RIS144279CV3_22-MRT-2007
Nieuwe evidentie voor werkzame interventies in de verslavingszorg Enkele resultaten van een recente achtergrondstudie van de NDM
André van Gageldonk, Geeske Hoogenboezem, Toine Ketelaars
Hulp bij probleemgebruik van drugs. Stand van wetenschap voor behandelingen en andere interventies, 2004; 2006.
Auteurs: Henk Rigter, André van Gageldonk, Toine Ketelaars en Margriet van Laar
Programma • • • • • • •
Nationale en internationale literatuur Cannabis Amfetaminen Opiaten Cocaïne Bewijs voor werkzaamheid Evidence Based Addiction Care
Rubricering van interventies naar: Type drug • Cannabis, amfetaminen, cocaïne, opiaten, polydruggebruik, dubbele diagnose en overige interventies (motivatieverhoging, gezins/partnertherapie, woongemeenschap, case management, zelfhulp) Doel van de interventie • Abstinentie, matiging, harm reduction, reïntegratie Methode van de interventie • Biologische interventies (farmacotherapie, maar ook acupunctuur, e.d.), • Psychosociale interventies (motivatieverhoging, CGT, relatietherapie, CRA, etc.)
Wat wist men al (1997)? • Methadononderhoud werkt voor velen (en Buprenorfine lijkt minstens even goed te werken) • Voornamelijk buitenlands onderzoek • Psychosociale interventies leveren een gunstige bijdrage aan farmacotherapie • Vooral CGT, gezinstherapie en met name combinaties • Therapeutische gemeenschappen of langduriger klinische behandeling werken ook, maar dit is minder zeker • Het effect van overige interventies was toen nog onbekend
Wat is de afgelopen jaren duidelijker geworden? • Verslaving is mede te wijten aan afwijkend functioneren van hersenendelen • Verslaving is moeilijk te genezen: sommigen genezen niet, anderen pas na langere tijd • Behandeling blijft zinvol en kan voor een minderheid zelfs “effectief” zijn, mede afhankelijk van de levensfase of de fase van verslaving • De literatuur biedt nu meer “veelbelovende” behandelingen dan voorheen • Verslaving aan opiaten is nog steeds het meest onderzocht, maar dat lijkt nu te veranderen (nu vooral ook: cannabis, cocaïne)
Voor veel drugs wist men (nog) niet welke interventies met enige kans van slagen zouden werken Cannabis Cocaïne Amfetaminen Polydruggebruik Dubbele diagnose
Wat doet men er in Nederland aan? Diverse experimenten uitgevoerd/lopend (vnl. voor opiaatverslaving): • Effecten van methadon na twee jaar • Hogere doses methadon • Heroïne op medisch voorschrift (de Heroïne-trial) • Afkicken onder narcose + nazorg (naltrexon en CRA) • Dwangbehandeling in justitiële settingen (SOV): niet uitsluitend opiaatverslaafden!
Cannabis: stand van zaken Er is nog geen medicijn tegen cannabis-verslaving, wèl enkele psychosociale interventies: CGT helpt volwassenen hun cannabis-gebruik te matigen • CGT in diverse vormen toegepast • Langere termijn effecten nog onbekend • Effectieve ingrediënten onbekend Multi-Dimensionele Gezins Therapie vermindert bij adolescenten het cannabisgebruik en probleemgedrag • MDFT is intensief en veelomvattend • Thuisomgeving, vriendenkring en schoolsituatie • Langere termijn effecten nog onbekend • Meest geschikt voor ernstige cannabisproblemen (vgl. Parnassia’s “Mistral”-project)
Cannabis: opmerkingen CGT en MDFT: Australisch en Amerikaans onderzoek • Vraag blijft: “Wat werkt met name bij wie?” • Werkt het ook in Nederland? • Hoe zwaar moet problematiek zijn om interventie te rechtvaardigen? • Cannabisgebruik begint meestal al op tienerleeftijd; Nederlandse verslavingszorg is niet ingericht op adolescenten (er zijn enkele uitzonderingen, waaronder Parnassia, Den Haag)
Amfetaminen: stand van zaken • Er bestaat (nog steeds) geen medicijn tegen (meth-) amfetamine verslaving • Over het nut van psychosociale interventies weten we ook nagenoeg niets • Er is een lopend USA experiment • Veronderstelling: voorschrijven van deze drug (op recept) zal riskant injecteren (en de risico’s) tegengaan (vgl. “heroïne trial”) • Australisch experiment in voorbereiding
Amfetaminen: opmerkingen Deze drugs krijgen weinig aandacht in onderzoek en praktijk, óók in landen waar het gebruik ervan vaak voorkomt
Opiaten: stand van zaken • Methadon in Nederland eerste keus bij detoxificatie. Voor Buprenorfine even sterk bewijs. • Meerwaarde van toediening onder sedatie is twijfelachtig. • Methadon en buprenorfine vergelijkbare resultaten bij medicamenteuze vervangingsbehandeling • Vervangingsbehandeling is effectief: minder crimineel gedrag, minder overdosering, minder infectieziekten. • Ondersteuning met psychosociale interventies geeft beter resultaat • Heroïne op recept
Opiaten: opmerkingen • Detoxificatie kan zowel ambulant als intramuraal. Keuze is afhankelijk van: – Duur en ernst verslaving – Aard van het middel – (Bij)werkingen ontgiftingsmiddel – Risico van uitval • Essentieel: vervolgbehandeling sluit meteen aan op detoxificatie • Bereidheid om vervolgbehandeling te starten en vol te houden is niet groot • Methadononderhoud is routine: te lage dosering en onvoldoende psychosociale ondersteuning
Cocaïne: stand van zaken Er is geen medicijn tegen verslaving aan cocaïne • Ook geen vervangingsbehandeling • Buitenlands onderzoek loopt naar vaccinatie • Acupunctuur werkt niet Mogelijk nut van CGT op korte termijn (matiging gebruik hoogstens een half jaar) • Korte en intensiever vormen verschillen niet • Therapietrouw is laag en terugval komt vaak voor • CRA springt eruit (VS) vaak gecombineerd met vouchers (tegoedbonnen, prijzen of voorrechten) • CRA: sociale contacten, zelfbeeld, werk, opleiding, vrijetijdsbesteding, urinecontrole, inschakeling familie en vrienden
Cocaïne: opmerkingen • Cocaïneverslaafden laten zich moeilijk behandelen • Snuivers versus rokers (crack) vragen om verschillende aanpak • CRA wordt niet altijd systematisch toegepast • Werken vouchers ook in de Nederlandse situatie?
