Inhoud. S.A. Scherjon 268 De bijscholing perinato logie voor niet-academisch werkzame perinatologen

Inhoud 266 Editorial

Colofon HOOFDREDACTIE S.A. Scherjon, hoofdredacteur M.P.M. Burger, voorzitter deelredactie gynaecologie J. van Eyck, voorzitter deelredactie perinatologie V. Mijatovic, voorzitter deelredactie voortplantings geneeskunde P.C. Scholten, namens de NVOG I.M.W. Ebisch, namens de VAGO DEELREDACTIES Gynaecologie Perinatologie Voortplantingsgeneeskunde

M.P.M. Burger E.A. Boss R.A.K. Samlal J.A. Stoutjesdijk J. van Eyck S.W.A. Nij Bijvank S.V. Koenen V. Mijatovic R.M.F. van der Weiden E. Slager S. Repping G. Dohle W.C.M. Weijmar Schultz

S.F.P.J. Coppus, rubrieksredacteur NOBT G.H. de Wet, redigeren abstracts REDACTIESECRETARIAAT NTOG C.M. Laterveer LUMC afdeling Verloskunde (K6-35) Postbus 9600, 2300 RC Leiden E-mail: [email protected] Alle kopij dient ter beoordeling naar het redactie-secretariaat te worden gezonden. Hier kunnen ook de richtlijnen voor auteurs worden aangevraagd. UITGEVER, EINDREDACTIE EN ADVERTENTIES DCHG medische communicatie, Hendrik Figeeweg 3G-20, 2031 BJ Haarlem Tel.: 023-5514888, Fax: 023-5515522, E-mail: [email protected] OPLAGE 1600 exemplaren, 10 x per jaar.

S.A. Scherjon

268 De bijscholing perinatologie voor niet-academisch werkzame perinatologen kristalliseert uit in de r egio Rotterdam A.A.M. Toolenaar en J.J.Duvekot

270 Implementatie van de NVOG-complicatieregistratie: een schijnbaar ngecompliceerde e xercitie? o A.R.H. Twijnstra, S.J.M. Leenders, G.G. Zeeman en F.W. Jansen

275

279 Perinatale sterfte: een n=1-studie J. van Roosmalen

280 Herkenning van placenta accreta/increta/percreta P. Loquet en J. Kooyman

284 FOCUS – Pijnloze zwellingen in de vagina Q.D. Pieterse en M.I.E. van Poelgeest

286 PICO Bello – Yaz® tegen PMS? B. van Beek, A.N. Moes, L.E. van Rheenen-Flach, J.C.F. Ket en J.W. van der Slikke 290 Wat ons opvalt in de LVR2 – 24 uurszorgenkind: epiduraal

T. de Neef en A. Franx, met medewerking van D. van Dijk en A. Schyns-van den Berg

294 Reactie op LVR2

L. van der Leeuw-Harmsen en A. Franx

295 Reactie op artikel: Gestructureerde vaginale reconstructieve prolapschirurgie J.P. Roovers

299 Reactie op PICO: De effectiviteit van acupressuur tegen hyperemesis gravidarum – Acupressuur op het Nei Guan-punt tegen hyperemesis C.N.M. Renckens

ABONNEMENTEN Standaard € 190,- per jaar. Studenten € 84,- per jaar. Buitenland € 286,- per jaar. Losse nummers € 26,-. Aanmelding, opzegging en wijziging van abonnementen: DCHG medische communicatie, Hendrik Figeeweg 3G-20, 2031 BJ Haarlem Tel.: 023-5514888, Fax: 023-5515522, E-mail: [email protected] Abonnementen lopen per kalenderjaar (van 1 januari t/m 31 december) en lopen automatisch door, tenzij uiterlijk 30 dagen voor de vervaldatum schriftelijk wordt opgezegd. Adreswijziging: drie weken van tevoren schriftelijk doorgeven. AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of enige wijze, hetzij electronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld; evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Uitgever en auteurs aanvaarden dan ook geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van bedoelde informatie. Gebruikers van deze uitgave wordt met nadruk aangeraden deze informatie niet geïsoleerd te gebruiken, maar af te gaan op professionele kennis en ervaring en de te gebruiken informatie te controleren. RICHTLIJNEN VOOR AUTEURS Zie www.nvog.nl AFBEELDING OMSLAG Beeld van Elisabeth Derijcke, Burgh-Haamstede. Eigendom van E. Slager. ISSN 0921-4011

Concentratie van obstetrische zorg om babysterfte in Nederland te voorkomen? Enige nuancering is nodig! J. van Dillen, A. de Jonge, J.J. Zwart, B.P.M.G. Havenith en J. van Roosmalen

301

Reactie op commentaar op: Veneuze trombose en het progestageen in de pil F.J.M.E. Roumen

303 Reactie op artikel: Wat ons niet opvalt in de LVR2: perinatale sterfte (3) s tuitligging à terme J.F.M. Molkenboer

304 [email protected] 306 Uit de Koepel Kwaliteit – Zwangere asielzoeksters in Nederland Meer aandacht waard J. Schutte

308 NOBT

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE Het NTOG is het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Dutch Society of Perinatal Medicine. Zij stelt zich als doel de leden van de NVOG en andere specialisten, die werkzaam zijn op het gebied van de gynaecologie, perinatologie en voort-plantingskunde, op de hoogte te houden van nieuwe ontwikkelingen op deze deelterreinen. Het NTOG probeert haar doel te bereiken door middel van vaste rubrieken, columns, commentaren, wetenschappelijke artikelen, congresverslagen en themanummers.

265 De vereniging NVOG heeft als doel het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de voortplanting en van de vrouwenziekten te bevorderen, de optimale toepassing van kennis en kunde in de uitoefening van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie te stimuleren en de maatschappelijke belangen van beoefenaars van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie en in het bijzonder van haar leden te behartigen. De vereniging wil dit doel bereiken door het houden van wetenschappelijke bijeenkomsten; het publiceren van wetenschappelijke artikelen; het houden van toezicht op de nascholing van opgeleide specialisten; het behartigen van de belangen van de specialisten, alsmede de beoefenaars van dit specialisme, en in het bijzonder de leden van de NVOG, bij daarvoor in aanmerking komende organen en instanties.

Editorial S.A. Scherjon

266

Een andere opmaak van het NTOG, meer passend bij de al wat langer geleden geïntroduceerde nieuwe huisstijl van de NVOG, maar vooral ook omdat we echt aan iets nieuws toe waren. Dat wordt vast niet gevoeld als een sterk argument voor de voor het ontwerp gemaakte kosten, die overigens erg meevielen; echter alleen al de wens voor een verandering dwingt tot het maken van bewuste keuzes en dat is nu eenmaal veruit verkieselijk boven de saaiheid – en de onbewustheid – van het verwachte beloop, maar daarover later misschien nog iets meer. Het kan een bezwaar zijn voor een algemeen Nederlandstalig tijdschrift voor obstetrie en gynaecologie, dat de hoofdredacteur exclusief werkzaam is in één van de pijlers van het vak en dan ook nog in een academische omgeving. De hoofdredactionele stukken hebben tegen deze achtergrond veelal – onvermijdelijk – een verloskundige inslag. We waken er echter als gehele redactie over dat de verschillende onderdelen van het vak voldoende in het tijdschrift tot hun recht komen, maar ook daarbij zijn we afhankelijk – overigens slechts gedeeltelijk – van wat het tijdschrift krijgt aangeboden. En, dat is nu eenmaal meer verloskunde dan gynaecologie of voortplantingsgeneeskunde. Overigens, vooral voor onze rubriek ’Focus’ zouden we graag wat ruimer bijzondere observaties aangeboden krijgen. Weinig hoofdredactionele gynaecologie lijkt bij deze hoofdredacteur wat onvermijdelijk,

toevalligheden daargelaten. Een verrassende toevalligheid was het boek The immortal life of Henrietta Lacks geschreven door de wetenschapsjournaliste Rebecca Skloot (Crown, New York, 2010) dat door een Amerikaanse collega bij mij thuis werd achtergelaten. Het genre van de ’roman op feiten gebaseerd’ ligt me goed. Toen Howard Jones in de kliniek van TeLinde in 1951 Henrietta Lacks opereerde voor een cervixcarcinoom en deze cellen instuurde naar het lab van George Gey, kon hij zich niet realiseren wat dit voor een enorme impact zou hebben op de ontwikkeling van de medische wetenschappen. Tijdens de net afgesloten inhoudelijk sterke bespreking in Italië, waar we – ik moet het toegeven – niet alleen maar presentaties hebben aangehoord en besproken, en waarvan ik tijdens het schrijven van dit hoofdredactioneel net terugkeer, werd de HeLa-cellijn met enige regelmaat genoemd. George Gey was, toen hij de cellen kreeg, samen met zijn vrouw Margaret al meer dan dertig jaar in het John Hopkins bezig met het opzetten van een weefselkweektechniek, de samenstelling van het kweekmedium leek hem daarbij essentieel, echter het lukte niet. Gey was ongelooflijk handig: hij had een camera ontwikkeld op een microscoop, om daarmee celdelingen te kunnen vervolgen en – zijn meest belangrijke ontdekking – een techniek die nu nog steeds ook in ons lab gebruikt wordt, waarbij

08

Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 123, oktober 2010

voor optimale kweekomstandigheden, de kweekbuizen steeds geroteerd moeten worden. Eerlijk gezegd “hadden ze het bijltje er al lang bij neergegooid” en waren al het kweken zat. In die tijd werden patiënten overigens niet geïnformeerd of gevraagd voor deelname aan onderzoek en daar gaat een groot deel van het boek over. Voor ons is de beschrijving van de gynaecologie in het begin van de jaren vijftig vooral erg leuk. Met de cellen van Henrietta Lacks gebeurde aanvankelijk de eerste dagen niets, zoals bij alle celkweken. Na vier dagen was er wel wat zichtbaar op de bodem van de reageerbuis, maar hierna begon de celkweeknorm te groeien; de cellen verdubbelden zich elke 24 uur. Ook tot grote verbazing van de Geys was de eerste ’immortal’ cellijn ontstaan en George gaf de HeLa-cellijn – zoals hij de cellen noemde – aan een ieder die hem er om vroeg om er experimenten mee te doen.1 De cellen verspreidden zich snel over de gehele wereld, besmetten (vrijwel) alle laboratoria in de wereld – dat kon al via de deurknop – en de cellen vlogen zelfs mee naar de maan. Toen onderzoekers in 1972 meenden een carcinogeen virus te hebben aangetoond bij hun Russische patiënten bleken ook deze cellen, voor nader onderzoek weer terug in de VS, afkomstig van Henrietta Lacks…... In de kantlijn van dit verhaal kom je veel te weten over de (recentere) historie van de diagnostiek van het cervixcarcinoom. TeLinde die in zijn kliniek Uncle Dick werd genoemd en die zo moeizaam liep na een schaatsongeluk, had juist voordat de weefselkweek lukte veel weerstand ondervonden op een pathologenbijeenkomst waar hij betoogt had dat de afwijkingen zoals deze gezien werden in het cervixuitstrijkje tot overdiagnostiek van het cervixcarcinoom kon leiden èn hij zag ook in dat een CIS-leasie geen stabiele situatie was, maar dat dit – mogelijk – een voorstadium kon zijn van een invasief groeiend

carcinoom.2 Zijn suggestie om eerst een cervixbiopt te verrichten om daarmee een groot aantal onnodige hysterectomieën te voorkomen, riep op de bijeenkomst vele voor hem lastige vragen op! Veel namen van grootheden kom je in het boek – niet altijd even gunstig – tegen; naast die van TeLinde ook die van Victor McKusick, één van de grondleggers van de klinische genetica en ook het John Hopkins ziekenhuis komt er niet goed af – arrogant – en dat vinden sommige Amerikaanse collega’s het John Hopkins nog steeds! Genoten van de vele lagen van het boek: een historie van de gynaecologie, een spannend verhaal, maar ook de vele schrijnende aspecten van achtergestelden binnen de Amerikaanse samenleving worden indringend beschreven. Overigens, niet om de saaiheid of de onbewustheid maar eens te doorbreken en ook niet om het hoofdredactionele meer van een gynaecologisch randje te kunnen voorzien – maar wel met goedkeuring van het NVOG-bestuur – ben ik vanaf nu werkzaam in de periferie. Dat moet een merkbare invloed op de inhoud van het redactionele hebben, dat echt wel zal veranderen! Minder prachtige – wetenschappelijke (?) – vergezichten, zoals de zonsondergang (op voorgaande pagina) bij de restanten van een Italiaanse villa bij Sirmione die ik in de donkerte van de treinreis naar Florence achterlaat. 1. Jones HW Jr, McKusick VA, Harper PS, Wuu KD. George Otto Gey. (1899-1970). The HeLa cell and a reappraisal of its origin. Obstet Gynecol. 1971; 38: 945-9. 2. Gerald A. Galvin GA, Jones HW Jr. TeLinde RW. Clinical relationship of carcinoma in situ and invasive carcinoma of the cervix. J Am Med Assoc. 1952; 149: 744 - 748.

267

De bijscholing perinatologie voor niet-academisch werkzame perinatologen kristalliseert uit in de regio Rotterdam A.A.M. Toolenaar en J.J.Duvekot namens het regionaal Rotterdams perinatologieoverleg ’Bella Obstetrica’

268

Introductie

Opzet pilotjaar

Na goedkeuring van de nota subspecialisatie perinatologie op 17 november 2006 door de ledenvergadering van de NVOG, konden tot 1 januari 2008 ook obstetrici werkzaam in een niet-academisch centrum zich op basis van het grandfather/grandmother-principe bij het college subspecialisatie laten registreren als perinatoloog. De voorwaarden voor registratie waren werkzaam zijn in een satellietcentrum en minimaal een halve werkweek puur te besteden aan obstetrie. Een satellietcentrum werd gedefinieerd als een opleidingskliniek met een neonatale post-IC HC-afdeling. In het cluster Rotterdam werden zestien gynaecologen, werkzaam in vijf niet-universitaire centra op basis van dit principe als perinatoloog geregistreerd. Drie van deze centra functioneren voor wat betreft de prenatale diagnostiek tevens als volledige zuster- of satellietcentra van het perinatologisch centrum. In analogie van de subspecialisatie neonatologie, dienen perinatologen die niet werkzaam zijn in een perinatologisch centrum tien dagen per jaar bijscholing te volgen in het regionale perinatologisch centrum om ingeschreven te kunnen blijven in het register van subspecialisten perinatologie. De inhoud en leerdoelen van deze bijscholing worden in de nota echter niet genoemd. Daarom werd besloten in de regio Rotterdam het eerste jaar te gebruiken als pilotjaar. Momenteel is er binnen de NVOG een discussie gaande over de subspecialisatie perinatologie. Er zijn meer perinatologen werkzaam in perifere ziekenhuizen dan in perinatologische centra. Mogelijk zal er een verschil in naamgeving komen tussen deze functies. Dit artikel beschrijft de bijscholing van perifere perinatologen in het academisch perinatologisch centrum.

In overleg met de niet-universitaire perinatologen werd het volgende schema ontwikkeld: gedurende een week supervisie over de verloskundige afdeling en de obstetrische high care, de tweede week stage op de polikliniek verloskunde en prenatale geneeskunde, waarbij met name hands-on echoscopische vaardigheden worden getoetst en onderwezen. Tijdens al deze stagemomenten is altijd een universitaire perinatoloog aanwezig. Bovendien wordt aanwezigheid verwacht bij de talrijke overlegstructuren zoals het perinataal overleg, wetenschapsbespreking en echobespreking. Van de stage wordt door alle deelnemers een dagboek bijgehouden. Als literatuur wordt jaarlijks een perinatologisch boekwerk uitgereikt. Over een vergoeding voor de door het Erasmus MC gemaakte onkosten ten bate van de stagiaires bestaat nog steeds geen overeenstemming. Dit mede gezien het feit dat voor een perifere maatschap het missen van productie directe financiële consequenties heeft. Vooralsnog werd besloten tijdens het pilotjaar dit onderwerp te laten rusten.

Resultaten pilotjaar In de periode juni 2008 tot maart 2009 doorliepen bijna alle grandfather/grandmother-perinatologen uit het cluster Rotterdam gedurende een of twee weken een stage in het Erasmus MC. In de kliniek bestonden de werkzaamheden uit het superviseren van de visites, het bijwonen van de overdrachten en het begeleiden van arts-assistenten bij een partus of sectio. Op de polikliniek werden diverse obstetrische en prenatale spreekuren bijgewoond evenals de diverse besprekingen. De stages tijdens deze pilotperiode werden sterk wisselend beoordeeld variërend van zeer nuttig tot

08


nutteloos. Debet hieraan lijkt vooral het feit dat de stages te weinig individueel waren toegesneden. Zo was het bijwonen van een spreekuur voor vruchtwaterpuncties en vlokkentesten door een perinatoloog die zelf in zijn kliniek deze verrichtingen doet, uiteraard weinig zinvol. Het bijwonen van het grote aantal besprekingen en de multidisciplinaire besluitvorming bij patiënten met gecompliceerde problemen werden echter door een ieder als zeer nuttig ervaren. Na afloop van dit pilotjaar werd de stage door een afvaardiging van de niet-universitaire en universitaire perinatologen geëvalueerd. Naar aanleiding van deze evaluatie werd de opzet van de stage aangepast.

Nieuwe opzet In de verbeterde opzet wordt tijdens een week stage gelopen op de afdeling verloskunde en/of de polikliniek van het Erasmus MC waarbij de inhoud individueel wordt afgestemd op de behoeftes van de bezoekende perinatoloog. Dit programma wordt tevoren afgesproken met de opleider perinatologie in het Erasmus MC. Tijdens de tweede week kan nogmaals een stageprogramma worden gevolgd maar het is ook mogelijk om verdeeld over het jaar in totaal gedurende 36 uren specifieke perinatologische besprekingen of symposia bij te wonen. Het bijwonen van onder meer de wekelijkse perinatologische besprekingen zoals de echobespreking en het perinataal overleg is een mogelijkheid en elke bespreking telt in dat geval voor drie uur mee. Hiernaast bestaat in het cluster Rotterdam al sinds meer dan tien jaar een regionaal perinatologieoverleg de ’Bella Obstetrica’. Tijdens dit driemaandelijkse overleg van alle obstetrici uit de Rotterdamse opleidingsklinieken worden voordrachten gehouden, gecompliceerde casussen besproken en regionale obstetrische richtlijnen geëvalueerd en clusterbreed geïmplementeerd. Ook het bijwonen van deze bijeenkomst telt voor een bijscholing van drie uur. Afhankelijk van de inzet en betrokkenheid kunnen ook perinatologische publicaties in peer-reviewedbladen in dit puntensysteem meegenomen worden. Ten slotte kunnen perinatologische cursussen of con-

gressen worden bezocht. Tevoren worden afspraken gemaakt welke congressen hiervoor in aanmerking komen. Recent nam een grote delegatie van de Rotterdamse perinatologen deel aan de cursus Hechten van derde- en vierdegraadsrupturen van Abdul Sultan in Londen. Het is duidelijk dat hierbij ook het aangename met het noodzakelijke kan worden verenigd.

Conclusie Het volgen van een perinatologische bijscholing in het regionale perinatologisch centrum kan, mits aan de individuele eisen kan worden voldaan, grote waarde hebben. Niet alleen leidt een dergelijke bijscholing tot uitwisseling van kennis en ervaringen maar maakt het ook de samenwerking tussen de verschillende ziekenhuizen in een regio meer solide. Mogelijk dat nog meer verfijning van de inhoud van de stage de waardering ervan nog verder kan verbeteren. Mogelijk kan een eisenpakket worden samengesteld waaraan een stage minimaal moet voldoen. Te denken valt aan kennisname van nieuwe behandelprotocollen, een gecombineerde week stage op de afdelingen verloskunde, neonatologie en prenatale diagnostiek en het bijwonen van verplichte besprekingen. Aangezien het Rotterdamse cluster het eerste cluster is met een dergelijk bijscholingsprogramma kunnen deze ervaringen als leidraad dienen bij de opzet van een landelijk schema. Literatuur Nota subspecialisatie obstetrische perinatologie, versie 1.0 dd.17-11-2006.

Auteurs A.A.M. Toolenaar, perinatoloog, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht J.J. Duvekot, perinatoloog, Erasmus MC, Rotterdam Correspondentieadres A.Toolenaar E-mail: [email protected]

269

Implementatie van de NVOG-complicatie registratie: een schijnbaar ongecompliceerde exercitie? A.R.H. Twijnstra, S.J.M. Leenders, G.G. Zeeman en F.W. Jansen

Inleiding

270

Preventie van complicaties betekent gezondheidswinst voor burgers (patiëntveiligheid), kwaliteitswinst voor professionals (professionalisering) en doelmatigheidswinst voor ziekenhuizen (efficiëntie). Met complicatieregistratie wordt beoogd betrouwbare informatie te verzamelen over complicaties, factoren te vinden die aangrijpingspunten vormen om complicaties te voorkomen en een kwaliteitscyclus te realiseren die gericht is op preventie. Het is een van de krachtigste instrumenten waarmee ook latente risico’s kunnen worden gesignaleerd en aangepakt. Een periodieke afdelingsbrede complicatiebespreking kan als kwaliteitsinstrument voor en door medische specialisten gebruikt worden en is een belangrijke component van een veiligheidscultuur.1 In 2005 heeft de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie de commissie complicatieregistratie (NVOG-CCR) geïnstalleerd om een uniforme complicatieregistratie te ontwikkelen, gebruikmakend van definities en generieke systemen, gedefinieerd door de Nederlandse Orde van Medisch Specialisten. Door de NVOG-CCR is op basis van een pilotstudie een complicatieregistratieformat gevalideerd voor wat betreft definitie en een beperkte set van de meest optredende complicaties in ons vakgebied. Dit format is door een publicatie in het NTOG bekend gemaakt en via de NVOG-website landelijk aangeboden.2,3 Zo kon gestart worden met een uniforme registratie van complicaties in de Obstetrie en Gynaecologie.

