten met ADHD-kenmerken geeft aan een voorkeur te hebben voor eveningness ten opzicht van slechts 41,1% in de groep zonder ADHD-kenmerken. (tabel 3a) Binnen de groep met ADHD-kenmerken is er geen significant verschil waar te nemen [χ2(2) = 1,237; p = 0,579] in de circadiane voorkeur tussen jongens en meisjes.
Tabel 3a: kruistabel: circadiane voorkeur en aan- of afwezigheid ADHD kenmerken AARS geen ADHD kenmerken
ADHD kenmerken
n
%
n
%
Avondtype
508
41,1
51
67,1
Intermediair type
670
54,2
22
28,9
Ochtendtype
59
4,8
3
3,9
MESC
n = aantal; %: binnen AARS
Zowel bij adolescenten met alleen aandachtsproblemen, alleen hyperactiviteits-/impulsiviteitsproblemen of met combinatie van beide problemen, is er een groter percentage van de onderzoekspopulatie met een voorkeur voor het avondtype in vergelijking met de controlegroep zonder ADHD kenmerken. Namelijk 71,2% respectievelijk 61,5% en 54,5% ten opzichte van 41,1%. Het verschil tussen enerzijds de verschillende subtypes en anderzijds het afwezig zijn van ADHD kenmerken is significant (tweezijdige Fisher exact test p < 0,001). Wanneer de verschillende subtypes onderling worden vergeleken kan echter geen significant verschil aangetoond worden tussen het voorkomen van de verschillende circadiane types (tweezijdige Fisher exact test p = 0,496). Uit de percentages blijkt wel dat er relatief gezien meer avondtypes voorkomen bij adolescenten met ADHD-I kenmerken dan bij adolescenten met ADHD-HI en ADHD-C kenmerken. (Tabel 3b)
20
Tabel 3b: kruistabel: circadiane voorkeur en de verschillende subtypes van ADHD kenmerken AARS ADHD-I kenmerken
ADHD-HI kenmerken
ADHD-C kenmerken
geen ADHD kenmerken
n
%
n
%
n
%
n
%
Avondtype
37
71,2
8
61,5
6
54,5
508
41,1
Intermediair type
12
23,1
5
38,5
5
45,5
670
54,2
Ochtendtype
3
5,8
0
0
0
0
59
4,8
MESC
n = aantal; %: binnen AARS
4.2.4
Univariate Analysis of Variance
De invloed van de leeftijd op de associatie tussen de score op de MESC en het al dan niet aanwezig zijn van ADHD kenmerken wordt nagegaan met behulp van een Univariate Analysis of Variance. Om de leeftijd als categorisch te kunnen beschouwen, werd gebruik gemaakt van de verschillende schoolgraden, ongeacht of er jongeren zijn die zijn blijven zitten. Een hoofdeffect werd gevonden voor het wel of niet aanwezig zijn van ADHD kenmerken [F(1,1310) = 20,162; p < 0,001], als ook voor de leeftijd [F(2,1309) = 3,134; p = 0,044] op de MESC scores. De effect size, geschat door de partial eta squares, is ƞ²p = 0,015 voor ADHD en ƞ²p = 0,005 voor de leeftijd. De effect size voor ADHD kan dus beschouwd worden als klein, die voor leeftijd als nagenoeg onbestaande. Het interactie effect tussen ADHD en de leeftijd is niet significant [F(2,1309) = ,760; p = 0,468]. De mate van eveningness werd significant [F(5,1306) = 14,563; p < 0,001] groter bevonden voor jongeren met ADHD kenmerken ten opzichte van de controlegroep. Met behulp van de post-hoc test van Bonferroni werd gevonden dat dit significant verschil aanwezig is tussen de eerste en de tweede graad en tussen de eerste en de derde graad (p < 0,001), maar niet tussen de tweede en de derde graad (p = 1,00). Een visuele representatie van de scores op de MESC bij adolescenten met of zonder ADHD kenmerken tussen de verschillende leeftijdscategorieën is te zien in figuur 2. De gemiddelden en de standaarddeviaties op de MESC voor elke leeftijdscategorie is weer gegeven in Tabel 4.
21
Figuur 2: MESC scores bij adolescenten met of zonder ADHD kenmerken
Tabel 4: gemiddelden en standaarddeviaties op de MESC per leeftijdscategorie ADHD kenmerken
Graad 1 Graad 2 Graad 3 Totaal
Geen ADHD kenmerken
M
SD
M
SD
23,93
2,731
26,46
3,859
23,64
3,74
25,01
3,577
22,43
4,203
24,87
3,702
23,24
3,77
25,44
3,778
Een univariate analysis of variance werd ook uitgevoerd om de interactie van de leeftijd op de MESC na te gaan voor de verschillende subtypes van de ADHD kenmerken. Een hoofdeffect werd gevonden voor de verschillende subtypes [F(3,1308) = 6,995; p < 0,001] op de MESC scores met een effect size van ƞ²p = 0,016, wat overeenkomt met een kleine effect size. Bij de opdeling naar subtypes kon echter geen significant hoofdeffect gevonden worden van de leeftijd op de MESC scores [F(2,1309) = 2,853; p < 0,058]. Het interactie effect tussen de verschillende subtypes en de leeftijd is ook niet significant [F(6,1305) = 0,923; p < 0,477]. 22
Ook hier werd gevonden dat de neiging tot eveningness bij de verschillende subtypes significant hoger was dan bij de controle groep [F(11,1300) = 7,026; p < 0,001]. Met behulp van de post-hoc test van Bonferroni werd gevonden dat dit significant verschil aanwezig is tussen de eerste en de tweede graad en tussen de eerste en de derde graad ( p < 0,001), maar niet tussen de tweede en de derde graad ( p = 1,00). Verder blijkt ook uit de post hoc test dat het verschil tussen de subtypes van de ADHD kenmerken en geen ADHD kenmerken het gevolg is van een significant verschil tussen ADHD-I kenmerken en geen ADHDkenmerken (p < 0,001). Er kon geen significant verschil worden aangetoond tussen ADHD-HI en ADHDC kenmerken in vergelijking met geen ADHD kenmerken (p = 0,987 ; resp. p = 0,182). Een visuele representatie van de scores op de MESC bij adolescenten met of zonder ADHD kenmerken (per subtype) tussen de verschillende leeftijdscategorieën is te zien in Figuur 3. De gemiddelden en de standaarddeviaties op de MESC voor elke leeftijdscategorie is weer gegeven in Tabel 5.