Werkzame voorbeelden van “overige interventies” • Motivatieverhoging (1e vereiste!) • Spuitomruil en counseling voorkomen infectieziekten (maar combinatie vindt onvoldoende plaats in Nederland) • Gebruiksruimten verminderen hergebruik van naalden en overlast • Gedragstherapeutische relatietherapie
Samenvatting • We weten in veel situaties nog te weinig om evidence-based te kunnen werken • In vergelijking met 1997 is m.n. in het Australische en Amerikaanse onderzoek vooruitgang geboekt • In Nederland zijn experimenten schaarser: afhankelijkheid van ZonMw en samenwerkingsverbanden met het buitenland
Bewijs voor werkzaamheid Sterk (***): • globaal minstens vier RCTs waarvan driekwart goed en met statistisch significante uitkomsten Middelsterk bewijs (**): • globaal minstens drie RCTs waarvan tweederde goed en met statistisch significante uitkomsten Beperkt (*): • twee goede RCTs zonder tegenspraak uit ander onderzoek • Eén goede RCT en 2-3 gebrekkige RCTs (z.t.u.a.o.) • Minstens 3 quasi-exp. of cohortstudies met positief effect (z.t.u.a.o.)
Algemeen I Motivatieverhoging (***) • Verhoogt bereidheid om in behandeling te gaan en vol te houden. Bevordert het streven naar abstinentie of matiging van gebruik Counseling en psycho-educatie (***) • Bevorderen veilig seksueel gedrag en verkleinen zo de kans op SOA Gedragstherapeutische relatietherapie (**) • dringt het gebruik terug en verbetert de relatie met de partner
Algemeen II Opname in een therapeutische gemeenschap (*) • Bevordert (behoud van) abstinentie, maar is duur. Bewijs voor effectiviteit neemt af. Dagbehandeling (*) • Helpt voor jongeren even goed als een TG Spuitomruil (*) • Vermindert HIV besmettingsrisico
Cannabis Meervoudige gezinstherapie (***) • helpt adolescenten om gebruik te matigen en bevordert het functioneren in gezin en op school Cognitieve gedragstherapie (*) • helpt druggebruik door volwassenen te beperken
Cocaïne CRA (**) • Verandering van leefstijl met beloning van gewenst gedrag (vouchers) helpt op korte termijn om van de cocaïne af te raken om het gebruik te verminderen
Opiaten Vervangingstherapie • hoge dosering van methadon of buprenorfine houdt cliënten in contact met hulpverleners. Het gebruik van opiaten daalt ( *** ) • psychosociale interventies versterken dit effect (***)
Stand van zaken in Nederland • Diverse experimenten lopen (opiaten, cocaïne) • Er is (nog) geen systematisch overzicht van behandelingen in Nederland • Veel eclectisch, op grond van voorkeur behandelaars, maar dit wordt minder • Stepped care model (met de mond beleden?) • Resultaten Scoren heeft veel bijgedragen • Landelijke Raad voor Bekwaamheidsontwikkeling
Evidence Based Addiction Care • Wat is EBAC? • Hoe bereiken we dit?
Wat is EBAC? Vergelijkbaar met Evidence Based Medicine (EBM) • • • • • •
Wat is EBM? Voorwaarden voor EBM? Toepasbaar in de verslavingszorg? Welke werkwijze? Welke valkuilen? Hoe in te voeren?
Wat is EBM? • Gebaseerd op zoveel mogelijk wetenschappelijk verantwoorde diagnostiek, zorgtoewijzing en behandeling (werkzaamheid/effectiviteit) • Uitgevoerd door hierin opgeleide/bijgeschoolde behandelaars • Rekening houdend met de cliënt en zijn omgeving en omstandigheden Klinische intuïtie is onvoldoende bewijs!
Voorwaarden voor EBM? • Kennis over werkzaamheid interventies • Beschikbaarheid/gebruik van een gedifferentieerd behandelaanbod van werkzame/effectieve interventies • Behandelprotocollen voor een correcte uitvoering • Expliciete regels voor zorgtoewijzing • Kwaliteitsbeleid
Toepasbaar in de verslavingszorg? Kennis • gecontroleerde studies, RCT’s • systematische overzichten • meta-analyses Gediff.aanbod Behandelprotocollen Zorgtoewijzing • centrale intake + expl toewijzingsregels
Beschikbaar, maar verre van voldoende (verschilt per middel: alcohol, cocaïne, opiaten, etc.) Ruim beschikbaar Recentelijk beschikbaar Veelal impliciet veelal niet meestal niet
Welke werkwijze? • Wat is ‘evidence’? • Hoe moet je wetenschappelijk bewijs wegen? • Er blijft altijd een ‘zachte kant’ Bewijs
Professional
Druggebruiker
• Nodig blijft altijd: trail and error