Vijf pijlers Wanneer een kliniek registreert volgens het format van de NVOG-CCR (en Nederlandse Orde van Medisch Specialisten) wordt aan vijf ‘pijlers’ voldaan. Deze pijlers bevatten een vooraf gestelde eenduidige definitie, een onderverdeling naar complicatietypen, het moment van optreden en kwalificatie van de ernst van de complicatie. Tot slot is er een eindpunt van de verantwoordelijkheidsperiode voor de registratie gedefinieerd bij polibezoek zes weken na klinisch ontslag.

De CCR heeft zich vier jaar na het valideren van dit complicatieregistratieformat tot doel gesteld landelijk de implementatie van complicatieregistratie te inventariseren. Daarnaast is als doel gesteld inzicht te verkrijgen in de wijze waarop de uitkomsten uit de registratie worden gehanteerd, welke problemen hierbij ondervonden worden en hoe het standpunt is ten aanzien van landelijk vergelijk van complicatiecijfers.

Methode Voor deze observationele studie werd een vragenlijst opgesteld, bestaande uit vier onderdelen. Het eerste deel betrof de inventarisatie van de mate van implementatie van de registratie in Nederland, of deze volgens het NVOG-format werd gevoerd en sinds wanneer dit gedaan werd. Wanneer niet volgens dit format werd geregistreerd, werd gevraagd aan welk van de vijf eerdergenoemde pijlers (definitie, type, moment, ernst en terugkoppelmoment van de complicatie) wel voldaan werd. Verder werd gevraagd naar de wijze van registreren, of dit op een of andere wijze ‘verplicht’ gemaakt was en of er een contactpersoon dan wel portefeuillehouder verantwoordelijk gesteld was binnen de kliniek. In het tweede deel konden de respondenten aangeven hoe zij in hun kliniek de uitkomsten uit de registratie hanteerden; of zij bijvoorbeeld een periodieke complicatiebespreking voerden en of zij aan de hand van de uitkomsten van de registratie, protocollen en werkwijzen kritisch bekeken en aanpasten. Daarnaast bestond er de mogelijkheid aan te geven of de klinieken de uitkomsten in het jaarverslag publiceerden. In deel drie konden de klinieken aangeven of zij ‘valkuilen’ ondervonden bij de registratie van complicaties, deze werden in de enquête onderverdeeld in inhoudelijke en technische valkuilen. Ten slotte werd in het vierde deel van de enquête naar het standpunt gevraagd ten aanzien van vergelijk van complicatiecijfers met andere klinieken. Het uiteindelijke product was een e-mail-based-enquête, in de vorm van een elektronische vragenlijst met

08


een beperkte set van elf meerkeuzevragen. De vragenlijst werd verstuurd aan alle klinieken (n=98) in Nederland. Alle teruggezonden gegevens zijn anoniem verwerkt. De data-analyse werd verricht met SPSS versie 16. Nominale variabelen zijn vergeleken met behulp van de chikwadraattoets. Een significant verschil wordt aangegeven, indien p ≤ 0.05.

Nieuw NVOG-registrerenden NVOG-registrerenden 60%

40%

20%

Resultaten De enquête is door 90 klinieken (92% respons) ingevuld. Doordat een klein aantal enquêtes niet volledig is ingevuld, is bij de berekening de noemer hiervoor verdisconteerd. Van de respondenten heeft 98% aangegeven enige vorm van complicatieregistratie te voeren; 70% (n=62 klinieken) registreert volgens het NVOG-format. Van alle respondenten gaf 38% aan voor de obstetrie en gynaecologie twee aparte registraties te gebruiken. Er werden voor deze klinieken geen verschillen in registratiewijze en terugkoppeling gevonden. In figuur 1 staat de toename als proportie van het totaal aantal klinieken dat volgens het NVOG-format is gaan registreren per jaar weergegeven. Van de klinieken die niet volgens het NVOG-format registreren, bleek 35% (n=9) toch te voldoen aan de vijf pijlers van de complicatieregistratie. Van de klinieken die wel volgens het NVOG-format registreren gaf 47% abusievelijk antwoord op deze vraag, waarbij bleek dat 41% van hen niet volgens alle vijf de pijlers registreert. Het registreren is in 64% van de klinieken op een of andere wijze ‘verplicht’ gemaakt. Ruim een derde (36%) geeft aan primair op papier te registreren. Het overige deel registreert primair digitaal, waarbij een kwart daartoe een verplicht veld in het digitale systeem heeft opgenomen. In drie kwart (77%) van alle klinieken is er één persoon (in 92% een staflid) als verantwoordelijke aangewezen om de continuïteit en kwaliteit van het rapporteren van complicaties te bewaken. In opleidingsziekenhuizen is dit significant vaker het geval, dan in overige ziekenhuizen (respectievelijk 88% en 67%, p=0.024). In 87% van de registrerende klinieken vinden periodieke complicatiebesprekingen plaats, in opleidingsziekenhuizen significant vaker dan in de andere ziekenhuizen (respectievelijk 95% en 80%, p=0.040). Van de klinieken bespreekt 68% complicaties zowel inhoudelijk, als getalsmatig. Het overige deel van de klinieken bespreekt alleen inhoudelijk. Geen enkele kliniek heeft aangegeven de complicaties puur getalsmatig te bespreken. De verdeling van frequentie van gehouden complicatiebesprekingen staat in figuur 2. De uitkomsten van de registratie worden in 85% van

0%

2006

2007

2008

2009

Jaar aanvang registratie conform NVOG

Figuur 1. Proportie klinieken dat volgens de NVOGrichtlijn is gaan registreren per jaar als percentage van het totaal aantal respondenten. 50%

40%

30%

20%

10%

0%

Wekelijks

Maandelijks

Elk kwartaal

Jaarlijks

Frequentie complicatiebespreking

Figuur 2. Het plaatsvinden van periodieke complicatieregistratiebesprekingen als het percentage van het totaal aantal klinieken dat periodieke besprekingen heeft. de klinieken gebruikt om protocollen en werkwijzen kritisch te bekijken en eventueel aan te passen. In figuur 3 is te zien, dat zowel registratie volgens het NVOG-format, het voeren van een periodieke complicatiebespreking alsook het hebben van een verantwoordelijk contactpersoon significant vaker is geassocieerd met het aanpassen van protocollen en werkwijzen. Een overzicht van de gerapporteerde valkuilen bij het voeren van een complicatieregistratie staat in tabel 1. De meerderheid van de klinieken (45%) staat positief tegenover het vergelijken van complicatiecijfers onderling. De verdeling in standpunten ten aanzien hiervan is weergegeven in figuur 4.

Discussie De implementatie van de door de NVOG geformuleerde complicatieregistratie lijkt succesvol te zijn. Meer dan twee derde van de klinieken registreert anno 2010 volgens het door de NVOG-CCR opgestelde complicatieregistratieformat. Het is tevens een positieve bevinding, dat in het grootste deel (87%) van de klinieken

271

08


Valkuilen/hick-ups

Percentage dat protocollen en werkwijzen kritisch bekijkt en aanpast

100%

Nee Ja

Inhoudelijk Gebrek aan betrokkenheid van collega’s Gebrek aan consequenties

80%

Technisch Onvoldoende automatisering (75% bij papieren registratie) (26% bij digitale registratie)

60%

40%

Aanwezig 63% 54%

44%

Tabel 1. Meest frequent gerapporteerde valkuilen en hick-ups bij het voeren van een complicatieregistratie. 20%

0%

NVOGcomplicatieregistratie aanwezig?

Periodieke complicatiebespreking aanwezig?

Contactpersoon aangesteld?

Figuur 3. Factoren van invloed op het kritisch bekijken en aanpassen van protocollen en werkwijzen (*=P<0.05). 50%

Negatief

Neutraal

Positief

40%

30%

20%

10%

0%

Nutteloos zonder correctie patiëntenpopulatie

Binnenshuis bedoeld

Mits volgens NVOG-format

Vergelijkt al

Figuur 4. Standpunt ten aanzien van vergelijk van complicatiecijfers met andere klinieken, als percentage van het totaal aantal respondenten.

272

periodieke complicatiebesprekingen plaatsvinden. De meerderheid van de respondenten heeft aangegeven positief te staan tegenover onderling vergelijk van complicatiecijfers. Hieraan zitten echter nog haken en ogen. Ten eerste zal er voor de noemer (de patiëntenpopulatie) gecorrigeerd moeten worden. Daarnaast zal iedereen daadwerkelijk volgens de vijf pijlers van het NVOG-format moeten registreren. Voor wat dit laatste betreft moet rekening gehouden worden met een vorm van responsbias. De opzet van de enquête zou er aan kunnen hebben bijgedragen dat respondenten de neiging hadden wenselijke antwoorden te geven op de gestelde vragen. Vijf maal is een enquête abusievelijk dubbel teruggestuurd, door twee personen uit dezelfde kliniek. Opvallend was dat hierbij forse discrepanties naar voren kwamen in de verstrekte antwoorden. Een ander opvallend gegeven uit deze studie is dat in

de groep die complicaties niet registreert volgens het NVOG-format, een aanzienlijk deel wel registreert conform de eerder genoemde vijf pijlers. Inherent wordt hier dus toch volgens het NVOG-format geregistreerd. Onder de groep die wel aangeeft volgens de NVOG te registreren, was de vraag met betrekking tot de vijf pijlers door bijna de helft van de groep ’abusievelijk’ beantwoord. Dit geeft aan dat de enquête op dit punt niet duidelijk genoeg was en kennelijk voor verwarring zorgde. Desalniettemin geeft het ons hier een interessant inzicht. Klinieken die volgens het NVOG-format registreren, blijken maar in twee derde van de gevallen aan alle vijf pijlers te voldoen. Dit betekent dat het een uitdaging is de complicatieregistratie ook inhoudelijk uniform na te streven. Verder zien we dat twee derde van de respondenten aangeeft de complicaties primair digitaal te registreren. Uit onderzoek is gebleken dat een complicatieregistratie in een geïntegreerd digitaal systeem een significant hogere frequentie geeft van het registreren van complicaties.4,5 In onze studie blijkt echter dat slechts een kwart van de digitaal registrerende klinieken het veld voor de complicatieregistratie als verplicht heeft ingesteld. Dit draagt er toe bij dat er niet optimaal geregistreerd kan worden. Dit punt verdient bij de landelijke invoering van het EPD in het bijzonder de aandacht. Uit verschillende onderzoeken is gebleken, dat complicaties inherent een belangrijke les met zich meedragen voor zowel assistent als specialist.6-8 Uit voornoemde onderzoeken bleek ook dat het belangrijk is de complicaties periodiek en gestructureerd te bespreken zodat menselijke en organisatorische faalfactoren uitgekristalliseerd kunnen worden. In onze studie zien we dan ook dat klinieken met een periodieke complicatiebespreking significant vaker hun protocollen en werkwijzen kritisch bekijken en aanpassen. Het baart zorgen, dat een vijfde van de niet-opleidingsklinieken geen periodieke complicatiebespreking voert, terwijl gebleken is dat door het creëren van feedback bij complicatiebesprekingen de kwaliteit van het registreren toeneemt.9,10 Tevens komt naar voren dat tijdsdruk, beperkte mid-

delen, de perceptie dat rapportage niet zal bijdragen aan patiëntveiligheid of kwaliteit, en het gebrek aan eenduidige definities, factoren zijn die een afname in het rapporteren van complicaties veroorzaken.5,11,12 Om deze redenen kan het zo zijn dat gerapporteerde complicatiecijfers, geen goede weerspiegeling zijn van de daadwerkelijke getallen, door een variabiliteit in het rapporteren. Een gebrek aan zichtbare feedback of acties ondernomen naar aanleiding van de uitkomsten, bijvoorbeeld bespreking en analyse van incidenten, zullen in de toekomst dan ook zorgen voor een afname van het registreren.12,13 Ook in ons onderzoek komen verscheidene factoren naar voren die door de respondenten worden aangegeven als valkuilen voor het voeren van een betrouwbare registratie. Hieronder vallen de gepercipieerde betrokkenheid van diegenen die de complicatievelden bij iedere patiënt in moeten vullen en het afwezig zijn van feedback en consequenties verbonden aan niet registreren. Het primaire doel van het voeren van een complicatieregistratie is het leren van ervaringen. Door middel van vergelijken van complicatiecijfers met andere klinieken kan er geleerd worden van ervaringen van anderen.11 Het standpunt in Nederland ten aanzien van vergelijk met andere klinieken is verdeeld. Toch geeft de meerderheid aan hier positief tegenover te staan, mits er volgens hetzelfde (NVOG-)format wordt geregistreerd. Dit is ook door anderen beschreven.14 De complicatieregistratie volgens de NVOG heeft een vooraf gestelde door de OMS geformuleerde definitie en is voor alle specialismen van toepassing. Indien de implementatie van dit format zich voortzet, zal vergelijk tussen klinieken eenvoudiger mogelijk gemaakt kunnen worden. Ook gaf een deel van de klinieken terecht aan dat vergelijk zonder correctie van de (verschillende) patiëntenpopulaties nutteloos is. Voor een landelijk vergelijk zal dus, naast het hanteren van gelijke definities, ook voor de noemer verdisconteerd moeten worden. Samenvattend kan gesteld worden dat bijna alle klinieken een complicatieregistratie blijken te voeren, maar hoe serieus de terugkoppeling hiervan is, blijft onduidelijk. De gesignaleerde lacunes in betrokkenheid en plenaire terugkoppeling met hieruit voortvloeiende suboptimaal registratiegedrag onderstrepen deze zorg. Immers, complicatieregistratie dient pas een doel als er (frequente) terugkoppeling en gedegen analyses plaatsvinden. Om een kwalitatief betere registratie te bewerkstelligen zal er, naast (landelijk) aansporen tot uniform bespreken van complicaties, ook steekproefsgewijs via audits en prospectief gekeken moeten worden op welke wijze men in de praktijk daadwerkelijk registreert. Dit gegeven dient bij visitaties meegenomen te worden. In deze context is het van belang dat hierbij daadwerkelijk gekeken wordt naar de inhoud van het gehanteerde systeem en dat zo ook de werkelijke implementatie van deze registratie wordt bewaakt.

Literatuur 1. Website NVOG, zoekterm; complicatieregistratie. 2. Jansen FW, Twijnstra ARH. Complicatieregistratie als kwaliteitsinstrument. NTOG 2007;120:32-34. 3. Jansen FW, Twijnstra ARH. Complicatieregistratie Obstetrie & Gynaecologie van de NVOG: verslag van een pilotstudie. NTOG 2007;120:35-40. 4. Haller G, Myles PS, Stoelwinder J, Langley M, Anderson H, McNeil J. Integrating incident reporting into an electronic patient record system. J Am Med Inform Assoc 2007;14(2):175181. 5. Stanhope N, Crowley-Murphy M, Vincent C, O’Connor AM, Taylor-Adams SE. An evaluation of adverse incident reporting. J Eval Clin Pract 1999;5(1):5-12. 6. Morris JA Jr., Carrillo Y, Jenkins JM, Smith PW, Bledsoe S, Pichert J, et al. Surgical adverse events, risk management, and malpractice outcome: morbidity and mortality review is not enough. Ann Surg 2003;237(6):844-851. 7. Feldman L, Barkun J, Barkun A, Sampalis J, Rosenberg L. Measuring postoperative complications in general surgery patients using an outcomes-based strategy: comparison with complications presented at morbidity and mortality rounds. Surgery 1997;122(4):711-719. 8. Veen EJ, Janssen-Heijnen ML, Leenen LP, Roukema JA. The registration of complications in surgery: a learning curve. World J Surg 2005;29(3):402-409. 9. Evans SM, Smith BJ, Esterman A, Runciman WB, Maddern G, Stead K, et al. Evaluation of an intervention aimed at improving voluntary incident reporting in hospitals. Qual Saf Health Care 2007;16(3):169-175. 10. Benn J, Koutantji M, Wallace L, Spurgeon P, Rejman M, Healey A, et al. Feedback from incident reporting: information and action to improve patient safety. Qual Saf Health Care 2009;18(1):11-21. 11. Leape LL. Reporting of adverse events. N Engl J Med 2002;347(20):1633-1638. 12. Vincent C, Stanhope N, Crowley-Murphy M. Reasons for not reporting adverse incidents: an empirical study. J Eval Clin Pract 1999;5(1):13-21. 13. Twijnstra AR, Zeeman GG, Jansen FW. A novel approach to registration of adverse outcomes in obstetrics and gynaecology: a feasibility study. Qual Saf Health Care 2010;19(2):132-137. 14. Boxwala AA, Dierks M, Keenan M, Jackson S, Hanscom R, Bates DW, et al. Organization and representation of patient safety data: current status and issues around generalizability and scalability. J Am Med Inform Assoc 2004;11(6): 468-478.

273

08


Samenvatting Vier jaar na de introductie van de gevalideerde complicatieregistratie volgens de NVOG, inventariseert de commissie complicatieregistratie landelijk de implementatie van dit format. Twee derde van de klinieken in Nederland blijkt inmiddels via dit format te registreren. Tevens is er in het overgrote deel van alle klinieken terugkoppeling door middel van een periodieke complicatiebespreking. Echter, de registratievoering tussen de klinieken blijkt inhoudelijk sterk te variëren. Een consistente periodieke terugkoppeling en grotere betrokkenheid van alle registrerende collega’s zal mogelijk de registratie in de komende jaren kwalitatief verbeteren.

for improvement. The central aim of the registration of adverse events is to learn from experience, through continuous feedback and frequent analysis. To ensure quality, (national) discussion or feedback has to be encouraged. How clinics actually register has to be examined prospectively and by random audits.

Trefwoorden complicaties, complicatieregistratie, kwaliteit

Auteurs Andries R.H. Twijnstra, aiosko, afdeling Gynaecologie, Leids Universitair Medisch Centrum Susanne J.M. Leenders, medisch student, afdeling Gynaecologie, Universitair Medisch Centrum Gerda G. Zeeman, gynaecoloog, afdeling Obstetrie en Gynaecologie, UMCG, Groningen. Lid NVOG Commissie Complicatie Registratie Frank Willem Jansen, Gynaecoloog, afdeling Gynaecologie, Universitair Medisch Centrum. Voorzitter NVOG Commissie Complicatie Registratie

Summary The objective of this study was to assess the implementation of registration of adverse outcomes according to a prior provided standard uniform registration format in all Obstetrics & Gynecology clinics in the Netherlands. A response rate of 92% was obtained in this observational study. A total of 70% of the respondents use the provided standard format. Feedback through periodic conferences take place in 87% of clinics There are severalinfluensual factors (such as feedback) on the review and adjustment of protocols and procedures. Opinions differ regarding comparison of adverse outcome rates on a national level. The implementation of the standard uniform registration seems to be successful, but there is room

274

Keywords adverse outcomes, quality of care, patient safety, complication registration Gemelde (financiële) belangenverstrengeling Geen

Correspondentieadres Prof. dr. F.W. Jansen, gynaecoloog Leids Universitair Medisch Centrum Postbus 9600 2300 RC Leiden Telefoon: 071 526 2781 E-mail: [email protected]

Concentratie van obstetrische zorg om babysterfte in Nederland te voorkomen? Enige nuancering is nodig! J. van Dillen, A. de Jonge, J.J. Zwart, B.P.M.G. Havenith en J. van Roosmalen

De perinatale sterfte in Nederland is relatief hoog vergeleken met de ons omringende landen. Sinds het bekend worden van de PERISTAT I-resultaten in 2004 is er een levendige discussie binnen de verloskundig actieve beroepsgroepen ontstaan waarbij de thuisbevalling en het voortbestaan van kleinere verloskundige centra in toenemende mate op de tocht staan. Echter, enige nuancering is nodig voordat ingrijpende veranderingen worden doorgevoerd waar de wetenschappelijke onderbouwing vooralsnog voor ontbreekt. In het televisieprogramma NOVA van zaterdag 13 maart jl. is een pleidooi gehouden voor concentratie van de verloskundige zorg in 40-50 geselecteerde klinieken. Zodoende zouden ongeveer 400 gevallen van onnodige babysterfte per jaar kunnen worden voorkomen, zo werd gesteld. De in NOVA getoonde casus van perinatale sterfte (een tweede van een tweeling overlijdt nadat het een half uur heeft geduurd voordat de anesthesist arriveert voor een spoedsectio) is vanzelfsprekend verschrikkelijk. In de uitzending wordt niet aannemelijk gemaakt dat de vertraging van de komst van de anesthesist ook niet met het huidige systeem voorkómen had kunnen worden. Bevalling van een tweeling is immers een hoogrisicobevalling met een duidelijk verhoogde kans op keizersnede of abruptio placentae; condities die onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk maken. Men kan dus proactief zorgen dat de noodzakelijke medewerkers in een dergelijke situatie op tijd in het ziekenhuis zijn. Dat zal een enkele keer voor niets zijn, maar kan wel het drama voorkomen dat in de uitzending zo pregnant naar voren kwam. Dat er gezien de relatief hoge perinatale sterfte in Nederland kritisch gekeken moet worden naar het functioneren van het verloskundig systeem staat buiten

kijf.1 De extra aandacht hiervoor zowel in de pers als in de politiek, sinds het openbaar verschijnen van het advies van de stuurgoep ‘Zwangerschap en geboorte’ in januari jl., is dan ook meer dan welkom.2 Echter, de huidige veelal emotionele reacties lijken gestoeld op reeds langer bestaande agenda’s (vorig jaar nog het afschaffen van de thuisbevalling, nu concentratie van zorg), en berusten helaas maar weinig op wetenschappelijke feiten. Het rapport van de stuurgroep rept met geen woord over concentratie van zorg. Het adviseert dat “de zwangere in acute situaties moet kunnen rekenen op 24/7 beschikbaarheid en bereikbaarheid van alle benodigde zorg”, zonder daarbij in te vullen hoe dat bereikt moet worden. Enige nuancering is dan ook op zijn plaats. Allereerst is het zaak om geen onnodige stemmingmakerij te creëren: het is nog onvoldoende duidelijk waarom de sterfte in Nederland hoger is dan in andere Europese landen. Factoren als relatief oude zwangeren en een hoog percentage vrouwen van niet-Nederlandse afkomst spelen waarschijnlijk een rol.3-5 Daarnaast moet in zowel de eerste als de tweede lijn substandaardzorg verbeterd worden.6-8 De stuurgroep stelt als doel om vermijdbare sterfte met 50% te verminderen. Echter, het is maar zeer de vraag of alle door de stuurgroep als vermijdbaar ingeschatte gevallen daadwerkelijk vermijdbaar zijn. In een belangrijk deel van de gevallen is het oordeel ‘vermijdbaar’ bijvoorbeeld gebaseerd op het rookgedrag van de moeder, een notoir moeilijk beïnvloedbare parameter. Een waarschuwing voor onrealistische verwachtingen, zowel voor de beroepsgroepen, de politiek als de maatschappij in het algemeen, is dan ook op zijn plaats. Dat er altijd perinatale sterfte zal blijven bestaan is helaas ook de werkelijkheid.