Figuur 3: MESC scores bij adolescenten met of zonder ADHD kenmerken per subtype
23
Tabel 5: gemiddelden en standaarddeviaties op de MESC per leeftijdscategorie ADHD-I
Graad 1 Graad 2 Graad 3 Totaal
M 22,8 23,63 22,77 23,1
ADHD-HI
SD 1,751 3,578 4,364 3,651
M 27 24 21,75 24
SD 3,464 3,098 3,775 3,674
ADHD-C M 26 23,38 20 23
SD 4,897 4,243 4,626
Geen ADHD kenmerken M 26,46 25,01 24,87 25,44
SD 3,859 3,577 3,702 3,778
4.3 ADHD en Slaperigheid 4.3.1
Normale verdeling
Ook voor de ESS-scores geldt dat de Shapiro-Wilk-normaliteitstest significant is (P <0,001). De scores op de ESS zijn voor deze onderzoekspopulatie dus ook niet normaal verdeeld. In tegenstelling tot de scores op de MESC en de scores op de AARS kan er niet gesteld worden dat ze bij benadering normaal verdeeld zijn. De linksverschuiving, die duidelijk te zien is in figuur 4, is hiervoor te uitgesproken.
Figuur 4: verdeling van de scores van de ESS
24
4.3.1
Correlatieanalyses
De Spearman correlatie tussen enerzijds de score op de AARS en anderzijds de score op de ESS is significant. Er is een trend waar te nemen in dat opzicht dat wanneer de score op de AARS toeneemt, ook de score op de EES toeneemt. Dit impliceert dat indien iemand meer ADHD kenmerken vertoont, dit gepaard gaat met een toegenomen slaperigheid overdag. Afzonderlijk gezien voor jongens en meisjes is voor beide de correlatie ook significant. Wel opvallend is dat de effect size bij jongens veel steiler is dan deze bij meisjes, wat betekend dat jongens een hogere graad van vermoeidheid overdag vertonen voor een zelfde score op de AARS. Tenslotte werd de correlatie nagegaan voor specifiek de aandachtsproblemen en de hyperactiviteit/impulsiviteits- problemen, al dan niet per geslacht. Ook hier zijn significante correlaties waar te nemen. De algemene trend waarbij de ESS score toeneemt als de AARS score toeneemt, wordt ook hier gezien.(Tabel 6)
Tabel 6: Correlatie tussen ESS en AARS score AARS I
score AARS H/I
totale score AARS
Rs
Sign.
rs
Sign.
rs
Sign.
Slaperigheid overdag
0,23
p <0,001
0,265
p <0,001
0,277
p <0,001
Jongens
0,255
p <0,001
0,326
p <0,001
0,324
p <0,001
Meisjes
0,21
p <0,001
0,198
p <0,001
0,232
p <0,001
AARS I = onaandachtigheid; AARS H/I = hyperactiviteit/impulsiviteit
4.3.2
Chi-kwadraat testen
Bij het opdelen van de populatie in het al dan niet aanwezig zijn van kenmerken van ADHD, wordt gevonden dat er een significant verschil is [χ2(1) = 21,918; p < 0,001] wat betreft de slaperigheid overdag tussen enerzijds de adolescenten met ADHD kenmerken en anderzijds de adolescenten zonder ADHD kenmerken. Er is in de potentiële ADHD groep beduidend meer slaperigheid gedurende de dag (21,3%) t.o.v. de controlegroep (6,7%). (Tabel 7a) Bij de jongens is de associatie tussen de slaperigheid overdag en de ADHD kenmerken groter dan bij de meisjes. Ondanks het feit dat voor beide geslachten de associatie
25
wel significant blijft, is het verschil tussen jongens en meisjes echter niet significant [χ2(1) = 0,898; p = 0,406].
Tabel 7a: kruistabel: slaperigheid overdag en aan- of afwezigheid ADHD kenmerken AARS geen ADHD kenmerken
ADHD kenmerken
n
%
n
%
1187
93,3
59
78,7
85
6,7
16
21,3
ESS niet slaperig overdag slaperig overdag n = aantal; %: binnen AARS
Voor de verschillende subtypes binnen de ADHD kenmerken blijft de associatie met de slaperigheid overdag significant (tweezijdige Fisher exact test p < 0,001). Wanneer de verschillende subtypes onderling worden vergeleken kan echter geen significant verschil aangetoond worden tussen het al dan niet voorkomen van slaperigheid overdag (tweezijdige Fisher exact test p = 0,248). Uit de resultaten blijkt dat slaperigheid overdag meer voorkomt bij adolescenten met zowel aandachts- als hyperactiviteits/impulsiviteitsproblemen (36,4%) ten opzichte van adolescenten met alleen hyperactiviteits/impulsiviteitsproblemen (28,6%), alleen aandachtsproblemen ( 16%) of geen ADHD kenmerken (6,7%). (Tabel 7b)
Tabel 7b: kruistabel: slaperigheid overdag en de verschillende subtypes van ADHD kenmerken AARS ADHD-I kenmerken
ADHD-HI kenmerken
ADHD-C kenmerken
geen ADHD kenmerken
n
%
n
%
n
%
n
%
niet slaperig overdag
42
84
10
71,4
7
63,6
1187
93,3
slaperig overdag
8
16
4
28,6
4
36,4
85
6,7
ESS
n = aantal; %: binnen AARS
26
5. Discussie Het doel van deze studie was om na te gaan wat de invloed is van de mate waarin een adolescent aandachts- en hyperactiviteits-/impulsiviteitsproblemen heeft op de circadiane voorkeur en op de slaperigheid overdag. Voorheen werd in verschillende studies reeds aangetoond dat individuen met ADHD, die deze symtomen vertonen, een verhoogde neiging tot eveningness hebben (6-8,13,30) en dat ze een toegenomen slaperigheid vertonen overdag.(16,19,31,32) Naar aanleiding van deze bevindingen was te verwachten dat we gelijkaardige resultaten zouden kunnen waarnemen bij adolescenten met een verhoogd inattentief en/of hyperactief/impulsief gedrag. Er werd inderdaad gevonden dat adolescenten met een verhoogde mate van aandachts- en hyperactiviteits/impulsiviteitsproblemen lager scoorden op de MESC, wat overeenkomt met een verhoogde neiging tot eveningness. Deze resultaten komen overeen met wat onder andere Bae et al. en Rybac et al. reeds bij volwassenen hebben beschreven.(16,19,41-43) De toegenomen voorkeur voor eveningness was ook waar te nemen wanneer alleen de aandachtsproblemen of alleen de hyperactiviteits-/impulsiviteitsproblemen in rekening werden gebracht. Bae et al. beschreef dat zowel volwassen mannen als vrouwen met ADHD een duidelijk lagere score hadden op de MEQ ten opzichte van die zonder ADHD, maar dat dit enkel significant was voor de mannen. Verder werd gerapporteerd dat deze toegenomen neiging tot eveningness sterk geassociëerd zou zijn met aandachtsproblemen en in geval van de mannen ook met hyperactiviteits/impulsiviteitsproblemen.(41) In deze huidige studie werd echter gevonden dat zowel jongens als meisjes met ADHD kenmerken significant lager scoorden op de MESC en dat de toegenomen mate van eveningness
zowel
met
aandachtsproblemen
als
met
hyperactiviteits-/impulsiviteitsproblemen
gecorreleerd was. Dit laatste gold ook zowel voor jongens als voor meisjes. De oorzaak van het verschil in significantie zou het gevolg kunnen zijn van het verschil in de grootte van de onderzochte populatie en van de gelijke verdeeldheid tussen jongens en meisjes met ADHD kenmerken in deze huidige studie wat in de studie van Bay et al. niet het geval is. De toegenomen mate van eveningness bij adolescenten met ADHD kenmerken is ten opzichte van die zonder ADHD kenmerken voornamelijk terug te vinden wanneer de eerste graad wordt vergeleken met de tweede graad of met de derde graad, maar niet wanneer de tweede graad wordt vergeleken met de derde graad. De puberale ontwikkeling zou hier deels een verklaring kunnen zijn voor deze bevindingen. Novàkovà et al. heeft bij kinderen kunnen aantonen dat er een verschil optreedt in het slaap-/waak ritme wanneer 6-7 jarigen worden vergeleken met 10-12 jarigen, de leeftijd waarop de puberteit start.(20) In de eerste graad van het middelbaar onderwijs is de puberale ontwikkeling voor velen nog in het beginstadium, waarbij vele veranderingen optreden. In de tweede en derde graad, gaat de puberale ontwikkeling nog steeds verder, maar aan een vertraagd tempo. Hierdoor
27