275

08


Tabel 1. Nederlandse perinatale sterftecijfers voor, tijdens en na de bevalling naar zwangerschapsduur.2 * levend en doodgeborenen, # perinatale sterfte: foetale en vroeg neonatale sterfte. Bron: stichting perinatale registratie Nederland (PRN) 2007.

276

Wat betreft het rapport van de stuurgroep is het belangrijk om de getallen in perspectief te plaatsen, zodat de discussie over de juiste feiten gaat. Van de 1.685 casussen van perinatale sterfte in Nederland in 2007 is het merendeel (982 kinderen) onder de 32 weken zwangerschapsduur overleden (zie tabel 1).2 De zorg hiervoor is allang geconcentreerd en het streven is nu reeds dat deze bevallingen plaatsvinden in één van de tien derdelijnscentra in Nederland, waar arts en ok-team altijd aanwezig zijn. 604 perinatale sterftes (35%) vinden plaats tussen 22+0 en 24+6 weken zwangerschapsduur. Deze neonaten zijn veelal niet levensvatbaar en optimale zorg rond de bevalling zal de sterfte hier dus niet reduceren. Deze groep bevat ook zwangerschappen welke worden getermineerd vanwege het bestaan van zeer ernstige congenitale en chromosomale afwijkingen. Ook tussen 25+0 en 31+6 weken (22% van de perinatale sterfte) is de onvermijdbare perinatale sterfte aanzienlijk. Bovendien kan het voorkómen van sterfte in deze periode soms leiden tot ernstige lichamelijke en geestelijke beperkingen bij het kind. Dit resulteert in ingewikkelde ethische dilemma’s waarbij de vraag gesteld mag worden of vermijden van perinatale sterfte altijd moet worden nagestreefd ongeacht de verwachte kwaliteit van leven voor het kind. Van alle perinatale sterfte is een groot deel het gevolg van groeivertraging, vroeggeboorte of congenitale afwijkingen. Van deze drie factoren kan echter niet verwacht worden dat concentratie van zorg hier veel invloed op heeft. ‘Perinatale asfyxie’ betreft ongeveer

honderd casussen per jaar (6%). Dat concentratie van verloskundige zorg voor deze groep verbetering zal aanbrengen lijkt wellicht aannemelijk, maar is niet bewezen en allerminst zeker. Temeer omdat concentratie in sommige regio’s de reistijd voor de barende naar het ziekenhuis zal doen toenemen, waardoor het aantal ongeplande bevallingen thuis of onderweg zal stijgen. Deze langere reistijd bedreigt niet alleen de thuisbevalling in dunbevolkte gebieden, maar is ook een probleem voor vrouwen met een verhoogd risico die in het ziekenhuis moeten bevallen. De winst die aan de voordeur (in de kliniek) wordt geboekt zou aan de achterdeur weer teniet gedaan kunnen worden door ongeplande, onveilige thuisbevallingen. De stuurgroep zet vraagtekens bij de kwaliteit van de huidige 24 uurszorgverlening in Nederland. De tijdslimiet tot aanvang van behandeling, zoals voorgesteld in het stuurgroeprapport is nieuw en zal op zich al bijdragen aan een natuurlijke vorm van concentratie. Immers, daar waar niet aan de gestelde eisen kan worden voldaan, kan geen acute verloskunde meer bedreven worden. Om een eventuele keuze tot concentratie nu aan de minister over te laten, zoals voorgesteld door de drie hoogleraren in NOVA, is ons inziens onverstandig. Als concentratie al nodig is dienen de beroepsgroepen dit zelf te doen, op basis van kwaliteitseisen. Zodoende kunnen goed functionerende kleinere regionale klinieken blijven bestaan en wordt de kwaliteit van zorg in grotere centra verbeterd.

Veel effecten van concentratie van verloskundige zorg zijn nog onduidelijk. Wat wordt verstaan onder aanvang van behandeling? Hoe vaak is een ‘te laat’ aanvangen van de behandeling de oorzaak van sterfte en wat was de duur en de oorzaak van deze vertraging? Komt het ‘te laat’ aanvangen van een behandeling vaker voor in de kleinere ziekenhuizen? Wat als het operatieteam al ‘bezet’ is, hetgeen vaker zal voorkomen in grote verloskundige centra? In het buitenland blijken maximale decision-to-delivery-intervallen ook in grote ziekenhuizen vaak niet gehaald te worden.9 Ook worden op basis van onderzoek vraagtekens gezet bij de relatie tussen zeer strikte tijdslimieten en perinatale sterfte.10 Voor hoogrisicobevallingen zoals extreme prematuriteit (<32 weken) en zeer laag geboortegewicht (<1500 gram) is de perinatale sterfte lager in grote obstetrische centra met geavanceerde NICU-afdelingen.11 Deze zorg is in Nederland reeds geconcentreerd in de perinatologische centra.12 Voor laagrisicobevallingen is het nut van concentratie van zorg nog omstreden.13-15. Bovendien bestaat het gevaar dat concentratie leidt tot grotere, onpersoonlijke klinieken met mogelijk gebrek aan continuïteit in de zorg voor de patiënt. In een recente studie uit Zweden waren vrouwen minder tevreden met de postnatale zorg in ziekenhuizen met meer dan 1.000 bevallingen per jaar.16 Enkele zaken welke in het huidige, unieke Nederlandse obstetrische systeem nog kunnen en dienen te worden onderzocht, inclusief daarbij behorend patiënttevredenheidsonderzoek. Ingrijpende veranderingen in het systeem doorvoeren zonder dat duidelijk is of dit daadwerkelijk tot verbetering van de perinatale sterfte zal leiden, is ons inziens niet raadzaam. Bovenstaande pleit dan ook voor meer onderzoek naar de oorzaken van perinatale sterfte, en voor verdere invoering van landelijke perinatale audit, die al vóór het verschijnen van het rapport van de stuurgroep in gang is gezet.17 Landelijk zullen alle casussen van perinatale sterfte worden geanalyseerd op verbeterpunten door een daartoe opgeleid team. Binnenkort kan dan ook gericht, op basis van grondige analyse, de verloskundige zorg worden verbeterd. Tot die tijd zullen alle hulpverleners elke dag opnieuw hun uiterste best doen om 100% van de vermijdbare perinatale sterfte te voorkómen! Literatuur 1. Peristat II. European perinatal health report. Better statistics for better health for pregnant women and their babies in 2004. 2008 (www. europeristat.com). 2. Stuurgroep zwangerschap en geboorte. Een goed begin: veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Utrecht, december 2009.

3. Buitendijk SE, Nijhuis JG. High perinatal mortality in the Netherlands compared to the rest of Europe. [Hoge perinatale sterfte in Nederland in vergelijking tot de rest van Europa]. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1855–60. 4. Stichting Perinatale Registratie Nederland. Perinatal Care in the Netherlands 2006 [Perinatale Zorg in Nederland 2006]. Utrecht, the Netherlands: Stichting Perinatale Registratie Nederland, 2008. 5. Achterberg P. Met de besten vergelijkbaar? Internationale verschillen in sterfte rond de geboorte. RIVM rapport 270032001. 2005. 6. Reu PA de, Nijhuis JG, Oosterbaan HP, Eskes TK. Perinatal audit on avoidable mortality in a Dutch rural region: a retrospective study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88:65–69. 7. Wolleswinkel-van den Bosch JH, Vredevoogd CB, Borkent-Polet M, Eyck J van, Fetter WP, LagroJanssen TL, et al. Substandard factors in perinatal care in The Netherlands: a regional audit of perinatal deaths. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:17–24. 8. Dillen J van, Mesman JA, Zwart JJ, Bloemenkamp KW, Roosmalen J van. Introducing maternal morbidity audit in the Netherlands. BJOG 2010;117: 416-21. 9. Livermore LJ, Cochrane RM. Decision to delivery interval: a retrospective study of 1,000 emergency caesarean sections. J Obstet Gynaecol 2006;26: 307-10. 10. Thomas J, Paranjothy S, James D. National cross sectional survey to determine whether the decision to delivery interval is critical in emergency caesarean section. BMJ 2004; 328: 665. 11. Phibbs CS, Baker LC, Caughey AB, Danielsen B, Schmitt SK, Phibbs RH. Level and Volume of Neonatal Intensive Care and Mortality in Very-Low-Birth-Weight Infants. N Engl J Med 2007;356:2165-75. 12. Nota verwijzing naar een perinatologisch centrum. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie 2007. 13. Tracy S, Sullivan E, Dahlen H, Black D, Wang Y, Tracy M. Does size matter? A population-based study of birth in lower volume maternity hospitals for low risk women. BJOG 2006;113:86– 96. 14. Heller G, Richardson DK, Schnell R, Misselwitz B, Künzel W, Schmidt S. Are we regionalized enough? Early-neonatal deaths in low-risk births by the size of delivery units in Hesse, Germany 1990–1999. Int J Epidemiol 2002; 31:1038–45. 15. Phibbs CS. Commentary: Does patient volume matter for low-risk deliveries? Int J Epidemiol 2002; 31:1069–1070.

277

08


16. Waldenstrom U, Rudman A, Hildingsson I. Intrapartum and postpartum care in Sweden: women’s opinions and risk factors for not being satisfied. Acta Obstet Gynecol Scan 2006; 85: 551-560. Samenvatting De perinatale sterfte in Nederland is relatief hoog vergeleken met de ons omringende landen. In de levendige discussie die momenteel wordt gevoerd binnen de verloskundige beroepsgroepen wordt een oproep gedaan tot concentratie van verloskundige zorg. Wetenschappelijke onderbouwing voor deze oproep ontbreekt en het is zeer de vraag of dit zal resulteren in de beoogde reductie in perinatale sterfte. Voordat ingrijpende veranderingen in het verloskundige zorgsysteem in Nederland worden ingevoerd dient actief aan de slag te worden gegaan met de perinatale audit. Ten slotte kan verder onderzoek in het huidige Nederlandse systeem, inclusief patiëntentevredenheidsonderzoek, belangrijke informatie opleveren over de ideale omvang van een verlosunit. Summary Perinatal mortality in the Netherlands is relatively high in comparison with European countries. Recently a steering group installed by the Ministry of Health has presented a plan of action including the introduction of a national perinatal audit. In the lively debate concerning these plans, some argue for the concentration of acute obstetric care in a selected group of large hospitals. However, there is no scientific evidence on whether concentration of obstetric care will result in a reduction of perinatal mortality. In our opinion, the results of the perinatal audit need to be awaited before introducing radical changes in the Dutch obstetrical system.

278

17. Commissie Perinatale Audit. Landelijke Perinatale Audit Studie (LPAS). Diemen, november 2005.

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling Geen Dankbetuiging De auteurs danken M.H.I. van Dillen-Putman, klinisch verloskundige Medisch Centrum Haaglanden in Den Haag voor waardevolle input op een eerdere versie van het manuscript. Auteurs Dr. Jeroen van Dillen, aios gynaecologie, afdeling Gynaecologie, Reinier de Graaf Groep, Delft Dr. Ank de Jonge, verloskundige/senior onder zoeker Midwifery Science, EMGO+ Instituut, VU medisch centrum, Amsterdam Dr. Joost J. Zwart, aios gynaecologie, Leids Universitair Medisch Centrum Barbara P.M.G. Havenith, gynaecoloog, Maas ziekenhuis Pantein, Boxmeer Prof. dr. Jos van Roosmalen, obstetricus/perinatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum en afdeling Metamedica VU medisch centrum, Amsterdam Correspondentieadres Dr. Jeroen van Dillen Aios gynaecologie Afdeling Verloskunde UMC St Radboud Nijmegen E-mail: [email protected]

Perinatale sterfte: een n=1-studie J. van Roosmalen

Dinsdagavond 13 juli 2010 vond om 21.01 uur in het LUMC een geboorte plaats met perinatale sterfte. Het ging om een gravida 5 para 2 met een sectio (in Irak) en een ongecompliceerde vaginale partus (in Nederland) in de obstetrische voorgeschiedenis. Bij een zwangerschapsduur van 23+3 weken was er sprake van een dreigende vroeggeboorte en om die reden werd in de ochtend van 13 juli tocolyse gestart in een tweedelijnsziekenhuis. Er werd zelfs een begin gemaakt met corticosteroïden. Met de vraag of alsnog een rescue cerclage zou kunnen worden aangelegd werd patiënte naar het derdelijnscentrum overgeplaatst. Bij aankomst in het LUMC om 12.00 uur was de conditie van patiënte goed en waren er ook geen contracties meer. Bij inwendig onderzoek werd geconstateerd dat de foetus in stuitligging al tot en met de heupen door de cervix heen was en werd een cerclage niet zinvol geacht. Het CRP-gehalte bedroeg 81 mg/l. Het echtpaar werd verteld dat een partus niet meer was tegen te houden en tocolyse dus niet meer zinvol. Afgesproken werd het verdere beloop af te wachten, ook om het echtpaar te laten wennen aan deze nieuwe situatie. Om 16.53 uur bleek een voet geboren te zijn en had patiënte drukgevoel. Er was echter nog maar 5 cm ontsluiting. De vliezen leken nu ook gebroken. Er werd een oxytocine-infuus gestart om de geboorte te bespoedigen en uiteindelijk werd om 21.01 uur een jongen van 480 gram geboren met een apgarscore van 1, die na enkele minuten insliep. In de vaginakweken werden zowel enterokokken als E. coli gekweekt. Er is veel te doen over de hogere perinatale sterfte in Nederland. In Vlaanderen doen ze het veel beter, is een boodschap die ons via NOVA wordt aangeboden. Daar wordt niet bijgezegd dat pasgeborenen met een gewicht < 500 gram daar niet in de perinatale sterfte worden opgenomen. Ook is de perinatale sterfte buiten kantooruren in Nederland statistisch significant hoger. Dat zal overigens in veel andere landen niet heel anders zijn. Als verklaring wordt aangedragen dat

er dan geen gekwalificeerd personeel per acuut beschikbaar is. Echter, als de gynaecoloog in het eerste ziekenhuis ook had ingeschat dat cerclage niet meer mogelijk was en om die reden, mede gezien de termijn, de extreme vroeggeboorte had geaccepteerd en dus geen tocolyse was gestart, dan zou de bevalling ongetwijfeld hebben plaatsgevonden tijdens ’kantooruren’. Als wij bovendien in plaats van afwachten bij opname de vliezen zouden hebben gebroken en/ of meteen een oxytocine-infuus zouden hebben gestart, zou de partus naar alle waarschijnlijkheid eveneens hebben plaatsgevonden voor het invallen van de avond. Naar mijn mening zouden we dan tekort zijn geschoten in de begeleiding op weg naar het aanvaarden van extreme vroeggeboorte en perinatale sterfte. Er zijn ongetwijfeld veel meer van dergelijke n=1-studies in Nederland. Deze gegevens nuanceren het ’onderzoeksresultaat’ dat de zorg in de avonduren slechter is dan overdag. Een en ander betekent dat ieder geval van perinatale sterfte een zorgvuldige audit verdient. Dat zal ons aangrijpingspunten geven op basis waarvan we verbetering van zorg kunnen nastreven. In dit verband is het lezen van Jan Vandenbroecke’s Observational research, randomised trials and two views of medical science (PLOS 2008; 5: 330-43) zeer aanbevolen. Als het gaat om het verklaren van verbanden staan bijvoorbeeld case reports en series hoger in de hiërarchie dan gerandomiseerd onderzoek waarvan we allemaal weten dat dát de gouden standaard is als het gaat om effecten van behandeling.

Auteur Jos van Roosmalen, gynaecoloog, afdeling Verloskunde, Leids Universitair Medisch Centrum Correspondentieadres Prof. dr. J.J.M. van Roosmalen E-mail: [email protected]

279

Herkenning van placenta accreta/increta/percreta P. Loquet en J. Kooyman

Inleiding Patiënte A, gravida 2, para 1, ondergaat een tweede keizersnede vanwege een placenta praevia totalis. De eerste keizersnede werd ook uitgevoerd vanwege een placenta praevia. Na de geboorte van een gezonde neonaat komt de placenta moeilijk los van de uteruswand en wordt een placenta accreta vermoed. Ondanks goede contractie van de uterus wordt er onvoldoende hemostase bereikt en bij een geschat bloedverlies van 2.000 cc wordt overgegaan tot een hysterectomie. Het totale bloedverlies tijdens de ingreep wordt geschat op 3.500 cc. De hemoglobineconcentratie daalt tot 2.8 mmol/l. De patiënte ondergaat meerdere transfusies en wordt postoperatief op de afdeling intensive care geobserveerd. Er treedt volledig herstel op. Anatomopathologisch onderzoek bevestigt de diagnose van een placenta accreta/increta.

280

Patiënte B, gravida 3, para 1, ondergaat een keizersnede omwille van een placenta praevia. Tijdens de zwangerschap werd op basis van echografische en MRI-bevindingen een placenta increta vermoed. Voor de ingreep krijgt zij bilateraal in de aa. iliaca interna een ballonkatheter geplaatst voor eventuele embolisatie. Cell Saver® is gereed in de operatiekamer; bloedproducten zijn besteld. De keizersnede wordt onder algehele narcose uitgevoerd door twee gynaecologisch chirurgen. Een gezonde neonaat wordt geboren. De placenta is ingegroeid in de posterieure wand en wordt verwijderd samen met een deel van het myometrium. Ondertussen vindt embolisatie plaats om het bloedverlies te beperken. De posterieure wand wordt overhecht en er wordt een Bakri-ballon geplaatst. De uterus wordt gesloten en een drain wordt achtergelaten in de buikholte. Het totale bloedverlies bedraagt circa 5.200 cc waardoor de patiënte een volledige wisseltransfusie ondergaat. Op de dag na de ingreep kan de patiënte geëxtubeerd worden en wordt de Bakri-ballon verwijderd. Hemodynamisch en respiratoir gezien blijft zij stabiel. De vrouw ontwikkelt geen gedissemineerde intravasale stolling (DIS) noch adult respiratory-distress syndrome (ARDS) en de nierfunctie is niet gecompromitteerd. De patiënte herstelt volledig. De patholoog beschrijft een beeld van een focale placenta accreta. Een gewaarschuwd mens telt voor twee. Anticiperen op peripartale hemorragie verkleint de mater-

nale morbiditeit en mortaliteit. Indien er tijdens de zwangerschap een abnormale placentatie vermoed wordt, resulteren de genomen maatregelen tot minder bloedverlies, minder frequent hoeven uitvoeren van een hysterectomie en minder transfusies.1,2 Het loont dus om al antenataal de diagnose te vermoeden. Wij bespreken in dit artikel welke diagnostische middelen u ter beschikking heeft om tot de diagnose van het vermoeden van placenta accreta/increta of percreta te komen en bij welke patiënten zij gebruikt dienen te worden.

Discussie Bij bestudering van de literatuur en eigen gegevens is het duidelijk dat de incidentie van placenta-ingroeiafwijkingen zoals placenta accreta (afwezigheid van de decidua basalis en ingroei in oppervlakkige myometrium), placenta increta (ingroei diep in het myometrium, maar niet door serosa) en placenta percreta (doorgroei door volledig myometrium, serosa en soms zelfs ingroei van omliggende viscera), sterk toegenomen is de laatste decennia. Momenteel wordt de incidentie geschat op 1 per 2.500 partussen. De belangrijkste oorzaak hiervoor ligt bij de toename van het aantal keizersnedes.3 Na vier of meer keizersnedes is meer dan de helft van de placenta’s die het sectiolitteken bedekken placenta accreta. Alle overige ingrepen op de uterus met myometriale beschadiging (bijvoorbeeld curettage, myoomresectie) kunnen predisponeren. Placenta-ingroeiafwijkingen zijn een belangrijke oorzaak voor maternale morbiditeit en zelfs mortaliteit. Over de neonatale outcome zijn weinig gegevens bekend, maar men vindt een hoger cijfer in prematuriteit en een lager geboortegewicht, ook indien gecorrigeerd is voor de prematuriteit.4 De peripartale bloedingen kunnen zo hevig zijn en/of zo moeilijk te controleren dat stollingsstoornissen kunnen optreden en een hysterectomie vaak de enige oplossing is. Ze vormen de belangrijkste indicatie voor obstetrische hysterectomie.5

Risicofactoren Zoals we verder zullen zien, is het zeer moeilijk om ingegroeide placenta’s te identificeren tijdens een screeningsonderzoek. Gezien ook de relatieve zeldzaamheid bij ongecompliceerde zwangerschappen is het dus belangrijk zich te concentreren op een risicogroep.