zou het signifant verschil tussen de eerste en de tweede en de eerste en de derde graad kunnen verklaard worden. Dat de puberale ontwikkeling maar deels een verklaring zou kunnen zijn blijkt ook uit de resultaten van Novàkovà et al. Er werd namelijk gevonden dat 11-12 jarigen met ADHD een verkort melatoninesignaal hebben ten opzichte van hun leeftijdsgenoten zonder ADHD, waarbij dit verkort melatoninesignaal op een verandering in het circadiaan ritme zou wijzen.(41) Tenslotte vond Rybak et al. dat een groter percentage van de volwassen met ADHD een voorkeur hadden voor eveningness in vergelijking met volwassenen zonder ADHD.(16,19) In deze huidige studie is het deel van de adolescenten met ADHD kenmerken die een voorkeur hebben voor eveningness veel groter dan het deel van de volwassenen met ADHD met een voorkeur voor eveningness. Dit zou het gevolg kunnen zijn van de fase verschuiving die optreedt tijdens de puberteit.(28,35) Roenneberg et al. en Gianotti et al. hebben aangetoond dat naar mate een adolescent meer puberaal ontwikkeld is, de fase delay in het slaap/waak-ritme meer toeneemt, met een maximale fase delay op de leeftijd van ongeveer 20 jaar. Op volwassen leeftijd neemt deze fase delay weer af met toenemende leeftijd(22,31), waardoor het percentage avondtypes bij volwassenen lager zou kunnen zijn dan bij adolescenten. Met betrekking tot het tweede deel van de doelstelling, namelijk wat de invloed is van de mate waarin aandachts- en hyperactiviteits-/impulsiviteitsproblemen aanwezig zijn op de slaperigheid overdag, werd gevonden dat adolescenten met ADHD kenmerken beduidend hoger scoorden op de ESS, wat wijst op het feit dat deze adolescenten een verhoogde slaperigheid vertonen gedurende de dag. Deze resultaten zijn parallel met wat Golan et al. en Lecendreux et al. bij kinderen met ADHD en Millman et al. bij adolescenten en jongvolwassenen met ADHD hebben kunnen aantonen.(25,26,44) Het is echter moeilijk om met zekerheid te zeggen wat de oorzaak is van deze verhoogde slaperigheid overdag. Gaat het hier om een potentiële diagnose van ADHD, die gepaard gaat met aandachtsstoornissen en hyperactiviteits/impulsiviteitsproblemen en bijgevolg aanleiding geeft tot een verhoogde slaperigheid of is deze toegenomen slaperigheid het gevolg van een of andere primaire slaapstoornis, waarvan geweten is dat deze aanleiding kunnen geven tot hyperactiviteit en aandachtsstoornissen.(6,14) Aangezien in deze studie niet gepeild is naar de aanwezigheid van primaire slaapstoornissen, kan de mogelijk invloed er van niet nagegaan worden. Tenslotte moet hierbij ook nog de bedenking gemaakt worden dat AHDH gepaard gaat met een verhoogde prevalentie van primaire slaapstoornissen.(14,17,24,25) De toegenomen slaperigheid overdag was ook waar te nemen wanneer alleen de aandachtsproblemen of alleen de hyperactiviteits-/impulsiviteitsproblemen in rekening werden gebracht. Er werd ook gevonden dat zowel jongens als meisjes met ADHD kenmerken significant lager scoorden dan deze zonder ADHD kenmerken op de ESS en dat deze toegenomen slaperigheid overdag zowel met aandachtsproblemen als met hyperactiviteits-/impulsiviteitsproblemen gecorreleerd was. Ook dit laatste was geldig wanneer 28
jongens en meisjes afzonderlijk werden bekeken. Deze bevindingen kunnen niet getoetst worden aan de literatuur aangezien in de literatuur, voor zover geweten, echter nog geen ander onderzoek gebeurd is die de aandacht en hyperactiviteit/impulsiviteit afzonderlijk ging bekijken of jongens en meisjes met ADHD ging vergelijken. Wel heeft Golan et al. gevonden dat 96% van de kinderen met ADHD minstens eenmaal in slaap viel overdag, wanneer hen verschillende malen gevraagd werd om te proberen slapen, terwijl dit bij kinderen zonder ADHD slechts 65% was(25). In deze huidige studie werd niet gevraagd om een poging te doen in slaap te vallen, waardoor er geen objectieve metingen konden gedaan worden, maar er werd wel gevonden dat 21,3% van de adolescenten met ADHD kenmerken zelf aangaven een verhoogde slaperigheid te hebben overdag ten opzichte van slechts 6,7% van de adolescenten zonder ADHD kenmerken. Bijkomend werd nagegaan of in deze adolescentenpopulatie verschillen konden worden waargenomen omtrent de circadiane voorkeur en de slaperigheid overdag tussen de verschillende subtypes van de ADHD kenmerken. Wat betreft de circadiane voorkeur werd gevonden dat bij de adolescenten met ADHD-I, als met ADHD-HI als met ADHD-C kenmerken significant meer avondtypes werden waargenomen dan bij de adolescenten zonder ADHD kenmerken en dat in de subgroep van de ADHD-I kenmerken meer avondtypes voorkwamen dan bij de andere subtypes. Dit echter zonder significant verschil. De verhoogde neiging tot eveningness bij de verschillende subtypes van de ADHD kenmerken ten opzichte van die zonder ADHD kenmerken was significant, waarbij het significant verschil het gevolg was van het significant verschil tussen de adolescenten met ADHD-I kenmerken en de adolescenten zonder ADHD kenmerken. Ook omtrent deze bevindingen is in de literatuur nog niets beschreven en is deze studie, voor zover geweten, de eerste om dergelijke resultaten te rapporteren. Wat betreft de slaperigheid overdag hebben verschillende studies aangetoond dat ADHD-I gepaard gaat met een verhoogde slaperigheid overdag ten opzichte van ADHD-HI, ADHD-C en controle.(14,17,52) Dit is echter het omgekeerde van wat in deze huidige studie werd waargenomen. Er werd namelijk gevonden dat procentueel gezien het grootste deel van de adolescenten met toegenomen slaperigheid overdag kon teruggevonden worden in de subgroep van de ADHD-C kenmerken (36,4%). Bij ADHD-HI was dit 28,6% en bij ADHD-I slechts 16%. Deze contradictorische resultaten zouden het gevolg kunnen zijn van de kleine samples in deze verschillende subgroepen.
5.1 Limitaties Verschillende limitaties zijn aan deze studie verbonden. Als eerste dient opgemerkt te worden dat deze adolescentenpopulatie geen repressentatieve populatie is, aangezien in kader van de grotere studie omtrent verkeersongevallen de adolescenten die een verkeersongeval hadden meegemaakt of zien gebeuren 29
geëxcludeerd waren uit deze studie. Het is echter aangetoond dat individuen met ADHD een verhoogd risico hebben op ongevallen hebben als gevolg van hun verhoogd risicogedrag (53,54), waardoor een belangrijk deel van de adolescenten met een verhoogde aanwezigheid van ADHD kenmerken uit deze studie kunnen geëxcludeerd zijn. Voornamelijk de adolescenten die een verhoogde hyperactiviteit en impulsiviteit vertonen. Om te bepalen in welke mate adolescenten aandachts- en hyperactiviteits-/impulsiviteitsproblemen hadden, werd gebruik gemaakt van de AARS. Deze vragenlijst wordt frequent gebruikt in de diagnose van ADHD, maar er kan niet gesteld worden dat indien de klinische cut off overschreden wordt, de diagnose van ADHD gesteld kan worden. Eén van de voorwaarden om de diagnose te kunnen stellen is namelijk dat de symptomen van ADHD interfereren met het dagdagelijkse leven.(1-3) Er moet dus goed beseft worden dat in deze studie adolescenten met een diagnose van ADHD niet per se hoog gaan scoren op de AARS, omdat hun symptomen onder controle zijn met behulp van therapie. Op die manier worden ze dan ook beschouwd als adolescenten zonder potentiële diagnose van ADHD, wanneer de populatie categorisch wordt opgesplitst. In deze studie werd aan de adolescenten zelf gevraagd om verschillende vragenlijsten in te vullen. Naast de drie vragenlijsten gebruikt in deze studie, moesten ze ook nog heel wat andere gegevens en vragenlijsten invullen, wat een tijdrovend proces was. In de kliniek, wanneer er gebruik gemaakt wordt van vragenlijsten, wordt vaak aan de ouders, leerkrachten, e.a. gevraagd om de vragenlijsten in te vullen, om een volledig beeld te kunnen schetsen van de jongere.(1-3) Deze twee elementen omtrent het invullen van de vragenlijsten in beschouwing genomen, kan doen vermoeden dat de vragenlijsten niet altijd even repressentatief zijn ingevuld. Daarbij zijn er ook altijd jongeren die zichzelf hoger of lager inschatten dan de realiteit. Men moet zich goed realiseren bij het interpreteren van de resultaten dat de studie subjectieve gegevens omvat van adolescenten. Ondanks het feit dat in deze studie de populatiesample groot is en het aantal adolescenten met ADHD kenmerken vergelijkbaar is met de prevalentie van ADHD in een normale populatie, is het absolute aantal adolescenten met ADHD kenmerken toch beperkt. Zeker wanneer deze adolescenten nog eens worden opgedeeld per subtype. Bij het vergelijken van de circadiane voorkeur en de slaperigheid overdag tussen adolescenten met en zonder ADHD kenmerken, moet er rekening gehouden worden met het feit dat een beperkte groep wordt vergeleken met een grote groep. Een andere belangrijke limitatie van deze studie is dat de scores op de ESS niet normaal of bij benadering normaal verdeeld zijn. Dit heeft heel wat gevolgen voor de statistiek. In tegenstelling tot bij de scores op de MESC, die benaderd normaal verdeeld zijn, kon de invloed van de leeftijd op het verband tussen de 30
scores op de MESC en het al dan niet aanwezig zijn van ADHD kenmerken niet bepaald worden. Eén van de vereisten om een een univariate analysis of variance te mogen uitvoeren is namelijk dat de waarden van de afhankelijke variabele normaal verdeeld zijn.
5.2 Implicaties De meerwaarde van deze studie omvat het feit dat enerzijds dit onderzoek plaats heeft gevonden in een niet klinische populatie, waarbij gekeken werd naar de algemene trend die kan worden waargenomen betreffende de circadiane voorkeur en de slaperigheid gedurende de dag in functie van de mate waarin iemand aandachts- en hyperactiviteits-/impulsiviteitsproblemen heeft. Anderzijds is dit onderzoek gebeurd bij een adolescentenpopulatie. Deze subgroep van de populatie is in het onderzoek naar de circadianiteit bij individuen met ADHD wat op de achtergrond geraakt. Als gevolg van deze studie, zijn er verschillende inzichten verworven in wat er gebeurt met de circadianiteit tijdens de puberteit bij jongeren met ADHD kenmerken. Alle voorgaande gegevens zijn suggestief dat er inderdaad ter hoogte van de circadiane pacemaker veranderingen zijn opgetreden ten opzichte van de jongeren zonder ADHD kenmerken. Deze veranderingen zouden overeenkomen met een fase delay van het slaap-/waakritme. Echter zijn alle bekomen gegevens subjectief en zou objectief onderzoek meer inzichten kunnen verwerven. Deze studie kan dan ook een aanleiding zijn om verder onderzoek te verrichten in een klinische adolescentenpopulatie, waarbij de circadianiteit objectief beoordeeld wordt met behulp van melatoninemetingen in het speeksel. Aangezien geweten is dat er een fysiologische fase delay optreedt tijdens de puberteit, zou het ook interessant kunnen zijn om de invloed van het puberaal stadium op de circadiane voorkeur en op de slaperigheid overdag te bepalen bij adolescenten met en zonder ADHD. Bij het verzamelen van de data was aan de adolescenten gevraagd om de puberale ontwikkelingsschaal van Carskadon in te vullen. Aangezien dit slechts een momentopname was van het puberaal stadium, was het niet mogelijk om na te gaan in welke mate de circadiane fase verandert tijdens de pubertijd en of er verschillen zijn tussen adolescenten met en zonder ADHD of ADHD kenmerken. Voor verder onderzoek kan het ook nuttig zijn om primaire slaapstoornissen op te sporen. Op die manier kan nagegaan worden of de toegenomen slaperigheid overdag geassocieerd is met ADHD of ADHD kenmerken of dat ze eerder het gevolg is van de primaire slaapstoornis.