08


Figuur 1. Abnormale placental lake in geval van placenta accrete. Myometriale weefselbeschadiging met daaropvolgend collageenherstel is nauw verbonden met het ontstaan van placenta accreta. Behalve chirurgische ingrepen, kunnen ook gynaecologische infecties deze schade veroorzaken. Patiënten die al enkele keizersneden en eventueel een placenta accreta hebben gehad vormen de voornaamste risicogroep. Vooral als de placenta over de laesie komt dient hier bijzondere aandacht aan besteed te worden. In de patiëntengroep met een placenta praevia, zijn maternale leeftijd, hypertensieve aandoeningen, roken en een keizersnede in een voorgaande zwangerschap onafhankelijke risicofactoren voor een placenta accreta.6,7

Diagnostische Middelen Echografie Transabdominale echografie is de meest gebruikte en meest geschikte methode voor evaluatie van de placenta. 8 Door de toevoeging van kleurendoppler en hoge resolutie 3D powerdoppler wordt de lokalisatie en het verloop van de placentaire bloedvoorziening beter gevisualiseerd. In een groot aantal gevallen, vooral na herhaalde keizersneden, zit de probleemzone ter hoogte van het sectiolitteken en geeft transvaginale echografie een betere visualisatie. Zeker bij een lage placenta-insertie en/ of placenta praevia is de transvaginale benadering essentieel voor een optimaal echografisch onderzoek.

Echografische bevindingen Er zijn verschillende beelden waarbij we moeten denken aan placenta accreta. Een kleine reeks suggereert dat echografisch onderzoek bij patiënten met een keizersnede in de voorgaande zwangerschap in het eerste trimester al zinvol zou kunnen zijn. Bij 86% van deze groep vrouwen die later een placenta accreta bleek te hebben, werd op een zwangerschapsduur voor of van tien weken de vruchtzak ter hoogte van het litteken gezien.9 Het is meer opportuun om de lokalisatie van de placenta en diens aspect op tekens van placenta accreta te controlerens tijdens het standaard echografisch screeningsonderzoek van het tweede trimester (18-22 weken amenorroeduur).10 Placental lakes of lacunae zijn opvallend grote opklaringen in de placenta. Men ziet dit vrij vaak en de precieze betekenis ervan is onduidelijk. Bij placenta accreta zijn deze meestal groter, onregelmatig en veelvoudig (figuur 1). De sensitiviteit van dit teken is 79% met een positief predictieve waarde van 92%.11 Men is meer en meer geneigd om te zoeken naar de retroplacentaire echolucente zone. In een aantal gevallen van placenta accreta is deze afwezig (figuur 2). Als dit het enige teken is, wil dit echter weinig zeggen. Bovendien blijkt dit teken in bijna 50% fout positief te zijn. De dikte van het myometrium is een belangrijkere parameter. Men kan dan zien dat de placenta zeer dicht bij de serosa komt. Als minder dan een millimeter myo-

281

08


Figuur 2. Parallel verloop loodrecht verloop van arterion ter hoogte van de voorwand en verdwijnen van echtranslucente zone ter hoogte van de achterwand in geval van placcenta previa-accreta.

282

metrium zichtbaar is, is de sensitiviteit voor placenta accreta 93% met een positief predictieve waarde van 93% en predictieve waarde van 93%.12 Soms ziet men ter hoogte van de blaas onregelmatige doorgroei. Dit duidt uiteraard op een placenta percreta. Klinisch kan er dan ook sprake zijn van hematurie. In principe kan men met zwartwit echografie een placenta accreta vaststellen met een sensitiviteit van 87%, een specificiteit van 98%, een positieve predictieve waarde van 93% en negatief predictieve waarde van 98%.13 Door middel van kleurendoppler kunnen we turbulente flow in de lacuna beoordelen (high-velocity met peak systolic flow > 15 cm/s en low resistance waveform) en op zoek gaan naar toegenomen vascularisatie tussen blaas en serosa en verbreding van de vaten ter hoogte van de perifere subplacentaire regio. Door de hoge resolutie 3D powerdoppler kunnen kleine bloedvaten zichtbaar worden, loodrecht op de wand van de uterus (figuur 2). Indien we de afzonderlijke echografische bevindingen bekijken, blijkt het vaststellen van talrijke coherente vaten die de serosa van de uterus invaderen met 3D powerdoppler het meest accurate criterium met een sensitiviteit van 97% en een specificiteit van 92% in een patiëntengroep met een placenta previa. De combinatie van de echografische technieken blijkt echter het beste diagnosticum. Hoe meer zwartwit, kleuren- of 3D powerdoppler karakteristieken voor

placenta accreta aanwezig, hoe waarschijnlijker het is dat deze diagnose bevestigd wordt.14 Magnetic Resonance Imaging (MRI) Alhoewel MRI nooit zal worden gebruikt als screeningsinstrument, is het zeer geschikt om de ernst/diepte van de ingroei te bepalen.8 Dit heeft belangrijke consequenties voor het peripartale beleid. Als diagnostisch instrument vinden we voor de MRI een sensitiviteit van 80-88% en een specificiteit van 65-100%.15,16 Derhalve kan de MRI dus zeker als diagnosticum gebruikt worden, met name als op basis van echografische bevindingen onvoldoende zekerheid wordt verkregen. Alleen in het geval van een posterieure placenta was de MRI accurater dan echografie.17 Bevindingen bij MRI Uterine bulging, een heterogene signaalintensiteit in de placenta en aanwezigheid van intraplacental bands op T2W-imaging zijn bevindingen op de MRI die placenta accreta suggereren.18 Omdat de beoordeling van de MRI buiten het vakgebied van de gynaecoloog valt, wordt de herkenning hiervan in dit artikel niet besproken.

Conclusie Gezien de moeilijkheid van de diagnose, gaat het er vooral om de risicopatiënten op te sporen. Het is on-

begonnen werk om iedereen te screenen. Patiënten met een voorgeschiedenis van één of meerdere chirurgische ingrepen op de uterus (keizersnede, myomectomie) zijn at risk voor een abnormale placentatie. Een placenta praevia bij deze patiënten vergroot dit risico aanzienlijk. Bij risicopatiënten dient een onderzoek met hoogresolutie-echografie plaats te vinden. Zowel het algemene aspect (placental lakes) van de placenta als de dikte van het myometrium en het aspect van de retroplacentaire translucente zone, dienen bekeken te worden. Middels de kleuren- en 3D powerdoppler dient de vascularisatie van de placenta gevisualiseerd en geëvalueerd te worden. Bij moeilijke visualisatie (obesitas of posterieure placenta) of voor het differentiëren van de invasiediepte kan een aanvullend MRIonderzoek overwogen worden. Een tweefasenprotocol van echografie en MRI-onderzoek zal de accuraatheid van uw diagnose verhogen, maar kosteneffectiviteit dient per individuele casus te worden ingeschat. In de Nederlandse praktijk zou bij de tweedetrimesterscreening, wanneer de locatie van de placenta bepaald wordt, besloten moeten worden of de patiënte tot de risicogroep behoort en kan zij verwezen worden naar de tweede of derde lijn voor verdere evaluatie en beleid. Literatuur 1. Wong HS, Hutton J, Zuccollo J, et al. The maternal outcome in placenta accreta: the significance of antenatal diagnosis and non-separation of placenta at delivery. N Z Med J. 2008 Jul 4;121(1227): 30-8. 2. Warshak CR, Ramos GA, Eskander R, et al. Effect of predelivery diagnosis in 99 consecutive cases of placenta accreta. Obstet Gynecol. 2010;115(1):65-9. 3. Center for Disease Control and Prevention. Births: final data for 2002. Natl Vital Stat Rep 3;52,1-114. 4. Gielchinsky Y, Mankuta D, Rojansky N et al. Perinatal outcome of pregnancies complicated by placenta accreta. Obstet Gynecol. 2004;104(3):52730. 5. Catanzarite VA et al. Managing placenta previa/ accreta. ContempOb Gyn; 41:66-95. 6. Usta IM, Hobeika EM, Musa AA et al. Placenta

previa-accreta: risk factors and complications. Am J Obstet Gynecol. 2005;193 (3 Pt 2):1045-9. 7. Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 1997;177(1):210-4. 8. Elsayes KM, Trout AT, Friedkin AM et al. Imaging of the placenta: a multimodality pictorial review. Radiographics. 2009;29(5):1371-1391. 9. Comstock CH, Lee W, Vettraino IM, Bronsteen RA. The early sonographic appearance of placenta accreta. J Ultrasound Med. 2003;22:19. 10. Baughman WC, Corteville JE, Shah RR. Placenta accreta: spectrum of US and MR imaging findings. Radiographics. 2008;28(7):1905-16. 11. Oyelese Y et al. Placenta previa, placenta accreta and vasa previa. Obstet Gynecol. 2006;107(4): 927-941. 12. Hudon L, Belfort MA, Broome DR. Diagnosis and management of placenta percreta: a review. Obstet Gynecol Surv. 1998; 53(8): 509-517 13. Chou MM, Ho ES, Lee YH. Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;15(1):28-35. 14. Shih JC, Palacios Jaraquemada JM, Su YN, et al. Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;33(2):193-203. 15. Warshak CR, Eskander R, Hull AD, et al. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta. Obset Gynecol. 2006;108(3 Pt 1):573-581. 16. Dwyer BK, Belogolovkin V, Tran L, et al. Prenatal diagnosis of placenta accreta: sonography or magnetic resonance imaging? J Ultrasound Med. 2008;27(9):1275-81. 17. Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;26:89-96. 18. Lax A, Prince MR, Mennitt KW, et al. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion. Magn Reson Imaging. 2007;25(1):87-93.

283

08


Trefwoorden placenta-afwijkingen, accreta, increta, percreta, echografische detectie

detection the previously mentioned risk groups should be identified to permit more thorough investigation.

Summary Placenta accreta/increta/percreta are an important cause of perinatal hemorrage and postnatal hysterectomy. The incidence is rising because of the increasing number of caesarean sections and curretages being performed. Common ultrasound signs are irregular and large placental lakes, disappearance of the retroplacental echotranlucent zone and thinning of the myometrium. More specific is the special arrangement of the blood vessels as visualized by high resolution colour Doppler. However this remains difficult and to increase efficiency of

Auteurs P. Loquet, perinatoloog, St. Augustinus Ziekenhuis, België J. Kooyman, aio, St. Augustinus Ziekenhuis, België Correspondentieadres Philip Loquet Grote baan 176 9120 MELSELE België Telefoon: 0032 (0)495 510 197 E-mail: [email protected]

FOCUS

Pijnloze zwellingen in de vagina Q.D. Pieterse en M.I.E. van Poelgeest

Casus

284

Een 28-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis werd op de polikliniek gynaecologie gezien in verband met een zwelling in de vagina. Na de bevalling van haar eerste kind, vier jaar eerder, had zij een zwelling opgemerkt in de vagina. Recent was zij van haar tweede kind bevallen, en had zij een nieuwe zwelling bemerkt. Zij had geen pijn, dyspareunie of andere klachten. Bij lichamelijk onderzoek werd een slanke vrouw gezien met een normale habitus. Inspectie van de vulva liet geen afwijkingen zien. In speculo werden ter plaatse van de voorste fornix en rechter fornix lateralis twee gladwandige, helder doorschemerende cysten gezien. De achterste cyste bestond uit twee compartimenten. De cysten hadden een doorsnede van 2-3 cm en voelden week elastisch aan

(figuur). Palpatie was niet pijnlijk. Verder werd een gave multipara portio gezien. Bij vaginaal toucher werd een normaal grote uterus gevoeld. Diagnose Gartnercysten.

Commentaar Gartnercysten zijn met vocht gevulde holtes en ontstaan door een cysteuze dilatatie van overblijfselen van de buis van Wolff. Deze cysten zijn gelokaliseerd in het anterolaterale gedeelte van de vagina, lateraal in het bovenste gedeelte en anterieur in het onderste gedeelte. Meestal zijn de cysten solitair en klein, maar ze kunnen ook zo groot worden dat ze uit de vagina stulpen. Soms zijn de cysten geassocieerd met anatomische afwijkingen van de nier- en urinewegen. Vaak zijn gartnercysten asymptomatisch. Patiënten met symptomatische cysten presenteren zich veelal met dyspareunie, of een vol gevoel in de vagina. Kleine, asymptomatische cysten behoeven geen behandeling. Chirurgische excisie of marsupialisatie is de meest gangbare behandeling voor symptomatische cysten. Chirurgische excisie van de cyste kan echter gepaard gaan met ruim bloedverlies vanwege de rijke doorbloeding van de vagina en vulva. Tevens kunnen dichtbij gelegen structuren zoals de blaas, urethra en ureters beschadigd worden met het risico op het ontstaan van urogenitale fistels. De patiënte uit deze casus werd gerustgesteld en kreeg uitleg over de diagnose. In overleg met haar werd besloten geen behandeling uit te voeren en haar terug te zien bij het ontstaan van klachten.

Literatuur – Binsaleh S, Al-Assiri M, Jednak R, El-Sherbiny M. Gartner duct cyst simplified treatment approach. Int Urol Nephrol 2007;39:485–487. – Dwyer PL, Roasmilia A. Am J Obstet Gynecol 2006;195:354. – Deppisch LM . Obstet Gynecol 1975;45(6):632-7.

Summary A 28 year old woman presented with 2 asymptomatic cysts on the lateral site of the anterior wall of the vagina. Clinical examination resulted in the diagnosis Gartner’s duct cysts. Gartner’s duct cysts are relatively common lesions found along the lateral walls of the vagina and derived from wolffian duct rests. Symptomatic cysts can be treated by surgical excision or by marsupilialisation. Asymptomatic cysts do not need to be treated. Auteurs Mw. dr. Q.D. Pieterse, aios, Leids Universitair Medisch Centrum Mw. dr. M.I.E. van Poelgeest, gynaecoloog, Leids Universitair Medisch Centrum Correspondentieadres Mevrouw dr. Q.D. Pieterse E-mail: [email protected]

285

PICO Bello

Yaz® tegen PMS? B. van Beek, A.N. Moes, L.E. van Rheenen-Flach, J.C.F. Ket en J.W. van der Slikke

Inleiding

286

Het premenstrueel syndroom (PMS) uit zich door fysieke, gedragsmatige en psychische symptomen, in afwezigheid van een organische of een onderliggende psychiatrische ziekte, welke bij herhaling optreden tijdens de luteale fase van elke menstruele cyclus. De klachten verdwijnen of verminderen drastisch tegen het eind van de menstruatie. De symptomen passend bij PMS zijn te onderscheiden van de normale fysiologische premenstruele symptomen doordat ze het levenspatroon significant verstoren. Een ernstige vorm van PMS is premenstrual dysphoric disorder (PMDD), een psychiatrische diagnose uit de DMS-IV. Voor de behandeling is het verschil tussen PMS en PMDD nooit relevant gebleken.1,2 De behandelmogelijkheden bestaan in eerste instantie uit leefstijladviezen en daarna uit medicamenteuze therapie zoals antidepressiva uit de SSRI-groep en orale anticonceptiva, of cognitieve gedragstherapie. Wat betreft de behandeling met orale anticonceptiva zijn wisselende resultaten beschreven. 1,3 Yaz® is een orale anticonceptiepil en bevat per pil 3 mg drospirenon en 20 µg ethinylestradiol (EE). Drospirenon is een spironolactonanaloog met antimineralocorticoïde en antiandrogene eigenschappen. In tegenstelling tot de meest gebruikte anticonceptiepil, waar gedurende 21 dagen een hormoonactieve pil wordt geslikt, wordt hier gedurende 24 dagen een hormoonactieve pil geslikt, gevolgd door vier dagen placebo. Door minder hormoonschommelingen zou dit bijdragen aan een afname van PMS-klachten.4 In Nederland is Yaz® tot op heden alleen geregistreerd als anticonceptiemiddel. In de Verenigde Staten echter is het sinds 2006 geaccepteerd als behandeling voor PMDD. Onze vraag is in hoeverre er bewijs is voor het effect ervan op PMDD of PMS.

PICO Leidt het gebruik van drospirenon 3 mg/EE 20 µg in een schema van 24+4 tot een vermindering van premenstruele klachten? Patient: vrouw met PMS of PMDD Intervention: behandeling met drospirenon 3 mg/EE 20 µg Control: placebo

Outcome:

vermindering van premenstruele klachten, geobjectiveerd door middel van scorelijsten

Zoekstrategie Gebruikte zoektermen op PubMed (april 2009): (“Premenstrual syndrome”[Mesh] OR (premenstrual[tiab] AND syndrome*[tiab]) OR (premenstrual[tiab] AND dysphoric[tiab] AND disorder*[tiab])) AND (“drospirenone”[substance name] OR “estradioldrospirenone combination”[substance name] OR drospirenone[tiab] OR yaz[tiab]). Uitkomst: 41 artikelen, waarvan 14 over drospirenon 3 mg/EE 20 µg. Gezien het kleine aantal treffers hebben we deze sensitieve search op het hele bestand toegepast. Uiteindelijk bleken drie artikelen relevant.3,5,6 Twee gerandomiseerde placebogecontroleerde trials5,6 en een Cochrane-review3, waarin deze twee trials samen met andere, voor onze PICO irrelevante, artikelen zijn opgenomen. Om deze reden bespreken we in dit artikel alleen de trials van Yonkers et al.5 en Pearlstein et al.6

Bespreking Yonkers et al.5 onderzochten in een parallel ontworpen studie in hoeverre PMDD klachten verminderden met drospirenon 3 mg/EE 20 µg in een schema van 24+4 ten opzichte van placebo. In deze studie werden 450 patiënten gerandomiseerd in twee groepen, een interventie- en een controlegroep, waarbij ze gedurende een periode van drie maanden werden gevolgd. De inclusiecriteria voor de studie staan in tabel 1. De uitkomst werd gemeten aan de hand van gekwalificeerde scorelijsten voor PMDD-klachten, de Daily Record of Severity of Problems scale (DRSP), de Premenstrual Tension scale (observer rated en self rated vragenlijsten), de Endicott Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire, en de Clinical Global Impression Improvement Scale. De totale DRSP-score in de interventiegroep verminderde met 47% ten opzichte van een vermindering van 38% in de controlegroep. Hierbij was er geen verschil tussen de 24 dagen dat de actieve pillen geslikt werden en de vier dagen dat de placebopil werd geslikt. Gemiddeld genomen begon de onttrekkings-

08


Leeftijd 18-40 jaar Diagnose PMDD volgens DSM-IV Geen depressieve-, angst- eet-, bipolaire, psychotische, somatoforme of dysthyme stoornis, en geen alcohol- of drugsmisbruik in de voorafgaande twee jaar Geen OAC-gebruik in de afgelopen drie maanden Geen andere therapie voor PMDD Regulaire menstruele cyclus (25-34 dagen) Geen contra-indicatie voor OAC-gebruik Normale cervix cytologie in de voorafgaande zes maanden Niet zwanger Twee opeenvolgende cycli met matig tot ernstige PMS-symptomen en minimale tot geen klachten in de folliculaire fase, in de periode direct voorafgaand aan de trial Tabel 1. Inclusiecriteria Yonkers et al. en Pearlstein et al. bloeding op dag drie van het slikken van de placebopillen. Ook bij de andere scorelijsten was er een significant verschil in het aantal klachten tussen de behandelen de placebogroep, in het voordeel van de behandelgroep. Van klinisch belang is dat de verbetering zowel observer rated als self rated was. Pearlstein et al.6 onderzochten hetzelfde effect in een cross-overstudie met dezelfde inclusiecriteria (zie tabel 1), waarbij een cohort van 64 patiënten gerandomiseerd werd naar twee groepen. Een groep startte met actieve behandeling en de andere groep met placebo, waarna ze drie maanden gevolgd werden. Hierop volgde een wash-outperiode van één maand, waarna de groepen van behandeling wisselden. Ook bij deze studie werd de uitkomst gemeten met bovenstaande meetinstrumenten. In de studie van Pearlstein et al. verminderde de totale DRSP-score in de eerste interventieperiode met 48% bij de interventiegroep ten opzichte van 29% bij de placebogroep. In de tweede interventieperiode verminderde de score van de interventiegroep met 30%, ten opzichte van een stijging van 19% bij de placebogroep. Hierbij moet vermeld worden dat voor de tweede interventieperiode een andere uitgangswaarde werd gehanteerd. In tegenstelling tot de eerste interventieperiode werd de DRSP-score ten tijde van de wash-outperiode als uitgangswaarde gebruikt. Met behulp van een model waarbij beide interventieperiodes gecombineerd werden, was er een vermindering in DRSP-score van -22.94 voor actieve behandeling ten opzichte van -10.46 voor placebo, met een gemiddeld verschil in symptoomreductie van -12.47 (95% CI -18.28 tot -6.66; p<0.001).