5.3 Besluit Ondanks de verschillende limitaties van deze studie zijn de resultaten suggestief dat er een associatie moet zijn tussen enerzijds de circadiane voorkeur en anderzijds de slaperigheid overdag en de mate waarin een
31
adolescent aandachts- en hyperactiviteits-/impulsiviteitsproblemen vertoont. Echter bijkomend onderzoek om dit alles te objectiveren is noodzakelijk.
6. Referentielijst 1. Schweitzer JB, Cummins TK, Kant CA. Attention-deficit/hyperactivity disordre. Med Clin North Am. 2001 May;85(3):757-77 2. Floet AM, Scheiner C, Grossman L. Attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Rev. 2010 Feb;31(2):56-69 3. Cormier E. Attention deficit/hyperactivity disorder: a review and update. J Pediatr Nurs. 2008 Oct;23(5):345-57 4. Kanarek RB. Artificial food dyes and attention deficit hyperactivity disorder. Nutr Rev. 2011 Jul;69(7):385-91 5. Johnson RJ, Gold MS, Johnson DR, Ishimoto T, Lanaspa MA, Zahniser NR, Avena NM. Attentiondeficit/hyperactivity disorder: is it time to reappraise the role of sugar consumption? Postgrad Med. 2011 Sep;123(5):39-49 6. Owens JA. A clinical overview of sleep and attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009 May;18(2):92-102 7. Imeraj L, Antrop I, Roeyers H, Deschepper E, Bal S, Deboutte D. Diurnal variations in arousal: a naturalistic heart rate study in children with ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2011 Aug;20(8):38192 8. Imeraj L, Sonuga-Barke E, Antrop I, Roeyers H, Wiersema R, Bal S, Deboutte D. Altered Circadian Profiles in Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: An Integrative Review and Theoretical Framework for Future Studies. (nog niet gepubliceerd) 9. Tsujii N, Okada A, Kaku R, Kuriki N, Hanada K, Matsuo J, Kusube T, Hitomi K. Association between activity level and situational factors in children with attention deficit/hyperactivity disorder in elementary school. Psychiatry Clin Neurosci. 2007 Apr;61(2):181-5 10. Antrop I, Buysse A, Roeyers H, Van Oost P. Activity in children with ADHD during waiting situations in the classroom: a pilot study. Br J Educ Psychol. 2005 Mar;75(Pt 1):51-69
32
11. Antrop I, Roeyers H, De Baecke L. Effects of time of day on classroom behavior in children with ADHD. Sch. Psychol. Int. 2005 Feb;26(1):29-43 12. Lawrence JB, Stanford MS. Impulsivity and time of day: Effects on performance and cognitive tempo. Pers. Individ. Differ. 1998 Jan;26(2):199-207 13. Imeraj L, Antrop I, Roeyers H, Swanson J, Deschepper E, Bal S, Deboutte D. Time-of-day effects in arousal: disrupted diurnal cortisol profiles in children with ADHD. J Child Psychol Psychiatry. 2012 Feb 10. doi: 10.1111/j.1469-7610.2012.02526.x 14. Chiang HL, Gau SS, Ni HC, Chiu YN, Shang CY, Wu YY, Lin LY, Tai YM, Soong WT. Association between symptoms and subtypes of attention-deficit hyperactivity disorder and sleep problems/disorders. J Sleep Res. 2010 Dec;19(4):535-45 15. Cortese S, Faraone SV, Konofal E, Lecendreux M. Sleep in children with attentiondeficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of subjective and objective studies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009 Sep;48(9):894-908 16. Rybak YE, McNeely HE, Mackenzie BE, Jain UR, Levitan RD. Seasonality and circadian preference in adult attention-deficit/hyperactivity disorder: clinical and neuropsychological correlates. Compr Psychiatry. 2007 Nov-Dec;48(6):562-71 17. Van Veen MM, Kooij JJ, Boonstra AM, Gordijn MC, Van Someren EJ. Delayed circadian rhythm in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder and chronic sleep-onset insomnia. Biol Psychiatry. 2010 Jun 1;67(11):1091-6 18. Van der Heijden KB, Smits MG, Van Someren EJ, Gunning WB. Idiopathic chronic sleep onset insomnia in attention-deficit/hyperactivity disorder: a circadian rhythm sleep disorder. Chronobiol Int. 2005;22(3):559-70 19. Rybak YE, McNeely HE, Mackenzie BE, Jain UR, Levitan RD. An open trial of light therapy in adult attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry. 2006 Oct;67(10):1527-35 20. Nováková M, Paclt I, Ptáček R, Kuželová H, Hájek I, Sumová A. Salivary melatonin rhythm as a marker of the circadian system in healthy children and those with attention-deficit/hyperactivity disorder. Chronobiol Int. 2011 Aug;28(7):630-7 21. Hvolby A, Jørgensen J, Bilenberg N. Actigraphic and parental reports of sleep difficulties in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008 Apr;162(4):323-9 33