Discussie Beide artikelen zijn goed toepasbaar op onze klinische vraag, met betrekking tot patiëntengroep, interventie en uitkomstmaat. Wat betreft de validiteit kan gezegd worden dat randomisatie, geheimhouding en

vergelijkbaarheid van de groepen adequaat omschreven en uitgevoerd is. Er is echter niets geschreven over de mogelijkheid dat de patiënten of de beoordelende artsen door de werking of de bijwerkingen wisten naar welke groep ze gerandomiseerd waren. In zowel het artikel van Yonkers als in het artikel van Pearlstein was er geen verschil in de duur van de menstruele cyclus tussen de twee behandelgroepen (27,3 versus 27,6 dagen5 en 27 versus 28 dagen6 ). Er zijn bijwerkingen beschreven zowel in de behandel- als in de placebogroep. Wat betreft bijwerkingen die significant meer voorkomen in de behandelgroep worden inter-menstrueel bloedverlies, misselijkheid en pijnlijke borsten gemeld.5,6 De auteurs schrijven over het bloedverlies dat dit probleem minder wordt naarmate de medicatie langer gebruikt wordt.5 In beide studies is, zowel in de placebo- als interventiegroep, veel uitval in de follow-up. In de studie van Yonkers et al. volbracht 69,4% van de interventiegroep de studie, tegenover 76,7% in de controlegroep.5 Voor Pearlstein et al. waren de percentages een stuk lager, 41% in de interventiegroep en 30% in de controlegroep.6 Er wordt niet duidelijk vermeld waarom vrouwen stopten met de studie. Er is een opvallend groot placebo-effect, dat onder meer is toe te schrijven aan de positieve verwachtingen van medicatie en de studiemethode, waarbij er intensief contact met de onderzoeker is en dagelijks dagboeken en scorelijsten worden bijgehouden. Met name dat laatste is bewezen werkzaam bij depressie en angststoornissen.5 Uit onderzoek naar het effect van therapie bij climacteriële klachten, is bekend dat het placebo-effect verdwijnt bij langduriger gebruik.7 Mogelijk speelt ook bij bovengenoemde studies het initiële placebo-effect een grote rol. In de toekomst zullen langere placebogecontroleerde studies naar het effect van drospirenon 3 mg/EE 20 µg hier meer uitsluitsel over moeten geven. Tot slot dient vermeld te worden dat beide studies zijn gesponsord door de farmaceutische industrie,

287

08


waarbij medewerkers van de producent hebben meegeschreven aan het artikel. Bovendien zijn beide studies grotendeels door dezelfde onderzoeksgroep en in dezelfde periode uitgevoerd, waardoor het niet is uitgesloten dat ook de patiëntenpopulatie overlap vertoont.

Conclusie en aanbeveling Concluderend kan worden gesteld dat drospirenon 3 mg/EE 20 µg in een regime van 24+4 bij vrouwen met PMDD mogelijk een vermindering van premenstruele klachten kan bewerkstelligen. Bewijs hiervoor kan gevonden worden met een bewijskracht 2, namelijk gerandomiseerd onderzoek maar van suboptimale kwaliteit en niet onafhankelijk. Er dient bovendien aan toegevoegd te worden, dat bij deze klachten sprake is van een groot placebo-effect en dat de interventie slechts gedurende een (te?) korte periode is onderzocht. Verder onderzoek is noodzakelijk om een aantal punten te verhelderen. Zo is het nog onduidelijk waardoor het effect op de PMS-klachten tot stand komt. Mogelijke verklaringen zijn zowel de farmacologische eigenschappen van drospirenon als het 24+4-regime. Daarnaast dient gekeken te worden naar het effect van deze behandeling op de lange termijn en of het effect tevens optreedt bij minder ernstige klachten. Ten slotte zou nog onderzoek gedaan kunnen worden naar het verschil in het effect ten opzichte van andere behandelmethoden voor premenstruele klachten (bijvoorbeeld leefstijlinterventies of behandeling met antidepressiva uit de SSRI-groep).

288

Literatuur 1. RCOG Green-top Guideline No 48: Management of premenstrual syndrome. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. December 2007. 2. Richtlijn: ‘Het premenstrueel syndroom.’ Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, 1999, No 19. (van deze richtlijn is de geldigheidstermijn verstreken). 3. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009, Issue 2. Art. No.: CD006586. 4. Yaz® 24+4 Product Monograph. Bayer Schering Pharma AG, 2008. 5. Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB, Foegh M, Sampson-Landers C, Rapkin A. Efficacy of a New Low-Dose Oral Contraceptive with drospirenone in premenstrual dyshoric disorder. Obstet Gynecol. 2005;106(3):492-501. 6. Pearlstein TB, Bachmann GA, Zacur HA, Yonkers KA. Treatment of premenstrual dysphoric disorder with a new drospirenone-containing oral contraceptive formulation. Contraception. 2005;72(6):414-421. 7. Verhoeven MO, van der Mooren MJ, van de Weijer PH, Verdegem PJ, van der Burgt LM, Kenemans P; CuraTrial Research Group. Effect of a combination of isoflavones and Actaea racemosa Linnaeus on climacteric symptoms in healthy symptomatic perimenopausal women: a 12-week randomized, placebo-controlled, double-blind study. Menopause. 2005;12(4):41220.

Samenvatting Het premenstrueel syndroom of premenstrual dysphoric disorder bestaat uit een combinatie van fysieke, gedragsmatige en psychische symptomen die bij herhaling optreden tijdens de luteale fase van de menstruele cyclus. De orale anticonceptiepil Yaz®, drospirenon 3 mg/EE 20 µg in een regime van 24+4, zou afname van deze symptomen kunnen bewerkstelligen. Een search op Pubmed over dit onderwerp leverde twee randomised controlled trials (RCT) en een Cochrane-review op. Hieruit blijkt inderdaad een mogelijk effect. Maar er is veel uitval in de follow-up, de interventie is slechts kortdurend uitgevoerd, er is een groot placebo-effect en de studie zijn gesponsord door de farmaceutische industrie. Trefwoorden premenstrueel syndroom, premenstrueel dysphoric disorder, Yaz, orale anticonceptie, drospirenon, randomised controlled trial Summary Premenstrual syndrome or premenstrual dysphoric disorder is defined as physical, behavioral and psychological symptoms that repeatedly disturb life during the luteal phase of the menstrual cycle. The oral contraceptive pill Yaz®, drospirenon 3 mg/EE 20 µg at a 24+4 dose, is proposed as a treatment for this syndrome. We performed a Pubmed search and found two RCTs and a Cochrane review. The RCTs did suggest an effect. However, in the studies many

patients were lost to follow-up, the intervention period was short, there was a large placebo effect and the studies were sponsored by the pharmaceutical industry. Therefore, we would like to see more extensive research.beind done before any conclusions are made. Keywords premenstrual syndrome, premenstrual dysphoric disorder, drospirenone, estradiol-drospirenone combination, yaz, randomised controlled trial Gemelde (financiële) belangenverstrengeling Geen Auteurs B. van Beek, coassistent, afdeling Verloskunde en Gynaecologie, VU medisch centrum, Amsterdam A.N. Moes, coassistent, afdeling Verloskunde en Gynaecologie, VU medisch centrum, Amsterdam L. van Rheenen-Flach, aios, afdeling Verloskunde en Gynaecologie, VU medisch centrum, Amsterdam J.C.F. Ket, medisch informatiespecialist, Medische Bibliotheek Vrije Universiteit, Amsterdam J.W. van der Slikke, gynaecoloog, afdeling Verloskunde en Gynaecologie, VU medisch centrum, Amsterdam Correspondentieadres Drs. L.E. van Rheenen-Flach E-mail: [email protected].

289

Wat ons opvalt in de LVR2

24 uurszorgenkind: epiduraal T. de Neef en A. Franx, met medewerking van D. van Dijk en A. Schyns-van den Berg INLEIDING

DE ZIZO-INDICATOR

Inzicht in de kwaliteit van zorg is in het belang van patiënten/cliënten, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de overheid. In 2007 hebben acht partijen - de Consumentenbond, IGZ, NFU, NPCF, NVZ, Orde van Medisch Specialisten, V&VN, en Zorgverzekeraars Nederland - zich verenigd in het project Zichtbare Zorg Ziekenhuizen, afgekort als ZiZo. ZiZo werkt aan het ontwikkelen, invoeren en onderhouden van instrumenten om kwaliteitsinformatie beschikbaar te krijgen. Voor de verloskunde heeft ZiZo in 2009 een set van indicatoren voor medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling ontwikkeld. De resultaten van de eerste uitvraag van deze indicatoren worden binnenkort verwacht. Det van Dijk heeft ons ertoe aangezet alvast te kijken naar deze indicator met behulp van LVRinsight.

Eén van de maatstaven voor kwaliteit van zorg is de afwezigheid van verschillen tussen beschikbaarheid en uitvoering van een behandeling van een acuut probleem overdag en ’s nachts. ZiZo verlangt – in navolging van de interne kwaliteitsindicatoren van de NVOG – van alle praktijken informatie over de toepassing van medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling.2 Met name het dag/nachtverschil in percentages ‘epiduraal reeds bij ontsluiting’ kan een aanwijzing geven over de kwaliteit van zorg in relatie tot de tijd binnen het etmaal. Maar in de LVR2 wordt niet geregistreerd wanneer een epiduraal wordt geprikt. We hebben slechts de beschikking over het uur van de geboorte zelf. De percentages worden daarom gemeten over een ‘verschoven’ dag; het etmaal is ingedeeld in de perioden 11:00 – 23:00 en 23:00 – 11:00 (de epiduraaldag en -nacht). Het idee hierachter is

290

Figuur 1. Toepassing van epiduraal en opiaten in de referentiegroep.

08


Figuur 2. Verdeling van praktijken naar hun toepassing van epidurale analgesie in 2008/09. dat bij het merendeel van de partus die in de epiduraal-dag eindigen, de moeder een epiduraal kreeg tijdens kantooruren. De meting wordt beperkt tot patiënten die geen primaire sectio kregen en die tijdens de ontsluiting of reeds daarvoor in de tweede lijn werden begeleid (de zogenaamde referentiegroep).

TRENDS

291

Medicamenteuze pijnbestrijding tijdens de bevalling wordt de laatste jaren steeds vaker toegepast. In de beschouwde groep - patiënten die niet bevielen door middel van een primaire sectio en begeleid werden in de tweede lijn al vóór of tijdens de ontsluitingsfase - beviel tien jaar geleden twee derde zonder medicamenteuze pijnstilling. Tegenwoordig is dat nog maar de helft. Vanwege de wens om pijnstilling is de tweedelijnspopulatie ook veranderd. In 2009 zijn opiaten (vooral remifentanil, Ultiva™) en epidurale analgesie ongeveer even vaak toegepast. Samen zijn ze goed voor 90% van alle medicamenteuze pijnbestrijding. Vooral de toename gedurende de laatste vijf jaar is opmerkelijk, zie figuur 1. Er bestaan landelijk grote verschillen in de toepassing van medicamenteuze pijnbestrijding. Per praktijk kan dat variëren van circa 35% tot 60%. De spreiding in het gebruik van epidurale analgesie is nog veel groter, zie de verdeling van praktijken in figuur 2. In 2008 en 2009 speelde in zeker tien praktijken epidurale analgesie geen noemenswaardige rol. Er waren ook tien praktijken waar bij meer dan een derde van de patiënten epiduraal werd geprikt.

EPIDURAAL Figuur 3 toont – voor de jaren 2008-2009 – de percentages epiduraal en opiaten bij bevallingen in de referentiegroep, als functie van het uur van de geboorte. Het is evident dat er bij epidurale analgesie een sterke afhankelijkheid is van het uur van de dag, terwijl die bij de opiaten vrijwel ontbreekt. Hetzelfde geprononceerde patroon treedt op als we de referentiegroep verder beperken tot spontaan begonnen bevallingen; alleen de posities van minimum en maximum zijn dan iets verschoven. De oorspronkelijke indicator 3b van ZiZo, het percentage epidurale analgesie tijdens de ontsluitingsfase voor bevallingen tussen 20:00 en 8:00 uur, is 23% (aangegeven met de rode lijn). Dit is hoger dan het gemiddelde tussen 8:00 en 20:00 uur (18%). Maar ook de ‘verschoven dag’, zoals gehanteerd in VOKS, verbergt de werkelijkheid. Van patiënten die om 23:00 uur bevallen heeft maar liefst 28% een epiduraal; voor patiënten die om 11:00 uur bevallen is dat slechts 12% (figuur 3). Het gemiddelde percentage epiduraal tussen 23:00 en 11:00, de ‘verschoven epiduraalnacht’ uit VOKS, is 18%, maar geeft geen enkel idee van de grote variatie gedurende deze periode. Op grond van deze indicatoren krijgt men de indruk dat de zorg (op het punt van pijnbestrijding) gedurende het etmaal bijna uniform zou zijn. Het lijkt ons echter dat de gezochte maat voor de kwaliteit van 24 uurszorg in de grafiek is af te lezen als het quotiënt van minimum en maximum. Ofwel een verhouding van 1:2; een sterke indicatie dat er in de nacht anders wordt gehandeld dan overdag.

Figuur 3. Pijnbestrijding naar het uur van geboorte (2008-2009). (PDA= peridurale analgesie = epidurale analgesie) Wij vroegen commentaar aan Xandra Schyns: De hamvraag is natuurlijk wat de oorzaken zijn van dit gesignaleerde verschil tussen dag en nacht in percentages epidurale analgesie. Allereerst vallen de forse verschillen op tussen klinieken onderling wat betreft het percentage partus onder epiduraal. Er zijn geen gegevens bekend per kliniek die deze percentages verbinden aan het aantal ingeleide partus, de samenstelling van de patiëntenpopulaties (de zogenaamde ‘casemix’) en de gegevens over patiënttevredenheid post partum (een belangrijke stimulans voor optimale pijnbestrijding tijdens de bevalling!). Daardoor zijn deze verschillen vooralsnog moeilijk interpreteerbaar en zelfs onbruikbaar als vergelijkende kwaliteitsindicator. Vervolgens blijkt het lastig om een indruk te krijgen van de kwaliteit van pijnbestrijding gedurende de nachtelijke uren. In de LVR2 is immers niet het tijdstip vastgelegd waarop de epiduraal geprikt werd; Type kliniek

Aantal klinieken

slechts het tijdstip van geboorte is bekend. Na het verschijnen van de CBO-richtlijn Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling zou overal sprake moeten zijn van 24 uursbeschikbaarheid van epidurale pijnstilling.3 Maar in de praktijk bestaan er natuurlijk grote logistieke verschillen tussen de ziekenhuizen. Dit wordt goed geïllustreerd in tabel 1 (gemaakt met gegevens uit de LVR2, met behulp van LVRinsight). Deze beschrijft het minimum en maximum in de percentages epiduraal zoals die te zien zijn in figuur 3, maar dan voor verschillende soorten ziekenhuizen. Klinieken met een NICU representeren de academische situatie (waar altijd 24 uursaanwezigheid is van anesthesiologen in opleiding). Verder onderscheiden we opleidingsklinieken en de overige (perifere) praktijken. Overigens zullen de patiëntenpopulaties niet geheel vergelijkbaar zijn. Overdag (rond het maximum) is er nauwelijks verMinimum % epiduraal

Maximum % epiduraal

Verhouding max/min

Alle samen (figuur 3)

99

12

29

2,4

NICU aanwezig

10

21

31

1,5

Opleiding, zonder NICU

34

13

31

2,4

Geen opleiding, geen NICU

55

8

26

3,2

Tabel 1. Dag/nachtverschillen in epidurale analgesie naar praktijktype (2008-2009).

292

08


schil in het gebruik van epidurale analgesie, maar ’s nachts blijkt de toepassing ervan sterk afhankelijk van het type kliniek. Bekend is dat men in sommige perifere ziekenhuizen ernaar streeft om in de loop van de avond alle potentiële epiduralen alvast te prikken, terwijl men in andere klinieken juist kiest voor het gebruik van remifentanil. Ook in ziekenhuizen met een 24 uursbeschikbaarheid van epidurale analgesie zal men tijdens spoedingrepen niet altijd onmiddellijk in staat zijn deze behandeling te geven. De komst van PCA (patient controlled analgesia) – remifentanil – leek veelbelovend, maar of dit een waardige vervanging is voor epidurale analgesie is twijfelachtig. Het geeft namelijk slechts in de eerste uren een matige pijnreductie en kan gepaard gaan met sedatie, jeuk en misselijkheid. Ademdepressie vormt een potentieel risico. Daarnaast komt een substantiële hoeveelheid van het medicijn in de bloedbaan van de baby terecht. Door een snelle hydrolyse in inactieve metabolieten en eliminatie lijkt de baby er weliswaar weinig effecten van te ondervinden, maar uitvoerig onderzoek hiernaar heeft nog te weinig plaatsgevonden. Voorzichtigheid lijkt dus op zijn plaats. Bij contra-indicaties voor epiduraal, zoals stollingsstoornissen en wervelkolomafwijkingen, biedt remifentanil mogelijk een tijdelijk werkend alternatief. Omdat remifentanil vooral de eerste paar uur pijnstillende effecten vertoont, zal het met name bruikbaar kunnen zijn bij de al vorderende barende patiënte die nog net even ondersteuning behoeft tijdens de laatste fase van de partus.

Conclusie

293

De LVR2 is een unieke database waar anesthesiologen jaloers op kunnen zijn. Hier ligt een potentiële bron van informatie die anesthesiologische bemoeienis tijdens de bevalling inzichtelijk kan maken. Er volgen binnenkort toevoegingen en aanpassingen in de LVR2 die hopelijk de anesthesiologische bijdrage aan goede obstetrische zorg beter zullen vastleggen. Of deze wijzigingen de juiste informatie kunnen leveren bij het meten van indicatoren, zal moeten blijken. Gezien het voorgaande moge in ieder geval duidelijk zijn dat er nog te veel onvolkomenheden kleven aan de huidige set indicatoren. We moeten zoeken naar hernieuwde meetmethodes en formuleringen, die een beter waardeoordeel kunnen geven over de kwaliteit van zorg rondom de bevalling.

Literatuur 1. http://www.zichtbarezorg.nl 2. Er is enige verwarring geweest omtrent de definities van de gehanteerde indicatoren. ZiZo beschrijft op haar website de indicatoren als: (3a) Het percentage patiënten dat in het verslagjaar bevallen is met epidurale analgesie (PDA) of gecombineerde spinale-epidurale (CSE) al tijdens de ontsluitingsfase, op het totaal aantal bevallingen in het verslagjaar, exclusief de patiënten die bevielen door middel van een primaire sectio caesarea. (3b) Het percentage patiënten met PDA of CSE dat ’s nachts (20-8 uur) is bevallen op het totaal aantal patiënten met PDA of CSE al tijdens de ontsluiting. (3c) Het percentage patiënten dat enige vorm van pijnstilling (anders dan PDA of CSE) heeft gehad op het totaal aantal bevallingen, exclusief primaire sectio caesarea. Maar de instructie is vervolgens om de gegevens over te nemen van de VOKS2i rapportage. Bij VOKS worden niet alleen primaire sectio’s geëxcludeerd maar ook patiënten die pas bij uitdrijving of daarna werden overgedragen uit de 1e lijn. VOKS telt (bij 3b) bevallingen in de periode 23-11 uur. Bij 3c hanteert VOKS een totaal andere noemer. Over deze verschillen is gecorrespondeerd tussen ZiZo, PRN en de 2e-lijns praktijken. De definitieve instructie is om de gegevens (en derhalve de definities) van VOKS te hanteren. Teneinde uniformiteit te waarborgen heeft Stichting PRN deze gegevens nogmaals expliciet aan de praktijken doen toekomen. 3. http://www.cbo.nl Auteurs T. de Neef, fysicus, onafhankelijk auteur van VOKS2i en LVRinsight A. Franx, voorzitter Commissie Indicatoren, lid bestuur Stichting Perinatale Registratie Nederland (namens de NVOG) en gynaecoloog-perinatoloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg D. van Dijk, klinisch verloskundige, Leids Universitair Medisch Centrum A. Schyns-van den Berg, voorzitter sectie Obstetrische Anesthesie van de NVA en anesthesiologe, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht Correspondentieadres E-mail: [email protected]

Reactie op LVR2 L. van der Leeuw-Harmsen en A. Franx

De rubriek ‘Wat ons opvalt in de LVR2’ mag zich verheugen in ruime belangstelling. De rubriek heeft als doel de lezer kennis te laten maken met de mogelijkheden van LVRinsight. Aanvankelijk bedachten de makers van LVRinsight (T. de Neef en A. Franx, namens de Stichting Perinatale Registratie Nederland [PRN]) het onderwerp voor de rubriek maar inmiddels worden vooral vragen geanalyseerd die lezers van het NTOG aandragen. LVRinsight is dan ook bedoeld om de LVR2 bruikbaar te maken voor het beantwoorden van alledaagse vragen uit de praktijk. Het artikel ‘Epidurale analgesie en vaginale kunstverlossing’ is daarvan een recent voorbeeld. Dat aanvullingen en kritische kanttekeningen geplaatst kunnen worden bij LVRinsight, bewijst de reactie van Leushuis, Ravelli en Van der Post (NTOG, juni 2010, 183). Zij vestigen de aandacht op het onderzoek van Leushuis et al. waarbij gesteld wordt dat een multivariabele analyse inzicht kan geven in de factoren die bijdragen aan de te onderzoeken uitkomst. Een geheel andere benadering van de onderzoeksvraag in een andere populatie, dat zijn weg heeft gevonden in de internationale literatuur en waarop ongetwijfeld vervolgonderzoek gepubliceerd zal worden. De prognostische modellen met betrekking tot de nietvorderende uitdrijving worden dan ook met veel belangstelling tegemoet gezien. Uiteraard is er verschil tussen gebruik van LVRinsight en wetenschappelijk onderzoek. LVRinsight is een hulpmiddel om tot hypotheses te komen. Het is snel en flexibel en geeft door zijn presentatie direct inzicht. Met LVRinsight gevormde hypotheses moeten vervolgens door wetenschappelijk onderzoek nader getoetst worden. LVRinsight biedt geen mogelijkheid voor verfijnde wetenschappelijke analyses, maar geeft wel richting aan het denken bij wetenschappelijk onderzoek, richtlijnen of beleidsbeslissingen. Bij wetenschappelijke analyses wordt dieper op de materie ingegaan: met meer – en meer specifieke en gevalideerde – definities en selecties, wordt rechtstreeks op de dataset gewerkt. De eerste resultaten vergen vervolgens over het algemeen een nadere check en een andere of nadere detaillering, hetgeen met LVRinsight niet mogelijk is. Oftewel: LVRinsight

is er voor snel inzicht op basis van cumulatieve gegevens, en wetenschappelijk onderzoek is er voor toetsing van hypotheses op de dataset. Een goede afstemming van onderzoeksvragen voor gedegen wetenschappelijk onderzoek is van belang voor het efficiënt inzetten van mens- en denkkracht. De Stichting PRN beheert namens alle zorgverleners die verloskundige data aanleveren en ter beschikking stellen voor onderzoek de Perinatale Databank. Veel gerenommeerde onderzoekers maken daarvan gebruik als externe bewerker (waartoe Leushuis c.s. behoren). Het afstemmen van dit soort uitgebreid onderzoek door gerenommeerde onderzoeksinstellingen vereist veel creativiteit en overleg. Ongetwijfeld zal het op te richten College Perinatale Zorg veel kunnen bijdragen aan het onderling afstemmen van dit type onderzoek. Naast het faciliteren van de externe bewerkers zorgt de Stichting PRN ook voor het ontsluiten van de databank voor de zorgverleners door zelf bewerkingen uit te voeren (Jaarboeken, LVRinsight, et cetera) en door onderzoeksvragen van zorgverleners te beantwoorden met ondersteuning van gekwalificeerde medewerkers van het bureau PRN. Gezien het fors toenemend aantal gegevensaanvragen afkomstig van zowel jonge studenten als gerenommeerde onderzoekers, is daar veel behoefte aan. LVRinsight zal een deel van deze onderzoeksvragen gaan vervangen en zo ook kunnen bijdragen aan de kweekvijver van nieuwe, creatieve onderzoekers.