22. Giannotti F, Cortesi F, Sebastiani T, Ottaviano S. Circadian preference, sleep and daytime behaviour in adolescence. J Sleep Res. 2002 Sep;11(3):191-9 23. Owens J, Sangal RB, Sutton VK, Bakken R, Allen AJ, Kelsey D. Subjective and objective measures of sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Sleep Med. 2009 Apr;10(4):446-56 24. Xu X, Breen G, Chen CK, Huang YS, Wu YY, Asherson P. Association study between a polymorphism at the 3'-untranslated region of CLOCK gene and attention deficit hyperactivity disorder. Behav Brain Funct. 2010 Aug 12;6:48 25. Golan N, Shahar E, Ravid S, Pillar G. Sleep disorders and daytime sleepiness in children with attention-deficit/hyperactive disorder. Sleep. 2004 Mar 15;27(2):261-6 26. Lecendreux M, Konofal E, Bouvard M, Falissard B, Mouren-Siméoni MC. Sleep and alertness in children with ADHD. J Child Psychol Psychiatry. 2000 Sep;41(6):803-12 27. Zisapel N. Circadian rhythm sleep disorders: pathophysiology and potential approaches to management. CNS Drugs. 2001;15(4):311-28 28. Crowley SJ, Acebo C, Carskadon MA. Sleep, circadian rhythms, and delayed phase in adolescence. Sleep Med. 2007 Sep;8(6):602-12 29. Froy O. The circadian clock and metabolism. Clin Sci (Lond). 2011 Jan;120(2):65-72 30. Kwon I, Choe HK, Son GH, Kim K. Mammalian molecular clocks. Exp Neurobiol. 2011 Mar;20(1):18-28 31. Roenneberg T, Kuehnle T, Juda M, Kantermann T, Allebrandt K, Gordijn M, Merrow M. Epidemiology of the human circadian clock. Sleep Med Rev. 2007 Dec;11(6):429-38 32. Albrecht U. Circadian rhythms and sleep - the metabolic connection. Pflugers Arch. 2012 Jan;463(1):23-30 33. Kissling C, Retz W, Wiemann S, Coogan AN, Clement RM, Hünnerkopf R, Conner AC, Freitag CM, Rösler M, Thome J. A polymorphism at the 3'-untranslated region of the CLOCK gene is associated with adult attention-deficit hyperactivity disorder. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2008 Apr 5;147(3):333-8. 34. Hagenauer MH, Perryman JI, Lee TM, Carskadon MA. Adolescent changes in the homeostatic and circadian regulation of sleep. Dev Neurosci. 2009;31(4):276-84 34
35. Laberge L, Carrier J, Lespérance P, Lambert C, Vitaro F, Tremblay RE, Montplaisi J. Sleep and circadian phase characteristics of adolescents and young adults males in a naturalistic summertime condition. Chronobiol Int. 2000 Jul;17(4):489-501 36. Goulet G, Mongrain V, Desrosiers C, Paquet J, Dumont M. Daily light exposure in morning-type and evening-type individuals. J Biol Rhythms. 2007 Apr;22(2):151-8 37. O’Brien EM, Mindell JA. Sleep and risk-taking behavior in adolescents. Behav Sleep Med 2005;3(3):113–33 38. Adan A, Natale V. Gender differences in morningness-eveningness preference. Chronobiol Int. 2002 Jul;19(4):709-20 39. Roenneberg T, Kuehnle T, Pramstaller PP, Ricken J, Havel M, Guth A, Merrow M. A marker for the end of adolescence. Curr Biol 2004; 14:R1038–39. 40. Smits MG, van Stel HF, van der Heijden K, Meijer AM, Coenen AM, Kerkhof GA. Melatonin improves health status and sleep in children with idiopathic chronic sleep-onset insomnia: a randomized placebo-controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003 Nov;42(11):1286-93 41. Bae SM, Park JE, Lee YJ, Cho IH, Kim JH, Koh SH, Kim SJ, Cho SJ. Gender difference in the association between adult attention deficit hyperactivity disorder symptoms and morningness– eveningness. Psychiatry Clin Neurosci. 2010 Dec;64(6):649-51 42. Caci H, Bouchez J, Baylé FJ. Inattentive symptoms of ADHD are related to evening orientation. J Atten Disord. 2009 Jul;13(1):36-41 43. Susman EJ, Dockray S, Schiefelbein VL, Herwehe S, Heaton JA, Dorn LD. Morningness/eveningness, morning-to-afternoon cortisol ratio, and antisocial behavior problems during puberty. Dev Psychol. 2007 Jul;43(4):811-22 44. Millman RP. Excessive sleepiness in adolescents and young adults: causes, consequences, and treatment strategies. Pediatrics. 2005 Jun;115(6):1774-86 45. Carskadon MA, Vieira C, Acebo C. Association between puberty and delayed phase preference. Sleep. 1993 Apr;16(3):258-62 46. Díaz-Morales JF, de León MC, Sorroche MG. Validity of the Morningness-Eveningness Scale for Children among Spanish adolescents. Chronobiol Int. 2007;24(3):435-47