Auteur L. van der Leeuw-Harmsen, voorzitter Stichting PRN Prof. dr. A. Franx, bestuurslid PRN, redactie LVRinsight Correspondentieadres Prof. dr. A. Franx E-mail: [email protected]

294

Reactie op artikel: Gestructureerde vaginale reconstructieve prolapschirurgie (NTOG, augustus 2010, pagina 207-209)

J.P. Roovers Collega Nieuwoudt vraagt zich in het NTOG af “of de tijd niet is aangebroken dat we moeten toegeven dat het gebruik van synthetisch materiaal, vooral tussen de blaas en vagina, een chirurgisch experiment is geweest dat is mislukt?” De discussie is interessant en deze verdient dan ook commentaar, maar de timing van de discussie is ook interessant. Waarom hoor je, zowel in binnen- als buitenland, zoveel bezorgde geluiden over meshchirurgie, juist nu er steeds meer publicaties komen waarin de effectiviteit van mesh wordt aangetoond in gerandomiseerde trials met relevante uitkomstmaten?1-5 De zorgen over meshchirurgie komen vanuit twee groepen gynaecologen: 1. De gynaecologen die altijd terughoudend zijn met de introductie van nieuwe chirurgische technieken, en van mening zijn dat de evaluatie van meshchirurgie onvoldoende is om te implementeren in de klinische praktijk. 2. De gynaecologen die, net als collega Nieuwoudt, bij de eersten behoorden die de nieuwe techniek aannamen, maar teleurgesteld zijn geraakt in de resultaten en daardoor hun mening hebben gewijzigd. Beide groepen lopen het risico hun patiënt te kort te doen. De eerste groep gaat een nieuwe techniek pas toepassen lang nadat er voldoende bewijs is om deze toepassing te rechtvaardigen, en als gevolg daarvan hebben de patiënten van de gynaecologen uit deze groep jarenlang niet de best beschikbare techniek toegepast gekregen. Een voorbeeld is de TVT, die in de trials van Ward en Hilton bewezen kosteneffectiever en minder morbide bleek te zijn in vergelijking met de Burch6,7, maar in sommige Britse klinieken pas werd geïmplementeerd in 2006 of 2007, terwijl in Nederland de eerste gynaecologen al in 2001 deze techniek toepasten. De gynaecologen uit de tweede groep behoren vaak tot de ‘early adaptors’. Ze zijn begonnen met meshchirurgie op het moment dat de kwaliteit van de mesh nog onvoldoende verfijnd was, toen er nog te weinig informatie was over de leercurve, de tips en tricks over juiste spanning van de mesh en juiste techniek om de vagina te sluiten onvoldoende was,

en, wellicht het meest belangrijk, er alleen level 4 evidence (dat wil zeggen expert opinion) over meshchirurgie was. Het is bekend dat de ’early adaptors’ de ‘early convertors’ zijn. Ze zijn het eerst enthousiast, maar ook het eerst teleurgesteld over een nieuwe chirurgische techniek en gaan op zoek naar een beter alternatief, dat vaak wederom berust is op level 4 evidence. Het is van groot belang dat wij met elkaar genuanceerd discussiëren over de juiste indicatie en optimale setting voor meshchirurgie. In 2008 verscheen de NICE Guideline over het gebruik van mesh bij prolapschirurgie en toen al was het gebruik van mesh in meer dan 17 RCT’s geëvalueerd.8 De NICE Guideline analyseert meshchirurgie bij meer dan 4.500 patiënten. Al in 2001 publiceerde Peter Sand de resultaten van een RCT waarin het gebruik van mesh bij recidief cystokèle een beter resultaat genereerde dan opnieuw een voorwandplastiek.5 Meshchirurgie kan dus niet langer worden betiteld als experimentele chirurgie, en de vergelijking met thalidomide en DES-casuïstiek gaat volledig mank. Het theoretisch concept van de mesh is dat ten eerste collageenformatie wordt geïnduceerd ter vervanging van insufficiënt lichaamseigen materiaal en ten tweede het aantal en de grootte van defecten in steunweefsel niet meer van invloed is op het langetermijnresultaat omdat alle bestaande defecten worden afgedekt (door mesh) in plaats van gesloten (door lichaamseigen materiaal) hetgeen ten koste gaat van de stevigheid elders.9,10 Mijn persoonlijke mening (level 4 evidence!) is dat in de toekomst iedere prolaps met mesh wordt hersteld maar dat de mesh daar nu nog niet goed genoeg voor is. Veel studies laten zien dat mesh resulteert in een beter anatomisch herstel maar (nog) niet in een beter functioneel herstel. Zolang wij niet goed begrijpen hoe afwijkende anatomie en afwijkende functie van de bekkenbodem exact aan elkaar gerelateerd zijn, kunnen wij als chirurg niets meer doen dan de anatomie zo optimaal mogelijk te corrigeren. Daar is een operatie met gebruik van mesh bijzonder goed in en het is dan ook goed mogelijk dat op de langere termijn het verschil in anatomisch resultaat wel vertaald wordt in een verschil in functioneel resultaat.

295

08


Collega Nieuwoudt is natuurlijk niet de enige met zorgen over meshchirurgie en deze zorgen mogen dan ook niet worden afgedaan als onzinnig. Het probleem is dat de discussie over meshchirurgie vaak wordt vervuild door stellingname die niet op feiten is gebaseerd. Ook collega Nieuwoudt poneert enkele stellingen die in het juiste perspectief moeten worden gezien om een genuanceerde discussie aan te kunnen gaan:

296

1. Meshchirurgie heeft een groot risico op erosies Recent hebben de internationale organisaties op het gebied van de urogynaecologie consensus bereikt over de definities van complicaties.11 Men spreekt van een exposure als een mesh door de wand van de vagina heen migreert (dus naar de vagina toe) en van een erosie als een mesh door de wand van een visceraal orgaan heen komt (dus van de vagina af). Als we het hebben over risico op erosie bedoelen we dus meestal: risico op exposure. Dit risico neemt af naarmate de kwaliteit van de mesh verbetert (lichter, macroporeus, minder groot, andere weving) en de kennis over de meshchirurgie verbetert (minder spanning van mesh op aangrenzend weesfel, voor- en nabehandeling van de vagina met lokale oestrogenen, vermijden van elektrocoagulatie, mogelijke invloed van concomitante hysterectomie, impact van roken, impact van insuline afhankelijke diabetes, et cetera).12 De literatuur laat zien dat de exposure rate daalt van 20-25% in initiële studies tot 3-5% in recente studies.13-15 Ook een duidelijk effect van de leercurve werd reeds aangetoond.16 Niet iedere exposure resulteert in de noodzaak tot een re-interventie. Het aantal re-interventies vanwege een meshexposure moet worden afgezet tegen het risico op re-interventie vanwege recidief als er geen mesh wordt gebruikt. Een dergelijke afweging werd gemaakt door Nguyen die een RCT verrichte waarin Perigee en voorwandplastiek werden vergeleken. In deze studie had 45% van de patiënten een redicief stadium 2 of meer en 5% een exposure.2 Het is van belang te realiseren dat de meeste exposures tijdens een dagopname kunnen worden hersteld terwijl een re-interventie vanwege een recidief prolaps in een nieuwe klinische opname resulteert met wederom zes weken herstel.17 2. Meshchirurgie resulteert in een slechte seksuele functie In het algemeen zijn de effecten van vaginale prolaps chirurgie op het seksueel functioneren slecht geëvalueerd. Er is in de literatuur niet één artikel te vinden waarin bijvoorbeeld beschreven wordt wat de effecten van een manchester-fothergilloperatie op het seksueel functioneren zijn, terwijl deze techniek in Nederland zeer vaak wordt toegepast. Een deel van de kritiek is gebaseerd op niet-vergelij-

kend onderzoek waarin een hoge frequentie van dyspareunie na meshchirurgie wordt gerapporteerd.18 Vergelijkend onderzoek laat in enkele gevallen zien dat het risico op dyspareunie bij meshgebruik juist lager is.19 Bij nauwkeurige evaluatie van de data blijkt dat een groot deel van de vrouwen met dyspareunie postoperatief kan worden verklaard doordat deze vrouwen pre-operatief ook al dyspareunie hadden of doordat deze vrouwen preoperatief niet seksueel actief waren en postoperatief wel. Dat laatste fenomeen betreft dus geen de novo dyspareunie en kan ook positief worden geïnterpreteerd omdat het hier vrouwen betreft die postoperatief seksueel actief zijn terwijl ze dat preoperatief niet waren. Een artikel van Lowman en collegae vergelijkt het seksueel functioneren na vaginale chirurgie met gebruik van een mesh met het seksueel functioneren na conventionele chirurgie.20 Als er een verschil te merken zou zijn in deze studie lijkt meshchirurgie een voordeel te bieden. 3. Meshchirurgie moet niet worden toegepast bij jonge vrouwen Er zijn geen artikelen te vinden die aantonen dat jonge leeftijd een risicofactor is voor een slechtere klinische uitkomst. Wel is aangetoond dat op jongere leeftijd het risico op erosie lager is. De uitspraak wordt vaak gedaan op basis van het feit dan men de langetermijneffecten van mesh in de vagina niet kent. We moeten echter niet vergeten dat in de liesbreukchirurgie al meer dan vijftig jaar ervaring bestaat met het gebruik van synthetische implantaten.21 De theorie over wat men kan verwachten is dan ook wel paraat. Het zijn juist de jonge vrouwen die een hoog risico hebben op recidief prolaps, zowel omdat zij genetisch belast zijn, als het feit dat zij nog veel tijd hebben voor het ontwikkelen van dat recidief.22,23 Het is interessant om vast te stellen dat juist in de groep vrouwen met een verhoogd risico op recidief (niet alleen de jonge vrouwen maar ook vrouwen met obesitas of een hoogstadiumprolaps) het theoretisch concept van de mesh het meest van toepassing is. 4. De invloed van de industrie is te groot Het is evident dat de technologische ontwikkeling in de geneeskunde niet kan plaatsvinden zonder samenwerking met de industrie. De technieken voor endometriumablatie, TVT, bipolaire poliep- of myoomresectie en ga zo maar door, hebben het mogelijk gemaakt dat wij aan onze patiënten effectievere oplossingen kunnen bieden die minder morbiditeit kennen. De studies die plaatsvinden in Nederland zijn allemaal investigator initiated multicentre RCT’s, hetgeen wil zeggen dat de onderzoekers het protocol schrijven, de data analyseren en rapporteren, onafhankelijk van de industrie en de dataset eigendom is van de onderzoekers en niet van de industrie. Als er al een probleem is in de samenwerking met

de industrie dan komen er twee dingen bij mij op: 1. de nieuwste technieken worden al aangeboden op de markt, terwijl het evaluatieproces nog niet is afgerond; 2. technieken worden aangeboden aan gynaecologen zonder rekening te houden met het volume dat die gynaecoloog per jaar verwerkt en zonder wetenschap van de technische vaardigheden op het gebied van prolapschirurgie en complicatiemanagement. De enige oplossing hiervoor is een orgaan (de werkgroep bekkenbodem van de NVOG zou dat orgaan kunnen zijn) dat de individuele gebruiker advies geeft over de status van nieuwe chirurgische technieken met betrekking tot level of evidence waarmee de effectiviteit is geëvalueerd, complicatierisico en leercurve. Als deze informatie beschikbaar is dan is het aan een ieder om te bepalen of hij zich wel of niet laat leiden door de industrie. 5. De chirurgie is eenvoudig uit te voeren en toegankelijk voor iedereen Dit is één van de grootste misverstanden. Collega Nieuwoudt schrijft dat de industrie kits heeft ontworpen om de techniek nog gemakkelijker te maken zodat deze ook toegankelijk wordt voor de minder ervaren chirurg. Ik hoop (en denk) dat de motivatie om kits te ontwikkelen voortkomt uit de behoefte de techniek te standaardiseren en daarmee de uitkomst stabieler te maken. Nieuwe operatietechnieken zijn niet eenvoudig hoewel dat soms wel zo lijkt. Het aanleren van een TVT kost 20 procedures24, van een laparosopische sacrocolpopexie wel 60 – 9025, voordat een constant resultaat wordt gerealiseerd. Iedere kliniek die deze technieken aanbiedt moet zichzelf dan ook afvragen of het volume wel rechtvaardigt dat deze kliniek in het lokale aanbod wordt opgenomen.

Zelf ben ik een groot voorstander van concentratie van complexe urogynaecologie en dus ook van mesh chirurgie. Een groter volume garandeert een lager complicatierisico, maar in geval van complicaties zal de behandeling hiervan ook beter uitgevoerd worden. Meshchirurgie kent specifieke complicaties die zeldzaam zijn en een specifieke behandeling vereisen die niet overal beschikbaar is. Bij de transobturatorbehandelingen kunnen bloedingen ontstaan die het best verholpen kunnen worden door middel van embolisatie. Bij een erosie in de blaas of darm kan het zijn dat er een stoma moet worden aangelegd of dat cystoscopisch of coloscopisch mesh moet worden verwijderd, terwijl het bij een pijnsyndroom na meshchirurgie nodig kan zijn dat een pijnteam lokale blokkades uit moet voeren. Het zijn allemaal voorbeelden van zeldzame maar reële complicaties waar een centrum expertise in moet kunnen opbouwen om de patiënt zo goed en weinig belastend mogelijk te behandelen.

In de benigne gynaecologie werd reeds een positieve impact gerapporteerd in functie van chirurgische volumes op uitkomst en morbiditeit voor hysteroscopische myomectomieën en abdominale hysterectomie.26,27 Een gelijkwaardige impact werd ook reeds beschreven in andere chirurgische takken, bijvoorbeeld in de orthopedie, neurochirurgie en urologie.28-30 Het zou naïef zijn te denken dat een dergelijk effect op basis van opleiding en volume in de urogynaecologie geen rol zou kennen. Mijn commentaar mag niet worden geïnterpreteerd als een aanbeveling voor frequenter gebruik van mesh bij vaginale prolapschirurgie. Het is een pleidooi voor het vervolgen van de lijn die is ingezet. Die lijn is dat: I. Meshchirurgie wordt alleen verricht voor indicaties waarvoor het gebruik resulteert in een bewezen betere uitkomst dan conventionele chirurgie (een goed voorbeeld is de indicatie: recidief cystokèle). II. Meshchirurgie wordt geëvalueerd in gecontroleerde studies voor indicaties waarvoor het gebruik nog niet is aangetoond. III. Meshchirurgie wordt toegepast in klinieken die [1] voldoende volume hebben om de ingreep op kwalitatief hoogwaardig niveau uit te kunnen voeren en [2] in staat zijn om meshspecifieke complicaties te herkennen en te verhelpen. IV. Meshgerelateerde complicaties adequaat worden geregistreerd, bij voorkeur in een landelijke database. Literatuur 1. Maher C, Feiner B, Baessler K, Adams EJ, Hagen S, Glazener CM. Surgical management of pelvic organ prolapse in women (Review). Cochrane Database Syst Rev 2010;4:CD004014. 2. Nguyen JN, Burchette RJ. Outcome after anterior vaginal prolapse repair: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111(4):891-898. 3. Nieminen K, Hiltunen R, Takala T, Heiskanen E, Merikari M, Niemi K et al. Outcomes after anterior vaginal wall repair with mesh: a randomized, controlled trial with a 3 year follow-up. Am J Obstet Gynecol 2010;May 20. 4. Hiltunen R, Nieminen K, Takala T, Heiskanen E, Merikari M, Niemi K et al. Low-weight polypropylene mesh for anterior vaginal wall prolapse: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007; 110(2 Pt 2):455-462. 5. Sand PK, Koduri S, Lobel RW, Winkler HA, Tomzsko J, Culligan PJ et al. Prospective randomized trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and rectoceles. Am J Obstet Gynecol 2001; 184(7):1357-1364. 6. Ward K, Hilton P, United Kingdom and Ireland

297

08

298


Tension-free Vaginal Tape Trial Group. Prospective multicentre randomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence. BMJ 2002; 325(7355):67-70. 7. Manca A, Sculpher MJ, Ward K, Hilton P. A cost-utility analysis of tension-free vaginal tape versus colposuspension for primary urodynamic stress incontinence. Br J Obstet Gynecol 2007; 110(3):255-262. 8. Jia X, Glazener C, Mowatt G, MacLennan G, Bain C, Fraser C et al. Efficacy and safety of using mesh or grafts in surgery for anterior and/or posterior vaginal wall prolapse: systematic review and meta-analysis. Br J Obstet Gynecol 2008; 115(11):1350-1361. 9. Deprest J, Konstantinovic M, Spelzini F, Claerhout F, Steensma A, Ozog Y et al. The biology behind fascial defects and the use of implants in pelvic organ prolapse repair. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17(Suppl 1):S16-S25. 10. Krause HG, Goh JT. Biomechanical properties of graft materials employed for pelvic floor reconstructive surgeries. Curr Opin Obstet Gynecol 2009;21(5):419-423. 11. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn 2010;29(1):4-20. 12. Cundiff GW, Varner E, Visco AG, Zyczynski HM, Nager CW, Norton PA et al. Risk factors for mesh/suture erosion following sacral colpopexy. Am J Obstet Gynecol 2008;199(6):688.e1-688.e5. 13. Belot F, Collinet P, Debodinance Ph, Ha Duc E, Lucot JP, Cosson M. Prosthetic reinforcement by the vaginal approach after surgical repair of pelvic prolapse. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005;34(8):763-767. 14. Gauruder-Burmester A, Koutouzidou P, Rohne J, Gronewold M, Tunn R. Follow-up after polypropylene mesh repair of anterior and posterior compartments in patients with recurrent prolapse. Int Urogynecol J 2007;18(9):1059-1064. 15. Jacquetin B, Fatton B, Rosenthal C, Clavé H, Debodinance P, Hinoul P et al. Total transvaginal mesh (TVM) technique for treatment of pelvic organ prolapse: a 3-year prospective follow-up study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2010;Aug 4. 16. Achtari C, Hiscock R, O’Reilly BA, Schierlitz L, Dwyer PL. Risk factors for mesh erosion after transvaginal surgery using polypropylene (Atrium) or composite polypropylene/polyglactin 910 (Vypro II) mesh. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005;16(5):389-394.

17. Jacquetin B, Cosson M. Complications of vaginal mesh: our experience. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20(8):893-896. 18. Su TH, Lau HH, Huang WC, Chen SS, Lin TY, Hsieh CH et al. Short term impact on female sexual function of pelvic floor reconstruction with the Prolift procedure. J Sex Med 2009;6(11):32013207. 19. Nieminen K, Hiltunen R, Heiskanen E, Takala T, Niemi K, Merikari M et al. Symptom resolution and sexual function after anterior vaginal wall repair with or without polypropylene mesh. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19(12): 1611-1616. 20. Lowman JK, Jones LA, Woodman PJ, Hale DS. Does the Prolift system cause dyspareunia? Am J Obstet Gynecol 2008;199(6):707.e1-707.e6. 21. Stock FE. Repair of large herniae with nylon mesh. Lancet 1954;266(6808):395-396. 22. Whiteside JL, Weber AM, Meyn L, Walters MD. Risk factors for prolapse recurrence after vaginal repair. Am J Obstet Gynecol 2004;191(5):15331538. 23. Diez-Itza I, Aizpitarte I, Becerro A. Risk factors for the recurrence of pelvic organ prolapse after vaginal surgery: a review at 5 years after surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18(11):1317-1324. 24. Koops SE, Bisseling TM, van Brummen HJ, Heintz AP, Vervest HA. What determines a successful tension-free vaginal tape? A prospective multicenter cohort study: results from The Netherlands TVT database. Am J Obstet Gynecol 2006;194(1): 65-74. 25. Claerhout F, Roovers JP, Lewi P, Verguts J, de Ridder D, Deprest J. Implementation of laparoscopic sacrocolpopexy--a single centre’s experience. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009; 20(9):1119-1125. 26. Betjes HE, Hanstede MM, Emanuel MH, Stewart EA. Hysteroscopic myomectomy and case volume hysteroscopic myomectomy performed by high- and low-volume surgeons. J Reprod Med 2009; 54(7):425-428. 27. Hanstede MM, Emanuel MH, Stewart EA. Outcomes for abdominal myomectomies among high-volume surgeons. J Reprod Med 2008; 53(12):941-946. 28. Browne JA, Pietrobon R, Olson SA. Hip fracture outcomes: does surgeon or hospital volume really matter? J Trauma 2009;66(3):809-814. 29. Barker FG 2nd, Amin-Hanjani S, Butler WE, Ogilvy CS, Carter BS. In-hospital mortality and morbidity after surgical treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States, 1996-2000: the effect of hospital and surgeon volume. Neurosurgery 2003;52(5):995-1007.