35
47. Wickersham L. Time-of-Day preference for preschool-aged children [Internet]. In: Chrestomathy: Annual Review of Undergraduate Research School of Humanities and Social Sciences School of Language, Cultures and World Affairs. Charleston: College of Charleston; 2006;5:259-68 [cited 2012 Mar 28]. Available from: http://www.cofc.edu/chrestomathy/vol5/wickersham.pdf 48. Kim S, Dueker GL, Hasher L, Goldstein D. Children's time of day preference: age, gender and ethnic differences. Pers Individ Dif. 2002 Nov;33(7):1083-1090 49. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991 Dec;14(6):540-5 50. Johns MW. What the Epworth Sleepiness Scale is and how to use it [Internet]. Melbourne: Murray WJ; 1997 [cited 2012 Mar 28]. Available from: http://epworthsleepinessscale.com/about-epworthsleepiness/ 51. Barkley RA, Murphy KR (1998) Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Clinical Workbook. New York: Guilford Press 52. Mayes SD, Calhoun SL, Bixler EO, Vgontzas AN, Mahr F, Hillwig-Garcia J, Elamir B, Edhere-Ekezie L, Parvin M. ADHD subtypes and comorbid anxiety, depression, and oppositional-defiant disorder: differences in sleep problems. J Pediatr Psychol. 2009 Apr;34(3):328-37 53. Kaya A, Taner Y, Guclu B, Taner E, Kaya Y, Bahcivan HG, Benli IT. Trauma and adult attention deficit hyperactivity disorder. J Int Med Res. 2008 Jan-Feb;36(1):9-16 54. Clancy TA, Rucklidge JJ, Owen D. Road-crossing safety in virtual reality: a comparison of adolescents with and without ADHD. J Clin Child Adolesc Psychol. 2006 Jun;35(2):203-15
36
7. Bijlagen 7.1 Bijlage 1: Morningness Eveningness Scale for Children 1. Beeld je in: school is afgelast! Je kan opstaan wanneer je maar wil. Wanneer zou je uit je bed komen? Tussen… A. 5:00 en 6:30 uur
D. D. 9:45 en 11:00 uur
B. 6:30 en 7:45 uur
E. E. 11:00 en middag
C. 7:45 en 9:45 uur
2. Vind je het gemakkelijk om ’s morgens op te staan? A. zeker niet!
C. Nogal gemakkelijk
B. Min of meer
D. ’t is een makkie
3. Turnles is gepland om 7:00 ’s morgens. Hoe denk je dat je het zal doen? A. Op mijn best!
C. Slechter dan gewoonlijk
B. Oké
D. vreselijk
4. Het slechte nieuws: je moet een 2 uur durende test afleggen. Het goede nieuws: je mag hem doen wanneer je denkt dat je hem op je best zal doen. Wanneer zou dat zijn? A. 8:00 to 10:00 uur
C. 15:00 to 17:00 uur
B. 11:00 to 13:00 uur
D. 19:00 to 21:00 uur
5. Wanneer heb je het meeste energie om je favoriete dingen te doen? A. ’s ochtends! ’s avonds ben ik moe
C. ’s avonds meer dan ’s ochtends
B. ’s ochtends meer dan ’s avonds
D. ’s avonds! ’s ochtends ben ik moe
I
6. Raad eens? Jouw ouders hebben beslist jou zelf je bedtijd te laten bepalen. Welk tijdstip zou je kiezen? Tussen… A. 20:00 en 21:00 uur
D. 00:30 en 1:45 uur
B. 21:00 en 22:15 uur
E. 1:45 en 3:00 uur
C. 22:15 en 00:30 uur
7. Hoe alert ben je in het eerste half uur dat je op bent? A. Van slag
C. Oké
B. Een beetje versuft
D. Klaar om de wereld te veroveren
8. Wanneer begint je lichaam je te vertellen dat het bedtijd wordt (Zelfs als je het negeert)? Tussen… A. 20:00 en 21:00 uur
D. 00:30 en 1:45 uur
B. 21:00 en 22:15 uur
E. 1:45 en 3:00 uur
C. 22:15 en 00:30 uur
9. Stel dat je elke ochtend zou moeten opstaan om 6:00. Hoe zou dat zijn? A. Vreselijk!
C. Oké (als het moet)
B. Niet zo leuk
D. Fijn, geen probleem
10. Als je ’s morgens wakker wordt, hoe lang duurt het dan vooraleer je er helemaal ‘bij bent’? A. 0 tot 10 minuten
C. 21 tot 40 minuten
B. 11 tot 20 minuten
D. Meer dan 40 minuten
Vertaald uit: Carskadon MA, Vieira C, Acebo C. Association between puberty and delayed phase preference. Sleep. 1993 Apr;16(3):258-62
II
7.2 Bijlage 2: Epworth Sleepiness Scale
Vertaald uit: Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991 Dec;14(6):540-5 III
7.3 Bijlage 3: Adult ADHD self-Report Scale
Vertaald uit: Barkley RA, Murphy KR (1998) Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Clinical Workbook. New York: Guilford Press IV