30 Taub DA, Miller DC, Cowan JA, Dimick JB, Montie JE, Wei JT. Impact of surgical volume on mortality and length of stay after nephrectomy. Urology 2004;63(5):862-867.

Auteur Dr. Jan-Paul Roovers, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam en Medisch directeur, Alant Vrouw, Amsterdam Correspondentieadres Dr. J.P. Roovers Academisch Medisch Centrum H4-205 Meibergdreef 9 1105 AZ Amsterdam Telefoon: 020 566 3453 E-mail: [email protected]

Reactie op PICO: De effectiviteit van acupressuur tegen hyperemesis gravidarum (NTOG, augustus 2010, pagina 224-226)

Acupressuur op het Nei Guan-punt tegen hyperemesis C.N.M. Renckens

De PICO Bello over acupressuur op het Nei Guanpunt tegen hyperemesis is een dieptepunt in die aardige rubriek van ons tijdschrift.1 Waar Skrabanek ooit opmerkte dat voor het bewijzen van buitengewone claims buitengewoon bewijsmateriaal gepresenteerd zou moeten worden, waarbij – gezien de lage a priori plausibiliteit - een gewone randomized controlled trial (RCT) onvoldoende is, baseren de auteurs van deze PICO zich op één artikeltje over 66 patiënten uit Zuid-Korea in een tijdschrift voor verpleegkundigen.2 Hoewel RCT’s ongeschikt zijn om buitengewone claims te bewijzen zijn ze toch veelvuldig uitgevoerd en absurdismen als homeopathie en Chinese acupunctuur zijn uitvoerig op werkzaamheid onderzocht. Het beeld dat daaruit zo langzamerhand naar voren is gekomen, is dat naarmate de studies beter

van kwaliteit waren er steeds minder effect werd gevonden, ongedwongen leidend tot de conclusie dat de waargenomen effecten kunnen worden toegeschreven aan het placebo-effect3-6 Waar vooringenomenheid en methodologisch slecht onderzoek toe kan leiden werd door Vickers et al. geïllustreerd in een overzicht van alle in Medline gevonden acupunctuurtrials uit de periode 1966 tot 1995.7 Alle trials uit China, Rusland en Korea vielen positief uit, terwijl dat bij trials uit de westerse wereld veel minder vaak het geval bleek. De auteurs van de PICO gaan uit van de veronderstelling dat er op het punt ‘P6 (Nei Guan)’ iets bijzonders aan de hand is en enkele centimeters verderop niet. Als referentie voor deze gewaagde hypothese wordt verwezen naar een Duitstalig kwakzalversblad, het

299

08


Forschende Komplemtärmedizin und Klassische Naturheilkunde. Voor een verklaring van het mogelijke effect van acupressuur (dat wil zeggen het domme broertje van de acupunctuur: “Wij prikken niet maar drukken slechts een beetje!”) gaan de auteurs te rade bij een al even onbetrouwbare bron, de website van de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging, waaraan het volgende koeterwaals wordt ontleend: ”Mogelijk zorgt stimulatie van dit punt ervoor dat de cerebrale cortex wordt geremd en de circulatie van de maag wordt gestimuleerd, hetgeen misselijkheidsklachten tegen zou gaan.” Remming van de cerebrale cortex?? Stimulatie van de circulatie van de maag?? Op de uitvoering van het wel erg kleinschalige Koreaanse onderzoek hebben de auteurs zelf al voldoende kritiek om de conclusies ervan ook op die gronden onderuit te halen. Hun aanbeveling om in Nederland nader onderzoek te doen naar deze absurde en magische therapie dient echter niet opgevolgd te worden. Als wij therapieën, waarvan je in het gunstigste geval kunt zeggen ‘werkt niet, maar helpt wel’, in alle ernst gaan onderzoeken dan maken wij onszelf echt tamelijk belachelijk. Op nog één slordigheid van de auteurs, gewoon ‘westerse biomedische wetenschap’ betreffende, wil ik hier wijzen. Zij beginnen hun artikel met de mededeling dat ketonurie een teken van uitdroging is. Dat is onjuist: ketonurie is een gevolg van vetafbraak bij onvoldoende inname van koolhydraten, die ook kan voorkomen bij niet-uitgedroogde patiënten. Literatuur 1. Sonderen A van, Kamphuis MM. De effectiviteit van acupressuur tegen hyperemesis gravidarum. Ned Tijdschr Obst Gyn 2010;123:224-226.

300

2. Skrabanek P. Demarcation of the absurd. Lancet 1986;1(8487):960-1. 3. Derry CJ, Derry S, et al. Systematic review of systematic reviews of acupuncture published 1996-2005. Clinical Medicine. Journal of the RCP of London 2006;6:381-386. 4. Barker Bausell R. Are positive alternative therapy trials credible? Evidence from four high-impact medical journals. Evaluation & the Health Professions 2009;32(4):349-369. 5. Ernst E. A systematic review of systematic reviews of homeopathy. British Journal of Clinical Pharmacology 2002;54:577-582. 6. Shang A, Huwiler-Müntener K, Nartey L, Jüni P, Dörig S, Sterne JA, Pewsner D, Egger M. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy. Lancet 2005;366(9487):726-32. 7. Vickers A, et al. Do certain countries produce only positive results? A systematic review of controlled trials. Controlled Clinical Trials 1998;19:159-166.

Auteur Dr. Cees Renckens, vrouwenarts, Westfriesgasthuis, Hoorn en voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij Correspondentieadres Dr. C.N.M. Renckens E-mail: [email protected]

Reactie op commentaar op: Veneuze trombose en het progestageen in de pil (NTOG, augustus 2010, pagina 220-221)

F.J.M.E. Roumen

Het commentaar van de klinisch epidemiologen Rosendaal en van Hylckama Vlieg in het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie (augustus 2010, pp 220-1) op mijn bijdrage Veneuze trombose en het progestageen in de pil in Vrouwendokter nr 2, 2010 vraagt om een reactie.1,2 Allereerst bestrijden de auteurs, dat de pill scare midden jaren negentig geleid zou hebben tot een toename van het aantal ongewenste zwangerschappen. De werkelijkheid is helaas, dat hiervoor in de literatuur wel degelijk diverse aanwijzingen worden gevonden.3-5 Vervolgens beweren zij dat twee retrospectieve onderzoekingen, een uit Denemarken en een uit Nederland, naar het tromboserisico van nu gebruikte anticonceptiva ,door mij “eenvoudig van tafel worden geveegd vanwege prescriptiebias”.6,7 Ook deze bewering is onjuist, want het woord ’prescriptiebias’ werd door mij nu net genoemd bij de bespreking van twee geruststellende grootschalige prospectieve studies, de EURAS-studie en de INGENIX-studie.8,9 Rosendaal en van Hylckama Vlieg menen dat “het van een verontrustende experimenteerdrang zou getuigen indien artsen een nieuw middel met een onduidelijk veiligheidsprofiel nu juist aan een hoogrisicogroep zouden voorschrijven”. Ik ben dat met hen eens, en toch is dat in de EURAS-studie wel degelijk gebeurd, want drospirenonbevattende pillen zijn in deze studie significant vaker voorgeschreven aan vrouwen met ernstig overgewicht (BMI ≥ 30) en aritmie.8 Desondanks kon deze studie geen significante relatie aantonen tussen de kans op diep veneuze trombose (DVT) en het soort progestageen in de pil. Volgens Rosendaal en van Hylckama Vlieg betroffen beide onderzoekingen slechts een gering aantal vrouwen met trombose. In werkelijkheid bleek in beide real-life-studies met in totaal meer dan 125.000 deelneemsters, de incidentie van trombose hoger dan tot voor kort aangenomen werd.10 In de EURAS-studie varieerde deze van 8.0-9.9 per 10.000 vrouwjaren, in de INGENIX-studie van 13-14 per 10.000 vrouwjaren.8,9 Beide prospectieve onderzoekingen werden geïnitieerd door de EMEA respectievelijk de FDA, de Europese respectievelijk Amerikaanse registratieautoriteiten, omdat postregistratieonderzoek tegenwoordig een overheidseis is. Ze werden inderdaad gefinancierd door de farmaceutische industrie. Het is niet erg wetenschappelijk om vervolgens de betrouwbaarheid er-

van in twijfel te trekken door te stellen dat “op deze wijze gefinancierd onderzoek doorgaans een voor de industrie geflatteerd beeld oplevert”. Om deze mogelijke kritiek te voorkomen, werden beide studies uitgevoerd door het onafhankelijke Center for Epidemiology and Health Research te Berlijn onder toezicht van een onafhankelijke adviesraad. De diagnose DVT werd in alle gevallen geobjectiveerd door bestudering van de individuele patiëntenstatus door onafhankelijke medische specialisten die niet op de hoogte waren van de gebruikte pil. In de retrospectieve Deense en Nederlandse studies is volgens Rosendaal en van Hylckama Vlieg “uitgebreid rekening gehouden met allerlei mogelijke bias in de analyses”. Toch werd in de Danish National Cohort Study geen informatie verschaft over obesitas en een positieve familiegeschiedenis, “de enige risicofactoren voor veneuze trombose die een arts zonder bloedonderzoek kan vaststellen”.6 Bovendien was er wel degelijk sprake van short-term user bias: de gegevensverzameling van deze studie startte in 1995 en alle vrouwen die op dat moment een levonorgestrelpil gebruikten werden geclassificeerd als short-termgebruiksters. Vele vrouwen waren op dat moment feitelijk echter al long-term-gebruikster met een daaraan gerelateerd lager tromboserisico.11 Het ligt voor de hand dat een vergelijking met vrouwen die een drospirenon-bevattende pil gebruikten en allen werkelijk short-term-gebruiksters waren, altijd in het nadeel van deze laatste groep zal uitvallen. Ten slotte bleek de wijze waarop de diagnose veneuze trombose in deze studie werd gesteld, onvoldoende betrouwbaar.12 In de Dutch Mega Study werd weliswaar informatie verzameld over BMI en een positieve familiegeschiedenis, maar deze gegevens werden niet meegenomen in de subgroepanalyse van de diverse progestagenen.7 De patiënten waren afkomstig van zes Nederlandse anticoagulatieklinieken. De samenstelling van de controlegroep was ongebruikelijk: deze bestond deels uit partners van (mannelijke) patiënten uit bovengenoemde klinieken en deels uit vrouwen gerekruteerd via random digital dialling. Overigens was in deze studie het tromboserisico van drospirenonbevattende pillen ten opzichte van levonorgestelbevattende pillen niet significant verhoogd (odds ratio 1.7, 95% CI 0.7-3.9). Voor nadere oordeelsvorming over dit onderwerp, waarin ook de waarde van surrogaatmerkers voor

301

08


trombose aan de orde komt, verwijs ik de geïnteresseerde lezer graag naar de consensusopinie van een internationale workshop over Oral contraceptives and venous thromboembolism, gehouden in december 2009.13 Ook in een recent overzichtsartikel over dit onderwerp komen de auteurs tot de conclusie, dat drospirenonbevattende pillen ten opzichte van pillen met een ander progestageen, niet gepaard gaan met een verhoogd risico op veneuze trombose.14

302

Literatuur 1. Roumen F. Veneuze trombose en het progestageen in de pil. Vrouwendokter 2010;2:1. 2. Rosendaal FR, van Hylckama Vlieg A. Commentaar op: Veneuze trombose en het progestageen in de pil. NTOG 2010;123:220-1. 3. Mills A. Combined oral contraception and the risk of venous thromboembolism. Hum Reprod 1997;12:2595-8. 4. Goodyear-Smith A, Arroll B. Termination of pregnancy following panic-stopping of oral contraceptives. Contraception 2002;66:163-7. 5. Skjeldestad FE. Increased number of induced abortions in Norway after media coverage of adverse vascular events from the use of thirdgeneration oral contraceptives. Contraception 1997;55:11-4. 6. Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen AL, Agger C. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ 2009;339:b2890. 7. Hylckama Vlieg A van, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP, Doggen CJM, Rosendaal FR. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ 2009;339:b2921. 8. Dinger JC, Heinemann LAJ, Kühl-Habich D. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance study on oral contraceptives based on 142,476 women-years of observation. Contraception 2007;75:344-54. 9. Seeger JD, Loughlin J, Eng PM, Clifford CR, Cutone J, Walker AM. Risk of thromboembolism in women taking ethinylestradiol/drospirenone and other oral contraceptives. Obstet Gynecol 2007;110:587-93.

10. Heinemann LAJ, Dinger JC. Range of published estimates of venous thromboembolism incidence in young women. Review article. Contraception 2007;75:328-36. 11. Suissa S, Blais L, Spitzer WO, Cusson J, Lewis M, Heinemann L. First-time use of newer oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism. Contraception 1997;56:141-6. 12. Severinsen MT, Kristensen SR, Overvad K, Dethlefsen C, Tjønneland A, Johnsen SP. Venous thromboembolism discharge diagnoses in the Danish National Patient Registry should be used with caution. J Clin Epidemiol 2010;63:223-8. 13. Reid RL, Westhoff C, Mansour D, de Vries C, Verhaeghe J, Boschitsch E, Gompel A, Birkhäuser M, Kˇrepelka P, Duliˇcek P, Iversen O-E, Khamoshina M, Vrabiˇc Dežman L, Fruzzetti F, Szarewski A, Wiken-Jensen C, Seidman D, Kaaja R, Shapiro S. Oral contraceptives and venous thromboembolism. Consensus opinion from an international workshop held in Berlin, Germany in December 2009. J Fam Plann Reprod Health Care 2010;36:117-22. 14. Sehovic N, Smith KP. Risk of venous thromboembolism with drospirenone in combined oral contraceptive products. Ann Pharmacother 2010;44:898-903.

Auteur F.J.M.E. Roumen, gynaecoloog, afdeling Obstetrie en Gynaecologie, Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen Correspondentieadres F.J.M.E. Roumen, gynaecoloog Afdeling Obstetrie en Gynaecologie Atrium Medisch Centrum Parkstad Postbus 4446 6401 CX Heerlen Telefoon: 045-5766513 Fax 045-5766625 E-mail: [email protected]

Reactie op artikel: Wat ons niet opvalt in de LVR2: perinatale sterfte (3) stuitligging à terme (NTOG, augustus 2010, pagina 210-211)

J.F.M. Molkenboer

Dat collega Verhoeven en de Leeuw nog immer pleiten voor minder keizersneden enkel voor de indicatie stuitligging valt op zijn minst volhardend en wellicht prijzenswaardig te noemen. Dat er echter tien jaar na publicatie van de TBT-trial nog steeds door rekenexercities de winst voor de neonaat door het veranderde beleid wordt gereduceerd tot een marginaal voordeel is discutabel. Ontegenzeggelijk is de reductie in sterfte in Nederland door de toename van het percentage primaire sectio’s bij aterme kinderen in stuitligging aangetoond. 1,2 Natuurlijk moeten de risico’s voor een volgende zwangerschap en dus een volgend kind niet worden veronachtzaamd. Daarom dient de patiënte goed te worden gecounseld en een uitwendige versie worden aangeboden.3,4 Tegenwoordig wordt vervolgens (bij niet gelukte versie) door de patiënte veelal gekozen voor een primaire sectio en dient deze wens te worden gehonoreerd. Een weg terug lijkt er dus niet te zijn en dat is misschien ook maar beter.

1. Rietberg CCT. Term breech delivery in the Netherlands. Proefschrift Universiteit Utrecht, 2006. 2. Neef T de, Franx A, mmv Rietberg CCT. Wat ons opvalt in de LVR2, Perinatale sterfte (3): Stuitligging à terme. Ned Tijdschr Obst Gyn 2010;123:143-4. 3. Molkenboer JFM. Aspects of term breech deliveries in current medical practice. Proefschrift Universiteit van Maastricht, 2007. 4. Kok M. External cephalic version. Proefschrift Universiteit van Amsterdam, 2008. Gemelde (financiële) belangenverstrengeling geen Auteur Dr. J.F.M. Molkenboer, gynaecoloog, Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp Correspondentieadres E-mail: [email protected]

Verkorte productinformatie Norprolac® 25/50 en Norprolac® 75 Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Quinagolidi hydrochloridum, overeenkomend met 25 µg, resp. 50 µg, resp. 75 µg quinagolidum. Farmaceutische vorm: Tabletten. Therapeutische indicaties: Hyperprolactinemie (idiopatisch of veroorzaakt door een prolactine afscheidend micro- of macroadenoom van de hypofyse). Dosering en wijze van toediening: Volwassenen: de eerste 3 dagen 25 µg per dag, nadien 3 dagen 50 µg per dag. De aanbevolen dosering vanaf dag 7 bedraagt 75 µg per dag.Indien noodzakelijk stapsgewijs verhogen (met 75 tot 150 µg na steeds minimaal 4 weken) tot optimale individuele respons. De gebruikelijke onderhoudsdosering is 75 tot 150 µg per dag. Dagelijkse doses van 300 µg of meer zijn in minder dan een derde van de patiënten noodzakelijk. Er bestaat nog geen ervaring met het gebruik van Norprolac door ouderen en kinderen. In te nemen vlak voor het slapen met wat voedsel. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het middel. Lever- of nierfunctiestoornissen (vanwege ontbreken ervaring). Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Tijdens gebruik van Norprolac kan een gestoorde fertiliteit zich herstellen. Daarom, indien nodig anticonceptie toepassen. Omdat orthostatische hypotensie kan leiden tot syncope, wordt aanbevolen de bloeddruk zowel in liggende als in staande houding te meten gedurende de eerste dagen van de behandeling en na dosisverhoging. In incidentele gevallen, inclusief patiënten zonder psychiatrische voorgeschiedenis, is de behandeling met Norprolac gepaard gegaan met een acute psychose, gewoonlijk reversibel na staken van de therapie. Extra voorzichtigheid is geboden bij psychotische afwijkingen in de anamnese. Het gebruik van quinagolide wordt in verband gebracht met slaperigheid, en bij gebruik van andere dopamine-agonisten kunnen plotselinge slaapaanvallen optreden, in het bijzonder bij Parkinson-patiënten. In dat geval niet rijden of machines bedienen en een reductie van de dosis of beëindiging van de behandeling dient overwogen te worden. Bijwerkingen: Vaak (> 10%): misselijkheid, braken, hoofdpijn, duizeligheid en moeheid. Zij komen met name in het begin van de behandeling voor of na dosisverhoging en zijn vaak tijdelijk van aard. Minder vaak (1 tot 10%) komen voor: anorexie, buikpijn, verstopping of diarree, slapeloosheid, oedeem, flushing, verstopte neus en hypotensie. In zeldzame gevallen komen voor slaperigheid, acute psychose of verwardheid. Registratiehouder: Ferring B.V., Postbus 184, 2130 AD Hoofddorp. Registratienummers Norprolac 25/50, tabletten 25 en 50 µg RVG 16289. Norprolac 75, tabletten 75 µg RVG 16290. Datum: Okt 2008

303

[email protected]

Gynaecologen voeren de regie over de kwaliteitsregistraties K.B. Kluivers De kwaliteit van de medische zorg heeft de afgelopen tijd veel in de publieke aandacht gestaan. In de medische wereld is lange tijd als vanzelfsprekend vastgehouden aan professionele autonomie met beoordeling en toetsing door de eigen beroepsgroep. Er was maar weinig aandacht voor het afleggen van verantwoording over het professioneel handelen tegenover buitenstaanders. In de laatste decennia is er echter een verandering op gang gekomen. Patiënten worden steeds beter geïnformeerd over hun ziekte. De tijden dat oma niet mocht weten dat ze kanker had zijn voorbij. Bij medische missers bestaat er echter een breed gedragen gevoel in de maatschappij dat artsen elkaar de hand boven het hoofd houden. De berichtgeving over disfunctionerende specialisten en hoge vermijdbare sterfte heeft het gevoel van onveiligheid sterk aangewakkerd. Daar is door medici op gereageerd door steeds meer informatie te geven, en zich transparant en toetsbaar op te stellen. In ziekenhuizen zijn grote managementafdelingen ontstaan die bij moeten dragen aan de kwaliteit van de zorg. Maar die ontwikkelingen gaan blijkbaar niet snel genoeg, want inmenging is nu onmiskenbaar. VWS, en hun uitvoerder IGZ, nemen steeds vaker initiatief tot regelgeving en handhaving. Ook zorgverzekeraars willen steeds meer grip krijgen op de kwaliteit van de geboden zorg. Een grafische weergave van het toenemend aantal niet-medici dat zich inmiddels bezighoudt met de kwaliteit van zorg, registratie en toetsing zou een indrukwekkend beeld laten zien. Voor artsen die altijd goed en met veel passie voor hun patiënten hebben gezorgd, is deze ontwikkeling soms maar moeilijk te verkroppen. De roep om patiëntveiligheid en transparantie blijkt echter niet meer te stoppen. Een pro-actief beleid door de professional is dus aangewezen om de regie niet kwijt te raken en imagoschade te voorkomen. Gynaecologen lijken momenteel bovenproportioneel in de schijnwerpers te staan. Deze aandacht op ons professioneel handelen biedt onze beroepsgroep de kans om regie te tonen en te werken aan imagoverbetering. Het is een uitdaging om bij te dragen aan de gevraagde kwaliteitsslag. Daarin werken we sa-

men met anderen, maar blijven we ook scherp opletten of andere partijen geen loopje met ons nemen. In dat opzicht heeft de NVOG recentelijk succesvol actie gevoerd tegen Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de brancheorganisatie van de zorgverzekeraars. ZN heeft een eenzijdig initiatief genomen door kwaliteitsindicatoren uit te vragen bij de ziekenhuizen ten behoeve van hun zorginkoop voor 2011. Overkoepelende ziekenhuisvertegenwoordigers en de Orde van Medisch Specialisten (OMS) hebben direct de regie naar zich toe getrokken en hun ongenoegen geuit over de gang van zaken. Deze indicatoren zijn niet zoals afgesproken ontwikkeld binnen het programma ‘Zichtbare Zorg’, waar de verschillende partijen samenwerken (waaronder ZN). De NVOG werkt onder de paraplu van de OMS initiatiefrijk en energiek mee aan ‘Zichtbare Zorg’. Het doel is kwaliteit transparant te maken en te waarborgen dat gepubliceerde kwaliteitsinformatie valide, betrouwbaar, vergelijkbaar en registreerbaar is. De wetenschappelijk gevalideerde kwaliteitsindicatoren worden geformuleerd aan de hand van het AIRE-instrument (Appraisal of Indicators through Research and Evaluation). De ontwikkeling van deze indicatoren is een tijdrovend proces. Het verbaast ons dan ook niet dat de lijst met verloskundige indicatoren die eenzijdig door ZN ontwikkeld is, niet voldoet aan deze eisen. De NVOG en de Nederlandse Vereniging van Kinderartsen (NVK) hebben daarom afstand genomen van de lijst van ZN. De NVOG heeft de leden opgeroepen om niet bij te dragen aan het aanleveren van de gevraagde gegevens. De argumenten daarvoor zijn medisch inhoudelijk van aard, en we hebben vastgesteld dat de indicatoren zelfs tot kwaliteitsverlies kunnen leiden. De OMS heeft andere wetenschappelijke verenigingen opgeroepen om ook een dergelijke brief op te stellen over de voor hen relevante indicatoren uit de ZN-lijst. Ook heeft de OMS laten toetsen of een dergelijk negatief advies juridisch houdbaar is. Daarbij is gebleken dat het advies van het NVOG-bestuur niet strijdig is met enige wettelijke verplichting voor de zorginstellingen. Inmiddels heeft de NVOG een reactie van ZN ont-

304

08


vangen, waarin zij aangeeft zich niet te kunnen verenigen met ons advies. Het advies wordt als boycot ervaren, en ZN heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) om een reactie gevraagd. Voor zover bekend heeft de NZa tot op heden niet gereageerd. Kwaliteitsindicatoren zijn instrumenten van de professionals zelf om zich te verantwoorden. Externe partijen kunnen om aanvullende informatie vragen of zelfs opeisen. De vraag is nu tot welke openbaarmaking ziekenhuizen, en dus gynaecologen, verplicht zijn. Reageren op informatieverzoeken afkomstig van de toezichthouders NZa en IGZ is een wettelijke verplichting. Onderzoek van de NZa kan zich bijvoorbeeld richten op de relatieve prestaties van zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars, of de ontwikkeling van kosten in relatie tot de kwaliteit van de zorgverlening. De NZa kan haar bevindingen openbaar maken zodat deze informatie ook voor de zorgverzekeraars beschikbaar is. IGZ kan uiteraard ook inlichtingen vorderen in het kader van haar toezichthoudende taak. Daarnaast bestaat er een wettelijke verplichting voor zorginstellingen om een kwaliteitsjaarverslag op te stellen met gebruikmaking van een zogenaamd modelkwaliteitsjaarverslag. Hierin zijn de binnen het programma ‘Zichtbare Zorg’ ontwikkelde kwaliteitsindicatoren opgenomen. Het ziekenhuis is

Meer informatie over Vesicare® / verkorte productinformatie. Samenstelling. Vesicare® 5 mg en Vesicare® 10 mg filmomhulde tabletten bevatten respectievelijk 5 mg en 10 mg solifenacine succinaat overeenkomend met 3,8 mg en 7,5 mg solifenacine. Therapeutische indicatie. Symptomatische behandeling van urge incontinentie en/of verhoogde mictiefrequentie en aandrang zoals kan voorkomen bij patiënten met het overactieve blaassyndroom. Dosering en wijze van toediening. De aanbevolen dosering voor volwassenen (inclusief ouderen) is 5 mg éénmaaldaags. Indien nodig mag de dosering worden verhoogd tot 10 mg éénmaaldaags. Vesicare® tabletten kunnen met of zonder voedsel worden ingenomen en dienen met wat vloeistof geheel te worden doorgeslikt. Vesicare® wordt niet aanbevolen bij kinderen. Contra-indicaties. Overgevoeligheid voor het werkzaam bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; urineretentie; onvoldoende gereguleerde gesloten kamerhoekglaucoom; myasthenia gravis; een ernstige gastro-intestinale aandoening (met inbegrip van toxisch megacolon) en patiënten die hemodialyse ondergaan, een ernstige leverinsufficiëntie of matige leverinsufficiëntie hebben en die worden behandeld met een sterke CYP3A4 remmer zoals ketoconazol; en ernstige nierinsufficiëntie. Speciale waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik. Zoals met alle behandelingen van overactieve blaas moeten voor behandeling organische oorzaken van de aandrang en frequente mictie worden uitgesloten. Voorzichtigheid is geboden bij significant gedecompenseerde obstructie van de blaas en risico op urineretentie; gastro-intestinale obstructie of risico van verminderde gastrointestinale motiliteit. Bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinine klaring <30 ml/min) of met matige leverinsufficiëntie of die gelijktijdig worden behandeld met een sterke CYP3A4 remmer, zoals ketoconazol mag de dagelijkse dosering niet hoger zijn dan 5 mg. De veiligheid en werkzaamheid zijn nog niet vastgesteld in patiënten met een neurogene oorzaak van overactiviteit van de blaas. Omdat solifenacine, zoals andere anticholinerge stoffen, wazig zien (in het algemeen licht van aard) kan veroorzaken, kan het vermogen om voertuigen te besturen of machines te bedienen negatief worden beïnvloed. Bijwerkingen. Ten gevolge van de farmacologische eigenschappen van solifenacine kunnen de volgende bijwerkingen optreden. Hieronder worden de categorieën Zeer vaak en Vaak opgesomd, voor overige zie volledige IB tekst: Zeer vaak (>1/10) droge mond. De ernst van de droge mond was over het algemeen licht en leidde in gerandomiseerde onderzoeken slechts in enkele gevallen tot het afbreken van de behandeling. Vaak (>1/100, <1/10) constipatie, misselijkheid, dyspepsie, buikpijn en wazig zien. Aard en inhoud van de verpakking. Strips die 10 filmomhulde tabletten per strip bevatten; drie strips in een kartonnen doos. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar bij: Astellas Pharma B.V. Postbus 108, 2350 AC Leiderdorp Tel.: 071-5455854 Fax: 071-5455850. Datum laatste wijziging IB tekst 26 november 2008. Astellas Pharma B.V., Postbus 108, 2350 AC Leiderdorp. Tel: 071 - 5455854, Fax: 071 - 5455850.

daarom verplicht om deze indicatoren te publiceren. Onze medisch inhoudelijke bijdrage aan deze indicatoren is van groot belang. Wetenschappelijke verenigingen waaronder de NVOG hebben in een eerder stadium bedongen dat deze indicatoren ook eerst geaccordeerd moeten worden door hun leden. Concluderend kunnen en willen we de huidige ontwikkelingen op gebied van transparantie niet stoppen. Indicatoren geven ons de kans om op eenduidige wijze verantwoording af te leggen over de kwaliteit van ons professioneel handelen. Hierbij blijven we alert op de vraag of de gepubliceerde kwaliteitsinformatie ook valide, betrouwbaar, vergelijkbaar en registreerbaar is. Er wordt een uitermate proactief kwaliteitsbeleid van de NVOG gevraagd. De NVOG, als verzameling van professionals neemt die rol op zich en zal de regie behouden. De NVOG heeft met haar brief aan ZN een krachtig signaal afgegeven dat zij de kwaliteitsregistratie van groot belang vindt, maar dat zij niet klakkeloos zal ingaan op onzinnige informatieverzoeken. Auteur K.B. Kluivers, 1e secretaris NVOG

Losferron® Bruisend ijzer Verkorte IB-tekst: Dosering: Eén bruistablet per dag opgelost in water, in te nemen een 1/2 uur voor de maaltijd. Bij ernstige bloedarmoede 2 of 3 tabletten daags. Contra-indicaties: Hemochromatose en hemosiderose. Bijwerkingen: Misselijkheid, braakneigingen, obstipatie of diarree kunnen voorkomen. Een zwarte verkleuring van de faeces komt in het algemeen voor. Waarschuwingen/voorzorgen: Het toedienen van ijzer kan toxisch zijn, vooral bij kinderen, bij doseringen hoger dan 400 mg (meer dan 5 tabletten per dag). Buiten bereik van kinderen houden. Losferron bevat per tablet 214,5 mg of 9,33 mEg. natrium.

Will-Pharma Wilgenlaan 5, 1161 JK Zwanenburg telefoon: 020 497 65 51 / fax: 020 497 56 73 mail: [email protected] internet: www.willpharma.com

Uit de Koepel Kwaliteit

Zwangere asielzoeksters in Nederland Meer aandacht waard J. Schutte namens de Audit Commissie Maternale sterfte van de NVOG

Onlangs overleed een vrouw in een asielzoekerscentrum in Leersum. Zij was samen met haar drie kinderen naar Nederland gekomen vanuit Somalië, om zich te herenigen met haar man die hier al langere tijd verbleef. De vrouw was zwanger. Al enkele weken gaf zij klachten aan, waarvoor een huisarts haar had onderzocht. Er werden geen duidelijke afwijkingen gevonden. De (pijn)klachten namen echter toe op een zaterdagavond. Opnieuw werd om hulp gevraagd. In een actualiteitenprogramma op televisie vertelden andere bewoners van het asielzoekerscentrum dat zij herhaaldelijk gevraagd hadden of iemand naar de vrouw kon komen kijken. Omdat zij geen gehoor kregen hebben ze de vrouw uiteindelijk op een matras in de gang voor de balie gelegd. Zij hoopten dat zij, als gezien werd dat zij werkelijk ziek was, wellicht wel hulp zou krijgen. De bewakers regelden echter geen hulp, waarop één van de bewoners 112 belde. Hierop arriveerde een dokter die de vrouw onderzocht. Deze oordeelde dat er hulp moest komen, maar niet met spoed. Toen na anderhalf uur de ambulance arriveerde was de vrouw verder verzwakt en had veel pijn. Helaas kon het ambulancepersoneel geen hulp meer bieden. De Somalische vrouw overleed op de gang van het asielzoekerscentrum. In de periode 1993-2005 is de maternale mortaliteitsratio (MMR, sterfte per 100.000 levend geboren kinderen) in Nederland van niet-westerse allochtone vrouwen hoger dan van autochtone vrouwen (MMR 20.7 versus 10.0). Opvallend hierbij is dat de MMR van vrouwen uit Turkije en Marokko gelijk is aan de MMR van autochtone vrouwen, terwijl de MMR van vrouwen uit de Nederlandse Antillen, Suriname en het deel van Afrika onder de Sahara, fors hoger ligt.1 Hetzelfde beeld wordt gezien in het Verenigd Koninkrijk waarbij blanke vrouwen een MMR hebben van 11.1 tegenover een sterk verhoogd risico voor vrouwen uit het deel van Afrika onder de Sahara (MMR 62.4,

RR 5.6, 95% CI 3.8-8.3), zwarte Caribische vrouwen (MMR 41.4, RR 3.7, 95% CI 1.9-7.3) en vrouwen uit het Midden-Oosten (MMR 15.5, OR 2.9, 95% CI 1.4-6.2).2 Zwangere asielzoeksters echter hebben in Nederland een nog hoger risico op complicaties tijdens de zwangerschap. Niet alleen ten opzichte van Nederlandse vrouwen, maar ook ten opzichte van vrouwen met een verblijfsvergunning. Uit nog niet gepubliceerde data van de Nederlandse studie naar ernstige maternale morbiditeit (LEMMoN-studie) blijkt dat zwangere asielzoeksters een 5-6 keer hogere kans hebben op levensbedreigende complicaties tijdens de zwangerschap. Onder zwangere Nederlandse vrouwen komen in 6,8 per 1.000 zwangerschappen ernstige complicaties voor, in vergelijking met 8,4 per 1.000 zwangerschappen bij allochtone vrouwen. Dit is zelfs 31 per 1.000 zwangerschappen bij asielzoeksters. Door deze verschillen vragen we ons af of er sprake is van een ethisch verhoogd risico op mortaliteit of morbiditeit, of dat de geleverde zorg te wensen overliet. Het verschil in risico’s tussen zwangere allochtone vrouwen met en zonder verblijfsvergunning doet vermoeden dat de geleverde zorg inderdaad te wensen overliet. In 2002 is een studie gepubliceerd door van Roosmalen et al., betreffende de periode 1983-1992, waarbij de zorg voor allochtone vrouwen die overleden aan de gevolgen van directe complicaties tijdens of vlak na de zwangerschap, vergeleken werd met de zorg voor autochtone vrouwen.3 Hieruit bleek dat het aantal gevallen waarbij de zorg suboptimaal was, voor allochtone vrouwen hoger was dan voor autochtone vrouwen in Nederland (62 versus 76%). Dit werd nogmaals bevestigd in de periode 1993-2005, waarbij ook een verschil in zorg in gevallen met indirecte sterfte gevonden werd (52% versus 32%).1 Een nadere analyse van de zorg in de periode 19831992 liet zien dat allochtone vrouwen vaker medisch

306

307

advies afwezen (p=0.05). Dit werd in de periode 1993-2005 niet gezien. Wel bleek in de laatste periode dat er in 10% van de gevallen communicatieproblemen waren. Mogelijk is hierbij sprake van onderrapportage, omdat deze problematiek niet altijd goed gedocumenteerd wordt. Een andere opmerkelijke bevinding in de periode 1983-1992 was dat allochtone vrouwen met preeclampsie vaker ongestabiliseerd vervoerd werden. Tevens werd de hoge bloeddruk vaker inadequaat behandeld. Opvallend was dat er in die periode niet één allochtone vrouw ongestabiliseerd beviel in vergelijking met 7 van de 38 autochtone vrouwen. Dit zou kunnen wijzen op een betere behandeling in de periode dat er gestabiliseerd werd voor de bevalling, terwijl er juist aangetoond was dat antihypertensiva minder vaak gegeven werden. Dit is een verwarrende en verontrustende bevinding.3 In de periode 1993-2005 was er juist voor de casus met sterfte ten gevolge van pre-eclampsie iets minder suboptimale zorg voor allochtone vrouwen (94 versus 87%).1

hulpverleners in veel gevallenniet bekend zijn met het beloop van de zwangerschap tot nu toe. Natuurlijk kan er ook sprake zijn van etnische factoren bij het ontstaan van bepaalde ziektebeelden, bijvoorbeeld bij het ontwikkelen van pre-eclampsie voor Afrikaanse vrouwen afkomstig uit het gebied onder de Sahara. Dit zou moeten leiden tot heldere instructies wanneer en wie te bellen bij alarmsymptomen, en zo nodig tot frequentere controles. Ook zou het wellicht goed zijn om vrouwen van allochtone afkomst bij binnenkomst in Nederlands routinematig te onderzoeken of zij in goede lichamelijke conditie zijn, omdat er sprake kan zijn van onderliggende ziektebeelden.

In de zorg voor allochtone vrouwen is vaak sprake van communicatieproblemen. Dan is het van belang om hulp in te roepen van een tolkencentrum. De folders die uitgereikt worden aan Nederlandstalige vrouwen dienen ook beschikbaar te zijn in andere talen. Hulp aan vrouwen die illegaal zijn wordt nog wel eens geweigerd uit financiële overwegingen. In de meeste gevallen is het echter goed mogelijk om een vergoeding te krijgen; voor verloskundige zorg is die 90 tot 100%. Vaak ontbreekt bekendheid met het Nederlandse zorgsysteem. Het moet duidelijk zijn waar een zwangere vrouw terecht kan met problemen. Vrouwen in een asielzoekerscentrum worden regelmatig verplaatst naar een ander centrum, waarbij continuïteit van zorg ontbreekt. De zorgoverdracht laat regelmatig te wensen over. Vrouwen weten vaak niet met wie ze contact op kunnen nemen. Daarbij komt dat

Literatuur 1. Schutte JM, Steegers EAP, Schuitemaker NWE, Santema JG, Boer K de, Pel M, Vermeulen G, Visser W, Roosmalen J van. The Netherlands maternal mortality committee. Rise in maternal mortality in the Netherlands. BJOG 2010;117:399406. 2. Lewis G. (ed) 2007. The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving mothers’ lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer – 2003-2005. The seventh report in confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. Londen: CEMACH. 3. Roosmalen J van, Schuitemaker NWE, Brand R, Dongen PW van, Bennebroek Gravenhorst J. Substandard care in immigrant versus indigenous maternal deaths in the Netherlands. BJOG 2002;109:212-3.

Dit trieste beloop van het overlijden van deze vrouw in een asielzoekerscentrum doet ons weer beseffen dat de zorg voor allochtone vrouwen in Nederland, met en zonder verblijfsvergunning, beter kan en beter moet. Deze studies en de geschiedenis van de vrouw uit Somalië laten zien dat er nog ruimte is voor verbetering van zorg voor deze groep vrouwen.

NOBT Nederlands Onderzoek in Buitenlandse Tijdschriften Auteur: S.F.P.J. Coppus E-mail: [email protected]

Veiligheid van laparoscopische versus laparotomische benadering bij vroeg stadium endometriumcarcinoom Maurits MJ, Bijen CB, Arts HJ, ter Brugge HG, van der Sijde R, Paulsen L, Wijma J, Bongers MY, Post WJ, van der Zee AG, de Bock GH. Lancet Oncol 2010;11(8):763-71.

In Nederland is de standaard chirurgische behandeling van het vroegstadium endometriumcarcinoom een abdominale uterusextirpatie met meenemen van de adnexa, zonder lymfklierdissectie (TAH). Deze procedure kent echter een aanzienlijke morbiditeit. De voordelen van een laparoscopische benadering zijn voor benigne aandoeningen evident. Het doel van de huidige studie was het vergelijken van het percentage complicaties, behandelinggerelateerde uitkomsten en de kwaliteit van leven bij vrouwen met een klinisch endometriumcarcinoom stadium I. In deze multicenter gerandomiseerde trial werden vrouwen geïncludeerd met een histologisch bewezen endometrioïd adenocarcinoom graad 1-2 dan wel complexe atypische hyperplasie, beperkt tot het corpus uteri, met een uterusgrootte tot 12 weken. De laparoscopische ingreep (TLH) werd uitgevoerd door gecertificeerde gynaecologen, om het effect van een leercurve te vermijden. Zowel de laparoscopie als laparotomie werd volgens een vast protocol uitgevoerd. Primaire uitkomstmaat was het percentage ernstige complicaties (onder ondere darmletsel, ureterletsel) tot 6 weken postoperatief, en de studie had power om een reductie van 15% ten gunste van TLH te detecteren. In totaal werden 283 vrouwen gerandomiseerd, in een 2:1 verhouding. Het percentage ernstige complicaties was gelijk verdeeld tussen beide groepen, met 14,6% complicaties in de TLH-groep versus 14,9% in de TAH-groep (p=0,95). Er was geen verschil in percentages intra- dan wel postoperatieve complicaties. Ook de ‘kleine’ complicaties (onder andere urineweginfectie, koorts < 38 graden) bleken niet te verschillen, met 13% in de TLH-groep versus 11,7% in de TAH-groep (p=0,76). Verder waren de hoeveelheid bloedverlies, gebruik van analgetica, opnameduur en hersteltijd allen significant lager in de TLH-groep. Daarentegen was de operatieduur gemiddeld significant langer bij TLH dan bij TAH (115 minuten versus 71 minuten). In 20 van de 185 TLH’s (10,8%) diende geconverteerd te worden naar laparotomie. De kwaliteit van leven was niet verschillend. De auteurs zijn voorzichtig in hun conclusies, aangezien de studie geen power had om equivalentie in complicaties aan te tonen. Desalniettemin lijkt TLH in ervaren handen, zeker gezien de kortere opnameduur, lagere pijnniveaus en sneller herstel voordeliger dan TAH.

Embolisatie bij uterus myomatosus ook vijf jaar na dato nog succesvol

308

Van der Kooij SM, Hehenkamp WJ, Volkers NA, Birnie E, Ankum WM, Reekers JM. Am J Obstet Gynecol 2010; 203(2):105.e1-105.e13

In deze studie rapporteren de auteurs de vijfjaarsdata van de EMMY-trial, welke een gerandomiseerde vergelijking betrof tussen embolisatie (UAE) van de arteria uterina (n=88) dan wel hysterectomie (n=89) bij therapieresistentie menorragie op basis van een uterus myomatosus. In deze vijf jaar werd in 28,4% van de gevallen na UAE alsnog een hysterectomie verricht vanwege onvoldoende verbetering van de bloedingsproblematiek. Een reïnterventie was noodzakelijk bij 10,7% van de vrouwen die hysterectomie hadden ondergaan, in de meerderheid voor persisterende buikpijn dan wel late sequala van de operatie (adhesies). De gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQOL) verbeterde significant in beide groepen en bleef stabiel in de tijd, zonder verschillen tussen beide groepen. In beide groepen was de tevredenheid over de behandeling vergelijkbaar (85,3% AUE versus 88,6% na hysterectomie, p=0,37). De auteurs concluderen dat UAE een goed onderzocht alternatief is voor de uterusextirpatie bij menorragisch bloedverlies op basis van een uterus myomatosus en dat patiënten dan ook over deze ingreep gecounseld dienen te worden.

Inhoud. S.A. Scherjon 268 De bijscholing perinato logie voor niet-academisch werkzame perinatologen

Recommend Documents